美章网 资料文库 医疗保障管理范文

医疗保障管理范文

医疗保障管理

医疗保障管理范文第1篇

一、《办法》总体实施效果显著

(一)参保人员异地就医需求得到充分保障。将我市基本医疗保险参保人员市域外异地就医(不含境外就医)发生的符合规定的医疗费用,根据就医情况的不同,按规定纳入医疗保险基金支付范围。《办法》实行近一年来,总计4676人、9862人次享受长期异地居住医疗保障待遇,共发生合规医疗费用1.21亿元,医保支付0.94亿元;总计7789人、12356人次异地转诊、急诊参保患者享受异地就医保障政策,共发生合规医疗费用2.35亿元,医保支付1.82亿元;总计3381人、4168人次参保人员未按规定办理异地就医备案手续异地就医,共发生合规医疗费用0.43亿元,医保支付0.28亿元。《办法》的实施扩大了我市基本医疗保险对参保人员异地就医发生医疗费用的保障范围,充分保障了我市参保人员的异地就医需求,显著减轻了参保人员异地就医的经济负担。

(二)参保人员异地就医经办服务充分优化。解决了因基本医保、大病保险、医疗救助及商业补充保险等相关待遇资金来源不同,参保人员异地就医的各项待遇无法一站式联网结算的问题,最大程度地方便参保人员,对相关结算流程进行了完善。明确参保人员异地就医联网结算的医疗费用统一由市级医保部门对外结算,再与商保公司、各区市分别清算,从而减少管理环节,显著提高了结算效率。

(三)异地就医直接联网结算工作效果显著。为进一步提升市参保人员异地就医的体验感,最大程度地方便就诊者,大力推动异地就医联网直接结算工作。目前参保人员异地就医时无论是否办理异地就医备案,均可以在异地直接联网结算,真正实现“群众少跑腿、网络多跑路”,省时省心省力又省钱。

二、面临的困难和问题

医保基金运行压力较大。医保基金积累速度缓慢与支出刚性需求不断提高之间的矛盾越来越突出,医保基金支付压力逐步加大。随着全国异地就医联网结算工作的不断深入,异地就医直接结算更加便利,同时《办法》的出台,扩大了参保人员异地就医保障范围,参保人员异地就医需求持续释放,2020年参保人员异地就医人数同比增长8.31%,异地就医统筹基金支出同比增加4.59%。受经济大环境影响,医保扩面空间收缩,基金收入增速放缓;而在支出方面,受人口老龄化加快、待遇水平不断提高等因素影响,保持基金收支平衡的压力相当艰巨。

三、下一步强化实施的措施

医疗保障管理范文第2篇

第一章总则

第一条为保障优抚对象医疗待遇,提高优抚对象生活质量和健康水平,根据国务院、中央军委《军人抚恤优待条例》、《**省实施〈军人抚恤优待条例〉办法》(**省人民政府令[20**]第2号)、**省民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅《关于印发〈**省一至六级残疾军人医疗保障办法〉的通知》(*民[20**]71号)、**省民政厅、财政厅、劳动和社会保障厅、卫生厅《关于印发〈**省优抚对象医疗保障办法〉的通知》(*民[20**]57号)、《**市优抚对象医疗保障实施办法》等规定,结合我县实际,制定本办法。

第二条本办法适用于**县退出现役的残疾军人、在乡复员军人、带病回乡退伍军人、享受定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、参战退伍军人,以及依照国家规定应当享受抚恤补助的其他人员。以上对象除一至六级残疾军人外,在本办法中简称其他优抚对象。

第三条优抚对象按照属地原则参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗,建立以城乡基本医疗保险为依托、以政府优抚医疗补助为重点、以医疗机构优惠减免为补充、以社会捐赠救助为辅助的优抚医疗保障制度。

第二章分类参保

第四条一至六级残疾军人的医疗费用予以保障,具体办法按照《**省一至六级残疾军人医疗保障办法》(*民[20**]71号)规定执行。

第五条有工作单位的其他优抚对象,参加城镇职工基本医疗保险,按规定缴费。劳动和社会保障部门要督促优抚对象所在单位按规定缴费参保。所在单位确有困难的,可通过多渠道筹资帮其参保。

第六条不属于城镇职工基本医疗保险制度范围内的城镇其他优抚对象,按规定参加城镇居民基本医疗保险;居住在农村的其他优抚对象,参加新型农村合作医疗。参保费用需个人缴纳部分,由县民政局通过城乡医疗救助基金等予以支付。

第三章资金保障

第七条优抚对象医疗补助经费的主要来源:(一)上级医疗补助经费;(二)财政预算安排经费;(三)社会捐赠资金;(四)福利公益金;(五)上年结余经费。

第八条医疗补助资金当年结余经费转下年度使用,专款专用,当年不足部分县财政予以补齐。

第九条医疗补助资金主要用于:(一)一至六级残疾军人医疗补助,对规定范围内的、起付标准以下、最高支付限额以上,以及个人共付的医疗费用给予补助;(二)对所在单位无力支付和无工作单位的七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用给予补助;(三)对享受城乡基本医疗保障制度规定待遇报销后,个人医疗费用负担仍然较重的其他优抚对象给予补助;(四)其他优抚对象门诊补助。

第十条七至十级残疾军人旧伤复发的医疗费用,已经参加工伤保险的,由工伤保险基金支付;未参加工伤保险的,有工作的由工作单位解决;所在单位无力支付和无工作单位的,由县民政局从优抚对象医疗补助资金中解决。

第十一条优抚对象住院费结算采取“一站式”即时结算。“一站式”即时结算是为解决优抚对象住院补助专门设计的一种结算程序,优抚对象在定点医疗机构住院时,优抚医疗补助和城乡基本医疗保险报销同步结算。优抚医疗补助经费由定点医疗机构与县民政局定期结算。

第四章医疗保障

第十二条优抚医疗证是优抚对象住院和门诊治疗的主要凭证,由县优抚对象医疗保障领导小组办公室统一制发。优抚医疗证应贴有优抚对象本人近期一寸免冠照片,由优抚对象本人妥善保管,不得擅自涂改和转借他人使用,如有丢失,应在登报声明作废后,向县优抚对象医疗保障领导小组办公室申请补发。

第十三条在乡的和城镇无工作单位的其他优抚对象,按照不低于其年度残疾抚恤金、定期抚恤金或生活补助费总额10%的标准发给门诊补助,由本人包干使用。对扣除门诊补助后,门诊医药费年度超过1200元以上,造成家庭生活困难的,再给予适当补助。

第十四条优抚对象经县民政局指定的医疗机构统一检查,确诊为慢性病的,按照每月30元的标准,发给慢性病医疗补助,由本人包干使用。

第十五条定点医疗机构在使用自付费用药品和诊疗项目时,需征得优抚对象本人或其亲属同意。自付费用药品和诊疗项目所发生的费用,由优抚对象个人承担,政府不予补助。

第十六条其他优抚对象患病住院治疗产生的医疗费用在享受农村合作医疗或城镇居民基本医疗保险报销补偿后,报销范围内个人自付部分费用享受不同比例的政府医疗补助,具体标准为:

(一)抗日战争时期的烈士遗属、**年9月2日以前入伍的在乡七至十级残疾军人、复员军人,补助80%,年累计不超过20000元;

(二)**年9月3日以后的烈士遗属、**年9月3日至1954年10月31日期间入伍的在乡七至十级残疾军人、复员军人,在2000元以下的补助50%,2000元(含)至4000元的补助60%,4000元(含)以上的补助70%,年累计不超过15000元;

(三)因公牺牲军人遗属、**年11月1日以后入伍的在乡七至十级残疾军人,在2000元以下的补助40%,2000元(含)至4000元的补助50%,4000元(含)以上的补助60%,年累计不超过10000元;

(四)病故军人遗属、带病回乡退伍军人,在2000元以下的补助30%,2000元(含)至4000元的补助40%,4000元(含)以上的补助50%,年累计不超过8000元;

(五)参战退伍军人、涉核退伍军人,补助30%,年累计不超过5000元。

第十七条优抚对象在享受政府补助后,生活仍有困难的,由本人提出申请,经村委会、乡镇审核,县民政局确认后,可享受城乡医疗救助和大额医疗救助。

第十八条意外伤害及所患病种不在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或农村合作医疗报销范围内的其他优抚对象,住院费用负担较大,并且家庭生活困难的,由本人提出申请,经村委会、乡镇审核,县民政局确认后,经予适当补助。

第十九条优抚对象因交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒吸毒、自伤自残、工伤事故、违法犯罪等情形造成伤害所发生的医疗费用不予补助。

第二十条优抚对象到定点医院住院或卫生院治疗时,凭优抚医疗证优先挂号、就诊、取药、住院。实行“一免三减”,即免收挂号费,减收5%的治疗费(不含材料费)、10%的检查费、25%的住院床位费,其中享受城乡“低保”居民和农村“五保户”待遇的其他优抚对象患者减收50%的住院床位费。

第二十一条优抚对象医疗补助只限优抚对象本人。在就医就药过程中,医疗单位及药品经营单位要认真核对优抚对象的优抚医疗证、身份证、户口本或残疾证等有效证件,经确认无误后方可用药治疗。否则,发生的费用由医疗单位承担。

第五章部门职责

第二十二条县民政局规定将符合条件的其他优抚对象纳入城乡医疗救助范围;统一办理无工作单位的一至六级残疾军人参加城镇职工基本医疗保险,其他无工作单位的优抚对象参加城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗手续;协调有关部门研究解决医疗保障工作遇到的具体问题;按预算管理要求编制年度优抚对象医疗参保、救助、补助资金预算,报同级财政部门审核;采取有效措施,加强资金管理,确保优抚对象医疗补助资金专款专用;建立优抚医疗服务机构,定期组织医疗队进行巡回医疗服务,对优抚对象实行定期检查,跟踪服务;会同财政局、人事劳动和社会保障局、卫生局开发“一站式”即时结算程序,完善服务网络,落实优抚对象住院费用“一站式”即时结算服务。

第二十三条财政部门要将优抚对象医疗参保、救助、补助资金和有关优抚对象住院费用“一站式”结算服务所需资金一并纳入年度财政预算,加强资金管理和监督检查。

第二十四条人事劳动和社会保障部门要将符合条件的优抚对象纳入城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险;做好已参保优抚对象的医疗保险服务管理工作,按规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇,落实优抚对象住院费用“一站式”结算服务。

第二十五条卫生部门要将符合条件的优抚对象纳入新型农村合作医疗;制定相关优惠服务政策,为优抚对象提供优质医疗服务;加强对优抚定点医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,保障医疗安全;做好已参合优抚对象的医疗服务管理工作,按规定保障参合优抚对象享受相应的医疗待遇,落实优抚对象住院费用“一站式”结算服务。

第二十六条定点医疗机构要公开对优抚对象优先、优惠的医疗服务项目;要完善并落实各项诊疗规范和管理制度,按照规定的用药目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录为优抚对象提供医疗服务,合理检查、合理用药、合理收费;对优抚对象住院费用采取“一站式”结算服务。

第六章附则

第二十七条成立**县优抚对象医疗保障领导小组,县政府主管民政工作的副县长任组长,民政局、财政局、人事劳动和社会保障局、卫生局一把手为成员。领导小组办公室设在县民政局。

第二十八条优抚对象医疗保障工作由民政、财政、人事劳动和社会保障、卫生等部门管理并组织实施。各部门要密切配合,切实履行各自职责,分别明确一名工作人员为办公室成员,负责逐人建立健康档案、住院审批、转院审批、资金管理、医疗补助、资金结算、大额医疗救助、“一站式”结算程序正常运行等日常性工作。新晨

第二十九条县审计局、监察局和财政局负责对优抚对象医疗补助资金使用情况进行审计监督,如发现工作人员或其他人员弄虚作假、徇私舞弊,要追究有关人员的责任。

第三十条有关单位、组织和个人要如实提供所需情况,积极配合优抚对象医疗保障工作的调查核实。

第三十一条具有双重或多重身份的优抚对象,按照就高原则享受一种医疗待遇。

医疗保障管理范文第3篇

1医疗保障基金管理体制概述

1.1医疗保障基金的来源医疗保障基金一般是由国家、企业及个人依据三方共同负担的原则,按照法定的标准共同筹集组成。医疗保障基金一般有四个来源:一是由参保人所在单位按本位职工工资总额的一定百分比缴纳的保险费;二是由参保人按其工资收入(无法确定工资收入的按职工平均工资)的一定百分比缴纳的保险费;三是政府对医疗保障基金的财政补贴;四是医疗保障基金的银行利息或投资回报及社会捐赠等[1]。按照筹集手段的不同,可以把医疗保障基金的筹集模式划分为社会医疗保险筹资、税收筹资两种主要形式,不同的筹集模式都有各自的特点和优势。社会医疗保险筹资的难点是非正规部门从业人员和低收入人群,这在欠发达国家最为明显。多数国家建立社会医疗保险的路径都是先在正规部门和发达地区建立独立的医保计划,然后不断向更大范围的人群扩展,等条件成熟后再建立统一的医疗保障制度。在这个过程中,会存在大量不公平和低效运作的情况。相比较而言,政府通过税收筹资体系可以在较大范围内分散风险,同时形成单一支付方,更好地实现对医疗费用的控制。但税收筹资的刚性也比较强,同时借助高度行政化的机构强制实施,存在着一些问题。不少国家在医疗保障基金管理中引入市场化的机制,即将集中的医疗保障基金分散化,如德国允许参保人自由选择保险机构,英国将一部分卫生资金交给家庭医生等,一些国家增加了商业医疗保险的因素,从而给予参保人自由选择的机会。不过分散化的基金管理虽然可以满足人们多样化的要求,但是往往以基金分割和逆向选择为代价。

1.2医疗保障基金管理职能对医疗保障基金的管理职能按照流程又可以划分为预算管理、征收管理、财务管理、支付管理四个环节。预算管理是指经办机构根据医疗保障制度的实施计划和任务从收入和支出两方面编制、并按照程序审批的年度基金财务收支计划。其中基金收入预算的编制主要是综合考虑上年度基金预算执行情况、本年度经济社会发展水平预测以及医疗保障工作计划等因素,基金支出预算的编制主要是综合考虑本年度享受医疗保障待遇人数变动、经济社会发展状况、医疗保障政策调整情况及医疗保障待遇标准变动等因素。征收管理是根据医疗保障有关法律、法规和政策,核定资金基数、督促筹资各方按照规定缴纳医疗保障资金。财务管理是指根据医疗保障筹资的不同来源对不同性质的医疗保障资金按照财务制度进行日常管理。支付管理是医疗保障管理的核心,也是最复杂的一项工作。支付管理一般是依据预先确定的支付标准,根据与医疗机构签订的合同进行协议管理。

2医疗保障基金管理的方式

将医疗保障基金集中起来以后,就面临着采取什么方式对基金进行管理的问题。

2.1医疗保障基金管理方式的类型根据有关研究,世界各国对社会保险基金的管理有不同的类型,有政府部门直接管理,有社会保险基金会等公共机构管理,也有私营机构管理等不同的形式[2]。社会保障项目按照不同的类别,管理方式或侧重行政管理,或侧重资金保值增值管理,或侧重监督管理,主要依据该项社会保障的具体目的和设计[3]。除极为特殊的私营机构管理形式外,对社会保障的管理大体上可以划分为政府直接管理和社会自治管理两种形式。政府直接管理是指政府不仅负责立法和制定政策,而且直接设置机构管理医疗保障基金。社会自治管理是指基金管理业务由非政府组织承担,政府只负责立法、对政策实施提供指导和监督,负责基金管理的是由政府代表、雇员代表和雇主代表三方组成的独立机构,其性质可以是基金会、董事会、委员会、理事会等[4]。政府直接管理医疗保障基金的典型国家是英国。英国是由卫生部将资金分配给地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生。地区卫生局和持有卫生服务基金的全科医生作为需方的代表人和守门人,在一定区域内向公立或私立的医疗机构购买服务。持有卫生服务基金的全科医生不仅掌握卫生费用的预算,而且还可以选择购买卫生服务。由于全科医生被允许保留其剩余下来的经费,因此形成了较好的经济激励。持有卫生服务基金的全科医生在为其注册病人提供基本医疗保健服务、选择医院并实施转诊、控制医院医疗服务费用和提高居民医疗服务资源利用效率等方面发挥着极为重要的作用,成为了卫生服务的“守门人”。实行社会自治管理的典型国家是德国。德国社会医疗保险基金由按照区域和行业来设立的不同组织管理,包括普通地方医疗保险组织、手工业同业工会医疗保险组织、企业医疗保险组织、补充医疗保险组织、农业医疗保险组织、联邦矿工医疗保险组织和海员医疗保险组织等医疗保险组织,均属于社会自治组织。各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的委员会实行自治管理,并由医疗保险基金负责资助运行。各医疗保险组织分别组成联邦医疗保险联合会及州医疗保险联合会,负责行业管理和监督,并代表各级医疗保险组织与医疗服务提供者的协会组织进行保险基金支付方式和支付预算的谈判。德国自治组织在卫生与医疗保障管理中发挥着核心作用,如有代表保险机构的法定保险机构联盟、代表医院的医院联盟、代表医生的医生联盟以及代表公众的工会组织等。德国医疗保险采取的是国家监督下的自治管理、协商谈判的体制。医疗保险经办机构与医疗服务机构均通过行业协会制定各自标准与规范,并实行自我管理。医疗保险的运行建立在自治双方通过谈判确定的协议上。政府和各种自治性组织的分工与协作,一是避免了政府管制过度导致效率低下等问题;二是发挥专业组织的业务优势,减少信息不对称;三是通过自治组织之间的自主协商,统筹协调各方面的利益关系。

2.2不同管理方式的利弊和选择由政府直接管理医疗保障基金,优点是执行医疗保障政策有力,政府对医疗保障基金具有很强的调控能力,同时借助行政控制手段,能实施有效的监督和处罚。而且从理论上讲,如果由公立机构主导医疗保障基金管理,大多数医疗服务提供者只能依靠竞争公立医疗保障经办机构的医疗服务合同才能得以生存,因此公立医疗保障经办机构可以对医疗机构实施有效的监督和制约[5]。但政府直接管理医疗保障基金的缺陷也是明显的,第一,公立机构的目标是多元的,往往存在冲突,很难以公正的立场对医疗保障基金实行独立的管理;第二,由于涉及到多种价值判断,公立机构的执行绩效难以度量;第三,公立机构有自己的偏好和利益,容易产生官僚主义,效率低下,对参保对象的反应性差;第四,公立机构控制着巨额的基金,集中了大量的人力和资源,带来了政府机构和权力的膨胀。中国在社会保障制度改革中很早就强调过医疗保障基金管理与行政管理分开的原则,但从现实情况看,基金管理机构(经办机构)并没有完全与行政部门脱钩,经办机构对行政管理机构仍然有很强的隶属关系,再加上行政管理机构对决策和监督的主导权,导致的结果是医疗保障政策出于行政部门、基金管理权从属于行政部门、监督权同样在行政部门。这种体制基本上是对传统体制的延续,与政府管理对原来体制的路径依赖、医疗保障制度改革和转型的需要、政府承担财政责任有关[2]。从20世纪90年代起,一些地方即开始探索将医疗保障中的全部或某些业务(如医疗费用审核、居民健康管理等)委托专业化的商业保险公司经办,积累了丰富的经验。近些年来,国内理论界要求对医疗(社会)保障基金进行自治管理的声音比较强烈。一些人主张建立独立于政府行政部门之外的、非盈利性的、独立法人性质的医疗保险经办机构,实行管办分离。笔者认为这些都是代表着医疗保障基金管理的不同模式,可以允许地方探索不同形式的医疗保障基金方式。社会自治管理、政府负责监督的体制确实有一些优点,如权力和责任相统一,具有很强的自我运行的能力等。但也不能对社会自治管理的优势过分夸大,需要注意其本身固有的某些不足以及在中国具体国情中的某些不适应。根据世界银行的研究,服务提供者采用那种组织形式取决于很多因素,如果某种服务的产出容易测量,就适宜由企业或由自治机构提供,反之应由政府提供。根据这一结论,医疗保障公共服务具有难以准确测量的特征,因此由企业或由自治机构可能存在问题。另外医疗保障基金管理过于独立,也会导致政府对医疗保障基金的调控能力减弱,容易造成制度的刚性,对制度进行改革也比较困难。另外,医疗保障经办机构管理的医疗信息具有很强的外部性,同时医疗保障基金管理与医疗服务体系的协调仍然需要在强有力的宏观调控下才能实现。一般说,独立的医保基金管理服务要依赖于健全的法治环境、成熟的社会、严密的政府监管等。中国采取什么样的基金管理方式,还需要慎重研究和仔细权衡。近些年来,一些转轨国家的实践表明,在市场发育不成熟、监管制度不完善、缺乏问责制度以及透明度的情况下,公共服务型机构与政府距离太大可能会导致一系列严重的后果[6]。对于医疗保障这样基金流量庞大的公共事务来说,基金若长期在政府管理体制之外运行,并也不利于制度的可持续发展。鉴于目前医疗保障制度建设的成果还不稳定,社会发育还不成熟,医疗保障基金管理在相当长的时间里还要强调政府的主导作用,也有利于获得社会支持。但政府主导并不意味着政府包办,需要着力避免的是医保行政管理机构不能既是基金管理政策的制定者同时又是基金管理的实施者,即应建立独立于医保行政管理部门的医保经办机构(机构性质不变)管理医保基金,并按照准公共机构的形式运行。在坚持这个大前提下,可以用社会机制、市场机制来弥补政府功能的不足[7]。考虑到我国现行管理制度的现状,医保经办事务可以由各级社会保险经办机构承担,但其独立性要提高,也可以单独建立医保管理局,定位为事业单位。

3医疗保障基金的集中管理与分散管理

任何一个管理机构,都无法完全覆盖医疗保障基金管理所有的活动,必须设置不同的职能部门和层级来实施管理。其中,横向层面主要是形成同一层次上的不同的机构之间的协作关系。纵向层面主要是形成不同机构之间的领导和隶属关系。

3.1集中管理与分散管理的形式医疗保障基金的运行主要包括筹资管理、日常管理、支出管理三大环节。对三个环节的管理有一个机构对三个环节集中管理和不同机构分别管理某一环节分散管理两大类型。分散管理的具体方式有很多,比如有的国家筹资环节交由税务征收,有的国家交由社保部门征收,有的国家(如我国)是两个机构分地区同时征收。在基金日常管理方面,一般有社保部门管理,有的国家财政部门管理基金、社保部门管理一般业务,也有的国家将积累型的社保基金交由保险公司或其它投资机构管理;在支出环节,有的国家是社保部门直接管理定点医院参保人的报销问题(报销方式有项目付费制、总额预付制、单病种标准付费或者几种付费模式结合在一起),有的国家将支出业务交由卫生部门管理的结算中心管理,有的国家交给非社保、非卫生系统管理的独立执行机构管理费用支出。两种管理体制各有利弊。分散管理的好处是可以发挥不同机构各自业务领域的专业优势,提高各个环节的专业化管理水平和规模,有利于从总体上提高管理水平和效率,缺点是加大了不同机构之间的协调成本。集中管理可以适当降低协调成本,但难以实现专业化管理。

3.2医疗保障基金管理机构的设置医疗保障的集中与分散管理形式直接取决于医疗保障基金管理机构的设置。从社会保险五项险种的经办业务范围看,有将五险合起来统一经办的,有单设医疗保险经办机构的,有的对不同险种的基金在不同的商业银行开设基金专户,还有社会保险机构和医疗保险经办机构各自分担部分业务的(比如社保机构负责医保筹资、医保机构只负责结算)。在医疗保险的个人帐户管理上,有直接由医疗保险机构管理的,有通过金融监管的,还有委托单位代管的。在经办环节上,一些地方按照医疗保险的不同环节设置经办机构。比如有的地方税务部门负责社会保险基金筹资,经办机构只管基金日常管理和医疗费用支付。还有的将医疗保险费用筹集、支付交给不同部门管理。中国的医疗保障基金管理模式十分复杂。改革初期是由卫生部门集中管理,好处是能够有效约束医院的医疗行为,医疗费用控制的比较好,弊端是不利于医疗保险扩面,难以实现全民医保的目标。改革后很长时间里是由社保部门集中管理,好处是强化了医疗保险费的筹集,但难以控制医疗费用支出。现阶段不同地区的医保基金管理体制呈现出多样化的状态,卫生与社保(医保)、社保与税务财政、卫生与财政、医保与民政等不同部门之间,都对医疗保障基金拥有一定的管理权。总的来看,单凭某一个部门来对医疗保险基金进行集中管理是力不从心的,比较实际和有效的做法是加强不同机构、部门的协作。在坚持这个原则下,医疗保障管理体制就应着眼于发挥各个部门的业务优势。比如,税务机关在基金征收环节具有一定的优势,财政部门和社保部门在基日常管理环节具有一定的优势,卫生部门在基金支付环节具有优势。应当看到,医疗保险涉及医、保、患、药等多个主体和多个环节,是社会保险中最为复杂的一个险种,在管理办法、操作流程上与其它险种有着根本的不同。其中,医保基金的结算管理是专业性很强的技术工作,事实上,仅仅依靠社保部门的经济手段难以形成对医疗机构的有效制约。相比较而言,在卫生行政部门统管卫生服务与医疗保障两大体系的前提下,可以发挥卫生主管部门在费用结算上的信息优势、技术优势和行业管理优势,对医疗保障基金支付和医疗服务运行的各个风险点进行全程控制,有效抑制医疗机构的不合理行为,从而能够在满足医疗服务需求和控制医疗费用之间实现有效的平衡[8]。

4医疗保障基金的垂直管理与属地管理

4.1医疗保障基金的统筹层次医疗保险制度遵循“大数法则”,覆盖人群范围越大,基金抵御风险的能力就越强,制度才能实现可持续发展。扩大覆盖人群规模的途径除了在一个地区内合并保障项目外,还有提高统筹层次的办法。目前医疗保障基金统筹层次低,基金管理单位众多。分散的医保基金一旦在较低的统筹层次使用,就比较容易形成固定的利益格局,很难集中统筹使用。因此一方面医疗保障基金总体结余过大,但各个管理单位的结余又偏少,并形成较大的基金运行风险,造成基金使用效率低下。提高统筹层次不仅可以实现医疗保障基金在更大范围内调剂使用,增强医疗保障的互助共济功能,还能够在更大范围内实现各地区缴费基数、缴费比例和享受待遇标准的统一,克服基金难以在不同统筹区域之间调剂造成医疗保障关系转移接续上的困难,从而消除劳动力和人员跨地区流动的障碍。提高统筹层次还减少了管理环节和管理层次,降低了管理成本。从长期看,医疗保障基金统筹层次不断提高是制度发展的必然趋势[9]。一般来说,业务经办机构应按照统筹层次垂直管理。医疗保险与社会保险其它险种对基金统筹层次的要求有着较大的差异。养老保险面向全社会,待遇支付具有年金性质,适宜进行集中管理,在管理手段跟上后,可以实行全国统筹。失业保险与地区经济发展水平和劳动力市场发育程度相关,适宜进行区域性管理[10]。基本医疗保险基金的统筹层次则需要考虑多重因素。既要考虑基金抵御风险的能力,提高基金管理效率,又要看到统筹层次的提高对医疗保障管理会提出更高的要求,如果医疗保障管理水平未跟上,那么提高统筹层次带来的正效应可能会被由于管理水平和管理能力不够引发的负效应抵消。在统筹区域扩大后,管理机构面临的信息不对称问题进一步加剧。我国医疗保障管理水平普遍还不高,需要客观对待这个基本现实,在医疗保障统筹层次上不能“超前发展”,要量力而行。按行政学的一般理论,不同层级的政府有着不同的业务优势和职能分工,比较而言,基层政府比较了解当地居民的健康需求,统筹层次提高后,由于管理链条的延伸会带来基层信息的失真。另外,在我国城乡间社会经济发展极不平衡,城乡居民医疗需求和医疗消费水平差异很大的社会背景下,将不同地区的医疗保障基金统筹起来使用,往往导致相对贫穷地区医疗保障基金补贴相对富裕地区,加上不同地区医疗卫生资源的不平衡,容易造成不公平问题。还应该指出的是,与养老保险不同,医疗保障的制度建设面临着十分特殊的外界环境,并承担着更为艰巨的改革任务。对养老保险来说,只是涉及到基金筹集和支付,工作模式容易实现标准化和衔接,提高统筹层次缺少的不是条件和时机,而是决心和意识,只要措施到位,一步到位实现全国统筹都是有可能的。但医疗保障显然复杂得多,医疗保障与医疗服务体系和药品供应体系密不可分,必须统筹考虑和综合管理。医疗保障的快速发展客观上对医疗服务体系(主要是公立医院)和药品供应体系提出了改革要求,而相对于医疗保障来说,后两者的改革任务更为艰巨,也更为复杂[11]。国际经验表明,医疗服务一般是实行属地管理的,属地化管理也是中国医改需要实现的一个目标。医疗保障基金的统筹层次必须与医疗机构的管理体制相匹配,才能推动制度的健康发展和医药卫生体制改革的顺利推进。

4.2垂直管理与属地管理医疗保障基金垂直管理与医疗保障基金统筹层次的提高是相互联系的问题。对医疗保障基金来说,由于实行属地管理,各统筹地区根据自身的实际情况确定统筹标准和结算方式,具有很大的自主权,相应的一些地方由于挪用医疗保险基金造成了严重的问题,因此一直以来就有种观点认为,只有将地方政府对医疗保障的管理职能上收,实行垂直管理,才能彻底根治医疗保障基金挪用问题,这是从另一个方面论证提高医疗保障基金统筹层次的理由。对此观点需要认真分析。通过垂直管理,将“人、财、物”的控制权由地方上收到国家,摆脱地方的干预,是近年来政府职能调整的一个趋势。在现行制度或政策无法依靠法律法令的权威运行的情况下,试图依靠上级的行政权力、依靠上级对下级的高压与控制来保障政令畅通和制约地方政府滥用权力。应该说,这种强调等级与服从的管理体制在一定的历史时期、一定范围内是有效的,对破除地方保护主义格局是一种很好的尝试。然而这种思路的致命缺陷是没有意识到更高级别的行政权力与其下级行政权力在本质和性质上是相同的,用一个更高级别的被滥用的权力来制约地方政府被滥用的权力[12],与依法治国、建设社会主义法治国家的努力是背道而驰的。即使这种垂直管理减少了地方政府对医疗保障基金的干预,也可能带来“条条专政”等新的问题。在基金统筹层次提高后,统筹层次以下的医疗保障经办机构必将实现垂直管理,必然改变政府间的权力关系和财政关系。基层医疗保障行政管理机构的作用将极其有限,甚至可以撤销,这将大大提高医疗保障管理的难度,也难以实行有效的监管。在地方财政管理体制方面面临着的一个问题是:财政专户是按照财政管理体制分级建立,还是按社会保险统筹层次建立。如果按照财政管理体制分级建立财政专户,可以发挥各级财政部门对社会保险基金的监督管理作用,加强各级政府对社会保险基金的管理责任,但基金运行比较复杂。如果按社会保险统筹层次建立财政专户,则不能发挥基层政府的积极性,矛盾比较集中。另一方面,鉴于目前省对县财政直管试点的扩大,以及可能进一步推进的省直管县,会直接将市这一管理单位虚化。地市范围内医疗保险基金的统筹在政策上还面临着较多的不确定性,而直接实施省级统筹的条件显然更不成熟,实现垂直管理存在着较大的不匹配。由于医疗保险基金与养老保险相比支出控制更加复杂,监督更加困难,在各地经办机构缺乏硬预算约束的情况下,即使对经办机构实行垂直管理,也无法从根本上避免其受当地政府的影响和为本地区争取更多利益的行为。

医疗保障管理范文第4篇

一、目标任务

以新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合,坚持目标牵引、问题导向,以2019年全省定点医药机构自查自纠以及全省飞行检查发现的问题为重点,开展集中治理,严肃查处医保经办机构和定点医药机构(以下简称“两类机构”)内外勾结骗取医保基金等各类欺诈骗保行为,追回医保基金损失,保障医保基金安全;进一步强化管理,规范完善医保经办机构内控制度,规范引导医药机构诊疗服务与收费行为,不断建立健全医保基金监督管理长效机制。

二、治理范围

两类机构医保违法违规行为。其中,医保经办机构包含承担基本医保和城乡居民大病保险、意外伤保险经办服务的商业保险公司。

三、治理重点

(一)医保经办机构治理重点(详见附件1)。在医保系统范围内开展公职人员在医药机构定点、协议管理、结算、监管等环节的违规行为自查自纠工作;重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保缴费、违规拖欠医保费用,以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

(二)定点医疗机构治理重点(详见附件2)。重点治理内外勾结欺诈骗保、挂床住院、诱导住院(过度医疗保障),虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、违规收费、串换项目收费、不合理诊疗以及其他违法违规行为。

(三)定点零售药店治理重点(详见附件3)。药品管理不规范,信息系统不完善,信息数据不准确、盗刷、代刷医保卡、违规销售药品、执业药师不在岗、串换药品、药品价格管理不规范、医疗器械销售管理不规范、销售食品和非药品以及其他违法违规行为。

四、组织领导

成立区医疗保障基金监管专项治理工作领导小组,局长任组长,副局长、副局长任副组长,其他相关业务股室人员为成员,领导小组负责统一部署医保经办机构及两类定点定点机构医保违法违规行为专项治理工作,研究解决专项治理工作中的重大问题。

领导小组下设办公室,设在区医疗保障局基金监管股,负责制定专项治理工作方案并组织实施,对全区专项治理工作进展督导检查,收集总结汇报工作情况等。

五、工作步骤

全区医疗保障基金监管专项治理工作开展时间为2020年5-10月,分为3个实施阶段。

(一)自查自纠阶段(5月-6月)

5月30日前,完成部署发动工作。结合实际制定工作方案,明确自查自纠问题清单,明确专项治理重点。工作方案报市医疗保障局备案。6月中旬前,全面组织两类机构开展完成自查自纠工作(自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日至2020年5月31日)。两类机构要严格对照问题清单,全面梳理、自查整改存在的相关问题。医保经办机构要严格落实省医保经办机构内部控制办法,加强内部管理与监督,防范和化解基金运行风险。定点医药机构要全面梳理自查违法违规使用医保资金行为,主动退回涉及违规资金,剖析违规原因,明确整改措施、完成时限和责任人,形成书面报告报医疗保障部门,并作出不再违法的书面承诺(承诺书范本见附件4、附件5)。

(二)检查复核阶段(7月-9月)

严格落实医保基金监管监督检查全覆盖工作要求,对责任范围内两类机构的自查自纠情况逐一开展检查复核,确保检查复核无遗漏。将2019年打击欺诈骗保专项治理及全省飞检发现问题的整改落实情况列为检查复核的重点内容。对检查复核发现自查自纠不到位,仍然存在欺诈骗保、违法违规使用医保资金行为的,依法从严顶格处理,并公开曝光。

(三)总结整改阶段(9月-10月)

专项工作领导小组根据工作开展情况,认真进行总结,举一反三,查找漏洞,健全制度,并督促两类机构认真整改到位,迎接省、市对我区专项治理工作的复核验收。

六、相关要求

(一)高度重视,精心组织。打击欺诈骗保,维护医保基金安全是医疗保障部门一项长期的重要工作。局机关各股室、医疗保障事务中心、各定点医药机构要进一步统一思想,提高认识,增强使命感、紧迫感和责任感。要紧密联动纪委监委、卫生健康、公安、市场监管等部门,形成部门合力,统筹推进医疗保障基金监管的协调指导和重大案件查处等工作。要认真部署,精心组织,周密安排,层层落实,切实保障专项治理工作顺利开展,取得实效。

医疗保障管理范文第5篇

第二条市直城镇职工基本医疗保险参保人员个人账户实行刷卡管理。IC卡由市社保局统一制发。IC卡制作的工本费由参保人员个人负担。

第三条 IC卡用于记录参保人员的基本情况和个人账户资金的收支情况。

第四条 个人账户资金的构成:

(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费(2%)全部划入个人账户。

(二)单位缴纳的基本医疗保险费,在职职工按缴费工资的1.6%划入;退休人员按缴费工资的3.8%划入。

(三)以上两部分的利息收入。

第五条 个人账户资金的录入:

(一)市社保局为参保人员建立个人缴费台帐及个人账户资金划转记录台帐。

(二)市社保局应逐月审定参保人员个人账户划转记录情况,并按时足额划拨个人账户。

(三)个人账户由用人单位和市社保局定期核对。

第六条 参保人员个人账户的使用范围:

(一)在定点医疗机构门诊就医的医疗费用;

(二)定点零售药店购药的费用;

(三)其它应由个人负担的医疗费用。

第七条 用人单位和参保人员未按规定缴足基本医疗保险费的,暂停划转个人账户,待年度内缴清费用后,再划转。

第八条市社保局为参保人员设置个人账户,发放IC卡,并建立个人账户微机管理系统。用人单位负责本单位参保人员IC卡的领取和发放。定点医疗机构、定点零售药店配备刷卡机,并负责个人账户的结算和记录。

第九条 参保人员到定点医疗机构就诊和定点零售药店购药,凭IC卡进行结算。

第十条 市社保局对个人账户实行统一管理,并定期或不定期检查个人账户的有关情况。用人单位、参保人员、定点医疗机构和定点零售药店应予以配合。

第十一条 参保人员个人账户的资金,按城乡居民同期存款利率计息,经核定后划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有,节余资金可结转使用,不得提取现金,不得透支。

第十二条 驻武都城区外的参保人员和异地安置的退休人员不发放IC卡,其个人账户的资金按季度或按年度发放给参保单位,由单位转发本人。

第十三条 参保人员在本市范围内工作调动的,若调入单位已参保,则办理相关手续,其IC卡和个人账户继续使用;若调入单位没有参保,个人账户使用至无余额为止,IC卡停止使用,并由本人保管,待重新参保后继续使用。参保人员在本市范围外工作调动的,其个人账户资金余额一次性发放给本人,并由市社保局收回IC卡。

第十四条 参保人员与参保单位因解除或终止劳动关系等原因,暂时中断缴纳基本医疗保险费的,其个人账户使用至无余额止,IC卡暂停使用,并由本人保管,待重新参保后继续使用。

第十五条 参保人员死亡后,个人账户资金余额依据《中华人民共和国继承法》的规定,由其生前指定的受益人或合法继承人依法继承。若指定的受益人或合法继承人已参加基本医疗保险,个人账户资金余额转入指定受益人或合法继承人的个人账户,并由市社保局收回死亡人员的IC卡;若指定的受益人或合法继承人未参加基本医疗保险,个人账户资金余额一次性发给指定受益人或合法继承人,由市社保局收回死亡人员的IC卡。

第十六条 参保人员的IC卡应妥善保管,如有遗失应及时报告本单位,由用人单位向市社保局申请挂失,并办理补发手续。在遗失期间造成的个人账户资金损失,由参保人员本人负责。

第十七条 参保人员有权查询本人个人账户的资金情况,对个人账户资金筹集、使用和管理实施监督。市社保局和用人单位对参保人个人账户资金余额一年核对一次,并由用人单位向参保人员公布。

第十八条 IC卡的记录权属市社保局。用人单位或参保人涂改、伪造、盗用IC卡的,一经发现立即没收。对由此造成基本医疗保险基金严重损失的,移交司法机关处理。

第十九条 参保人员个人账户,年初进行一次性核定。当年内其个人账户划入比例不作变动,在下年度核定时统一调整。

第二十条 定点医疗机构和定点零售药店依据参保人员的IC卡作为其就医和购药的凭证,并以此进行费用结算,核减个人账户基金,在每季度5日前报送上季度医疗费用、购药费用凭证,到市社保局审核后办理拨付手续。

第二十一条 定点医疗机构和定点零售药店每年应向用人单位和市社保局提供个人账户资金使用情况汇总表,以及平时掌握的个人账户资金情况。

医疗保障管理范文第6篇

(一)统筹区域卫生规划和医疗资源配置

区统一制定区域卫生规划,在医疗卫生机构设置、基本建设投资、大型检查治疗设备购置、人力资源配置等方面统筹考虑区域内医疗卫生资源的存量和增量,从地理、功能和学科布局上对医疗卫生资源进行整合,合理规划,避免重复浪费。对资源闲置、功能重叠、布局不合理的公立医疗卫生机构进行规范化调整,同时坚持政府主导,鼓励社会力量参与,建立健全多层次医疗卫生服务网络。

(二)明确医疗卫生机构的隶属关系和管理职责

1.区直属医疗机构(人民医院、第三人民医院和中医医院)及区公共卫生机构(疾病预防控制中心、卫生监督所、妇幼保健所和常武太湖医院)由区卫生局全面履行管理责任,包括对单位财务收支进行日常管理和监督;所在镇(开发区)承担相应的社会管理职能。

2.二级医院建设单位及镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)实行“属地管理”,由区卫生局负责人事和业务管理,涉及单位领导班子调整事项,应征求所在镇(开发区)党委(党工委)、政府(管委会)的意见。其他管理职能由所在镇(开发区)负责,包括对所属医疗卫生机构财务收支情况进行日常管理监督。

3.村卫生室(社区卫生服务站)由镇卫生院(社区卫生服务中心)负责日常管理和指导,所在村承担相应的社会管理职能。

二、建立基本医疗和公共卫生政府投入为主、区镇分级负担、多渠道筹措医疗卫生经费的投入保障机制

(一)区直属医疗卫生单位的经费保障

1.区直属医疗机构由区财政实行定额或定项补助,其中:人员经费按编制数定额补助;公共卫生服务补偿经考核确定后,由区财政承担;基本建设及大型设备(10万元以上,下同)购置等按区政府确定的项目由区财政定项补助。公立医院改革后,相关补助政策按有关规定执行。

2.区公共卫生机构基本支出和项目支出纳入区级部门预算,其中承担的重大公共卫生项目服务经费按实际支出数由区财政全额安排。

(二)镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)的经费保障

1.公共卫生服务补偿经费经考核确定后,由区财政承担。

2.实施基本药物制度后经常性收支差额的补偿。享受高新区财政体制的开发区和镇自行承担,其他镇由区、镇财政各半承担。

3.基本建设资金。享受高新区财政体制的开发区和镇自行承担;其他镇由区财政按省定建设标准内竣工验收建筑面积每平方米补助500元(因各镇规划调整迁建项目除外),不足部分由镇和医院承担。

4.大型设备购置费。享受高新区财政体制的开发区和镇自行承担;其他镇由区财政按省定配置标准内的设备采购价的50%给予补助,不足部分由镇和医院承担。

(三)村卫生室(社区卫生服务站)的经费保障

1.建立基本医疗卫生服务补偿机制。

对村卫生室(社区卫生服务站)提供的基本公共卫生服务,主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。区卫生行政部门根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口数量,明确应当由乡村医生提供的基本公共卫生服务的具体内容,将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担,并根据考核结果及时拨付相应比例的公共卫生服务经费。

对村卫生室(社区卫生服务站)提供的基本医疗服务,主要由个人和城乡居民合作医疗基金进行支付。各镇、街道要在村卫生室(社区卫生服务站)全面开展城乡居民合作医疗门诊统筹,按规定执行一般诊疗费标准及城乡居民合作医疗支付标准和办法。

2.实施乡村医生定额补偿。

村卫生室(社区卫生服务站)实施基本药物制度后,为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低,区、镇将综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况,采取专项补助的方式,对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿。定额补偿标准按照服务人口数量或核定后的乡村医生人数制定,补助水平与当地村干部的补助水平相衔接。

3.其他专项补助。

所在镇、村要采取多种形式在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持,并建立乡村医生收入绩效考核机制。

(四)二级医院建设单位的经费补助办法另行制定。

三、规范医疗卫生单位基本建设管理

(一)医疗卫生单位新建、改扩建均由区实行“统一规划、统一论证、统一设计”,按管理职责组织实施。

(二)基本建设项目报批程序。

1.区直属医疗机构和区公共卫生机构的报批程序:由单位提出项目申请,报区卫生局汇总,经区发改局、财政局、卫生局联合会商后,上报区政府常务会议研究确定,履行基本建设审批程序后,由区财政局、卫生局根据区政府常务会议确定的项目按照工程进度分年下达基建补助经费指标。

2.镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)的报批程序:由单位提出项目申请,经所在镇审批同意后,报区卫生局汇总,经区发改局、财政局、卫生局联合会商后,上报区政府常务会议研究确定,履行基本建设审批程序后,由区财政局、卫生局根据区政府常务会议确定的项目按照工程进度分年下达基建补助经费指标。

3.基本建设项目实施。区直属医疗机构和区公共卫生机构基建项目统一由区投融资公司进行代建,竣工验收后移交单位使用。镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)基建项目由各镇(开发区)组织实施。

四、加强设备购置更新和闲置资产管理

(一)区直属医院机构大型设备购置更新由单位提出申请,经卫生、财政部门审批后按规定程序采购。

(二)区公共卫生机构设备购置更新应纳入部门预算,按批准的部门预算执行。

(三)镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)大型设备购置更新由单位提出申请,经所在镇审批同意后,报区卫生局、财政局审批同意后按规定程序采购。

(四)加强闲置资产管理。区直属医疗机构和区公共卫生机构的闲置资产由区卫生局会同区财政局统一管理和处置,所得收益全部用于卫生事业发展。镇(开发区)卫生院(社区卫生服务中心)闲置资产由区卫生局会同各镇(开发区)统一管理和处置,所得收益全部用于所在地医疗卫生机构建设。

五、强化措施落实

1.加强组织领导。各级政府及有关部门要加强组织领导,认真落实管理和补偿责任,区、镇各级政府要按财权与事权相结合的原则,建立医疗卫生政府投入和增长机制。镇(开发区)配套资金到位情况列入区政府对各镇(开发区)目标考核内容。

医疗保障管理范文第7篇

1.医疗保障制度整合与体系完善的实践探索。

国内关于医疗保障制度整合与体系完善的实践模式及其政策价值的分析和总结,有助于把握医疗保障制度整合与体系完善的基本目标定位。主要实践模式:“一板块模式”即新农合、城镇居民与企业职工基本医疗保险制度一体化的东莞模式和神木模式;“两板块模式”即新农合与城镇居民基本医疗保险制度统一,城镇机关、事业、企业职工基本医疗保险制度统一的太仓模式;“三板块模式”即参保对象覆盖企业、机关事业与灵活就业人员的城镇职工基本医疗保险,城乡居民基本医疗保险,非城镇户籍人员综合医疗保险的成都模式。

2.医疗保障制度整合与体系完善的基本目标。

医疗保障制度整合与体系完善的基本目标选择,决定和影响医疗保障制度整合与体系完善的基本路径选择。医疗保障制度整合与体系完善的基本目标包括近期目标、中期目标和最终目标。近期目标:解决新型农村合作医疗制度重复参保问题,城乡居民医疗保障制度整合,机关事业单位公费医疗制度改革,建立医疗卫生服务体系。中期目标:城镇机关企事业职工医疗保障制度整合,城乡居民与城镇职工医疗保障制度的衔接,建立重大疾病保险制度。最终目标:建立城乡居民医疗保障制度,城镇职工医疗保障制度,重大疾病保险制度,医疗卫生服务体系。

3.医疗保障制度整合与体系完善的基本原则。

医疗保障制度整合与体系完善的基本原则必须有助于医疗保障制度整合与体系完善基本目标的实现,并对医疗保障制度整合与体系完善的基本路径具有指导意义。主要原则:全覆盖、公平性、流动性、可持续、分步推进与一步到位相结合等原则。

二、医疗保障制度整合与体系完善的基本路径

1.医疗保障制度内容体系的完善。

医疗保障制度内容体系的完善是实现整个医疗保障制度体系完善的基础,建立和发展医疗保障制度中的缺失性项目,是实现医疗保障制度内容体系完善的重点。内容体系完善的主要途径:建立重大疾病保险制度,建立和发展医疗卫生服务体系。

2.医疗保障制度结构体系的整合。

医疗保障制度结构体系的整合是实现整个医疗保障制度体系完善的核心。制度整合的基本路径:首先,城乡居民医疗保障制度整合。新型农村合作医疗制度的规范化,将部分失地农民纳入新型农村合作医疗制度,城乡居民医疗保障制度的统一。其次,城镇医疗保障制度整合。推进机关事业单位与企业职工医疗保障制度整合,实现城镇职工医疗保障制度与居民医疗保障制度的衔接。再次,城乡医疗保障制度的衔接。城乡居民医疗保障制度与职工医疗保障制度的衔接。

3.医疗保障制度层次体系的完善。

医疗保障制度层次体系的完善是整个医疗保障制度体系完善的关键,医疗保障制度层次体系的完善既包括医疗保障制度中政府、单位与个人的责权关系的协调,也包括医疗保障制度的多层次性,还包括医疗保障待遇调整机制的建立。制度主体责任的协调:医疗保障制度中国家、单位与个人责任的协调,重大疾病保险制度的政策性与商业化结合。多层次的医疗保障制度:建立统一的城乡居民医疗保障制度,多层次的职工医疗保障制度,多层次的重大疾病保险制度,多层次的医疗卫生服务体系。医疗保障待遇调整机制:建立医疗保障待遇动态调整机制,提高城乡居民医疗保障制度待遇水平。

三、医疗保障制度整合与体系完善的配套措施

1.医疗保障制度整合与体系完善的法律机制。

医疗保障制度整合与体系完善必须通过相关立法加以推进和确定。核心立法是依据《社会保险法》制定和实施《医疗保险制度条例》、《重大疾病保险制度条例》和《医疗卫生服务条例》。《医疗保险制度条例》:准确定位医疗保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《重大疾病保险制度条例》:准确定位重大疾病保险制度的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、资格条件、标准调整及管理机制。《医疗卫生服务条例》:规定医疗服务的基本功能、体系框架、制度关系、主体责任、服务方式、服务标准、政策支持体系及管理机制。

2.医疗保障制度整合与体系完善的财政机制。

医疗保障制度整合与体系完善需要相应的财政机制支撑,财政机制既包括财政用于医疗保障制度的支出稳步增长,也包括医疗保障制度中财政责任的均衡化。财政支出稳步增长的主要用途:医疗保障制度中的政府责任,医疗服务体系建设。财政责任的均衡化:医疗保障制度中央财政责任的具体化,医疗保障制度中中央财政责任的区域均衡化,医疗保障制度中中央和地方财政责任的合理化。

3.医疗保障制度整合与体系完善的管理机制。

医疗保障管理范文第8篇

目前,我国农村医疗保障制度正处在调整和重构时期,它所面临的形势非常严峻,具体来说,存在以下一些主要问题:

(一)原农村合作医疗制度的衰退

原农村合作医疗是社员依靠集体力量,在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗体系,是社员群众的集体福利事业。建国后,我国政府十分重视农村卫生工作,农村逐步建立了三级(县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室)卫生服务网络,基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外,从20世纪50年代中期开始,部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资,为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障体系。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合,在农村地区经济发展水平较低的条件下,基本上解决了农民看不上病、看不起病的问题。我国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁,这一巨大成就的取得,为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。

然而,从20世纪80年代农村经济体制改革以来,农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济体制的解体,原有农村合作医疗制度所赖以生存的经济基础不复存在,于是农村合作医疗事业发生了大幅度的滑坡,到1996年,全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。绝大部分农民失去了医疗保障,退回到家庭保障状态。

(二)农民基本医疗保障问题尚未得到根本解决

改革开放以来,尽管各级政府为恢复合作医疗体系做出了很大的努力,但是成效不大。1998年卫生部进行的“第二次国家卫生服务调查”结果显示,全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%,其中合作医疗的比重仅为6.5%,与80年代末的5%相比,有一定程度的提高,但与70年代90%以上的合作医疗覆盖率相比,有很大差距。这说明合作医疗的作用大大下降,相当规模的农村居民失去了社会或社区提供的集体医疗保障,不得不恢复家庭保障和自我保障。1998年城市居民自费医疗的比重为44.13%,农村居民自费医疗的比重达到了87.44%。通过上述数据的分析可以得知,我国农民基本医疗保障的问题很多,局势严峻,未来一段时间必须通过各个方面的努力加大对农民基本医疗保障问题的重视,尽快促进新型农村医疗保障制度的建设,促进我国社会的和谐发展。

(三)对重建农村医疗保障制度的政策资源投入不足

一项社会政策出台之后,需要政策资源的支持才能运作和执行。一般地讲,政策资源主要包括人力、财力、物力等,其中最重要的是财力的支持。目前,农村的医疗保障政策主要缺乏相应的资金投入,尤其是政府的财政投入。虽然国际上对卫生支出应占GDP的份额一直没有定论,但是大部分国家的卫生支出大于GDP的8%。我国一直以来在医疗方面的支出明显偏少,卫生总费用及其占GDP的比重近年来虽有所增长,但依然不足6%,且这一比例还在缓慢降低,远远不能满足社会的需要。同时,我国的卫生总费用的支出结构也存在着很大问题,城市和农村的卫生投资出现严重的不均衡局面。

(四)农村医疗保障所需资金筹集困难,医疗保障制度覆盖率仍然很低

目前,农村合作医疗仍然是农村医疗保障制度的主要形式。合作医疗所需的资金,主要来源于农户、县乡政府、村集体和农村企业。在经济不发达的农村地区和贫困地区,地方政府财政困难,农村企业不发达,所以无力负担医疗费用的农户出资反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府财政紧张,导致对合作医疗的投入严重不足,财政投入启动资金缺乏,前期的医疗保障得不到很好保障,农民参保率不高,基金规模太小,医疗体系覆盖率偏低。自上世纪90年代初以来,在不少地方有过两次恢复合作医疗的努力,但是重建的合作医疗体系往往由于筹资困难、设计缺陷和管理方面的问题,持续时间很短。所以广大农村地区合作医疗制度的覆盖率现在仍然很低,现存的合作医疗也主要分布在经济比较发达的沿海地区。

(五)农村卫生资源配置不合理

实行财政分级管理体制后,不仅对卫生院投入减少,也使卫生行政部门对农村卫生机构缺乏有效的调控和监督,原有的医疗卫生保健网功能减弱了,依照农村行政设置的医疗卫生网点中,有不少网点业务量不足。同时,县乡医疗卫生体系机构重叠、人员臃肿的现象也比较突出,造成农村卫生资源不足与浪费并存的现象。乡镇除了卫生院外,还有计划生育站等机构,这些机构大多自成体系、自己进行小而全的建设,不仅造成医疗卫生设施的低水平重复建设和卫生技术人员的浪费,而且增加了不少非专业人员,提高了机构运行成本。

(六)农民素质局限,文化于扰因素很大

由于农民自身思想认识的局限性,看问题只看到眼前利益。一些年龄结构比较年轻、成员身体较好的家庭不愿意参加合作医疗。一些经济条件比较好的家庭认为合作医疗保障的水平太低,也不愿意参加。只有那些年龄结构比较大、健康状况比较差、经济收入比较低的家庭才是合作医疗的积极参与者。由于允许自愿参与,这导致合作医疗面临严重的逆向选择问题。合作医疗的积极参与者,往往又是家庭经济困难的人,造成合作医疗基金的资金到账率不高,使本身实力不厚的基金更加雪上加霜。面对高风险的参保人群,合作医疗基金很难支持。

(七)农村医疗市场体系不完善

1.个体诊所遍地开花,由于体制因素、经费不足、人员培训困难、医疗成本的提高等原因以及医疗卫生人才的流失和个体诊所的挤压,乡镇卫生院大多门庭冷落,拖欠人员工资比比皆是。卫生院设备陈旧,设施不齐全,只能应付一些较轻的常见病。农民是小病上药房,大病上市医院。而个体诊所因为医疗成本低,行医准入门槛低,利润丰厚,纷纷涌人社会,现在个体诊所一个村三四个,一个乡镇七八个,甚至更多。

2.个体诊所医药用品进货混乱,管理不到位,安全隐患多。个体诊所大部分从小的、不正规的药店进廉价药品、注射器、输液器、检验试剂,甚至购进国家明令禁止的疫苗,并高价出售。为应付检查,个体诊所只从正规药店进少量药品和医疗用品。此外,个体诊所多数没有行医许可证,而上级主管部门对违规经营者仅作罚款和没收器械等轻微处罚。

3.医疗卫生知识水平低,技术设备落后。农村卫生院多数没有阅览室、图书馆,医务人员也不订阅专业杂志,医疗技术水平低下。而个体诊所医生更是胆大包天,唯利是图,“包治百病”。由于不少病人得不到及时、对症治疗,小病被看成大病,最后出现病危。有些个体诊所缺乏必要的消毒灭菌输血设施也敢开刀,做阑尾、胆囊的切除手术,这种乱医乱治的现象严重损害了广大农民的切身利益,对其进行整治已成为当务之急。

二、我国农村传统医疗保障制度存在问题的原因

(一)随着我国经济体制向市场经济体制转轨,农村医疗保障制度未能得到及时转变

改革开放以来,农村家庭联产承包责任制的实行,瓦解了农村合作医疗体系所赖以生存的经济基础,导致了农村合

作医疗的大面积滑坡。时至今日,新型的行之有效的农村医疗保障制度尚未建立,这一切都是因为农村医疗保障体系的改革步伐没有跟上农村经济体制的改革进程所致。

(二)农民认识观念上的误区和滞后

农民普遍认为政府不会把农村医疗卫生问题作为当前的工作重点来抓,同时也不认为政府有能力解决农村医疗卫生保障问题,从而不能够积极主动地与政府部门进行配合,导致政府部门对农村工作效率低下,同时也影响到建设新型农村医疗保障制度的进程。

(三)农村居民经济收入水平不高,个人在医疗保障上的支出能力较为低下

巨大的就业压力、家庭压力和收入压力,以及对未来不确定性的压力,使得部分农民还不会在医疗保健方面投入很多。医药费用上涨幅度过快,医疗保障制度尚没有建立,农民绝大部分属于自费医疗群体的现实,使得农村医疗卫生服务的可及性降低,进一步制约了农村医疗卫生的发展。

(四)农村地区落后的历史文化因素影响农民的就医行为

传统的生活习惯在一定程度上影响了健康水平的提高。加上传统文化中讳疾忌医的习惯和中华民族隐忍的特征,在不威胁到生命的情况下,对疾病采取的是能忍则忍、能拖则拖的态度,另外各种各样的民间验方、处理某些疾病的约定俗成的方法,也在一定程度上影响农民的就医行为。

三、建立新型农村医疗保障制度的对策

随着我国农村经济货币化的程度加深,农村医疗保障制度也进入一个体制创新时期。由于现阶段我国社会经济结构有较明显的二元经济特征,农村医疗制度创新也受到许多约束性条件的制约,如农业生产特点、经营模式、家庭结构、收入水平、文化习俗乃至医疗条件、医政管理体制等等。因而,建立农村社会保障制度是一项庞大的系统工程,涉及面广,不能一蹴而就,应根据农村自身的特点和今后农村经济的发展从局部人手,逐步推进,走“渐进式”发展的路子。

(一)建立长期稳定的农村医疗保障的资金筹措机制,实行政府、集体经济与农民三方合理出资的办法

建立农村医疗保障制度首要的是解决资金来源问题,必须建立长期稳定的筹资机制。农村医疗保障资金可以分为医疗救助基金和大病医疗统筹资金。医疗救助是政府社会救助职能的一项重要内容,应由政府民政救济机构负责。政府应该建立独立的医疗救助基金,通过政府投入、社会捐助和发行福利等方式筹集。对于基层政府建立医疗救助基金经济实力不足的,中央和省级政府应给予补助。大病医疗统筹资金的筹集则是一件比较复杂的事情。目前,在我国大多数地区筹措农民大病医疗统筹资金,单靠政府、村集体经济、农民哪一方都是比较困难的,必须三方齐心协力,共同出资。由于各地经济发展水平不同,在不同的地区三方出资比例可以有所不同。在经济发达的地区,政府出资的比例可以少一些,村集体经济和农民个人出资可以多一些;其他地区,政府出资则应多一些,村集体经济和农民个人出资可以少一些。

1.各级政府都应为农民大病医疗统筹出资。目前,全国大多数农村经济还不发达,大部分农民还不太富裕,对医疗保障可以出资的程度十分有限,没有政府的出资支持,单靠农民自己出资,大病医疗统筹很难办好。各级政府都应将对农民医疗保障的支持资金纳入同级财政预算中每年有所安排。从2003年起,中共中央、国务院便由中央财政对中西部地区农村新型合作医疗制度给予资金补助。省、市、县、乡四级政府也应对农民的大病医疗统筹给予资金补助,上下齐心协力,这件事才能办好。在补助资金使用上不应“一刀切”,上一级政府对所辖经济欠发达的地区应有一定的重点支持。

2.农民个人应出资才能加入大病医疗统筹。这样做有利于增强农民的责任意识,也是市场经济体制的普遍做法。对于农民的出资在现阶段应坚持自愿参加的原则。当前,如何增强农民的互助意识和保险意识,调动农民参加医疗统筹的积极性,是各级政府特别是县乡政府的一项重要任务。农村的卫生机构、群众团体和新闻媒体,都应配合基层政府做好农民参加医疗统筹的动员和宣传工作。应通过建立大病医疗统筹,增强农民抵抗大病风险的能力,切实让农民感受到新制度的好处,从而自觉自愿地出资参加医疗统筹,以不断提高农村医疗保障的人口覆盖面。

3.村集体经济和乡村企业也应为农民大病医疗统筹出资。农民的医药费用是村集体经济和乡村企业应该支付的劳动力成本,同时,大病医疗统筹制度的建立也关系到“文明村”、“小康村”的建设,村集体经济和乡村企业理应出资。比较富裕的地区,村集体经济和乡村企业还应尽量多出一些钱,适当提高当地农民的医疗保障水平。

(二)举办多种形式的农村医疗保障制度,满足农村居民多层次的健康需求

1.在不发达的农村地区,特别是贫困地区,仍应继续推广和完善合作医疗保险制度。从当前我国农村的实践来看,新型的农村合作医疗模式有福利型合作医疗、风险型合作医疗、福利—风险型合作医疗、合作医疗健康保险等多种。但实践证明,现阶段我国的各种合作医疗保险模式已不具备普遍适应性,不可能成为新时期农村医疗保障的主要形式。另一方面,合作医疗制度有其特有的优势,在农村不发达地区尚具有适用性。广大农村落后地区在相当长的时期内,人均收入和医疗支付能力还将处于低水平线,维护“低水平,广覆盖”的合作医疗是保障农民初级医疗需求的合理机制。同时对原有合作医疗机制实施中暴露的问题,应采用相应的完善措施。

2.在发达和中等发达的农村地区应推行大病医疗保险制度。当前,从我国大多数农村地区的情况出发,建立农村医疗保障体系的工作重点应该放在由政府组织引导农民建立大病医疗统筹上,即建立一种民办公助性质的、以分担农民大病医疗经济负担为主要内容的新型合作医疗制度。政府、农民、集体经济和乡村企业集中有限的经济力量,重点解决农民患大病无钱医治和因治疗大病导致返贫的问题。目前,我国农民大多数是温饱有余,但抵御重大疾病的经济能力还十分脆弱,我们应该集中有限的财力,解决农民医疗保障中的主要问题。现阶段我国农村大部分地区不很富裕,农村集体经济和地方政府可以拿出用于农民医疗保障的资金十分有限,大部分农民能够对医疗保障的出资一般也比较少,在这种情况下,如果对农民的医疗保障既“保大病”又“保小病”,在经济上难以兼顾到。应该集中有限的财力去分担农民的大病医药费负担,这样就可以在缓解或解决农民因病致贫、因病返贫方面取得明显的效果。同时,“保大病”不“保小病”也有利于减少管理成本,只需要在乡镇设立管理人员即可,管理成本可以大大降低。因此,全国农村建立医疗保障体系的工作从总体上应推行农民大病医疗统筹。各地区因经济发展水平不同、疾病谱不同,农民大病医疗统筹的筹资水平、报销比例也应从实际出发,不要求一致。对比较富裕的地区且已经实行了“保大病”又“保小病”的农民医疗统筹、又受到农民欢迎的,应该支持他们继续进行下去,不强求全国统一。

3.在东部沿海农村及城市郊区全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。在东部沿海农村及城市郊区等生产力水平和农民生活水平提高较快的富裕地区,全面推进农村社会保障制度建设的条件已基本具备,应采取措施,全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。医疗保障制度建设,应纳人城乡一体化发展的范畴,农民的医疗保险制度可以向城镇过渡,甚至结合。目前,一些商业保险公司已经开办了各种各样的医疗保险项目,可满足人们不同层次的需要。但是商业保险公司以盈利为目的,一般来说保险项目的保险费较高,且缺乏社会共济性,在承保时往往排斥健康状况不良的人群参保,这使得商业医疗保险在我国大多数农村地区不具备普遍推广的条件。但是,在一些经济较发达的农村,社会医疗保险不能满足富裕农民较高的医疗保障需求时,农民可以自愿寻求商业保险的保障,以满足他们不同层次的医疗保障需要。

(三)建立对农村低收入患病人群的医疗救助制度

农村医疗救助制度是农村医疗保障制度的组成部分,也是大病医疗统筹的重要补充措施。目前,我国农村有贫困人口2820万人,还有几百万五保户家庭,在广大农村建立起医疗救助制度对于帮助低收人人群解决医疗负担问题,提高他们的健康水平具有重要的作用,也是医疗卫生社会公平性的重要体现。

农村医疗救助应由基层政府负责。医疗救助对象主要是农村低收入的患病人群,应该包括四部分人,一是贫困户或享受最低生活保障待遇的家庭;二是五保户;三是因患病等偶然原因造成返贫的家庭;四是为公众安全受伤而又没有医疗保障的人。农村医疗救助的形式,对于上述前三种人,在建立了大病医疗统筹的地区应该首先资助他们参加当地组织的大病医疗统筹;在这些人患病按有关规定报销了部分医药费后,经济上仍然有困难的应该给予医疗费用补助。在没有建立大病医疗统筹的地区,可以直接对救助对象给予一定的医疗补助。

(四)应该健全农村医疗保障的工作机构

建立健全农村医疗保障制度是一项系统工程,必须有健全的工作系统。中央已明确卫生部门负责此项工作,工作机构的建设必须尽快到位。目前,国家卫生部和省级卫生部门的“三定方案”中尚不包括这一项工作职责,也没有负责这项工作的专门机构及人员编制,大部分市县也是这种情况。建立健全农村医疗保障的工作必须从组织上落实,有机构负责,形成从上到下的工作系统,农民的医疗保障事业才能走上正常的工作轨道。对于农村合作医疗组织在制度上应该明确其性质。在目前的体制下,建议将农村合作医疗组织明确为民办公助性质的社团组织,纳入相应的法规管理。

总之,农村医疗保障工作一直是我国卫生工作的重点,关系到保护农村生产力、振兴农村经济、维护农村稳定的大局,对提高全民族素质具有重大意义。我国农村经济还不够发达,解决农民的基本医疗保障问题,不可能由国家和集体全包下来,也不能完全依靠农民自己负担。过去我国一直实行互助共济的合作医疗,解决90%以上农村人口的医疗问题。然而,从合作医疗纵向的历史和横向的现实情况来看,在新的条件下,其运行在大部分地区是不成功的。但是合作医疗的不成功并不代表农村不需要医疗保障制度。我们面临的是一个制度的选择问题。而今后的新型农村合作医疗保障制度,要考虑的核心问题是要让该制度适应社会发展、符合民众需求、具备完善的制约和激励机制。