医疗保险市场研究范文

医疗保险市场研究范文第1篇

关键词：商业；医疗保险；发展；进步

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）01-0-01

一、我国商业医疗保险的现状

商业医疗保险是医疗保障体系的组成部分，单位和个人自愿参加。国家鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。是指由保险公司经营的，赢利性的医疗保障。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。相对于社会保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。在改革前沿的广州市寿险市场上，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，开办了各自的住院津贴型或门诊津贴型医疗保险，但是业务量并不大。

制约我国商业医疗保险发展的瓶颈主要表现在以下几个方面。首先，我国商业医疗保险在社会保障中定位不清，大多和社会医疗保险对接。由于社会医疗保障制度从1998年才开始实行，政策法规对社会医疗保险封顶线以上的业务是否划归商业医疗保险没有明确规定，商业保险公司很难在产品设计、精算定价方面清晰定位，直接导致保险公司难以向社会提供充足、合适的商业医疗保险产品，难以满足多元化的医疗保险需求。费用赔付风险不能得到有效的控制，缺乏合理的利润创造模式。

二、我国商业医疗保险的问题对策

（一）营造良好的外部经营环境

首先应充分认识发展我国商业健康保险的意义，争取各方面的支持。发展商业健康保险的意义在于：健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；满足健康保险需求，提高人民生活质量；增强消费者信心，拉动消费，促进国民经济发展。在中国特色的市场经济体制下的医疗改革，没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。因而政府就应该支持它的发展，赋予商业健康保险一个与社会医疗保险平等的地位，将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，并以相关法律、法规等形式确定下来，使得商业健康保险与社会医疗保险共享管理成果、管理手段和管理设施。

（二）提高商业健康保险的社会认同感

保险公司应定期运用典型赔付案例，积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用，大力普及健康知识，增强社会各界的保险意识，以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力，使政府重视，政策支持，企业欢迎，百姓拥护。

（三）商业医疗保险应有规范化的管理

我国商业医疗保险在发展过程中需要整合内部资源，树立专业化的经营理念和技术，推动专业化经营管理。改变现有多家经营但都不转的模式，设定独立核保、理赔、精算定价系统，确保技术优势。利用系统化和专业化的管理，如：经营理念的专业化，就是要认识健康保险的特殊性，树立按照健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化，就是要把握健康保险自身规律，建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化，就是要完善商业健康保险的组织体系和培训体系，逐步培养一批高素质的健康保险专业人才。

三、我国商业医疗保险的发展前景及趋势

（一）多管齐下、全面发展

从包括企业补充保险领域、个人储蓄保险领域、健康保险领域、农村保险领域等四个方面全方位发展商业医疗保险，广泛的扩展商业医疗保险的覆盖区域，综合多次医改中商业医疗保险地位的显著提高，发动各个生活阶层的群众关注商业医疗保险。从投入、收益等多个方面推广商业医疗保险。逐步建立多层次的多方位的商业医疗保险体系。

（二）我国商业医疗保险市场广大

商业医疗保险在国外一般都拥有相当大的市场，如西欧、美国、日本等地的医疗保险制度都相当发达，尤其是美国，85%以上的人口拥有各种商业医疗保险。据我国台湾地区“统计部门”1998年4月份公布，至2月底，台湾岛内参加健康保险投保人数达到2006万人，投保率高达96%.其中，癌症患者最多，其次为慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我国的健康保险投保率很低，以保险业相对发达的广州市为例，其健康保险投保率只有10%左右。因此市场广度很大，用很大的推广和应用空间。

（三）加强商业医疗保险相关研究

已经有许多学者就商业医疗保险的各个方面进行了广泛的探索，取得了很大的成绩，但也存在一些问题，单一性研究较多，切研究具有时代局限性，研究成果不系统，零散现象明显，缺乏实证研究，没有形成的模型或框架，所以还需要进一步的研究以确保现实的可操作性。本研究通过对我国的商业医疗保险特别是武汉市商业医疗保险的实证分析，指出其中存在的不足，并提出切实可行的运作模式。

（四）搞好市场调研，掌握市场需求为国家医疗保险事业开拓新纪元

我国地域辽阔，人口众多。各地经济发展水平的不平衡，带来了保险市场发展的不平衡，因而存在着明显的区域性和个体需求上的差异性。为使医疗保险条款能够被市场所接受，就必须掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的需求情况，设计出科学的、合理的医疗条款，拟定切实可行的实施细则。要根据市场变化，对目前经营的一些医疗险种进行淘汰和再开发，加强对险种的管理，推出受市场欢迎的新险种。及时开发新险种是保险公司发展的重要途径，大力开发医疗险应是我国寿险业“九五”期间的主要任务。从现在起就将医疗险的开发、销售和管理摆到重要的位置上来，此乃寿险公司比较明智的选择。

参考文献：

医疗保险市场研究范文第2篇

Fisher提出健康问题之后，1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，至此，健康经济学开始作为正式的一门学科得以确立和发展。在六十年代，人力资本理论被应用到健康经济学当中，数量计量工具被应用于健康经济学的实证研究和经验分析，一部分健康经济学家开始致力于医疗机构，健康政策方向的研究……健康经济学展开各个方面的理论和实证探索。七十年代至今健康经济学在理论和研究方法和研究范围各个方面得到快速的丰富和充实。

Fuchs根据96年期刊引用报告的数据统计分析“定量”地总结出健康经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学的。本文将依照此思路通过回顾文献分别介绍健康经济学在两方面研究的重大演进。

第一部分：作为行为科学的健康经济学

主流框架下的理论经济学，健康经济学的理论是纳入

一、阿罗的经典论文

1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，在这篇有重大影响的论文中讨论了风险厌恶，道德风险，信息不对称，慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济学研究中占据重要地位的其它问题。他发现健康状况和治疗结构的不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离，尤其是疾病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。医生作为病人的人也是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性假设下，分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增，进入障碍已经医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下）其次论述了道德风险，第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。

二、人力资本理论和健康需求理论

对健康经济学有重大影响的另一部分研究也始于60年代早期，其中包括NBER的人力投资会议和GaryBecker人力投资的论文。1993年诺贝尔经济学奖得主GaryBecker将厂商生产函数的观念应用到家庭的消费活动上，在1965年提出家庭生产函数:消费者从市场上购买各种物品，并结合自己的“时间”生产可获得效用的消费品(consumptioncommodities)。NBER会议录中同时收有Mushkin的论文《把健康作为一项投资》，Mushkin在1962年提交的这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出。

美国纽约市立大学教授MichaelGrossman从七十年代至今为期三十年的努力极大推进了人力资本模型在健康方面的应用，他的研究已成为比较完善的医疗需求理论（1972；2000）。Grossman将Becker提出的人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它和其它资本一样存在折旧的问题，Grossman认为消费者可以通过生产健康的方式来补充健康资本的消耗，健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教育等。基于此他提出健康生产函数(healthproductionfunction)的概念:消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间生产健康。健康生产函数的一般形式:

H=f(M,LS,E;S)

1999年Grossman发表了题为《健康需求的人类资本模型》的文章，回顾了他本人72年之后，其他研究者所作的相关研究。人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大体可以归纳为三个方面的扩展：

1.一般化，同时考虑投资模型和消费模型

Murrinen(1982)在一个一般化模型下，同时考虑健康投资的投资收益与消费效用，进而对年龄、教育和财富的变动进行比较静态分析。

2.加入不确定的影响

Cropper(1977),DardanoniandWagstaff(1987),Selden(1993),andChang(1996)

3.同时加入不确定性与保险的影响

Newhouse在Grossman纯粹投资模型中引入共保率，Rand实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。引入不确定性模型的共同发现是：与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都较高。

另外，Grossman和Joyce还拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（GrossmanandJoyce，1974）。

Grossman在2000年的论文中提出今后健康人力资本模型的研究思路是，从健康资本折旧率的不确定性来分析不确定性的影响。

三、医疗供给理论

医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：医生（护士）、理事、工会以及政治家。特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979）。Newhouse则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。Newhouse认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。进一步，他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界(Newhouse，1970)。Pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（Pauly，1987）。Pauly认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。

第二部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学

在六十年论经济学和计量经济学革新前后，有一批着力于医疗机构，技术和政策的研究。这就是政策导向的健康经济和经验研究的健康经济学。代表人物：美国经济研究会长VictorFuchs，JopseNewhouseMartinFeldstein。他们将经济学的基本概念和分析方法用于健康的决定要素和提高健康产出水平相应的政策选择之中。除了简单的经济学原理外大多采用经验分析、实证分析的方法，在政策建议上涉及到规范经济学。

一、健康经济学有三个产出指标：公众健康水平医疗技术享有权

（一）健康水平的决定：

与我们设想的不同，在健康状况的决定因素方面，健康经济学家发现关键在于非医疗因素的影响上，如遗传禀赋，物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等，即个人行为和生活方式是健康水平的重要决定因素。Fuchs认为，在长期内医疗技术进步能大大降低发病率和死亡率，但是在任一时点上，发达国家内部以及国与国之间的健康差异并不取决于医疗数量或质量的差别。健康经济学家的类似观点和实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，不但成为健康经济学领域的引用标准，同时给保健政策在控制成本和提高健康产出方面带来新的启示，通过引导健康的行为方式和生活方式：比如对吸烟的人收取更高保险金额，借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于公众和政策决策者同样意义非凡。

在健康经济学的研究中用来评价健康指标通常有：死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量的综合评价等等。

（二）医疗享有权：

医疗享有权更多体现了价值观。ArthurMOkun在《公平与效率：重大的交易》中提出的“市场无权决定生死”深得人心。相当多的人不希望收入不公影响到医疗资源的配置，就像参军、接受警察保护等公众产品的分配一样，他们也主张医疗是一种权力。

（三）医疗技术进步

医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致的，美国拥有世界上最多最先进的医疗技术，是世界各地年轻医生前来接受培训和第三世界国家的富商寻求尖端医疗服务的地方，但大部分指标显示美国的健康水平在经济发达国家中处于中下水平。美国和英国的健康水平几乎毫无二致，然而美国的医疗保健开支是英国的两倍。先进医疗技术的研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支。然而，医疗技术水平是最终影响医疗发挥作用的变量。如何取舍呢？是否要把资源转移到对健康状况更有帮助的研究和服务中呢？

二、健康政策：

考虑任何产出都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性角度出发。任何保健政策都希望能够兼顾公平与效率的目标，公平有效的使用医疗资源，提高社会整体健康水平，任何健康保险制度都在两个目标之间：降低消费者生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置。由于医疗保健中不确定性的存在，医疗保健的市场结构、供求关系都有显著的特点。在这部分中，我们将通过对（一）需求方的道德风险、（二）供给方的引致需求、（三）信息不对称对于竞争市场的影响和（四）保险市场的逆向选择等系列问题的分析来了解对于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述问题所产生的对医疗过度使用或者均衡品质下降现象以及进行有效合理的成本控制。

（一）医疗需求及需求政策

健康经济学的基本问题是风险厌恶和道德风险，医疗消费总是高度集中在一部分人身上，而对于个人来说它又是不确定的。无论哪一年总有5％的人口占有50％以上的医疗总支出（Berk1992）。为了避免巨额医疗帐单，大部分人持风险规避态度，宁愿支付一定数额的保险费，但投保后总是倾向于消费比不投保更多的医疗服务。这就是道德风险引发对医疗资源的过度需求。

由Grossman需求理论我们知道：需求对价格有反应，需求定律存在.那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费的医疗需求呢?健康经济学家试图通过实证的分析研究需求对价格的反应,然而大量的实证存在着严重分歧分歧,为解决实证研究结果分歧问题，美国联邦政府在1974年资助一项为期五年的健康保险实验研究，委托RandCorporation执行，总计划主持人为JopseNewhouse教授(以下简称HIE)。

试验结果：A.医疗需求的价格弹性约为-0.2(-0.17到-0.22之间），显示部分负担的制度确有抑制医疗支出的效果。

B.住院与门诊之间的关系是互补，而不是替代，也就是以自付额来做为成本分担的政策工具，消费者不会以增加住院来代替门诊，而是住院与门诊皆减少。

C.部分负担的制度虽然会减少消费者的医疗需求，但消费者健康并没因此恶化。

这次试验在健康经济学界有极其重要的学术地位：试验所发现的医疗需求的弹性与零具有显着的统计学上的偏离，而且明显小于原来文献中所预测的。这个数值已经开始成为文献引用的标准，关键是，经济学家们也因此接收了传统的健康保险制度会导致一定的需求中的道德风险。

健康经济学在过去三十年来，针对价格对于医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为从需求的角度控制成本提供强而有力的实证基础。即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用.受到上述研究结果的影响，全球多数国家的健康保险皆已采行各种不同形式的需求成本分担制度。然而，部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标但它并非控制医疗费用成长的完美选择。

（二）医疗供给市场分析及其政策含义

以上是假定供给既定的条件下，对需求层面进行的局部均衡分析。在医疗支出方面，健康经济学家的另一个研究重点在于供给要素的影响上，特别是技术医生数量和医生专业分布的影响，而非价格，收入和保险等传统的需求因素上。

对于医疗服务的供给，制药公司、医院等医疗机构显然会通过歧视定价、垄断市场、提高利润、高额的销售费用，在相当大的程度上影响医疗成本。但是关于医疗服务供给的研究的文献大多集中在医生行为对医疗服务供给的影响，健康经济学家认为这才是问题关键所在。比如Fuchs(1974)形容医生是：“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效(costsandoutcomes)。因此，医生行为是整个保健政策的核心课题。

1、市场结构的分析

Phelps（1993）认为，医生在提供医疗服务的过程中，事实上是同时扮演两种角色：（1）医生是经营诊所的企业家（entrepreneur）；（2）医生是诊所在生产「医疗保健服务时，所必须使用的劳动生产要素。然而，厂商理论不能完全解释医生行为。

相关文献从信息不对称、昂贵的搜索成本、缺乏消除风险的市场等不同的角度一致指出医疗市场与完全竞争市场结构的偏离：

Starr（1982）指出：20世纪初期以来，医生执业方式的最大转变，即是通过诊断工具与检验，独立取得了解患者健康状况的管道。患者对医疗服务的需求会受到医生的医学知识之影响，同时患者或保险人也往往无法直接评估医生建议的有用性。可能会造成医生会滥用（abuse）其信息的优势，进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务。

Mcguaire的文献强调医疗市场有两个失落的市场（missingmarket）缺乏一个以疗效（healthoutcomes）做为付费标准的市场。

现有健康经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系，并没有一致的共识。到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的行为。这是因为医生的行为牵涉到许多复杂的因素，诸如动机、市场力量、不完全信息、社会制度、保险与支付制度。

1909年，IrvingFisher提交国会的“国家健康报告”中提出，从广义的角度看待健康首先是个财富的形式。

Fisher提出健康问题之后，1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，至此，健康经济学开始作为正式的一门学科得以确立和发展。在六十年代，人力资本理论被应用到健康经济学当中，数量计量工具被应用于健康经济学的实证研究和经验分析，一部分健康经济学家开始致力于医疗机构，健康政策方向的研究……健康经济学展开各个方面的理论和实证探索。七十年代至今健康经济学在理论和研究方法和研究范围各个方面得到快速的丰富和充实。

Fuchs根据96年期刊引用报告的数据统计分析“定量”地总结出健康经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学的。本文将依照此思路通过回顾文献分别介绍健康经济学在两方面研究的重大演进。

第一部分：作为行为科学的健康经济学

主流框架下的理论经济学，健康经济学的理论是纳入

一、阿罗的经典论文

1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，在这篇有重大影响的论文中讨论了风险厌恶，道德风险，信息不对称，慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济学研究中占据重要地位的其它问题。他发现健康状况和治疗结构的不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离，尤其是疾病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。医生作为病人的人也是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性假设下，分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增，进入障碍已经医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下）其次论述了道德风险，第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。

二、人力资本理论和健康需求理论

对健康经济学有重大影响的另一部分研究也始于60年代早期，其中包括NBER的人力投资会议和GaryBecker人力投资的论文。1993年诺贝尔经济学奖得主GaryBecker将厂商生产函数的观念应用到家庭的消费活动上，在1965年提出家庭生产函数:消费者从市场上购买各种物品，并结合自己的“时间”生产可获得效用的消费品(consumptioncommodities)。NBER会议录中同时收有Mushkin的论文《把健康作为一项投资》，Mushkin在1962年提交的这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出。

美国纽约市立大学教授MichaelGrossman从七十年代至今为期三十年的努力极大推进了人力资本模型在健康方面的应用，他的研究已成为比较完善的医疗需求理论（1972；2000）。Grossman将Becker提出的人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它和其它资本一样存在折旧的问题，Grossman认为消费者可以通过生产健康的方式来补充健康资本的消耗，健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教育等。基于此他提出健康生产函数(healthproductionfunction)的概念:消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间生产健康。健康生产函数的一般形式:

H=f(M,LS,E;S)

1999年Grossman发表了题为《健康需求的人类资本模型》的文章，回顾了他本人72年之后，其他研究者所作的相关研究。人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大体可以归纳为三个方面的扩展：

1.一般化，同时考虑投资模型和消费模型

Murrinen(1982)在一个一般化模型下，同时考虑健康投资的投资收益与消费效用，进而对年龄、教育和财富的变动进行比较静态分析。

2.加入不确定的影响

Cropper(1977),DardanoniandWagstaff(1987),Selden(1993),andChang(1996)

3.同时加入不确定性与保险的影响

Newhouse在Grossman纯粹投资模型中引入共保率，Rand实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。引入不确定性模型的共同发现是：与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都较高。

另外，Grossman和Joyce还拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（GrossmanandJoyce，1974）。

Grossman在2000年的论文中提出今后健康人力资本模型的研究思路是，从健康资本折旧率的不确定性来分析不确定性的影响。

三、医疗供给理论

医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：医生（护士）、理事、工会以及政治家。特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979）。Newhouse则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。Newhouse认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。进一步，他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界(Newhouse，1970)。Pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（Pauly，1987）。Pauly认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。

第二部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学

在六十年论经济学和计量经济学革新前后，有一批着力于医疗机构，技术和政策的研究。这就是政策导向的健康经济和经验研究的健康经济学。代表人物：美国经济研究会长VictorFuchs，JopseNewhouseMartinFeldstein。他们将经济学的基本概念和分析方法用于健康的决定要素和提高健康产出水平相应的政策选择之中。除了简单的经济学原理外大多采用经验分析、实证分析的方法，在政策建议上涉及到规范经济学。

一、健康经济学有三个产出指标：公众健康水平医疗技术享有权

（一）健康水平的决定：

与我们设想的不同，在健康状况的决定因素方面，健康经济学家发现关键在于非医疗因素的影响上，如遗传禀赋，物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等，即个人行为和生活方式是健康水平的重要决定因素。Fuchs认为，在长期内医疗技术进步能大大降低发病率和死亡率，但是在任一时点上，发达国家内部以及国与国之间的健康差异并不取决于医疗数量或质量的差别。健康经济学家的类似观点和实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，不但成为健康经济学领域的引用标准，同时给保健政策在控制成本和提高健康产出方面带来新的启示，通过引导健康的行为方式和生活方式：比如对吸烟的人收取更高保险金额，借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于公众和政策决策者同样意义非凡。

在健康经济学的研究中用来评价健康指标通常有：死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量的综合评价等等。

（二）医疗享有权：

医疗享有权更多体现了价值观。ArthurMOkun在《公平与效率：重大的交易》中提出的“市场无权决定生死”深得人心。相当多的人不希望收入不公影响到医疗资源的配置，就像参军、接受警察保护等公众产品的分配一样，他们也主张医疗是一种权力。

（三）医疗技术进步

医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致的，美国拥有世界上最多最先进的医疗技术，是世界各地年轻医生前来接受培训和第三世界国家的富商寻求尖端医疗服务的地方，但大部分指标显示美国的健康水平在经济发达国家中处于中下水平。美国和英国的健康水平几乎毫无二致，然而美国的医疗保健开支是英国的两倍。先进医疗技术的研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支。然而，医疗技术水平是最终影响医疗发挥作用的变量。如何取舍呢？是否要把资源转移到对健康状况更有帮助的研究和服务中呢？

二、健康政策：

考虑任何产出都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性角度出发。任何保健政策都希望能够兼顾公平与效率的目标，公平有效的使用医疗资源，提高社会整体健康水平，任何健康保险制度都在两个目标之间：降低消费者生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置。由于医疗保健中不确定性的存在，医疗保健的市场结构、供求关系都有显著的特点。在这部分中，我们将通过对（一）需求方的道德风险、（二）供给方的引致需求、（三）信息不对称对于竞争市场的影响和（四）保险市场的逆向选择等系列问题的分析来了解对于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述问题所产生的对医疗过度使用或者均衡品质下降现象以及进行有效合理的成本控制。

（一）医疗需求及需求政策

健康经济学的基本问题是风险厌恶和道德风险，医疗消费总是高度集中在一部分人身上，而对于个人来说它又是不确定的。无论哪一年总有5％的人口占有50％以上的医疗总支出（Berk1992）。为了避免巨额医疗帐单，大部分人持风险规避态度，宁愿支付一定数额的保险费，但投保后总是倾向于消费比不投保更多的医疗服务。这就是道德风险引发对医疗资源的过度需求。

由Grossman需求理论我们知道：需求对价格有反应，需求定律存在.那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费的医疗需求呢?健康经济学家试图通过实证的分析研究需求对价格的反应,然而大量的实证存在着严重分歧分歧,为解决实证研究结果分歧问题，美国联邦政府在1974年资助一项为期五年的健康保险实验研究，委托RandCorporation执行，总计划主持人为JopseNewhouse教授(以下简称HIE)。

试验结果：A.医疗需求的价格弹性约为-0.2(-0.17到-0.22之间），显示部分负担的制度确有抑制医疗支出的效果。

B.住院与门诊之间的关系是互补，而不是替代，也就是以自付额来做为成本分担的政策工具，消费者不会以增加住院来代替门诊，而是住院与门诊皆减少。

C.部分负担的制度虽然会减少消费者的医疗需求，但消费者健康并没因此恶化。

这次试验在健康经济学界有极其重要的学术地位：试验所发现的医疗需求的弹性与零具有显着的统计学上的偏离，而且明显小于原来文献中所预测的。这个数值已经开始成为文献引用的标准，关键是，经济学家们也因此接收了传统的健康保险制度会导致一定的需求中的道德风险。

健康经济学在过去三十年来，针对价格对于医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为从需求的角度控制成本提供强而有力的实证基础。即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用.受到上述研究结果的影响，全球多数国家的健康保险皆已采行各种不同形式的需求成本分担制度。然而，部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标但它并非控制医疗费用成长的完美选择。

（二）医疗供给市场分析及其政策含义

以上是假定供给既定的条件下，对需求层面进行的局部均衡分析。在医疗支出方面，健康经济学家的另一个研究重点在于供给要素的影响上，特别是技术医生数量和医生专业分布的影响，而非价格，收入和保险等传统的需求因素上。

对于医疗服务的供给，制药公司、医院等医疗机构显然会通过歧视定价、垄断市场、提高利润、高额的销售费用，在相当大的程度上影响医疗成本。但是关于医疗服务供给的研究的文献大多集中在医生行为对医疗服务供给的影响，健康经济学家认为这才是问题关键所在。比如Fuchs(1974)形容医生是：“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效(costsandoutcomes)。因此，医生行为是整个保健政策的核心课题。

1、市场结构的分析

Phelps（1993）认为，医生在提供医疗服务的过程中，事实上是同时扮演两种角色：（1）医生是经营诊所的企业家（entrepreneur）；（2）医生是诊所在生产「医疗保健服务时，所必须使用的劳动生产要素。然而，厂商理论不能完全解释医生行为。

相关文献从信息不对称、昂贵的搜索成本、缺乏消除风险的市场等不同的角度一致指出医疗市场与完全竞争市场结构的偏离：

Starr（1982）指出：20世纪初期以来，医生执业方式的最大转变，即是通过诊断工具与检验，独立取得了解患者健康状况的管道。患者对医疗服务的需求会受到医生的医学知识之影响，同时患者或保险人也往往无法直接评估医生建议的有用性。可能会造成医生会滥用（abuse）其信息的优势，进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务。

Mcguaire的文献强调医疗市场有两个失落的市场（missingmarket）缺乏一个以疗效（healthoutcomes）做为付费标准的市场。

现有健康经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系，并没有一致的共识。到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的行为。这是因为医生的行为牵涉到许多复杂的因素，诸如动机、市场力量、不完全信息、社会制度、保险与支付制度。

2、垄断竞争市场结构下的医生行为

能够较高达成共识的是，许多文献认为：医生对病人的病况与各种可能的治疗选择有较佳的知识（superiorknowledge），让医生具有其它行业所没有的市场力量：医生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。医疗需求对价格需求弹性较小但个别厂商所面对的需求曲线价格弹性很大，以个别医生资料所估计出的医生服务价格弹性在-2.80到-5.07的范围(Follandetal.2001,p.178)，显示个别医生所面对的需求曲线价格弹性很大。且不同医生提供服务具有异质性厂商可以部分决定价格――描述这种市场力量最接近的模型是垄断竞争。所以，可以在垄断竞争的市场结构下研究医生行为。

McGuire(2000,HHE,Ch9)提出二个理论模型，分析医生在垄断竞争市场结构下的行为

模型（一）不考虑健康保险的介入，医生利用其服务量不能转售的优势，可同时决定价格与数量。

McGurie(2000)模型（一）分析结果的显示：

1.在没有健康保险介入的情况下，医生可以同时决定数量与价格;

2.因为服务不可转售，医生所决定的数量，超过病人想要消费的数量;

3.医生的订价策略为使自己可以赚取所有的消费者剩余,即医生只要将价格订在与其它医生相比，可让病人得到较多效益的水准，即可保住他的病人。

模型（二）：加入保险，考虑健康保险介入之下，医生无法自由订价的事实

McGurie(2000)模型（二）的分析显示：

即使价格由保险人决定，不表示医生就没有marketpower。即使在支付者设定价格之下，医生仍可享有市场力量的优势，借着服务的不可转售性质，使医生具有决定数量的能力。

3、医生引致需求问题

由Evans(1974)所提出的医生引致需求(Physicianinduceddemand，以下简称PID)是健康经济学领域中最具争议性的课题。关于PID的定义比较一致，通常引用的两种是：当医师影响病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就认为存在PID，此定义强调医生所提供的服务不符合病人的最大利益；另外一种定义则认为PID是“处方那些如果患者信息充分就不会选择的服务”，此一定义强调医生的不当影响。从经济理论的观点看：存在有某种程度的PID。实证上的争议只是引致需求的程度。对于引致需求的研究，实证分析和理论模型始终齐头并进。

A、理论与模型

引致需求可增加医生的收入，因此除非有以致成本的存在，医生将无止尽的引致需求，因此要探讨引致需求的文献，必须介绍引致的成本或者限制。

Evans(1974)强调医师最大化效用:认为引致会造成医生的负效用，医生要负担引致需求的心理成本(psychiccosts)。Stano(1987)的分析将“引致”视同如广告一般，也有其实质的实质成本投入，也受限于报酬递减。简言之，引致限制的设定方式的差别如同医生目标函数的设定差别一样。如假定医生最大化效用，引致的限制就来自负效用的心理成本。如假定医生追求利润最大化，就假定引致的限制来自投入成本增加或利润减少。

McGuire(2000)建构一个PID模型，用于说明一般实证文献所常探讨的两个主题：

1.医生人数增加后，医生的反应(responsetochangesinMD/populationratios)

2.医生对支付制度的反应(responsetofeechanges)。

理论模型分析的结论：医生引致需求程度的大小，主要视经济学上的收入效应与替代效应的相对力量大小而定。

B、实证分析

经济学家从实证的角度验证了医生人口比例改变所产生的引致需求效果和给付价格改变所产生的引致需求效果。比较重要的研究有Fuchs(1978)GruberandOwings(1996)Yip(1998)

a）Fuchs和Gruber医生人口比变动的实证研究Fuchs(1978)：

研究外科医生人数对手术量的影响。以二阶段最小平方法控制外科医生所提供的内生问题。结果发现：外科医生增加10%，手术量增加3%。CromwellandMichael(1986)探讨相同的问题也得到类似的结果。

b）GruberandOwings(1996)的研究：

美国在1970年到1982年之间，生育率(fertilityrate)下降约13.5%。GruberandOwings(1996)即以美国生育率的下降来衡量妇产科医生财务收入的外生环境变化，藉此验证医生在面临所得下降的压力时，是否会运用人的地位引致患者的需求。

Gruber与Owings的研究结果：各州的生育率下降与医生选择剖腹生产比率的上升有强烈的相关。回归分析的估计结果显示，生育率每下降10%，将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点(percentagepoint)。研究结果支持上述实证命题，同时也证实在美国妇产科医生逐渐以剖腹生产取代自然生产的过程中，医生个人的财务诱因确实扮演重要的角色。但是进一步的研究发现，生育率下降所造成妇产科医生所得下降的压力，只能解释这段期间剖腹生产率增加幅度的16%到32%。此一结果显示医生引致需求的现象虽然存在，但引致需求的程度不大。

C）Yip(1998)分析的问题：利用1987年theOmnibusBudgetReconciliationAct(OBRA87)降低一些外科手术的医生费给付所形成的自然试验机会，针对进行CABG手术的外科医生，探讨下列这个问题：胸外科医生对于医保降低付费标准是否会作出提高服务量来弥补收入损失的反应？

实证结果显示：价格管制不是控制医疗成本的有效政策工具，因为医生有能力借着增加量与密集度来补偿所得的损失。而且医生对需求量决定的能力极大。该文献同时发现降低医生费有外溢效果，因此只针对个别部门进行价格管制，并无法有效控制整体的医疗费用。

总而言之，Fuchs认为尽管实证方法有许多争议，但是“医生有能力事实上也在实施的对服务引致需求作用的假设是充分成立”。

健康经济学领域累积近二十年的学术研究经验，对医生引致需求问题的研究方法已有很大的进步，学术上也已渐形成共识。综合实证研究的证据显示：医生引致需求的现象的确存在，文献上的争议只是引致需求程度的大小。医生引致需求现象的存在，有其最重要的政策内涵。即控制医疗费用成长的政策，不能只从需求面着手，医生有引致需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果。在医生有信息优势的情况下，供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用的成长，搭配使用才能够发挥更大的效果。

（三）信息不对称与市场竞争

相对于其他市场，医疗服务市场有两类突出的信息问题。一是信息不完全，医疗服务市场的许多投入（例如医生的努力程度）与产出（健康状况的改变）可能无法直接观察到。二是信息不对称如果医生知道产出或某些投入，但患者或保险公司无法观察到，就会形成信息不对称（asymmetricinformation）的问题。

信息不对称的影响之一是医生可能有诱因过度夸张病情的不确定性(u)，诱使患者使用更多的服务。换言之，医生可能会运用信息的优势，引致患者对医疗服务的需求。Pauly(1980),Dranove(1988),与Rochaix(1989)皆强调：可通过市场反应(demandresponse)来影响医生对努力程度的选择。这三篇论文皆诉诸：“需求引致”来描述医生在信息不对称下的反应。

信息不对称的影响之二是医生的努力程度（品质）可能不足。医疗伤害(badoutcome)发生时，患者无法清楚判断badoutcome发生的真正原因：究竟是医生努力不足，还是专业能力太差，还是运气不好（一条方程式有三个未知数，无法求解），以致形成医疗纠纷。

信息不对称的影响之之三是每个医生皆有诱因宣称自己是好医生。在所有医生皆宣称自己是好医生的情况下，消费者无法从医生所外显的信息来评断医生的专业能力。信息不对称使真正的好医生也只能得到市场均衡价格的报酬。McGuire(1983)的模型指出：

1.病人以产出来推论医生的能力，医生可能因为运气而被市场错估其能力。

2.在市场价格相同的情况下，没有病人会相信他的医生能力是低于市场平均水准。

综上，信息的不完全与不对称所造成的问题归纳为影响医生服务市场的均衡价格与品质，人与医病关系以及引致需求的产生三个问题加以分述。

（1）均衡价格与品质的影响

（2）委托－问题

（3）信息不对称还是医生具有影响消费者需求的市场力量――产生引致需求的根本原因。

（四）保险市场

医疗保险是重要的医疗风险分散的手段，个人通过购买保险获得对未来不确定疾病的治疗费用的支付能力。医疗保险的提供者有私营的保险公司（包括盈利和非盈利性质的）、有管理的医疗保健组织，和政府。

一批健康经济学研究者的中心主题是保险在健康保健中的重要角色。60年展起来的关于风险承担的一般理论得到随后掀起的大量关于最优健康保险设计的研究的延续和应用。。

MartinFeldstein通过回顾健康经济学三十年来的发展，清醒地认识到到任何健康保健体系说面临的根本挑战是使得保健模式对消费者偏好有所反应而不是将过度的财务负担强加于个人或者简单地砍掉那些无力支付的必要保健。健康经济学未来的任务就是为我们迎接这个挑战提供更多有价值的信息。

ThomasMcGuire不负使命将最优保险模式又向前推动了一步。他发现医疗保健市场已经发生了重大变化，当医疗服务方和保险提供方开始通过合并、契约的方式合作向消费者出售健康。医患之间的合约目前有了许多新特点，但是至今还没产生能够阐释医生合同新变化的经济理论。

ThomasMcGuire了保险市场的缺失在患者决定的投入（治疗的数量）和医生决定的投入（努力程度）都无法契约化的条件下，推导出患者最优保险和医生最优支付模型。

根据McGuire的观点，解释这些复杂的契约安排必须首先意识到在道德风险和风险笵式之外还有其它的重要的东西，那就是一个健康市场的模型必须考虑到保险提供者、医生和患者，同时得到最优的消费者保险合同和提供者的支付合同。他十分强调两种额外类型的市场缺失或者可约定的问题的重要性。基于实际治疗质量的保险市场和支付政策的缺失和基于医生努力的保险市场和支付政策的缺失。在McGuire（1997）的论文中，他分析了两种类型的缺失市场或者说是约定性之间问题的关系。提出可用对那些缺失市场的群体反应对现代社会中保险者、患者和医生之间的复杂的契约安排加以解释，并且可以通过激励机制修复这种无效率。他很强调不同类型市场失灵之间的相互作用，他认为最优保险体系和最优提供者支付体系的问题应当靠一个明确包括医患相互作用的联合模型解答。因此，保险和支付体系的设计变得更为复杂，涉及到不止一个的市场失灵。

健康经济学未来发展的趋势

健康经济学历经几十年的蓬勃发展后能否持续它的牛市呢？Fuchs非常肯定地认为至

少在未来的十到二十年内趋势不会改变，他的信心主要源于下面四个原因：（1）药品的研发费用大幅增长导致医疗支出增加，社会面临新药研发必要性和经济学上可行性之间的缺口不断加大，虽然内生的技术进步有助于缓和这一矛盾；（2）人口老龄化给医疗卫生资源带来更大压力；（3）近期可用于技术评价的数据研究资源急剧丰富；（4）大多数现代社会的反对平等化的倾向：即使在一个完全平等的医疗保健体系里，生产什么如何生产这样的资源配置问题仍然需要借助经济学分析，而在不平等的情形下，产品分配机制的问题则更加需要经济学分析和规范研究。

Fuchs预测健康经济学应该会在下面五个方面有所建树（fuchs1999），它们分别是：

(1)技术和偏好的内生化研究；(2)社会规范与职业规范对健康的影响；(3)委托－问题，(4)行为经济学；(5)生活质量的测度和分析

MartinFeldstein对健康经济学三十年发展的回顾后发现两个被忽略的却十分重要问题：一是健康保健技术的不确定性；二是个体偏好的异质性。这是两个同样值得健康经济学家努力的方向。

Reference

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七、Culyer,AnthonyJ.andJosephP.Newhouse(2000),"Introduction:TheStateandScopeofHealthEconomics,"inCulyerandNewhouseed.HandbookofHealthEconomics,Amsterdam:Elsevier,Volume1A,pp.1-8.

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九、Feldstein,Martin(1995),"TheEconomicsofHealthandHealthCare:WhatHaveWeLearned?WhatHaveILearned?"AmericanEconomicReview,85(2):28-31.

十、Feldstein,Martin：theWelfareLossofExcessHealthInsurance

十一、MGrossman，1972，TheDemandforHealth:ATheoreticalandEmpiricalInvestigation,NewYork:ColumbiaUniversityPressforNBER

十二、Grossman，1999，thehumancapitalmodelofthedemandforhealth，NBERWorkingPaperSeries

十三、MVPauly，1987，“Nonprofitfirmsinmedicalmarkets”，AmericanEconomicReview，（May）Vol.77，pp.257-274

十四、JPNewhouse,1970,“Towardatheorynonprofitinstitutions”AER，（March），Vol.60，pp.604-713

十五、ThomasMcGuire，OptimalHealthInsuranceProviderPayment，J－store

十六、台湾中央经济研究所

十七、高梦滔《美国健康经济学的发展》《经济学动态》2002.8

医疗保险市场研究范文第3篇

关键词：商业医疗保险；道德风险

1部分文献综述

保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。

1.1关于道德风险理论

亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。

1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究

1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。

2问题

现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。

3建议

3.1调整起付线

在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。

3.2加强核保力度

在核保环节中，更仔细的掌握被保险人的状况，避免过多的信息不对称，更加合理的评估被保险人可能出现的风险，对于被保险人曾经去过的医院的病例多加记录，了解被保险人的身体健康状况，重视健康资料以及财务资料，提高对投保人风险控制识别的能力。

医疗保险市场研究范文第4篇

高端健康保险市场需求和潜力

目前，我国对于富裕人群没有固定定义。因此，高端健康保险市场需求和潜力，从不同角度估算有不同的结论。有研究指出，富裕人群（也有称为高端人群）一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群，或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准，《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%，约3152万人。

富裕人群的医疗消费特点是：(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后，都具备承担其他一般性医疗消费的能力，其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用（如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病）的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示，富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%)，其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%)，以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群，即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群，这类人群，经济实力很强，不太需要单纯补偿其医疗费用，而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力，购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品，获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示，中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏，对生活品质和质量更加重视，且具备一定的健康认知能力，但由于生活、工作和精神压力大，很多人带有这样那样的健康问题，甚至处于疾病状态，因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示，自我评价时，约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”，其中亚健康状态为42.7%，慢性病状态为19.9%。

根据这一需求特点，高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测：(1)高端健康保险市场，指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力；(2)中高端健康管理服务市场，指购买包括家庭医生（或私人保健医生）、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务（如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等）费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示，在提供的健康管理服务项目中，50%受访者看重医疗服务品质，其中，37%看重安排专家医生手术及治疗，90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗，88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助；90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示，城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%，假设富裕人群按个人（或家庭）年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计，其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务，即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果：富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右，相比较而言，上述估算仍较为保守。

基于前述假设，人均年健康保障保费及费用支出约6480元（包括医疗保险，主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等；疾病保险、护理保险等，主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元），年健康保障总需求约2042亿元。其中，人均年健康管理服务费按1000元计，包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用，年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说，至少富裕人群中，这两项医疗保障需求，年市场潜在规模超过了2000亿元，而实际上，2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元，与上述预测的潜力相比，还有巨大的市场空间。

高端健康保险市场发展存在的问题

目前，在保险行业，高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司，经营策略还不够清晰，产品种类还比较零散，服务人群还非常有限，保费规模和盈利能力都很小，还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。究其原因，主要有以下几点：一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面，市场开放度非常有限，没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台，并获得这些服务资源，还有很多政策和运作的障碍，直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下，如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路，且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够，同时，提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱，较难形成应有的服务品牌和营利来源。

开拓高端健康保险市场的意义和对策

作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险，大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义：（1）发挥自身优势，提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险，完善多层次医疗保障体系。（2）设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务，满足民众日益增长的多层次健康保障需求，促进民众健康意识的提高，减少和改善疾病的发生发展。（3）利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用，引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用，促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。（4）丰富产品体系，提升服务能力，突出自身特色，树立专业品牌，逐步形成差异化的服务领域，促进商业健康保险持续健康发展。

对此，商业健康保险应牢牢抓住医改契机，高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下：

一是深入研究医改政策，全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战，确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。

二是根据富裕人群健康保障需求特点，细化目标市场和服务人群，开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划，逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期，病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程，既补偿医疗费用，又提供健康服务的全面健康保障产品体系。

三是争取各地政府和主管部门支持，加大资源投入，强化与医疗机构尤其是拥有优质资源的医疗机构的战略合作，利用多种付费方式和合理补偿机制，调动医疗服务提供者的积极性，尽快搭建由“内部服务队伍——家庭医生（私人保健医生）——特色医院（科室）——著名专家”组成的服务网络平台。

医疗保险市场研究范文第5篇

（1.天津市医疗保险研究会，天津300040；2.天津医科大学，天津300070；3.天津市海洋局，天津300480）

[摘要]天津市医疗保险制度改革自2001年11月开始全面实施以来，令广大参保人的医疗保障权益得到了切实维护。但是从长远来看，由于医疗保险社会化服务程度较低，医疗保险事业的发展受到了严重制约。本文将结合调研数据，归纳出天津市医疗保险社会化服务体系存在的问题，对其进行深入分析，进而针对问题现状，提出相关对策及具体解决方案，加快制定我市医疗保险社会化管理服务体系建设规划，切实推动便捷、高效的社会化管理服务体系的建立。

[

关键词 ]医疗保险；社会化；服务体系；体系建设

1引言

自2001年起，天津市医疗保险改革已从城镇职工开始起步，经过不断地努力，实现了低水平、广覆盖、有保障的基本医疗需求目标，确立了以大病保障为主、社会统筹与个人账户相结合为特征的现代保险体系以及统筹城乡医疗保障制度体系。与此同时，城乡居民医保已基本做到全面覆盖，整合成为城乡统一的制度体系，于2009年建立城乡居民医疗保险制度，均由人力资源社会保障部门统一管理，将市和区县两级统筹改为市级统筹，形成全市统一以及省级统筹的医疗保险制度。

2天津市医疗保险存在的问题

2.1医保制度改革矛盾滋生，服务机制尚未完善

天津市基本医疗保险制度改革采取的是渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，不可避免存在一些局限和矛盾。如医疗卫生资源的供给与需求相矛盾，医疗保险与医学科学发展相矛盾。然而最主要的矛盾就是医疗保险与病人对医疗服务的高要求相矛盾以及医疗保险与医疗卫生服务的高投入相矛盾。

2.2信息服务体系缺乏管理，服务平台亟需优化

在国家区级医疗网络信息平台建设的指导意见下，我市对各区县的医疗卫生网络信息平台做了一些要求。但是，医疗保险社会化信息服务体系尚未真正建立起来。首先，信息系统间存在彼此独立，无法互连互通，影响了数据信息的流通与使用。另外，医疗卫生信息化发展不平衡，基层医疗单位的信息化建设存在不足，并且缺乏系统科学的管理办法。

2.3基金持续机制无法长久，保障水平有待提高

随着社会的老龄化进程的加快，工作种类变更频率提高和城乡一体化进程的快速推进，医保基金面临着不可靠的风险逐渐显现。居民医保资金崩盘将导致符合住院治疗的病人将得不到报销或影响卫生民调指标的严重后果。

2.4经办体系流程存在漏洞，运行环境整顿不足

在经办体系中，全市各个经办单位之间的衔接仍然存在漏洞，交流口径不一、评价指标缺失、基金不平衡的问题仍然突出。我市城乡居民医保制度工作的良好运行离不开其运行环境，即大的医疗卫生体制。在卫生体制改革与药品流通体制改革发展缓慢的阶段，医保工作受到了一定程度的制约。

3天津市医疗保险社会化服务体系建设规划的建议

3.1实施医疗保险社会化服务应具备的条件

3.1.1构建社会保障组织系统，具体落实各级机构职能

目前，社会保障组织系统已成为一个独立的社会管理和社会工作系统。医疗保险作为社会保障体系中的一个组成部分，在现代社会中发挥着重要作用。现阶段我国明确规定医疗保险制度应当按照“属地管理”原则具体执行，规定“基本医疗保险应当以地级以上行政区作为统筹管理部门”。[1]并且要求各级人民政府切实加强管控力度、严格按照以上原则开展相关工作，制定医保改革的总体规划方案，由社会保险经办机构负责资金筹集、管理和支付工作，归口劳动部门管理的社会保险机构，属于非营利性质的机构，负责具体办理基本养老保险和企业补充养老保险相关工作。可见，我国医疗保险制度中，已经形成比较完善的组织机构，天津市在这方面尤其比较突出。这为医保服务社会化服务体系建立奠定了组织基础。

3.1.2搭建覆盖城乡网络平台，满足不同群体多种需求

天津市社会保障管理信息化基础主要涵盖以下几方面内容：首先打造了以完整安全为主要规范的覆盖面极广、涉及城乡两方面的硬件网络平台容灾系统。其次是打造了能够满足不同群体的公共服务平台。该平台以互联网为载体，以社会保障体系、业务专网等资源为依托，组织搭建一体化劳动保障信息门户。然后是大大推进办理模式的创新。各相关部门也逐步形成了完善的办理模式，具体开展来为“基金一级结算、业务两级经办，管理三个层面，网络四级平台、经办五险合一”。这种模式得到了各省市相关部门的广泛认可。第四是基金的管理水平得到了明显的加强。基金财务账套系统实现了全面的电算化管理。最后是公共服务效率显著提升。并且呈现渠道、选择的多样化拓展，满足各阶层群体的广泛需求，查询方便。[2]

3.1.3拓宽资金筹集相关渠道，保证运行效率基金安全

天津市实行社会医疗保险费为主，税收支出、个人自付为辅的混合筹资体系，不断拓宽资金渠道、激发资金活力，用以进一步补充完善社保基金，以满足社会对保险需求的链式增长，实现既定的政策目标。从实际运营效果来看，目前的资金筹集能力基本能够满足现阶段的社会需求。随着医疗改革工作的进一步开展，人民群众对医疗服务的需求大幅释放，资金的支付压力与日俱增。天津市政府也据此提出了一系列解决方案。首先，实行多基金组合形式。鼓励除基本医疗保险外，其他的医疗保险资金可由个人与企业，按全部或部分的方式予以出资。与此同时，为个人、家庭及企业建立专门的专项基金。此外，政府在税收、信贷等领域要出台相应的政策措施，积极鼓励民营资本等资本的投资积极性，努力拓展资金来源。另外，建立高效、完善的资金筹资体系，大幅降低筹资成本。通过立法方式，建立一套完善的机制体系，将社保基金由集中管理转为分散管理，将政府职能与具体资金管理实操业务拆分，主要作用于监督工作，大大提高了机构运行效率，确保资金安全。[3]

3.1.4创新研究医疗保险制度，完善医疗卫生服务模式

近年来，天津市政府非常关注医疗保险制度的创新研究，并采取了一系列措施，旨在奠定医保社会化服务体系的创新基础。第一，全民补贴与全民筹资相结合以保障筹资公平性。第二，建立社会医疗救助和大病医疗救助基金。第三，改革基本医疗保险基金供需双方的支付方式。第四，商业保险公司的介入，增强了医疗保险社会化服务体系的活力。

3.2对天津市医疗保险社会化服务体系建设规划的建议

3.2.1优化服务中心设施配置，着眼参保人员技能培训

建议政府将社区服务机构的建筑用面积列入基建计划，进行统筹考虑，确保房屋来源及租金问题得到有效解决，此举将大大有利于相关工作的具体开展，并且能够探索出一条符合现代社区服务机构目标定位的，能够自主运行的有效机制。[4]

各级主管卫生工作的行政部门要严格界定社区卫生服务机构的功能定位，明确规定适宜的技术及设备。政府应进一步加大投资力度，加快仪器设备的更新完善工作，确保功能需求，确保质量安全。与此同时，加大社区卫生服务机构的医疗设备共享力度，鼓励共享，提高资源的使用效率。[5]

加强人员培训工作，将医护资源由医院服务的模式逐步转入社区服务模式，为社区居民提供更加便捷的实效服务。

3.2.2加强医保基金支出管理，建立医保基本信息系统

资金应配置完善的预算制度，并且应该建立在客观中立的基础上，结合具体情况，在资金预算的正式支出前，应仔细调查人群需求，尽量贴近参保人员的实际需求，满足全体参保人基本医疗需求的时效性。

加强医疗系统内部控制，协调医疗系统各部门间的关系，在日常的医疗会诊运作过程中，要明确制定资金安全维护及降低资金浪费率的工作目标；培养内部专业人士的费控意识，提升医疗资金运作效率；建立严格规范的审核及监督机制，通过制度的不断完善，进一步优化规范医疗机构系统的各种行为，减少资金浪费；对医疗机构进行有效监管监督。

医疗保险的具体办理机构应通过系统将参保人员的各项信息录入档案，并且明确信息化管理的具体流程，明确经办机构及定点机构、加大定点零售药店的信息化建设进程，共享办理人相关信息，便于审核人员对相关进度进行实时监管，杜绝资金的不规范使用现象。

3.2.3狠抓医疗保险网络建设，各类平台全面实施运行

结合天津市医疗信息技术服务建设的实际现状，计划在3年时间内，将11个区5个县有机规划成不同的整改区域，使用同一标准及系统，避免人力物力的过度浪费。打造医疗信息平台、政务管理共享平台、业务智能化管理平台等一系列特色平台，进一步完善信息综合服务功能，实现电子档案的数据收集、存储和共享工作，实现卫生局与各基层业务归口部门的业务指导和业务交流，在技术及资源等各方面实现高效共享。

3.2.4合理发挥政府专项职能，善于利用市场经济调节

医保事业是社会公益性事业的组成部分，也是社会保障体系不可分割的重要构成，结合当前的社会经济发展水平，政府应在财政上给予一定的支持。目前，医疗保险制度尚未健全，与市场经济的经济形势未能良好结合，因此政府在医保改革中的过程中，将扮演更为重要的角色。政府对于解决医保市场中的种种弊端及问题将能够发挥更为重要的作用。借助政府的干预调节职能，可基本保证全体社会成员享受到平等的权利，确保卫生资源的公平分配，大大降低社会矛盾点。与此同时，在管控私人医疗保险等方面，能够保障医保覆盖面，并且对费用上涨进行合理管控。

医疗保险工作艰巨而复杂，其具体工作均是涉及民生的社会性工程，是一项具有准公共性质的社会产品，并且在当前的经济形势下，具有一定的市场性，因此遵循市场的一般规律及普遍法则。在如今的市场体制下，医疗保险体制不能脱离经济体制的轨道脉络。因此，医疗保险工作的推进应严格遵守市场规律，重视市场建设工作，充分发挥市场、政府两方面作用，确保市场在医疗资源配置进程中扮演更加重要的角色。构建医疗保险社会服务体系，既应该考虑市场经济的特殊环境，也要结合医疗卫生领域的实际情况，以经济体制改革带动医保改革工作，引入市场机制的轨道发展中去。

参考文献：

[1]孙辉，钱东福，屠慧，等.国外医疗服务体系及其内部协作的比较研究[J].南京医科大学学报（社会科学版），2014（1）：26-27.

[2]天津市人力资源和社会保障局.天津市劳动和社会保障管理信息系统项目 概况[Z].内部资料，2006.

[3]孔长起.记忆：天津医保十年[M].天津：天津大学出版社，2012：32.

[4]赵琨，张艳春，姚红霞.不同举办主体社区卫生服务机构服务提供比较研究[J].中国全科医学，2010（12）：2430-2432.

[5]李海红，王婷.社区卫生服务机构医疗设备的效益管理研究[J].中国全科医学，2011（1）：31.

[6]根据统计，2009年的2620个基本医疗保险统筹地中，大约有85%是区级统筹地区。

医疗保险市场研究范文第6篇

【关键词】健康；保险市场；道德风险；博弈

1 医疗服务消费者与保险人的博弈分析

假设在有医疗服务消费者（投保人）和保险公司（保险人）参与的博弈中，双方都有两种策略可以选择，投保人可以选择在理赔时实行欺诈以此获得更大的利益或不欺诈，按照合同规定金额理赔；而保险人有对保险事件进行审计的权利，他们可以自由选择其是否审计该赔付。

在该博弈中，我们设定如下参数：该保险合同的预期赔款为，保费为。假定被保险人在选择欺诈时能从中获得的收益是a，而在欺诈后的合同预期赔款额为K>K（被保险人的欺诈收益a并不一定等于K-K是因为健康险的赔付方式是“先自付，后报销”，其收益并非全部由被保险人获得）。进一步在保险公司方面可能会检查投保人是否如实告知，这种对保险赔付的审计成本为b，如果审计表明被保险人是诚实的，那么保险公司会按照合同赔付。然而倘若保险公司检查发现投保人存在欺诈行为，将会对其进行数量为Q的罚款。

下面用二阶矩阵来描述这个博弈，表1中的项目中给出了双方在不同的策略选择下的收益状态。

容易知道，在忽略管理成本以及公司承担风险的报酬时，保险公司的最低可接受保费由两部分组成：第一部分是保险合同下的预期赔款，亦即净保费；第二部分可以看作由于道德风险的存在而附加的风险附加费用。

2 医疗服务提供者与保险人的博弈分析

在这组博弈中，医疗服务提供者和保险人有两个策略可以选择，医疗机构可以决定是否在与保险公司合作的同时进行欺瞒行为。同时保险公司也有权决定在保险赔付时是否对医疗机构的诚实性进行检验。

假定医疗机构与保险公司直接的合作会带给医疗机构额外的收益I，保险公司收取保费并赔付医疗费用之后的盈余为R。但是如果医疗机构有不诚实行为那么将有数量为a的附加收益（也许是从制药方收取的回扣），而同时保险公司会因此而遭受损失L。保险公司的检查成本为b，如果检查到医疗机构有不诚实行为那么有权对其采取惩罚措施，罚金为C。表2中的项目中给出了双方在不同的策略选择下的收益状态。

由上表可知，保险公司最大收益是在医疗机构选择不欺诈的时候保险公司不检查，最后收益是R。双方的博弈过程是这样的：首先由医疗机构选择其是否违约，然后保险公司选择其决策。如果医疗机构守约，那么保险公司的最优策略是选择不检查；如果医疗机构选择不诚实行为，那么保险公司的行为选择与L和b的大小有关。如果L>b，那么保险公司的最佳选择应该是检查；反过来如果Lc，那么医疗机构会选择在保险公司检查时依然违规操作；相反，如果ab，且c>a时，这组博弈是没有稳定的均衡策略的。

下面用前文期望收益函数的方法来讨论上表的混合策略。

首先分别求出医疗机构和保险公司的期望收益函数，设医疗机构有不诚实行为的概率为χ'，保险公司在赔付时进行检查的概率为y'。

对于医疗机构来说其期望收益可表示为I+x（a-cy）；

对于保险公司来说其期望收益可表示为R-xI+y（xL-b）。

用上文的方法很容易可以求出一组混合策略均衡点：

如果用这两点来解释博弈双方的行为看上去好像很不可思议，为什么医疗机构的违约概率是由保险公司的损失L和保险公司的检查费用决定，同样保险公司的检查概率却由医疗机构的违约收益和违约风险成本有关？

对于这个问题我们可以这么看待，对于医疗机构来和保险公司来说，他们之间并没有直接的业务往来，更多的是一种合作共赢的关系，那么他们的决策时就会更注意另一方，如果保险公司遭受医疗机构违约时的成本L比较大，那么医疗机构会觉得保险公司在这时的检查机率十分大，这样医疗机构就会有较低的概率进行欺诈。同样的道理也可以用来解释为什么保险公司的检查成本和医疗机构违约的概率成正比，因为检查的成本越大，那么医疗机构会预计保险公司会为了损失L进行审计的概率较小，所以他们的违约机率也就比较高了。这样，我们就可以解释这种极端情况，即当L

从保险公司的期望收益函数来看，保险人只有在其期望收益为非负是才会选择和医疗机构合作，那么在混合策略均衡时引出条件：

由上式可知，保险公司的期望收益由两部分组成，其一是保险公司的保费赔付之差R，另一部分可以看作是由于道德风险的存在而承担的成本。很有趣的现象是由上式确定的保险机构的期望收益是I，也就是说博弈中的道德风险成本被保险公司全部承担。

3 总结

我国健康保险市场本身机制不算完善，在保险市场中也只是处以边缘化的地位，但是随着人们的生活水平不断增加，健康保险市场管理不断完善，保险公司、医疗机构和消费者之间的信息交换不断加强，健康保险市场最终会迅速发展。

对于医疗机构，选择定点医院和合同医生，对医疗服务过程进行控制，改变对医疗机构的付费方式等。对于被保险人，实行费用分担机制，加强健康预防和健康教育等。对于保险人，要加快健康保险专业人才的培养，积极发挥政府的管理监督作用等。

在上面对道德风险个方的博弈分析中，我们可以发现，道德风险其存在的风险成本并非是不可控制的。在信息强弱方面，由于保险公司处于最弱端，所以它很自然的承担了很大部分的道德风险成本，其余部分以附件保费的形式被医疗服务的消费者承担。

最后从众多文献中不难发现，道德风险的存在除了人的行为因素外主要是市场的外在因素。通过合理的监管加上完善管理制度，我们可以将道德风险所造成的损失最小化。

参考文献：

[1]周延，宋曰军.我国车险市场道德风险的博弈分析[J].保险研究，2010，（11）

[2]章瑛，周霓.我国商业医疗保险中的道德风险及对策[J].保险研究，2010，（8）

[3]林源.国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J].保险研究，2010，（12）

[4]朱孟骅.保险欺诈防范研究与思考[J].保险研究，2009，（5）

[5]徐徐，茅利敏.我国健康保险反欺诈的博弈分析及其政策建议[J]. 技术经济与管理研，2009，（3）

医疗保险市场研究范文第7篇

一、商业保险公司参与社会医疗保险管理概述

1.商业保险公司参与社会医疗保险管理的理论依据

商业保险公司参与社会医疗保险管理的出现是有一定的理论依据的，首先是商业保险和社会保险之间的互动理论，该理论认为商业保险和社会保险之间是有互动性的，这两者之间不仅会互相影响，而且也可以相互促进和补充，这两者之间是共同发展、共同进步的，这是一个社会完善的标志，同时也是一个国家发达的象征。其次是政府职能转变和购买服务理论，这是经济学中两个重要的理论，这些理论认为政府的公共管理职能转变能够有效促进商业保险公司参与社会医疗保险管理，而且购买服务会提升社会保险在市场中的地位，促进社会医疗保险的普及和推广，总之商业保险公司参与社会医疗保险管理是在一定的理论基础上提出的，并不是无根据的。

2.政府和市场的资源配置方式比较

在社会主义市场经济体制下，如何高效开展资源配置是市场经济发展的根本。在社会主义市场经济体制下，政府的职能被弱化，而市场的职能能被加强，市场具有自动的调节功能，对市场上存在的资源根据供求相平衡的机制进行分配，当市场失灵时需要政府发挥其手动的调节作用，对于商业保险和社会医疗保险市场来说政府和市场的资源配置方式还是有一定的差别的。政府主要是通过制定一些公共政策和制度，约束市场上各种资源的来源和去向，以达到控制和调节市场的目的，但是市场却不同，市场主要是通过根据市场上的供求关系，控制产品价格来达到资源配置的目的，总的来说这两者各有优缺点，因此不论是商业保险还是社会保险都应该根据实际的市场需求，确定合理的资源配置方式。

二、更加合理、高效的商业保险公司参与社会医疗保险管理模式

1.设计更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的机制

商业保险公司参与社会医疗保险的机制是决定商业保险公司参与社会医疗保险的有效性的关键，一方面需要商业保险和社会医疗保险之间融合，比如可以以保险合同约定的形式参与大病医疗补充保险的约定，这样不仅可以完善社会医疗保险中的缺憾，而且促进了商业保险和社会医疗保险之间的融合；另一方面就是商业保险和社会医疗保险也需要进行一定的职责明确，也即两者的职责划分需要明确，商业保险公司的最终目的是盈利，而社会医疗保险是为社会提供足够多的方便和服务，只有在这一点上达到共识，商业保险公司参与社会医疗保险管理才能够更加高效地开展。只有在这一点上达到共识，才能设计出更加科学合理的商业保险公司参与社会医疗保险的有效机制。

2.有效促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策研究

商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究和制定是为了促进商业保险和社会医疗保险更好地融合。个人认为，可以通过以下方法促进商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策制定：首先应该以一定的措施激励商业保险参与社会保险管理，提升其参与其中的积极性，比如可以通过政府部门降低商业保险公司的税收标准等措施达到此目的。其次是政府和医疗结构还可以通过改进医疗费用的支付方式来更好地促进商业保险参与社会医疗保险管理，因为治疗费用在很大程度上影响了商业保险参与社会医疗保险管理的进程。最后是有必要优化医疗服务的供给机构，医疗体系和医疗机构结构的完善是为患者提供更好服务的前提，同时也是促进商业保险参与社会医疗保险管理的有效措施。总的来说，商业保险参与社会医疗保险管理的配套政策的研究是我们国家发展的要求，同时也是商业保险和社会医疗保险融合的关键。

3.构建完善的绩效评估体系

构建完善的绩效评估体系是为了更好地促进商业保险和社会医疗保险之间的融合，而且也是为了提升商业保险参与社会医疗保险管理的管理效率，完善的绩效评估体系的构建需要科学合理的评估原则，一般包括客观性、公平性、科学性和合理性，这四个基本原则，绩效评估体系是为了帮助监督和管理商业保险参与社会医疗保险的过程，但是关于这个体系的构建目前我们国家还没有非常完善的政策和制度，这是未来我们国家商业保险参与社会医疗保险管理绩效评估体系构建的重点和关键。

医疗保险市场研究范文第8篇

关键词：商业医疗保险；道德风险；供给方控制

中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2016年10月10日

一、商业医疗保险中道德风险的产生

医疗保险与其他险种的显著不同之处在于它除了涉及到保险人与投保人之间的关系之外，又引入了医疗机构这一第三方。作为提供医疗服务这一特殊消费品的医疗机构，它的作为与否，效率高低，对于保险合同的执行起着至关重要的作用。而医疗服务市场的特殊特征以及保险合同三方当事人的相互作用等因素使得商业医疗保险中的道德风险问题较之于其他险种更为复杂，更难控制。

（一）医疗服务市场的特点。所谓医疗服务市场，是指将医疗服务作为一种产品，按照商品交换的原则，由医疗服务的生产者提供给医疗服务的消费者的一种生产关系的总和。在医疗服务市场上，存在着一般市场构成的基本要素，即医疗服务的供方、需方及用于交换的医疗服务价格。与此同时，由于医疗服务本身的特殊属性，包括非原生性以及作为首要生存资料的重要性等，使得医疗服务市场有别于一般的商品市场，在供方、需方和价格等方面都具有其自身的特点。

1、信息不对称导致供方垄断。在医疗服务市场上存在着严重的信息不对称，由于医疗服务产品在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性与不可逆转性，患者对医疗服务的消费缺乏何时需要与需要多少的相关信息，也无法事先知道医疗服务的治疗与效果，较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，病人始终处于劣势地位而不得不屈从于医生。由此，医疗服务供给方在提供服务时权威性很高，形成了医疗服务市场中的垄断地位，这种供方垄断为“诱导需求”提供了条件。

2、消费方式的极其被动性。医疗服务本身与人的健康息息相关，又具有很强的专业性和技术性，而医疗服务消费者在作为医疗服务需方的同时，也是身受病痛折磨的患者，与其他消费者相比，他们处于更弱势的地位，也更具有盲目性和被动性。为了其生存与健康着想，一个理性的消费者无论如何也不会将医生的建议置之不理。

3、医疗服务领域竞争性市场理论的不适用性。经济学中认为完全竞争市场效率最高，在市场机制的作用下提供最低价格。然而，就医疗服务市场而言，其在很大程度上偏离了完全竞争。医疗服务提供者具有严格的资格限制，在我国，医疗资源中公立医院的比重最大，曾一度占到98%。虽然近些年来非公立医院比重逐渐提高，但大多数医疗资源和市场仍集中在公立医院手中。较高的垄断性使得医疗服务机构对医疗费用的收取享有更高的话语权。

（二）医疗服务市场固有的道德风险。由于医疗服务市场的以上特点，医疗服务供给者相比于需求者站在了更有利的地位上。医生在信息上的垄断地位使其有能力诱导需求，有倾向提供过度的医疗服务。如果医生的医嘱要求病人做某项医疗检查或手术的话，处于信息劣势的病人不能完全判断自己所需的医疗服务及其数量与质量，更无从评估医疗服务的价值是否与医疗收费价格相匹配，他们往往愿意接受医生的建议进行检查或手术，尽管有时这些医疗服务并不必要。这就是所谓的医疗服务领域存在的“萨伊定律”，即医疗供给创造医疗需求。医生诱导需求的能力大小与医疗市场信息不对称程度呈正比关系，信息不对称程度越高，医生诱导能力越强。由此可见，医患之间的矛盾可谓由来已久，而近些年来医疗纠纷事件的日益增多正说明，医患之间的矛盾正愈演愈烈。

（三）商业保险介入后的道德风险转移。医疗保险市场使得原有的医患之间的关系变成了医疗机构、保险公司与被保险人三方之间的关系。在目前先自付后报销的付费模式下，被保险人向保险公司缴纳保费，当被保险人患有可保范围内的疾病时，医疗机构向被保患者提供医疗服务，而最终的医疗费用通过报销形式全部或部分的转嫁给保险公司。

在投保的情况下，保险公司由于处于信息劣势的地位，不仅面临医疗机构过度治疗的风险，连患者也有了过度治疗的激励。总结来看，围绕道德风险问题，形成了医疗机构、保险公司和患者三方的三角关系。（图1）医疗机构虽然与保险公司没有直接的作用关系，但由于医疗费用补偿机制使得原有的产生于医疗机构的道德风险作用到保险公司身上，如图中空心箭头所示。可以说，医疗保险的介入改变了原有的医患之间道德风险的作用模式，切断了医疗机构与患者之间直接的经济联系，弱化了医患之间的矛盾，但是这部分风险并没有从根本上消失，而是转化到了保险公司身上。

二、商业医疗保险中道德风险的表现形式

（一）事前道德风险与事后道德风险。不同于逆选择，道德风险一般是指在合约订立后由于信息不对称而产生的一种经济外在性问题。图2给出的是一个保险事故发生情况下的时间轴，如图2所示，从保险合同生效直至最终保险合同终止的这一时间段都属于道德风险的博弈时间。（图2）

从保险公司的角度来看，道德风险可根据保险事故发生前后分为两个时间段，即事前道德风险与事后道德风险：被保险人的行动发生在自然状态改变之前的道德风险称为事前道德风险，发生在人知道委托人自然状态之后的属于事后道德风险。

关于医疗保险中事前道德风险的一般看法是，被保险人投保医疗保险后，主观上产生了一些侥幸心理和依赖心理，对自己的健康变得大意起来，减少了对疾病预防的投入，从而引起发病率的增加，导致保险赔付率的增长。然而，由于医疗保险的所保标的是医疗服务费用，其本质是对消费者的健康投保，一个理性人是不会随便以自己的健康为代价的。长期对医疗保险经验研究也表明，事前道德风险并未对发病率造成显著影响。

事后道德风险的主要表现形式为医疗服务的过度利用，既包括需方即被保险人对医疗服务的过度需求，也表现为供方即医疗服务机构的过度供给。事后道德风险被认为是医疗保险道德风险的主要形式，同时也是医疗保险费用不合理增长的根本原因。因此，研究道德风险问题的重点在于研究事后道德风险。

（二）事后道德风险中的需方风险。事后道德风险中的需方道德风险主要表现为以下两大类：

1、过度医疗消费。医疗保险的补偿机制使得许多参保人在疾病发生后，缺乏费用节约意识，甚至主动要求提高医疗费用以达到预期治愈效果更佳的精神满足，以至于小病大养、小病大医的现象屡见不鲜。其机制可由图3中医疗消费供需曲线直观地表现出来。横轴为医疗服务数量，纵轴为单位数量的医疗费用。假设病人对医疗服务具有弹性需求，且需求曲线用图中斜线CD表示；同时，将医疗服务市场看作供方主导的垄断市场，且用图中横线AB表示。（图3）

当未投保时，消费者面临的医疗费用价格为C1，均衡时的医疗需求为Q1；投保后消费者面临的医疗费用由于保险公司的分摊降到了C2，均衡时的医疗需求为Q2。则（Q2-Q1）的差距即为医疗保险介入后由于道德风险的存在而产生的超额需求，造成保险人的实际赔付大大超过预期赔付。

2、欺诈行为。商业保险领域的保险欺诈率长期居高不下，据统计，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费的10%，而中国的业内人士普遍认为其大于10%。被保险人通过故意制造假门诊、假住院、虚报医疗费用等方式来骗取保险赔付，此外借卡就医、冒名就诊的现象也时有发生，这些都给保险公司造成了巨大的损失。在保险理赔过程中，由于难以得到医疗机构的有效配合，难以参与到医疗过程中，取证调查困难，保险欺诈行为也就变得难以杜绝。

（三）事后道德风险中的供方风险。排除上文中提过的与医疗保险需方合谋的人情处方与违规报销等助长需方欺诈行为的情况，供方风险主要表现为在利益趋势下，安排过度检查与过度用药方面，即医疗机构的诱导需求。由于我国医疗卫生体制本身的原因，供方诱导需求较为严重。

在我国，医疗服务价格补偿机制由医疗服务、药品收入、税收优惠与财政补贴构成。随着医疗服务市场化进程，国家对医疗机构的投入已经退居次要地位，业务收入即医疗服务收入与出售药品收入逐渐成为医疗机构收入的主要来源。于是，在当前“医药合业”制度下，医疗机构存在强烈的利用其优势地位诱导病人过度治疗的正向激励：通过多开药，采用多种治疗手段以提高收入。如果在认为较高的医疗费用可以获得更好的治疗效果的条件下，这种名利双收的正向激励作用将会更加明显。

三、控制道德风险的基本思路

鉴于道德风险对医疗保险正常运作的负面影响，如何防范和控制道德风险已成为广为关注的话题。控制道德风险的最终目标在于控制不合理增长的医疗费用。以前控制道德风险的主要手段往往着眼于医疗需求方，包括设置免赔额或起付标准、使用共付的方法提高投保者的费用分担比例。但是以下两方面的原因制约了其有效性的发挥：首先，在医疗保险中，供方风险处于主导地位，如前文中所分析的那样，基于医疗服务市场的特点及患者处于病痛困扰的弱势心态，医生在决定医疗方案进而影响医疗费用方面有着较高的话语权，以激励投保人的方式控制医疗费用的方法效果有限；其次，起付标准过高或参保者费用分担比例过大会使医疗保险这种商品缺乏市场竞争力，可能导致医疗保险需求不足，低风险个体的投保率降低导致逆向选择的出现，进一步恶化商业医疗保险市场的健康发展。

因此，医疗保险中道德风险的有效解决还应该从医疗服务的供给方入手更为有效。近年来，“被管理的保健”概念的提出和新型医疗保险组织的出现正是这种管理理念的体现。

主要参考文献：

[1]任燕燕.逆向选择和道德风险――基于老年基本医疗保险市场的考察[J].上海财经大学学报，2014.8.

医疗保险市场研究范文第9篇

关键词：大学生保险；商业保险；医保制度

一、研究背景

大学生群体作为国家未来建设的中坚力量，越来越成为社会关注的焦点话题之一。受高考扩招影响，我国高校大学生数量连年激增，截至2014年，在校大学生已逾2468.1万人，约占全国人口的1.8%，成为城市人口中不可忽视的一个重要群体。但近年来，在校大学生意外伤害和重大疾病等风险事件屡屡发生，引起社会各界的广泛关注，学生安全教育和高校风险防范的任务日益艰巨。

随着社会经济的稳步提升，医疗成本也不断提高，大学生患上重疾或遭受意外伤害却支付不起昂贵的医疗费用而求助于社会的事例越来越多。大学生作为社会经济发展的储备人才，其身体健康状况与国家未来发展密切相关，因此一些医改方案相继出台。

国务院办公厅于2008年下发《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，正式将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试用点。这一举措促使大学生医疗保障由公费医疗转向医保保障，大学生医疗保障体系初步建立。2009年，广东省政府办公厅印发了《关于将在广东省就读的大学生以及中等职业技术高校和技工高校学生纳入城镇居民医疗保险范围的通知》，并与当年12月率先启动了在校大学生参加城镇居民基本医疗保险工程。2011年，广州市大学生医疗保险年缴费标准提高到280元，学生个人缴费标准不变80元，政府补贴增加为200元。

然而，现有的大学生医保制度只能保障大学生最基本的医疗，对重大疾病保障程度不够，商业性的学生平安保险的运行也存在诸多不合理之处。大学生医保、平安保险保障较少的部分或两者均未覆盖的地方成了盲点，如大学生身故保障严重不足、重疾给付十分有限。与此同时，保险市场中适合大学生购买的商业保险的险种也相对较少。大学生保险制度的缺陷日益明显，高校大学生保险制度已不能完全满足大学生医疗费用的需要，也难以适应当今社会的发展。

受诸多因素影响，广东省大学生医疗保险参保率水平普遍偏低，2010年仅占44%，远远低于国家规定的90%～95%的医保率。如何提高广州市大学生医疗保险的参保率，从而由点及面，探究出一条具有中国特色的大学生医疗保险发展之路，这是一个值得深入研究的课题。

二、研究现状

（一）大学生购买保险的意识薄弱

现有的国内研究表明，许多学者，如盛昌琴（2010）、吴磊和叶芜为都认为，我国大学生保险意识薄弱，对保险的认识不到位，参保意愿不强。大学生思想活跃且是知识群体，容易接受保险这种新生事物，对于全民保险意识的形成也具有示范作用。寇有芳、贾书敏（2011）将大学保险意识不高的原因总结为四点：大学生对自身保险意识的培养缺乏主动性；高校宣传力度不足，对大学生的保险意识教育缺乏重视；保险公司的保险对大学生缺乏吸引力；政府对大学生医疗保障体系的建设缺乏支持力度。当大学生的保险意识不强的时候，对保险的功能认识就不足，参保率也就不高。提高大学生的保险意识，需要学生、学校、保险公司和政府共同努力。

（二）大学生医保制度不健全

在大学生医疗保险体制的现状分析中，陈晏（2010）认为存在大学生医保索赔手续不健全，大学生医疗保险与其他医疗保险衔接不恰当等问题。郭志明（2010）表明大学生群体医疗保障工作的具体思路和方法缺乏系统化、规范化。罗晓艳、郑琳（2010）在对大学生医疗保险现状分析的基础上认为，在现行的新政策下，部分地区将政策强行照搬和高校不了解医疗保险行业，所以在体制、程序、照顾政策等诸多方面都存在很多不足。而黄明安、张维嘉则指出，把大学生医保纳入城镇医疗保险体系不尽合理，国家应该建立大学生专门的、适合的保险制度。

（三）政府投入不足

杨穗萍（2010）的研究表示居民医保进入高校是一件惠国惠民的新生事物，目前仍处于初始阶段，覆盖人数多、工作量大，许多工作要依赖各学院班级齐抓共管，大学生干部配合参与。但大学生医保办公室办公经费和办公设备不足，反映了政府投入不足。

因此，莫曲波（2009）建议政府积极推动大学生基本医疗保障筹资制度改革，加大资金投入，完善筹资制度，建立现收现付全额机制。而李国柱（2010）提出应从组织方式和筹资方式两个核心要素入手，建立由个人、政府和学校三方共同出资、政府主导、市场运作的大学生医疗保障发展模式。

三、国际经验的启示与对策

在分析我国大学生医疗保险现状的基础上，王京峰和沈延兵（2005）中首次研究了哈佛大学学生的健康保险计划。张青枝（2008）详细介绍了美国、德国的大学生医疗保险制度，建议借鉴国外大学生的医疗保险制度，坚持“社会保险为主，商业保险为辅”的原则，尽快制定社会保险法，鼓励非盈利医疗机构的发展。沈延兵、余筱箭和杨帆（2003）指出，在美国，有的保险公司采用了通过中介机构进行市场营销和保单销售的方法，如教育资助组织（Education Finance Group）中有一个专门的学生保险部门（Student Insurance Division，SID），它已经成为美国大学生保险市场中一个不可或缺的环节。而周向明（2006）等人将我国与美国、德国及新加坡等国际大学生医疗保障制度的基本矛盾进行比较分析，以此为我国大学生医疗保障制度的改革与发展总结经验。

综上所述，近年来国内外学者逐渐开始重视大学生医疗保险体制改革研究，许多文献都是对我国大学生医疗保险制度和购买现状进行分析，结合其他国家的经验，对我国的大学生医疗保险制度现存的不足和问题做出总结，然后提出问题和建议。然而，其中一般化的研究居多，阐述了宏观上的现状，但缺乏一些细化的、深入的、实践性的探讨，还有许多较细致和隐藏较深的问题没有发现。笔者认为，不能忽视我国正处于发展中国家这个事实，应结合我国国情，看到我国大学生保险制度进步、优秀的一面和其他国家大学生保险制度不足的一面，从这一角度出发进行更深层次的思考。在提出建议和问题的时候，应该考虑措施落实的难易程度，循序渐进地落实。

从研究对象上来看，现行研究主要从宏观上把握中国大学生医疗保险购买的现状及其对策，而从微观专门针对广东省广州市大学生医疗保险购买现状的报告十分稀少。从而笔者认为，如何提高广州市大学生医疗保险的参保率，从而由点及面，探究出一条具有中国特色的大学生医疗保险发展之路，这是一个值得深入研究的问题。

提高大学生保险购买的程度，从单方面着手是不够的，这是一个涉及许多因素的问题，应该基于其中每个因素或几个关键因素，从而改善、提升并相辅相成。从培养学生购买保险的意识和政府方面加大投入着手，完善大学生医疗保险制度和完善商业保险市场双管齐下，构建一个“政府-市场-学校-家庭-学生”各方面都相对完善的大学生保险购买体系。政府要完善制度、加大资金投入和宣传力度；保险公司要改变观念，创新开发面向大学生这一群体的新险种，也应该重视网络保险的发展，在大学生购买保险体制的建设中紧跟时代步伐，设立相应的网络保险，让大学生有更多的选择；学校要积极参保并加大培养大学生保险意识的力度；大学生自身则应尽早树立购买保险和风险防范的意识，加深对保险的认识。这样才能保障大学生医疗保障制度走向完善与健全的轨道。

参考文献：

[1]杨穗萍，张惠霞，陶剑飞.2010广州大学生医保推广的难点与对策[J].中国校医，2010（08）.

[2]谭毅，袁缘.建立大学生互助保险基金的可行性分析――基于完善大学生医疗保障体系的角度[J].社会保障研究，2013（01）.

[3]盛昌琴.高校大学生医疗保险现状及对策[J].时代金融，2010（07）.

[4]吴磊，叶芜为.关于提高大学生保险意识的三个方面[J].赣南师范学院学报，2007（04）.

医疗保险市场研究范文第10篇

关键词：黑龙江省；滑雪运动员；医疗保障

中图分类号：F29 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0088-02

引言

随着黑龙江省滑雪运动的快速发展，滑雪运动员受到重视，其医疗保障工作也日益凸显出重要性，滑雪运动员医疗保障工作成为滑雪运动发展关键。当前黑龙江省滑雪运动员医疗保障工作发展还不足，滑雪运动员医疗保障研究仍然缺乏科学完整的体系。本文运用文献资料法和问卷调查法，对于黑龙江省滑雪运动员医疗保障的现状进行了梳理，为未来我国运动员医疗保障研究提供理论基础。

一、研究对象与方法

（一）研究对象

1.研究对象

本文以黑龙江省雪上运动队滑雪运动员2016年医疗保障情况作为研究对象。

2.研究对象的构成

黑龙江省雪上运动队共有队员120名，其中只有80名运动员有雪上运动队编制。有男性队员68名，女性队员52名。按运动项目划分，有越野滑雪运动员13名、高山滑雪运动员21名、跳台滑雪运动员25名、速度滑雪运动员29名、自由滑雪运动员19名、滑板滑雪运动员13名。

（二）研究方法

1.文献资料法

通过互联网检索，图书馆借阅等方法，阅读大量有关于滑雪运动员和运动员医疗保障的文章、书籍，包括论文、期刊、新闻、政府文件等。以医疗保险、滑雪运动员为关键词，利用知网和万方等数据库查询系统和图书馆查阅相关资料。这些文献资料为论文研究提供了理论依据和实例材料。

2.问卷调查法

问卷调查内容。黑龙江省滑雪运动员医疗保障情况调查问卷涉及热莅括：滑雪运动员性别、年龄、从事运动项目；滑雪运动员伤病类型及发生伤病次数、医疗保险参与情况、伤病成功赔付经历等。

问卷发放回收情况。本次问卷调查在黑龙江省雪上运动队进行。全队共120名运动员，发放问卷120份，回收问卷118份，回收率98%，且全部为有效问卷。此次调查问卷发放和回收情况符合论文进行客观分析和研究的要求。

二、黑龙江省滑雪运动员医疗保障基本现状

（一）黑龙江省滑雪运动员医疗概况

2016年，黑龙江省雪上运动队用于医疗事业支出的资金共计41.25万元，其中，29.13万元用于滑雪运动员伤病治疗，12.12万元用于伤残运动员的抚恤。

从调查来看，未发生伤病的滑雪运动员仅占全体运动员的14%，共有15名滑雪运动员。其中有103名滑雪运动员的伤病经历有一到三次，更甚者有11名滑雪运动员受伤次数达到4次或已经超过4次，这个比例高达9%。

（二）黑龙江省滑雪运动员医疗保障实施情况

工伤保险方面。黑龙江省雪上运动队按照国家政策要求，落实运动员社会保险待遇，队内正式运动员在2010年加入工伤保险。目前，黑龙江省雪上运动队为80名正式队员缴纳工伤保险，40名集训滑雪队员因没有正式编制，也没有工资收入，所以没有参加工伤保险。参与工伤保险的滑雪运动员在训练或者比赛过程中发生意外伤残事故和罹患专业病的，通过工伤等级鉴定后，由工伤保险基金按规定给予相应待遇。

商业保险方面。黑龙江省滑雪运动员只有在参加全运会、锦标赛等重大比赛时，赛事组委会才会为参赛的滑雪运动员购买具有商业性质的医疗保险或者意外伤害险。除赛事险之外，黑龙江省滑雪运动员没有商业保险。一方面，雪上运动队和省体育局没有为滑雪运动员购买商业保险；另一方面，黑龙江省滑雪运动员也没有个人购买商业保险的行为，运动员的商业保险购买率为零。

优秀运动员伤残互助保险方面。黑龙江省滑雪运动队内发生过意外伤病的37名运动员成功申请了伤残互助保险的赔付，伤残评定等级多为十一级、十二级，得到1 000元或者3 000元的补助。部分滑雪运动员为了进一步治疗，申请第二次互助保险时，没有通过互助保险基金的审核，影响了受伤滑雪运动员的治疗。运动员互助保险的低赔付率、第二次赔付申请困难这两个方面，成为影响滑雪运动员对现行保障体系较低满意度的主要影响因素。

三、黑龙江省滑雪运动员医疗保障的影响因素

（一）滑雪运动员参保积极性不高

从制度角度来讲，现阶段实施的各项目优秀运动员医疗、伤残保障都是由国家统一管理，所需经费主要由政府财政拨款。运动队和优秀运动员本人基本没有承担相应的义务，这使滑雪运动员形成了依赖思想，使滑雪运动员的保险意识匮乏，认为医疗保障工作是政府的事情，让国家为自己的保险买单。事故一旦发生，滑雪运动员们首先想到的是根据国家保障政策来赔偿或补偿，很难会想到通过保险来降低伤病风险，也就不会为自己加一份医疗保障。

从经济条件来讲，黑龙江省滑雪运动员的基本收入普遍偏低，大多数运动员月收入在2 000元左右，而无编制的参训运动员则只能按照运动员级别领取60―80元不等的生活补贴。滑雪运动员在这种收入水平下，很难有积极性参加各种保险。

从主观认识上来讲，滑雪运动员依然对医疗保障没有一个准确的认识。虽然俱乐部、运动队为队员购买了保险，但是实际访谈表明，运动员们自身对保险的条例也不是很清楚。大部分运动员们对医疗保障的功能认识不到位，对运动风险都抱有一种侥幸的态度，自身也就没有购买保险的主动性了。

（二）法律意识与制度缺乏

黑龙江省滑雪运动员文化水平较低，没有良好的法律意识，不知道享受医疗保障属于自己应有的权利，这使得滑雪运动员不会主动通过法律途径来满足自己的医疗诉求，不会运用法律手段维护自己的权利。滑雪运动员对关系到自身利益的法律没有展现出迫切需求，政府制定相关法律法规进程也就不会提上议程了。

在现行法律法规中，只有《国家对运动员伤残保险事故程度分级标准定义细则》和《国家队运动员伤残保险试行办法》这两部有关滑雪运动员医疗保障保险的法规，在《体育法》和《保险法中》只有部分条款涉及到运动员医疗保障且缺乏针对性。黑龙江省也没有针对运动员颁布地方性行政法规，国内更没有完整全面专业的法律来强制滑雪运动员投保且必须买保险。没有法律制度的规范导致我国体育保险市场发展缓慢，专业运动员发生意外损伤事故时找不到确切的法律条文作为理赔依据，滑雪运动员也就难以得到较好的医疗保障。

（三）商业保险发展不足

黑龙江省商业体育保险业有巨大的发展潜力，但现实情况是商业保险公司将高山滑雪、滑冰等项目列为高风险运动项目，保险公司考虑到赔付概率和支付成本等问题很难为滑雪运动员推出专项的保险产品，或者在保险合同中增加附带条款，通过各种形式、方法将保险公司赔付率降到最低。

商业体育保险市场为专业运动员推出的保险有竞技保险、体育保险、运动员伤残保险、运动员人身伤害保险、运动员医疗保险等保险。但保险公司推出的体育保险大多存在详细条款不够全面，许多潜发病或者伤病并发症等不在保险范围内。而滑雪运动员有膝关节磨损、半月板劳损等慢性伤病时，考虑到购买商业保险后却不能得到赔付的情况，黑龙江省滑雪运动员没有购买商业保险。从保险公司推出险种来看，竞技运动高风险性必然导致出险率高，所以保险公司很难针对滑雪运动员推出保U产品，大多保险公司只针对普通民众推出体育意外伤害险，这使得黑龙江滑雪运动员难以在保险公司购买到满意的商业保险。

四、结论与建议

（一）加大宣传，提高参保意识

一般地，滑雪运动员都知道竞技运动存在的风险，但积极投保的滑雪运动员却不多，原因在于滑雪运动员对运动风险和医疗保障没有全面准确的认识。相反，西方国家运动员有强烈的保险意识，积极主动为自己购买保险。因此，提高参与医疗保障意识势在必行。政府、商业保险公司应对滑雪运动员做保险知识、体育意外风险、医疗保障等方面知识的普及，使滑雪运动员、教练员和运动主管单位树立风险意识，正确看待医疗保障花费，使他们真正投入和参与到体育保险市场，成为体育保险市场的主体。同时，保险公司和保险机构也应加大商业体育保险、医疗保险的宣传力度，讲解购买商业保险的优点，使滑雪运动员认识到购买商业保险的重要性，让其自愿购买保险[1]。

（二）完善法律体系，加大监督力度

法律是社会有序发展的保障，也是社会发展的基础。体育领域的法律建设既能保证体育事业的健康发展，亦能保障滑雪运动员的人身权益；既能完善法律体系，也能保障滑雪运动员的基本人权。国家或者黑龙江省级政府应单独颁布有关运动员医疗保障的法律，明确规定所有运动队、体育俱乐部、体育赛事举办方和政府在体育关系中的权利和义务，强制要求运动员进行比赛和训练时都有购买保险。

（三）发展商业保险，完善保险市场

在竞技体育领域内中，商业保险是竞技体育事业发展的“稳定器”和“助动器”[2]，具有保障运动队的稳定和提高建队质量的重要作用。目前国内运动员保险市场产品单一，多为团体险和赛事险，运动员多样化的医疗保障需求无法得到满足。保险公司应该根据滑雪运动员的特性和运动员医疗保障需求，推出符合滑雪运动员利益的保险产品。针对滑雪运动员可以推出人身意外伤害险、伤残险、身体部位损坏险等险种。

黑龙江省体育局及黑龙江省雪上运动队应在保险监督委员会和体育总局的双重监管下，积极参与保险市场，主动用下拨基金购买商业保险。发展黑龙江省体育保险市场中介服务机构，完善黑龙江省体育保险市场。在体育保险体系中建立符合滑雪运动员需求，设计收费合理、保障齐全的产品。

参考文献：

医疗保险市场研究范文第11篇

Abstract： This paper describes the development history of medical insurance system in Holland， the development status quo and distinctive features. Holland medical insurance focuses on the use of ordinary medical insurance， and the whole country makes the ordinary medical insurance as the main body， which belongs to the social medical insurance types and takes a self-regulation of insurance market in the "invisible hand". It is learned from Holland medical insurance that the result is due to the private insurance company being responsible for social insurance. By comparing the unique nature of Holland medical insurance， it can provide strong policy recommendations for the further development of China's medical insurance.

关键词： 医疗保险；医保改革；保险市场

Key words： Medical insurance；Health care reform；The insurance market

中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2017）15-0017-03

1 国内外研究现状

我国目前广泛存在的“看病难看病贵”现象已经成为了国内社会的焦点话题，同时随着我国人口老龄化的加重，养老保险与医疗保险的双重压力下，使得我国政府在财政方面压力愈显巨大。本文着重分析荷兰医保体制的改革过程，从荷兰健康保险的特征和经验来说明怎样提高我国医疗保险的发展。国外学者对于医疗保险的研究主要集中在分析医疗卫生服务特征和信息不对称导致的市场失灵现象[1]。因为市场无法自动调节进而引出政府干预的重要性。Feldstein M（2010）对于医疗健康问题都给予了额足够的关注，他们指出医疗系统自身的缺陷导致了其在社会运行上的不足[2]。Arrow Kenneth J（2010）分析了合作医疗保险系统的运行框架，从供给和需求角度对医疗保险体系进行了说明[3]。Wilson，EA（2011）从家庭生活质量角度说明了医疗保险制度法制化的重要性[4]。

中国学者在借鉴西方学者研究的基础上，从本国实际出发，对医疗保险进行了深刻的研究与探讨。曹佩琪、谷晨（2012）撰文指出中国自 2007 年开展城镇居民基本医疗保险试点工作以来取得了突破性的进展，但也出现了制度受益低的现象[5]。赵绍阳（2013）着重研究医疗保险对健康的影响，说明了强制医保下保险人群和无保险人群健康程度的不同，进而证明了保险能促进健康的结论[6]。柏雪（2014）[7]、王东进（2014）[8]都不同程度地说明了我国医疗保险体制构建的障碍以及未来来发展的方向。

2 荷兰医疗保险系统的发展过程

在中世纪晚期，荷兰建立了不一样保险体系，主要是通过工会系统运作模式，该系统中的会员通过缴纳费用建立保险基金池，从而支付医疗费用。由于同业工会系统的结束，此模式逐渐消失。随着工业化进程的发展，19世纪末该模式蔓延到世界范围。由于荷兰固有的自由传统使得政府的干预变得很困难，20世纪政府在社会问题的参与度才逐渐扩大。1913年《疾病法案》的通过标志着医疗保险的基金模式的结束，此法案也有他的缺点，当时只覆盖因病不能工作而发放的救济金[9]不能够覆盖全部的医疗保险费用。因此在1941年之前，荷兰居民购买保险依旧采取自愿模式，强制保险系统并未顺利展开。

1941年，在德国的占I下，迫于政治压力的威胁，荷兰通过了基金法令，实施了强制基金保险体系，以收入为基础，由雇主和雇员共同承担。1941-1964年强制保险系统得到了进一步的发展，不仅服务的覆盖面得到了扩大，还包含了一些没有被雇佣的人群，但内容上仍然是混乱的。1964年10月荷兰通过了新的基金法案，该法案在原有雏形上增加了三种保险，包括个人健康保险，强制保险和自愿健康保险。同样的参与保险制度的品种也和收入有关，是一种可以资助选择疾病基金的模式。随后20世纪90年代期间，荷兰保险制度有了很小微妙的改变，如在保费中引入与工资无关的象征费用。2003年政府动员大会上过半数会员同意建立强制性健康保险的新法案，自此荷兰医疗保险的改革目标从建立覆盖全面的医疗保险体系到提供高质量、控制医疗保险费用的新形式。但因为保险方、医生和企业雇主等各方面的原因，该制度并未正式启用。终于到2006年1月，法案才得以实施，新法案的建立设立了两大目标：一是公共目标，即为所有人提供负担得起的卫生服务；二是私立目标，专门有私立部门运作。同时新法案要求荷兰的所有居民都要按照要求在私立的保险公司购买基本保险，并且保险公司没有拒绝任何来投保居民的权利及居民有权利和任何一个私人保险机构签订合约。

3 荷兰医疗保险系统现状

2006年荷兰医疗保险体系发生了变动。变动后保险方有法律义务接受所有申请者，政府会尽力帮助有困难的员工。变动的过程中，荷兰的医疗保险系统造成了以下影响：首先，患者更加自由民主，地位有所改善；其次，改革重新调整了保险提供方和保险方支架的关系；最后，荷兰的医保改革主要是针对质量的提高而非成本的降低[10]。

荷兰健康保险基本服务包括以下几个方面，第一，降低税收，让收入低的公民也有能力购买保险；第二，限制所有人必须投健康保险，违反规定者会有罚款，罚款数额远远不止投保金额；第三，保险方有义务接受所有的申请人，没有拒绝高风险投保人的权利；第四，未成年（18岁以下）可以免费参保。

2006年以后荷兰医疗保险大致有如下内容：一是所有个体需缴纳税收，税收被用于风险均等化基金，随之根据不同风险均等分配；二是由保险方设定象征性的费用征询，保险人直接将保险费交给保方。象征性费用的存在对居民造成深远影响，保险制度的改革，高低收入人群的费用问题合理解决。

4 荷兰医疗保险体系的特点

4.1 公共和私人筹资共存

由上文的分析我们知道，荷兰64%的人口有至少一种部级别的保险基金；36%的人口接受私人医疗保险。两种形式的医保模式，使得荷兰医疗保险具有管理型市场竞争的特点，政府运用保险基金系统进行宏观调控，私人保险公司靠竞争占领市场。

4.2 私人提供的服务占主导地位

荷兰自发组织卫生保健系统完善，1941年颁布的《医疗保险基本法律》确立了荷兰健康保障体制。同时，政府对于费用的支出也加强了控制，但是并没有对保险业和未来保障提供方进行控制，多数的保险公司都是有私人企业构成的；未来保健系统的提供也不是集中的。

4.3 公共限制与风险均等

荷兰政府定义了“公共限制”这一概念，即保险方必须无条件的接受申请者申请保险，不可以因为保险申请者的身体状况，风险程度及其他一切原因拒绝投保者的保险。这一规定在一定程度上保障了居民的权利，同时也减少了道德风险的发生。同时将保险费用与收入相挂钩的举措也使得高收入人群负担更多的健康保U费用，而由于不同的风险人群支付的保险费用不同，其风险分布也不均衡。因此荷兰运用风险均等化来控制保险稳定。

5 荷兰与中国医保体系的比较

5.1 荷兰与我国在医疗制度的差距

在我国，三大保险制度相互依存，相互独立。由于我国的城乡二元结构的特性，我国的城市居民可以根据自己户籍所在的城市有选择性的参加是否申请健康保险。而农村的劳动力在城市就业的多数是年轻人，在农村留守的参保人员多数都以儿童和老人为主。这种结构不合理，导致的风险差距，使得不同基金池间差距相对较大。2006年前荷兰的医疗保健体制未发生变化，公立保险和私立保险相互存在。私立保险可以自由的设定保险费用，因此就将低收入和高风险人群所要缴纳的保险费用提高，甚至拒绝高风险的投保人。但自2006年改革之后，国家强制私立保险必须无条件接受任何人的投保申请，同时政府对低收入人群进行补贴，同时不同保险方案的问题通过风险均等化基金池进行调节，来促进医疗公平有序进行。

5.2 商业保险机构参与度

2009年到2011年，我国医改工作主要是整合基础医疗保障资源，委托具有能力的医疗机构进行医疗保障服务。荷兰则是自由竞争。

5.3 医保第三方

我国医疗资源主要都在公立医院中聚集，医院与保险机构签约的限制导致监督并不能完全到位。而荷兰，保险公司和卫生服务的签约规定被替代，这就吸引了更多的人，参保公司也有动力做更细致、更全面的卫生服务购买。通过荷兰的经验，我国应该在激励社会成本，打造资本办医，打破医疗微商资源垄断，建立公平合理的竞争机制。

6 提升我国医疗保险水平的建议

6.1 消除制度差距实现风险均等化

从荷兰的经验来看，想要实现公平的覆盖全民的医疗保险制度，就必须在保险方案间进行调整。设定不同方案，对比分析，做到“0”拒绝。不同方案针对不同人群，利用风险均分化的制度，降低风险。同时根据我国的国情，探索建立风险调节机制。

6.2 连接健康保险与私人医保机构

荷兰模式最成功的特点在于他的竞争管理模式。在荷兰的医疗保险体系汇总，存在两方面的竞争管理，第一方面体现在保险公司在制定不同的保险方案供消费者选择上，竞争关系保持平衡状态，在参保人可以自主的做决定，自由地选择保险方案时，最终剩下的总会是最优秀的保险方案。第二方面，参考人可以选择不同的机构进行投保，并且，机构没有权利拒绝参保人的投保。借鉴荷兰改革经验，私人保险公司与医疗保险可以相互融合，但政府要做好信息透明与公开及监管工作。

6.3 制约和监督有待加强

从荷兰的医改经验可以看出，通过激励社会独立资本办医，破坏医疗行业的资源垄断，通过竞争机制的建立和拓展，达到医保第三方对卫生服务提供机构的监督和制约的目的。

参考文献：

[1]袁璐.县域城镇居民医疗保险问题研究――以武宁县为例[D].江西：江西农业大学，2013.

[2]Feldstein M.The Welfare Loss of Excess Health Insurance.Journal of Political Economy，2010.

[3]Arrow Kenneth J.Uncertainty and the welfare economics of medical care.The American Economic Review，2010.

[4]Wilson，EA.Meeting the Need a Rural state for Primary Care Physicians：A Health Care Reform Challenge[J].Journal of public health management and practice 2011（02）：147-153.

[5]赵玲.东营市城镇居民基本医疗保险研究[D].山东：山东大学，2012.

[6]赵绍阳.强制医保制度下无保险人群的健康状况研究[J].经济研究，2013（7）：118-131.

[7]柏雪，王俊华.我国全民基本医疗保险制度建构的障碍及对策分析[J].苏州大学学报，2014（05）：40-43.

[8]王东进.弘扬两江精神完善全民医保――纪念“两江试点”二十周年[J].中国医疗保险，2014（06）：22-26.

医疗保险市场研究范文第12篇

摘 要 为对当前中国医疗保险制度改革的焦点问题有一个清晰的认识，作者分别检索国内国外知名学术期刊和杂志，对在医疗保险制度改革中遇到的相关问题进行分类和综述。综述的问题有：如何评价当前中国的医疗保险制度，医保制度改革不成功的原因，进一步改革的方向，探索新农合的最佳补偿模式等。

关键词 医疗保险制度 效率 公平 市场机制 政府干预

2010年3月21日，美国众议院以219票赞成、212票反对艰难通过去年参议院通过的医疗改革案版本。与此同时，中国也在经历医疗保险制度的改革。目前针对该问题的相关文献非常丰富，作者主要对前人的研究作出梳理，以对我国医疗保险制度的改革作出积极的启示。

一、对当前医疗保险制度的评价

顾昕（2005）指出，中国的医疗体制改革是不成功的，这集中体现为医疗费用的超长快速增长、医疗费用负担不公平、低收入人群医疗可及性下降、医疗服务水平改善幅度有限等。

左学金、胡苏云（2001）首先肯定了新医保制度取得了一定成效，表现为：属地范围的医疗保险基金的社会统筹在很大程度上改变了单个企业抗风险能力弱的问题，新的医疗保险制度还在一定程度上促进了医疗服务机构之间的竞争与市场化进程。

封进、宋铮（2007）通过构建异质性个体的消费――医疗支出决策模型，计算了现行中国农村医疗保障制度对于参与率、费用功夫比例以及福利效应等三方面的影响，结果表明，在现行的制度设计和缴费水平下，参与率可以再75%以上，最高可以达到92%，健康状态较差的穷人是这个保障体系最大的受益者。

二、我国医疗体制应选择什么样的制度

顾昕（2005）在参阅有关文献对医疗体制进行分类所依据的主要维度――医疗筹资和服务递送的基础上，进一步构造了一个二维类型学，把筹资这一维度分为5种亚类型，把服务提供这一维度分为3种亚类型；由此，共构造出15种理想类型（参见表1）。

左学金、胡苏云（2001）认为，在理论上，医疗保险筹资机构和医疗服务机构按其公立或私立的性质可以有四种不同的组合：1.公立保险机构筹集资金，公立医疗机构提供服务；2.公立保险机构筹集资金，私营的医疗机构提供服务；3.私营保险机构筹集资金，公立医疗机构提供服务；4.私营保险机构筹集资金，私营医疗机构提供服务。他们研究认为，中国目前的城镇职工医疗保险，采取的是第一种模式，也是市场化程度最低的一种模式。

三、我国医疗体制进一步改革的方向

顾昕（2005）通过梳理世界各国医疗体制改革的方向，得出如下结论：虽然各国的改革存在诸多差异，但两大共同趋势依然可辨，（1）医疗保障体系走向普遍覆盖；（2）医疗服务递送体系走向“管理型市场化”。他进一步指出，对大多数发达国家来讲，走向普遍覆盖这一公平性已经不成问题；而对于发展中国家和转型国家来说，它依然是艰巨的任务。

高春亮、毛丰付、余晖（2009）得出如下结论：财政约束、路径依赖和利益集团是深化医疗制度改革的限制因素，他们主张通过矫正激励机制、引入竞争降低成本、统筹社会保障体制和完善社会医疗保险来推进下一步的医疗体制改革。

封进、宋铮（2007）则认为，原有的文献往往在收入可观测或同质个体的假设基础上寻找最优的医疗保障制度，而他们提出在收入不可观测的异质性个体模型中寻找“最优”的保险费、费用分担规则和政府补贴政策，并认为这是最优医疗保障制度的发展方向。

如前所说，医患双方契约失灵在医疗服务的供给方诱导出新的制度安排：非营利性医疗服务提供者是一种选择，而国家直接接管医疗服务提供则是另一种选择。在讨论如何对中国的医疗机构进行改革，引入竞争机制，提高医疗服务的效率、降低成本的问题时，左学金、胡苏云（2001）提出四点建议：第一，应鼓励不同所有制的医疗机构之间的竞争。第二，鼓励不同组织形式的医疗机构的竞争，尤其是鼓励能有效地提供医疗服务、节约成本的医疗机构的发展。第三，进一步发挥商业保险的作用。第四，可以通过由三级医院与二级医院、一级医院签订合约实现业务合作的方式，或组建医保一体化的医疗保险集团的方式，来形成我国的管理型医疗服务组织，提高我国医疗服务资源的利用效率。

参考文献：

[1]封进,李珍珍.中国农村医疗保障制度的补偿模式研究.经济研究.2009(4).

[2]封进,宋铮.中国农村医疗保障制度:一项基于异质性个体决策行为的理论研究.经济学季刊.2007(3).

[3]封进,余央央.补贴需方还是补贴供方:医疗改革中的政府作用.中国改革.2008(3).

[4]顾昕.全球性医疗体制改革的大趋势.中国社会科学.2005(6).

医疗保险市场研究范文第13篇

近年来我国的医疗费用上涨很快，其中医生诱导需求是促进费用上涨的一个重要因素；本文根据医生诱导需求的产生条件，从我国的医疗保险体系出发，研究分析导致中我国医生的诱导需求问题产生的原因，在此基础之上提出治理医生诱导需求行为的对策建议。

【关键词】

医生诱导需求；市场化；激励相容机制

一、诱导需求的界定

供给诱导需求最早是由Shain and Roemer（1859）在他们的统计研究中提出来的。研究中表明短期综合医院每千人的床位数和每千人的住院天数呈正相关关系，床位的使用率随着床位数量的增加上升了。也就是说，床位的供给创造了床位的需求，这就是人们所说的“罗默法则”。关于诱导需求的界定，很多学者都作了不同的理解，本文认为：当医生与患者的利益不一致时，医生为了自己的利益而损害患者的利益，产生道德风险，也就是医生诱导需求。

医疗市场中的医生诱导需求之所以能广泛存在，主要取决于医疗市场的特殊性，表现在以下三个方面，也就是说，医生诱导需求产生要具备以下三个条件：

（一）医生与患者之间的信息不对称

因为医疗服务是一种专家服务，所以通常来说，与服务提供方的专业知识相比，患者对他本人的身体状况，应该采取的治疗方法，预期的结果以及其他提供方提出的价格的了解是不足的。由于他们之间存在着严重的信息不对称，患者就会将选择权让渡给医生，也就形成了医患间的“委托—”关系，因此医生可以在患者的医疗消费中起到重要的影响作用，甚至能够决定患者的医疗消费水平，也就是说明了医生具有实现道德风险的能力。

（二）医生与患者二者的利益不一致

医生在医患关系中充当着相互冲突的双重角色。第一重角色：医生是患者利益的人，为患者推荐治病的方案；第二重角色：医生给患者提供医疗服务，以获得相应的经济利益。从医生的双重角色上我们可以看出，医生与患者之间的关系并不是完全一致的，患者追求的是效用最大化，而医生追求的是利益最大化，而医生的诱导需求行为将有利于他们增加自己的收入，所以说医生具有道德风险的动机。

（三）治疗结果不确定

由于疾病个体的差异性，对于疾病的治疗结果，医生也不能完全确定，并且第三方难以鉴定疾病治疗过程的质量以及其结果。因此治疗结果的不确定性为医生的道德风险提供了可以避免承担责任的一个理由。

二、我国医生诱导需求现状

根据上面医生诱导需求产生的条件分析，医生一般都具备了诱导需求的动机，能力，还有实施道德风险后的避免责任的理由。但是，根据研究显示，并不是所有的国家都存在医生诱导需求。而近年来，我国的医疗费用上涨的速度也在不断提高，虽然没有计量研究，但是我国医生诱导需求严重是一个共识，这也是造成我国医疗费用上涨的一个重要因素。我国医生诱导需求的表现：（1）过度检查，医生在给患者诊治过程中，除患者必需的检查服务外，还会附加给患者一些对诊断治疗没有太大价值的检查服务。据雷海潮等人的一项研究证实：我国的CT扫描检查中，有16.3%的检查是不必要的。据统计，我国CT扫描检查显阳率仅为10%，而世界平均水平50%。（2）过度用药。这个表现在能够不使用药物的却使用了，用基本药物的却使用了高价药物，能够使用较少药物的却使用了更多的药物。据调查显示，我国使用维生素极其不合理，大大超过了国际平均水平。（3）诱导不必要的手术。据调查显示，我国超过46%的孕妇选择剖腹产，而其中25%的孕妇原本是不需要剖腹产的，并且在39健康网《分娩方式问郑调查》中的结果表明，超过70%的人孕妇是在医生的建议下剖腹产的。

三、我国医生诱导需求较产生的原因

（一）医生间竞争性的缺乏

从利润最大化模型来分析，医生诱导需求程度与医生间的竞争程度相关性非常强，我们可以用医疗服务需求弹性来表示医生之间的竞争程度。在高度竞争的条件下，患者对单个医生的医疗服务的需求弹性非常大，所以将不会或产生很少的医生诱导需求。而在垄断力量高度存在的竞争里，由于缺乏需求弹性，患者不具有更多的选择，因此很容易产生大量的供给诱导需求。

我国医疗系统绝大多数都是国有医院，连国家行政事业单位的基本医疗定点也都在国有医院，所以国有医院本身就具有很强的垄断性。而且在另一方面来说，由于医疗产品缺乏价格弹性，医院提高医疗产品的数量和价格，并不会失去消费人群，这又进一步加重了供给方医院的垄断性，所以我国很容易产生大量的供给诱导需求行为。

（二）后付制的付费方式

目前我国主要实行单一的按服务付费的后付制，并且我国的支付制度是由医生与患者之外的第三方（医疗保险机构）支付制度的。对于后付制来说，无论医疗保险机构如何制定共付比率，医疗费用和风险都只能在保险机构和投保人之间分配，医院是不需要承担任何费用和风险的。因此，原本能够在控制医疗费用过程中起重要作用的医院，总是会倾向于增加医疗服务的供给。并且由于近年来，政府对医疗卫生事业的投入比量逐渐下降为了补偿对医院财政补贴的减少，政府开始允许医疗机构通过药品经营的差价以及高科技诊疗项目收费来获得经济补偿。这种“以药养医”机制使得药品的差价收入和检查费用在医院收入中占据越来越大的份额，而由于医生的利益又是与医院收入直接挂钩的，所以这会加剧了医生的诱导需求行为。

（三）管理监督机构的不完善

我国的医疗保险体系在技术管理上，还缺乏技术化和信息化，在科学管理方面，医疗保险体系的五方实体还缺乏沟通与合作，“负责管钱的不管医，负责管医的不管钱”，这样一方面会使得某些医疗机构缺乏必要经济责任和节约意识，过度浪费医疗资源；另一方面也会使对医疗机构服务的提供监督缺乏。另外，在对医药处方的审核方面，由于缺乏合理性和规范性，处方报销过程不严格，使得国家和企业的负担加生。

四、治理我国医生诱导需求行为的对策建议

（一）进一步完善我国医疗领域的市场机制

从美国医疗保险制度的运行来看，供方的诱导需求问题完全是可以由市场本身来解决的。因此，要解决我国医生诱导需求行为，则应该完善我国医疗领域的市场机制，其中最重要的要是建立市场中的医生声誉机制。由于我国医生的声誉是由政府卫生行政部门负责评定的，这使得医院声誉的市场价值得不到体现。在对医疗保险制度进行改革时，实施“管办分离”是必不可少的。通过解除卫生行政部门和国有医院之间的“父子关系”，国有医院才能真正成为市场的主体，根据患者与医生，医生与医院的多重博弈来看，如果医生是关注长远利益的，对自己的未来兄弟够关心的，他们就会提高自律，主动约束自己的行为，克服诱导需求行为，而此时的卫生行政部门也能够真正发挥其监管职能。

（二）建立激励相容机制

在患者和医生之间构建激励相容机制，改变市场中的委托——关系，使医生无论如何在信息上占据优势，如何行动，都只有在维护患者利益的状态下才能获得最大的利益。

1、改变医疗费用支付方式。我国目前必须改变单一的按服务项目付费的支付方式，根据医疗服务的多样性综合应用多种支付方式。可以对特殊的疑难疾病采取用服务项目付费的方法来处理，对社区医疗服务可以采用人头付费的方法来处理等等，因为这些方式中医疗费用和风险是由保险机构、患者和医院共同承担的，医院自然就会加强对自身的约束，减少供方诱导需求行为。医疗保险公司也可以对医院年度内的医疗经费实行预算全包，其结余完全归医院所有，这种激励也可以有效降低医疗成本费用。

2、实行一体化的制度。采取一体化的规制结构，让医生与保险机构共同存在于一个组织中，此时他们就共同成为患者的人并共担风险，由于市场中只存在患者和这个组织之间的委托关系，就从在根本上消除了医生诱导需求问题产生的根源。

3、实行外在规范与监管机制。如制定相应的诊疗和用药规范，来约束提供者的医疗服务行为和医疗费用支出水平；将医疗费用控制结果制定为医院绩效考核的主要指标，将医院的业绩与其直接挂钩，以强化医院控制费用的责任意识；医院还可以通过行业自律，内部控制和第三方独立审查来加强对医生的外部约束，这些都能有效减少供方的诱导需求行为。

（三）提高医疗保险的管理水平

第一：通过将医疗保险的信息管理和计算机技术关联在一起，完善交付保险费、医疗费用清算、信息联通方面的高技术管理。第二：建立起一系列标准化的对服务机构和服务产品的医疗保险评价技术，通过对医疗药品和服务等费用评价和服务质量的评价，对医疗供方产生约束和影响。第三：在学习在这方面做得好的国家的经验的同时结合本国国情，在管理和服务方面实行社会化；实行医、药分开核算，分别管理的方法；制定科学、合理的费用结算办法等，明确各方实体的经济责任和社会责任。

参考文献：

[1]高芳英：《美国医疗保险体系的特点及对中国的启示》，《江海学刊》，2006第4期.

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[5]吕国营，薛新东：《卫生经济学中供方诱导需求命题研究评述》，《经济学动态》，2008第9期.

[6]张笑天：《美国医疗保险制度现状与借鉴》，《国外医学》，《卫生经济分册》，2009第19卷第3期.

[7]江建林：《我国医生诱导需求现象研究》，《知识经济》，2010第8期.

[8]金晶：《论我国医疗市场的供给诱导需求》，《时代金融》，2011第6期.

医疗保险市场研究范文第14篇

医疗保险领域的单位制道德风险

医疗保险领域存在广泛的道德风险。如何把握这种带有个人色彩，又有制度特征的社会现象？应将道德风险与单位制联系起来。道德风险作为一种行为模式，与当前医院在医疗服务体系中的地位密切相关。因此，从单位的角度来分析道德风险是可能的。

关键词：道德风险,医疗保险,单位制

道德风险的概念起源于海上保险。英国海事险的权威人士威克多·多尔（VictorDover）（1957）认为，“人们经常说物资风险可以以费率衡量，而对道德风险承保人应该拒绝承保。要精确地定义道德风险有点困难，它可被看作保险本身的一种要素，或者和被保险人利益有关，或者和外部条件有关。它使意外事故的发生成为被保险人谋利的手段。”丁斯代尔（W·A·Dinsdale）（1949）则认为，“道德风险主要涉及提出者的诚意，因此取决于他的个人品质和商业道德，基本的一点是，被保险人在和保险人交往中应认真地以诚相待，其慎重的程度应和未参加保险时一样。”把道德风险这一概念引入到保险经济学的是Arrow，Pauly，Zeckhauser等人。其中最为经典的定义是Arrow（1963）对道德风险下的定义：保险单背离了它本身的激励方向，并因而改变了保险公司所依赖的保险事故发生的概率。这样，一个保险金额超出保险价值的火灾保险单可能会诱致纵火案的发生或者至少能导致管理疏忽[1]。近年来，这个术语已经引申到现实经济生活中的诸多领域，成为微观经济分析的一个重要概念，与道德本身没有多大关系，泛指市场交易中的一方难以观测或监督另一方的行动而导致的风险。医疗保险中存在广泛的道德风险。医疗保险制度改革前，据上海市的调查资料表明，20世纪90年代初公费者人均住院费为933元，自费者仅为347元[2]。同期的调查还显示：上海市1993年职工医疗费用已占工资总额的16％以上，在全市40亿元的医疗总收入中，有近10亿元是重复检查和不必要的药品配给的结果。

随着改革的不断深入，市场经营中不规范的行为也随之增多，再加上人口老龄化，疾病谱、死亡谱的变化，原材料价格的上涨等因素，它们造成了我国医疗费用的节节攀升。1978－1997年，我国国有经济单位职工的医疗费从27.3亿元增长到773.7亿元，增长了28倍，年递增19％，远远高于同期财政收入11％的年增长速度[3]。

如果我们把道德风险行为的当事人的行动视为基于某种社会结构环境下的行为模式，那么，以怀特、格兰诺维特、博特为代表的新经济社会学家的观点将给我们以极大的启发。新经济社会学的三项主要原则分别是：（1）经济行动是社会行动的一种形式；（2）经济行动是社会情景性的；（3）经济制度是社会的建构。不过，格兰诺维特等人的成熟研究还限于劳动力市场等，还未延及道德风险领域。而且，他们的研究多把关系网络视为社会结构的一种表现形式，这在扁平化组织结构环境下是可能的。但是，当社会结构过于刚性的时候，比如，社会各阶层间的流动机会很小，关系网络可能就不再是一个很好的分析工具。我们在此尝试把单位制等具有社会学内涵的概念引入到对道德风险的规避的分析之中，然后再提出相关的社会学命题。当然，这里的分析只是一种初步的尝试。

我们可以先从道德风险的一般表现形式入手来分析。

从患者的角度来看，如果他对医疗的需求没有价格弹性，那么他所需要的医疗服务量是一个固定的值。如果存在价格弹性，他得病后所需要的医疗服务量就部分地取决于他须支付的医疗价格。由于保险降低了向个人收取医疗费的价格，所以他所消费的医疗服务量就会比他自付全价时消费的医疗服务量要多。这里的医疗服务包括了就诊、治疗、住院等，也包括了由此所引发的药品消费和仪器检查。在这种情况下，消费者的行为是完全合乎理性的，因为他力求使购买此次医疗服务的边际成本和增加单位服务的边际效益相等。

从医生的角度来看，医生拥有处方权，由于提供医疗服务关系到医生的收入，医生就可以利用自身在信息上的优势来诱导需求。比如，VictorFuchs研究外科医生数量增加对开展手术数量影响时发现，外科医生数量占人口比重增加10％会导致人均利用外科手术量增加3％。当然也存在相反的例子。如麦卡锡（McCathy）（1974）发现医生/人口比（平方）对医生诊所门诊次数有负面作用。但是应该注意到麦卡锡研究的是初级保健医生，这里医患之间信息不对称不如专科医生与患者之间的信息不对称那么严重。麦卡锡本人也承认过去可能存在诱导需求[4]。不过，并非所有的医生都只是诱导需求，他们还会为了自身的利益减少一些对患者来说是必要的治疗，甚至对病人一再推诿，让病人提前出院。

对于医疗保险中的道德风险而言，医患之间的信息不对称的现象不可能通过市场化的手段来克服。原因在于医疗服务是一种无法通过可比价格来进行比较的商品。患者是通过医生的指导来消费医疗服务的。但是，我们还必须看到，一般来说，对医患双方而言，这种信息的不对称可以通过圈子内的相互交流得到克服，这也就是所谓的声誉问题。然而，当前导致道德风险更为复杂的因素在于医生与医院是一定程度上的利益共同体。但是，在各个科室的部门利益以及个人利益上，医院和医生之间又存在利益冲突，部分医生因而会过度使用医院的声誉。这说明，我们必须分析医院在整个医疗服务体系中的地位。

首先要分析的是政府如何介入医疗服务市场？我国传统的职工医疗保障制度是20世纪50年代初建立起来的。建立的标志分别为政务院1951年公布的《中华人民共和国劳动保险条例》和1952年公布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》。当时的医疗保障制度由两部分组成：公费医疗制度和劳保医疗制度。公费医疗和劳保医疗基本上是国家或企业包办，职工个人不交纳任何费用。在农村地区，尽管广大农民无法享受到职工医疗保障制度所带来的好处，但是由于合作医疗的普及，卫生水平也有了大幅度的提高。改革开放以后，随着医院利益意识的觉醒，传统的职工医疗保障制度中的道德风险暴露得一览无余。80年代以来，国家对医疗单位的拨款和对医院的补助平均递增14％左右。对于入不敷出、深感拮据的财政来说，这种大福利性质的医疗卫生事业包袱越背越重。为了改变这种状况，80年代末期以来国家采取“多给政策少给钱”的措施，即国家除了对医疗卫生行政机构实行财政全额补助外，对医院实行定额包干。鉴于财政对卫生机构投入的逐渐萎缩，医疗机构将其补偿的重点放在了创收上。对医疗机构而言，物价部门所控制的医疗服务收费标准总体情况是：劳务无价可言，原有的老项目收不抵支，高新项目收费相对合理。但是，医院有收取药品差价的权利。于是，医疗机构很自然地将补偿建立在能增加收益的项目（包括高新项目）和追求药品差价上。

那么，现有的基本医疗保险制度在医疗服务上又扮演了什么样的角色？

与传统的职工医疗保障制度相比，医疗保险制度改革首次提出了基本医疗的概念。那么如何界定基本医疗呢？它到底是一个医学技术范畴，还是一个经济学范畴？从当前我国医疗保险基金的使用原则———以收定支，收支平衡———可以看出，它更多的是一个经济学范畴。一般认为，基本医疗是指适应绝大多数参保职工必要医疗需求的，医疗服务机构采用成熟的和适宜技术所能提供的，医疗保险基金有能力支付费用的医疗服务[5]。从医疗保险基金运转来看，由于多数地区采取了形式不尽相同的总额预付制或总量控制措施，基金运转相对平稳，未见报告出险的案例。医疗保险基金平稳运行的情况，这是建立在患者自付比例急遽上升、正常的医疗需求受到抑制的基础上的，因之可以说改革的目标并未完全实现。与过去公费医疗、劳保医疗相比，人们较普遍的反映是个人的经济负担加重了，他们不得不放弃部分必要的医疗需求。

对医疗费用快速增长的抑制并不等于就自动规避了道德风险。在不同的制度环境下，道德风险有不同的表现形式，表现为所提供的医疗服务在质或量上的差别。道德风险的存在意味着同一种疾病的治疗有不同的成本。这表明，不仅医生主动为患者提供过度的医疗服务属于道德风险，医生为了自身的利益，主动减少甚至是有意识提供不足的医疗服务也属于道德风险。

因此，仅仅用医疗费用快速增长的趋势是否得到遏制与医疗服务的目标是否实现两个指标来分析医疗保险制度的运行效果还不充分。我们的着眼点在于寻找医疗保险中的道德风险之更深层的特征。我们看到，医院作为医生的利益共同体，其地位实际上更加强了。在某种程度上讲，医生对医院的依赖程度加强了。

在此，必须分析医院所处的更为具体的制度环境。有分析认为，在传统社会主义社会依赖性结构中，主要存在两个依赖环节：一是单位组织依赖于国家；二是个人依赖于单位组织[6]。单位组织已构成了国家实行统治的形式，这种控制既包括行政权又包括财产权。国家赋予单位以生产、思想、生活、政治等全面的功能，从一个单位式的小社会整合成一个大社会。医生、医院、国家三者之间的关系也是如此。医生依赖于医院，比如个人的身份、合法性、资源等；医院依赖于国家，这体现在国家对资源的占有及对医院行政领导人的任命上。因此，在现实社会中，国家表现出了广泛的动员能力。随着当前国家赋予医院越来越多的自的同时，医院作为利益主体的形象也越来越突出。因此，在这种对医院不合理的刺激机制下，当前医疗保险中的道德风险的总特征是对策性。所谓对策行为指的是主体在形式上认同社会规范的条件下，通过对规范的目标、手段、内容或运用范围的修改，以从实质上偏离或违背社会规范的一种社会行为方式。上有政策、下有对策常常被用来形容当前我国一些社会规范的遵从情况[7]。这种对策行为其实与我国改革的进程是同步的。原因在于我国改革本来就是在政体连续性背景下的渐进式改革，因此这种改革很多都是在主导意识形态连续性背景下的“非正式运作”，实质性的改革措施，有很多是通过变通的方式进行的[8]。这种变通的方式从好处来说是结合地方特点有的放矢，从坏处说是上有政策、下有对策。对策性指的就是对策行为这种多变性的特征。有研究者指出，我国医疗系统中一些参与者的部分行为变得异常诡异、扭曲，偏离了其应有的轨迹。例如医生对服务变量任意操纵，药品商与医院管理者、医生之间几近公开化地串通合谋剥削患者的利益，进而医院和医生蜕变为药品的销售商[9]。

那么，医院所具有的单位制的特征又是如何与医院的对策性联系起来的呢？我们必须将医院与医疗保险制度、医疗卫生体制结合起来分析。医疗保险筹资机构和医疗服务机构按其公立或私立的性质可以形成四种组合，其中两种皆为公立的模式的典型国家有英国、中国等。英国的医疗保险模式为全民医疗保险模式，其医疗保险约束体系的核心是供方约束，手段之一则是引入“内部市场”机制，将购买医疗服务与提供医疗服务相分离，形成以需方为导向的市场[10]。我国的医疗保险模式为社会医疗保险模式，医疗保险基金来源于个人和雇主(单位或者国家)的缴费，而医院的资金有相当一部分来自于政府财政上的投入。由此，我国的改革就多了一层任务，即作为市场体系建设的推动者———政府，怎样在培育市场体系的过程中不越位？怎样划分国家和医院在资源的使用、处分、收益上的利益关系？这又涉及到国有医院的产权改革问题，要想使市场机制运行起来，交换的当事双方必须要对所要交换的物品有明晰的、排他的、可以自由转让的产权。有研究者认为，为了提高公立医院的效率，增强其对市场需求变化的反应能力，必须对一部分公立医院实行包括自主化或公司化改造在内的产权改革[11]。产权不明晰，医政、药政、财政改革不配套，导致市场竞争的主体———医院是在一个并不规范的市场里竞争，这使得许多看似不合理的情况都能得到解释。比如，现行的药品集中招标采购中出现的“中标药品，一中就死”的现象。

至此，我们在道德风险的规避和单位制之间建立起了初步的联系。围绕单位制、组织、制度、产权、信任、声誉等一系列的概念也因此可以被使用在道德风险的分析之中，相信这为道德风险的深入研究能提供一个全新的视角，也有助于我们重新反思经济学和社会学之间的差异与交流的问题。

参考文献：

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[9]赵曼，吕国营，蒋天文.中国医疗社会保险制度改革与医患双方道德风险规避[R].2002.27.

医疗保险市场研究范文第15篇

一、目前我国商业健康保险的现状及存在的问题

我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期。经过二十多年的发展，我国商业健康保险已经取得了一定发展。

（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长，但还没有摆脱“补充”角色

根据卫生部公布的数字，近几年我国医疗费用总额的平均增幅已达到24%，2002年全国医疗费用总支出为5320多亿元，其中61%为个人支出。但是，由个人负担的这3000多亿元医疗费用中，健康保险保费仅为321亿元，商业医疗保险的费用支出占全国医疗费用总支出的6%，由商业医疗保险提供保障的人群只占全国总人口的3%左右。而我国目前实行的社会医疗保障制度是社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保障制度。从以上数字可以看出，在我国由政府开办的社会医疗保险还处于主导地位，商业健康保险只起到补充的作用，其保障作用尚未充分发挥。现行的城镇职工基本医疗保险制度，是与我国当前社会经济水平相适应的一种社会保险制度，但也有一定的缺陷，即只能提供最基本的医疗保障，除了在检查、用药、治疗等方面规定有严格的补偿范围外，每年统筹基金的支付还有一个限额，约为当地社会平均工资的4倍左右。统筹基金主要补偿住院费用，职工个人仍要承担住院费用中起付线以下的部分（约为社会平均工资的10%）和比例自付部分（自付比例约为20%）。更重要的是，重大疾病已经成为威胁人类生命安全的可怕杀手，而且其种类和发病率越来越高，社会医疗保险在医疗费用支付上的限额使得许多重大疾病患者的高额医疗费用无法得到充分的保证，贵患者家庭和单位造成了巨大的经济负担，因此，在重大疾病保险领域内，商业健康保险发挥着越来越突出的作用，实务界也证明了这一点。目前在商业健康保险的销售市场上，各商业保险公司销售的主要险种就是重大疾病给付型保险。重大疾病保险是在被保险人发生重大疾病、重大手术和意外伤害时，按保险金额给付保险金，随后保险责任终止。

（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富，但专业化程度不高，产品供给不能满足需求

近年来，我国健康保险的发展取得了一些成绩，经营主体持续增加，业务规模迅速扩大，产品供给不断丰富，服务领域日益拓宽。2003年1至8月，商业健康保险保费规模已达288亿元。保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，在北京、天津、厦门等地进行的健康保险试点，服务方式和经营模式取得了一些突破，积累了经验，为商业健康保险的下一步发展奠定了较好基础。

但总的来说，目前我国健康保险尚处于发展的初级阶段。首先，和发达国家相比，国内健康保险市场上的供给主体还相对较少，目前仅有中国人寿、平安寿险、太平洋寿险和泰康人寿等几家公司在进行健康保险业务的试点工作，虽然新保险法允许产险公司经营短期健康保险，但这种做法值不值得提倡还有待于进一步的研究；销售对象仅局限于一些大中城市，而且大多是已经投保的个人和团体；销售方式上大多采用附加于人寿保险的方式，不为被保险人提供综合和终身的医疗保障。其次，产品供给丰富，但产品设计单一，雷同率高。人们需要的健康保险产品，保险公司缺货；保险公司推出的许多健康险产品，或者因为价格过高，消费者承担不起，或者因为保障范围过窄，某些产品只对特定疾病或意外伤害造成的医疗费用支出提供保障，而某些产品仅限于为住院费用支出提供补偿，风险划分过细，综合性不强，满足不了消费者的需要。第三，健康保险在风险性质、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于寿险业务，但目前商业健康保险的定价、经营和管理都和寿险相似，这些都不利于健康保险今后的发展。所以，加快健康保险的发展，应树立专业化的经营管理理念。而且根据《关于加快健康保险发展的指导意见》，商业健康保险专业化经营无论是在理论界，还是在实务界都已经达成了共识，因此，这个问题值得深入研究。

1从组织培训专业化的角度来看，组织和培训体系欠缺，市场推动受到抑制。尽管已经有不少公司成立了单独的健康保险部门，但其职能有限，既没有相应的产品开发权，也缺乏专门的组织培训体系和销售队伍，市场推动能力有限。在培训方面，绝大多数寿险公司一年只对员工进行一两次的专业培训，并且培训内容多数仍停留在条款介绍和产品比较上，缺少对健康保险的经营理念、市场分析、风险特征、风险控制方法等相关内容的完善的培训体系，远远不能满足健康保险发展的需要。

2从产品定价专业化角度来看，现阶段，健康保险精算人才较为匮乏，精算技术标准体系尚未健全，相关基础数据亟待建立。尽管目前商业健康保险险种已经超过300个，但从整体上来说，这些产品差异性不大，主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险。存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白。

3从核保核赔专业化角度来看，一些公司尚未建立专门的健康保险核保核赔制度，缺乏健康保险的核保核赔资格认证体系，难以控制道德风险和逆选择的发生。此外，由于保险公司和医院之间缺乏有效的控制关系，难以形成利益共享、风险共担的合作机制，保险公司难以介入到医疗服务选择的过程之中，无法针对医疗服务内容进行合理性认定，难以控制医疗费支出，因此对医疗风险的控制更难。

二、发展我国商业健康保险的对策

医疗保障制度改革的启动和实施以及人们健康保险意识的不断增强，使商业健康保险市场成为保险业界中的最有前景的璀璨明星，从而为商业健康保险的发展开辟了更加广阔的空间。

（一）细化市场，研究制定发展战略

医疗保障制度的改革和商业健康保险的发展是我国面临的一个难点、热点问题。我国保险理论界和实务界应该在认真研究并吸取世界各国商业健康保险制度的经验教训的基础上，对我国健康保险市场进行定性和定量的研究，从根本上掌握实际市场的需求心理、需求水平、需求规模。在此基础上还要对当前政策支持条件、医疗机构的配套改革进行全面的评估，打好健康保险的质量基础。同时，注重市场调研.把握市场需求。我国地域辽阔，人口众多，各地经济发展水平的不平衡导致了保险市场呈现出明显的需求差异性。为使推出的健康险产品能够被市场所接受，保险公司必须注重市场调研，掌握不同地区、不同收入层次、不同年龄群体对商业健康险的需求状况，并在市场细分的基础上，根据自身实力确定目标市场，为商业健康保险的不同险种制定不同的发展战略。

（二）营造宽松的外部经营环境，提供多样化的服务种类

1给予商业健康保险应有的社会地位。实践证明没有商业健康保险的积极参与，完善的医疗保障体系是不可能建立起来的。既然如此，国家就应该支持它的发展，给它一个与社会医疗保险平等的地位.将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中，井以相关法律、行政法规等形式确定下来。

2根据不同人群，不同费用偿付方式开发设计组合型的新险种，保证险种多样化、多层次、多保障，以满足人们对综合健康保险的需要。我国目前能够享受社会医疗保障的人毕竟是少数，大多数人仍需要商业健康保险来满足他们的保险需求。因此，保险公司应适时修改和完善现有的健康险险种，开发设计出一些可以提供全面健康医疗费用的多层次的健康保险产品。同时不能忘记对基本医疗保险进行补充，设计一些对基本保险支付上限金额免赔的报销型险种，实现与社会医疗保险的合理有效衔接。

3建立健全保险公司核保核赔制度，提高防范和抵御风险的能力。健康保险核保同人寿保险核保有许多相似之处，但两者之间仍有一些显著的区别。例如，健康保险的道德风险和逆选择的发生概率就要高于人寿保险，这就决定了健康保险的核保较一般的寿险有更多的环节。因此，保险公司须与社会各部门像医院、社保局等进行更多的联系。同时，公司内部应避免理赔权力过分集中，防止，杜绝人情案；加大核保生存调查力度，把保险欺诈拒之门外；加大理赔力度，实行查勘与理算分离等，增强反欺诈的能力。

（三）实施人才培养战略，提高从业人员的素质

商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，迫切需要一支高素质、专业化的人才队伍，如医学技术人才、精算人才、法律人才和核保理赔人才等。而目前仅靠普通国民大学教育无法解决健康保险所需要的复合型人才，因此，在开展健康险业务的同时，不仅应在公司内部着重加强对健康险专业人才的培养和职业道德教育。而且应该有计划有步骤地从国外及其他和健康保险相关的行业领域引进一批专业人才，建立起一支能够满足中国健康保险市场需要的复合型人才队伍。

（四）加大宣传力度，强化保险意识