城镇基本医保相关待遇工作方案范文

一、提高城镇基本医疗保险年度最高支付限额

将居民医保年度最高支付限额从11万元提高到13万元。将职工医保年度最高支付限额从20万元提高到24万元。

参保职工住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗重症（慢性）疾病，一个保险年度内。符合职工医保规定的医疗费用在20万元以上、24万元及以下的部分，由城镇职工大额医疗保险基金和参保人员按照现行的城镇职工大额医疗保险政策规定分担。

职工医保参保人员符合职工医保规定的医疗费用超过24万元的继续执行现行的城镇职工大额医疗保险政策。

二、提高居民医保门诊统筹待遇水平

（一）普通居民医保门诊统筹

从居民医保基金中划入。居民医保门诊统筹基金与住院统筹基金分别建账，居民医保门诊统筹筹资标准为每人每年70元。统一管理，调剂使用。

参保居民的普通门诊医疗费用，居民医保门诊统筹起付标准为200元。一个保险年度内。起付标准以下的由个人支付；起付标准以上、1000元及以下的由医保基金按照50%比例支付；1000元以上的费用，由个人自理。居民医保门诊统筹基金年度最高支付限额为400元。

（二）大学生居民医保门诊统筹

从大学生居民医保基金中划入。大学生居民医保门诊统筹资金从每人每年20元提高到40元。

做好大学生居民医保门诊统筹工作，各高校、科研院所应当严格按照《市人民政府关于印发地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》政规〔〕10号）有关要求。保障大学生居民医保门诊统筹待遇。有条件的高校、科研院所可根据本校（院所）实际情况，适当提高门诊统筹待遇水平，并报辖区社保经办机构备案。

三、实施居民医保二次补偿

结合我市居民医保运行实际，居民医保二次补偿是根据国家、省深化医药卫生体制改革有关文件精神。采取的一次性补偿。

（一）二次补偿的条件

城镇居民享受二次补偿必须同时满足以下3项条件：

1.住院（以办理出院手续为准）并由居民医保基金支付住院医疗费用。

2.居民医保基金支付参保人员住院医疗费用未达到规定比例（具体支付比例经市人力资源社会保障局测算后确定）

3.居民医保基金支付参保人员符合规定的门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和未达到年度居民医保年度最高支付限额。

（二）二次补偿的标准

1.应发放给参保人员的居民医保二次补偿金额=参保人员发生的居民医保政策范围内住院医疗费用×应支付比例-居民医保基金已支付参保人员住院医疗费用。

其中：应支付比例根据参保人员住院的定点医疗机构级别确定。参保人员发生的居民医保政策范围内住院费用平均支付比例应当达到70%低级别定点医疗机构住院的应支付比例高于在高级别定点医疗机构住院的应支付比例。应支付比例原则上控制在65%90%之间。

2.二次补偿金额与居民医保基金已支付参保人员符合规定的门诊治疗重症疾病和住院医疗费用之和不超过年度居民医保年度最高支付限额。

（三）二次补偿的方式和发放时间

1.普通居民二次补偿的方式和发放时间

并将居民医保二次补偿款划拨至参保人员个人银行存折。社保经办机构委托相关金融机构为符合居民医保二次补偿条件的参保人员集中办理个人银行存折。

并凭存折到金融机构领取居民医保二次补偿款。居民医保参保人员到社保经办机构领取个人银行存折。

2.大学生二次补偿的方式和发放时间

各高校、科研院所根据辖区社保经办机构提供的资料核对无误后，社保经办机构将大学生居民医保二次补偿款划拨至各高校、科研院所在辖区社保经办机构备案的银行账户。将二次补偿款发放给本校（院所）符合居民医保二次补偿条件的大学生。