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第1篇

Modern medical research advances on frozen shoulder

ZHANG Chang1 WANG Ruihong1 XU Yao1 HU Xianglin2 ZHOU Ying3

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Aerospace Center Hospital， Beijing 100049， China； 2.Dahongmen Community Health Service Center of Fengtai District in Beijing City， Beijing 100075， China； 3.Department of Endocrinology， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Capital Medical University， Beijing 100010， China

[Abstract] The article describes frozen shoulder from several respects of the concept， epidemiology， clinical manifestations， clinical evaluation， clinical diagnosis， pathological features and clinical treatment. Through the analysis it summarizes the clinical features and diagnostic points of frozen shoulder in freezing-phase， freezed-phase and thawing phase， the differential diagnoses are carried out by examining the shoulder active and passive movements and using three kinds of imaging methods， such as X-ray， MRI and arthroscopy. It proposes the ideas of treatment by disease stages according to the pathological changes， and points out that in the future the effectiveness of treatment and socioeconomic evaluation should be further developed， in order to find the best treatment.

[Key words] Frozen shoulder； Clinical manifestations； Clinical diagnosis； Clinical treatment

冻结肩又称为粘连性关节囊炎、肩关节僵硬。它是指肩关节原发性的主动及被动活动度均降低的一种自限性疾病，绝大多数患者可在1～2年后缓解[1]。法国病理学家Duplay曾经在1875年描述了这种自限性疾病，并把该疾病命名为“péri-arthrite scapula-humérale”，即肩关节周围炎[2]。美国外科医生Codman在1934年最先提出冻结肩的概念，指出该病表现为三角肌的慢性疼痛，影响睡眠，并导致肩关节上举和外旋动作疼痛性受限；患者X线片检查正常，疼痛症状明确，但日常生活仍不受影响[3]。1945年，Neviaser[4-6]提出粘连性关节囊炎，用来进一步描述冻结肩的特征性病理改变：盂肱关节囊明显增厚、挛缩和肱骨头粘连，而并不是肩关节周围软组织的炎症。然而，肩周炎这一称谓，已被广大医生和患者接受，且一直沿用至今。

1 流行病学

冻结肩主要影响40～70岁的人群[7]。普通人群中冻结肩的发病率为2%～5%[8]。下列几类疾病中并发冻结肩的可能性大大提高[8]：女性、年龄>49岁、糖尿病（高达5倍以上）、颈椎间盘疾病、长期制动、甲状腺功能亢进、心肌缺血或梗死、自身免疫性疾病及创伤等。糖尿病是最常见的危险因素，特别是1型糖尿病；糖尿病患者显得更加难以治愈，并且40%～50%的糖尿病患者是双侧受累[7]。女性的患病率普遍高于男性，但男性患者的?A后则更差[9]。虽然冻结肩很少反复发生在同侧肩关节，但仍有20%的患者对侧肩关节也会出现类似的症状[10]；双侧肩关节发病患者占20%～30%[9]，且约有80%双侧发病患者病情易在5年内复发[11]。

2 临床表现

绝大多数学者将冻结肩的病程分为3期。郝定均[12]、候树勋[1]将该病分为疼痛期、僵硬期、缓解期；张铁良等[13]将该病分为冻结进行期、冻结期、功能恢复期；坎贝尔骨科学[8]将该病分为疼痛期、僵硬期、融冻期。只有少数学者将冻结肩病程分为两期，如Griffin等[7]将该病划分为冻结期和解冻期。

冻结肩的3个时期并无明显界限，可彼此重叠[1]。各期的临床表现各有不同。①疼痛期：又称冻结进行期，持续数周或数月。有报道0.5～1个月[13]，2～9个月[1]不等。主要表现为渐进性的弥散性肩关节疼痛。疼痛夜间加重，难以入睡。患侧卧位、肩关节受压时，疼痛更加明显。一旦患肢活动减少，疼痛将导致肩关节僵硬[8]。②冻结期：持续4个月～1年[8]，或6个月～1年以上[12]。患者为减轻疼痛，常限制肩关节活动，则预示冻结期开始[8]。肩关节呈“冻结”状态，梳头、穿衣、举臂、系腰带等均困难。疼痛肌肉保护性痉挛造成的关节功能障碍发展为关节挛缩性功能障碍，肩周持续性钝痛（尤其在夜间），并在肩关节达到或接近其新的活动范围极点时出现锐痛[8]。部分患者可出现冈上肌、冈下肌及三角肌萎缩。③融冻期：持续数周或数月[8]。肩关节功能、肌肉血供及神经营养得到改善。1934年时，Codman曾经指出，即使最迁延不愈的病例，无论是否经过治疗，都会在约2年内逐渐恢复[3]。这一观念影响很多临床医生。事实上，部分患者无法恢复到完全正常的状态[8]，且肌肉萎缩需要较长时间才能康复[12]。Oxford对273例患者随访发现，在第7年仍有40%的患者有轻中度的持续症状存在[3，14]。

3 临床评估

3.1 查体

查体时需与对侧正常的肩关节进行对比，重点确认盂肱关节的主动和被动活动范围的丢失程度。检查时需要固定肩胛骨，避免胸壁-肩胛关节的代偿活动。患肩主动和被动活动均受限，且在所有方向上的活动度均受限至少50%，这是最具有代表性的临床体征[15]；被动外旋活动受限最具诊断意义[16-17]。肩关节X线片正常，被动外旋受限，是肩袖挛缩的特征表现。S Terry Canale[8]发现患肩最先出现内旋受限，随后屈曲和外旋受限。多数患者内旋肩关节时，手只能到达骶骨平面。

检查肩关节的活动度，能够判断肩关节周围软组织挛缩的主要部位[2]：肩关节外展位外旋受限，提示挛缩位于前下方，如下盂肱韧带；肩关节外展位内旋受限，提示挛缩部位在后方；肩关节中立位外旋受限，则提示挛缩位于前上方，如肩袖间隙和喙肱韧带。僵硬的肩关节活动时会使肩锁关节的应力增加，因此疼痛或压痛也较常发生在肩锁关节。活动肩关节时，往往引发疼痛，活动度达极限时疼痛尤为剧烈。肩部可出现弥漫性压痛，三角肌附着点常有疼痛和压痛。病程较长患者，三角肌可萎缩。

3.2 影像学检查

影像学检查主要用来排除其他可能的全身或局部疾病。X线：常无明显异常，但可用来排除骨赘、游离体、钙盐沉积和肿瘤。MRI：可见特异性的关节囊挛缩和肩关节腋窝部隐窝消失。通过MRI检查，Mengiardi等[18]证实冻结肩患者的喙肱韧带和肩袖间隙处关节囊确实明显增厚，喙突与喙肱韧带之间的脂肪三角也完全消失。关节腔造影：关节腔造影时，关节腔内压力增高，关节腔容积亦变小。正常肩关节的关节腔可容纳15～18 mL液体，而冻结肩患者的关节腔容量变小，一般会少于10 mL，且大多数低于5 mL[19]。肱二头肌长头腱腱鞘充盈不全或闭锁，肩盂下滑膜皱襞间隙消失，肩胛下肌下滑囊闭锁不显影。关节镜：镜下肩袖挛缩的表现非常明显[14，20]。关节囊纤维化增厚致使关节镜难以穿入，关节囊挛缩致使关节镜下操作困难。关节囊血管显著增生，在肩袖间隙区域最为明显。其次，关节镜下可见肩袖间隙区域血管显著生成。再者，疼痛期过后，血管生成减少，出现白色瘢痕组织，且可以通过触诊发现。

4 临床诊断

冻结肩的诊断主要根据病史的采集和临床体格检查。其临床三大症状[21]表现为：①肩部严重疼痛，夜间加重，难以患侧卧位；②肩部进行性僵硬；③肩关节主动外旋受限。病史采集要点则包括症状的发生和持续时间、发生部位，是否有外伤史和手术等诱因以及既往史等。

诊断冻结肩时，需与下列疾病进行鉴别：慢性肩关节后脱位（腋位片）、撞击综合征（活动无受限，疼痛以上肢上举显著）、肩关节骨关节炎、创伤后肩关节僵硬、肩袖撕裂（被动活动度正常）、肿瘤等。

5 病理特征

原发性冻结肩的发病机制至今尚未完全清楚。冻结肩表现为多部位、多滑囊病变：冈上肌腱、肱二头肌长头腱、喙肩韧带和喙肱韧带受累；肩峰下滑囊、肩胛下肌滑囊、三角肌下滑囊、肱二头肌长头腱滑液鞘和盂肱关节滑膜腔也受累[13]。

早期可见滑膜充血、水肿、绒毛肥大并伴有渗出，后期出现纤维素样物质沉积，滑膜腔则粘连闭锁[14]。Killian等[22]在2001年证实：在疾病的初期阶段，大量Ⅲ型胶原成束出现并形成结节，与掌腱膜挛缩症的组织学表现类似；第二阶段，血管周围瘢痕组织形成并广泛扩展到关节囊其他结构；最终，关节囊纤维增生进一步加重。Edwards和Carr检测了滑膜附近血管周围的炎症细胞，证明其为T细胞、B细胞和肥大细胞[14]。细胞因子和金属蛋白酶与这一病理过程相关，但细胞因子瀑布效应的触发因素尚不清楚[8]。

6 临床治疗

目前还没有证据表明哪种治疗方法明显更优，哪几种治疗方法的组合能够达到更好的临床效果[23]。临床医生选择冻结肩的治疗方法大多依据个人经验和偏好，而不是根据现有的临床证据进行选择[24]。健康宣教是?λ?有冻结肩患者的一项基本治疗。尽管大部分冻结肩在1～2年或更久后可自行缓解[1]，但大多数患者仍将感到长期轻度疼痛和功能障碍[7]，且患者并不希望等待这么长时间。而且，接受治疗越早者，通常恢复越快，优势侧冻结肩的治疗效果更好[8]。由于冻结肩疼痛期和冻结期具有不同的病理改变和临床特征，因此，我们主张根据患者所处的不同时期，进行分期治疗，可以起到有的放矢的效果。

6.1 疼痛期

解痉止痛。①善意忽视：通过对患者讲解冻结肩的病程和治疗方法，帮助患者接受冻结肩疼痛的现实。善意忽视，不是放弃治疗，而是接受生病现实，进而积极配合医生治疗。

②针刺：针刺术是中国古老而神奇的自然疗法。针刺通过激发人体内生的内啡肽，起到镇静镇痛的作用[13]。针对冻结肩的针刺治疗，可选择经验用穴“条口”透“承山、合谷、后溪、印堂、百会”等。肩周疼痛剧烈时，尽量避免刺激病灶局部，宜选取病灶远端的腧穴。

③冰敷：冻结肩疼痛期，盂肱关节腔内炎症渗出较为严重。通过冰敷，在一定程度上，可以抑制渗出的程度，从而减轻肩周疼痛。每次冰敷的时间，不宜超过30 min。间隔3 h，可重复冰敷。

④制动：三角巾悬吊制动可避免由于活动肩关节时，超过关节活动范围极限，撕裂肩关节囊产生距离的疼痛[25]。

⑤口服抗炎和肌松药：非甾体类抗炎镇痛药和对乙酰氨基酚是一线止痛药物，口服镇痛药联合物理治疗是临床上最常采用的保守治疗方法[13]。肌肉松弛药物不仅可以放松盂肱关节周围的肌肉，对挛缩的肩关节囊也有一定的作用。

⑥口服和注射类固醇：口服类固醇能够在短期内改善冻结肩临床症状，但是不能缩短病程；并且部分患者在停药后出现反弹，因此，仅用于临床症状严重的患者。最常用的类固醇药物是强的松，一般采用递减治疗方案，初始剂量为每天40～60 mg，此后每4～7天减量10 mg，一般疗程为2～3周[26-27]。对于疼痛期和早期的冻结期患者，关节腔注射类固醇临床上是有效的[8]。研究表明，盂肱关节腔内注射类固醇与口服类固醇相比，前者起效更快[28]，对疼痛的缓解和肩关节活动度的改善作用也更强[29]。注射部位还可选择盂肱中韧带、肩峰下间隙、四边孔及压痛点，每次选取1～2处，每周1次，3次1个疗程[13]。疼痛剧烈者还可做星状神经节、肩胛上神经阻滞，能取得一定效果[13]。

6.2 冻结期

功能锻炼、防治挛缩。在止痛条件下（药物、理疗与针灸等配合），坚持进行一些温和的被动运动和功能锻炼，防治关节挛缩。在疼痛基本缓解之后，应注重关节功能的康复。肩周肌肉按摩有益于解除肌肉痉挛，改善关节功能。

①功能锻炼：积极主动的功能锻炼有利于改善肩关节的活动度。传统锻炼方法，包括上肢悬垂钟摆运动和被动牵拉练习。目的是对盂肱关节囊进行牵拉防止挛缩继续发展。在开始锻炼前，应热敷肩关节5～10 min。指导患者在舒适的范围内进行家庭伸展锻炼，伸展活动之后可用冰敷来抑制肿胀。家庭康复训练应在上肢处于

②物理治疗：理疗方案应包括对盂肱关节以及肩胛骨的活动度和位置的评估[7]。开始时要避免外展以防止发生撞击，治疗不能太激进。Diercks及其同事认为，剧烈的物理治疗会导致自然病程由15个月延长至24个月[14]。2003年Carette的研究指出，功能锻炼和安慰剂组在随访的各阶段均无明显差别[14]。另外，其他物理治疗方法如针灸、推拿、超声、电磁波、经皮电神经刺激等，在临床上也很常用。

③关节腔液压扩张法：关节扩张联合或不联合类固醇药物的治疗方法得到了许多研究的验证[14]。该方法虽然尚未有RCT结果支持，但却已经广泛应用于临床治疗冻结肩，原因是其易实施并针对冻结肩的病理学特征。Andren等[32]最先记录了该治疗方法。患者局麻后，注射针头通过透视或超声引导，进入盂肱关节腔，注入造影剂，先观察肩袖有无破裂。关节腔容积减小是冻结肩的客观诊断。然后缓慢注入生理盐水，通过液体压力对关节囊进行扩张，直到感觉注射的压力突然降低，说明关节囊发生破裂，这是产生治疗效果的关键[33]。Buchbinder等[34]对关节腔液压扩张法进行了系统的文献回顾，结果显示该方法短期内缓解疼痛、改善运动与功能的疗效确切，但其远期效果还有待进一步评估。关于注射液体的量，有学者报道用40～50 mL含有局麻药和皮质类固醇激素者[21]，可供参考。

④针刀疗法：针刀是以针的形式进入体内，发挥手术刀切割作用的一种新型治疗工具。针刀医学建立在针刀理论、针刀解剖学、针刀病理生理学等学科的基础上，可以对冻结肩病灶进行针对性切割、松解治疗。与针灸、推拿、注射、敷药治疗相比，?刀治疗具有疗程短，止痛效果好，治疗确切等优点[35]。Meta分析发现，针刀治疗冻结肩疗效确切，临床上可优先考虑使用针刀疗法，并可以代替针灸推拿或局部封闭等保守治疗方法[36]。但是，针刀治疗冻结肩的疗效还有待高质量的RCT研究。

⑤麻醉下手法松解：适用于无痛或疼痛已基本缓解的肩关节挛缩症患者，许多研究认为其效果快速而良好。对闭合手法松解失败或长期难治的粘性关节囊炎，可以行关节镜下松解，80%～90%患者的症状都有改善。手法松解术应在全身麻醉下进行，使肩部肌肉得到充分松弛。助手固定肩关节，术者以手托住患臂肘部，先做前后、左右轻轻晃动，然后徐徐抬举、后伸上臂，在矢状面行手法松解，松解过程中可闻及粘连的撕裂声；然后在冠状面松解，做被动外展与内收；最后行轴向松解，做内旋和外旋。患臂松解必须达到与健侧相等的活动范围。松解结束，穿刺盂肱关节，可抽取5～10 mL来自剥离创面渗出的血性液体，注射皮质激素和透明质酸酶，以防粘连。松解术后，宜做零位牵引3 d，并于第2天开始物理和康复治疗。本方法使冻结肩的肩功能康复缩短到3个月以内，有较显著的疗效[13]。Andersen等[37]研究显示，约75%的患者获得了接近正常的活动范围，79%的患者疼痛缓解，75%的患者在9周内可以重新开始工作。麻醉下手法松解也是有一定风险的治疗手段，并发症包括骨折、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、血肿形成、软骨损伤等，操作时尤其要当心骨折的发生，骨质疏松的老年患者应避免使用[38]。肩关节前举>90°，外展>70°者，一般无必要做手法松解术，宜采用物理疗法及功能练习[13]。治疗失败通常与术后不能保持肩关节活动有关，而与手法松解术无关。

⑥关节镜下关节囊松解：关节镜下肩关节囊松解术已成为肩关节专科医师处理关节囊挛缩的重要手段。关节镜下松解肩袖间隙及关节囊：缓解疼痛、快速改善功能、提高睡眠质量。对大部分患者而言，手术本身创伤很小，仅需打几个孔，甚至当天即可恢复。手术松解术后与手法松解术后处理相同。一般在3个月内，患肩肩关节活动可恢复到正常或接近正常[13]。关节镜可以松解喙肱韧带，重建冈上肌腱和肩胛下肌腱的旋转间隙，从而改善关节活动度[14]。?P节囊松解自上而下，应沿着肩胛盂边缘进行，避免腋神经损伤。适应证：病程超过4个月，常规保守治疗6周以上效果不佳者[12]；麻醉下手法松解失败者[8]，合并糖尿病的顽固性病症患者[21]。当睡眠受到严重影响，且伴有难以忍受的疼痛及痉挛性疼痛时，关节镜下关节囊松解的指征非常强烈[14]。

⑦开放手术松解：关节镜技术的应用和发展，使开放松解手术已经越来越少地被采用。外科切开手术仅适用于少数重度关节挛缩的功能障碍患者，或患者存在关节镜手术禁忌，或者关节镜下松解效果不理想，或者骨折术后肩关节僵硬并需要同时取出内固定装置，或者对畸形愈合的骨折进行矫形，或者患者存在广泛的关节外粘连，或者需延长挛缩的肩胛下肌者，可以考虑开放手术[39]。

7 展望

第2篇

【摘要】 高血压病是一种常见的心血管系统疾病，长期高血压会严重影响心、脑、肾等重要脏器的功能，并最终导致这些器官的功能衰竭。利用当前先进的科学技术手段进行高血压病辨证分型的现代医学研究，建立高血压病的规范化的辨证标准，可以更有效地指导高血压病的治疗。通过对高血压病的辨证分型与高血压分期、动态血压、血液流变学、血液动力学、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、胰岛素抵抗以及心脑肾血管等器官的损害关系进行整理总结，为中医辨证分型客观化提供了依据。

【关键词】 高血压病；辨证分型；现代医学；研究进展

1 辨证分型与高血压分期及动态血压

1.1 与高血压分期

徐贵成等［1］认为EHⅠ期体质较强，多以阳亢为主兼有阴虚；病情发展至Ⅱ期阶段，肝阳亢盛，伤耗阴血，下劫肾阴，由实证突出转为以虚证为主，肝肾阴虚成为主要矛盾。陈金水［2］认为肝火上炎型和痰浊内蕴型主要分布在Ⅰ期，肝肾阴虚型主要分布在Ⅰ和Ⅱ期，心肾两虚型主要分布在Ⅲ期，经χ2检验有统计学意义（P

1．2 与动态血压

夏亦嗣等［5］在研究EH患者血压昼夜节律与证型关系时发现，偏阳亢型和偏阴虚型的收缩压、偏阳亢型的舒张压均是昼高夜低，有显著性差异（P

2 辨证分型与血液循环

2．1 与血液流变学

侯延丽［10］观察123例EH患者和40例血压正常者，发现EH各证型之间因虚实表现和阴阳盛衰的不同血流变指标有变化，全血比黏度之低切浓度和高切浓度、红细胞聚集指数、红细胞压积、血浆比粘度等指标测定值总趋势为肝阳上亢、阴虚阳亢、正常对照、肝肾阴虚、阴阳两虚，且各组间比较有显著性差异。白春锦［11］研究395例EH结果表明，肝火亢盛证、阴虚阳亢证和阴阳两虚证患者全血比黏度之高切、全血比黏度之低切、血浆比黏度、红细胞压积、K值方程均明显高于阴阳两虚证患者（P

2．2 与血液动力学

正常情况下机体维持动脉血压于适当水平是通过调节心输出量（CO）和总外周阻力（TPR）来实现的。张玉金［13］发现，EH患者肝阳上亢型动脉血压升高以CO增高为主，TPR正常偏低而血黏度均增高；痰浊壅盛型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型以TPR增高为主，CO正常或偏低。王彤等［14］研究表明EH患者的CO、左房最大充盈压（Lapx）和有效大循环血量（GCV）均较正常人减少，且按肝阳上亢证、阴虚阳亢证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证依次减少，而反映TPR的动脉特性阻抗（RS）、喷血阻抗（CR）、毛细血管前动脉括约肌的柔顺性（EO）、左心室动态体积弹性膜量（VE）、动脉静态杨氏膜量（EYZ）则呈相反变化。

3 辨证分型与神经体液

3．1 与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）

李泓等［15］对197名高血压病患者的研究表明，血浆肾素（PRA）、血管紧张素（AngII）、醛固酮（ALD）与正常组比较有显著性差异，肝阳上亢型高PRA居多，阴虚阳亢型低PRA居多，阴阳两虚型正常PRA与低PRA比例相近；还发现肝阳上亢型转化为阴虚阳亢型时，其PRA水平亦相应降低，提示PRA活性的异常变化可能参与了不同中医证型的转化过程，AngII及ALD在3证型间无显著差异。唐树德等［16］则认为阴虚阳亢型PRA水平高于气阴两虚型，而两证型的AngII无显著性差异；在肾性高血压时，阴虚和阴阳两虚组PRA明显高于肾阳虚组，阴阳两虚组AngII明显高于肾阴虚组，且阴阳两虚组PRA活性的变化与24 h尿钠的排泄量有明显的负相关。王爱珍等［17］检测了EH患者的RAAS，发现肝阳上亢型患者PRA、AngⅡ水平显著升高，AngⅡ与肝肾阴虚组差别显著，提示AngⅡ升高可作为肝阳上亢证的物质基础，中医辨证分型可间接评估患者AngⅡ的水平，用于指导临床中西医结合治疗该病。张玲端等［18］探讨了高血压中医证候衍变规律与RAAS、PRA、ALD的关系，发现中医3证型（阴虚、气阴两虚、阳虚型）病情程度随血压增高而加重，反映了中医证候的衍变规律；阴虚型PRA、AngⅡ及阳虚组ALD显著升高，阴虚型以高PRA型多见，其他两型以低PRA型多见。

3．2 与前列腺素E1（PGE1）、前列腺素F2a（PGF2a）、环磷酸腺苷（cAMP）、环磷酸鸟苷（cGMP）、物质血栓素B2（TXB2）、血浆心钠素（ANP）、一氧化氮（NO）、去甲肾上腺素（NE）和肾上腺素（E）

李恩等［19］对42例肾性高血压患者研究发现阴虚和阴阳两虚组PGE1、PGF2a增高，且阴阳两虚组中PGE1、PGF2a与cAMP呈明显正相关。黎杏群等［20］检测了173例高血压病患者血浆中血管活性物质的含量，结果发现肝阳上亢及阴虚阳亢型cAMP、cGMP升高，cAMP/cGMP比值降低，TXB2、ANP降低。严冬等［21］发现EH患者血浆NO浓度依次为正常对照组>肝火亢盛组>阴虚阳亢组>痰湿壅盛组>阴阳两虚组，除阴虚阳亢组与痰湿壅盛组外其余各组间均有显著差异（P

3．3 与胰岛素抵抗（IR）

IR是EH与冠心病的一个独立危险因素，EH常伴有冠心病、血脂代谢紊乱、糖耐量受损、高胰岛素血症、超重或肥胖，IR为其共同的发病基础［23］。沈毅等［24］认为EH患者常伴IR 及高胰岛素血症（HI）， IR（HI ）主要体现于肝火亢盛与阴虚阳亢型。高志扬等［25］研究表明2型糖尿病各证型胰岛素敏感指数（ISI）由高到低依次为气虚型、气阴两虚型、气虚血瘀型、湿浊型；气阴两虚型与湿浊型、气虚型、气虚血瘀型、湿浊型各型之间差异有统计学意义（P

4 辨证分型与心脑肾及血管损害

心脏及其大血管是EH中较早受到损伤的靶器官。袁丽萍等［27］对66例EH患者进行中医辨证与超声心动图改变对比分析，指出左房内径、室间隔厚度、左室后壁厚度、主动脉内径肝风内动、痰火炽盛型大于肝肾阴虚、阴虚阳亢型；左室后壁运动后者大于前者，有显著差异；而左室内径、室隔运动、EF（左室射血分数）、Fs（左室短轴缩短率）、A/E（反应心脏舒张功能的指标，一般比值

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脑作为高血压的重要靶器官，容易并发损伤及供血改变。章凤杰等［29］研究了EH中医分型与经颅多普勒检测的关系，发现肝火亢盛型以脑血管血流速度加快为主，阴虚阳亢型、阴阳两虚型及痰湿壅盛型则以脑部血管血流速度减慢为主，为中医辨证分型客观化提供了依据。

肾脏是高血压病主要的靶器官之一，长期高血压是慢性肾功能不全的常见病因之一，且能加速肾衰竭进程。雷燕等［30］研究表明，反映肾小球排泄功能的血清β2-MG以健康对照组、实证组、虚证组依次增高，差异有显著性（P

5 结 语

目前利用现代科技手段对EH中医辨证分型的研究已作了大量的工作，近年来大多数研究集中于证型与血液循环、神经体液、靶器官损伤、动态血压等方面，部分取得了较为一致的认识，如上所述可以明显看到常见的EH证型有肝阳上亢、肝火亢盛、阴虚阳亢、痰湿壅盛、阴阳两虚、肝肾阴虚、心肾两虚证等；EH患者合并IR主要证型是肝火亢盛与阴虚阳亢证，EH患者肝阳上亢型与PRA水平成显著的相关性，偏阳亢患者的动态血压常呈现昼高夜低的节律特点，这对于指导EH的辨证论治具有重要的意义。另外少数研究涉及人格、体质、分子免疫、基因等方面，为本病指出了新的研究方向，因报道较少这里就不一一赘述。纵观本病的研究现状，尚存在一些值得考虑的问题，EH中医辨证分型研究尚未达成一个规范的“证”的标准，相关文献因标准不同而缺乏可比性，今后需进一步统一标准，以提高研究的准确性和效率性；许多科研课题的设计思路、实验方法欠规范，缺乏严格意义上的随机双盲对照比较，且样本大都较小，致使可重复性差，缺乏可信度和科学性，今后应通过大样本调查获得证候、体质规律，建立高血压病规范化的辨证标准，使之更有效地指导高血压病的防治工作；目前中医“证”的研究大多集中于血液循环、神经体液、脏器损伤、动态血压等方面，在分子生物学、相关基因方面的研究却相对不足，今后以基因作为高血压病辨证分型的切入点，有可能成为各学者研究中医辨证分型的新方向。

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第3篇

[关键词] 冻结肩；现代医学；发病机制；研究进展

[中图分类号] R274.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）02（a）-0043-04

Advances in modern medicine research about pathogenesis of frozen shoulder

SUN Wenbo1 ZHANG Chang1 WANG Jing2

1.Department of Traditional Chinese Medicine， the Central Hospital of China Aerospace Corporation， Beijing 100049，China； 2.Scientific Research and Rducation Department， the Central Hospital of China Aerospace Corporation， Beijing 100049， China；

[Abstract] The paper introduce the formation and epidemiology study of frozen shoulder， gives a review of the four main pathogenesis： inflammation reactive， fibrosis，neurogenic and endocrine mechanism. Each of them are interact with each other. And also points out it should be combined with patient′s clinical signs， symptoms，concrete and assistant examinations， to guide the treatment due to different pathogenesis within the use of anti-inflammatory， anti fibrosis，soft tissue release technique or adjust endocrine， to relieve the pain and improve the activities of shoulder.

[Key words] Frozen shoulder；Modern medicine；Pathogenesis；Research progress

肩关节痛是骨伤科常见症状之一，尤常见于骨科、康复科、针灸科和推拿科。冻结肩在导致肩关节痛的疾病其中占有较高的比例。长期以来冻结肩与肩关节周围炎相混淆，导致冻结肩患者未能得到及时正确的治疗。本文将回顾冻结肩概念的形成过程及流行病学特征，复习冻结肩的四种主要发病机制，并结合冻结肩患者的病史、临床表现、查体、影像学资料及生化指标的特点，探讨相应的治疗方法。

1 概念

1875年，Duplay[1]最早提出“肩关节周围炎”（periarthrite scapulahumerale）。“肩关节周围炎”包括了肩关节复合体多关节、多部位的病证，如肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等。“肩关节周围炎”这个概念是模糊不清的。1934年，Codman[2]率先提出“冻结肩”（frozen shoulder），认为其临床特点为：（1）位于三角肌止点附近的慢性疼痛；（2）没有明确的压痛点；（3）睡眠时无法向患侧侧卧；（4）肩关节上举和外旋活动受限；（5）正常X线表现。“冻结肩”形象地描述了肩关节活动显著下降的特征，自从被Codman提出后，就很快被骨科医师接受。1987年，Neviaser[3]通过组织活检发现冻结肩以“盂肱关节囊增厚、挛缩以及关节囊滑膜下层慢性炎症和纤维化”为主要病理改变，提出“粘连性关节囊炎”。随后，美国肩肘外科医师学会将本病定义为“引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎”[4]。目前，国际上较常使用“冻结肩”与“粘连性关节囊炎”这两个名称。

2 流行病学

鼋峒绾梅⒂40～60岁的中老年人群，发病率为2%～5%，男女比例为3∶7；性别对疾病发生、发展和治疗的影响尚不知[5]。单侧发病者占70%～80%[6] ，左侧与右侧发病率无明显区别，其中20%的单侧发病患者对侧肩关节会出现类似症状；双侧发病者占20%～30%[5]，约有80%双侧发病患者病情在五年内复发[7]。本病发病的高危人群主要有需要较长时间肩部固定者（外伤、手术、偏瘫），或患有系统性疾病（糖尿病、甲状腺疾病、心血管疾病或帕金森等）的患者。冻结肩患者中，2型糖尿病检出率38.6%，糖尿病前期检出率32.9%，糖尿病总体检出率高达71.5%[8]，且伴发糖尿病的患者对治疗的反应相对较差[9]。

3 发病机制

目前，冻结肩的发病机制还没有完全阐明。主流学术观点主要有以下四种，下面分别论述。

3.1 炎症反应机制

1875年，Duplay[1]指出肩峰下滑囊炎症、变性、粘连，是导致肩痛和活动受限的原因。1934年，Codman[2]将炎症范围从肩关节周围缩小至肩袖肌腱，认为冻结肩是一种不明原因的肩袖肌腱炎，使炎症机制理论进一步发展。2008年，Depalma[10]发现冻结肩肩关节周围所有组织均存在低度炎性改变，且炎症累及肩关节周围肌腱活动，与肩关节活动受限的临床表现相符。2012年，Lho等[11]研究发现，肩关节囊组织中IL-1α、IL-1β、TNF-α、COX-1和COX-2表达显著升高，更有意义的是肩峰下滑囊组织中IL-1α、TNF-α及COX-2的表达也显著增高。Hand GC等[12]，通过免疫组织化学检查，发现病变组织中有大量炎症细胞，如T细胞、B细胞、巨噬细胞等浸润，证实了炎症机制理论。

3.2 纤维化机制

Bunker TD等[13]发现冻结肩主要表现为旋转间隙及肩关节囊的挛缩，原发性冻结肩的病理改变是纤维组织增生。肩关节MRI和超声[14-16]均发现冻结肩喙肱韧带与肩袖间隙处的关节囊明显增厚；但是，肩关节镜发现肩关节囊并无明显粘连[17-19]。肩袖间隙处关节囊组织活检则发现大量成纤维细胞增生并伴血管壁增厚[13]；Bunker等[13]还发现关节囊组织中I型和Ⅲ型胶原沉积，为纤维化机制提供了有力的论据。胶原也可能是诱发关节囊挛缩的重要物质。炎性因子表达水平的改变可能与炎性改变发展为纤维化相关[20]。冻结肩患者常常表现出疼痛症状先于肩关节活动受限出现，由此可推测在病程早期局部先出现炎症反应，而炎性细胞所释放的细胞因子诱导了成纤维细胞的聚集和增殖，导致纤维化的发生。冻结肩的发生发展与转化生长因子β（TGF-β）及其受体的表达有关[21-22]，基质金属蛋白酶家族（MMPs）也参与了疾病的转归过程[23]，可考虑应用TGF-β抑制剂[24-26]或MMPs合成抑制剂[23，27]来阻断冻结肩的发生发展。

3.3 神经源性炎症机制

冻结肩患者的疼痛机制目前还未明确。冻结肩患者的疼痛可能与降钙素基因（CGRP）、P物质（Substance P，SP）、蛋白基因产物9.5（PGP9.5）和生长相关蛋白43（GAP43）等的表达上调相关[23]。PGP9.5和GAP43在冻结肩患者的肩关节囊组织中表达增高，提示肩关节囊组织中新生神经纤维增加，局部神经纤维增多[28]。PGP9.5表达增高提示局部神经纤维增多，GAP43在损伤神经及新生神经周围的表达增高，新生的外周神经纤维增多的同时多引起机体致敏化，从而导致疼痛[29-32]。

3.4 内分泌机制

关节内及周围组织中存在性激素受体，性激素水平异常可以引起骨关节病[33]。性激素水平异常可能与冻结肩存在相关性。冻结肩伴发糖尿病者治疗效果多不佳，预后相对较差。2型糖尿病患者中冻结肩的患病率达29%，在胰岛素依赖性糖尿病中更是高达36%[4]，而冻结肩的存在也多提示患者可能存在多种糖尿病并发症[34]。糖尿病患者长期代谢紊乱，导致血管条件变差[35-37]，使肩关节因低灌注造成组织缺氧损伤，导致肌肉、关节等营养不良[38]，诱发疼痛、肌肉萎缩[39]，进而可导致冻结肩。同时，糖尿病性血管病变可导致关节面、关节囊破坏和骨质病变等[40]，诱发冻结肩。长期高果糖饮食喂养大鼠在出现类似2型糖尿病表现的同时，双侧盂肱关节活动范围也均会下降，其中对外展90°位旋转活动影响较大，与冻结肩临床表现相符[41]。

4 发病机制对临床的指导

炎症反应机制学说，认为肩关节周围组织，尤以肩峰下滑囊、肩袖间隙的炎性改变是冻结肩发病的主要特征。故患者多以肩关节前方疼痛为主诉，查体可见广泛的压痛点。治疗上，可选取皮质类固醇激素关节腔注射，以迅速减轻局部炎症，消除疼痛。口服类固醇激素虽然能够短期改善症状，但部分患者停药后反弹，故对疼痛严重的患者，推荐使用强的松，并采用递减给药方案[42-43]纤维化机制学说，认为本病以喙肱韧带明显增厚、肩袖间隙关节囊增厚为主要特征。病理检查发现喙肱韧带纤维化改变。

纤维化机制学说，阐明了患者肩关节活动受限，尤其是外展外旋受限的机制。治上，应注重松解组织粘连，可配合针刀、关节镜、麻醉下手法松解等疗法，改善关节活动度。

神经源性炎症机制学说，认为CGRP、P物质、PGP9.5和GAP43表达上调，引起、加重局部炎症反应从而导致疼痛。此类患者往往疼痛剧烈，严重者静息疼痛、因疼痛彻夜难眠。治疗上，应注重消除炎症、镇痛、提高生活质量，可优先选择神经阻滞。

内分泌机制学说，认为冻结肩的发生与激素水平关系密切。故冻结肩患者应当完善相关辅助检查，尤其关注其激素水平及与内分泌相关的代谢指标水平。尤其重视对常见内分泌慢性疾病病史的采集，如糖尿病、更年期综合征等。本类患者在给予对症处理的基础上，对其内分泌基础疾病的治疗十分重要。

各机制之间是互相促进，而不是相互独立，他们共同促进了冻结肩的发生发展。急性期以炎性反应为主，因此早期患者疼痛剧烈，疼痛刺激传入后感觉神经纤维轴突释放神经肽增多，进一步加重了炎性疼痛，患者因疼痛剧烈，患侧肩关节活动减少，继而发生肩关节囊外纤维组织增生、关节囊增厚，最终关节活动度丧失。

5 小结

综上，冻结肩的发病机制尚未完全阐明，治疗方面尚未形成完全统一的治疗方案。临床上，医师需根据患者实际病情，综合运用多种手段，以达到迅速止痛，恢复患肩功能的目的。针灸、理疗、推拿手法等治疗方法，能够改善局部血液循环及加强镇痛的效果，对消除局部炎症因子有积极作用；行针刀及软组织松解术治疗后的患者，应当在医师指导下，积极行肩关节功能锻炼，防止粘连的再次发生。

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第4篇

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第5篇

【摘要】

摘要：对近年体质学说的理论和临床研究进行了总结，重点从体质的概念、分型及其与证和发病的关系、体质学说的临床应用等方面进行了阐述。

【关键词】 体质 证 中医体质学说 综述

自20世纪70年代确立以来，中医体质学说迄今已形成较完整的理论体系，在临床治疗中逐渐凸现出一定优势。现就近年来有关文献做一综述。

1 体质的概念

以王琦［1］提出的概念较具代表性，即体质是个体生命过程中，在先天遗传和后天获得的基础上所表现出的形态结构、生理机能以及心理状态等方面综合的、相对稳定的特质；这种特质决定着人体对某种致病因子的易感性及其病变类型的倾向性。匡调元［2］提出，体质是人群中的个体在其生长发育过程中形成的代谢、机能与结构上的特殊性；这种特殊性往往决定着它对某种致病因子易感性及其所产生的病变类型的倾向性，又是决定病性、病位和病变趋势的重要因素，与疾病的发生和预后转归关系密切。何裕民［3］认为，体质是人群中的个体在其生长、发育过程中所形成的形态、结构、机能和代谢等方面相对稳定的特殊性；生理上它现为在机能、代谢、以及对外界刺激反应等方面的个体差异性，病理上表现为个体对某些病因和疾病的易感性易罹性，以及疾病传变转归中的某种倾向性。以上表述尽管有所出入，但均认为体质现象是人类生命活动的一种重要表现形式，与疾病和健康关系密切。

2 体质的分型

体质分型是体质学说临床运用中的重要问题。现代中医对体质的分型研究，一般是从临床角度根据患病群体中的体质变化、表现特征及与疾病的关系等方面对体质作出分类。较有代表性的分类方法如下：王琦［4］的七分法：正常质、阴虚质、阳虚质、痰湿质、湿热质、气虚质、瘀血质，但近几年结合临床观察进行了完善，将原七分法增补为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、瘀血质、气郁质、特禀质等九种基本类型［5］。此外，较有价值的还有匡调元［2］的六分法：正常质、晦涩质、腻滞质、燥热质、迟冷质、倦晄质；何裕民［3］的六分法：强壮型、虚弱型、偏寒型、偏热型、偏湿型、瘀迟型。另有学者针对不同性别、年龄人群，分别作体质分型。如陈慧珍［6］将妇女体质分为七种类型：正常质、阴虚质、阳虚质、肾虚质、气血虚弱质、痰湿质、瘀滞质。

3 体质与证

由于既往体质研究多侧重于体质病理的论述，因此在体质病理学上出现了对体质与病证关系的某些模糊认识，如阳虚体质与“阳虑证”、阴虚体质与“阴虚证”等。事实上证是指疾病发展过程中某一阶段的病理概括，反应了疾病发展过程中该阶段病理变化的全面情况，是一个诊断学概念，两者既有区别，又有联系。匡调元［8］认为体质与证有区别，体质主要是在遗传基础上，在缓慢、潜在的环境因素作用下，在生长发育和衰老过程中渐进性地形成的个体特殊性。虽然体质可以改变，但其过程比较缓慢。证则主要是在明显的、特定的、相对而言比较急剧的致病因子作用于体质以后形成的临床类型，进退变化较迅速。何裕民［9］指出证的基础其实是体质，是特定的身体素质接受了某种病因刺激或受到某种病理过程的影响，从而表现出某种较有特异性的病理反应和类型；也就是说个体的生理特性在许多情况下决定着机体对某些致病因素的易患性和病理发展的倾向性。

4 体质与发病

疾病发生与否多取决于体质与致病因素两个方面，一般而言，个体抵抗力下降同时又有与之相合的致病因素作用时才会发病，而体质制约和影响症候的形成和演变，在病、证、体三者关系中，体质因素在疾病的发生发展中起重要作用。

4.1 体质决定机体对病邪的易感性 体质类型与疾病关系的研究是近年体质学研究的热点和重点。不同体质类型的个体，对致病因素的易感性不同，因而对某些疾病具有不同的易发生性。如人感染乙肝病毒后有的可以迅速恢复，有的呈病毒携带状态，有的却演变为慢性肝炎甚至发展为重症肝炎，其实主要是因为个体体质差异造成的。

姜峰［10］研究了过敏性鼻炎与体质的关系，认为体质是过敏性鼻炎发生的内因，决定正气的强弱，是过敏反应发生的关键因素，外因通过内因起作用。体质影响人体对过敏原的反应程度，决定是否发病及病情的轻重；体质影响证型，影响辨证的准确性；体质影响治疗的正确性；体质影响患者的预后。杨惠琴［11］认为类风湿性关节炎的发病机制为本虚标实。而本虚与患者体质相关，类风湿性关节炎发病与患者先天肝肾亏虚密切相关，又因风寒湿三气杂至，合而为痹，道出了痹症的发生离不开风寒湿邪，特别是寒邪与湿邪，寒邪与湿邪同为阴邪，阳虚之体易感阴邪，故阳虚质及肝、脾、肾亏虚质者易患类风湿性关节炎。

4.2 体质决定疾病的证候类型 体质与症候类型的关系，主要体现在两个方面：①感受相同的致病因素，因个体体质不同，可表现出不同的证候类型。如同是感受风寒之邪，因体质差异而有表实与表虚证之异。亦如《医宗金鉴》所说：“人感受邪气虽一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从虚化，或从实化，故多端不齐也。”这里的“形藏”即指体质因素而言。②病因不同而体质因素相同时，也可表现为相同或相似的证候类型。如阳热体质者，感受暑、热邪气而出现热证，势所必然；若系感受风寒邪气，亦可郁而化热，表现为热性证候。因而体质因素在一定程度上可以决定某些疾病的证候类型。

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5 体质与治疗

在疾病的辨证论治过程中，中医学强调“因人制宜”，其核心就是“辨质论治”。在用药方面，体质不同对药物的反应和耐受性也不同，临床可根据患者体质强弱不同、性情缓急等决定药物和药量，一定程度上可使治疗更具有针对性，从而提高临床疗效。理论上，通过调节体质可预防相关性疾病的发生，如变应性鼻炎、花粉症、过敏性哮喘与过敏体质明显相关，肥胖、糖尿病、高血压、脑卒中、高血脂等代谢障碍性疾病与痰湿质显著相关［12］，通过调节这类疾病的易患体质就可以预防其发生。

钱彦方［13］应用轻健胶囊对38例单纯性肥胖痰湿体质者进行临床用药观察，发现轻健胶囊对单纯性肥胖痰湿体质及其夹瘀者所表现的某些代谢异常有明显改善，初步证实了体质的可调性。更为重要的是，体质可调性观点的证实，为从改善体质入手恢复患病个体的生理状态提供了实验依据。

6 展望

尽管中医体质学研究已取得较多成就，但大多缺乏深度和广度。某些研究还停留在文献整理上，缺乏高质量的研究成果，理论研究与临床实践紧密度不够。目前存在的主要问题如下：①尽管对体质概念的论述大同小异，但迄今仍没有一个权威的金标准。②对于体质的分型各医家由于依据不同，分型也不同，给体质的临床研究参考标准带来了选择的不确定性和矛盾。③在具体的临床应用中如何区别体质与证缺乏一个简单可靠的方法，需参照西医对疾病的诊断对体质和证设定一个量化标准。④临床研究不够深入，体质的研究和临床应用还需大量的动物实验和临床实验。

【参考文献】

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［2］ 匡调元.中医体质病理学［M］.上海:上海科学普及出版社，2000:288329

［3］ 何裕民.体质研究—现时代中西医学的最佳交融点［J］.医学与哲学，1996，17(6):288.

［4］ 王琦.中医体质学说［M］.北京:中国医药科技出版社出版，1995:96195.

［5］ 王琦.9种基本中医体质类型的分类及其诊断表述依据［J］.北京中医药大学学报，2005，28(4)：19

［6］ 陈慧珍.妇女体质分型与临床意义［J］.广西中医药，1988，11(1):25.

［7］ 匡调元.论辨证与辨体质［J］.中国中医基础医学杂志，2002，8(2):15.

［8］ 何裕民，刘文龙.新编中医基础理论［M］.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996:113.

［9］ 王琦，高京宏.体质与症候的关系及临床创新思维［J］.中医药学刊，2005，23（3):389392.

［10］姜峰.过敏性鼻炎与中医体质的关系［J］.中华中医药杂志，2008，2(23):140142.

［11］杨惠琴.中医体质与类风湿性关节炎关系的研究进展［J］.中国慢性病预防与控制，2008，2(16):110111.

第6篇

***共有国办中小学、幼儿园61所，其中中学9所、小学50所、幼儿园2所，在校（园）学生60471人，教职工3592人。几年来，我区教育工作按照科学发展观的要求，在区委、区政府的正确领导下，紧紧围绕全区中心工作，牢固树立“率先发展、均衡发展、内涵发展、加快发展”意识，不断深化教育改革，实施素质教育，推进教育现代化建设，办好让人民满意的教育，逐步形成了“指导思想明确，工作思路清晰，投入力度较大，办学水平较高，师资素质过硬，学校管理规范，教育氛围浓厚，教育质量领先”的总体教育特色，先后被评为全国素质教育先进实验区、***创新教育先进区、***中小学图书工作先进单位。20xx年5月，作为全省第一家接受省政府第四轮“两基”复查的县级单位，我区高标准通过了省政府“两基”复查验收；示范性学校建设取得突出成绩，今年，又有2所高中和3所小学分别通过***示范性高中和***市示范性小学验收，示范性中小学、幼儿园的数量达到11所，在市内五区名列前茅；中小学图书馆建设整体推进，有20所学校图书馆被评为***一级图书馆，无论在数量和质量上均名列全省前列；中高考再次取得优异成绩，保持了持续上升的势头，全区教育各项工作呈现出持续、健康、良性发展的格局。

在看到成绩的同时，我们也清醒地认识到，面对新形势、新任务，我区教育工作仍然存在一些不足，具体体现在：一是教育投入仍有缺口，部分学校的基础设施有待进一步改善；二是学校布局不合理、发展不均衡的问题还没有根本解决，加之我区新建住宅小区激增，外来务工人员较多，由此产生的学生入学难、择校、班容量较大等问题仍然存在；三是教师队伍建设还存在薄弱环节，在适应新形势、掌握新知识和深化教改等方面还需要进一步加大力度等。

为进一步促进教育发展，在今后的工作中，我们将牢固树立和认真落实科学发展观，按照构建和谐社会、办人民满意教育的要求，立足建设现代化教育强区的战略定位，进一步创新思路，加大力度，强化服务，力争教育各项工作再上新台阶。

一、以建设教育强区为目标，努力实现教育现代化

坚持科学发展观，以顺利通过省政府“两基”复查验收为契机，瞄准教育强区的战略定位，进一步加快教育强区的建设步伐。一是多方筹措资金，加大教育投入。强化政府行为，在教育经费的投入上，做到“多保先”三字要求，即在财政状况允许的条件下，尽量多增加对教育的投入；在财政比较困难的时候，确保对教育的应有投入；在安排机动财力和预算外财力的时候，优先考虑教育发展的需要。在确保政府对教育财政拨款“三个增长”的基础上，保证城市教育费附加按时足额征收并全部拨付教育、农村税费改革专项转移支付资金每年按照20的比例每年拨付教育，同时多方筹措资金，改善办学条件。二是加强现代教育技术装备工作，以信息化带动现代化。要加快多媒体建设，由学校向班级延伸，逐步普及；加强校园网建设，实现班班通；重视教师用微机装备工作，努力做到教师人手一机；加强高水平教育网站建设，大力发展远程教育，尽快实现教育资源的信息共享。三是充实完善常规教学设备，努力做到上档升类。充分发挥学校图书馆的区域优势，进一步加大高水平图书馆建设，增加藏书量，努力使小学达到六万册以上，初中达到十万册以上。在此基础上，努力提高电子化图书水平，不断提高学校图书馆的数量和质量。四是加强学校标准化建设，形成具有人文关怀、功能完备的育人环境。在学校建设中，进一步突出“建筑群和园林化”概念，科学规划，合理布局，加快发展。五是调整学校布局，优化教育资源配置。进一步完善中小学布局调整规划，加大学校布局调整力度，有重点地对原属两乡两镇的农村小学进行调整改造，同时发挥“名校”优势，实施“名校”带动，逐步缩小校际间差距，实现均衡发展。

二．以深化教育改革为动力，全面推动教育创新

改革是发展的源动力。要继续实施教育先导发展和科教兴区战略，不断深化教育改革。一是积极推进办学体制改革。引导和支持部分公办学校进行办学体制改革，实行股份制、民办公助、公有民办、混合股份制等适合自身发展需要的办学形式。要把改造薄弱学校作为办学体制改革的重点。要通过吸引民间资金，引进民办机制，盘活现有教育资源，增强办学活力。二是积极推进教育教学改革。要树立发展的课程观和辩证的教学观，积极开发校本课程，努力建设校本文化。三是积极推进学校内部管理体制改革。按照“按需设岗、竞争上岗、公开招聘、择优聘任、合同管理”的原则，进一步探索和建立岗位管理的有效途径，在试点的基础上，全面推行教职工全员聘任制，逐步实行固定岗位与流动岗位相结合、专职与兼职相结合的用人办法。建立健全符合学校特点，以贡献、绩效为主的薪酬制度。

三．以队伍建设为基础，为教育发展提供人才支持

进一步加强师德教育。在广大干部职工中大力弘扬对教育事业的奉献精神，对全体学生的关爱精神，对 教育教学的求真精神，对教育艺术的创造精神。要经常性组织教师学习《中小学教师职业道德规范》，使教师具有高尚的职业道德和良好的师表风范；爱岗敬业，勤奋工作，勇于创新，乐于奉献；全面关心、爱护暂时落后的学生，杜绝体罚与变相体罚现象。一是要继续加强教师学历提高培训，提高教师队伍的整体学历层次，实现小学专任教师专科化、初中专任教师本科化的目标。二是要进一步加强校本培训，切实提高教师的整体业务素质和教学能力；三是加强骨干教师培训，有计划地培养一批学科带头人；四是要加强理论创新培训，广泛开展教科研活动，提高教师的理论素养和教学研究能力。五是切实落实教师待遇，保障教师的合法权益，进一步调动教师的教学积极性。

四．以提高教育质量为核心，切实加强学校管理

教育教学质量不仅是一所学校立足社会的根基，也是社会衡量一所学校的重要尺度。当前社会正处在一个转型期，我国教育也经历着深刻的变革。面对新的形势，要从新的视角研究学校管理，促进管理的优化和创新，不断提高教育质量。一是进一步加强校长队伍建设，规范中小学校长的选拔、任用和培训，要在选好人、用好人上下功夫，把真正有能力、有干劲、讲奉献的青年骨干放在领导岗位上。作为学校领导要树立科学的教育观，用发展的眼光来指导办学，用科研的意识来武装教师的头脑，并结合本校的实际情况，努力形成具有自身特点的办学思路、办学特色和校本文化。二是进一步加强以人为本的学校管理。要充分发扬民主，引导广大师生参与学校管理，从教师实际出发，关心教师，努力建立张弛有度的工作秩序，营造和谐健康的群体氛围。三是进一步加强实践教育，培养学生的创新精神和动手能力，加强教学设施的管理和使用，实现全天候向学生开放，提高利用率，加强隐性课程建设，发挥学校各方面的整体育人功能。

第7篇

早在1994年，我市就和北京、上海一起，在全国率先实现了基本普及九年义务教育的目标。在以后的十几年中，我市一直为提高义务教育整体水平，促进均衡发展做着不懈努力。先后实施了农村中小学布局调整工程、村级小学建设工程、教学装备升级工程和中心城区规范化学校建设工程。这一系列政策措施的实施，使我市义务教育学校的办学条件得到显著改善，教育质量大幅提升。政府的公共教育服务，进一步满足了人民群众让孩子上好学校、受好教育的需求。

在看到成绩的同时，我们也清醒地意识到，义务教育在城乡之间、区县之间、学校之间仍存在一定的差距，办好每一所学校还需要付出很大的努力。2008年，作为市委、市政府的重大决策，我市启动实施了旨在实现较高水平均衡发展的义务教育学校现代化标准建设，重点不在办好几所高水平的“窗口学校”，而在城乡统筹，整体提升。目的就是要在前些年工作的基础上，按照新的标准，搞好新一轮的学校建设，切实办好每一所学校，教好每一名学生，在较高水平上实现城乡一体、学校均衡，充分体现教育的公平性、公益性和普惠性。

我市出台了《天津市义务教育学校现代化建设标准（2008―2012年）》，主要包括办学条件、学校管理、教师队伍和素质教育四个方面的内容，共有100条要求。在义务教育学校现代化标准建设实施过程中，市政府着力推进了五项重点工程，主要包括校舍加固和功能提升工程、新增教学仪器配置工程、图书配送工程、未来教育家奠基工程和“265”农村骨干教师培养工程。这五项重点工程均以市级财政投入为主。

为了确保义务教育学校现代化达标建设各项目标任务落实到位，我市主要采取了三项措施。

一是区县政府和主管部门负责达标建设。实施义务教育学校现代化标准建设，促进义务教育高水平均衡发展，区县政府是责任主体，区县教育局和学校是执行主体。作为责任主体，区县政府主要负责加强领导，统筹协调，保障投入，全面推进。作为执行主体，区县教育局和学校主要负责对照标准，自查自纠，提升短边，认真落实各项目标任务。

二是市政府教育督导部门进行评估验收。各区县定期申报达标学校，市政府教育督导部门组织督学和有关专家，每年分两个单元，分组深入到申报学校，逐校进行督导检查和评审指导。验收合格的学校还要进行复查；验收不合格的学校要进行整改，然后重新申报评估。

三是将达标建设与考核评优挂钩。将义务教育学校现代化达标建设，纳入对区县政府和主管部门及学校的考核内容，纳入义务教育达标区县的认定和教育先进区县的评选条件。只要有一所学校不达标，就不能认定为义务教育现代化达标区县，更不能评为教育先进区县。

经过三年的努力，目前，全市义务教育学校现代化达标建设取得了显著成效。

学校面貌发生了巨大变化。校舍安全工程的全面完成和新增教学仪器配送工程、图书配送工程的逐年落实，使全市义务教育学校的办学条件得到根本性改善，校舍更牢固、更安全了，校园更漂亮了，功能设施更完备了，在阅览室读书、在操场上锻炼的学生也越来越多。硬件的育人功能更加完备，为深化素质教育提供了有力的物质支撑。

学校管理更加科学规范。通过达标建设，学校进一步完善了规章制度，健全了运行机制，规范了管理行为，加强了交流合作，办学治校更加科学、更加人性化。

教育教学质量不断提升。校长更加关注教育教学，教师们积极开展校本教研，努力探索高效教学。特别是教师队伍建设两项工程的全力推进，为深化课程改革，实施素质教育，提供了有力的师资保证。

干部教师的精神状态焕然一新。通过达标建设，进一步凝聚了人心，振奋了精神，增强了信心，广大干部教师团结一致，上下同心，加班加点拼达标，一心一意谋发展，涌现出许多感人事迹。

学生、家长对就近入学更加满意。社会各界对达标建设给予了充分肯定。看到学校的巨大变化，许多学生、家长对就近入学更加满意，相信在家门口的学校同样能够受到良好的教育。

第8篇

现代畜牧业是作为一个新型产业而提出的，是自然科学范畴，它包括怎么饲养动物与市场学、经济学、生物学、植物学等多门学科，相互间有紧密的关联，它是以现念和管理，以规模化、生产经营和工业加工带动的畜牧产业化，它以种植业为基础，以加工业为载体，以经济为中心，具体表现在畜产品的工化业。超市—物流—食品加工—屠宰—农户—饲料—兽药—研究为一体的庞大的产业链条。

畜牧业是特定的、传统的产业，发展现代畜牧业是实现农业现代化的重要途径，而农业现代化的重要标志是畜牧业产值占农业产值比重，目前，发达国家畜牧业产值占农业总产值的比重都在70——80%，荷兰丹麦在80%以上，欧、美、日、韩都超过了60%，而我国仅占33%，没有高比重的畜牧业就谈不上有现代化的农业。世界各国根据各自资源条件，在生态畜牧业的实践过程中探索出了各具特色的发展模式，但综观世界各国生态畜牧业的发展现状，发展模式主要有四种，一是以集约化发展为特征的农牧结约型生态畜牧业发展模式，这种模式以美国和加拿大为典型代表；二是以草畜平衡为特征的草原生态畜牧业发展模式，这种模式以澳大利亚和新西兰为典型代表；三是以农户小规模饲养为特征的生态畜牧业，这种模式以日本和中国为典型代表；四是以开发绿色无污染天然畜产品为特征的自然畜牧业，这种模式以英国、德国等欧洲国家为典型代表。

新疆发展畜牧业潜力巨大。从国内外看，畜牧业是劳动密集型产业，发展畜牧业要有自然、地理、人文条件。新疆有7亿亩草原，4.5亿亩优良草场，人均土地3.11亩，地理环境相对独立，三山夹两盆地，自然防护区，建立无规定疫病创造了良好条件，从畜产品生产指标看，我国肉类人均占有量为52公斤，世界人均占有量为42公斤，发达国家如澳大利亚、丹麦、加拿大、美国分别是468、399、137、100，我国禽蛋人均占有量为19公斤，世界人均占有量为10.2公斤，我国牛奶人均占有量为27.5公斤，世界人均牛奶占有量为100.6公斤，最高的新西兰高达3450公斤，荷兰约600公斤，和发达国家相比，我国肉类生产的结构还有很大的调整空间，由此可见，发展畜牧业具有极大的发展空间和潜力。

一、__畜牧业发展现状

我市畜牧业近几年发展较为迅速，20__年全市年末牲畜存栏达到63.15万头（只），出栏各类牲畜40.2万头只，出栏率达到63%，商品率85%肉类总产量2.16万吨，产绵羊毛1355吨，牛奶产量1.66万吨，畜牧业总产值达到3.83亿元，牧民人均收入达到5350元，人均增收248元。

在看到发展的同时，我们也要清楚的看到，我市畜牧业依然存在着畜牧业产值占农业产值比重较低（畜牧业产值仅占农业的20%左右，农民来自畜牧业的收入占20%），农民与牧民收入水平差距不断拉大，以水利为中心的基础设施建设滞后，牧区生产结构单一，农牧结合不紧密，良种化繁育体系不健全，动物防疫体系不完善，饲草料地建设规模不足，畜牧业生产产业化经营水平不高，畜牧业提融资源道不畅等突出问题，制约着我市畜牧业的快速健康发展。20__年8月2日，自治区畜牧厅召开了第三次畜牧业工作会议提出：把农区畜牧业作为重要产业，提到与粮食、棉花、林果业同等重要的位置，以畜牧业的发展带动和促进种植业结构的调整，改造和提升传统畜牧业，加快发展现代畜牧业。20__年1月12日，__市召开三届五次全委（扩大）会议，提出了“推广高新节水、加快发展现代畜牧业，提高农牧民的组织化程度，加强农村思想文化陈地建设”农村四项重要工作，坚持用科学发展观统领现代畜牧业工作，以发展农区畜牧业为突破口，不断改造提升传统畜牧业，开拓创新现代畜牧业，全面振兴我市农村经济。

加快发展现代畜牧业，改造传统畜牧业，紧紧围绕农村农牧民增收，树立发展现代畜牧业为中心种植业，围绕畜牧业来发展的思路，以市场为导向，以质量效益为目标，依靠科技进步，优化畜牧业结构，突出两大（奶类、肉类）一强，（优质肉羊）发展战略，根据市场需求变化突出地域特色，加快对畜禽结构和区域布局的调整。

二、加快我市现代畜牧业发展的指导思想和布局

我市现代畜牧业发展着重突出两个“重点、实现两个转变”的原则，一以完善饲草饲料地为重点，实现传统草原畜牧业生产方式向农区畜牧业转变；二以发展农区畜牧业为重点，实现传统畜牧业向现代畜牧业转变。

草原畜牧业以配套饲草料地为突破口，实现传统畜牧业向农区畜牧业转变，加快饲草饲料地建设力度，落实牲畜饲草饲料需求，加大牧民定居力度，提高入住率，以饲草料地建设为依托，加大草原保护力度，变四季放牧到两季放牧，加大品种改良力度，发展优质高效畜牧业。

到2013年出栏优质肉羊达到40万只，肉牛2万头（羊肉25元/公斤）年创产值2.4亿元。

以发展现代农区畜牧业为重点，实现传统畜牧业向现代畜牧业转变。

布局、奶业片区到2013年全市优质高产奶牛存栏达到2万头，日产鲜奶240吨，（按每公斤2元计算，每月产值为1440万元，十个月产奶期）年创产值1.44亿元，企业加工鲜奶每公斤增值4元，企业年创产值2.88亿元，农户与企业共创产值4.22亿元。

生猪养殖，生猪养殖情况到2013年优质生猪出栏达50万头（每公斤15元计算100公斤的猪出肉60公斤，每头猪为900元）创产值4.5亿元。

牛、羊育肥到2013年牛羊育肥出栏20万头，（2万头牛、18万只羊每公斤25元计算），年创产值1.5亿元。

家禽养殖业，到2013年家禽达到1000万羽，蛋鸡存栏达到50万羽，年产鲜蛋8000吨，（禽肉15元/ 公斤，鸡蛋每公斤3.5元计算，禽肉创产值1.5亿元，禽蛋创产值0.28亿元，养禽业总产值为1.78亿元，畜牧业累计总产值达到4.575亿元）。

三、加快我市现代畜牧业发展的措施

1、标准化规模化

以发展规模养殖场、养殖小区和专业村队为重点，加快推进养殖方式向规模化、集约化、标准化转变，实行统一良种、统一饲料供应、统一疫病防治、统一饲养管理和统一市场销售结合，我市畜牧业产业发展规划，大力发展规模化集中养殖，重点抓好哈图布呼镇、百泉镇、四棵树镇、吉尔格勒特乡、甘河子镇和八十四户乡两个1000头牛八个500头高产奶牛养殖小区（场）和四个奶牛专业村队建设，甘家湖牧场铁架子、古尔图牧场车达、赛力克提牧场查干奥娃，巴音沟牧场、塔布勒合特、西大沟镇和吉尔格勒特乡七个肉羊集约养殖小区建设，八十四户乡、夹河子乡及周围乡镇五个牛羊育肥区建设，西大沟镇、百泉镇、甘河子镇等十个生猪养殖基地（场）规模化建设，到2013年规模化养殖户占养殖总户的比例达到40%，牲畜养殖数量占养殖总量的比例达到60%以上，通过各种优惠政策引导养殖户采取统一标准集中饲养，在土地、资金、技术、服务、项目等方面给予倾斜、扶持、积极完善养殖小区、水、电、路基础设施建设，推动规模化养殖发展。

2、种植业结构调整

把草料基地建设作为饲草料业发展的重点，提高饲草料有效供给和储备能力，要围绕畜牧业发展调优种植业，次易棉区要坚决退出棉花种植，大力推进种养结合，积极发展草国轮作、复播、间作套种，扩大青贮玉米，饲料玉米和苜蓿等优质饲草料的种植面积。推广优质高产牧草种植技术加快建设高标准的饲草料生产基地，牧区围绕牧民定居建设，依托水利工程开发建设10万亩人工草地，农区玉米种植面积要达到20万亩，苜蓿推广种植面积达到2万亩，推动饲草料种植业快速发展。

3、状大畜牧业龙头企业和专业合作组织，发展外向型畜牧业。

优化投资环境，加大招商引资力度，吸引国内外企业集团进驻__，组建大型良种繁育，饲料加工、现代化屠宰、肉类精深加工、皮革制品、乳制品的产业集团，发展面向国内外市场的畜产品加工和贸易形成产加销一条龙，贸工商一体化，有影响力、有牵引力的产业群体，把我市建成为牛奶、优质牛羊肉、猪禽出口加工基地，企业实行畜产品高起点、高标准开发，扶持企业树品牌、创名牌、开拓区外市场和国际市场，提高产品占有率，力争用3—5年时间创建出2—3个自治区级知名品牌，1—2个国有牧场绿色无公害畜产品产地认证，引导企业建设好畜产品生产基地，稳定的原料供给，积极推行企业集中开发，农户分散承担经营的模式和企业与农户以资产、资源入股建立生产合作社的模式，现顺企农关系，发展农村专业经济合作组织，有效连接企业和农户，提高农牧民进入市场的组织化程度围绕产品营销，扶持组建直接面对向市场，这行独立的畜牧专业合作社，创立自有品牌，提高专业合作组织的竞争力。

4、进一步加大对畜牧业的财政金融保险支持力度，完善畜牧业发展扶持措施。

加大对畜牧业的财政支持，不断增加财政投入，从20__年起，每年安排畜牧业发展资金800万元，并逐年增加，各乡场镇每年安排畜牧业发展资金10—20万元，用于牧业基础设施建设，养殖小区建设品种改良，村级防疫员补助及畜牧业抗灾防灾等，科技三项费、抗震安居、农村道路建设、农村沼气、水利建设和农村劳动力转移培训等项目资金，要向畜牧业倾斜。

加大对畜牧业的金融保险支持力度，吸引各鼓励社会资本参与现代畜牧业建设，鼓励各类金融机构加大牧业信贷力度，建立多元化的提融资渠道，农村信用联社要进一步加大农牧民小额养殖贷款力度，延长贷款期限，生猪养殖贷款为1—3年，牛羊育肥贷款为2-3年，奶牛养殖贷款为5—8年，采取农户联保，财产低押、按揭贷款、保险公司保险担保等形式，对农牧民信用户开通信贷绿色通道，支持农牧民发展畜禽养殖，市农业发展银行要对畜牧产化业龙头企业及生产基础建设要给予重点支持，形成由银行贷款、保险公司保险担保，政府赔息、企业帮扶、农户发展的五位联动的信贷新模式，保险公司要根据国家政策不断拓展畜牧业政策性保险实施范围，提高畜牧业保险覆盖面，增强畜牧业抵御市场风险，疫病风险和自然灾害的能力。

加大牧民豁居扶持力度，市财政每年从畜牧业发展资金中拿出250万用于牧民定居住户、暖圈、草料地建设补助，对牧民划拔的定居饲草料地，又没有一帮一帮扶的市财政在前三年每亩补贴100元土地改良费。

鼓励标准化规模养殖小区建设。由各乡场镇政府解决小区用地及水、电、路等公益设施，市财政每年从畜牧业发展资金中拿出200万元对养殖小区中存栏30头奶牛，年出栏400只肉羊或400头生猪，5000只家禽以上的规模养殖户，新建标准化圈舍（300平米以上给予每栋补助1—2万元）。

继续加大奶价补贴政策，20__年起将吉尔格勒特乡、八十四户乡纳入到补贴范围。

稳定村级防疫员队伍，市财政每人每年补助20__元，用于缴纳村级防疫员养老统筹。

加大牧业抗灾防灾力度，市财政拿出100万坡建立抗灾基金，用于畜牧业牲畜越冬、抗旱、草原虫鼠害、重大动物疫病防治工作，确保畜牧业健康发展。

第9篇

1疾病谱变化的客观要求    

一项由中国疾病预防与控制中心、协和医科大学、美国华盛顿大学等机构对中国疾病负担进行的评估表明城市化、收人增加和老龄化等原因导致非传染性疾病突增，导致中国人死亡(2010年)的主要原因依次是:脑卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺疾病(chro-nic obstructive pulmonary disease,COPD)、交通意外伤害、肺癌、肝癌、胃癌等，如将恶性肿瘤合并，则导致中国人死亡前三位的原因分别是恶性肿瘤、心血管病和脑血管病。因这些疾病的多病因性，发病与患者的生活方式、饮食习惯、行为模式等关系密切，仅靠临床治疗难以取得良好的效果。    

上述问题可以通过对比中美两国心、脑血管病发病和死亡随时间的变化趋势得以展示，据《美国医学杂志》(JA MA)报道，从1970-2002年约30年，美国心脏病及脑中风导致的死亡率分别下降了大半(中风下降63%，心脏病下降53 % )。同期我国全国的心血管病发病和死亡统计数据未检索到文献公开报道，但从个别地区的文献报道结果也能大体推断出其变化趋势，如王文化等对北京市1984-1999年急性脑出血和脑血栓发病率变化趋势进行分析后，发现脑血栓的发病率和构成比均在增加;吴桂贤等发现北京部分地区1984-1998年15年期间冠心病死亡比例有显著增加的趋势(年均0. 52%);最近的相关报道更加触目惊心:据2014年8月8日《中国心血管病报告2013概要》报道，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为38.7%，城市为41.1%;中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致心血管病的发病人数持续增加，而今后10年心血管病患病人数仍将快速增长。导致中美两国这两类疾病发展趋势完全相反的根本原因，不是两国的临床治疗水平存在巨大差距，也不是美国在心血管病的临床治疗取得了突破性进展，而是20世纪70年代流行病学调查研究发现，导致心脑血管疾病的主要危险因素为吸烟、高血脂、高血压、肥胖等，美国心脏病学会(AmericanHeart Association,AHA)随即实施了全民教育，号召医生带头戒烟、控制血压、加强锻炼、降血脂等，经过三十多年的努力，取得了心脑血管疾病死亡率下降了近150%的骄人成绩。    

上述例子一方面证明了普及预防医学知识的重要性，从另一方面讲，如果我国也采取相似的措施，并在加强锻炼方面引人传统医学的健身方法，如五禽戏、八段锦、太极拳等，将取得更好的健身和防病效果。    

2完善现代医学理论体系的客观需要    

现代医学在近百年取得了长足进展，但这并不能说现代医学已经发展得尽善尽美，它在非传染性慢性疾病的防治上就没有那么得心应手，而传统医学则在养生、饮食和运动等许多方面值得现代医学借鉴。例如，2009年7月，《科学》( Science)刊登了一项研究结果，研究人员将恒河猴随机分成对照组和减食30的减食组，当对照组恒河猴只有50%存活时，减食组恒河猴则有80%存活，更重要的是减食组恒河猴糖尿病、癌症、心血管病和脑萎缩等疾病的发病时间明显延后，发病率显著降低。《科学》刊登该研究结果，表明该研究结果具有重要理论和现实意义。当然，如果大家对中医学熟悉的话，就会发现这只是用实验动物证实了早在我国北宋时期的医学家钱乙就提出的“欲得小儿安，常要三分饥与寒”论断的一部分而已。再如，现代医学研究非常注重实验组和对照组的研究对象具有可比性的原则，如都是同一种属、年龄、体重基本一致的大鼠等，否则得到的结论会受到质疑。但是现代医学绝大多数大规模的人群研究，除考虑性别、年龄、行为习惯等因素外，很少对人群按体质特征进行进一步的细分，而不同体质类型的人很可能对同一药物、环境毒物的反应差异很大，甚至相反，如有研究报道，痰湿质、阴虚质和气虚质的人更容易患原发性高血压。    

3医学生的需要    

第10篇

关键词：慢性乙型肝炎；病位；辨证论治；外治法

中图分类号：R512.62文献标识码：A文章编号：1673-7717(2012)03-0602-03

TCM Understanding And Treatment of Chronic Hepatitis B

YANG Guangdong1，LU Wenliang1，CHEN Lanyu1,CUI Qingrong2

(1. Guang'an Men Hospital of China Academy of TCM，Beijing 100053，China；

2. Clinical Institute of China Academy of TCM，Beijing 100700，China)

Abstract:The unique understanding of causes, pathogenesis, locations and development of chronic hepatitis B were explained based on basic TCM theory. The TCM treatment and the advantages and disadvantages were analyzed. It is to discuss how to treat chronic hepatitis B more effectively with TCM, indicating that treatment experience of famous physician should be strongly summarized; TCM advantages on improving symptoms, protecting liver cells, regulating immune functions and anti-fibrosis should be taken full use of and exploration of anti-virus should be enhanced.

Key words:chronic hepatitis B；location；treatment and syndrome differentiation；external therapy

收稿日期：2011-10-13

基金项目：首都医学发展基金资助项目(SF-2007- Ⅲ-31) ；广安门医院治未病专项资助项目(2008w008)

作者简介：杨广栋（1986-），男，硕士研究生，研究方向：肝病疗效评价研究。

通讯作者：吕文良, 男, 主任医师, 博士，研究方向：慢性肝病、肝纤维化、肝硬化及肝癌的中西医结合治疗。Email：lvwenliang@sohu. com。慢性乙型肝炎（CHB）可以引起肝脏炎症和肝纤维化，患病日久可发展为肝硬化甚至肝癌，已经成为严重的社会和公共卫生问题。现代医学治疗慢性乙型肝炎的效果，一直不太理想；虽然，近十几年来，在抗病毒方面有了一些进展，但是尚有很大的局限性；中医药治疗疾病以人为本，虽然在抗病毒方面还有待于进一步研究，但有其独特的治疗优势，在保肝降酶、抗肝纤维化、调节免疫等方面，可以弥补现代医学的不足。本文结合近年来文献，对中医关于CHB的认识和治疗综述如下。

1中医对慢性乙型肝炎的认识

中医学本没有“慢性乙型肝炎”这一病名，根据临床表现和发病特点，可以归属于中医的黄疸、胁痛、郁证、积聚、虚劳等范畴。近年来，结合现代医学，中医对CHB的病因、病位以及其演变规律有了更深刻的的认识。

1.1病因病机现代医学认为CHB根本原因是HBV感染，由于HBV的持续复制和机体免疫功能失调导致慢性化，致成CHB。中医学根据其理论基础，结合CHB患者的临床症状，有不同的认识，如夏红梅[1]等认为湿热蕴结是CHB的始动病理因素，且贯穿本病的全过程，涉及各种类型及多种证候，其病机关键在于一个“湿”字；张秋云[2]认为CHB的始发病因是“湿热疫毒”伤于肝，还有继发的瘀毒、痰湿作用于肝，导致肝脏之形体实质受损，基本病机是“毒损肝体，祸及肝用”；金实[3]认为，CHB为疫毒之邪入侵，蕴伏日久，损伤肝、脾、肾，导致正虚邪实，并提出邪气亢盛，正气起而相争，病情多处于活动期；若正气亏虚，无力逐邪，邪亦不盛，多表现为病情相对平稳，久而难复，症状不明显或仅感疲乏等。蒋幼林[4]根据多年积累的临床经验，认识到慢性乙肝的病因病机不外湿、热、毒、瘀、虚5个方面，其发病是一个邪正相争的过程，其病机关系到正虚和邪恋两个方面，正虚是病程久延的内在因素，邪恋是导致肝炎转为慢性的主要条件；包剑锋[5]等参阅中医古籍中相关论述，并结合现代医学对CHB的认识、研究成果进行探讨分析，认为外感“疫毒”是CHB发病的根本条件，正气不足是发病基础，湿热、虚实、瘀相互夹杂共同为病。

笔者认为慢性乙型肝炎的发病因素主要有以下7点：①湿热，②肝郁，③脾虚，④气滞，⑤血瘀，⑥阴损，⑦阳虚，在这7点因素中，湿热是构成本病的主要病因，并贯穿于整个病程的始终。湿热蕴结日久，虽多有虚证，但大多数同时伴有湿热之证存在，即虚实夹杂，而其它几点实属病理变化。因为本病的发生过程，是湿热内侵，与人体正气相搏，阻碍气机、耗伤正气，导致肝郁、脾虚、气滞，进而产生一系列的病变，如肝气郁结，不得疏泄，进而横逆犯脾，可导致肝脾失调，脾失健运；肝气郁结，肝血运行障碍，会加重或导致气滞、血瘀；又如余邪久羁，或气郁化火，则可出现阴损之候；久病及肾，阴损及阳，又可出现阳虚之证，再则湿乃阴邪易于困厄、耗伤阳气，也会导致阳虚。上述几点因素在本病的发展过程中可互为因果，往往有两点以上因素共同存在，在疾病的不同阶段，根据邪正盛衰、体质差异等因素可有所偏胜。

1.2病位现代医学认为CHB是由于HBV感染所致，病毒藏匿在肝细胞内复制组装后，再释放如血。但是依照中医理论来看，CHB病位不只在肝，有文献报道，CHB有超过半数的患者属于脾虚，部分患者后期会影响到肾（现代医学中乙肝相关肾病可以为此提供证据）。笔者认为CHB临床表现属于中医学脾脏的病变，属于肝脾同病，理由有以下5条：①《内经》曰“湿热相搏，民病黄瘅”，仲景有“黄家所得，从湿得之”之论，吴瑭言“湿热不解，久酿成疸”，而中医学认为“诸湿肿满，皆属于脾”，此说明黄疸和脾有密不可分的关系；②中医五行理论认为，脾属土，其色为黄，CHB出现黄疸，属于脾色外现；③现代医学认为免疫失调在CHB感染与发病中起决定性作用，中医理论认为卫气主要功能为防御外邪侵袭，而卫气源于中焦脾胃，由脾胃运化水谷精气所化生；④从临床症状来看，患者多以乏力纳差、脘痞腹胀、厌油、恶心呕吐，或有嗳气、肠鸣、大便溏泄或黏滞不爽、苔黄腻、脉濡滑等消化系统症状就医，中医认为脾主运化，此也可以说明CHB与脾有关；⑤现代医学证实，CHB缠绵不愈，会导致肝硬化、肝癌，此阶段多伴有脾脏变大、脾功能亢进，此可以在解剖学上说明CHB和脾有关。综上，笔者认为CHB病因是由于HBV侵袭肝脏，湿热疫毒之邪伏于肝而影响脾脏的功能，临床以脾的功能失调为主要表现。虽然现代医学病理上证实，该病属于肝的病变，但是在中医治疗本病多以从脾论治为主，兼以治肝脏之毒，但此“肝病治脾”不能用中医学“治肝当先实脾”来解释，因为该病按照中医理论来认识，是“脾病”而不是肝病。

1.3演变规律CHB本身并不能给患者带来致命危险，其主要危害是由其所导致肝硬化、肝癌，因此治疗该病的重点应当是防治CHB的继续发展。对于该病的演变规律中医学有自己的认识，如陈华东[6]等认为病毒性肝炎急性期以湿热疫毒为主，尤其热重于湿；慢性期则因失治、误治、久治不愈而致毒邪滞留，以湿为主；刘绍能[7]等通过对临床资料的调研发现，CHB随着病情进展，单纯虚证与单纯实证减少，而虚实夹杂证增多；损伤的脏腑主要有肝、胆、脾、胃、肾、三焦等，其中肝、脾是其主要的受损脏腑，随着病情进展，肾、三焦、胆、胃受损频率均增加；单纯CHB以气虚、气郁、湿、湿热为多，早期肝硬化以气虚、气郁、湿热、血瘀为多，肝硬化腹水以气虚、湿热、血瘀、阴虚、水为多。谌宁生[8]认为CHB多因急性乙肝失治或久治不愈，湿热之邪稽留不去，蕴结日久，损伤肝脾肾三脏，导致气血虚弱，而形成“湿热邪恋难除尽，肝郁脾肾气血虚”的邪恋正虚、虚实夹杂的复杂结局。

2中医对慢性乙型肝炎的治疗

辨证论治是中医临床治病的主要方法，它充分体现了科学的个体化治疗思想及理法方药的完整性，使临床遣方用药更具针对性，也是中医治疗CHB的优势所在和中药取得临床疗效基础。近年来，中医学者在辨证论治的指导下，从多方面对CHB的中医治疗做了研究，以下从辨证分期论治、专方加减、中西结合、外治四方面总结CHB的中医治疗。

2.1辨证分期论治辨证分期论治结合了中医辨证论治和现代医学对疾病发展过程的认识，可以弥补单纯辨证论治和单纯辨病论治的不足，如黄贤樟[9]对此专门提出“辨病结合辨证治疗”的方法，可兼顾无证可辨与有证可辨两种情况，既不违背辨证论治的原则，又符合现代倡导的循证医学精神；在分期用药方面，金洪元[10]提出，早期：湿热壅盛，治疗大法为清热解毒，疏肝行气，中期：肝郁脾虚为主，治以疏肝运脾，解毒化瘀；后期及晚期：肝肾阴亏，瘀热互结，部分患者进入早期肝硬化阶段，治疗当滋补肝肾，化瘀软坚，缓缓图治；在临床研究方面，吕文良[11]用中药辨证治疗CHB患者84例，结果显示中药在远期疗效方面有显著优势，在促使HBsAg阴转方面有一定优势，值得进一步研究。

2.2专方加减论治由于CHB临床表现错综复杂，部分学者认为应当针对慢性乙型肝炎的病因病机，采用传统的成方作为基础方，再根据病情的变化灵活加减运用，方可取得较好的效果，如郭晓华[12]在基本方的基础上，分为湿热蕴结、脾肾亏损、肝郁血瘀3个不同证型，早期偏重于清化湿热，中期偏重于健脾补气，后期偏重于补肝肾，取得了较好疗效，夏红梅[1]等认为本病病机关键在于一个“湿”字，治疗宜选用甘露消毒丹合二陈汤为基本方来治疗；在临床研究方面，汤乃康[13]根据中医理论的湿热疫毒，侵袭于肝，日久致使肝失疏泄，气机紊乱，脉络阻滞，气滞而致血瘀这一原理，辨证重在于毒、瘀，治疗重在于解毒、化瘀，立解毒化瘀汤，用该方随症加减治疗125例患者，总有效率为90.4%。刘旭强[14]认为湿热内蕴的症候贯穿CHB的始终，根据多年的临床实践和中医理论制成三仁化湿合剂治疗CHB 120例，总有效率86.7％，对照组总有效率73.3％，在症状缓解方面，治疗四周后治疗组即明显优于对照组。

2.3中西结合治疗目前，针对单纯中医或单纯西医治疗慢性乙型肝炎都存在其局限性，部分学者倡导中西结合，发挥两种医学体系的长处，最大限度地抑制疾病的发展，以延长患者生存寿命、提高患者的生存质量，如谷灿立[15]针对干扰素治疗HBeAg阴性乙肝患者疗效不佳，联合使用疏肝扶正合剂，结果治疗组和对照组的近期(治疗6个月后)有效率分别为62.75%和41.18%；随访6个月时，治疗组HBV-DNA阴转率明显高于对照组( P < 0.05)；而葛香芹[16]采用中医扶正补虚与西医抗病毒治疗相结合的方案治疗CHB患者50例，中医辨证论治，以扶正补虚为主，重在调节患者的免疫力，结果治疗组症状改善、肝功能指标与HBV血清学标志物和综合疗效均显著高于对照组，随访表明治疗组的复发率亦明显低于对照组；谌宁生[17]总结了近年来拉米夫定联合中药治疗CHB的有关文献，认为联合使用中药能起到协同与互补作用，对恢复肝功能、调节机体内环境(包括免疫功能)、抑制肝损害及抗病毒均有较好疗效，可明显提高拉米夫定抗病毒的治疗效果，降低其停药后复阳率，缩短其疗程，从而控制疾病的发展。

2.4中医外治中医外治法源远流长，历史悠久，起源于秦汉，发展于唐宋，成熟于明清，历代医家在长期医疗实践中发现肚脐是外治法施加部位之一，并且随着经验积累，逐渐形成了具有中医特色的敷脐疗法；如亓勇[18]用脐火疗法治疗70例脾虚型慢性乙肝肝纤维化，对照组口服普通保肝药，治疗组在此基础上加用脐火疗法，结果显示治疗组在症状、体征、以及肝功能指标与肝纤维化指标的改善都明显高于对照组，在治疗肝病方面，找到了一种新的给药途径。

针灸是中国传统医学的一部分，艾绒燃烧产生的温热之气，借助针体，循肝经人肝体，有助于肝气的疏泄条畅，用于治疗本病，可以提高患者的免疫力、改善阴阳失衡、气血不足的状态，从而抑制病毒复制，减轻肝细胞损害，改善患者生存质量，进而推迟或逆转疾病的进展；秦小珑[19]针药并用治疗CHB患者100例，对照组口服乙肝宁颗粒冲剂，结果治疗组总有效率86%，对照组总有效率62%；肖卫敏[20]采用温针灸结合清热解毒中药治疗CHB患者50例，针刺取穴足三里、中脘、肝俞，中药治疗采用自拟复方蛇草丸，结果总有效率86%。戴步英[21]研究了中医针、灸、药联合治疗对CHB患者外周血T淋巴细胞亚群的影响，研究发现，凡是CD+4、CD+8、CD+4／CD+8及NK细胞活性恢复正常的病例，大多有HBeAg及HBV-DNA转阴或HBV-DNA复制水平下降，肝功能恢复正常，而变化不大的病例，则HBeAg、HBV-DNA无变化。

3小结与展望

中医理论对慢性乙型肝炎有深刻的认识，可以有效的指导中医的临床实践，提高临床疗效，临床应坚持以中医理论指导中医临床，不能被现代医学的认识所困惑，但是也不能忽视现代医学的正确认识，笔者认为应该坚持中医理论指导中医临床实践，可以适当地以现代医学指标来指导用药、评价疗效，但不能以其为金标准，中医应该有其自己的疗效评价标准。

对于慢性乙型肝炎的治疗，中医方法多样，价格低廉，疗效可靠，但是，临床报道以治疗经验总结多，临床病例观察多，大多数缺乏临床流行病学证据，说服力不强。中药复方制剂在降酶保肝、抗肝纤维化、调节免疫方面有一定优势，但抗病毒作用尚需进一步研究；中医外治法在乙肝治疗中的优势已经开始有部分学者在探索，中药汤剂治疗CHB有不可替代的作用，但是这需要有经验的中医大夫，辨证进行个体化治疗，而这往往与大夫的经验有关，临床重复率不高，这也就是中医现代化的最大障碍，因此，今后应当在循证医学的指导下，继续加大对名中医治疗经验的总结，以提高中医药的疗效。

总的来说，中医药治疗CHB的优势在于辨证施治、整体调控，中药可在多系统、多层次上发挥治疗作用，在改善症状、保护肝细胞、调节免疫、促进肝细胞修复及抗肝纤维化方面有优势，在以后的研究中，应该以此为出发点，守住中医在治疗的优势，在抗病毒方面进行进一步的探索，相信古老的中药在现代人不断地研究与开发中，其治疗作用会有更大的突破。

参考文献

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[2]张秋云,刘绍能.慢性乙型肝炎“毒邪论”［J］.中国中医药信息杂志,2006,8(13):82-83.

[3]阮公实.金实教授辨治慢性乙型肝炎经验[J].吉林中医药,2003,23(7):7-8.

[4]蒋幼林.王育群治疗慢性乙肝经验辑要[J].江西中医药,2002,33(5):4-5.

[5]包剑锋,黄劲松.慢性乙型肝炎中医辨治思考[J].中华中医药学刊,2007,25(5):996-998.

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[10]王春芳.金洪元辨证治疗慢性乙肝临床经验[J].上海中医药杂志,2005,39 (1):22-23.

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[14]刘旭强,李秋伟,赵杰,等.三仁化湿合剂治疗慢性乙型肝炎的临床研究[J].辽宁中医杂志,2008,35(1):85-86.

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[19]秦小珑,李慎勤,江一平,等.针药并用治疗慢性乙型肝炎(肝郁脾虚型)100例［J］.江西中医药,2009,40(10):61.

第11篇

【关键词】 标准；分类；框架设计；中医临床信息标准化

信息科学是以信息为研究对象，以计算机、网络、通信等技术为研究工具，以扩展人类的信息功能为主要目标的一门新兴的综合性学科。信息技术在医学领域的应用称为“医学信息学”，主要通过一些软件的开发和应用来实现临床诊疗过程的计算机管理、控制、数据交流和分析以及决策支持等功能，常见的有医院信息系统、电子病历、图像处理、知识与决策支持系统、远程医学系统等。随着医学信息学的发展和医院信息系统的普及，医院之间的信息、数据交流与交换的需求不断增加，信息的标准化已成为医学信息界所面临的一个重要课题。

1 标准化与信息化

标准是以科学、技术和经验的综合成果为基础，并以促进最大的社会效益为目标制定的一种“共识”；根据其适用范围、作用对象和性质的不同，分别有国际标准、技术标准、卫生标准等很多种类。标准化的实质是“通过制定、和实施标准，达到生产、流通的统一”，而标准化的目的则是为了“获得最佳的秩序和社会效益”[1]。

医学(或医疗)信息标准的制定和标准化的实施是实现医学信息网络化和确保信息、数据交流以及资源共享的基础。医学信息的标准化主要包括两方面的内容，一是术语的标准化，二是交换技术的标准化。医学术语的标准化，主要包括信息的分类与编码、医学术语和专用词汇的标准化；而交换技术的标准化则是对网络信息交换和流通的一种规范[2]。

由于缺乏客观、规范的标准以及临床诊疗信息的主观性特点和个性化倾向，目前的中医信息化发展整体上还相对落后于西医，尤其是很少涉及到日常的诊疗活动。因此，中医临床信息的标准化建设是实现中医临床信息化的重要前提条件[3]；而信息分类则是中医信息标准化建设中一项重要的基础性工作。

2 中医临床信息分类标准的框架设计

信息分类是标准化工作的基础，是统一和交流的前提。准确地界定中医临床信息的范围并对其进行符合中医临床诊疗特点的分类是制定中医临床信息标准和中医临床信息标准化建设的一项重要的基础性工作。基于对中医临床诊疗过程和特点的分析，我们对中医的临床诊疗模式进行了归纳和概括(见图1)，并在此基础上设计、制定了以理、法、方、药为中心的中医临床信息分类框架(见图2)。同时参考和借鉴现代医学的临床信息分类，将中医的临床信息重点划分为患者信息、诊察信息和治疗信息三大类。

其中患者信息主要包括4个部分：①个人基本信息，如姓名、性别、年龄等基本情况；②病情及症状，主要是患者的主诉及对症状描述；③中医特色信息，如生活、居住环境，个人生活习惯，体质等；④相关现代医学信息，如疾病史、既往史、家族史、过敏史以及现代医学的疾病诊断、相关检查结果和数据等。诊察信息主要包括望、闻、问、切和辨病、辨证分析。治疗信息则包括治疗大法、方药、针灸、按摩等药物、非药物治疗及生活指导、注意事项等内容。目前，基于上述分类的中医临床信息及相关内容的细化和完善工作正在逐渐展开。

3 讨论

中医临床信息标准化研究的主要内容是对中医临床信息、数据等进行适合于计算机处理的标准化作业。准确界定中医临床信息的范围是进行中医临床信息分类和设计、制定中医临床信息分类标准框架的前提和基础，也是本研究的重点和难点。

辨证论治是中医临床的主要特征，理、法、方、药则是辨证论治的核心内容。因此，以理、法、方、药为中心的中医临床信息分类标准框架设计基本上可以如实地反映中医的临床诊疗特点和过程。在“理、法、方、药”四大项目中，涉及“理”的部分最为关键，是全面地获取患者信息并准确地进行辨证以及确定治疗原则和选择相应方药的基础环节。由于其中既包含了四诊八纲、内外妇儿等中医诊察以及辨证、辨病等临床内容，也涉及到阴阳五行、脏腑经络、病因病机等基础理念，所以从某种程度上讲，所谓的“中医临床信息”实际上几乎涵盖了所有的中医知识和内容。此外，从目前的临床实际情况来看，中医的日常诊疗活动当中已经不可能不涉及到现代医学的内容，特别是邀请北京各大中医院院长和档案管理专家的两次咨询活动更使我们对现代医学的影响范围和程度有了进一步的了解。是否或如何将现代医学的相关临床信息融入中医的临床信息分类是本课题需要解决的另一个关键问题。

考虑到中医临床信息标准化工作的必要性和紧迫性，本研究将重点锁定在中医临床信息分类标准的制定上，基本上没有考虑现代医学的诊疗信息对中医辨证论治的直接影响。而对于所涉及到的现代医学相关诊疗内容和临床信息，将单列一个项目，并按照现代医学的术语标准加以记述。医学信息的标准化是医疗信息系统网络化发展的必然要求，构架既可充分体现中医自身的特点又可实现与世界先进水平接轨中医临床信息分类标准，则是完善中医临床信息规范，促进中医临床信息和经验的交流，实现资源共享和信息化发展的重要基础性工作。

参考文献

[1] 标准化的实质和目的[EB/OL].http：//zbrzzx.com/zhishi4.htm. 2003-04-10.

第12篇

关键词：肝纤维化；肝硬化；中医证治；结合医学

中图分类号：R575.2 文献标识码：A 文章编号：1673-7717(2012)01-0027-02

Research Thinking about TCM Syndrome Differentiation And treatment of Chronic Liver Fibrosis And Cirrhosis

ZHANG Yuzhong，LEI Haimin

(Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029,China)

Abstract:To summarize the prevention and treatment by analysis of TCM syndrome differentiation and treatment of chronic liver fibrosis and cirrhosis. Traditional Chinese medicine has unique advantages of the syndrome differentiation and treatment of chronic liver fibrosis and cirrhosis based on classic and traditional Chinese medicine theory. Modern medicine has expounded the pathogenesis of chronic hepatitis from protein and gene level which provided a new method of treatment. As the research results made by modern medicine has promoted the therapeutic effect of Chinese medicine, traditional Chinese medicine and modern medicine can make complementary advantages in the study of the liver fibrosis according to combination of traditional Chinese medicine and modern medicine.

Key words:Chronic liver fibrosis; Cirrhosis; TCM syndrome differentiation and treatment; Combination medicine

各种急性肝损伤、肝炎如因病情严重或失治、误治均可发展为慢性肝纤维化及肝硬化，目前中西医学对该病均无满意的治疗方法[1]。本文试图从慢性肝纤维化和肝硬化的中医证治分析入手，结合现代医学的最新研究成果，分析探讨防治慢性肝纤维化以及肝硬化的研究思路。

1 慢性肝纤维化及肝硬化的中医证治

传统中医学并无慢性肝纤维化及肝硬化的病名，现代医学对慢性肝纤维化及肝硬化也无明确的诊断标准，目前主要认为肝纤维化是肝硬化的早期阶段。能引起慢性肝纤维化及肝硬化的原因很多，慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、中毒性肝炎等最为常见，其临床表现多样，从发热、乏力、消化道症状、皮肤血管症状、男性发育、腹水以至肝性脑病，其实都是肝功能障碍的表现。基于祖国医学中“臌胀”、“积聚”理论，肝硬化的中医病因多由情志所伤、酒食不节、劳欲过度、感染虫毒及黄疸积聚失治而成，发病责之于肝、脾、肾三脏功能失调，导致气滞、血瘀、水停而为患。基于古今研究，肝硬化的中医病机复杂，临床表现复杂多变，证候重叠交错，故辨证论治时，应抓重点，辨起病缓急、虚实、以及气结、血瘀、水裹的主次，病程慢长多为虚症属阴，病程短急多为实证属阳。以气结为主者，按压腹部、随按随起，如按气囊；以水裹为主者，腹部坚满，按之如囊裹水；以血瘀为主者，腹上青筋暴露或有红缕赤痕。

目前，中医临床将肝硬化分为6个证型。①气滞湿阻，症见腹大胀满、胁下痞疼、纳差、嗳气、小便短少、大便不爽，苔白腻、脉弦，法宗疏肝理气、除湿消满，方用柴胡疏肝散合平胃散加减；②寒湿凝滞，症见腹大胀满、按之如囊裹水、得热稍舒、头身重、畏寒肢肿、小便短少、大便溏薄，苔白腻而滑、脉濡缓或弦迟，法宗温阳散寒、化湿利水，方用实脾饮加减；③湿热蕴结，症见腹大坚满、拒按、外坚内痛、烦热口苦、小便赤涩、大便秘结、舌边尖红、苔黄腻或兼灰黑、脉弦数、或见面目色黄，法宗清热利湿、攻下逐水，方用中满分消丸加减；④肝脾血瘀，症见腹大坚满硬、青筋怒张、胁腹痛、面暗黑、胸部红点赤缕、唇紫褐、大便色黑、舌紫黯、脉细涩，法宗活血化瘀、行气利水，方用化瘀汤加减；⑤脾肾阳虚，症见腹部胀满、入暮较甚、脘闷纳呆、神疲畏寒、肢冷浮肿、小便短少、面色萎黄、舌淡胖嫩有齿痕、脉沉细或弦大重按无力，法宗健脾温肾、化气行水，方用附子理中汤合五苓散加减；⑥肝肾阴虚，症见腹大坚满、甚则青筋暴露、形体消瘦、面黑唇紫、心烦掌心热、有时鼻出血、小便短赤、舌质红降少津、脉弦细数，法宗滋养肝肾、凉血化瘀，方用一贯煎合消瘀汤加减[2]。

2 研究肝纤维化及肝硬化应注意的问题

探究慢性肝纤维化及肝硬化的病因、发病机制及早期诊断方法，并研制有效药物和其他防治手段是中国当代医学工作者义不容辞的责任。面对这个艰巨、光荣而富于挑战性的任务，无论你是中医学者、现代医学学者或是中西医结合学者，务必抛开成见，从本身的学术圈跳出来思考。中医学者要努力学习新知识、新技术，在现代医学的基础上继承发扬中医学的优秀医学文化和技术，要与时俱进。现代医学学者要努力学习中医学思考人体生理病理问题时的抽象思维所表现在整体观、体质学说和情志学说方面的巨大优势，避免因对慢性肝病整体上把握不足而出现“不识庐山真面目，只缘身在此山中”的局面。我们中西医结合学者则需注意，由于时间和精力的限制，对中医经典中有关慢性肝纤维化及肝硬化的精辟论述可能理解不深，对现代医学中有关慢性肝纤维化及肝硬化的最新研究进展可能掌握不全面，因而在实验设计和分析结果方面出现一些不符合中西医学常识的缺点[3]。对此，本文认为有二个问题特别需要探讨。

正确认识中医经典对现阶段慢性肝纤维化及肝硬化研究的指导作用。传统中医学能发展到今天足以说明他的生命力，尽管由于他未能同现代科学同步发展造成其语言难懂、缺乏还原分析的证据，但这种基于中国人民千百年医药经验的概括和总结，其临床思维即以辨证论治为核心的中医药理论整体上是符合客观实际的，值得进一步研究。特别是对肝硬化这样的复杂疾病，中医学独特的脏腑学说、气血津液学说、经络理论以及他们之间的依存关系正为论治肝硬化提供了有效思维。但必须以现代医学的还原分析方法为基础，比如我们设计实验时应对病名、分型、诊断标准、治法方药都作到规范化，否则谈不到中医理论的发展和中医治法的优势。举最简单的例子，要观察一个治法和方药对病毒性肝炎慢性化的疗效，要选择乙型肝炎而非甲型肝炎，因为现代医学已证明，甲型肝炎极少慢性化。所以中医经典对现阶段慢性肝病研究的指导作用主要在其整体思路而非简单迷信，不要认为古人在一种神秘力量的暗示下天才出来超越今人的智慧结构、能量形式，比如对经络和气（古人对生命和疾病现象的一种朴素认识，而非现今的解剖和物质能量形式）的认识。

进一步加强对慢性肝纤维化及肝硬化的现代医学研究。尽管各种病因导致慢性肝纤维化及肝硬化的始动原因可能各不相同，病毒、酒精、毒物、营养缺乏等，但这些病因能引起持续的肝细胞损害与机体免疫系统的异常反应密不可分，因为如果机体抗损伤的修复功能正常的话，慢性肝纤维化及肝硬化不可能发生。目前生理学对肝脏组织中肝细胞、肝星状细胞和细胞外间质的正常功能和代谢变化并未完全认识，免疫学对正常机体免疫系统的细胞、分子构成及其功能调节也未完全阐明，因而病理学方面对肝炎慢性化、纤维化、硬化甚至癌变的机制更是有数不清的问题有待解决。从现代分子生物学的发展来看，任何一种非致死性损伤后组织的修复都伴随着基因的修复和表达的改变，是再生修复或是纤维性修复，是完全康复或是不同程度的病理性修复，可能都与基因有关。一方面我们可以认为，肝炎慢性化、肝硬化癌变虽是两个不同的细胞转化过程，但其中都存在一种增生过度的问题，肝纤维化、硬化的病程中肝细胞再生、肝星状细胞的过度增生并不能完全恢复损伤的肝结构，肝硬化癌变的病程中则有肝癌细胞的发生，这种过度增生的肝癌细胞分化异常、可无限增殖，表现出恶性的生物学特征。目前对这种过度增生机制的研究尚未有突破性进展，有一个现象值得进一步研究，即调节细胞分化、增殖的信号控制系统可以发生在细胞内外的核酸水平、蛋白质水平的上下游调节，也可以是核酸、蛋白质内部的调节，近几年发现的微小核糖核酸（miRNA）、小干扰核糖核酸（siRNA）对核酸代谢和基因表达的调节，以及以蛋白质磷酸化为核心的蛋白激酶活性调节可以看作生命科学领域的重大突破，因为他使我们在更微观的世界对生命现象的调控原理有更深入的了解[4]。另一方面我们应该认识到生命和疾病现象调控的复杂性，以目前的科研思维方法进行的微观分析工作也许会不断进展下去，但何时是终点呢？如果有关慢性肝病的微观分析资料无法进行整合还原，要最终揭示其发生机制并针对某一最终关键靶点研制特异性治疗药物是不可想象的。

3 展 望

慢性肝纤维化及肝硬化的治愈必源于中西医结合医学的巨大发展。目前对慢性肝纤维化及肝硬化的微观分析工作还需进一步加强，因为在当前的技术支持下，有许多关于肝细胞、肝星状细胞再生增殖的基因和蛋白调控问题的微观过程可以研究。我们中医和中西医结合领域的科研人员应努力在这方面多做工作，不要等着现代医学的突破。如果现代医学真的突破了，还需要中医和中西医结合医学吗？因而，我们应在中医理论的指导之下，大力开展慢性肝纤维化及肝硬化的微观研究，力求实验设计能突出各细胞、各调节系统之间的复杂联系，作到事半功倍，吸取中西医学的精华并实现创新，真正攻克慢性肝纤维化及肝硬化这种跨世纪难题。

参考文献

［1］ 高春芳.肝纤维化实验室诊断现状及展望[J].中华肝脏病杂志,2006，14(3):211-212.

［2］ 张钢钢.肝炎肝硬化独特秘方绝招[M].北京:中国医药科技出版社,1996：5.

第13篇

关键词：中医药；现代化；研究思路

最早在1979年林中鹏教授提出的是“中医现代化”这一概念。在广州举行的全国医学辩证法讲习会上，还提出了中医现代化的经典定义：运用现代科学(包括现代医学)的先进技术武装中医、发展中医；运用现代科学(包括现代医学)的知识和方法研究中医、阐明中医。自1996年国家正式启动中药现代化发展战略以来，逐渐开始称“中医药现代化”。2003年国家颁布了《中医药条例》，更明确提出要推进中医药现代化。吴仪副总理在2004年全国中医药会议上也指出“要努力继续切实推进中医药现代化”。

但对中医药现代化的理解及其实现的途径，目前意见尚不统一，下面笔者从基础理论、诊断方法、治疗手段等几个方面谈一下自己的认识。

1 基础理论的现代化

所谓“现代化”就是指与同时代的其他科学技术发展同步，达到同时代的先进水平。《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《温病条辨》等著作就代表了中医药在不同时期的先进水平，可以说是历史各个时期中医药的“现代化”。在当时虽然是最先进的，但沿用至今，有的内容已经陈旧，与现代科学技术的发展不相协调。因此，要敢于并善于否定旧的理论，根据新的科学实践，修正原有的基本观点、基本理论。对新的现象、新的问题作出新的解释、产生新的理论。中医基础理论的现代化发展，也应该运用现代科学理论、技术和方法来补充、完善、提高。中医基础理论由于历史的因素造成了其形成时必须要与古代的哲学思想融会贯通，用朴素的唯物辨证法，即阴阳五行学说来说明、解释人体的生理、病理现象，所以就表现为哲学的思辨性，具有社会科学的属性，而其应用则具有自然科学的属性，是人文科学和自然科学的融合。认识中医科学的这一特点对如何实现中医药现代化是非常必要的。现代的控制论认为，认识客观“黑箱”有两种方法，即打开黑箱和不打开黑箱。中医“有诸内必形诸外”的观点，就是通过不打开黑箱的方法，所以用西医还原论的方法，通过解剖、实验，从分子水平或基因水平上来观察、研究人体并不适合于中医，近些年这方面的研究并未使中医基础理论取得突破也证明了此路是行不通的。中医的很多理论是无法通过现代研究来证实的，如阴阳学说、五行学说等，现代研究无法证实它的存在，然而它在实际应用中却证明是行之有效的。有人曾经将中医基础理论现代化拿汉字输入法的发明来比喻，笔者觉得有一定道理，当时汉字输入法未发明以前，有人建议用汉语拼音代替汉字，这就类似于用西医还原论的方法来研究中医，但经过科研人员的不懈努力，汉字输入法最终研制成功。所以，中医基础理论现代化应根据中医学理论的特点，充分运用现代系统论、控制论、信息论、耗散结构理论和复杂性科学研究等理论来分析、研究中医，对阴阳五行、藏象、经络等学说，在原始理论的基础上提高、升华，这才是使中医基础理论现代化的正确途径。

2　诊断方法的现代化

《内经》确立了“以表知里，司外揣内”这一把握机体作为整体在自然状态下表现出来的人体信息的方法。所以中医学诊断是以望、闻、问、切为主要手段，即依靠医生和病人的感觉器官认识疾病现象，基本上不采用仪器检测手段。由于人的主观感觉的局限性，导致中医关于疾病现象的描述具有不可克服的局限：有很大的主观性和经验性，可靠性差。尤其是脉诊，明朝的李时珍就曾感慨脉诊是“心中易了，指下难明”。如果在现代科学技术允许的条件下，作出相关定量分析则会大大地提高可操作性和科学性，如中医的消渴证，表现为“三多一少”的临床症状，其中一大部分就是现代医学的糖尿病，但糖尿病有一部分病人症状不典型甚或没有临床症状，用中医的望、阐、问、切就难以明确诊断，但如查一下血糖、尿糖等相关检查，我们就很容易诊断了。所以，现代医学应用的各项化验检查及影象学检查，只要有助于诊断，都可以采用。更为重要的是作为中医特色的证候、舌苔、脉象更应制订客观化的指标和研制相应的检测设备，以实现中医诊断的标准化。

3　治疗手段的现代化

中药是中医治病的主要手段，几十年来对中药的研究如中药的有效成分、药理作用、毒理作用、剂型改革等方面均做了大量工作，取得了一定进展。有人认为中药现代化应包括两部分，一个是“现代化地研究中药”，一个是“中药的现代化研究”。“现代化地研究中药”又称“研究中药、现代化研究中药、中药现代化开发”，像青蒿素、联苯双酯这样的现代单一化学成分，就属于第一种情况。而“中药的现代化研究”是以中药为前提，以中医药理论为指导，在这个前提下，不拘一格地利用现代技术来研究中药。张伯礼提出应重视中药基础理论的研究，运用传统理论和现代植物化学研究方法，开展对中药的四气、五味、升降浮沉、归经、反畏、七情和合、配伍及禁忌等中药理论研究，提示其内在规律和科学基础，达到中药基础理论科学阐述，构建现代中药理论体系。他提出的“方剂的有效组分”概念是中药现代化道路上做的初步探索。所以研究中药一定要以中医理论为指导，这样研究出来的成果再现代化还是中药，中药现代化要以此为主要任务。

第14篇

90世纪末期迅速发展起来的计算机多媒体技术使传统学校教育进入了新的发展阶段，取得了显著的教学效果。现代化教学手段和教学方法在医学教育教学中的应用，也有力地促进医学教育教学的迅速发展和完善。它既解决了困扰医学学科多年的技术问题，更激活了医学学生的学习兴趣、提高了医学教育教学质量。

1现代化教学手段和教学方法

多媒体计算机技术是现代化教学手段中最具活力、最具前景的新兴技术，是实现教育信息化的重要手段。运用多媒体技术已经成为广大教育工作者改革教学方法、改进教学手段、提高教学质量的重要途径［1］。现代化教学手段和方法是指能对教学工作起到辅的展示、演示、模拟、拓展的一切现代化的机器设备，常指计算机、投影仪、实物展示平台、幻灯片以及其他影音设备。通过投影仪，计算机可以把教师课前备好的教学课件以及教学相关的知识材料、手术过程、自然现象以及病人生活片段展示出来，让学生在课堂上更好地接受知识、增强了解、加深印象。特别是在课堂上直接连接因特网上的相关内容，直接让学生感受到最新、最快的观点、材料、背景，这对掌握知识、拓展视野有很大的促进作用。

2多媒体技术在医学教育教学中的优越性

多媒体辅助教学的优越性体现在：

（1）借助计算机的模拟手段，可以使学生更加形象、直观地认识各种生物体的结构特点，诱发学生的想象性思维，极大地调动学生的学习兴趣和热情。例如以往在讲解DNA分子的双螺旋立体空间结构时最多有一个模型，而应用计算机特有的三维显示技术就可以很清晰地向学生反映出此空间结构的特点，让他们更容易理解DNA的复制、转录和翻译过程；同时借助多媒体技术也可以向学生动态地演示一些生化代谢过程，如糖酵解、三羧酸循环等复杂的生化反应，通过计算机的模拟使得教与学都取得了良好的效果。

（2）多媒体手段的运用使备课中增删教学内容变得非常方便，特别适合知识更新和随机在教学中增补学术前沿的内容；节省了课堂板书的时间，老师在有限的课时中有较充分的时间对重、难点讲透彻，更多地介绍新知识和新进展，还有一定的时间让学生们思考问题，讨论分析问题，有利于增强学生学习的积极性。对于老师来说运用多媒体技术授课可以促使其掌握更多的知识，包括专业知识和计算机基础知识与技能，对于教师素质的提高起到了良好的促进作用。

（3）多媒体的庞大知识信息储备能力和课件可以通过电脑网络资源共享的交流方式，使学生知识信息的获得不再主要依靠课堂上的有限时间，使课堂教学和课外自学实现了真正意义上的有机结合［2］。

3医学教育教学的发展趋势

当然，现代化教学手段和方法还包括医学教学的可视化、数字化和网络化。可视化、数字化和网络化是医学教育教学的趋势，因为医学发展的特殊性，医学教育教学更需要使用高效率的先进教学手段和方法。网络计算机辅助医学教育手段对于医学教育有着传统教学手段无可比拟的优点［3］。现代化教学中的多媒体有利于现代医学知识的阐明，现代的医学进展多以高通量、系统化、数字化和网络化为特征，比如一块小小的基因芯片所检测的内容相当于一座十层实验楼的检测量；一个网络数据库就能储存整个基因蛋白质组的全部相关数据；一个网络数字“数字人体”就能储存人体各个部位各种组织的全部形态和空间关系数据；医学的形态学科、功能学科、生物信息学科和影像学的新进展，用传统的教学方式表达出来既费时效果又差，而且关于医学新进展的教学挂图往往又没有生产销售。现代教育教学手段的使用是教学现代化的一个标志，网络和计算机突破了传统教学在时间、空间和地域上的限制，集声、形、色为一体，播放简便迅速，信息量大，适应现代医学发展的需要，可以给学生更直观的感性认识。更因为计算机声音图形播放和三维（3D）技术的应用，大量的示意图和照片可以被展示，计算机动画可以以人机对话的形式逐步展示生命活动的复杂动态过程；形态学上微细结构和空间相对关系和生物信息分子的空间构象也可以从不同的角度和不同焦距进行观察［4］。使用计算机辅助现代医学教学使知识的难点被化解，误解减少，抽象化为具体，无声化为有声，杂乱化为有序。这更有利于对新知识内容的深化，落实知识点，提高了学习的兴趣；同时也减少学习时间，提高了学习效率，适应了医学知识发展的需要，也更符合生活在网络时代的学生对教学形式的要求。使用计算机辅助现代医学教学更有利于医学生紧跟医学的进展，医学教材的更新一般为4～10年，而医学知识的更新是无时无刻不在进行的，今天的受教育者是要面对未来医疗环境的医生，医学教育更应该贯彻“面向未来”的方针。医学相关知识在网络资源中占有相当大的比重，网络是实时动态的，在普通医学院校只有使用网络才能更好地跟上医学发展的脚步，不管是医学博士生，硕士生还是本科生，都应该定期浏览因特网跟踪医学进展。

4现代化教学手段中的网络计算机教学有利于克服教学条件的不足

一直以来，医学基础和临床教学常常受历史传统、地理区域和季节气候条件的影响，比如在全世界范围，因为受历史传统的制约，尸体和标本来源少，生理和病理形态学教学中标本短缺，罕见疾病更难满足教学的需要。同时标本多储存在玻璃瓶中，观察起来不方便学习效果也不好。在临床上许多传染病只在世界部分地区流行，而地方病只存在于很小的局部地区，教学中囿于多种因素的影响，特殊的病例不易见到。除了标本和病例缺乏外，作为补充手段的挂图的数量和来源也很有限。因为如此，医学生往往只有空头的理论而无感性的知识，许多基础和临床教学都是纸上谈兵。在计算机教学中由于标本图片、动画、音频、视频和人机对话的广泛应用，这一问题得到了有益的补救。许多媒体教育资源可在网上获取，如：美国国立医学图书馆的可视人体教学资源、华盛顿大学的数字解剖学、哈佛大学的网络脑解剖图谱，世界大多数医学网站都完全对外开放。医学各学科的知识在网上都很丰富，通过搜索引擎和检索工具，我们可以接触到足够多的信息。因此在网络教学时代，教师应该为学生列出每节课的相关网络资源，充分利用网络是现代医学教育的必由之路。

第15篇

[关键词]中医；现代医学；葡萄糖毒性；火毒

不论是1型糖尿病还是2型糖尿病，当随机血糖>16.67mol/l，即可判断存在葡萄糖毒性【1】。葡萄糖毒性会加重胰岛B细胞分泌胰岛素的功能的损伤，同时加重胰岛素抵抗。长期的高血糖会加速大血管和微血管的损伤，导致各种血管性并发症的出现，而且，刘瑶霞、陈平认为糖尿病神经病变的发病机制中高血糖的神经毒作用不可忽视【2】。

1临床资料

70例患者中，男性40例，女性30例，年龄最大为60岁，最小为26岁，病程最长5年，最短1月，其中20例为1型糖尿病，50例为2型糖尿病。本组病人临床特点：空腹、餐后2小时血糖很高，其中FPG于11.0mmol/l-20.0mmol/l，2hPG于16.7-40.0mmol/l，无明显大血管并发症。

2治疗方法

2、1胰岛素强化控制血糖，包括胰岛素泵和甘精胰岛素配合速效胰岛素控制血糖。

2、2中药汤剂：以“白虎汤”、“玉女煎”、“清胃散”加减。12天为一疗程。

3治疗效果

70例患者中只有2例血糖控制差，考虑合并其他免疫方面疾病，其余患者一周后血糖控制理想，FPG于4.5-6.5mmol/l，2hPG于5.0-10.0mmol/l，3个月后糖化血红蛋白均在6.5%以下，随访半年血糖控制理想，而且胰岛素用量持续减少，半年后胰腺功能明显改善甚至恢复。

4讨论

现代中医认为不论1型糖尿病还是2型糖尿病，无论何种病因，葡萄糖毒性的存在，就说明“燥热”的存在，燥热灼伤津液，津液枯涩，“津血同源”，故阴血不足，则虚火愈旺。吴深涛曾提出浊毒是贯穿糖尿病病变始终的启变要素的假说【3】。吴为明认为葡萄糖毒性乃浊毒之邪，并提出清化浊毒治疗2型糖尿病葡萄糖毒性有效【4】。笔者认为葡萄糖毒性从中医的角度看，即为“火毒”。当然，“火”为虚实夹杂之火，亦可为虚火，亦可为实火。其症候多见：口渴欲饮，小便频数量多，消谷善饥。舌质红，苔薄黄或黄燥，脉洪数。辨证论治当急则治其标，故清热泻火、滋阴生津、凉血化瘀。方药多以“白虎汤、清胃散、清营汤”加减。但须遵糖尿病自始至终伴随气滞血瘀，故活血化瘀的治疗环节不可少。

现代医学认为葡萄糖毒性会加重胰岛B细胞分泌胰岛素的功能的损伤，同时会加重胰岛素抵抗。若不能及时纠正，会造成不可逆的胰岛B细胞功能的不可逆的损伤。现代医学认为，胰岛素强化控制血糖，会较好的改善甚至修复胰岛B细胞的功能，当然，胰岛素泵强化控制血糖为首选方案【5】。其剂量可按0.1u-0.4u/kg计算胰岛素总量，其中40%-50%为基础量，剩余60%-50%可设定为餐前大剂量【6】。此方案能在较短时间内，理想控制血糖，消除葡萄糖毒性，改善甚至修复胰岛B细胞的功能，改善胰岛素抵抗，为患者以后较好的控制血糖打下良好的基础。

总之，对于存在葡萄糖毒性的糖尿病患者，早期使用胰岛素强化控制血糖，配合现代中医“清热泻火、滋阴生津、凉血化瘀”的特色治疗。从而纠正现代医学的葡萄糖毒性，解除中医的“火毒”，中西医结合治疗，从而改善、修复胰岛B细胞的功能，减轻胰岛素抵抗，为患者进一步良好的控制血糖打下坚实的基础，减少糖尿病并发症发生的机率，提高糖尿病患者的生活质量。

参考文献：

[1]王荆民.高葡萄糖毒性临床观察.中国医学杂志，2005，11（3）.

[2]刘瑶霞，陈平.高血糖神经毒性的研究进展.西部医学，2009，21（10）.

[3]吴深涛.论浊毒与糖尿病糖毒性和脂毒性的相关性.中医杂志，2004，9（45）.

[4]吴为明.清化浊毒方对热盛浊毒型2型糖尿病葡萄糖糖毒性作用的临床观察现代中医药，2009，29（4）.