保险公司理赔管控措施范文
保险公司理赔管控措施范文第1篇
[关键词]寿险理赔，理赔风险，风险管理
一、寿险公司理赔风险管理的意义
(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。
(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要
高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。
(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要
保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。
(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔
加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。
(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善
法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。
二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题
(一)理赔风险管理体系不健全
1.风险管理人员缺乏
既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。
2.风险技术水平不高
我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。
3.风险管控措施缺乏或落实不到位
对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。
4.风险披露机制不健全
信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。
5.风险管理的法律基础不完善
保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。
我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。
在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。
(二)理赔内部控制不完善
1.理赔制度建设滞后
有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。
2.理赔人员岗位设置不合理
部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。
3.理赔人员考核制度不健全
有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。
4.调查工作不深入
调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。
5.对保险欺诈案的防范不足
理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。
从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。
寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：
首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：
(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。
(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。
(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。
其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：
(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。
(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。
上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。
(三)其它经营环节中潜藏的风险
1.核保问题
由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。
2.人问题
人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。
除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。
三、寿险理赔风险的控制与防范
2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。
目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。
(一)分层次进行理赔风险管理
第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。
在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。
1.加强理赔风险的宏观监管
加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。
2.加强行业自律
(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。
(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。
(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。
3.加强社会监督
定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。
4.加强企业内控
有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。
从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。
(二)分流程进行风险管理
1.规范理赔流程控制
保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。
(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。
(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。
(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。
(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。
(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。
2.规范理赔流程管理
理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。
(三)分险种进行风险管理
老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。
健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。
1.控制高风险地区
健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。
2.强化公司内部业务管理
有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。
3.加强定点医院的管理
定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。
(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。
(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。
(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。
(4)及时反馈医疗风险，督促医疗机构的整改和医德教育，从而对“人院指征控制不严格和过渡医疗”的现象进行有效管控。
保险公司理赔管控措施范文第2篇
[关键词]寿险理赔，理赔风险，风险管理
一、寿险公司理赔风险管理的意义
(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。
(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要
高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。
(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要
保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。
(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔
加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。
(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善
法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。
二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题
(一)理赔风险管理体系不健全
1.风险管理人员缺乏
既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。
2.风险技术水平不高
我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。
3.风险管控措施缺乏或落实不到位
对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。
4.风险披露机制不健全
信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。
5.风险管理的法律基础不完善
保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。
我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。
在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。
(二)理赔内部控制不完善
1.理赔制度建设滞后
有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。
2.理赔人员岗位设置不合理
部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。
3.理赔人员考核制度不健全
有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。
4.调查工作不深入
调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。
5.对保险欺诈案的防范不足
理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。
从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。
寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：
首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：
(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。
(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。
(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。
其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：
(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。
(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。
上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。
(三)其它经营环节中潜藏的风险
1.核保问题
由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。
2.人问题
人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。
除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。
三、寿险理赔风险的控制与防范
2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。
目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。
(一)分层次进行理赔风险管理
第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。
在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。
1.加强理赔风险的宏观监管
加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。
2.加强行业自律
(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。
(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。
(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。
3.加强社会监督
定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。
4.加强企业内控
有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。
从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。
(二)分流程进行风险管理
1.规范理赔流程控制
保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。
(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。
(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。
(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。
(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。
(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。
2.规范理赔流程管理
理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。
(三)分险种进行风险管理
老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。
健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。
1.控制高风险地区
健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。
2.强化公司内部业务管理
有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。
3.加强定点医院的管理
定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。
(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。
(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。
(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。
(4)及时反馈医疗风险，督促医疗机构的整改和医德教育，从而对“人院指征控制不严格和过渡医疗”的现象进行有效管控。
保险公司理赔管控措施范文第3篇
[关键词]寿险理赔，理赔风险，风险管理
一、寿险公司理赔风险管理的意义
(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证
理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。
(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要
高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。
(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要
保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。
(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔
加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。
(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善
法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。
二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题
(一)理赔风险管理体系不健全
1.风险管理人员缺乏
既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。
2.风险技术水平不高
我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。
3.风险管控措施缺乏或落实不到位
对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。
4.风险披露机制不健全
信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。
5.风险管理的法律基础不完善
保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。
我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。
在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。
(二)理赔内部控制不完善
1.理赔制度建设滞后
有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。
2.理赔人员岗位设置不合理
部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。
3.理赔人员考核制度不健全
有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。
4.调查工作不深入
调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。
5.对保险欺诈案的防范不足
理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。
从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。
寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：
首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：
(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。
(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。
(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。
其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：
(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。
(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。
上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。
(三)其它经营环节中潜藏的风险
1.核保问题
由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。
2.人问题
人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。
除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。
三、寿险理赔风险的控制与防范
2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。
目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。
(一)分层次进行理赔风险管理
第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。
在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。
1.加强理赔风险的宏观监管
加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。
2.加强行业自律
(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。
(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。
(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。
3.加强社会监督
定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。
4.加强企业内控
有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。
从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。
(二)分流程进行风险管理
1.规范理赔流程控制
保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。
(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。
(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。
(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。
(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。
(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。
2.规范理赔流程管理
理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。
(三)分险种进行风险管理
老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。
健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。
1.控制高风险地区
健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。
2.强化公司内部业务管理
有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。
3.加强定点医院的管理
定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。
(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。
(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。
(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。
(4)及时反馈医疗风险，督促医疗机构的整改和医德教育，从而对“人院指征控制不严格和过渡医疗”的现象进行有效管控。
保险公司理赔管控措施范文第4篇
1.保险公司理赔环节进加强风险管理的必要性
1.1保险公司健康发展的需要
高效率、高品质的保险理赔是保险公司经营理念、公司文化的直接表现，也是保险公司最大价值实现的重要因素。理赔工作的优质性直接影响公司在市场上的信誉，是赢得客户信任和支持的法宝，直接影响公司经济效益的增加，是保险公司实现可持续性健康发展的需要。
1.2保险公司规范保险经营的需要
保险公司的经营在任一环节上的工作疏漏都会在理赔的环节中表现出来，这也就使得理赔环节的风险加大。加强理赔风险管理，能够将公司在日常经营和管理中存在的问题表现出来，使公司及时发现风险，找出问题所在，总结经验教训，完善经营管理工作。可以说，理赔风险的控制也是对保险公司经营和管理情况进行检验的标杆。
1.3防止错误理赔和骗赔
保险公司在经营发展过程中，不可避免的会遇到骗赔案件，加强理赔环节的风险管理，不仅是对消费者的一种负责任的态度，同时能够有效的减少保险欺诈，降低错误理赔的发生率，是保险行业、保险公司免受损失的保障。
1.4有力的推动法律法规的完善
风险管理是建立在法律的基础之上的，必须有法律法规作为支持。保险法律法规的完善程度对理赔风险的管理有着直接的影响。层出不穷的理赔纠纷反映出保险法律法规的不完善，因此，加强保险理赔的风险管理，对保险法律法规的完善具有推动作用。
2.保险公司理赔环节风险管理中存在的问题
2.1理赔风险管理体系不健全，风险意识有待提高
从现今保险公司理赔环节中的风险管理来看，在对理赔工作的处理上，保险公司缺乏风险管理的认识，单方面的追求保险业务量的增加，忽视了理赔风险的处理。公司理赔部门缺乏既有过硬的理赔业务素质，又具有风险管理经验的复合型人才，理赔部门对理赔风险的研究也明显不到位，在理赔风险管理体系的建立健全上缺乏认识。同时，受有限的风险认知能力和技术能力的限制，对于风险分析和评价的水平较低，无法抓住风险管理工作的重点。绝大多少的保险公司在理赔环节上都缺乏系统、科学、完善的风险管理和控制机制，即使有的保险公司建立风险控制机制，也常常因为营销业务的影响而流于形式，没能真正的贯彻落实，形同虚设。另外保险法律法规的滞后性和过于原则性也使保险理赔的法律基础中存在较多漏洞，为理赔工作带来很多风险和纠纷。
2.2理赔环节内部控制不完善，对风险防范不足
保险公司内部理赔制度不完善、不明确，工作规范不全面，在进行理赔的处理中随意性强。在个别保险公司存在一人兼任调查和核赔两个岗位职务，这就给假理赔提供了契机，增加了理赔环节的风险。保险公司内部对理赔工作人员的考核制度不完善，缺乏明确的奖惩制度，个别理赔工作人员缺乏责任心，为理赔工作带来风险的同时也增加了理赔的困难。理赔调查的不深入，调查手段和技术的落后给保险公司带来了诉讼的风险。随着保险欺诈案件的层出不穷，也反映出了保险公司在内部控制方面存在的问题，在风险防范方面认识不高，工作不到位。
3.保险理赔环节的风险控制防范措施
3.1分层次进行理赔风险管理
采用分层次的理赔风险管理办法，可将其分为四个层次：第一层为宏观监管，侧重于原则性，通过加强法制建设，对保险法加以完善，保证保险理赔工作有法可依，执法必严，对理赔工作进行有效的监督管理。第二层为行业自律，发挥行业协会的职能，制定行业规范，建立健全保险信息查询系统，实现行业资源共享，共同制定风险防范措施，对公司的理赔行为进行自我约束和管理。第三层为社会监督，通过定期向社会披露保险理赔的信息，促进保险理赔的透明化发展，充分发挥外部监督的作用。第四层为加强企业内部控制，保险公司在内部建立健全理赔风险管理体制，明确目标，并将制度认真贯彻和落实，达到自我监督、自我管理的目的。
3.2分流程进行理赔风险管理
首先，对理赔流程进行规范。保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。理赔工作必须按此流程进行操作，每个环节都要遵循相关的法律法规进行操作，严格按章办事，对资料认真核查，做好风险控制工作。其次，对理赔流程进行严格的管理。采取专业化管理模式，对理赔的组织架构加以完善，配备高素质的专业人员。依据理赔流程设置岗位，并对权限有一定的限制。
保险公司理赔管控措施范文第5篇
公路等大中型建设项目，建筑工程一切险(附加第三者责任险)属于强制保险内容。但大部分项目，由于对保险管理工作缺少认识，对保险管理不重视，往往是出险后才想起保险索赔，项目缺乏风险防范能力，索赔工作不到位，不仅项目施工损失加大，而且应索赔的权益无法获得。
2保险管理
保险管理做为项目管理的基础，重点是保险培训教育、工程风险防范、索赔。
2.1重视保险培训教育，提高项目全员保险意识
2.1.1保险机构的专业培训为了减少损失，提高被保险人防范风险的能力，保险合同签订后，保险公司会不定期组织项目部、业主单位相关人员参加培训，重点是保险条款的解释、风险防范的措施。但项目部参加保险培训往往流于形式，项目经理、总工基本不参加，而参加培训的人又不安排进行保险管理工作，保险培训效果可想而知。故项目经理、总工等领导及保险工作具体管理人员对保险要有充分的认识，参加专业保险培训很有必要。2.1.2项目保险管理小组培训，吃透保险合同项目进场建设开始，项目部应成立以项目经理为组长的保险管理小组，小组人员由工程、财务、机电、物资等专业人员组成。项目保险管理小组主要工作是对项目部基层单位保险培训教育、宣传，对项目各个工程包括工序、操作流程等进行风险分析，制定风险防范措施，开展风险管理工作，以及出险索赔等。小组成员的培训重点是保险合同的学习、风险防范能力、索赔流程和注意事项等。培训的目的是吃透保险合同，培养较为专业的工程保险管理人士。保险管理小组还应制定出项目施工风险防范细则、保险合同权利和义务解释明细、索赔流程等管理手册，便于实际操作。2.1.3对基层进行保险培训教育及宣传，提高全员保险意识保险管理工作与整个工程切身相关，提高全员保险意识是根本。保险管理小组对基层有针对性进行培训教育，宣传保险管理，重点是保险范围、风险防范要点和措施、规范风险工程原始资料填写等，提高全员保险意识，对降低工程风险至关重要。
2.2加强风险防范能力，减少工程风险
项目保险，很多人狭义理解为出险索赔，认为有保险公司赔偿，防范不防范无所谓。其实，保险条款规定只赔偿直接损失，但大多数出险造成的间接损失更大，保险公司能赔偿的远低于实际损失。故加强风险防范能力，减少工程风险，是保险管理的根本工作。在项目管理中，风险管理是对项目目标的主动控制。首先对项目的风险进行识别，然后将这些风险定量化，对风险进行控制。工程建设风险归纳起来可分为自然风险和人为风险二大类型。两种风险既各自独立发生，有时也相互影响。人的建设活动能够引发自然灾害，如山体的开发容易引起山体滑坡;反之自然灾害能加剧人为风险，如南方雪灾冰灾过后，建筑材料猛涨价造成工程预算失控。2.2.1自然灾害风险防范自然灾害在建工险里是指:地震、风暴、洪水、山崩、地面下陷及其他人力不可抗拒强大的自然灾害。自然灾害破坏巨大，情况多样，建筑工程对自然灾害风险的防范具有复杂性、难度大的特性。故项目施工管理中，应对工地地质情况、气候、河流、山体等进行详细地调查，并经常与气象局、国土资源局、河道管理局等政府部门交流，对工程面临的自然灾害进行分析，有针对性的制定自然灾害防范措施。例如笔者所在项目，有十座桥梁、九公里路基位于河流区域，河流为季节性河流，且河道狭窄，历史洪水瞬时流量大，洪水危害极大。为此，针对工程特点和河流特性，项目部制定了桥涵、路基特殊施工措施。水季节期间制定了防洪预警机制、防洪措施、洪水后工程抢救恢复措施等。2007年河流共发生7次洪水，但在行之有效的防范措施下，无一人员受伤、施工机械设备无一冲走，最大限度地减少了洪水对工程的危害。当然，在现阶段，建筑工程对自然灾害完全防范是不可能，保险管理对自然灾害的风险防范是相对的，多时候依赖个人能力。如果整个公司建设一个风险防范的交流平台，综合多个项目风险防范措施和案例，取长补短，广思集益，才能更好地加强项目风险防范能力。2.2.2人为风险防范人为风险指由人为因素直接引起的，或者是由于人类活动所伴生的其它因素，如经济因素、政治因素和社会因素等间接引起建设工程经济损失的风险。建工险规定只有意外事故造成的物质损失才能赔偿。意外事故指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事故，包括火灾和暴炸。意外中又有必然因素，是否违规操作，或安全隐患未消除等都可能造成事故的发生。对意外事故的防范，应对各项施工过程详细分析剖解，包括施工工艺、人员、机械以及外界条件对工程的影响。如采用架桥机架桥，应对架桥机、航吊、运梁车进行检查，对施工人员进行培训、技术交底和检查身体是否良好，梁片、支座安装是否满足设计规范要求，运梁道路是否畅通，以及是不是大风、暴雨等恶劣天气等，内在因素和外界条件均无异状才能进行架桥施工。常说的防微杜渐，正是人为风险防范的精辟概括。很多时候所谓的意外事故是因为不注意风险防范，对各种隐患摸不准吃不透，事故必然发生。至于非意外事故不属于建工险的范畴，如施工机械装置失灵、原材料缺陷、违规操作或工艺不完善等造成保险财产损失，这些更应该重点防范。辨识、分析风险源，消除隐患、规范操作，做好非意外事故风险防范，能有效规避、防范甚至杜绝非意外事故风险。
2.3索赔工作及时，现场勘查详细，原始证明有说服力
2.3.1索赔流程图(图1)2.3.2出险通知出险后应及时向保险公司报案通知。报案应对出险情况、主要原因分析、受损情况进行阐述，并应对索赔进行预估(不做为赔款依据)。有些项目出险还要求通知保险经纪公司，个人认为保险经纪公司做为中间人，对建工险理赔专业度、忠诚度和热情度均不如保险公司和项目部，理赔工作掺和第三方，工作更难。故现阶段，索赔工作最好由被保险人直接与保险公司交涉。在报案通知的同时，应注意保护受损现场，保险管理工作人员还应及时收集以下索赔单证:(1)保险财产核损清单;(2)工程量清单;(3)受损部位单价分析，一般采用工程量清单单价;(4)受损工程人工、材料、机械等能证明有关损失金额的单证、票据;(5)受损施工日志、监理日志(出险前原受损部分)、施工图;(6)气象灾害证明(当地气象部门提供)、火灾(消防部门提供)、盗窃险情(公安机关提供);(7)事故现场勘查报告、照片资料。(8)医疗机构出具的医疗证明、医疗费用发票及清单(涉及第三者责任);(9)权益转让书(损失原因涉及其他责任方时)。2.3.3现场勘查保险公司接到报案后，一般在48小时到达现场查勘。项目索赔人应先向保险公司查勘人员及早提交索赔单证，便于保险公司查勘人员现场查勘有针对性，查勘效率能大大提高。现场查勘工作至关重要，项目保险管理人员应对受损现场充分了解，对索赔清单上各项细目与保险公司查勘人员一一查对。索赔细目和索赔工程数量应在现场确定。受损工程的单价如能在现场明确，最好在现场确定。现场查勘工作的要点是细致再细致，耐心再耐心，对应得的权益一定要敢于争取，并要有充分的理由证明。2.3.4赔偿商谈索赔的过程中，项目保险管理人员应该定位比保险查勘人员更专业。尤其是各项受损工程的构成、计算方式、单价分析，索赔人员清楚了解，符合保险合同要求的据理力争，争议较大的地方逐一分析。现今建筑工程一切险的条款比较粗犷，建工险的构成比较模糊、笼统，各个条款颇有争议。故在谈判中，应抓住条款内比较模棱两可的字句，索赔工作尽可能往己方有力的方向走。如建筑工程一、除外责任中有一条:非外力引起的机械或电气装置的本身损失，或施工用机具、设备、机械装置失灵造成的本身损失。何为非外力，保险条款并没有明确，我们可以理解为除机械本身原因外其他原因造成的损失可以在索赔范围。对此，我们一定要据理力争，只有对保险合同条款的深入了解，加上己方更专业的工程知识，在谈判中才能占据有利地位，索赔工作才能顺利进行。对赔偿金额差距比较大，保险公司和被保险人很少诉诸法律。因为诉诸法律不一定能保证被保险人的权益，当然对保险公司的信誉影响更大，所以一般都是协商解决。协商解决都是双方互相让步，保险公司和被保险人都可以接受的一个结果。另外，索赔单据及时收集整理对索赔谈判工作起很大作用。原始证据充分，说服力更大，索赔率更高。在索赔过程中，千万要注意保险公司的赔偿是补偿性的，被保险人不能从保险索赔中获利。故索赔过程中，强调依法索赔的原则，索赔的单证等资料应真实、正确，索赔理由充分、合法合理。2.3.5赔款索赔谈判完成后，保险公司和被保险人要签订保险财产核损清单，现场查勘赔款工作完成。赔款通过财务往来。
3保险其他注意事项
(1)保险期限的延伸扩展:一般保险合同都有保险期限延伸扩展，项目可针对自身情况，采取是否延伸扩展保险期限，对自动延伸扩展条款要注意及时行文通知保险公司。(2)变更较大工程项目扩大保险:对变更较大、施工周期较长的工程项目应及时通知保险公司，扩大保险，避免变更项目受损无法索赔。(3)加强对建筑工程一切险外其余保险种类的管理工作:如工程机械险、人身意外伤害险，以及材料上涨风险承担等新型险，能有效转移规避风险，降低项目施工风险。
4结语
保险公司理赔管控措施范文第6篇
关键词：保险公司；财务管理风险；对策
1.保险公司财务管理风险的内涵及表现形式
1.1保险公司财务管理风险的含义
保险公司作为市场的一种经济实体，其财务管理风险的概念同一般企业是基本相同的，指由于公司在财务活动组织及管理过程中的各环节中受到各种确实存在且不能消除、难以控制或预料等的不确定因素的影响，导致公司财务成果与预期目标产生偏离，而致使公司蒙受损失，降低公司的偿债能力和盈利能力。
1.2保险公司财务管理风险的表现形式
保险公司与其他公司最大的不同点是，保险公司是经营风险的单位，其风险的发生以及发生所致损失的大小，具有确定性和偶然性。根据保险公司经营的这一特殊性，可知保险公司资金流动主要包括筹资、投资、资金运用和分配等四个环节。
通过以上对保险公司的货币资金在财务管理各经营活动环节的运动过程分析，其风险的表现形式主要体现在以下几个方面：
（1）资本结构不合理，公司偿付能力受到影响。资本在保险业经营中占有重要的地位，资本结构的合理性、资本额的高低代表公司的财务能力和风险的承担能力。筹资决策决定保险公司的资本结构，如果公司使用自有资金和借贷资金的比例不合理、债务期限安排不合理等，将导致公司所有者权益下降、公司不能到期偿付债务等风险，从而使公司的偿付能力受到严重的影响，进而影响保险公司财务管理的稳定性。
（2）资金运用不合理，投资风险较大。保险公司属于负债经营，即先向保户收取保费聚集庞大资金，保费最终要实现对被保险人、受益人的返还。保险资金的这一特点决定了保险资金运用要以安全性为首要原则，同时要兼顾收益性和流动性两大原则。倘若保险公司投资未遵循风险管理的程序和要求，将可能由于资金运用不当，在投资所形成的资产结构不合理而导致投资项目不能达到预期的收益。
（3）呆坏账过多，资金回收风险大。保险公司为争取顾客投保、收取庞大金额的保险费，有时会采取延迟收费、业务员代垫保费或接受远期票据等承保优惠。从而导致公司产生了较大额度的应收保费。若保户信用良好，能够按约定期限向公司缴费则不会造成太大问题，反而可以协助公司争取到顾客；但若公司对拖欠保费的保户催收不利而且保户财务有困难，则极易形成呆坏账，从而导致公司资金回收风险、现金流量减少。
2.保险公司财务管理风险的成因分析
保险公司经营的是风险，其中最主要的风险就是财务管理风险，要想有效地防范和化解财务管理风险，应先了解财务管理风险的成因。其中保险公司中不同的财务管理风险具有不同的成因，以下从筹资环节、投资环节、承保环节、理赔环节等方面进行分析。
2.1筹资环节产生财务管理风险的原因
筹资决策决定保险公司的资本结构，若筹资决策不合理则易引发筹资风险，比如筹资规模与投资规模不相符、筹资方式的选择缺乏合理性、筹资结构的安排缺乏合理性和筹资期限的确定缺乏合理性等，将导致公司不能到期还债、公司所有者权益减少等风险。
2.2投资环节产生财务管理风险的原因
保险业庞大的资金来源主要是由保户缴纳形成的保费收入，这一特点决定了保险资金运用以安全性为首要原则，兼顾收益性和流动性。所以投资决策的正确与否决定了保险公司
是否取得投资收益。同时投资决策失误会导致投资风险，具体表现为：对被投资方信息未进行详细了解、对购买股票等投资方式的选择不当和分散投资风险方式的选择不恰当。
2.3理赔环节产生财务管理风险的原因
理赔环节包括赔付支出环节和准备金环节。首先在赔付支出环节引发财务管理风险的原因有以下几方面：（1）理赔运行和管理水平不高，与公司业务发展不相匹配；（2）费率下降、承保风险责任增加增大了理赔环节的压力；（3）理赔管理体系问题较多，如理赔环节层层管控环环漏损，各级机构责权利不相匹配或内部监督机制运转不顺畅等助长了理赔管理风险，加大里理赔成本的支出。其次在准备金核算环节，大多数保险公司准本金账务处理方法过于简单，准本金充足率较低，严重影响财务管理的稳定性。
2.4制度建设环节产生财务管理风险的原因
健全的内部控制制度、绩效考核办法等制度，对于一个一个以资金运动为主体的保险公司来说是十分重要的。然而保险公司内部制度的不完善等问题会间接地引发财务管理风险。具体如下：（1）内部管理制度的设计存在缺陷、财务关系混乱、公司各子系统责、权、利不相匹配；（2）公司缺乏有效的激励和约束机制等。
3保险公司财务管理风险管控对策
针对不同的财务管理风险，成因不同，相对应的管控措施也不同，以下根据上述引发财务管理风险的各环节提出以下对策及建议。
3.1筹资环节的风险管控
保险公司筹集的资金主要包括权益资金和债务资金。其中筹资活动是公司理财活动的首要环节，所以加强对筹资风险的管理是整个财务管理的起点。加强筹资风险管理，主要从有利于公司经营发展的角度来配置公司的资金结构，主要通过合理配置权益资金和债务资金的比例，降低因筹资结构不合理带来的财务管理风险。具体而言，防范与控制筹资风险的措施主要有：（1）公司要树立全员风险意识，正确识别风险，做到预防风险的发生，将风险降到最低程度。（2）通过合理配置筹资结构来分散和降低风险，并建立有效的、完善的风险防范机制。
3.2投资环节的风险管控
保险公司资金的运用首先要以安全性为主，兼顾流动性和效益型的有机统一。为全面提高资金运用的竞争力，增强保险公司的风险管控能力，具体提出以下措施：首先，根据公司的营销战略确定正确的投资方向，合理确定投资资金的需要量，并在满足公司日常经营的需要的基础上，适时调整各项投资资金的比例，达到降低投资风险的目的。其次，正确确定风险和投资报酬率的关系，以达到对证券投资等其他投资的风险管控目的。
3.3理赔环节的风险管控
该环节具体包括赔付支出环节和准备金核算环节。针对不同的环节，具体提出不同的风险管控措施：（1）赔付支出的风险管控：本环节应该以“短期有效、长期有力”的原则，提出相关有效的措施，具体如下：①加强成本控制能力、提升客户服务能力，明确理赔地位，并及时发现、控制好理赔的关键风险点。②按照“集中管理，分级授权”的原则，建立并完善理赔管理模式，加大赔付成本风险管控力度。③创建内控合规文化并大力宣传，同时构建理赔监督体系，如对核心风险点实施IT系统控制等。（2）准备金计提的风险管控：为提高准备金管理水平，减少因准备金计提不准确而造成的财务管理风险，以提出以下措施：提高精算人员的素质，并对精算人员进行后期培训和考核等以加强精算人员队伍建设；改善准备金账务处理办法，提高准备金入账的准确性等。
保险公司理赔管控措施范文第7篇
一、内控机制能有效防范和化解保险经营风险
内控机制之所以能够有效地防范经营风险，在于它设计时遵循一条基本原则，即一项业务从发生到完成的全过程，不能由某个职工或部门单独处理。这一原则贯穿了内部控制机制的各个方面。
（一）合规、合法性控制。由于每一项活动必须符合国家财经政策、和财经制度，因而内部控制机制设计时有合规、合法性控制。比如，一切凭证必须由会计部门认真审核把关，不属于开支范围的不允许列入企业成本。
（二）公司授、用权控制。授权和用权控制就是要明确“权责”关系。在授权和用权范围内，授权者或用权者有权处理有关事务；反之，未经批准和授权就不得处理有关业务。这样，各项业务在其发生之际得以控制，使各级业务人员都能各司其职。同时，按照“权责对等”原则制定岗位责任制，明确各岗位应履行的任务及其应负的责任。如一项业务从发生到结束的整个过程中，谁核准、谁经办、谁复核、谁查收、谁审批等，都应在制度中予以明确。
（三）不相容职务控制。所谓不相容职务，指业务集中于一人办理时，为避免发生差错或舞弊的可能性而增加的两项或几项职务。内控机制对不相容职务进行分离，以便相互核对、相互牵制。这种分离主要体现在：业务处理的分工，即将一项业务的全过程划分为若干环节，分属不同的岗位或人员分管；各职能部门相对独立分工，即各职能部门之间是平级关系，而非上下级从属关系；各职能部门之间工作有明确的分工，不存在责任共担、成绩均沾的情况。
（四）业务程序标准化控制。企业一般将每一项业务活动按授权、主办、核准、执行、记录和复核六个步骤划分，提高工作效率。这种按客观要求建立的标准化业务处理程序，不仅有利于实际业务按照预定轨道进行，而且对实际业务起到事先、事中、事后的控制。
（五）复查核对控制。对业已完成的业务记录进行复核，以免发生差错或舞弊。这种复查核对一般通过记录与实物相核对、记录之间相互核对的办法来严格复核，以确保业务信息的正确性、可靠性。
（六）人员素质控制。内部控制机制是否有效，关键取决于实施人员的素质。必须配备与承担职务相适应的高素质人员，这样，不仅可以使某项职务的承担人员发生的差错或舞弊能在短时间内被发现和纠正，而且可以提高工作人员的责任心和敬业精神，提高工作效率，从而增强内部控制机制的制约功能。
二、影响车辆保险经营风险的因素
（一）车辆保险经营风险的外部因素
1.事故风险。安全形势严峻，交通事故频发，事故率上升、重特大交通事故增多、大要案增加是造成机动车辆赔付率上升的主要原因。例如湖北省2002年1月至10月，保险车辆案件同比增加了3万余件。其原因一是近二年汽车大量增加，特别是私家车骤增，大量未经过严格培训的司机驾车上路，成为“马路杀手”；二是公车民营、个人从事营运已逐步成为运输市场的主体，由于利益的驱动，车主漠视交通安全，驾驶员、车辆长期处于疲劳状态、车辆超载、超速比较普遍；三是道路状况改善以后，车辆行驶平均速度提高，特、重大交通事故增多。
2.市场主体非理性竞争行为。市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。同时在集团业务投标或统保中，各公司为了中标，纷纷采取低价竞标策略，竞标成功以后又放宽赔付尺度，致使一些优质客户的承保效益进一步降低。
3.中介机构、人的违规操作。中介机构、人炒作保险公司，向保险公司索取高手续费，使保险公司经营成本不断加大。
4.交通事故经济赔偿标准不断提高、医疗费用、车辆修理费用上涨，以及车辆保险骗赔、诈赔现象增多。
（二）车辆保险经营风险的内部因素
1.内部考核机制不。在内部考核机制上，没有将控制机动车辆保险赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员等基层层业单位，没有保证利益与责任的一致。保险业务员、基层公司出于保费任务的压力，在承保车险业务时，不考虑业务质量，导致承保了大量“垃圾业务”。
2.理赔权限管理不严。部分公司将车险理赔权下放至业务员、人、修理厂、汽车经销商、大客户手中，造成人人可以定损的局面，致使理赔质量下降、水份增多，公司信誉度降低；少数公司对下属公司权限范围内赔案未进行监督检查，大案化小、小案赔付过宽。
3.理赔基础管理薄弱。第一现场查勘率不高，导致骗赔、诈赔时有发生；定损标准化程度低，多赔、错赔、误赔，了赔款的准确性；极少数定损员利用职权，公然在修理厂索取回扣，扩大损失，在上影响恶劣；服务质量没有得到根本的改善，公司信誉度、客户满意度降低。个别公司管理人员对赔案的监控不力，对理赔人员管理不严；未决赔款长期处于失控状态，严重影响车险业务经营的真实性。
4.车辆消费贷款保证保险操作欠规范。车辆消费贷款保证保险潜在风险不可低估，特别是货车的贷款逾期额度较大。单证管理不严、承保异地业务、资信调查流于形式、发生欠款催收不力等现象在少数公司比较严重。
5.定损系统率低。部分定损人员电脑使用不熟练、定损系统操作不合格；绝大部分赔案未使用定损系统制作；定损系统应用率不高，定损员、报价员对配件价格、工时费标准控制不严，标准化程度不高，定损中的随意性、主观性、小损大修等现象依然存在。
6.查勘费管理混乱。在费用偏紧的情况下，一些分支公司违规将一些非车险查勘费用列入车险赔款。
7.核保制度虚化。核保专业技术程度低，承保质量控制职能未能充分发挥作用，大量“垃圾业务”影响了车险健康经营。
8.附加险、摩托车保险等效益险种增长较慢，险种结构没有得到优化。
三、健全车辆保险内控机制的原则
（一）车辆保险内控机制的完善和创新必须适应保险市场开放和竞争的需要。目前我国车辆保险业务必须进行适应市场和WTO要求的改革，必然会引发车辆保险内控机制的与创新。我国保险业只有更新观念，与时俱进，改革保险业经济增长模式，建立高效、创新、效益型的内部组织，加快内部管理机制适应市场经济要求调整的速度，促进资源的有效配置与合理利用，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。
（二）完善车辆保险内控机制必须适应商业保险公司改革的需要。保险公司作为一个，其经营的最终目标都体现在经营效益上。追求利润最大化的驱动力，必然要求保险公司建立与之相适应的内部控制机制，同时要求随市场的变化而及时调整。这就要求各保险公司要构建风险识别、风险预防和风险管理的体系，确立商业保险的核算体系，以及以效益为中心的考评体系。完善的车辆保险内控机制，是财产保险公司实现其经营目标的重要保证。
（三）完善的车辆保险内控机制应适应商业保险公司规范化运作的需要。保险业的竞争焦点是人才和服务，保险公司在向商业化经营转变过程中，应健全内控机制，创新特色服务，加强行业自律，消除阻碍我国保险业发展的恶性竞争行为，确保保险业的健康发展，实现竞争中的“双赢”局面。因此，完善机动车辆保险内控机制，是保险公司车险业务规范化操作的前提条件和重要保证。
四、健全车辆保险内控机制，降低车辆保险经营风险的措施
（一）从企业管理的宏观层面来看，降低车辆保险经营风险的措施主要有以下几个方面：
1.建立以利润指标为主的经营目标考核机制，创造有利于控制经营风险的内部环境，同时要将控制赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员，并与个人的薪酬挂钩，保证利益与责任的一致。
2.严格车险授权。各级公司根据其下级公司车险经营管理水平、内控制度执行情况对其承保、理赔权限进行动态管理，随时调整。绝不允许对公司以外的任何单位和个人授予承保权和理赔权。
3.控制好几个主要经营指标。首先，要建立车辆保险经营风险预警系统，建立对车辆保险经营进行风险警示的指标体系。对短期风险进行预测，对短期偿债能力、营运资金实有量、资金周转占用、资本金变现能力等方面的情况及时进行了解，对各类承保标的进行风险评估和进行资产负债风险评估，从而对风险的程度和警戒点作出快捷的反映，以便引起各级管理者的重视，调整管理策略，稳定经营。此外，它还对远期风险进行预测，通过业务和财务经营状况，结合内外客观实际因素，和发现潜在风险，以及定期进行资产负债情况评估，公布各企业的资信等级。其次，要建立未决赔款估损报告制度。所有的车险赔案，从报案、立案、结案必须集中在分公司，建立完整的理赔数据库。最后要加强对应收保费的管理。把加强应收保费的管理作为降低赔付率、降低风险、完成任务的措施来抓。
保险公司理赔管控措施范文第8篇
一、内控机制能有效防范和化解保险经营风险
内控机制之所以能够有效地防范经营风险，在于它设计时遵循一条基本原则，即一项业务从发生到完成的全过程，不能由某个职工或部门单独处理。这一原则贯穿了内部控制机制的各个方面。
（一）合规、合法性控制。由于企业每一项活动必须符合国家财经政策、法律和财经制度，因而内部控制机制设计时有合规、合法性控制内容。比如，一切会计凭证必须由会计部门认真审核把关，不属于开支范围的不允许列入企业成本。
（二）公司授、用权控制。授权和用权控制就是要明确“权责”关系。在授权和用权范围内，授权者或用权者有权处理有关事务；反之，未经批准和授权就不得处理有关业务。这样，各项业务在其发生之际得以控制，使各级业务人员都能各司其职。同时，按照“权责对等”原则制定岗位责任制，明确各岗位应履行的任务及其应负的责任。如一项业务从发生到结束的整个过程中，谁核准、谁经办、谁复核、谁查收、谁审批等，都应在制度中予以明确。
（三）不相容职务控制。所谓不相容职务，指业务集中于一人办理时，为避免发生差错或舞弊的可能性而增加的两项或几项职务。内控机制对不相容职务进行分离，以便相互核对、相互牵制。这种分离主要体现在：业务处理的分工，即将一项业务的全过程划分为若干环节，分属不同的岗位或人员分管；各职能部门相对独立分工，即各职能部门之间是平级关系，而非上下级从属关系；各职能部门之间工作有明确的分工，不存在责任共担、成绩均沾的情况。
（四）业务程序标准化控制。现代企业一般将每一项业务活动按授权、主办、核准、执行、记录和复核六个步骤划分，提高工作效率。这种按客观要求建立的标准化业务处理程序，不仅有利于实际业务按照预定轨道进行，而且对实际业务起到事先、事中、事后的控制。
（五）复查核对控制。对业已完成的业务记录进行复核，以免发生差错或舞弊。这种复查核对一般通过记录与实物相核对、记录之间相互核对的办法来严格复核，以确保业务信息的正确性、可靠性。
（六）人员素质控制。内部控制机制是否有效，关键取决于实施人员的素质。必须配备与承担职务相适应的高素质人员，这样，不仅可以使某项职务的承担人员发生的差错或舞弊能在短时间内被发现和纠正，而且可以提高工作人员的责任心和敬业精神，提高工作效率，从而增强内部控制机制的制约功能。
二、影响车辆保险经营风险的因素分析
（一）车辆保险经营风险的外部因素
1.事故风险。交通安全形势严峻，交通事故频发，事故率上升、重特大交通事故增多、大要案增加是造成机动车辆赔付率上升的主要原因。例如湖北省2002年1月至10月，保险车辆案件同比增加了3万余件。其原因一是近二年汽车大量增加，特别是私家车骤增，大量未经过严格培训的司机驾车上路，成为“马路杀手”；二是公车民营、个人从事营运已逐步成为运输市场的主体，由于经济利益的驱动，车主漠视交通安全，驾驶员、车辆长期处于疲劳状态、车辆超载、超速比较普遍；三是道路状况改善以后，车辆行驶平均速度提高，特、重大交通事故增多。
2.市场主体非理性竞争行为。目前市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。同时在集团业务投标或统保中，各公司为了中标，纷纷采取低价竞标策略，竞标成功以后又放宽赔付尺度，致使一些优质客户的承保效益进一步降低。
3.中介机构、人的违规操作。中介机构、人炒作保险公司，向保险公司索取高手续费，使保险公司经营成本不断加大。
4.交通事故经济赔偿标准不断提高、医疗费用、车辆修理费用上涨，以及车辆保险骗赔、诈赔现象增多。
（二）车辆保险经营风险的内部因素
1.内部考核机制不科学。在内部考核机制上，没有将控制机动车辆保险赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员等基层层业单位，没有保证利益与责任的一致。保险业务员、基层公司出于保费任务的压力，在承保车险业务时，不考虑业务质量，导致承保了大量“垃圾业务”。
2.理赔权限管理不严。部分公司将车险理赔权下放至业务员、人、修理厂、汽车经销商、大客户手中，造成人人可以定损的局面，致使理赔质量下降、水份增多，公司信誉度降低；少数公司对下属公司权限范围内赔案未进行监督检查，大案化小、小案赔付过宽。
3.理赔基础管理薄弱。第一现场查勘率不高，导致骗赔、诈赔时有发生；定损标准化程度低，多赔、错赔、误赔，影响了赔款的准确性；极少数定损员利用职权，公然在修理厂索取回扣，扩大损失，在社会上影响恶劣；服务质量没有得到根本的改善，公司信誉度、客户满意度降低。个别公司管理人员对赔案的监控不力，对理赔人员管理不严；未决赔款长期处于失控状态，严重影响车险业务经营的真实性。
4.车辆消费贷款保证保险操作欠规范。车辆消费贷款保证保险潜在风险不可低估，特别是货车的贷款逾期额度较大。单证管理不严、承保异地业务、资信调查流于形式、发生欠款催收不力等现象在少数公司比较严重。
5.定损系统应用率低。部分定损人员电脑使用不熟练、定损系统操作不合格；绝大部分赔案未使用定损系统制作；定损系统应用率不高，定损员、报价员对配件价格、工时费标准控制不严，标准化程度不高，定损中的随意性、主观性、小损大修等现象依然存在。
6.查勘费管理混乱。在目前费用偏紧的情况下，一些分支公司违规将一些非车险查勘费用列入车险赔款。
7.核保制度虚化。核保专业技术程度低，承保质量控制职能未能充分发挥作用，大量“垃圾业务”影响了车险健康经营。
8.附加险、摩托车保险等效益险种增长较慢，险种结构没有得到优化。
三、健全车辆保险内控机制的原则
（一）车辆保险内控机制的完善和创新必须适应保险市场开放和竞争的需要。目前我国车辆保险业务必须进行适应市场经济和WTO要求的改革，必然会引发车辆保险内控机制的发展与创新。我国保险业只有更新观念，与时俱进，改革保险业经济增长模式，建立高效、创新、效益型的内部组织，加快内部管理机制适应市场经济要求调整的速度，促进资源的有效配置与合理利用，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。
（二）完善车辆保险内控机制必须适应商业保险公司改革的需要。保险公司作为一个企业，其经营的最终目标都体现在经营效益上。追求利润最大化的驱动力，必然要求保险公司建立与之相适应的内部控制机制，同时要求随市场的变化而及时调整。这就要求各保险公司要构建风险识别、风险预防和风险管理的网络体系，确立商业保险的核算体系，以及以效益为中心的考评体系。完善的车辆保险内控机制，是财产保险公司实现其经营目标的重要保证。
（三）完善的车辆保险内控机制应适应商业保险公司规范化运作的需要。现代保险业的竞争焦点是人才和服务，保险公司在向商业化经营转变过程中，应健全内控机制，创新特色服务，加强行业自律，消除阻碍我国保险业发展的恶性竞争行为，确保保险业的健康发展，实现竞争中的“双赢”局面。因此，完善机动车辆保险内控机制，是保险公司车险业务规范化操作的前提条件和重要保证。
四、健全车辆保险内控机制，降低车辆保险经营风险的措施
（一）从企业管理的宏观层面来看，降低车辆保险经营风险的措施主要有以下几个方面：
1.建立以利润指标为主的经营目标考核机制，创造有利于控制经营风险的内部环境，同时要将控制赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员，并与个人的薪酬挂钩，保证利益与责任的一致。
2.严格车险授权。各级公司根据其下级公司车险经营管理水平、内控制度执行情况对其承保、理赔权限进行动态管理，随时调整。绝不允许对公司以外的任何单位和个人授予承保权和理赔权。
3.控制好几个主要经营指标。首先，要建立车辆保险经营风险预警系统，建立对车辆保险经营进行风险警示的指标体系。对短期风险进行预测，对短期偿债能力、营运资金实有量、资金周转占用、资本金变现能力等方面的情况及时进行了解，对各类承保标的进行风险评估和进行资产负债风险评估，从而对风险的程度和警戒点作出快捷的反映，以便引起各级管理者的重视，调整管理策略，稳定经营。此外，它还对远期风险进行预测，通过业务和财务经营状况，结合内外客观实际因素，分析和发现潜在风险，以及定期进行资产负债情况评估，公布各企业的资信等级。其次，要建立未决赔款估损报告制度。所有的车险赔案，从报案、立案、结案必须集中在分公司，建立完整的理赔数据库。最后要加强对应收保费的管理。把加强应收保费的管理作为降低赔付率、降低风险、完成任务的措施来抓。
保险公司理赔管控措施范文第9篇
当务之急是按照科学化、制度化、规范化的要求，夯实风降管理与控制的基础，充分发挥产险公司在人员、技术上的管理优势。为此，必须选准控制点，采取经常性的防范措施，坚持有约束力的规章制度，加强风险的防范与控制，并着重抓好以下几方面的实质性工作：
1.增强全员风险管理意识。由于我国保险业恢复时间较短，队伍素质参差不齐，对财产保险业经营的风险与管理认识也不尽一致。有些干部员工认为：保险公司就是经营风险的，还讲什么风险控制与防范，确实多此一举。也有的认为：风险防范是政府及有关部门的事，保险财产遭到损失，保险公司赔款，理所当然。这些不正确的认识反映了保险干部和员工在风险意识上的差异。因此，加强对干部员工的风险意识、防范手段的培养，求得认识上的统一，达到主动控制、共同防范、共同治理灾害的目的，对促进产险公司的更快发展，显得尤为重要。
2.全面提高承保、理赔质量。继续强化理赔等各环节的责任控制和管理监督，是风险防范的重要环节。必须严格执行关于承保、理赔权限的规定，认真履行财产保险的实务手续，析杜绝不顾及风险程度，不验标的的盲目承保，要坚持风险评估，特别是要搞好高风险的评估，切实做到承保想防范。在理赔环节上要按规定严格把好理赔关，该赔的不能惜赔，不该赔的不能滥赔，真正做到合理赔付。对上级规定的核保核赔制度，要采取实际措施，加以落实，不能搞形式主义，必须搞好各环节的配合与协调，为风险控制与管理奠定坚实的基础。
3.加强对财务、资金、非保险实体的管理在财务管理方面，要继续改革和完善各项财务管理办法，切实发挥财务监督和管理的作用。严格财务管理制度和办事程序，以防大案要案的发生。在资金管理方面，要坚决贯彻执行资金运用和资金管理的规定，及时保证上划资金到位，不得变相搞投资贷款，不得以任何借口搞各种形式的担保。在非保险经济实体的管理方面，要继续进行清理整顿，不许以任何理由向非保险经济实体投入保险资金，对长期亏损的经济实体要坚决撤销。控制内部的自身风险，免除经营管理中的后患将是一项长期而复杂的任务。
保险公司理赔管控措施范文第10篇
关键词：建筑施工企业；保险；管理；问题；研究
建筑施工企业对社会基础设施建设有着重要的影响。建筑施工企业在施工过程中，涉及人员、机具以及工程本身等多方面的风险，同时因为建筑施工行业自身的特点，属于安全事故高发行业之一。但由于建筑施工企业保险意识淡薄普遍存在，还有节约保费成本的考虑。而且施工人员大多为民工，自我保护意识不强，出险后才找建筑施工单位索赔。导致建筑施工企业抗风险能力薄弱。因而在建筑施工企业的项目初始阶段，需要分析项目可能存在的风险，针对不同标的财产的风险点进行合理的保险规划，确定需要购买的保险险种，制定详细的保险方案，覆盖风险点，让风险在可控范围内，同时避免重复投保，浪费不必要的资源。而在日常施工过程中，识别、预警和控制工作是建筑施工企业保险安全管理工作的重要内容。定期组织培训或宣传，加强人员安全意识；培养人员操作设备的技能，持证上岗，严格按要求操作；定期对物料、机具，工程对象定期检查，排除存在的潜在问题。
一、建筑施工企业保险管理存在的问题
（一）没有合理的规划，盲目采购保险因保险市场上的保险名目五花八门，险种种类繁多，其中的保险细则条款繁杂，理赔条件精细。对于不了解保险的建筑施工企业人员，难免目不暇接，同时因为保险意识淡薄，不愿承担高额的保费，却又希望获得高额的赔款，往往忽略了对保险出险理赔和免赔条款的关注。导致未对保险方案进行细致地审核，盲目地采购保险，到最后实际出险的时候，却因为保险出险理赔条款等条件限制，而无法获得理赔。另外，存在采购保险后，因业主或者当地政府部门后续办理某事项的要求，需要强制购买另外一个险种的保险。与之前已购的保险的投保范围有重叠，即为重复投保，但按目前市场上的保险约定，除意外身故以外，往往出险并不能获得多家保险公司的重复理赔。而重复的保费缴纳，给企业增加了不必要的成本。
（二）人员日常安全意识薄弱，风险管控不到位建筑施工人员大部分为民工，自我保护意识不强，对保险认知很少。而现场管理人员也存在疏忽的现象，未能合理把控风险。同时因建筑施工行业的自身的特点，一般为户外施工，受天气，地质，水流等自然因素影响较大，同时存在很多高空施工等高危作业的情况。不仅有为了抢工期，在高温天气持续工作，导致人员中暑或者其他突发疾病的产生；也有高空高危作业，没有按要求做好保护措施，导致坠落或者其他突发事件引起人员伤亡。
（三）物料，机械设备，在建工程等财产标的日常疏于安全管理对于物料，机械设备，在建工程等存放于项目施工现场的标的，因大多为露天或者存放在仓库里。对于高温或者暴风、暴雨等恶劣气候条件，由于现场管理人员和安全人员疏于管理，安全方法意识不强，没有做好预防恶劣天气的措施，会导致不必要的耗损。而且因为人员疏忽，不按规章操作的原因，保险理赔过程会出现困难。另一方面，由于施工需要，露天存放的材料，机械设备，若定期巡视的人员疏于管理，也会导致被偷盗的情况发生。对于一些操作性强的机械设备，建筑施工企业存在部分人员未经过培训，或者未取得证书上岗操作，不仅机械设备有损毁的风险，操作人员也有因操作不当而产生伤亡的风险。同时保险公司会因为未持证上岗而拒赔。
（四）保险意识不强，出险后未能保留有效理赔证据即使建筑施工企业购买了合适的险种，由于人员意识薄弱，在人员出险紧急情况过后，没有在保险公司要求时间内通知保险公司，或者没有及时将人员转移到保险公司认可级别的医院，然后保险公司因此拒赔；或者没有存留治疗的单据依据，无法给保险公司提供理赔资料的附件；甚至有度过危险期后，返回老家进行后期疗养治疗，未留给建筑施工企业任何联系方式，也未出具任何委托施工队办理后续保险事宜的说明，导致建筑施工企业无法提供保险公司完整的理赔资料，也无法确定理赔款能否付给出险本人或者家属的手中。对于工程对象出险的，也存在为了抢险，减少损失，未能及时保留现场的事故照片的现象。或者是出险情况表述不清，措辞不当等等。最终都会导致保险公司赔偿金额产生争议。
二、改进建筑施工企业保险管理的对策
（一）在项目前期，对保险进行合理规划在项目前期，项目管理人员应当提前做好保险筹划，核对项目部合同、工程量清单、标书等文件的保险条款，咨询业主、当地政府部门等，与相关方沟通确认，对保险办理有无要求限制，业主有无推荐保险公司或者经纪公司。分析项目的整体风险情况，最后综合考虑，确定需要购买的保险险种和方案，比对保险公司的实力和服务水平，再进行投保。分析简化不必要的流程手续，提高工作效率。同时确保必备的保险申请、采购、报备的程序办理和审批流的完整，审查取得的附件是否齐全完整有效。对保险的采购申请流程严控把关。若建筑施工企业的多个项目具有共同点，可以针对性提出统一的保险方案，组织招投标工作，分为不同档次的保费和理赔条件，能简化保险购买流程，加大与保险公司的合作，不仅能取得更优惠的保费，也进一步保障后期保险公司理赔服务。
保险公司理赔管控措施范文第11篇
关键词：财产保险 风险管理 制度创新 准入退出机制
中图分类号：F830.49 文献标识码：B 文章编号：1006-1770(2009)012－037-03
党中央、国务院为应对经济和金融危机的不利影响而实施的保增长、调结构，扩内需、惠民生的宏观调控政策有力地促进国民经济稳步向好，投资力度持续加大，经济结构逐步改善，经济转型步伐加快。随着中央和地方大批基础建设投资项目的启动，国内消费市场政策逐步到位，加之居民财富迅速扩大、风险防范意识增强等多重因素的影响，保险消费需求强烈，汽车生产和消费市场快速回升，预计今年全国汽车销售将突破1000万辆，财产保险行业将迎来难得的发展机遇。
当前，中国财产保险业发展快速，渠道业务保费收入占整体业务的比重不断上升，成为业务发展的重要支撑，同样也构成风险管理的重点。现行经营机构主要依靠核保策略、费用调节等手段管控风险，实现优化业务结构，提高经营效益的管理目标。而核保策略则主要依据历史数据、经验判断衡量承保业务风险。由于受个人客户素质各异、公司客户管理水平差别、法制环境建设进程、监管力度逐步强化、区域信用等级差别，以及保险公司管控能力强弱等多方面因素制约和影响，不同险种累积的风险暴露期长短不一，导致由此确定的风险管理策略具有空间和地区间的差异性和滞后性，这种差异性和滞后性已包含一定的风险成本，若拟定的承保策略未能悉数考虑或基本包含外部经营环境及内部管理能力等制约因素，承保费率厘定不能有效地覆盖风险，则经营和管理风险将会以较高的经营成本承载。风险评价标准将产生无差别衡量同类险种不同客户风险状况问题。若没有实施有效的客户风险分类管理，以时滞的核保策略管控风险，势必不能全面考虑承保客户和业务渠道的品质、管理因素，进而有效地界定客户风险和渠道风险。因此，我匀必须尽快地建立起承保客户和业务渠道风险分类管理制度，实施承保风险管理策略，从多角度、分层次，全方位地识别风险、量化风险、转移风险、规避风险。
实施业务渠道风险分类管理，是根据客户的管理水平、风险状态等划分客户风险等级，确定不同的承保策略，有针对性地量化业务渠道风险，及时监控，分类管理，建立渠道客户的进入、退出机制，根据企业的风险管控能力，确定风险管控起点。
选择优质客户合作，合理配置资源，增强风险管理的主动性和有效性，可以有效地拓展风险管控区间，前置风险管控措施。
一、建立客户风险管理制度
设置风险观察期，在风险可界定的前提下评价渠道业务客户风险。评价要素包括机构的管理水平，业务质量等。分类确定渠道业务客户所处风险管理类别。依据不同的风险管理类别，施加有差别的管控措施。
(一)优先发展类。具有保险监管机关核发的经营保险专，兼业业务许可证，工商管理机关颁发的营业执照。有固定的从业人员和营业场所，连续经营三年以上，管理规范。
注册资本在1000万元以上的兼业单位，注册资本在500万元以上的专业公司、经纪公司，注册资本在1000万元以上的汽车销售4s店：
车险满期赔付率在55％以下，非车险已决赔付率低于35％，剔除分期付款的应收保费率低于2％，手续费支付合规，核心业务占比持续提升。
(二)重点关注类。具有保险监管机关核发的经营保险专、兼业业务许可证，工商管理机关颁发的营业执照。有固定的从业人员和营业场所，连续经营三年以上，管理规范。
注册资本在500至1000万元间的专，兼业公司、经纪公司，注册资本在50万元以上的公司。
车险满期赔付率在55％至65％比率之间，非车险已决赔付率低于35％，剔除分期付款外的应收保费率低于2％，手续费支付合规，核心业务占比持续提升。
(三)合作限制类。除前述法定条件外，车险满期赔付率超过65％，剔除分期付款非车险年度应收保费超过2％，非车险业务简单赔付率超过40％的。
(四)合作禁止类。虚假保险中介机构；违规经营被工商机关吊销营业执照的，机构有不良行为记录被监管部门惩罚或注销许可证的。
公司可按月监控指标达成情况，对于新开办的渠道可设观察期，在观察期内超越以上指标者可维持合作，观察期后一个季度内持续达到以上各类指标者则采取限制措施。对列入“合作限制类”的业务渠道和机构应停止业务合作协议的执行，停用代码、清理单证、清收保费、清算手续费对“合作禁止类”的业务渠道不得发生业务往来，停止使用代码。
二、严格客户风险管理措施
(一)理顺管理架构体系
明确所辖机构。责任部门渠道业务风险管理职责。公司渠道业务管理部门管理职责为组织贯彻监管机关和上级公司业务政策，制度。制定全辖业务管理制度、办法，指导辖内机构合规开展业务，规范客户经理和个人营销员管理及业务行为，开展机构资格合规性管理，管理渠道管理系统开发、维护及合规操作；拓展维护专、兼业机构渠道，搭建合作平台，保持保险监管机关、行业协会问工作协调，开展业务检查，分析，评价经营效果。辖属机构渠道业务管理部门职责为。贯彻监管机关和上级公司业务政策、制度，制定本机构业务管理制度，办法，开展业务前期风险调查，形成工作报告；初审本机构协议并报上级公司审批，负责业务合作协议，档案等资料管理，建立协议，合同管理台帐，组织人资格考试，负责营销员继续教育报名，参训、展业证申领，资格证更换等工作，建立营销员管理档案等，管理业务渠道管理系统；拓展维护本区域专、兼业机构业务渠道，搭建合作平台，对机构分类指导，保证专业化，规范化运行，负责本机构客户经理和个人营销员队伍管理，规范业务行为，组织、推动银保等业务合作，按月分析渠道业务发展情况，配置渠道客户经理，开展客户风险分析，跟踪管理。渠道客户经理是负责建立合作关系，开展营销策划、搭配组合产品、推动业务活动等，从事渠道管理和业务服务的专业管理人员。渠道客户经理应以竞聘的方式产生，择优取才。其工作要求包括，坚持合规经营，规范业务操作，优化资源配置，搭配组合产品，强化专业技能，提高沟通能力，创新客户服务，提升合作层次。根据渠道客户经理所管理渠道业务规模、业务增幅、业务占比、业务结构、业务质量等状况，制订考核标准。包括各经营单位渠道客户经理分管单一渠道业务增幅应高于辖属机构同一渠道同期平均业务增幅，分管的渠道业务增幅应高于本机构同期整体业务增幅。
建立起有利于激发渠道客户经理潜能的薪酬制度。根据渠道客户经理业务达成和《渠道客户经理业务管理手册》操作情况，对渠道客户经理年度工作情况综合考核。
(二)坚持事前调查制度
经营单位在与机构开展合作业务前须对公司、经纪公司实施风险管控能力调查。拟新建业务渠道、或原有业务渠道需开办新业务时，须由公司分管总经理负责，由渠道业务管理部门，理赔管理部门及渠道客户经理组成渠道风险评估工作组，形成可行性分析报告，从多角度开展可行性调查，评估风险状况，评定风险等级。
(三)建立准入退出机制
各经营单位仅限于与经保监会批准的保险经纪，机构和个人人开展业务合作，不得与非法保险中介机构和个人建立业务关系。严格审核合作方是否具有经营许可证且经营许可证是否有效，工商营业执照经营许可项目是否含有“保险”项，个人人是否具有有效人资格证书，继续教育证书等。与合作单位签订协议前，按照有关规定协商确定险种，资金、单证等具体的业务操作流程，并严格按流程开展业务，未明确业务操作流程的，不得签订合作协议。
合理配置资源，制定优质业务渠道加快发展具体措施。对管控能力弱、业务质量差，信誉度低的业务渠道和机构要及时终止合作。
(四)依法经营规范管理
保险兼业机构仅限于在主营业务场所内利用便利条件开展保险业务，除经保险监督管理机关批准外，不得在主营场所以外开设网点或派出人员开展保险业务：保险兼业机构不得从事异地共保、异地承保、统括保单和大型商业险业务等监管机关禁止的业务；严格遵守资金管理有关规定，明确保费收入资金划转操作流程和时限，车险业务严格执行“见费出单”管理规定，实行零应收管理，非车险保费(分期付款除外)划转时限不应超过起保当月，月末清毕当月应收保费，分期付款业务严格按照保单约定时间划转保费；严格业务手续费管理，按照合作有协议，支付有发票、支付比例合规、有真实业务交易背景，纳入渠道管理系统管理，并以转账方式支付业务手续费，加强业务单证管理，各经营单位为单位申领保险单、保险凭证等业务单证时，单位应由专人负责交接、保管单证，双方交接人须在交接单上签字确认，并加盖单位业务印章。单位如采用现场出单方式，应在互联网络连接，软硬件具备的前提下，实现现场出单技术支持。按操作流程规定申请点代码、出单人员权限：禁止将任何理赔权及理赔权限授权至机构，未经允许禁止机构向客户承诺任何有关理赔事项；严禁利用辖内机构间经营策略和区域竞争的差异，不当套利经营，按月开展单位业务培训、工作检查，重点检查台帐记录、单证使用、宣传资料是否规范操作；每季度开展对中介机构业务合规性检查，及时纠正阴阳单、套打保单、截留保费等不规范操作行为。正确引导机构开展保险业务宣传，禁止误导客户。除可在机构营业场所内注明“公司远程出单点”外，禁止机构悬挂含有公司名称及类似字样的招牌。禁止单位擅自印刷有关公司产品宣传资料或在公司下发的宣传资料上涂改相关内容。
(五)严密监控分类考核
加强渠道业务统计，分析、考核工作，建立定期分析制度，分渠道、分险种分析承保、理赔情况，动态监控业务发展。分类评价渠道客户风险，按照限劣扶优业务发展策略，及时调整风险结构。
按年考核辖内机构渠道业务管理和业务质量状况，按照不同类别确定考核标准，评价管理状况。考核指标可分为，管理类考核指标、质量类考核指标，如核心业务占比，车险业务满期赔付率、应收保费率、非车险简单赔付率、银保业务占比等。
三、加快风险管理基础建设
完善风险管理架构体系。按照前台业务拓展、风险控制、后台保障支持的管理职能属性，完善风险管理制约制度、约束机制、以明晰的风险管理架构实现风险制衡，有序管理。
保险公司理赔管控措施范文第12篇
1.偿付能力不足。偿付能力是保险公司对所承担的保险责任的经济补偿能力。影响保险公司偿付能力的因素主要有资产结构、经营管理、经营稳健性、盈利能力、业务质量等方面。随着财险公司业务的快速增长，部分保险公司由于经营粗放、业务结构不合理等原因，出现了连年亏损，未能建立起资本增长机制，最终导致偿付能力持续下降。
2.费率厘定不合理导致保费充足率不高。随着国内保险行业的激烈竞争，为了赢得更多的市场份额，大部分财险公司执行保费费率标准缺乏刚性管控，采用低层次价格战的恶性竞争方式，或错误地采取“高手续费、高返还”等承保优惠，大大地降低了保费充足率，很大程度上降低了公司的未来偿付能力水平，从而引发财务风险。
3.应收保费过高导致资金回收风险较大。财险公司为抢占市场，获取保费，有时会采取延迟或分期收费、业务员代刷代垫保费或接受远期承兑票据等承保优惠，从而导致公司产生了大量的应收保费。如果客户的信用良好，能够按约定期限缴费则不会出现坏账风险；但如果公司催收措施不到位，造成保费无法收回或无法全部收回，或者客户财务状况出现问题不能如期缴纳，则极易形成坏账，从而导致公司出现资金回收风险、现金流入不足、投资收益降低，甚至造成偿付能力不足的财务风险。
4.理赔管控不当导致赔付成本居高不下。伴随保险市场的竞争形势呈现白热化状态，财险公司在理赔方面存在较大的风险隐患，主要表现在：为巩固在市场占有的份额，财险公司通常在处理理赔案件时，对不属于保险责任的赔款采取酌情赔偿或人情赔偿，理赔水分较多；一部分保险业务员或人法律意识淡薄，理赔流程距离专业化管理的要求还有较大差距。赔付支出作为公司最高的经营成本，若不能得到有效控制，也将造成偿付能力不足的财务风险。
二、财产保险公司财务风险管控的相关措施
1.提高偿付能力。一是改变财险公司急于追求保费规模、维持或扩大市场份额等粗放式发展模式，而应稳定、持续地发展。二是提高财险公司的产品结构和盈利能力。三是监管部门应统一偿付能力指标的统计口径，目前能够反映保险公司偿付能力的数据较少，统一偿付能力指标对中国第二代偿付能力监管制度体系的建设有很大帮助，能够帮助公司保持新体制下的竞争力。总之，提高偿付能力既是保证财险公司安全稳定和持续经营的需要，更能够帮助被保险人监督管理财险公司，维护投保人的根本利益。
2.资产负债匹配控制。资产负债匹配控制是财产保险公司财务风险管控的一个重要组成部分，在资产负债管理中必须遵循总量平衡、结构对称、偿还期对称、计量基础一致性等原则。
2.1总量平衡。在资产负债管理的过程中必须保持资产和负债在总量上的相对平衡，即要求资产总量和现金流入的时间能满足负债总量和支付期限的需要，以达到化解风险和提高收益的目的。
2.2结构对称。结构对称既体现在总体负债和资产的期限对账，还体现在资产的配置与业务类型的对称，传统型财产保险产品和投资型保险产品需分别确定投资品种和期限。
2.3偿还期对称。根据公司的盈利状况，利用精算技术分析负债的期限及金额，合理安排投资品种和期限，动态地做到资产和负债偿还期对称。
2.4计量基础一致。财产保险公司在进行资产负债匹配管理前，需要将计量原则统一为公允价值计量法，以保证参与资产负债管理的各项资产和负债的计价基础一致，在真实反映公司实际价值的同时防止会计错配，有利于长期经济价值目标的实现。
2.5充分考虑偿债能力对资产负债管理的约束。在资产负债管理过程中，财险公司需要充分考虑自身偿付能力的高低。在偿付能力充足率高时，可配置认可比例低的资产，以追求更高的投资收益；在偿付能力充足率低时，应配置认可比例高的资产，以尽可能提高公司的实际偿付能力额度，使偿付能力满足监管要求。
3.加强应收保费管控。财险公司应坚持“促发展、保效益、防风险”的经营思路，严格执行“收支两条线”管理模式，坚持“见费出单”管理制度，提高实收保费率。
3.1理顺管理流程。应收保费涉及财险公司经营管理的各个方面，体现了公司整体的业务管理水平。在如今流程管理大模式下，应收保费管理应体现流程分工的要求，做到各流程环节各负其责。一是对各险种应收保费发展情况进行密切监控，建立应收保费资金占用补偿机制，统一监控指标体系,制定坏账准备管理办法及数据清理、核销规则；二是由销售管理部门从展业源头控制应收保费的产生，及时把握大客户的资信情况，制定对拖欠保费客户的催收办法，对分支公司赊销、分期等营销行为加以规范约束；三是监审部门要对清理核销的数据进行事后审查。
3.2推行“见费出单”制度。从收费和出单两个基础环节入手，全面推行各项业务“见费出单”制度。财险公司首先要做大量宣导工作，此外，充分利用信息技术手段，开发应用程序对不符合“见费出单”制度的业务无法出单，确保在操作上的硬授权，同时加强单证管理工作。
3.3落实责任。在日常工作中，保险公司应加强内控管理，把应收保费管理贯穿于营销、承保、财务、理赔、信息技术等各个环节，明确应收保费产生的审批程序和权限。在应收保费催收责任及奖惩方面，出台应收保费资金占用费征收制度、应收保费催收奖励办法以及违规行为处罚办法，谁签单谁负责，实行终身催收责任制。
3.4严格考核。一是加大对应收保费的考核力度。考核实收保费，费用及薪酬分配以实收保费为基础。二是在严格应收保费坏账准备提取标准的同时，根据扣除坏账准备后应收保费月平均净额，核定征收率逐月计算资金占用费。
3.5建立数据监测系统，完善预警机制。推进数据质量建设工程，建立数据库管理体系，清理垃圾数据，掌握可收回比例，准确、及时向各分支机构各险种应收保费余额、应收保费率、账龄结构、销售渠道、发生原因等，提示各承保公司加强应收保费管理，努力降低应收保费比例，逐步完善预警机制。
4.理赔环节风险控制。财险公司理赔风险的变化直接影响公司的持续稳健经营，因此，应对理赔风险进行全面分析预测，有针对性地制定相应的防范措施。具体成本管控措施如下：
4.1制定以效益为核心的理赔质量考核指标体系。
4.2提升车险定价能力。要做到坚守价格底线绝不突破；坚持送修资源的集中掌控，防止盲目向4S店送修；坚持差异化定价，实行配件价格、工时费标准的差异化联动配置；加强系统刚性管控，杜绝价格套用行为。
4.3持续加强人伤案件管理。贯彻落实“提前介入、全程跟踪、主动调解、专业审核”的专业化、一体化人伤管理模式，做到“三必须，一转变”；制定人伤理赔案件调解指引，推动人伤自主调解和小额人伤迅速处理；实施差异化分级授权管理。
4.4持续加强非车险理赔管理。推进非车非农专业化集中管理，实行大案全流程控制；推广“手机查勘并快速传输照片，后台集中理算”，实现农险理算集中。
4.5持续开展理赔稽查、追偿工作。重点针对修理厂、人开展保险欺诈打击。
5.加强财务管理。财险公司应对财务管理工作进行全面的梳理，以下三方面需要重点关注：
5.1加强财会工作内部管控。财险公司应加强公司内控制度建设与执行：会计核算及财务报告流程和制度、财务质检监督机制、财务人员管理制度、会计档案管理制度、责任准备金制度、预算管理制度、培训制度等。
5.2加强收付管理。财产保险公司应严格规范业务收付操作流程，严格执行收支两条线管理，规范保费收取，规范控制赔付、费用及手续费支付，做到收付费岗位与业务处理岗位不相容职务分离，做好投保人、被保险人或指定收益人以及实际领款人的身份核对工作，确保收付费主体资格的真实性。其次，要建立健全业务收付管理制度，明确规定收付管理流程和岗位职责，防范资金管理风险。通过加强收付管理，杜绝财险公司虚构或虚增保险标的进行虚假承保、系统外出单、阴阳单、跨年度拆分保单、虚挂应收保费、虚假批退、虚假理赔、已收到的保费资金未全额入账、违规冲销真实的应收保费用以清理应收保费以及支付手续费、折扣、账外赔款或净保费结算等问题导致应收保费等现象。
保险公司理赔管控措施范文第13篇
第一条为探索创新管理机制，提高建设工程安全和质量管理水平，根据《建筑法》、《保险法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《工伤保险条例》等法律法规，以及建设部《关于推进建设工程质量保险工作的意见》，结合本市实际情况，制定建设工程风险管理制度试点工作指导意见。
第二条本指导意见所称的建设工程风险管理制度，包括工程保险制度和工程风险控制制度。
工程保险制度，是指工程参建单位通过与保险公司订立建设工程保险合同，将建设工程中由于自然灾害、意外事故和约定责任导致经济损失的风险进行转移，根据合同约定由保险公司对损失进行赔偿的制度。
工程风险控制制度，是指工程参建单位和保险公司及其委托的风险管理机构为降低和避免因事故造成的经济损失而对建设工程实施安全质量监管和对事故预防预控的制度。
第三条按照“共同投保、共同保障、共同控制、相互制衡”的原则实施建设工程风险管理制度。
共同投保，即参与工程建设的建设单位、勘察设计单位、施工承包单位共同投保建设工程保险，确保工程建设和竣工后一段时期内的安全质量事故和缺陷损失能获得经济补偿。
共同保障，即由保险公司及其委托的风险管理机构共同对建设工程进行安全质量风险管理，共同保障工程安全和质量，并按保险合同约定对出险给予及时理赔。
共同控制，即共同投保单位和共同保障单位，共同参与建设工程现场安全质量风险控制。
相互制衡，即引入保险制度，通过经济手段将部分的建设工程安全和质量监督管理责任转移至保险公司和风险管理机构，对建设、设计和施工单位的安全和质量控制行为形成第三方制衡机制，互相制约，共同规范市场。
第四条选择本市政府投资的建设工程或者政府主导的公共建设工程开展建设工程风险管理制度试点，通过政府工程的示范效应积极引导其他建设工程参与试点。
第五条**市建设和交通委员会（以下简称市建设交通委）、中国保险监督管理委员会**监管局负责本市建设工程风险管理制度试点的综合管理，并成立**市建设工程风险管理试点工作推进小组，具体负责试点的监督、指导和协调工作。
区、县建设行政主管部门负责所辖行政区域内试点工作的有关管理工作。
第六条相关管理部门应当积极支持工程建设风险管理试点工作，减化审批程序，缩短审批时间。对试点企业给与必要的扶持政策。
第二章风险管理参与主体
第七条由建设单位牵头，与勘察设计单位、施工承包单位组成共同投保体投保建设工程保险。
第八条经认定的保险公司可以参与建设工程风险管理试点。
对于投资大、风险大、行业特殊、理赔要求高的工程可由几家试点保险公司实施共同承保。
第九条风险管理机构受保险公司委托，对建设工程潜在的安全和质量事故损失风险因素实施辨识、评估、控制、处理，促进工程质量的提高，减少和避免安全质量事故的发生。
参与风险管理制度试点的风险管理机构应符合下列基本条件：
（一）具备甲级监理资质；
（二）具备施工图审图资格；
（三）具备工程检测资格。
试点期间，尚不同时具备上述条件的，可以以监理公司为主采取委托形式联合具有相应资质的设计审图机构和检测机构，共同参与工程风险管理。
鼓励现有的工程监理、设计审图、检测等机构通过改组、合并等方式发展成为风险管理机构。
经认定的风险管理机构可以参与工程风险管理制度试点。
第十条安全质量鉴定机构负责鉴定建设工程保险期内发生的安全质量事故、质量缺陷和保险责任事故。
经认定的安全质量鉴定机构，不得与建设工程风险管理制度试点项目参与各方存在任何隶属或者关联关系，单位的员工也不能在安全质量鉴定机构中兼职。
第十一条试点企业在办理认定手续时，资料齐全的，予以当场办理。
第三章工程保险制度
第十二条本指导意见所称的建设工程保险，包括建筑和安装工程一切险、人身伤害险、工程质量保修保险等三个险种。
建筑和安装工程一切险，是指共同投保体单位将工程建设过程中因自然灾害、意外事故导致的工程本体的物质损失和约定责任范围内应当承担的赔偿责任转移给保险公司的经济行为。
人身伤害保险，是指共同投保体单位将项目从业人员在直接从事工程建设项目过程中因意外事故导致人身伤亡引起的医疗救治和经济补偿，以及将与承保工程直接相关的外来从业人员因住院获得医疗救治和经济补偿，转移给保险公司的经济行为。凡已参加外来人员综合保险的，人身伤害险保险费率按比例降低。
建设工程质量保修保险，是指共同投保体单位将工程建设过程中存在或产生的质量隐患在工程竣工满一年后引发的质量缺陷损失转移给保险公司的经济行为。工程质量保修保险不设置免赔额。保险期从竣工满一年后开始起算，最低保险期限为：
（一）基础设施工程、房屋建筑的地基基础工程和主体结构工程，为10年；
（二）屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏，为5年；
（三）供热与供冷系统，为2个采暖期、供冷期；
（四）电气管线、给排水管道、设备安装和装修工程，为2年。
其他项目的保险期限由双方约定。
第十三条建设工程方案设计评审后，建设单位根据保险公司的管理水平、偿付能力、信誉水平、类似工程保险经验、风险管理服务水平、基本费率，通过比选等方式自主选择试点保险公司，并签订保险意向书。
第十四条建设单位确定勘察、设计、施工承包单位后，保险公司委托保险中介机构等具有风险评价能力的单位实施工程项目的风险评价，并出具风险评价报告。
风险评价包括共同投保体风险评价和工程风险评价。
风险评价所确定的共同投保体风险系数和工程风险系数作为确定工程建设保险费率浮动依据。
第十五条风险评价完成后，由共同投保体与保险公司签订保险合同。
保险合同应包括保险责任、除外责任、保险费及费率、保险期限、被保险人义务、风险控制、保险理赔等主要内容。
第十六条建设工程保险采取浮动费率机制，在基本费率的基础上根据共同投保体风险系数和工程风险系数实行相应浮动。
第十七条工程建设保险费＝建设工程合同价×[建筑与安装工程一切险基本费率＋人身伤害险基本费率＋质量保修保险基本费率]×(共投体风险系数×65%＋工程风险系数×35%)+附加风险管理费
第十八条建设单位不再预留建设工程质量保证金（保修金）。
已投保设计职业责任险的设计单位，在实行工程建设保险和风险管理时按具体工程情况适当减少保费。
第十九条建设工程保险的保险费根据共同投保体成员的责任实行分担制，其中建筑和安装工程一切险，建设单位一般分担80%左右，设计单位一般分担20%左右。人身伤害险，建设单位一般分担30%左右，施工承包单位一般分担70%左右。建设工程质量保修保险，建设单位一般分担20%左右，施工承包单位一般分担80%左右。附加风险管理费全部由建设单位承担。
第二十条建设单位在领取施工许可证的同时，应提供保单、保费付款凭证和保险公司的偿付能力证明等资料。
第二十一条保险公司应按照保险合同约定，以统一理赔标准、缩短理赔周期的原则进行建设工程保险理赔。
第四章工程风险控制制度
第二十二条共同投保体成员应根据法律、法规、规范、标准和有关合同的要求，对工程安全质量风险进行自控和预防，并积极配合风险管理机构的现场风险控制工作。
第二十三条保险公司应委托风险管理机构，对工程现场进行风险控制。
保险公司可以通过比选等方式选定风险管理机构，并与风险管理机构签订风险管理委托合同。
第二十四条风险管理机构的风险控制应从项目初步设计起贯穿到竣工后满一年止的工程建设全过程。
风险管理机构根据工程具体特点，以建设工程保险合同和风险管理委托合同为依据，编制风险管理大纲、各阶段风险管理实施方案和程序、事故应急预案，加强风险的预控和预警工作。
风险管理机构对初步设计进行风险指导和质量预控，对施工图设计进行审查，并出具施工图审查报告。
风险管理机构建立风险预防清单，确定风险控制对策，及时建立视像监控平台和信息处理平台等技术监控手段，通过现场跟踪管理，实现风险动态管理和节点控制。
风险管理机构认为施工不符合工程设计要求、施工技术标准和合同约定的，或者可能产生工程安全和质量隐患的，有权要求建筑施工企业改正。对影响工程主体结构安全和质量的建筑材料、构配件和设备，未经风险管理机构签字认可，不得在工程上使用。
风险管理机构出具的工程评估报告，应当作为工程竣工验收备案的必备资料。建设单位申请办理工程竣工验收备案时未提交工程评估报告的，建设工程质量监督机构不予受理。
第二十五条风险管理费按下列公式计算：
风险管理费=设计阶段质量风险管理费＋施工阶段和竣工后一年的安全质量风险管理费
设计阶段质量风险管理费，施工阶段和竣工后一年的安全质量风险管理费，试点阶段参照**建监协字（20**）第20号《关于工程建设监理费**市行业指导价标准的通知》中设计、施工、保修三个阶段的监理取费标准再增加10%安全管理费。
第五章各方义务和责任
第二十六条共同投保体成员应依法承担建设工程安全和质量管理责任。试点工程中，建设单位可以不再委托监理机构实施工程监理。
共同投保体应严格按照合同约定支付建设工程保险费。
在发生建设工程安全和质量事故时，共同投保体应及时采取一切必要措施防止损失扩大并将损失减少到最低程度。
建设工程在竣工后一年内出现质量缺陷的，由施工承包单位负责维修，维修费用由施工承包单位承担。
第二十七条保险公司对合同约定的建设工程保险责任负有经济赔偿义务。
保险公司收到共同投保体赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，应及时赔偿或者给付保险金。对应理赔的金额超过500万元的重大赔案，在赔偿限额内应及时预付赔款。
保险公司应严格按照风险管理委托合同向风险管理机构支付风险管理费。
保险公司应制定工程防灾防损制度、事故应急预案、重大损失报告制度、预付赔款制度和保险理赔绿色通道制度。
保险公司应对建设工程保险单独核算，对出险和赔付情况进行统计分析，定期向**市建设工程风险管理试点工作推进小组上报当年的赔付情况。
第二十八条风险管理机构应对工程安全质量承担监督和控制责任。
在风险发生时，风险管理机构应及时采取措施防止损失扩大，对已发生和还可能发生的风险进行有效的控制。
风险管理机构不按照委托合同约定履行风险控制义务，给保险公司造成损失的，应当承担相应的赔偿责任。
第二十九条检测机构应对工程现场检测对象负责，加强对现场材料和重要试块、试件的现场取样，对样本的生产厂家和代表性进行确认。
保险公司理赔管控措施范文第14篇
1. 环境污染责任险99家企业试点
2010年，四川省下发了《关于开展环境污染责任保险工作的实施意见》，提出“首先在石油、化工企业，危险废物处置企业，生产、经营、储存、运输、使用危险化学品企业，以及容易发生环境污染事故的行业和处于环境敏感区的重污染企业开展保险试点，然后逐步向钢铁生产、有色金属冶炼、电镀、机械制造、制药、制革、印染、造纸、酿造等行业推进”。
2011年，四川省政府更是将环境污染责任保险明确写入了《政府工作报告》，要求在重点行业推进环境污染责任保险。通过对上报试点企业进行筛选，经过综合平衡，全省确定了联邦制药（成都）有限公司、川化股份有限公司等99家企业成为四川首批环境污染责任保险试点单位。这99家企业分布在21个市州，试点企业最多的是德阳，达13家，巴中、雅安、甘孜最少，各只有1家。成都有5家。此外，99家企业中，12家为石油化工企业，22家为化工企业，剩下的65家企业包括造纸、制药、电镀、冶炼、危险化学品制造等行业。
环境污染责任保险政策性强，需要政府引导、市场运作，综合运用法律、经济和行政手段加以推动。四川省环保厅研究决定，成立试点工作领导小组，由厅党组成员、纪检组长何鹏任组长，政策法规处、污染防治处、规划财务处、环境影响评价处、污染物排放总量控制处、环境监测与调查处、环境监察执法总队和四川保监局财产保险监管处负责人为成员，日常工作由政策法规处负责。
按照《国家环境保护总局、中国保险监督管理委员会关于环境污染责任保险工作的指导意见》（环发〔2007〕189号）和四川省的“实施意见”，四川省环保厅将对首批参与试点的企业实施以下政策措施：一是对符合环保专项资金补助条件的予以重点支持；二是把企业参加环境污染责任保险作为新建项目环境影响评价、“三同时”环保管理、审核换发排污许可证的参考条件；三是把企业是否参加环境污染责任保险作为环保评先创优重要审查内容之一。
2. 规范理赔程序，明确理赔范围
发生环境事故后，投保企业应及时通报其承保的保险公司，配合保险公司对环境事故现场进行勘察。环保部门通过环境监测、执法等手段参与环境污染事故责任认定工作。条件成熟时，保险公司可委托国家认可的独立第三方机构对环境污染事故进行定损，根据现有法律法规对环境污染造成的直接经济损失进行核定。保险公司要加强对理赔工作的管理，畅通理赔渠道，确定合理的理赔办结时限，规范、高效、优质地开展理赔工作。赔付过程要做到公开透明和信息畅通，受害人可以通过环保部门和保险公司获取赔偿信息等，保障受害人合法权益。
投保企业因突发意外事故导致污染损害而产生的下列费用，保险公司在约定赔偿限额内负责赔偿：第三者因污染损害遭受的人身伤亡或者直接财产损失；第三者根据环境保护相关法律、法规对污染物进行清理发生的合理必要的清理费用；发生意外事故后，投保企业为了控制污染物扩散，尽量减少对第三者的损害，或者为了抢救第三者的生命、财产所发生的合理必要的施救费用；发生意外事故后，对于事先经保险公司书面同意的诉讼费、律师费、调查取证费等相关法律费用；保险合同中约定赔偿责任范围内的其他损失。
投保企业属于下列情形之一引起的污染事故，保险公司不负责赔偿：投保企业及其代表、员工的故意行为；保险事故发生后，以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的虚报部分；投保追溯日以前就已经发生的意外事故或者已经存在的污染损害；罚款、罚金、惩罚性赔款；保险合同中约定的其他免责损失。
【图表说明】资料来自四川省环境保护厅网
3. 自然灾害不免责，最快3天可拿到赔付款
四川省按照“社会信誉好、服务质量高、业务实力强、保险合同条款符合四川实际”的要求，经综合比选，将中国平安、中国人保作为此次环境污染责任保险试点工作的承保单位。省环保厅要求保险公司按照环境保护部和省环保厅要求，进一步研究分析四川情况，制定符合四川经济社会发展实际和试点行业企业实际的环境污染责任保险合同条款。规定除地震、海啸外，其他突发自然灾害导致的环境污染损害赔偿，不得作为保险公司免责条款。
四川省规定，保险公司要创新服务理念，改进服务方式，提供具有较强针对性的保险服务。承办前应对投保企业进行风险评估，根据企业生产性质、生产规模、管理水平、风险等级等要素合理厘定费率水平；承保后要主动为企业提供环境风险管理服务，会同企业对保险标的的安全状态进行检查，向企业提供消除不安全因素和隐患的书面意见，并将有关情况报送当地环保部门和省环保厅。
保险公司要加强对理赔工作的管理，畅通理赔渠道，确定合理的理赔办结时限，规范、透明、高效、优质地开展理赔工作。一旦发生污染事故，保险公司应在案情及损失金额基本明确的情况下，先期支付估损金额50％的预付金额，配合投保企业做好事故处理工作。作为第三方的污染受害者有望最快3天从保险公司获得首批赔付款。
投保企业要进一步增强社会责任，强化环境意识，健全风险防控机制，采取多种风险防范措施，减少污染损害的发生。发生污染事故后，要及时通知保险公司，允许保险公司对环境事故现场进行勘察，配合做好理赔工作。
4. 建立联动机制，实施政策扶持
为了使企业、保险公司、环保部门三方形成合力，顺利开展环境污染责任保险试点工作，四川省环保厅积极采取有力措施，加强组织领导，建立联动机制，实施政策扶持。在四川省政府的统一领导下，四川省环保厅将成立四川省环境污染责任保险工作领导小组，负责制定环境污染责任保险有关政策，协调解决环境污染责任保险中的重大问题。领导小组办公室将设在环保厅，负责环境污染责任保险日常工作。
建立联动机制。各级环保部门要充分认识开展环境污染责任保险的重要意义，加强环境风险源监控能力、污染事故调查和损失评估能力、突发环境事件应急响应能力等的建设，为顺利开展环境污染责任保险工作提供基础支持。
保险公司理赔管控措施范文第15篇
1.成本核算方法存在缺陷
当前财产保险公司在进行成本核算的过程中，成本核算方法的不当造成财产保险公司的成本支出得不到有效的控制。财产保险公司主要是对分险种的成本费用以及损益的核算方法存在不足。首先是财产保险公司的成本核算只是对直接变动费用进行核算，而对于间接费用的核算缺乏有效的追踪和管理，造成成本核算的结果缺乏科学性。其次是财产保险公司对营业费用的管理和分类存在不完善的地方，没有实施详尽的账务细则处理。财产保险公司在业务成本支出方面采用的分险种核算的方案，是一种粗糙的核算方法，虽然能够对某一险种的成本情况进行掌握，但是缺乏对财产保险公司不同险种的成本对比分析。通过成本对比分析能够有效的掌握公司的成本情况并加以控制。最后，保险公司在险种的营业费用方面的分配缺乏科学性，这不利于财产保险公司的业务成本支出的有效控制。
2.缺乏成本约束和成本考核激励机制
财险公司在成本管理活动中，缺乏有效的成本约束和成本考核激励机制，这造成财产保险公司的成本管理效率欠佳，造成业务成本控制机制难以落实。在财产保险公司的经营管理活动中，由于财产保险公司尚未建立完善的成本管理制度和内部控制制度，财产保险公司的业务成本核算和业务成本管理得不到有效的监督和约束，财产保险公司在成本支出和成本核算方面存在一些漏洞，得不到有效的控制，增加了公司的成本支出。另外，由于缺乏有效的成本考核激励机制，财产保险公司的管理人员和业务人员在营销和销售的过程中，缺乏有效的成本观念，员工缺乏开展成本控制的激励机制，使得员工在工作的过程中不注重业务成本的控制，加大了财产保险公司经营管理的成本，影响公司的整体竞争优势。
二、财产保险公司业务成本管理的措施建议
1.强化财险业务成本控制意识
财产保险公司重视市场开拓和保费增长而忽视了业务成本管理的不良现象影响到财险公司的长远健康发展，因此，财产保险公司必须强化业务成本管理，从公司的高层到基层员工，加强业务成本控制意识。保险公司的管理者不仅应该认识到市场开拓和业绩增长的重要性，更应该注重业务成本管理的作用。将精力投入到保险服务业务的开展，而忽视了内部管理的强化和业务成本的控制，这反映了财产保险公司的服务管理效益的缺陷，影响企业的高速平稳发展，造成财产保险公司的风险隐患。因此，财产保险公司应该重视成本管理，公司高层应该着手制定财产保险的成本管理策略，坚持业务增长和业务成本控制的结合，加强对成本预算管理，制定和实施科学的成本管理计划。公司的员工应该切实的落实公司所制定和实施的成本管理战略，提高业务增长过程中的业务成本控制，促进财产保险公司的经济效益和社会效益目标的有效实现。
2.完善业务流程管理，有效控制业务成本
为了有效的控制财产保险公司的业务成本，必须重视对业务流程的管理。财产保险的理赔支出是财产保险公司业务成本量最大的项目支出，因此，为了提高财产保险公司的经济效益，必须重视对理赔支付环节的成本控制。有效的控制理赔量是促进保险公司业务绩效提升的关键所在。控制财产保险的理赔量应该从以下几个方面着手：首先是对承保质量的把控。提高承保质量，能够防止公司遭受蒙骗和骗保，给公司带来不必要的损失。因此，在财险业务的开展中，不要盲目的为了追求市场业务拓展而忽视了对承保业务质量的完善。保险业务人员在公司的过程中，应该重视对承保质量的控制，完善承保流程管理，切实有效的降低财产保险公司的承保风险，促进财险保险公司的业务成本的有效控制。其次是加强对理赔环节的控制。把握好理赔环节，控制灾害事故，防止出现错赔、骗保情况的发生。保险公司应该重视对保险风险的深入的分析和调查，建立完善的理赔流程，加强保险监督检查工作。在进行理赔案件处理的过程中，应该依据现场勘查结果，对案件进行科学细致的分析，切实履行审批制度，合法、合理的控制财产保险的支付成本，促进财产保险业务成本的控制。
3.加强财务管理，明确各项费用开支
财产保险公司的各项业务费用的开支中，营业费和手续费等支出占据了很大比重，而且公司的理赔支出存在许多不确定性因素，因此，为了有效的控制业务成本，必须重视完善财务管理活动，控制各项费用的支出。首先，保险公司应该建立完善的财务管理制度，实施费用支出计划，规范企业财务管理活动中各项费用支出的标准和范围，促进财务管理制度的有效落实。另外，应该加强对财产保险公司的费用的预算管理与控制，制定完善的预算计划并执行，加强对费用审批制度的完善和履行，促进费用管理得到有效的控制。另外，应该加强对各项保费的手续费的提取比例的控制，加强对财产保险的各项管理成本费用的控制。公司应当依照业务险种的特点、拓展领域以及操作难易程度实施合理的手续费提取比例，加强对各项营业费用的监督与控制，促进财产保险公司业务成本管理的有效落实。
4.改善公司成本费用管理的方法
为了进一步提高公司业务成本管理水平，必须加强成本费用管理工作，在企业经营业绩不受影响的前提下有效的降低业务成本。首先是确定明确的业务成本管理目标，对公司业务成本费用管理实施预算计划。其次，实施业务成本费用考核办法。明确和扩大年度经营目标的考核范围，将业务成本费用指标纳入到考核范围当中，从而有效的提高成本费用的控制力度。另外，降低财产保险公司的业务成本费用的方法还有：开发新的财产保险险种，改善保险险种的结构，将一些处于亏损状态的险种业务切除，扩大盈利性的险种业务。降低保险的赔付水平。在保险赔付过程中，应该在不影响公司形象和不损害客户利益的条件下，提高对赔付案件的审核力度。再次，改善保险理赔的鉴定手段，利用高科技手段，提高事故勘察和监测的效率。最后，应该加强对保险销售人员和保险理赔人员的专业培训，促进保险业务人员素质的提升。
三、结束语
