手术治疗重型颅脑损伤体会范文

【论文关键词】脑疝；小脑幕裂孔；手术切开

【论文摘要】目的探讨重型颅脑损伤引起小脑幕切迹疝的手术治疗方法。方法选取61例重型颅脑损伤引起小脑幕切迹疝患者，行清除颅内血肿或挫伤脑组织，并大骨瓣减压的基础上，部分患者应用显微技术进行小脑幕裂孔切开。结果术后48h复查CT显示环池、脚间池和四叠体池显现38例；术中死亡2例，术后1周内死亡7例，术后1月内死亡10例，分别为脑干功能衰竭4例、颅内感染、肾功能衰竭、肺部感染各2例。随访6个月～7年，术后恢复正常工作11例，生活自理14例，需人照料12例。结论本方法有效缓解了脑干受压及移位状态，降低了脑疝患者的死亡率及病残率。

重型颅脑损伤为临床常见高颅压危象，传统治疗清除血肿或挫伤脑组织，去大骨瓣减压，寄希望于颅内压降低脑疝自然复位，效果难以肯定。为探讨脑疝复位的方法，自2000年3月至2007年5月，我科在脑疝传统治疗的基础上，对其中21例应用显微技术进行小脑幕裂孔切开，取得良好疗效。

1临床资料

1．1一般资料男37例，女24例，男∶女=1．5∶1，年龄22～74岁，平均42．2岁。

1．2临床表现入院时患者均呈深昏迷状态，GCS昏迷记分：3～5分22例，6～8分39例。其中单侧脑疝46例，瞳孔散大时间2～48h，平均9h；双侧脑疝10例，瞳孔散大时间0．5～6h，平均1．5h。脑疝时间过长进行手术原因：院外转入、家属犹豫、内科治疗时间延长。

1．3影像检查均进行头颅CT扫描，显示额颞叶脑挫伤并脑内血肿24例，顶枕叶脑挫裂伤并脑内血肿18例，硬膜外血肿11例，硬膜下血肿8例，其中有原发脑干伤者7例；术前合并枕叶梗死者12例。中线结构移位1．5～2．8cm，42例显示脚间池、环池、四叠体池消失或环池左右不对称。

1．4术前治疗术前均在保持呼吸道通畅情况下（其中5例急诊病房内插管），排除复合伤所致低血压休克状态及脑干功能衰竭所致呼吸循环衰竭，静脉应用大剂量强力脱水药甘露醇及甲基泼尼松龙1000mg，12例瞳孔略缩小。

1．5手术方法本组患者病变均为幕上病变，额颞部脑挫裂伤，血肿采用美国标准大骨瓣，骨瓣基部靠近中颅窝底，后缘靠近横窦。清除血肿后，若颅内压仍高，则切除挫伤的颞叶脑组织，亦可切除颞中回以下脑组织，并最大限度减压，之后在显微操作下，显露颞叶底面，向内稍向后方向探查即可暴露小脑幕。若见脑脊液自环池流出，说明小脑幕切迹疝已缓解，若不见脑脊液自环池流出，可行小脑幕切迹切开。本组切开21例，均为瞳孔散大时间＞2h。其中脑肿胀明显，影响小脑幕显露，进行了颞极切除术5例。倘若见Labbe静脉阻挡手术操作，可予以电凝切断(但应尽量争取保留该静脉)，见天幕裂孔后，用弯钩挑起天幕的边缘，用三角刀将之切开约2cm，电凝切开的天幕边缘，止血。术中天幕切开宽度2～3cm，Labbe静脉切断8例，保留13例。

2结果

术后48h复查CT显示环池、脚间池和四叠体池显现38例；术中死亡2例，为双侧瞳孔散大时间长达4、5h患者，脑干功能衰竭所致；术后1周内死亡7例，4例为术后瞳孔仍散大，脑干功能衰竭死亡，另外3例分别为术后急性肾功能衰竭、急性肺水肿及消化道大出血死亡；术后1个月内死亡10例，分别为脑干功能衰竭4例、颅内感染、肾功能衰竭、肺部感染各2例。随访6个月～7年，术后恢复正常工作11例，生活自理14例，需人照料12例。术后发生应激性溃疡16例，均得到控制。术后大脑后动脉闭塞12例，经使用尼莫通后梗死灶均消失7例，遗留5例，大脑后动脉闭塞均经临床表现及CT证实。

3讨论

重型颅脑损伤致脑疝患者，采取开颅血肿清除、去大骨瓣减压、切除颞极等综合抢救措施，虽然术后颅压可以很低，但因脑组织嵌顿，脑疝未复位，脑干仍受压，最终依然死于脑干功能衰竭。血肿清除减压联合小脑幕裂孔切开，有效缓解了幕上水平方向的横向压力，有利于小脑幕切迹疝的复位，同时行天幕裂孔切开，从根本上使中轴得到纵向减压，二者结合纠正了疝入组织向内下方的移位，立即解除下疝组织对中脑及周围脑池、动眼神经等的压迫，阻断其恶性循环，避免形成不可逆损害，这对天幕裂孔疝的治疗及预后很有意义[1]。我们根据脑疝的病理特点，结合天幕周围的解剖关系，应用显微外科技术，通过对21例患者进行小脑幕切开，有效缓解了脑干受压及移位状态，防止脑干缺血、出血、水肿及环池和中脑导水管闭塞引起的脑积水和大脑后动脉受压痉挛、闭塞并引起枕叶脑梗死，且减少了应激性溃疡出血及大脑后动脉闭塞等严重并发症，明显降低了脑疝患者的死亡率及病残率。

由于小脑幕周围结构的特殊关系，操作中应注意以下事项：①强调在幕上减压的基础上显微下直视行天幕裂孔切开。原因如下：a、如果没有幕上减压的基础直接切开天幕裂孔，势必使幕上的压力进一步下传直接造成枕骨大孔疝。b、因为天幕和天幕缘有多种血管通过,强调在直视下切开天幕缘，并双极电凝止血。本组21例患者全部是在直视下进行手术，术后48h复查CT仅1例发生脑干周围血肿。c、天幕裂孔中间隙天幕缘与其并行的有滑车神经，盲切极易损伤。②切口的选择：对于颞叶，颞顶或颞顶枕部的血肿，我们采用“U”型切口，骨瓣基底部靠近中颅窝底，后缘靠近横窦，由此处深入正好为天幕裂孔的中间隙，操作较为安全、方便。如果是额叶的血肿、挫伤或额颞等部位同时有血肿或挫伤，我们采用美国标准大骨瓣，可以清除血肿和挫伤灶，并最大限度的减压。③操作时脑压板轻放、平压：天幕裂孔由于位置较深，特别是对冲部位的脑皮层本身即有损伤，脑压板下预先铺好棉片，用力均匀，注意脑压板完全与皮层相平，细吸引器边吸出脑脊液边检查，切不可急于求成，造成不必要的损伤。良好的照明十分重要。清晰暴露好天幕裂孔，用微型直角沟，挑起天幕缘，切开2～3cm。④注意避开和尽量好的保护Labbe静脉。

本科过去认为双瞳散大时间＞1h者不宜手术，但通过行天幕裂孔切开术，我们发现双瞳散大时间在2h以内者仍有救治成功的可能。本组1例双侧瞳孔散大时间长达6h，患者生命体征平稳，家属要求积极，我们也进行了血肿清除，去骨瓣减压，小脑幕切迹切开术，虽然由于脑干受压时间过长，功能衰竭死亡，但也积累了经验。

经天幕切开的患者，减少了应激性胃肠溃疡出血的机会。本组中GCS积分＜5分者仅6例发生应激性溃疡，6～8分者3例发生，发生率为16%。认为天幕切开术对脑干自主神经中枢功能的恢复也具有重要意义。

大脑后动脉闭塞是天幕裂孔疝最为严重的并发症之一，其发生可以直接影响到患者的预后。在中脑周围环绕的有脚间池、环池及四叠体池，其中最窄的环池内有向前行走的滑车神经和向后行走的大脑后动脉，当发生小脑幕裂孔疝时，大脑后动脉可被压于小脑幕切迹的游离缘上而引起枕叶皮层的梗死。本科在同期特重型、特重型颅脑伤患者中其发生率为32%，而本组患者中，其发生率仅为21%，且因天幕裂孔切开后，解除了造成血管长期闭塞的直接因素，在此基础上，再使用尼莫通等药物，从而使闭塞的大脑后动脉再通概率增加。

对于脑疝患者的综合治疗，手术只是临床救治一重要环节，它不能代替其他治疗方法，术前救治和术后处理非常重要，如保持呼吸道通畅，早期行气管插管或气管切开，术前争分夺秒抢救。术后严格控制脑水肿、脑肿胀引起的高颅压，亚低温治疗，控制高血压，预防血管痉挛，应用膜保护剂及抗酸剂，从而减少重型、特重型颅脑伤、高血压脑出血及大面积脑梗死患者术后发生应激性溃疡出血，慎用对肾功能损害的药物，以防止出现肾功能衰竭[2]。

由于脑组织高耗氧、高耗血的特点，其对缺血缺氧耐受性差，短时间即可发展到不可逆脑坏死。对高颅压导致脑疝患者，要树立"间就是大脑"的关键，早期诊断，及早进行显微外科治疗是提高患者生存率及生存质量的保证。

参考文献

1潭翱,兰祖秀，郑军，等．联合减压术治疗中晚期脑疝的临床研究．中国危重病急救医学，2003，15：569-570．

2王卫民，姜启周，程军，等．选择性脑亚低温治疗重型颅脑损伤疗效的研究．中国危重病急救医学，2002，14：35-37．