经济体制改革的意义范文

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第1篇

(一)计划经济时期，中国医疗卫生事业发展的成绩非常突出

计划经济时期，在整个经济发展水平相当低的情况下，通过有效的制度安排，中国用占gdp百分之三左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平，成绩十分显著，被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。

（二）这一时期医疗卫生事业发展的基本经验

1、医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。以后的20多年里，通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。在城市地区，形成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务及卫生防疫体系；在农村地区，形成了以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健网络。医疗卫生服务的可及性大幅度提高。

计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构的服务目标定位明确，即提高公众健康水平，不以营利为目的。之所以能够实现这种社会公益目标优先的定位，是由当时特定的组织与管理方式决定的。医疗服务体系的骨干部分是政府部门直接创办的国有机构，末端为隶属于城乡集体经济的集体所有制机构。政府通过计划手段进行管理，同时确保医疗卫生事业的资金投入。医疗卫生服务收入与机构和从业人员个人经济利益之间没有联系。

2、医疗卫生工作的干预重点选择合理。其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展。在整个医疗卫生投入中，对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、国境卫生检验检疫机构在内的、基本完整的公共卫生体系。公共卫生机构与医疗服务机构之间，保持着良好的协作关系。此外，群众性的爱国卫生运动也发挥了重要的作用。其结果是：各种烈性传染病被完全消灭或基本消灭，法定报告的发病率迅速下降；多种地方病和寄生虫病得到有效控制，发病率大幅度降低。其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。医疗卫生干预重点的合理选择，不仅实现了医疗卫生资源的低投入、高产出；而且在不同地区之间、不同群体之间形成了更加公平的医疗卫生资源分配。

3、形成了广覆盖的医疗费用保障机制。一方面是医疗保障体制获得了长足的发展。在城镇地区，公费医疗和劳保医疗制度基本上覆盖了所有的劳动者；按照当时的有关制度设计，多数职工家属在发生疾病时，也能够报销部分费用。在农村地区，合作医疗制度逐步普及，鼎盛时期覆盖了90%左右的农村人口。通过以上三项保障制度，全国绝大部分人口在发生疾病风险时都可以得到不同程度的费用保障。另一方面，公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。由于各种医疗服务机构的人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此，医疗服务体系在提供基本医疗卫生服务的同时，也具有转移支付和医疗费用保障的功能。即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。公益性医疗卫生服务体系的这种转移支付功能，是各种保障制度特别是农村合作医疗制度得以顺利发展的重要前提之一。由上述医疗卫生服务体系的转移支付功能带来的费用保障机制，确保了全国绝大多数居民特别是经济困难群体能够看起病，从而大大提高了医疗卫生事业的公平性。

（三）这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题

当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有：总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张，致使医疗卫生服务的总体技术水平较低；经济、社会发展的不平衡状况，导致地区之间，城乡之间，在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距；过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性。此外，城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题，农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题，如此等等。但总的来看，计划经济时期中国医疗卫生事业发展所取得的成就是巨大的，在国际上是得到公认的。

（四）计划经济时期医疗卫生事业取得成功的决定性因素是政府发挥了主导作用

计划经济时期，中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效，政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主，医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划，具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务，确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得，说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本要求和规律。

二、改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。

（一）改革开放以来，中国医疗卫生体制发生了很大变化

1、在医疗卫生服务体制方面：医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公

立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。2、在医疗保障体制方面：随着80年代初期解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。

3、除此之外：政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。

4、医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。在供给层面，基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域，基本上不存在进入和退出限制，新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面，普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争；医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。在需求层面，医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数；在农村地区，则只有全部人口的10%右。另外，无论是农村还是城镇的医疗保障体制本身都不具有强制性。改革开放后，农村合作医疗制度一直坚持自愿原则。城镇医疗保障(保险)制度虽然名义上具有强制性，但在实际操作中因过分追求小范围的收支平衡，也只有确保缴费才能享受相关待遇。对于绝大部分社会成员来说，医疗服务上的需求能否被满足以及被满足的程度，基本上取决于个人和家庭的经济力量。在公共卫生领域，也出现了类似的情况。

（二）医疗卫生体制变革的主要成效。

商业化、市场化走向的体制变革带来的成效主要表现为：通过竞争以及民间经济力量的广泛介入，医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高，能够开展的诊疗项目不断增加。此外，所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。

（三）体制变革所带来的消极后果，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。

1、在公平性方面：不同社会成员医疗卫生需求的实际被满足程度，由于收入差距的扩大而严重地两极分化。富裕社会成员的医疗卫生需求可以得到充分的满足，多数社会成员(包括相当多农村人口以及部分城市居民)的医疗卫生需求，出于经济原因很难得到满足，贫困阶层则连最基本的医疗卫生服务都享受不到。在世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第四。

2、在卫生投入的宏观绩效方面：尽管全社会的卫生投入水平大幅度提高，居民综合健康指标却没有明显的改善。，卫生总费用占gdp的比重已经增至5.42%，但在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生、健康指标甚至恶化。改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生、健康问题也不断出现。在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。

3、公平性和宏观效率的低下，导致了消极的社会与经济后果。它不仅影响到国民的健康，也带来了诸如贫困、公众不满情绪增加、群体间关系失衡等一系列社会问题；多数居民在医疗问题上的消极预期，已经成为导致宏观经济需求不足的一个重要因素。长此以往，不仅影响经济发展，而且危及社会的稳定以及公众对改革的支持程度。

（四）问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律。

1、医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质。具有公共品性质的服务是营利性市场主体干不了、干不好或不愿干的。同时，也是个人力量所无法左右的。因此，必须而且只能由政府来发挥主导作用。否则就一定要出问题。sars所暴露的公共卫生危机以及其他诸多问题的出现已经充分显示出问题的严重性。

2、医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。医疗卫生的普遍服务性质，决定了它必须能够及时满足每一位患者的需要。因此，医疗卫生服务体系本身必须是多层次的、布局合理的。商业化、市场化的服务方式不仅无法自发地实现这一目标，而且必然导致医疗服务资源在层次布局上向高端服务集中，在地域布局上向高购买力地区集中，从而使医疗卫生服务的可及性大大降低。改革开放以来，中国大城市的医院密集程度和拥有的高端服务设备数量已经达到了西方发达国家的水平，广大农村地区则重新回到了缺医少药的状态。

3、医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾。从全社会角度来讲，医疗卫生事业发展的合理目标应当是以尽可能低的医疗卫生投入实现尽可能好的全民健康结果。对于中国这样的发展中国家，只有选择成本低、健康效益好的医疗卫生干预重点及适宜的技术路线，才能实现上述目标。在商业化、市场化的服务体制下，医疗卫生服务机构及医务人员出于对营利目标和自身经济效益的追求，其行为必然与上述目标发生矛盾。在医疗卫生干预重点的选择上，只要将经济效益放在首位，就必然出现轻预防、重治疗，轻常见病、多发病、重大病，轻适宜技术、重高新技术的倾向。更为严重的是，一些医疗卫生服务机构基于牟利动机提供大量的过度服务，甚至不惜损害患者的健康。中国改革开放以来医疗服务价格以及全社会卫生总投入迅速攀升、但全民综合健康指标却没有得到相应的改善，其源盖出于此。

4、疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。不同社会成员可能遇到的疾病风险以及相关的医疗服务需求是不同的，个人及家庭之间的经济能力也是不同的。如果将医疗服务需求视为私人消费品，主要依靠个人和家庭的经济能力来抵御疾病风险，则必然有相当一部分社会成员的医疗服务需求无法得到最低程度的满足，他们的基本健康权利无法得到保障。这不仅有失社会公平，也会带来其他一系列经济与社会后果。因此，在医疗保障体制的设计上，必须在广覆盖的前提下，建立风险分担和社会共济机制。中国城乡医疗保障体制改革的实际结果，就是将医疗服务需求逐步演变为私人消费品。其消极后果已经显现。商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题。中国改革开放以来的问题是重新走了一遍已经被认定为错误的道路。这种倾向必须纠正。

（五）导致医疗卫生体制变革中出现偏差的主要原因

1、在于改革和发展模式选择中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。经济体制改革开始以后，由于体制基础的变动，传统的医疗卫生体制特别是医疗

保障体制受到了严重冲击，实际的保障范围迅速下降。面对这种现实，在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。2、对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识。在服务体系改革和建设方面，简单将医疗服务机构视同于一般企业，选择了一条过度市场化的改革道路。集中计划体制解体以后，医疗服务机构从全部依靠政府拨款，转向在相当程度上依靠医疗服务收入，强化自身经济核算是正确的选择。但政府因此而放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。医院与社会、医务人员与患者之间的信息是不对称的。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。

3、其他方面的体制变动对医疗卫生事业发展的影响。其中最突出的是财政体制的变动因素。80年代实行多种形式的财政分级包干体制以后，医疗卫生事业发展的责任特别是政府的投入责任主要由地方财政承担。由于地区间经济发展水平和地方财政能力上存在很大差距，使得不少落后地区缺乏发展医疗卫生事业的基本能力，以至不得不采取一些错误的改革和发展方式。90年代税制改革以后，中央财力有了很大增强，但依然没有形成有效的转移支付制度。另外，医疗卫生事业管理体制上的条块分割，也导致了改革方向和目标上的不协调、不统一问题。

4、既得利益群体的影响。医疗卫生事业发展在总体上陷入既不公平也缺乏效率境地的同时，自然会产生既得利益群体。在前一阶段医疗卫生体制的市场化改革中，既得利益群体主要是部分医疗服务机构和从业人员，以及部分享受较高医疗保障待遇的社会成员。由于信息不对称、谈判能力的差别，以及其他体制缺陷因素的存在，既得利益群体对改革方向的影响不容忽视。它是导致合理的改革措施难以推行，医疗卫生事业发展逐步偏离合理方向的一个重要因素。

三、当前的一些改革思路和做法，不少仍与医疗卫生事业基本规律和发展要求存在矛盾，难以取得突破性进展。

（一）目前的不少改革思路与做法都值得商榷

中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注，全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同，各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实，加快推进改革固然值得肯定，但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。从总体上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得进一步商榷。

1、公共卫生领域的改革没有抓住问题的实质。“非典”过后，强化公共卫生体制建设得到了各级政府的高度重视。目前的政策着眼点主要集中在两个方面：一是增加政府投入；二是强调应急体制建设。这种思路存在明显的问题。

政府投入不足的确是近年来公共卫生事业出现问题的一个重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，医疗服务体系与公共卫生体系的割裂问题、公共卫生组织体系之间的条块分割问题、公共卫生机构组织与管理上的体制缺陷，以及由此导致的行为偏离等问题都是非常严重的。没有综合性的配套改革，仅靠增加政府投入，解决不了以上这些矛盾。即使在投入问题上，也需要以体制完善为基础，尤其是要建立不同层级政府间规范的责任分担与资金筹集机制。否则即使增加了政府投入，也无法确保公共卫生事业的稳定发展。

强化公共卫生领域的应急体制建设固然是必要的，但应急体制不能简单地被理解为由各级疾病控制中心、防疫站和传染病专科医院组成的应急医疗系统。“非典”暴露的决不仅仅是应急医疗系统问题，而是整个医疗卫生体制，特别是常规医疗卫生体制的失效问题。离开了常规医疗卫生体制，只靠应急医疗系统，不仅解决不了传染性疾病的早期发现问题，也解决不了大量传染病患者的救治问题。此外，公共卫生不仅包括传染病防治，还包括地方病防治、职业病防治、健康教育、妇幼保健以及环境卫生控制等等。除传染病防治外，中国目前在上述领域存在的问题也不容忽视。而所有这些问题的解决，都离不开有效的常规医疗卫生体制。回避常规体制的失效问题，只因特定问题的出现而强化应急系统的思路和做法显然是不合理的。

2、医疗卫生体制改革中的商业化、市场化倾向依然十分严重；“抓大放小”难以保证“可及性”。尽管商业化、市场化的医疗卫生服务体制改革已经带来了极为严重的社会后果，但至今国内学术界对此不愿意进行认真的反思，商业化、市场化的舆论和呼声依旧很高。很多地方政府在医疗卫生领域实际推行的改革措施依然是进一步商业化、市场化。除鼓励竞争、放开价格，以及在公立医疗卫生机构进一步引入企业管理模式外，不少地方还套用国有企业改革的做法，通过股份制改造、整体出售、授权经营等多种方式将公立医疗卫生机构民营化。如果这种倾向得不到有效遏制，后果将不堪设想。

上述倾向来源于一个简单化的、有诱惑力的思路：通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，可以提高机构自身的运行效率并降低服务价格；政府转而采取补贴需方或购买服务的方式来提供公共卫生服务和基本医疗保障，财务负担可以因此而大大减轻。这种思路貌似有理，其实是行不通的。只要医疗服务机构走向全面市场化，医疗卫生服务体系的布局及服务目标偏离问题就不可避免；竞争无法保证医疗服务价格降低，也早已被各国的实践所证明。在以上前提下，政府补贴需方和购买服务不仅无法保证医疗卫生服务体系的健康发展，也减轻不了政府的财务负担，最后必然因医疗卫生的总体服务水平下降而招致公众激烈的批评。

中央政府有关部门虽然没有主张医疗卫生服务体制全面商业化、市场化，但是强调分类改革。其政策要点是将医疗卫生服务机构分为两类，一类放开，定位为营利性机构，按照企业模式进行组织和管理；另一类为非营利机构，主要追求公益目标，政府继续给予经济上的支持。鉴于中国国情(国家投入能力)并考虑到国际上的普遍做法，对医疗卫生服务机构进行分类改革，形成多元化的服务提供主体是合理的选择。但在抓什么、放什么的问题上，有关改革政策的基本导向是“抓大放小”。这种思路存在重大缺陷。在医疗服务体系建设方面，要想充分保证医疗卫生服务的可及性，要想真正提高卫生投入的宏观效率，需要优先发展和政府确保的是初级医疗卫生服务机构，而不是那些三级以上的大型综合医院。从这个意义讲，可能“抓小放大”比“抓大放小”更为合理。

还有一个值得深思的问题是，目前对包括医疗服务机构在内的事业单位改革思路中，非营利机构的组织管理模式备受推崇。但中国并没有发展非营利机构的传统和经验，相关法律、法规也几乎全部是空白。另外，非营利机构本身也有其固有弱点。由非营利机构来担当某一公共服务领域的主要责任，在国际上并非是普遍的做法。

3、城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。在城镇医疗保障制度建设方面，目前尚没有新的改革计划。制度建设的重点是全面推进“统帐结合”的医疗保险制度的实施。问题在于，目前正在推进的城镇医疗保险制度本身存在明显缺陷，发展前景不容乐观。

（1）在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共

济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与中国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自付部分；而在中国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。（2）现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。这样的制度设计必然导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另外一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。

（3）现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。

（4）另外，现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。

上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。

4、新型农村合作医疗制度的设计同样存在明显的缺陷。在农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度努力普遍失败的情况下，中央政府的有关部门于出台了新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出了政府增加投入的责任。这一点值得充分肯定。问题在于制度设计原则上依然存在明显的缺陷，很难发挥保障广大农村居民基本医疗需求的作用。

（1）农村居民自愿参加并需要按年度缴纳费用。这事实上就设定了一个费用门槛，以至于最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，必然因为缺乏缴费能力而无法参加。这与社会(医疗)保障制度需要突出对经济弱势群体保护的一般性原则是明显矛盾的。另外，自愿参加的制度必然形成体制内和体制外的群体区分，难以避免体制外人员对体制内资源的侵蚀问题。

（2）政府的补贴与自愿参加相结合。由于自愿参加必然形成对经济困难群体的排斥，能够参加的是农村中相对富裕的群体。在这种情况下，政府对参保者的财政补贴，就变成了一种典型的逆向转移支付，加剧了农村医疗卫生领域的不平等，违背了社会保障制度应当对贫困者进行转移支付、以缓解社会不平等的基本原则。

（3）保障目标依然定位为保大病。事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投入绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的。从医疗卫生投入的绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。

（4）与城镇医疗保障制度设计一样，新型农村合作医疗制度设计，缺乏医疗服务体系改革的同步支撑，以至于不得不突出对患者的约束。制度设计中也引入了城镇职工医疗保险制度的起付线、封顶线以及分段按比例报销等做法。这些做法对于维持资金平衡是有益的，但对患者过分严格的约束特别是过高的患者自负比例必然会导致参保积极性的下降。

（5）缺乏组织能力和管理成本上的分析。新型农村合作医疗制度确定以县为单位进行组织。实施费用发生后，以县为单位集中审核、报销。表面看来，统筹层次已经很低了。但中国的实际情况是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住分散。合作医疗面对千家万户，县政府是否有足够的组织能力，管理成本有多高，都值得进一步研究。

（6）相关领域改革的一些做法也需要进一步商榷。近年来对医疗卫生体制的改革还涉及其它一些内容，部分做法和思路也值得质疑。一是医药体制改革问题。与一般消费品不同，消费者在药品消费方面缺乏足够的选择能力，无法摆脱对医生的依赖。要想保证合理用药和药品价格的合理性，规范医院和医生的行为是关键。从国际经验看，基本着眼点集中在两个方面。一是通过政府干预严格控制药品的生产许可、质量标准、使用范围和价格；二是切断医院、医生收入与药品销售收入之间的联系，实施医药分开。中国的医药体制改革却逆向而行。政府对药品生产许可、质量标准、使用范围及价格的管制日益放松，形成了药品产生和流通的过度竞争局面。与此同时，医院、医生收入与药品销售收入之间的联系却不断增强。其结果是：医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。面对有关问题，近年来一个比较明确的改革措施是实施药品集中招标采购，试图以此切断医生和药商之间的交易关系。以此作为政策重点的问题在于，药品流通方式只是问题的一个方面，单纯通过流通体制改革不可能全面解决药品使用与价格方面的混乱；更突出的问题在于，有关政策将招标采购的主体定位为医院。作为利益主体且作为医生个人利益的共同体，医院仍必然以其自身经济利益最大化为目标进行选择，有关问题和矛盾不可能解决。改革实践已经证明了这种改革思路的问题。二是医疗救助制度建设问题。近年来，经济困难群体的医疗问题日益得到关注，一些部门开始探索建立针对经济困难群体的医疗救助制度。这种探索的出发点值得充分肯定。问题在于，针对经济困难群体的医疗救助制度必须与整个医疗保障体系的建设同步推进。单独推进医疗救助体系很难达到良好的效果。原因之一是在大部分社会成员都享受不到制度化医疗保障的情况下，只针对部分经济困难群体提供医疗救助，医疗资源侵蚀问题难以避免。原因之二是无法回避的贫困陷阱及群体矛盾问题。对最贫困的群体实施医疗救助后，贴近贫困线的家庭和个人就有可能因为疾病问题而沦为最贫困者，而自然产生救助要求。因此，救助范围不得不逐步扩大，直至制度无法支撑。否则，就必然出现群体间的矛盾和冲突。

四、未来中国医疗卫生体制改革需要首先解决的一些原则性问题。

（一）结合中国国情，明确医疗卫生事业的基本目标定位

在所有国家的医疗卫生事业发展过程中，特别是对于中国这样的发展中国家，一个无法回避的基本矛盾是：社会成员对医疗卫生的需求几乎是无止境的，而社会所能提供的医疗卫生资源则是有限的。从这一基本矛盾出发，一个必须回答的原则性问题是：有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间，以及不同的医疗卫生需求之间进行合理的分配？换句话说，必须首先解决保障谁和保什么的问题。上述问题的解决方式有三种选择：一是优先满足部分社会成员的所有或大部分的医疗卫生需求。二是对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的服务保障。三是优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员更多的医疗卫生需求。

第一种选择的优点在于便于操作，将医疗卫生需求作为私人消费品，购买与服务方式采取市场化的方式即可。这种选择的最大问题在于其会产生非常严重的不公平问题，整个卫生投入的宏观绩效也会很低。中国近年来的改革实践及其后果已经充分证明了这一点。所以，这种选择应当彻底放弃。第二种选择的优点是可以确保医疗卫生事业的公平性，以及医疗卫生投入的宏观绩效。其主要的问题在于管理和操作上都非常困难，世界上也没有一个国家的医疗卫生体制能够真正做到这一点。中国的现实情况也不可能接受这种选择。相比之下，优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，尽可

能满足更多社会成员更多的医疗卫生需求是较为合理的选择。尽管这种选择也有其不足，但毕竟可以在较大程度上实现对全体公民健康权利的保护，大大提高医疗卫生服务的公平性，而且也便于操作。世界多数国家的医疗卫生体制，大体上都属于这种类型。舍此选择，别无它路。医疗卫生事业的基本目标定位选择不仅关系到社会目标的实现，而且对经济增长的影响也很大。一个不好的医疗卫生体制在影响社会目标实现的同时，必然制约经济增长。中国近年来的实践已经充分说明了这一点。与此相反，一个好的医疗卫生体制则会促进经济增长。如果中国能够尽快建立一套保证所有老百姓都能享受到基本医疗服务(广覆盖的)的医疗卫生保障体制，一是可以促进社会公平和社会稳定，社会环境的改善必然有利于经济增长；二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病带来的经济损失，同时也有利于提高人口素质，强化国家竞争力；三是可以大幅度提高居民的生活预期，刺激消费并带动宏观经济的增长。

（二）必须合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式

基于医疗卫生资源有限性与公众医疗卫生需求无限性的矛盾，还有一个原则性问题必须解决：一定要合理地选择医疗卫生的干预重点和干预方式。这不仅直接关系到医疗卫生投入的宏观绩效，也关系到社会公平问题。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进国民健康的效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益(增进国民健康的效果)之间进行比较。不同的医疗卫生干预环节、对不同类型疾病的治疗、对同一类疾病不同人群的治疗、以及对同一种疾病不同治疗手段的选择，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差别。作为一个发展中国家，在干预重点和干预方式上的选择尤其重要。首先，应当突出公共卫生服务；第二，在疾病治疗方面，应将医疗资源集中于成本低、效益好的基本临床服务；第三，对于那些按照现有技术可以取得较好治疗效果，但成本非常高昂的临床服务，在现阶段不宜广泛提倡；第四，必须彻底放弃那些成本高、效益极差的临床医疗服务；第五，应注重选择更加适宜的医疗技术路线。

目前，中国无论是在城镇医疗保障制度设计还是新型农村合作医疗制度的设计上，都将“大病统筹”作为医疗保障的重点。这种办法得到很多人的认同：大病由于治疗费用高只能通过医疗保障制度来解决，小病则因治疗成本低可以由个人和家庭自行解决。这种思路看似合理，事实上却根本行不通。如果所有的大病问题都可以通过社会统筹来解决，则意味着公共筹资与个人筹资相结合的医疗保障制度可以解决所有人的所有医疗服务需求，这显然不符合中国的基本现实。按照这一思路进行制度设计，基本结果只能是以牺牲大部分人基本医疗需求来满足部分社会成员的大病保障需求，医疗卫生事业的公平性无法实现。另外，医疗卫生的理论和实践已经证明，很多疾病特别是部分大病的发生是无法抗拒的自然规律，对很多大病的治疗和控制是成本很高而效益却很低的，将保障目标定位为大病，也不符合效益原则。将医疗卫生的干预重点集中于公共卫生以及成本低、效益好的常见病、多发病的治疗与控制是无可非议的选择。但有几个问题需要强调。第一，这种选择主要是针对政府责任而言。如果部分社会成员有特殊医疗需求，而且其个人和家庭力量抑或其他筹资方式(比如购买商业保险等)可以承担相关费用，这种需求应予以满足。第二，常见病、多发病与大病的界限不能简单以治疗费用的高低来区分，而是需要综合考虑多方面的因素。第三，对于部分治疗成本很高、治疗效果很差甚至无法治愈的大病，出于人道主义考虑不可能放弃治疗，合理的治疗方案是采用低成本的维持性措施来尽可能减轻患者的痛苦，实施临终关怀。在医疗卫生干预重点选择问题上，除了要通过有效的制度设计确保选择的合理性外，应当对所有社会成员进行理性思维教育。不少疾病的发生、演化属于自然规律，是人类现阶段无法抗拒的。即使不存在资源约束，以高投入且很多情况下以增加患者痛苦方式来对抗自然规律是缺乏理性的。

从中国的情况看，尽管卫生资源与医疗需求之间的矛盾依然很大，但与计划经济时期相比，整个国家的经济能力以及卫生投入能力均有了大幅度的增长。如果能够很好地选择医疗卫生的干预重点，充分发挥资源投入的健康效用，全民的健康状况比计划经济时期有更大幅度的改善是不成问题的。

（三）核心问题在于强化政府责任

基于医疗卫生事业的特殊性，无论是基本保障目标选择还是医疗卫生的干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理选择，出路只能是强化政府职能。中国计划经济时期医疗卫生事业取得巨大成效的决定性因素也在于此。政府的责任应主要体现在两个方面，一是强化政府的筹资和分配功能，二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。

1、在筹资方面，首先要确保政府对公共卫生事业的投入。公共卫生事业属于典型的公共产品，提供公共卫生服务是政府的基本职责。这一点在任何情况下都不能动摇。除此之外，在一般医疗领域，基于个人疾病风险的不确定性及个人经济能力的差异，政府也必须承担筹资与分配责任，这是实现社会互济和风险分担的前提，也是实现合理干预目标的基本条件之一。

在一般医疗领域如何发挥政府的筹资和分配职能是一个需要讨论的问题。从国际经验看，主要有两种方式。一是直接通过政府一般性税收筹资，为国民提供医疗保障；二是政府组织实施社会医疗保险计划，对国民提供医疗保障。两种筹资和保障方式各有利弊。考虑到中国国情，尤其是考虑到中国二三产业尚不发达，工薪劳动者占全社会劳动者的比重较低，保险方式不是理想选择。相比之下，政府直接投入可能更加便于组织和管理。

2、在全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展方面：一是要干预医疗卫生服务的地域布局，避免医疗卫生资源过分向城市及发达地区集中，以确保医疗卫生服务的可及性；二是要干预医疗卫生服务的层级结构，大力扶持公共卫生及初级医疗卫生服务体系的发展，避免医疗卫生资源过分向高端集中，这是实现合理干预重点选择的基本条件之一；三是要干预医疗卫生服务的服务目标，突出公益性，在此基础上，发挥医疗服务机构及医务工作者在医疗卫生干预重点选择方面的积极作用。四是要干预医疗卫生服务的质量和价格，确保公众能够得到优质服务。

如何更好地实现政府对医疗卫生服务体系建设和发展的干预是另一个需要讨论的问题。首先，如果医疗卫生服务机构以营利性机构为主体，无法保证社会公益目标的实现。其次，目前很多人崇尚的个别西方国家的非营利机构主导模式，受文化传统、法律和制度基础等多方面因素的影响，在中国也行不通。合理的选择可能还是由政府直接举办多数医疗卫生服务机构，特别是承担公共卫生和基本医疗服务责任的机构。当然，由政府直接举办医疗卫生服务机构也有其难以克服的弱点，但这种组织方式在确保政府意志的实施、确保医疗卫生事业服务不脱离社会公益目标方面的优势是其他体制所不可比拟的。对于公立机构可能出现的效率低下问题，可以通过人事制度、分配制度的改革在很大程度上给予改善。迄今为止，多数发达国家的医疗卫生服务机构仍以公立机构为主体。这一事实值得中国认真考虑。

五、对未来中国医疗卫生体制的一个框架性设计

（一）打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。建国以来，中国的医疗卫生体制建设特别是医疗保障体制建设，一直是分别城乡、分别所有制乃至分别就业状态来组织实施的。这种制度建设方式已经落后于当前的经济发展阶段。在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。这样不仅可以更好地实现社会公平，保障全体公民的基本健康权益，也可以避免体制分割所造成的利益集团分化以及由此产生矛盾和冲突，还能够从根本上扫清传统医疗体制对劳动力流动、国有企业改革，以及多种经济成份共同发展等形成的障碍。更为重要的是，通过城乡一体化的医疗卫生体制建设，可以真正增进对农民权益的保护。此外，过去只针对少数群体的保障体制所难以解决的体制外侵蚀问题，自然也就不存在了。

（二）划分医疗卫生服务的层次和范围，实行不同的保障方式。为了合理的分配医疗资源，有必要将医疗卫生服务分为公共卫

生、基本医疗服务和非基本医疗服务三个层次。包括计划免疫、传染病控制、妇幼保健、职业卫生、环境卫生和健康教育等在内的公共卫生服务属于典型的公共产品，应由政府向全体社会成员免费提供。在基本医疗方面，以政府投入为主，针对绝大部分的常见病、多发病，为全民提供所需药品和诊疗手段的基本医疗服务包，以满足全体公民的基本健康需要。具体实施方式是，政府确定可以保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者。其间所发生的大部分成本由政府财政承担。为控制浪费，个人需少量付费。对于一些特殊困难群体，需自付部分可进行减免。对于基本医疗服务包以外的医疗卫生需求，政府不提供统一的保障，由居民自己承担经济责任。为了降低个人和家庭的风险，鼓励发展自愿性质的商业医疗保险，推动社会成员之间的“互保”。政府提供税收减免等优惠政策，鼓励企业在自愿和自主的基础上，为职工购买补充形式的商业医疗保险；也鼓励有条件的农村集体参加多种形式的商业医疗保险。对不同层次医疗服务的界限划定，尤其是基本医疗服务包范围(包括药品和诊疗项目)的确定，可以依据医疗服务领域对各种常见病、多发病的诊疗经验，并结合政府和社会的保障能力来确定。制度建设初期，基本服务包的范围可控制得小一些，随着经济增长和政府投入能力的提高，再逐步扩充服务包的内容。（三）构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系。既然在公共卫生问题上政府要承担全部责任，为了便于工作上的统一组织与协调，最好由政府直接组织的公共部门来提供相关的服务。从中国目前的情况出发，基本医疗服务也应主要由公立机构来提供。鉴于公共卫生事业和基本医疗服务之间的紧密联系，二者可以采取合一的体制。即建立同时承担公共卫生服务和基本医疗服务职能的公立医疗卫生服务体系。这样做，可能更加符合医疗卫生自身的规律，突出预防为主，实现防治结合；同时也可以避免多元服务体系并存带来的资源浪费。非基本医疗需求属于私人消费品，至少在现阶段如此。因此，主要靠市场化的方式来提供服务，不需要政府来统一组织。在这一领域可以充分引入竞争机制，鼓励营利性医疗机构的发展。但是由于医疗服务的特殊性，不可能将全部非基本医疗服务都交给营利性机构去提供，还是需要保留一部分承担非基本医疗服务责任的高端公立医疗机构。其作用之一是在服务价格方面发挥导向作用，二是在技术路线选择方面发挥导向作用，三是仍需要承担一些相关的政府职能。例如诊疗新技术的推广、新标准的示范，以及特殊时期的应急医疗服务等。除此之外，也应借鉴国际经验，积极创造条件，发展非营利的医疗服务机构；与营利性医疗机构、公立医疗机构一起，共同为居民提供非基本医疗服务。

公立医疗机构由政府直接举办，其基本职能是提供公共卫生服务、基本医疗服务以及部分非基本医疗服务。此类机构不得有营利目标和行为，收支要严格分开。对于只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，政府应确保投入。提供非基本医疗服务的公立医疗机构运转费用来源以服务收费和政府投入相结合，可以有盈余，但盈余应当进入国家预算收入并用于推进医疗卫生事业发展。公立机构的医务人员为公职人员，但需通过合同聘任等方式引入激励与约束机制。公立医疗机构的布局由政府统一规划。其中，只提供公共卫生和基本医疗服务的机构，可以参照政府行政机构的管理方式；承担非基本医疗服务责任的公立医疗机构，可以在确保政府基本意志得到贯彻的前提下，给机构以更大的独立性。营利机构完全按照企业方式运作。政府对医院和医务人员的资质条件、服务价格、服务质量等实行全面监管。非营利医疗服务机构按照一般非营利机构的模式运作。机构不以营利为目的，盈余只能用于事业再发展。政府给予相关税收等方面的优惠，同时进行全面监管。

（四）全面推进医药分开。按照以上制度设计，在基本医疗服务领域，前述医药不分、以药养医等问题应当可以彻底杜绝。政府工作的重点应主要集中于非基本医疗领域，特别是营利性医疗服务机构。主要的调控手段一是在调整医疗服务价格的基础上严格限定医院的收入比例，全面推行医药分开；二是辅之以严格的价格监管和相应的惩戒手段，最大限度地控制医药合谋问题。

（五）建立并逐步完善筹资与组织管理体制。基本政策框架、服务内容和标准由中央政府来确定。在公共卫生和基本医疗保障领域，保持全国大体上均等的水平。但公共卫生服务和基本医疗保障涉及千家万户，具体的组织实施责任还是要更多地依靠地方政府。从中国目前的情况看，以县级政府作为组织实施的责任主体，应该是比较适宜的选择。

为了实现医疗卫生事业特别是公共卫生及基本医疗事业的均衡发展，实现服务的公平，筹资责任应以中央政府为主，各级政府合理分担。可以考虑由中央政府承担医务人员工资、基本药品和诊疗手段的采购费用，而诸如医疗设施的基本建设等费用，则主要靠地方政府来承担。地区间的财政能力差异问题，可以通过强化一般性的财政转移支付来逐级解决；为了尽可能做到财权与事权的统一，财政上需要做出相应的安排。例如，调整中央政府财政支出结构，增加医疗卫生支出；适当调整中央和省级政府的收入比例；中央财政设置专项预算科目用于补贴落后地区的医疗卫生费用等。长期来看，则应在税制改革的基础上，调整中央、省、县级政府之间的收入比重；设置专项税收用于医疗卫生事业。同时根据按保障目标测算的人均费用标准和各地(县)的人口数量，核定各地(县)的基本医疗服务总费用，列入中央财政的年度预算，并按季度通过省级财政直接拨付给县级执行机构；为了确保公共卫生和基本医疗服务的稳定，必须改进各级财政的预算制度，对公共预算中的医疗卫生科目实行分账管理，禁止任何形式的相互挤占和挪用。此外，可以在中央和省两级建立专门的医疗卫生基金，以应付各种不时之需。

（六）新旧体制的衔接方式。一是现有医疗保障体制与目标体制的衔接问题。关键是保证目前享有较高水平保障的社会成员的实际待遇水平不发生明显降低。出路是为他们提供补充保障。例如，对政府公职人员以及其他获得过医疗保障承诺的国有经济部门的中老年职工等，可采取由政府统一提供附加商业医疗保险的方式予以解决。对企业职工，则政府可以通过税收优惠政策，鼓励企业参加商业性大病医疗保险。二是对现有医疗服务机构的分类改革问题。对现有医疗服务体系的改革只能是“抓小放大”，同时承担公共卫生和基本医疗责任的公立医疗卫生机构，主要应通过对现有各级公共卫生机构、二级以下的公立综合性医院、以农村乡镇卫生院和城市社区医院为主的基层医疗服务机构的改革、调整、合并形成。对目前三级以上的大型专业性或综合性医院，则应进行分类改革，部分改制为营利性机构，部分改制为非营利机构，还有一部分应继续保留其公立机构的性质。

第2篇

关键词：体制机制;校企合作;理事会

中图分类号：G712 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）35-0202-02

一、高职院校的迅猛发展催生高职院校体制机制改革的必要性

通过多年的建设发展，高职院校已经占据高等教育的“半壁江山”。可尽管取得了很多成绩，但在发展过程中仍然存在很多问题，如高职院校办学体制机制还需要改革，高职院校的办学活力仍然不足，与行业企业紧密联系的体制机制还不够完善，校企合作的内涵不够丰富等，这就导致高职院校在人才培养的质量和水平上存在着诸多问题。

2006年以来，教育部、财政部联合启动“国家示范性高等职业院校建设计划”，立项建设百所高职院校，探索校企合作办学体制机制，推进工学结合人才培养模式改革，增强社会服务能力，跨区域共享优质教育资源等。

二、应国家高职示范（骨干）院校建设的要求，对体制机制改革的必须性

早在2010年，《国家中长期改革和发展规划纲要》颁布时，就提出要探索建立高等学校理事会或董事会，健全社会支持和监督学校发展的长效机制。教育部2014年《关于坚持和完善党委领导下的校长负责制的实施意见》和《普通高等学校理事会规程（试行）》，奠定了中国特色现代大学制度体系的基本格局，党委统一领导和社会化多元参与将会成为中国特色现代大学制度的基本特征。

新一轮示范（骨干）院校建设[（2010）教高8号]文件，进一步引导和深化校企合作、工学结合人才培养模式，创新办学体制机制，提出建立校董事会、理事会，形成“人才共育、过程共管、成果共享、责任共担”的紧密型合作办学体制机制，推进“合作办学、合作育人、合作就业、合作发展”，这将进一步推动我国高等职业教育向纵深发展。

三、苏州工艺美术职业技术学院体制机制改革的实践与成效

苏州工艺美术职业技术学院2011年被批准为国家示范（骨干）院校建设立项单位之一，自骨干院校建设伊始，学院就将体制机制创新作为建设的首要任务，因为办学体制机制创新在国家骨干校建设中占据基础性、先导性地位，也是释放高职院校发展活力，引领职教科学发展的迫切需要。学院充分发挥地域性、行业性等方面的优势，按照“合作办学、合作育人、合作就业、合作发展”的办学理念，大胆探索体制机制创新，联合行业、政府、企业参与学院办学，并取得突破性进展。

（一）建立学院理事会，形成社会化办学格局

2011年，学院联合省市区各级政府部门、江苏省工艺美术行业协会等12家行业企业、苏州金螳螂控股有限公司、波司登国际控股有限公司等16家知名企业以及教师代表、学生代表、校友代表、家长代表等利益方组建成立了“苏州工艺美术职业技术学院理事会”，常务理事单位组成常务理事会，常务理事会下设秘书处，秘书处下设六个专业委员会、工艺美术传承创新试验区和六个校企合作中心，组成了完善的理事会组织架构。

理事会每年召开一次全体理事大会，两次常务理事会，多次校企合作专题会议，对学院的发展发挥起到咨询与决策、协调与共建、评价与验审等重要的作用，对学院的合作办学、专业和课程建设、教学指导、实训建设等都提供了重要的支撑作用。推动学院与理事会成员单位苏州金螳螂股份有限公司，呈辉集团有限公司等持续发展能力强，合作基础好，支持教育力度大的艺术设计龙头企业共建“厂中校”、“校中厂”、“双师工作站”等，显著提升了学院的校企合作办学层次和水平。

在理事会建设中，通过理事会章程明确了理事会各相关利益主体的地位、权利和义务，对各利益主体在校企合作中的动机和行为进行有效地引导和约束。在理事会的推动下，校企合作由自发向自觉的转变，真正形成了人才共育、过程共管、成果共享、责任共担的紧密型合作办学体制机制。

（二）体制机制创新的效应及意义

1.校企合作定向招生，培养工艺美术新传人。在理事会的推动下，为推动苏州市高新区镇湖街道刺绣文化产业的发展，学院与镇湖街道、镇湖刺绣协会、梁雪芳大师刺绣工作室等合作，面向镇湖地区招收初中毕业生，通过五年订单式培养，在传授苏绣技艺的同时，全方位提升学生的综合素养及设计创意能力，培养新一代秀娘。学院面向水晶重点产区连云港东海市，与连云港东海市政府，江苏省工艺美术行业协会合作，招收初中毕业生，定向培养水晶工艺设计与制作专门人才，实施订单培养的五年制传承班，学生毕业后全部进入当地水晶设计与生产制造一线单位就业，为当地的文化产业发展提供了强有力的人力支撑。

2.校企互通构建专业动态调整机制。理事会专业建设委员会充分调动发挥各成员单位的行业咨询与指导作用，跟踪行业企业的最新动态和发展趋势，将行业企业对人才的需求信息即时反馈至学院，为学院专业设置和人才培养规格的设定提供科学的决策依据，使学院能够灵活及时地调整专业方向课程，形成专业建设动态调整机制。

3.校企合作教师联合培养机制，双师队伍不断壮大。依托理事会的行业资源，努力搭建多样化的教师发展平台，成立了由企业、行业协会、主管部门代表组成的师资队伍建设指导委员会，建立学院与合作企业师资互派，共同培养机制，形成教师队伍建设的合力，自2011年开始，学院先后在苏州金螳螂建筑装饰股份有限公司，苏州电视台等设立教师企业工作站8个，选派50名教师进站实践，实施教师企业轮训计划，着力提升教师的专业实践能力。

学院教师队伍双师素质显著提升，双师结构不断优化，专业教师双师素质比为95.3%，新增兼职教师147名，聘请企业专业带头人5人，企业骨干教师12人，国际教授4人，实训教授19人，建成了由400多名行业大师、名人、专家、技术骨干、能工巧匠组成的兼职教师资源库。

4.完善校内外实训基地校企共建机制。学院和企业确定校内外实训基地的遴选与准入机制，在理事会实训建设委员会及各系校企合作中心的努力下，共建成环境艺术系东南电梯空间研发中心，明鑫集团同里红品牌研发中心等9个校内实训基地，42个实训工作室，建成校外北京新丝路、苏州好麦尔服饰有限公司等顶岗实习基地217个，保证了学生校内生产性实训学时占实际教学平均比例90%，全校所有专业的实践教学学时占总学时的50%以上，半年以上顶岗实习学生占应届毕业生总数100%，学生的实践能力和动手能力得到极大的提高。

5.行企参与形成第三方质量评价机制。学院建立由政府、行业协会、企业、毕业生、学生家长等第三方参与的质量评价机制，另外，还邀请麦克斯数据有限公司对学院的人才培养情况进行全面的数据跟踪分析，据麦克斯公司调查结果显示，学院2010、2011、2012三届毕业生就业率高于全省平均7个百分点，毕业生对母校的推荐度高于全省平均20个百分点，对母校满意度高于全省平均6个百分点。

6.校企联姻形成就业保障机制。理事会多家成员企业在学院合作系建立实训中心或基地，如苏州金鼎建筑装饰环境设计研究院、苏州御衣坊礼服工作室等，让学生在这些中心或基地就能学到企业相关知识和课程，形成校内就业孵化机制，同时，学院还将一些教学基地建到企业中去，如雅利印刷媒体实务有限公司、波司登国际控股有限公司、苏州镇湖绣品厂等，学生在这些企业实习实训，达到预就业的效果，形成企业就业孵化机制，近三年来，合作企业接受学生顶岗实习的学生共计16000多人，接受学生就业数1700多人。

7.校企一体形成社会服务协同机制。学院与理事会成员单位联合开展社会服务，形成协同服务机制，与雅利印刷媒体实务有限公司等企业共同承接苏州重大文化项目如“苏州地铁一号线”文化墙设计制作等15项，与合作企业开展社会培训和职业技能鉴定，培训各类、各层次的工艺美术高级技艺专业人才3110人，培训国家级、省级职业教育师资60名，培训行业岗位职业资格申报人员890人，助推所合作企业实现增长产值3250万元。

四、高职院校体制机制改革的一些思考

高职院校体制机制改革虽然在一些院校取得了成功，实现了突破，带来了很多实质性的成效，但不可否认的是，在整体的旧有的高校体制机制大环境下，想要取得根本性突破，还有很长的路要走。

首先，既有的体制机制对新体制机制的抵制和排斥，以前的体制机制已形成很多年，早已根深蒂固，在各高职院校已形成很强的习惯和定式，新的体制一时很难被适应和吸收，所以一段时期内，两种体制的矛盾和对立还是在所难免的。

其次，新的体制机制毕竟是新生事物，一时很难成熟和完备，还不能形成完善的制度来约束和规范新体制的运行，所以，校企合作各相关利益方在新的体制下的合作和共存有时会因利益的缺乏和失衡，出现松散和解体。只有在长期的发展过程中来构建严密的制度体系进行规范和制衡，使得各利益相关方和谐而又紧密地进行长效持久的合作。

最后，新体制机制的长效性尚待验证，新的体制机制所带来得成效，目前来说还只是短暂的和片面的，究竟是不是最佳的体制机制还需要时间和实践来检验。新的体制机制的长效性尚待探索和研究。

参考文献：

[1]刘建湘.高职院校校企合作体制机制建设的思考与实践[J].中国大学教育，2011，（2）.

[2]国家中长期改革和发展规划纲要（2011年）[Z].

第3篇

20*年是贯彻十六届五中全会精神，推进改革攻坚的开局之年。为进一步推进我市的经济体制改革工作，为构建和谐*提供体制保障，根据党的十六届五中全会和省委九届七次全会精神以及国家和省有关要求，结合我市实际，现就20*年推进经济体制改革攻坚提出如下实施意见。

一、指导思想和基本思路

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，全面贯彻落实党的*和十六届五中全会精神，认真落实构建和谐社会的战略思想，树立“以人为本”的改革观。坚持社会主义市场经济的改革方向，着力推进经济结构调整和经济增长方式转变，注重制度建设和体制创新，努力消除制约经济社会发展的深层次体制障碍，促使我市经济社会持续快速健康协调发展。

二、改革的重点与分工

20*年，我市的经济体制改革工作要更大程度地发挥市场在资源配置中的基础性作用，以推进行政管理体制改革、转变政府职能为重点，以深化国企和国资监管改革、农村改革为中心，进一步加快社会保障体系的建设步伐，加快科技体制创新，促进非公有制经济发展。

（一）着力深化行政管理体制改革，进一步推进政府职能转变

1．抓好行政管理体制改革。按照“经济调节、市场监管、社会管理、公共服务”的要求，重点研究探索政府机构的重组与优化，转变政府职能，理顺职能分工，明确管理权责，创新管理方式（市编办牵头）。进一步深化行政审批制度改革，减少行政审批事项，精减行政审批环节和规范行政审批行为，制订《*市行政审批管理规定》，做好*市“一站式”网上行政审批服务系统的建设工作（市发改局牵头）。继续推进政企分开、政资分开、政事分开以及与中介组织分开，加强社会管理和公共服务职能（市国资委、经贸局、发改局负责）。深入推行行政执法责任制，完善行政执法评议考核和责任追究制度，全面推进依法行政（市法制局牵头）。继续深化乡镇综合配套改革（市编办、民政局牵头）。

2．分类推进事业单位改革。按照“统筹规划、突出重点、完善政策、稳步推进”的思路，以转换用人机制和完善用人制度为重点，以推行聘用制和岗位管理制度为主要内容，坚持分行业实施与整体推进相结合，进一步加快事业单位人事制度改革步伐；尽快制订出台争取《*市事业单位人员聘用制实施意见》；探索事业单位分类管理新途径（市人事局牵头）。

3．深化财政体制改革。继续推进部门预算改革，争取尽快在全市全面铺开。扩大国库集中支付改革试点，将市直二、三级预算单位逐步纳入国库集中支付范围，不断推进县、区改革试点，逐步确立国库集中支付制度在财政管理中的基础地位。深化“收支两条线”管理制度改革，加强对非税收入的监管，不断扩大“收支两条线”管理范围。扩大政府采购范围和规模，加强政府采购法规制度体系的建设。完善激励型财政体制，制定改革配套措施，推行“镇财县管镇用”改革试点（市财政局、发改局牵头）。

（二）深化国企改革，推进非公有制经济发展

1．加快推进国有大中型企业股份制改革，按照建立现代企业制度的要求，进一步完善和健全公司治理结构，推进企业经营机制转换，在董事会建设方面迈出重要步伐。进一步完善经营业绩考核办法，实现年度经营业绩考核与任期经营业绩考核的有机结合。学习借鉴各地实施国有资本金收缴和管理的成功经验和做法，加快建立健全市国有资本经营预算制度的基本框架。完善制度建设，加强国有资产监管工作（市国资委牵头）。

2．做好国企改制、重组、退市工作。对已确定改制的国有中小型企业，加大工作力度，采取一企一策等方式，研究解决存在的问题，争取全面完成国有企业改制、重组、退市的目标和任务（市国资委牵头）。

3．鼓励和扶持非公有制企业增强自主创新能力，推进非公有制企业产业结构优化升级。加强对企业创新活动的服务工作，引导企业开展引进消化吸收再创新活动（市科技局牵头）。大力支持中小企业发展，采取多种手段，支持金融担保、创业辅导、技术创新、国际合作和人才培训等服务机构的发展。引导各类金融机构开发适合中小企业特点的金融产品，加大信贷支持力度，支持符合条件的中小企业上市融资（市金融办、中小企业局负责）。

（三）深化农村体制改革，促进城乡协调发展

1．完善农村土地经营管理制度。坚持落实好土地承包政策，坚决维护农民自主经营的合法权益，尊重、保障外出务工农民的土地承包权和经营自。按照“依法、自愿、有偿”的原则，实施土地流转规范操作，依法解决土地承包纠纷及农村征地遗留问题（市国土资源局牵头）。推进国有林场改革，加强国有森林资源、资产的有效监管和科学经营（市林业局、财政局牵头）。

2．继续深化农村税费改革，全面落实免征农业税及其附加的政策。建立农民负担监测网点，健全乡村债务控制和预警机制，加强农民负担监管，努力构建减轻农民负担的长效机制（市农业局牵头）。

3．深化农村金融改革。抓住当前农村信用社深化改革的有利时机，联合各类社会资本，积极参与农村信用社改革，不断拓宽信用社服务领域，增强服务功能，使其成为服务“三农”的主力军。建立农村投融资担保体系，引导和鼓励农户互助合作的信贷担保组织，组建多层次的农业贷款担保机构，允许各层次担保机构之间开展反担保和再担保业务（市金融办牵头）。

4．进一步推进农村劳动力转移。实施“8万农村青年技能培训工程”，以市、县（区）就业训练中心、乡镇培训基地和技工学校为依托，充分发挥和利用社会教育资源，抓好农村富余劳动力的技能培训，提高农民工的劳动技能。推进农村劳动力多渠道、多层次、多形式转移，通过小城镇建设、工业园区建设和发展乡镇企业等，引导农民向非农产业和城镇有序转移，增加劳务收入，带动二、三产业和小城镇发展（市劳动保障局牵头）。

5．继续推进粮食流通体制改革。深化国有粮食企业产权制度改革，加快建立现代企业制度，使其真正成为自主经营、自负盈亏、自我约束、自求发展的市场经济主体。建设粮食宏观调控载体，继续发挥粮食流通主渠道作用，确保国家粮食安全。扩大粮食产业化经营，发展粮食订单收购和产供销一体化经营。通过体制机制创新和布局结构调整，利用粮食基础设施，推进市场体系建设（市粮食局牵头）。

6．继续推进农村价格改革，健全农村价格监督网络，规范农村市场价格秩序，完善农村市场价格形成机制，促进社会主义新农村建设（市物价局牵头）。

（四）完善社会保障制度，促进社会和谐发展

1．进一步加强就业工作，建立促进就业长效机制。把扩大就业放在经济社会发展更加突出的位置，实施发展经济与促进就业并举的发展战略，形成扩大就业与发展经济良性互动的岗位开发机制。进一步完善促进就业的政策，把当前行之有效的、专门的、过渡性的政策上升为长效性制度，形成一整套促进就业的政策法规体系。积极稳妥地建立城乡统筹就业新机制，逐步建立城乡统一的劳动力市场，从劳动者需求出发，完善就业服务制度，建立以人为本的就业服务体系，建立健全市、县（区）和乡镇（街道）三级公共就业服务机构，加强乡镇（街道）劳动保障所的“九统一，一加强”建设，推进劳动力市场信息网络建设，完善劳动力供求信息收集、分析和制度，加强职业教育和培训体系建设（市劳动保障局牵头）。

2．扩大社会保险覆盖范围，开拓社会保险工作新局面。进一步推进农村养老保障制度建设，积极做好以失地农民和计划生育纯二女户为保障对象的新型农村养老保险工作，逐步做实养老保险个人帐户，积累基本养老保险金，实现企业职工基本养老保险制度可持续发展。对社会保险扩面征缴工作进行重点突破，重点解决高风险行业和用人单位的农民工参加工伤保险问题和城镇私营企业参加失业保险问题。积极研究建立基本医疗保险救助机制，探索国有困难企业职工参加医疗保险的办法（市劳动保障局牵头）。

（五）完善市场功能，积极推进现代市场体系建设

1．积极推进金融体制改革。加快推进地方商业银行改革，提高地方商业银行竞争力。建立金融准备金制度、风险预警机制和稳定协调机制，防范化解金融风险（市金融办牵头）。

2．规范发展产权、土地、劳动力等要素市场。加快发展产权市场，推进现代产权制度建设（市国资委牵头）。进一步完善国有土地市场，规范土地交易行为，建立土地权属争议调处机制，稳步推进土地征收征用制度改革（市国土资源局牵头）。继续规范发展人才市场（市人事局牵头）。

3．深化流通体制改革。深化国有流通企业改革，推进流通方式创新，大力发展现代流通业。积极发展适合新时期农村消费特点的连锁超市、便利店等新型流通业态（市经贸局牵头）。

4．加快推进社会信用体系建设。从构建金融信用体系入手，加快建设统一、高效、规范的企业、个人和其他组织的信用体系。加快信用体系标准化建设，建立政府监管信息共享机制（市政府办公室牵头）。

5．规范和发展各类行业协会和中介组织。深化行业协会和中介组织改革，以行业协会民间化、中介组织市场化为突破口，按照“理顺体制、加强管理、规范运作、扶持发展”的思路，建立行政机关宏观监管、行业协会严格自律与中介机构相互制约的管理体制，加强对行业协会、学会和中介机构的监督管理，促进其健康有序的发展。按照《广东省行业协会管理条例》，研究制订规范我市行业协会和中介组织管理的办法（市经贸局牵头）。

（六）深化科教文卫体制改革，推进社会事业发展

大力推进科技体制改革，建立以企业为主体、市场为导向、产学研相结合的技术创新体系（市科技局牵头）。完善农村义务教育以县为主的管理体制和以政府投入为主的经费保障机制（市教育局、财政局牵头）。深化文化体制改革，大力发展文化产业，积极培育文化市场主体，引导和鼓励非公有资本进入文化产业，规范文化市场秩序，健全文化市场体系，加快公共文化服务体系建设（市文化广电新闻出版局牵头）。开展城市医疗服务体制改革，加强医疗服务和药品价格监督（市卫生局牵头）。建立以节水和合理配置水资源、提高用水效率、促进水资源可持续利用为核心的水价机制（市物价局牵头）。

三、推进改革的措施

（一）加强对改革的领导，为推进改革创造条件。市和县、区发展改革部门要切实履行职能，主动承担改革的统筹协调工作，积极推进改革。

（二）充分发挥市经济体制改革研究会的作用，整合改革资源，建立改革专家咨询小组，吸收经济社会和政治法律方面的相关专家，参与改革的决策咨询评估，为推进改革提供决策参考。建立改革的重大决策专家咨询论证制度、征求意见制度，必要时采取听证制度，以确保决策的科学化、民主化，加强对改革工作的监督。

（三）积极开展改革试点。要在重点行业和重点领域开展改革试点，积极探索新形势下改革工作的新路子、新方法、新途径。

（四）加强改革经验的推广交流。完善经济体制改革联络员制度，各县、区和市直各部门的改革联络员要积极发挥作用，加强改革工作联系。没有改革联络员的县、区和部门要按《印发20*年*市体制改革要点的通知》（*府〔20*〕64号）要求，确定改革联络员。