医疗保障管理范文

编者按：本文主要从总则；分类参保；资金保障；医疗保障；部门职责；附则进行讲述。其中包括：制定背景；适用范围；按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗；残疾军人；其他优抚对象；经费的主要来源；资金主要用于；优抚对象住院费结算采取“一站式”即时结算；优抚医疗证；其他优抚对象患病住院治疗产生的医疗费用；优抚对象医疗补助只限优抚对象本人；定点医疗机构在使用自付费用药品和诊疗项目；优抚对象在享受政府补助后，生活仍有困难的；结算服务；定点医疗机构要公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目；合理检查、合理用药、合理收费；优抚对象医疗保障领导小组等，具体材料详见：

第一章总则

第一条为保障优抚对象医疗待遇，提高优抚对象生活质量和健康水平，根据国务院、中央军委《军人抚恤优待条例》、《**省实施〈军人抚恤优待条例〉办法》（**省人民政府令[20**]第2号）、**省民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅《关于印发〈**省一至六级残疾军人医疗保障办法〉的通知》（*民[20**]71号）、**省民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发〈**省优抚对象医疗保障办法〉的通知》（*民[20**]57号）、《**市优抚对象医疗保障实施办法》等规定，结合我县实际，制定本办法。

第二条本办法适用于**县退出现役的残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退伍军人，以及依照国家规定应当享受抚恤补助的其他人员。以上对象除一至六级残疾军人外，在本办法中简称其他优抚对象。

第三条优抚对象按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立以城乡基本医疗保险为依托、以政府优抚医疗补助为重点、以医疗机构优惠减免为补充、以社会捐赠救助为辅助的优抚医疗保障制度。

第二章分类参保

第四条一至六级残疾军人的医疗费用予以保障，具体办法按照《**省一至六级残疾军人医疗保障办法》（*民[20**]71号）规定执行。

第五条有工作单位的其他优抚对象，参加城镇职工基本医疗保险，按规定缴费。劳动和社会保障部门要督促优抚对象所在单位按规定缴费参保。所在单位确有困难的，可通过多渠道筹资帮其参保。

为了充分满足参保人员市域外异地就医需求、明确市域外就医医疗保障待遇标准、规范异地就医备案管理，经是市政府同意后，市医疗保障局与2020年8月10日印发了《市医疗保障异地就医管理办法》（威医保发〔2020〕51号，以下简称《办法》）。按照《省行政程序规定》和《市人民政府重大行政决策程序规定》要求，对《办法》实施进展情况进行评估，并在总结分析的基础上，提出强化实施的对策建议。

一、《办法》总体实施效果显著

（一）参保人员异地就医需求得到充分保障。将我市基本医疗保险参保人员市域外异地就医（不含境外就医）发生的符合规定的医疗费用，根据就医情况的不同，按规定纳入医疗保险基金支付范围。《办法》实行近一年来，总计4676人、9862人次享受长期异地居住医疗保障待遇，共发生合规医疗费用1.21亿元，医保支付0.94亿元；总计7789人、12356人次异地转诊、急诊参保患者享受异地就医保障政策，共发生合规医疗费用2.35亿元，医保支付1.82亿元；总计3381人、4168人次参保人员未按规定办理异地就医备案手续异地就医，共发生合规医疗费用0.43亿元，医保支付0.28亿元。《办法》的实施扩大了我市基本医疗保险对参保人员异地就医发生医疗费用的保障范围，充分保障了我市参保人员的异地就医需求，显著减轻了参保人员异地就医的经济负担。

（二）参保人员异地就医经办服务充分优化。解决了因基本医保、大病保险、医疗救助及商业补充保险等相关待遇资金来源不同，参保人员异地就医的各项待遇无法一站式联网结算的问题，最大程度地方便参保人员，对相关结算流程进行了完善。明确参保人员异地就医联网结算的医疗费用统一由市级医保部门对外结算，再与商保公司、各区市分别清算，从而减少管理环节，显著提高了结算效率。

（三）异地就医直接联网结算工作效果显著。为进一步提升市参保人员异地就医的体验感，最大程度地方便就诊者，大力推动异地就医联网直接结算工作。目前参保人员异地就医时无论是否办理异地就医备案，均可以在异地直接联网结算，真正实现“群众少跑腿、网络多跑路”，省时省心省力又省钱。

二、面临的困难和问题

医保基金运行压力较大。医保基金积累速度缓慢与支出刚性需求不断提高之间的矛盾越来越突出，医保基金支付压力逐步加大。随着全国异地就医联网结算工作的不断深入，异地就医直接结算更加便利，同时《办法》的出台，扩大了参保人员异地就医保障范围，参保人员异地就医需求持续释放，2020年参保人员异地就医人数同比增长8.31%，异地就医统筹基金支出同比增加4.59%。受经济大环境影响，医保扩面空间收缩，基金收入增速放缓；而在支出方面，受人口老龄化加快、待遇水平不断提高等因素影响，保持基金收支平衡的压力相当艰巨。

三、下一步强化实施的措施

医疗保障基金是医疗保障制度的核心，是医疗保障制度得以建立的物质基础。医疗保障制度的建立和运行，归根到底是医疗保障基金的计划、筹集、管理和支付的过程。完善医疗保障制度必须建立科学、合理的医疗保障基金管理体制。

1医疗保障基金管理体制概述

1.1医疗保障基金的来源医疗保障基金一般是由国家、企业及个人依据三方共同负担的原则，按照法定的标准共同筹集组成。医疗保障基金一般有四个来源：一是由参保人所在单位按本位职工工资总额的一定百分比缴纳的保险费；二是由参保人按其工资收入（无法确定工资收入的按职工平均工资）的一定百分比缴纳的保险费；三是政府对医疗保障基金的财政补贴；四是医疗保障基金的银行利息或投资回报及社会捐赠等[1]。按照筹集手段的不同，可以把医疗保障基金的筹集模式划分为社会医疗保险筹资、税收筹资两种主要形式，不同的筹集模式都有各自的特点和优势。社会医疗保险筹资的难点是非正规部门从业人员和低收入人群，这在欠发达国家最为明显。多数国家建立社会医疗保险的路径都是先在正规部门和发达地区建立独立的医保计划，然后不断向更大范围的人群扩展，等条件成熟后再建立统一的医疗保障制度。在这个过程中，会存在大量不公平和低效运作的情况。相比较而言，政府通过税收筹资体系可以在较大范围内分散风险，同时形成单一支付方，更好地实现对医疗费用的控制。但税收筹资的刚性也比较强，同时借助高度行政化的机构强制实施，存在着一些问题。不少国家在医疗保障基金管理中引入市场化的机制，即将集中的医疗保障基金分散化，如德国允许参保人自由选择保险机构，英国将一部分卫生资金交给家庭医生等，一些国家增加了商业医疗保险的因素，从而给予参保人自由选择的机会。不过分散化的基金管理虽然可以满足人们多样化的要求，但是往往以基金分割和逆向选择为代价。

1.2医疗保障基金管理职能对医疗保障基金的管理职能按照流程又可以划分为预算管理、征收管理、财务管理、支付管理四个环节。预算管理是指经办机构根据医疗保障制度的实施计划和任务从收入和支出两方面编制、并按照程序审批的年度基金财务收支计划。其中基金收入预算的编制主要是综合考虑上年度基金预算执行情况、本年度经济社会发展水平预测以及医疗保障工作计划等因素，基金支出预算的编制主要是综合考虑本年度享受医疗保障待遇人数变动、经济社会发展状况、医疗保障政策调整情况及医疗保障待遇标准变动等因素。征收管理是根据医疗保障有关法律、法规和政策，核定资金基数、督促筹资各方按照规定缴纳医疗保障资金。财务管理是指根据医疗保障筹资的不同来源对不同性质的医疗保障资金按照财务制度进行日常管理。支付管理是医疗保障管理的核心，也是最复杂的一项工作。支付管理一般是依据预先确定的支付标准，根据与医疗机构签订的合同进行协议管理。

2医疗保障基金管理的方式

将医疗保障基金集中起来以后，就面临着采取什么方式对基金进行管理的问题。

2.1医疗保障基金管理方式的类型根据有关研究，世界各国对社会保险基金的管理有不同的类型，有政府部门直接管理，有社会保险基金会等公共机构管理，也有私营机构管理等不同的形式[2]。社会保障项目按照不同的类别，管理方式或侧重行政管理，或侧重资金保值增值管理，或侧重监督管理，主要依据该项社会保障的具体目的和设计[3]。除极为特殊的私营机构管理形式外，对社会保障的管理大体上可以划分为政府直接管理和社会自治管理两种形式。政府直接管理是指政府不仅负责立法和制定政策，而且直接设置机构管理医疗保障基金。社会自治管理是指基金管理业务由非政府组织承担，政府只负责立法、对政策实施提供指导和监督，负责基金管理的是由政府代表、雇员代表和雇主代表三方组成的独立机构，其性质可以是基金会、董事会、委员会、理事会等[4]。政府直接管理医疗保障基金的典型国家是英国。英国是由卫生部将资金分配给地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生。地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生作为需方的代表人和守门人，在一定区域内向公立或私立的医疗机构购买服务。持有卫生服务基金的全科医生不仅掌握卫生费用的预算，而且还可以选择购买卫生服务。由于全科医生被允许保留其剩余下来的经费，因此形成了较好的经济激励。持有卫生服务基金的全科医生在为其注册病人提供基本医疗保健服务、选择医院并实施转诊、控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务资源利用效率等方面发挥着极为重要的作用，成为了卫生服务的“守门人”。实行社会自治管理的典型国家是德国。德国社会医疗保险基金由按照区域和行业来设立的不同组织管理，包括普通地方医疗保险组织、手工业同业工会医疗保险组织、企业医疗保险组织、补充医疗保险组织、农业医疗保险组织、联邦矿工医疗保险组织和海员医疗保险组织等医疗保险组织，均属于社会自治组织。各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的委员会实行自治管理，并由医疗保险基金负责资助运行。各医疗保险组织分别组成联邦医疗保险联合会及州医疗保险联合会，负责行业管理和监督，并代表各级医疗保险组织与医疗服务提供者的协会组织进行保险基金支付方式和支付预算的谈判。德国自治组织在卫生与医疗保障管理中发挥着核心作用，如有代表保险机构的法定保险机构联盟、代表医院的医院联盟、代表医生的医生联盟以及代表公众的工会组织等。德国医疗保险采取的是国家监督下的自治管理、协商谈判的体制。医疗保险经办机构与医疗服务机构均通过行业协会制定各自标准与规范，并实行自我管理。医疗保险的运行建立在自治双方通过谈判确定的协议上。政府和各种自治性组织的分工与协作，一是避免了政府管制过度导致效率低下等问题；二是发挥专业组织的业务优势，减少信息不对称；三是通过自治组织之间的自主协商，统筹协调各方面的利益关系。

2.2不同管理方式的利弊和选择由政府直接管理医疗保障基金，优点是执行医疗保障政策有力，政府对医疗保障基金具有很强的调控能力，同时借助行政控制手段，能实施有效的监督和处罚。而且从理论上讲，如果由公立机构主导医疗保障基金管理，大多数医疗服务提供者只能依靠竞争公立医疗保障经办机构的医疗服务合同才能得以生存，因此公立医疗保障经办机构可以对医疗机构实施有效的监督和制约[5]。但政府直接管理医疗保障基金的缺陷也是明显的，第一，公立机构的目标是多元的，往往存在冲突，很难以公正的立场对医疗保障基金实行独立的管理；第二，由于涉及到多种价值判断，公立机构的执行绩效难以度量；第三，公立机构有自己的偏好和利益，容易产生官僚主义，效率低下，对参保对象的反应性差；第四，公立机构控制着巨额的基金，集中了大量的人力和资源，带来了政府机构和权力的膨胀。中国在社会保障制度改革中很早就强调过医疗保障基金管理与行政管理分开的原则，但从现实情况看，基金管理机构（经办机构）并没有完全与行政部门脱钩，经办机构对行政管理机构仍然有很强的隶属关系，再加上行政管理机构对决策和监督的主导权，导致的结果是医疗保障政策出于行政部门、基金管理权从属于行政部门、监督权同样在行政部门。这种体制基本上是对传统体制的延续，与政府管理对原来体制的路径依赖、医疗保障制度改革和转型的需要、政府承担财政责任有关[2]。从20世纪90年代起，一些地方即开始探索将医疗保障中的全部或某些业务（如医疗费用审核、居民健康管理等）委托专业化的商业保险公司经办，积累了丰富的经验。近些年来，国内理论界要求对医疗（社会）保障基金进行自治管理的声音比较强烈。一些人主张建立独立于政府行政部门之外的、非盈利性的、独立法人性质的医疗保险经办机构，实行管办分离。笔者认为这些都是代表着医疗保障基金管理的不同模式，可以允许地方探索不同形式的医疗保障基金方式。社会自治管理、政府负责监督的体制确实有一些优点，如权力和责任相统一，具有很强的自我运行的能力等。但也不能对社会自治管理的优势过分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中国具体国情中的某些不适应。根据世界银行的研究，服务提供者采用那种组织形式取决于很多因素，如果某种服务的产出容易测量，就适宜由企业或由自治机构提供，反之应由政府提供。根据这一结论，医疗保障公共服务具有难以准确测量的特征，因此由企业或由自治机构可能存在问题。另外医疗保障基金管理过于独立，也会导致政府对医疗保障基金的调控能力减弱，容易造成制度的刚性，对制度进行改革也比较困难。另外，医疗保障经办机构管理的医疗信息具有很强的外部性，同时医疗保障基金管理与医疗服务体系的协调仍然需要在强有力的宏观调控下才能实现。一般说，独立的医保基金管理服务要依赖于健全的法治环境、成熟的社会、严密的政府监管等。中国采取什么样的基金管理方式，还需要慎重研究和仔细权衡。近些年来，一些转轨国家的实践表明，在市场发育不成熟、监管制度不完善、缺乏问责制度以及透明度的情况下，公共服务型机构与政府距离太大可能会导致一系列严重的后果[6]。对于医疗保障这样基金流量庞大的公共事务来说，基金若长期在政府管理体制之外运行，并也不利于制度的可持续发展。鉴于目前医疗保障制度建设的成果还不稳定，社会发育还不成熟，医疗保障基金管理在相当长的时间里还要强调政府的主导作用，也有利于获得社会支持。但政府主导并不意味着政府包办，需要着力避免的是医保行政管理机构不能既是基金管理政策的制定者同时又是基金管理的实施者，即应建立独立于医保行政管理部门的医保经办机构（机构性质不变）管理医保基金，并按照准公共机构的形式运行。在坚持这个大前提下，可以用社会机制、市场机制来弥补政府功能的不足[7]。考虑到我国现行管理制度的现状，医保经办事务可以由各级社会保险经办机构承担，但其独立性要提高，也可以单独建立医保管理局，定位为事业单位。

一、医疗保障制度整合与体系完善的基本目标

1．医疗保障制度整合与体系完善的实践探索。

国内关于医疗保障制度整合与体系完善的实践模式及其政策价值的分析和总结，有助于把握医疗保障制度整合与体系完善的基本目标定位。主要实践模式：“一板块模式”即新农合、城镇居民与企业职工基本医疗保险制度一体化的东莞模式和神木模式；“两板块模式”即新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一，城镇机关、事业、企业职工基本医疗保险制度统一的太仓模式；“三板块模式”即参保对象覆盖企业、机关事业与灵活就业人员的城镇职工基本医疗保险，城乡居民基本医疗保险，非城镇户籍人员综合医疗保险的成都模式。

2．医疗保障制度整合与体系完善的基本目标。

医疗保障制度整合与体系完善的基本目标选择，决定和影响医疗保障制度整合与体系完善的基本路径选择。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标包括近期目标、中期目标和最终目标。近期目标：解决新型农村合作医疗制度重复参保问题，城乡居民医疗保障制度整合，机关事业单位公费医疗制度改革，建立医疗卫生服务体系。中期目标：城镇机关企事业职工医疗保障制度整合，城乡居民与城镇职工医疗保障制度的衔接，建立重大疾病保险制度。最终目标：建立城乡居民医疗保障制度，城镇职工医疗保障制度，重大疾病保险制度，医疗卫生服务体系。

3．医疗保障制度整合与体系完善的基本原则。

医疗保障制度整合与体系完善的基本原则必须有助于医疗保障制度整合与体系完善基本目标的实现，并对医疗保障制度整合与体系完善的基本路径具有指导意义。主要原则：全覆盖、公平性、流动性、可持续、分步推进与一步到位相结合等原则。

二、医疗保障制度整合与体系完善的基本路径

摘要:建立城镇居民医疗保障体系是实现全民医保、构建和谐社会的重要举措。文章以构建城镇居民医疗保障体系的背景为切入点,对当前试点地区运行过程中存在的问题进行了深入的剖析,在此基础上提出了新时期健全完善我国城镇居民医疗保障体系的选择路径。

关键词:城镇居民;医疗保障;构建;路径

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难,看病贵”是当今最受关注,也是最棘手、最难以解决的社会问题之一,牵涉多个领域,构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭,但一致的观点认为,医疗保障体系是解决此问题的关键所在,形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索,我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底,全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人,其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立,在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进,新型农村合作医疗也取得了显着的成绩,制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底,全国开展新农合的县(市、区)达到2448个,占全国总县(市、区)的85.53%,参加合作医疗人口7.3亿,占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元,累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题,避免了“小病扛,大病拖”现象的发生,对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲,随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高,城镇职工医疗保险制度已经日臻完善,新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到,包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等,广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下,2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号),就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底,我国共有城镇人口5.94亿,占全国总人口的44.9%,其中就业人口2.94亿,非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人(其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人),占全体城镇人口的37%,比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步,但我们也清楚地看到,许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此,构建健全完善的城镇居民医疗保障体系,在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展,就成了当前的应势之需,也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题,在实现全民医保方面迈出了坚实的一步,受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到,城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期,难免会存在一些问题,需要我们在实践当中不断加以完善。

为贯彻落实党中央、国务院及省、市、县党委和政府决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）及《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、省医疗保障局《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）等文件精神，结合我县基金监管工作实际，制定本方案。

一、指导思想

以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的和二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央纪委四次、五次全会精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持“严”的总基调，敢于亮剑，勇于斗争，深挖彻查，持续整治，严厉打击医保违法违规行为和“三假”等欺诈骗保行为，全力守护好广大参保人的“看病钱”“救命钱”。

二、工作目标

进一步扩大检查范围，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行。

三、监管重点

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合，坚持清存量与遏增量相结合，坚持强化外部监管与加强内部管理相结合，在全

面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。

【摘要】医改是指为解决看病难、看病贵问题所进行的医疗服务、医疗保障、医药供应、公共卫生系统改革的总称。医改的目标是使人人享有支付得起的基本医疗服务。医改效果的评估标准是医疗保障覆盖的广泛性、医疗服务的可支付性、医疗服务的可及性与优质性。通过与金砖国家之间的医疗指标比较，可以发现中国医疗保障总体处于中等水平，还有一定的提升空间。

【关键词】国际视角；医改效果；分析

医改是指为解决看病难、看病贵问题所进行的医疗服务、医疗保障、医药供应、公共卫生系统改革的总称。为使人人享有基本医疗服务，世界各国对医疗服务、医疗保障和药品供应系统进行改革，以进一步解决看病难、看病贵问题，防范与化解因病致贫风险，提高国民健康水平和生活质量。本文参照国际劳工组织和世界卫生组织的有关规定，建立医疗效果评估标准与分析框架，评估我国医改成果，分析存在的问题与挑战，为尽快建成更高质量、更高效率、更加公平、更可持续的医疗保障、医疗服务与药品供应体系提供理论支撑。

1医改效果评估标准

医改的效果与医改的目标有关。医改本身不是目标，医改的目标是使人人享有支付得起的基本医疗服务，有效解决看病难与看病贵问题。因此，医改效果如何，应当有客观的评估标准。研究认为，医改的各项措施是否实施到位，是否取得了预期效果，应当通过三方面标准进行衡量：一是医疗保障是否覆盖了全民，使人人享有基本医疗保障；二是医疗服务的可支付性是否得到改善，有效解决了看病贵的问题；三是医疗服务的可及性和优质性是否得到提升，有效解决了看病难的问题。

1.1医疗保障的覆盖范围标准

医疗保障覆盖范围主要包括两方面的含义：一是医疗保障要覆盖全民，二是医疗保障要覆盖适度的药品与医疗服务项目。在覆盖全民方面，人人享有基本医疗保障是医改的重要目标。按照国际做法，可以通过医疗保险与医疗救助的方式提供医疗保障，也可以通过公共医疗服务的形式提供医疗保障，但都必须覆盖全民（不论国民贫富与否）。在覆盖适度的药品与医疗服务项目方面，需要规定适当的医疗服务待遇包。通常认为，该医疗服务待遇包应当能够满足维系、恢复和改善健康的需要，能够满足确保劳动能力和满足个人医疗的需要。国家应当界定医疗保障待遇包，制定相应的医疗服务、药品和设施设备目录，以满足所覆盖人口的医疗需要。病患是否支付得起医疗费用，同是否参加医疗保险、医疗保险的筹资水平、医疗保险的报销比例、医疗保险的报销目录有关，同是否有相应的医疗救助制度有关。因此，医疗保障是否覆盖了全民，是否覆盖了适度的药品与服务项目，是衡量医改成效的重要标志。

1.2医疗服务的可支付性标准

摘要：

从开展商业补充医疗保险的背景、可行性分析及具体运营模式等方面对内蒙古自治区补充医疗保险商业化运作进行了研究分析。

关键词：

补充医疗保险；商业化运作；研究

国家在深化医药卫生体制改革过程中提出“鼓励发展商业健康保险和多种形式的补充医疗保险，不断满足城乡居民多种医疗保障需求”的要求，在这样的背景下，全国各地都在积极尝试开展商业补充医疗保险工作。补充医疗保险，是对基本医疗保险的补充，补充的主体包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险。建立和发展补充医疗保险制度是深化医药卫生体制改革的重要内容，是建设和完善医疗保障体系不可或缺的部分，也是满足人民群众多层次、多样化医疗保障需求的现实要求。

1开展商业补充医疗保险的背景

我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度，2007年国务院又出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），至此，我国基本建立起覆盖城乡全体居民的医疗保障体系。但基本医疗保障水平相对较低的问题在不同地区不同程度地存在，一定程度上不能完全解决广大公众因病尤其是因大病返贫致贫的现状。2009年3月17日，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号），明确提出“鼓励发展商业健康保险和多种形式的补充医疗保险，不断满足城乡居民多种医疗保障需求”、“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”，明确了商业健康保险在国家多层次医疗保障体系中的重要地位和作用。

2011年，中共中央政治局常委、国务院副总理同志在全国深化医改工作会议、国务院深化医改领导小组第九次全体会议上讲话时，再次对商业保险机构参与医疗保障体系建设的工作进行了强调，同志指出，“这次医改的最大特点，就是区分基本和非基本。基本医疗卫生的职责由政府履行，也可以由政府向市场购买部分服务；非基本医疗主要交给社会去办，政府对医疗市场进行必要的监管和调节”。2012年8月24日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等6部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），在“基本原则”和“承办方式”等两项内容中更是明确提到：要利用商业保险机构的专业优势，采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由商业保险机构承办大病医疗补充保险业务。这充分表明政府在完善医疗保障体系过程中引入市场机制的决心，并鼓励社会力量举办选择性的、个性化的医疗服务，以适应患者多层次、多样化的医疗需求。