慢性病健康评估范文

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慢性病健康评估范文第1篇

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本、科学防治，全面加强慢性病综合防控工作，强化政府主导、深化部门协作，扩大社会宣传，提高居民自我保健意识，提高城乡广大居民的生活质量，为率先基本实现现代化奠定坚实基础。

二、工作目标

按照“政府主导、多部门行动、全社会参与”的工作原则，建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，探索特色的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

（一）健康知识知晓率：居民的高危人群标准知晓率逐年递增30%；居民自我体重知晓率、腰围知晓率、血压知晓率均不低于70%；自我血糖水平知晓率不低于30％；人群食品营养学标签知晓率不低于30%。

（二）健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%；人均每日食盐摄入量不高于8克；平均每日运动量在6000步以上的成年人比例不低于35%。

（三）慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

（四）慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%、30%。

（五）慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压血糖控制率分别不低于30%、25%。

三、工作内容

(一)收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。充分利用监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，根据需要开展基线调查，建立基础信息数据库；了解全区人口、社会、经济和政策环境等基础资料，分析、掌握全区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施。

(二)建立和完善慢性病监测系统。逐步建立健全覆盖全区各人群的慢性病监测系统，包括慢性病发病监测、死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件（包括冠心病、脑卒中、急性心肌梗死等）报告和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。

(三)广泛开展健康教育和健康促进活动。充分发挥传媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1．将慢性病防治知识宣传纳入全区主要媒体公益宣传栏目中，广泛开展慢性病预防宣传教育。

2．区疾控中心每年为基层社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3．各社区居委会面向居民组织开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4．学校为学生开设防治慢性病健康教育课程。幼儿园与小学利用家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5．积极组织社会各界，支持并参与“世界无烟日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行动日”、“全国爱牙日”、“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“肿瘤防治宣传周”等宣传日活动。

(四)深入开展全民健康生活方式行动。面向辖区各类人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜器具，提高居民自我管理健康的技能。

1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境，落实工作场所工间操健身制度，组织开展群体性健身活动，每人每天不少于20分钟。街道、社区要完善群众性健身设施，鼓励并支持居民群众广泛参与健身运动。

2．全面开展食品膳食知识宣传。各级各部门通过合理的健康宣教手段向居民宣传食品营养标签的作用，合理膳食的知识，科学指导群众实行合理营养、平衡膳食。

3．烟草控制。区政府各部门、各级学校、全区各医疗卫生机构全面实行禁烟。开展无烟单位创建工作，逐年提高无烟场所覆盖比例。

4．示范创建。组织开展全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅）创建工作。

(五)重视慢性病高危人群干预，采取预防性干预措施。

1．高危人群发现。建立35岁以上人群首诊测血压制度；在社区定期开展人群高血压、糖尿病等慢性病筛查和主动发现工作；机关、企事业单位每两年为职工提供体检，发现高危人群并实施管理；社区、医疗卫生机构、公共场所建立健康指标自助检测点。

2．高危人群干预。强化对慢性病高危人群标准的宣传。为慢性病高危人群建立健康档案。对体重超标、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常、每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理、健康指导和生活方式干预。

3．口腔卫生。开展以儿童为重点的口腔健康检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填；为符合适应症的适龄儿童提供第一、第二恒磨牙窝沟封闭的免费服务。以小学为单位的儿童龋齿填充率在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。

(六)加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立以“健康监护益体机”为手段的慢性病管理服务模式，规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

四、部门职责

(一)区政府办：建立健全慢性病防治工作领导组织和工作机构，制定《区慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调区各镇、开发区、街道，各部门、各单位开展慢性病防治工作。

(二)区卫生局：负责制订慢性病防治方案，建立慢性病综合防控项目，做好慢性病防治组织协调、技术指导、健康教育与行为干预、预防治疗和监测评估。负责慢性病防治效果评估，推广适宜技术，指导社会和有关部门开展慢性病预防工作。

(三)区发改局：将慢性病预防控制工作列入区域内社会事业重点工作中，结合社区诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。

(四)区教育局：负责制订学生慢性病防治教学计划，制定学校控烟制度。开设健康教育课，开展学校、幼儿园口腔卫生宣传教育，督促各类学校开展健康教育活动，提高学生慢性病防控知识知晓率。

(五)区民政局：负责为慢性病致贫困难家庭提供经济救助，并协助做好居民慢性病登记报告工作。

(六)区财政局：根据经济社会发展水平以及疾病谱的转变，切实加强慢性病防治经费保障，及时足额拨付慢性病防控经费。

(七)区文体局：贯彻落实《全民健身条例》，积极推行《全民健身实施计划（2011-2015年）》，指导建立和完善社区、机关、企事业单位的健身场所，协调落实辖区机关及企事业单位建立工间操制度，组织开展集体性群众健身活动。指导开展“健康步道”和“绿道”建设工作，开展居民国民体质测试工作和运动状况调查。

(八)区委宣传部（文明办）：建立慢性病综合防控媒体宣传计划，协调设立宣传专栏和户外广告牌，组织开展慢性病防治主题宣传，普及慢性病防治知识。

(九)区总工会、团委、妇联、残联：组织群团开展慢性病防控主题宣传教育活动，在相关场所、人群中开展慢性病专业防治及保健工作，组织全区企事业单位开展工间健身活动，保障机关、企事业单位关于健身活动的支持性环境，督促开展职工健康体检，提高人群健康保健意识和素质。

(十)各镇、开发区、街道：健全慢性病防治工作领导组织，负责辖区宣传专栏、健身场所设置，组织开展全民健康生活方式行动“示范社区”、“健康步道”、“主题公园”等创建工作，组织实施慢性病的基线调查、评估干预、健康教育、外来人员管理等工作。

五、实施步骤

(一)准备阶段(2013年1月)。成立创建工作领导组织和工作机构，制定实施方案，分解目标任务。各级各部门按照创建实施方案和目标任务要求，制定本单位工作方案，明确人员职责，落实工作措施。

(二)实施阶段(2013年2月～5月)。按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》组织实施，开展基线调查及社区诊断，对高血压、糖尿病患者实施健康干预，各成员单位按照各自职责，建立工作制度，落实工作措施，完善各类工作台帐并汇编成册。

(三)省级评估阶段（2013年5月～6月）。区卫生局对照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价方案》开展自评工作，根据自评结果向市卫生局、省卫生厅申报，接受市、省专家组的评估，创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。

(四)巩固提高阶段（2013年7月～2014年6月）。在创建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区的基础上，针对专家组提出的建议，探索符合实际的慢性病管理适宜技术，建立完善全区慢性病综合防控长效管理机制，迎接国家卫生部专家组的现场复核评估。

(五)国家复核评估阶段（2014年7月～9月）。接受国家卫生部专家组的现场复核评估。

六、保障措施

(一)加强组织领导。切实加强慢性病综合防控工作的领导，成立由政府主要领导任组长的慢性病综合防控工作领导小组（见附件），建立发改、教育、文体、民政、财政、卫生等部门联络员例会制度，明确职责，各司其职，密切配合。

慢性病健康评估范文第2篇

1.1物联网物联网是指通过信息传感设备(射频识别、红外感应器、全球定位系统、激光扫描器等)，按照约定的协议，把任何物品与互联网连接起来，进行信息交换和通讯，以实现智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的一种网络［8］。物联网技术在医疗领域的应用体现在药品、远程监护和家庭护理、医疗信息化、医院急救以及血液管理、传染控制等多领域［9］。物联网在远程监护和家庭护理领域的应用使得专业医疗服务进入家庭，预防了潜在的健康危机，为用户在自我管理、自我保健的同时提供了人性化、专业化、智能化和便捷化的医疗服务。

1.2自我健康管理自我健康管理就是在传统健康管理的基础上强调个体参与，通过给患者传授知识和技能，增强患者的信心，达到有效地减少疾病负担的目的。目前，国内外对自我健康管理尚没有统一的概念。纪京平等［11］认为，对未患疾病的人而言，自我健康管理是一种保持健康状态的能力，包括对自身健康状况的认识、对健康知识的了解及对健康生活方式的选择等;对患病的人而言，是处理慢性病所必需的能力，包括对疾病症状的认识、治疗以及生活方式的改变等。武留信认为自我健康管理中最为突出的是自评、自测的十大方法和技能:学习和掌握健康知识的能力，甄别科学的健康信息和知识;学会自测和掌握身体的基本数据(心率、血压、呼吸、脉搏);学会看懂自己的体检报告的主要检查结果和结论信息;学会一套运动营养技能、心理减压技能、管理情绪技能、寻医问药技能、改变不良行为生活方式技能、适应工作和生活环境技能、疾病康复技能。傅华等则认为自我健康管理是指自己对自己身体的健康信息和健康危险因素进行分析、预测和预防的全过程，其管理手段是借助健康量表、健康评估软件或健康信息系统，随时监测自己的健康信息，掌握健康状况。

1.3基于物联网的老年慢性病自我健康管理笔者认为基于物联网的老年慢性病自我健康管理是将医疗服务的覆盖范围延伸到家庭，在传统健康管理的基础上强调个体自主参与程度，将健康监测、评估、干预、跟踪的工作重心由医疗机构下移到家庭和个人。老年慢性病患者借助物联网技术、远程医学和自助医疗模式，通过生理指标监测仪和健康量表，对生理体征信息进行动态采集和分析，实时监控身体状况，根据医生评估和自我评估结果，掌握自我健康管理方法，提高自主意识，从而主动改变行为生活方式，开展老年慢性病自我健康管理。

2基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建思路

老年慢性病患者通过在家庭健康终端上填写健康量表，并用生理指标监测仪自我监测血压、血糖、体质量、血氧饱和度等指标，采取蓝牙无线技术或人工输入等方式将检测结果上传至家庭健康终端上，终端具有健康信息采集、远程健康咨询、预约挂号等健康服务功能，并通过互联网连接远端医生健康管理工作站，医生或健康管理师根据平台显示的生理、心理、会适应指标监测结果，提供有针对性的、专业的营养膳食、运动、用药指导，必要时远程视讯通话，辅助医疗诊断(见图1)。在医生的指导下，用户掌握科学准确的自我健康管理方法和技巧，主动改变不良行为习惯。

3基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的主要研究内容

3.1老年慢性病自我监测指标和监测方法研究慢性病主要包括心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性气管炎、肺气肿等)、精神异常和精神病等，但受老年人自身年龄和疾病特征所限，并非所有慢性病均可自我监测，需通过专家咨询、访谈等多种科学、严谨的社会科学方法进行论证研究，最终确定老年人可以自我监测的慢性病指标，且指标应涵盖生理、心理、社会适应多维度的健康全过程。生理指标可以采用便携式检测设备自我监测，这区别于传统就医模式中老年患者过分依赖医疗机构，便携电子的血压、血糖、体质量、血氧饱和度等检测设备的使用，使老年慢性病患者自我监测成为可能。蓝牙技术的应用便于生理指标检测仪与医疗家庭健康终端无线对接，上传血压、血糖等指标。而对于心理和社会适应等不可量化指标，老年人可通过填写健康量表的形式进行自我信息采集、自我评估，从而主动采取健康干预，完成自我健康管理。

3.2医疗家庭健康终端研究医疗家庭健康终端是连接患者和医生、家庭和医疗机构的桥梁与纽带，是易操作的居家远程健康监护设备，连接便携式体检设备，采集、记录、储存个人和家庭成员的健康体征数据，全天候、持续地关注用户的健康状况。具体功能如下:3.2.1健康信息采集、评估、报警功能对比阈值，对采集到的血压、血糖、血氧、体质量、腰臀比、体质指数等指标进行评估，并给出健康指导;对心理和社会适应等无法用仪器检测的指标采用健康量表形式进行信息采集。当健康信息异常时，终端自动报警提示，信息同步至远端医生健康管理工作站，签约医生立即采取相应措施，解决老年慢性病用户的健康问题。

3.2.2远程健康咨询和获取健康资讯功能通过网络、视频通话等辅助功能，老年人借助终端向远端医生咨询健康问题，同时可获取疾病预防、日常保健等自我健康管理的方法和技巧。

3.2.3一键呼叫和GPS定位功能老年人在家或外出时发生意外，可一键呼叫家庭成员和医疗机构，家属和医生通过GPS功能，及时获取老年人的准确位置，实施救助。

3.2.4预约挂号、查看电子病历和体检报告功能老年慢性病患者使用终端了解医疗机构和医生信息，从而自主预约挂号。电子化、无纸化的创新改变了过去繁杂的纸质病历形式，用户可以随时随地查看检查检验结果，了解自身病情，并可携带至医院，为医生的诊疗活动提供参考。

3.2.5智能APP和健康游戏功能可选择安装食物热量计算APP、运动能量消耗APP、好友关注APP等。健康小游戏可以让老年人娱乐的同时锻炼肢体灵活能力。目前市场上推广使用的健康终端产品主要有手机、平板两类。手机类终端小巧轻便，可随身携带，便于长时间实时监测，并同时拥有手机通话功能;平板终端视频效果优于手机终端，更为清晰的视频画面便于用户与医生无障碍沟通。医疗家庭健康终端的外观和交互界面设计须充分考虑用户特征，老年人因自身年龄和疾病导致视力、听力、活动力受限，外观上物理按键数量宜少，具有防水、防滑、扩大音量等特殊功能;需要交互界面布局合理、字体偏大、色彩适中。

3.3医生健康管理工作站研究医生健康管理工作站是提供个性化的健康顾问服务的软件系统，它以物联网信息技术为手段，以监测、评估、干预、评价等健康管理工具为方法，全方位采集用户生理、心理、社会适应等健康信息，并形成电子健康档案，在此基础上，医生提出有针对性的健康指导。医生健康管理工作站的功能与医疗家庭健康终端的功能相对应，包括五大功能模块，即远程健康诊断和指导、健康报警与应急处理、建立电子健康档案、数据统计分析、对接其他系统。具体功能如下:

3.3.1远程健康诊断和指导功能对于上传到工作站的体征数据，医生给出诊断结果并提出有针对性的运动指导、营养膳食处方和用药建议，为患者家庭自我健康管理提供科学指导。

3.3.2健康报警与应急处理功能当患者监测指标异常或发生意外触动一键呼救按钮时，工作站在第一时间报警提示，并采取相应的上门随访、短信问询、急救车救助等措施。

3.3.3建立电子健康档案功能通过物联网面向患者开展长期有效的健康管理，逐步建立动态电子健康档案，使患者和医生掌握健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下一步患者自我管理和医生诊疗保健决策，为疾病预防和早期诊断、早期治疗提供条件。3.3.4数据统计分析功能健康管理平台的数据统计分析功能有利于医生了解所管辖地区整体健康情况和疾病变化趋势，为开展数据的统计和分析提供了方便，提高了管理效率。

3.3.5对接其他系统功能医生健康管理工作站可以与双向转诊系统、电子病历系统、健康体检系统等多系统对接，有利于医疗网络的形成。

3.4运营模式研究模式应在用户与医院之间双向选择的基础上实施，本研究全面考虑用户年龄、所患慢性病种类和数量、收入水平、职业等因素，制定有区分的用户遴选标准，最后用户和医院通过服务签约的方式，签订服务协议，从而享受特定的健康促进服务。本课题中的运营模式现处于研究设计阶段，尚未真正运行推广，结合目前现有资源，暂有三种可行的运营模式:第一种，以单一疾病为重点，以专科医生为技术支撑的运营模式。该模式的医生团队由南方医科大学南方医院内分泌科、心血管内科、神经内科三个科室的临床医生组成，面向老年糖尿病患者、老年高血压患者和老年脑卒中患者提供有针对性的自我健康管理服务。该模式的优点在于服务质量有保证，且专业性强，能使用户获得可信赖的医疗健康服务，同时也使医生充分掌握所负责患者的患病情况，便于诊疗活动的长期开展。第二种，以老年高端慢性病用户为目标人群的运营模式。南方医院涉外医疗中心惠侨楼健康管理模式完善，服务对象以干部、涉外人员等高端人群为主，利用现有资源可在院内针对此类人群推广模式，其优点在于高端人群医疗保健意识强，依从性和配合度高，便于模式的进一步完善与改进。另外也可以考虑与干休所、疗养院等机构合作，面向机构内的老年人开展慢性病自我健康管理。第三种，以社区为导向的运营模式。社区全科医生是社区居民健康的守门人，其工作内容更贴近居民的生活与健康，便于定期开展上门随访跟踪、社区健康教育等居家养老服务。目前，受社区全科医生技术水平和人员数量所限，模式的有效开展可能会受到制约，为此我院与社区可构建技术交流平台，并实现两者间的双向转诊和远程教育。

上述三种模式的运行均可为自我健康管理模式在大范围老年慢性病患者中的推广创造条件，笔者认为推广中可能会存在用户依从性不高、服务人员能力和数量有限等问题，除此之外，由价格因素所导致的用户接受度低是首要问题，为此本研究在科研经费的支持下，可免费为部分依从性好的用户提供为期半年到一年的设备(血压计、血糖仪等;医疗家庭健康终端)与服务，使用户免费体验服务并从中受益。

4小结

慢性病健康评估范文第3篇

一、创建目标与指标

（一）总目标

2011年底前，建成省慢性非传染性疾病综合防控示范区。2012年底前，建成全国慢性非传染性疾病综合防控示范区。通过开展健康促进与教育、早诊早治、疾病规范化管理，达到综合预防控制慢性非传染性疾病社会和个体风险，减少慢性病疾病负担的目的。

（二）工作目标

1.建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性非传染性疾病综合防控工作机制。

2.建立和完善慢性非传染性疾病防控工作体系，加强防治队伍建设。

3.规范开展慢性非传染性疾病综合监测、干预和评估，完善信息管理系统。

（三）主要指标

1.知识知晓率：人群慢性病知识、自我血压水平知晓率分别达到70%以上，自我血糖水平知晓率达到30%以上。

2.健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量、成年人平均每天运动量均符合世界卫生组织推荐标准。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于全国平均患病率的60%；重点癌症早诊率不低于50%。

4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、创建工作内容

（一）开展慢性病相关社区诊断

充分利用示范区监测、专项调查、居民健康档案等已有的基础信息和资料，分析、掌握辖区居民主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先行动领域，明确主要策略和行动措施，撰写社区诊断报告。

（二）建立和完善慢性病监测系统

逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、慢性病危险因素监测、新发肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测。定期开展慢性病危险因素监测，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病防控相关信息。

（三）开展健康教育和健康促进

充分发挥大众传媒在慢性病防控工作中的作用，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，通过设置宣传专栏、举办知识讲座、开设健康教育课等形式，并结合健康主题日，开展健康教育和健康促进活动，建立健全长效运行机制。

（四）开展全民健康生活方式行动

面向全人群，通过举办群体性健身活动、推广食品营养成分标签、控制吸烟行动和示范创建等形式，深入开展全民健康生活方式行动，提高居民自我管理健康的技能。

（五）重视慢性病高危人群发现和干预

通过各类单位定期为职工提供体检、医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度等多种途径，及早发现慢性病高危人群，并对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和吸烟者等慢性病高危人群实施分类管理和干预。

（六）加强慢性病患者规范化管理

落实国家基本公共卫生服务规范，加强高血压、糖尿病等慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和控制率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。

（七）开展肿瘤早诊早治

对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制方面的宣传教育，开展健康体检，加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。

（八）落实重性精神病管理治疗工作

建立完善重性精神疾病防治工作网络，规范开展重性精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入省精神病人专案管理信息系统。开展对精神疾病管理治疗人员和基层医疗机构相关人员的专业培训和管理培训，提高患者管理率和治疗率。

（九）推广口腔预防适宜技术

开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对患有龋齿的儿童及早进行充填，为符合适应症的适龄儿童提供窝沟封闭免费服务。以幼儿园和学校为单位的儿童龋齿充填率应在上年基础上增加30%；儿童窝沟封闭率达到50%以上。

三、创建工作要求

（一）组织领导

为切实加强对创建工作的领导，成立由市政府分管领导为组长，市政府办分管副主任、卫生局局长为副组长，教育、科技、公安、民政、财政、文化（体育）、卫生、广电为成员单位的市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作领导小组。领导小组下设办公室，设在卫生局，卢达民同志兼任办公室主任，孙建华同志任办公室副主任，负责起草、协调落实慢性病防控相关政策。

（二）明确职责

教育局：负责制订辖区内学生健康教育计划，督促各级各类教育机构开展健康教育活动。

科技局：负责相关技术支持、科研指导和科研项目立项、引进等。

公安局、民政局：负责提供全市人口及死亡资料，协助有关部门做好居民死亡登记工作。

财政局：负责安排必要的慢性病综合防治经费，按不低于国家经费200%的比例进行配套。

文化局（体育局）：负责规划、动员、组织全民健身和健康的文化娱乐活动。

卫生局：成立专家组，开展技术指导、咨询；定期组织专家，对相应业务领域内的工作进行培训、技术指导、质量控制、督导和定期评估；开展社区诊断工作，完成社区诊断报告；及时向创建领导小组报告慢性病防治工作开展情况，提出相关建议。

广电台：负责开展中国公民健康素养健康生活方式的宣传，设置慢性病防制宣传专栏；提供大众慢病防治知识宣传阵地。

慢性病健康评估范文第4篇

［关键词］慢性病；老年人；养老方式；社区居家养老服务

慢性病健康管理为健康人、高危人群、患者提供综合、主动、系统的健康管理措施，是我国疾病预防控制工作的重点内容，也是社区卫生服务机构的重要职能之一［1］。实践表明，社区综合干预的方法是有效防控慢病的最佳手段。在我国，以社区为基础，开展慢病综合防治已大范围实行［1－3］。社区卫生服务中心与社区居家养老服务中心均为慢病患者进行有关防治慢性病知识的健康教育，发放健康教育相关资料，为居民提供健康教育讲座、社区义诊等；专业人员定期为居民进行体检、建立健康档案，并定期对患者进行电话随访。相对于社区卫生服务中心，社区居家养老服务中心为慢病患者提供个性化专业人员上门服务及社区日托服务，引入老年慢病患者专业化服务［2－4］。因此，为探索老年慢性病健康管理模式，在成都市郫都区社区居家养老服务的实践中，利用社区居家养老服务中心的管理平台实施慢性病健康管理服务。通过对比慢性病健康管理实施前、后社区老年人慢性病管理和服务情况，及其与社区卫生服务中心在服务上的差异，以更完善的模式及规范的流程推进社区居家养老服务慢病管理工作，提高管理质量。

1对象与方法

1．1研究设计干预性调查

2014－06与2016－06社区居家养老服务中心在慢性病健康管理内容上的实施情况。采用分层随机抽样的方法，抽取成都市郫都区10个社区的常住老年人，选择具有代表性的公园、老年活动室等场所实施调查。横断面调查研究调查2016－06社区居家养老服务中心与社区卫生服务中心不同服务主体在慢性病健康管理服务内容上实施情况。抽样方法同前。

1．2对象

干预性调查研究对象：在成都市接受社区居家养老模式服务的老年人。横断面调查研究对象：慢性病管理服务区域的老年人与同时段接受社区居家养老模式服务的老年人。纳入标准：①年龄≥65周岁，有一定的读写能力，意识清醒；②同意参加本调查研究，签署知情同意书，配合度较高；③经三级医疗单位确诊的慢性病患者；④接受社区居家养老服务时间≥6个月（前瞻性随访调查）。

1．3方法

1．3．1慢病管理内容

以多种卫生服务主体为核心、利用多种卫生服务资源，在特定的管理协调体系中，对正常人群、高危人群、慢病人群实施卫生服务，并且适时调整服务策略，针对性开展慢病健康管理：健康咨询、健康教育与促进、健康档案动态管理、年检与监测。

1．3．2干预性调查

本研究采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法，分别于2014－06和2016－06采用面对面问卷调查的方法对成都市某社区居家养老服务中心的500位老年人进行数据收集，主要包括基线调查与干预结果评价两个部分。调查内容包括基本信息（姓名、年龄、性别、联系方式等）、健康教育与促进、健康咨询、年检与监测、健康教育、高危因素干预、健康档案动态管理、满意度等相关信息。

1．3．3横断面调查

采用自行设计的慢性病健康管理问卷调查的方法进行数据收集。于2016－06／2016－09对社区卫生服务中心慢性病管理服务区域的500位老年人进问卷调查。调查内容同前。

1．3．4指标定义

1．3．4．1管理人数

最近1次随访所有慢性病患者进行建档管理的人数。1．3．4．2管理率管理率＝慢性病管理人数／辖区内估算的慢病患病总人数×100％。

1．3．4．3控制人数

最近1次随访慢病指标达标的人数。

1．3．4．4控制率

最近1次随访慢病指标达标的人数／已管理的慢病人数×100％

1．3．4．5满意人数

问卷调查中对所有慢性病管理满意的人数。

1．4质量控制

调查前，根据调查内容对调查员进行统一培训，使其理解各项调查内容以及注意事项；调查期间，调查员相互核查问卷填写内容，检查是否有逻辑错误或者遗漏，及时改正错误；数据录入阶段，用Epidata3．1软件进行数据的录入，数据录入的时候设置自动跳格、错误报值等功能，减少录入过程时的错误。在数据录入前，对数据录入人员进行统一的培训，强调数据录入时注意事项。数据录入过程中执行双输入录入法，并进行双录入实时校验，及时发现错误并更改。在数据录入完成之后要进一步进行逻辑查错和抽查，以保证数据质量；数据分析阶段，运用SPSS21软件对数据进行逻辑查错和清理，保证数据质量。

1．5统计分析

采用SPSS21．0进行数据整理及统计描述分析；采用χ2检验比较计数资料的差异性，检验水准为P＜0．05。

2结果

2．1基本情况

干预性调查500人，回收问卷495份，有效率为99％；对基线495人进行干预，回收问卷482份，回收率为97．4％；平均年龄为72±3．2岁。横断面研究调查500人，回收问卷492份，有效率为98．4％；平均年龄为69．6±4．3岁。在不同服务主体中，慢病患者基本情况（年龄、性别、文化水平、经济状况）和患病情况等因素上均衡，差异无统计学差异。

2．2社区居家养老服务中心的慢病管理情况

针对性开展慢病健康管理服务后老年人的满意度明显增高。其中健康咨询提高31．7％，健康教育与促进提高31．2％，年检与监测提高32．3％，健康档案动态管理提高28．7％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。2．3不同服务主体之间慢病管理情况对比在慢病管理中，相比社区卫生服务中心、相对于社区居家养老服务中心，居家养老服务中心健康咨询高出11．7％，健康教育与促进高出16．2％，年检与监测提高21．2％，健康档案动态管理提高29．7％，满意度提高28．1％，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

3讨论

社区居家养老服务中心慢性病管理是一种综合社会、社区和家庭各方资源的新型养老模式［5］。以家庭为基础、对老年人进行健康评估干预，并提供健康管理服务，不仅带动影响家属对老年人的照顾能力，而且提高老年人的慢病自我管理能力［6］。

3．1社区居家养老服务中心在慢性病健康管理中效果显著

3．1．1实施慢性病管理后，社区居家养老中心的慢病管理内容实施效果显著

成都市郫县社区几家养老中心在开展慢性病健康管理服务后，慢性病健康管理服务在5个维度上水平（健康知识咨询、年检与监测、健康教育与促进、高危因素干预、健康档案动态管理）均显著的提高（P＜0．05）；且慢性患者对社区居家养老中心的满意度由71．5％提高到85．6％，慢性病管理人数、管理率及控制率也明显上升（P＜0．05），差异均有统计学意义。对某些行动不便的老年人提供上门服务，并对其进行个性化管理。因此与管理前比较，加强了对老年人进行健康检查、健康教育、家庭访视等，故社区老年人对慢性病健康管理服务的满意度提高14．1％。慢性病健康管理的实施加强了社区居家养老服务中心与医疗机构合作，促进了养老和医疗康复的更好融合［7］。因此，必须大力推广以慢病管理服务为核心的社区居家养老理念，并不断的规范服务流程，使得老年人慢病管理取得一定成效［8］。

3．2社区居家养老服务在慢性病健康管理中优于社区卫生服务中心

随着老年人慢性病患病率的不断增高，自我照顾能力下降［9］，社区居家养老服务中心打破传统的仅由老人自理或者子女、亲戚照顾的固有模式，建立以家庭为依托，以社区化服务为辅助的居家养老新模式。使得老年慢病患者在自家门口就能享受到舒适安全的社区居家养老服务。而社区卫生服务中心的慢性病管理对象年龄层次不等，依存性较差，难以全面考虑老年人的特殊化需求，优化性欠佳，老年人满意度较低。

本研究结果显示，相对于社区卫生服务中心，老年慢性病患者对社区居家养老服务满意度则更高，慢性病管理率、控制人数、控制率等都较高，可见老年人更希望能在自己熟悉的家庭环境或社区里获得定期、就近、方便、专业的健康护理照顾的服务，以减少其家庭依赖程度，减轻家庭负担，促进自身健康养老［10］。因此，社区居家养老护理服务在老年慢性病患者中开展具有着必然性［11］。

4参考文献

［1］杨敏，钱英．基于老年慢性病患者养老服务需求的调查研究［J］．健康研究，2012，32（2）：139－142．

［2］孙海燕，王峰，杜冰，等．盐城市社区居家养老护理服务项目实施现状调查分析［J］．中国实用护理杂志，2014，30（8）：4－7．

［3］张波．我国居家养老模式研究综述与展望［J］．四川理工学院学报．社会科学版，2013，28（4）：10－14．

［4］路颜羽，路雪芹，白琴，等．城市社区老年人护理意愿及临终关怀需求调查分析［J］．社区护理，2009，24（20）：82－84．

［5］林军，赵加奎，等．城市居民慢性病预防素养及影响因素分析［J］．健康教育和健康促进，2013，8（3）：177－179．

［6］纪珊珊．金华市社区居家养老服务现状调查报告［J］．改革与开放，2010，5（10）：75－76．

［7］周育瑾，吴江，张升超，等．深圳市桃源社区居家养老服务模式探讨［J］．中国全科医学，2011，14（15）：1738．

［8］孙海燕，孙国珍，周滋霞．盐城市不同养老模式下高龄老人生活质量的研究［J］．中国实用护理杂志，2013，29（2）：61－63．

［9］何婷婷，洪倩．合肥市社区卫生服务机构慢病防治能力建设的现况研究［J］．蚌埠医学院学报，2013，38（3）：311－316．

［10］黄方超，王玉环，张宏英．社区一居家式老年人长期护理的服务内容［J］．中国老年学杂志，2011，31（11）：2056－2057．

慢性病健康评估范文第5篇

一、工作目的

坚持以人民健康为中心的理念，通过慢性病综合防控示范区建设，强化“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控工作机制，健全慢性病防治体系，提升慢性病防治能力，保障全镇广大居民的身体健康，促进我镇经济社会发展。

二、工作内容

（一）持续推进健康支持性环境建设

巩固前期建设成果。根据《方案》要求，我镇已全面完成2019年健康支持性环境建设任务，各社区，各相关部门要加强对健康主题公园、健康步道、健康一条街、健康检测点等活动场所相关器材、设备和健康元素的维护和管理。

（二）推进健康细胞建设

加强健康单位、健康社区、健康家庭等健康细胞建设，对已建成的要做好动态维护和管理。今年，镇机关创建健康单位；染坊社区和翡翠社区新建健康社区，推选健康家庭分别不少于10户。

（三）全面启用健康自助检测设备

已建成的镇为民服务中心和顺和社区两个健康自助检测点，要加强相关检测设备维护和管理，做好身高、体重、腰围、血压等项目的检测服务，建立检测点管理和检测服务登记制度。

（四）加强无烟环境建设和管理

镇机关、中心校、卫健办、卫生院要继续开展无烟机构建设，确保达标率100%。镇卫生院要加强戒烟门诊建设，配置CO检测仪，规范开展戒烟服务。

（五）大力开展全民健身运动

各社区要进一步完善和建设社区15分钟健身圈，大力普及公共体育设施，广泛开展群众性健身活动，每年集体性健身活动不少于1次；镇文广站组建3支以上健身团体，做到每月有健身活动。各中小学学校的体育场地要面向社会公众免费开放。镇工会要积极组织职工开展健身竞赛，落实工间健身活动。

（六）推广慢性病精细化管理

镇卫生院至少确定1个试点社区卫生室进行试点，开展慢性病精细化管理，启用慢性病健康管理系统，开展健康体检、健康随访、干预评估和个体化健康指导，提高慢性病患者规范管理率、控制率，降低并发症发生率。

（七）持续开展健康大讲堂活动

按照县2020年健康大讲堂活动方案要求，在12月底前，镇卫健办要组织开展2次健康大讲堂。广泛传播健康科普知识，不断提高群众健康素养。

（八）全面实施健康知识普及行动

开展健康主题宣传日活动，做好全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日、联合国糖尿病日等主题宣传、服务活动。加强社区健康教育，社区设置健康教育宣传栏，至少每2个月更新一次，开展健康知识讲座不少于2次。强化媒体宣传，在县级媒体卫生健康专栏刊播健康知识，每月不少于2次，“健康”微信公众号开展慢性病防治知识宣传，每月不少于1篇。

三、进度安排

（一）召开推进会（2020年9月10日前）。召开镇国家慢性病防控示范区建设工作推进会，制定实施方案，分解工作任务。

（二）组织实施（2020年10月底前）。各社区和相关部门按照职责分工、工作进度安排，切实落实各项任务。

（三）自查自评（2020年11月上旬前）。各社区各相关单位对示范区试点建设情况进行自我评估，巩固完善。将自评报告于11月20日前报送至镇卫健办。

（四）迎接复审（2020年12月底前）。巩固示范区建设成效，打造工作亮点，全面做好迎接国家复审工作。

四、工作要求

（一）明确职责分工。开展国家慢性病综合防控示范区建设是健康中国行动的重要内容之一。各部门，各社区根据《方案》要求，对照职责开展慢性病综合防控工作，制定年度工作计划，推进各项工作有序开展。各部门，各社区分别确定一名联络员，负责沟通协调。

（二）确保任务落实。各部门，各社区要加大工作力度，按照时间进度要求，把慢性病综合防控示范区建设各项任务落实到位。在推进工作的同时，做好相关资料的收集、整理和归档，并按要求报送至镇卫健办。

慢性病健康评估范文第6篇

一、指导思想

实施预防为主、关口前移、重心下沉的策略，按照“分类管理、分步推进”的原则，运用疾病“三级预防”的理念，通过健康教育、膳食指导、身体活动促进、随访管理等关键措施，对辖区内慢性病的居民进行监测，为慢性病人群提供连续、综合、方便可及的防治服务。利用慢性病风险评估技术，明确和量化个人及区域慢性病危险因素水平，并按一般人群、高危人群和患者实行分类干预管理，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，控制危险因素水平，降低慢性病的发病率、致残率和死亡率，探索慢性病综合防治适宜技术，全面提升慢性病社区综合防治能力和水平。

二、主要目标指标

(一)总目标指标

力争慢性病社区综合防治工作五星级乡镇占20%，四星级乡镇占40%以上。

工作指标：

1.居民常见慢性病防治知识知晓率≥80%；基本卫生防病行为形成率≥70%。

2.高血压患者规范管理率达到75%以上，服药率达到70%以上；血压控制率达到50%以上，血糖控制率达到35%以上，脑卒中、冠心病发生率、死亡率逐年下降。

(二)具体目标指标

根据现阶段我区各乡镇慢性病社区综合防治工作实际，采取星级制度科学设定每个星级的的目标指标，力争在三年内，完成五星级乡镇管理病人和亚健康人群（即高危人群）、四星级乡镇实行病人分级管理、三星级乡镇提高病人规范管理率和控制率等目标指标任务。

1.五星级乡镇

目标：深化三级管理，减少并发症发生；稳步推行高危人群干预，减少危险因素；并根据实际情况以点带面有步骤的实行分层管理，监测靶器官受损。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到98%以上，异常血压复查率达到90%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到80%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到75%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到55%以上，糖尿病患者血糖控制率达到40%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到85%以上，基本卫生防病行为形成率≥75%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率下降5%。

2.四星级乡镇

目标：强化分级管理，提高控制率；适当尝试开展高危人群干预，改善人群知识、信念和行为，控制危险因素，降低人群危险因素水平。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到95%以上，异常血压复查率达到85%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到75%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达到70%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到50%以上，糖尿病患者血糖控制率达到35%；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到80%以上；基本卫生防病行为形成率≥70%以上；

(6)冠心病急性事件、脑卒中报告发生、死亡率逐年下降。

3.三星级乡镇

目标：加强社区基础资料收集，完善居民健康档案；保证管理质量，规范分级管理，提高规范管理率，提高服药率及控制率。

工作指标：

(1)35岁及以上首诊测血压率达到90%以上，异常血压复查率达到80%以上；

(2)高血压、糖尿病规范管理率达到70%以上；

(3)高血压、糖尿病病人服药率达60%以上；

(4)高血压患者血压控制率达到40%以上，糖尿病患者血糖控制率达到30%以上；

(5)居民常见慢性病防治知识知晓率达到70%以上，基本卫生防病行为形成率≥65%以上。

三、主要工作任务

(一)丰富教育载体倡导健康行为项目。充分发挥卫计资源整合优势，开展形式多样的教康教育活动，提高农村居民慢性病防治知识掌握程度；在原有以健康教育为主导的慢性病干预模式下，3年内在全区高血压、糖尿病患者中全面推行健康干预工具（控油壶、限盐勺、体重指数计算尺），对农民吃、行进行量化干预。

(二)落实慢性病星级管理基础项目

1.五星级乡镇

(1)强化随访管理，严格质量控制。根据患者血压水平、危险因素情况，分为低危、中危、高危三个级别，责任医生按每级要求进行管理；中心每月进行质量控制，确保分级管理质量。

(2)开展患者靶器官损害监测，逐步实施分层管理。进一步深化三级管理，先选择2-3个社区每年对管理的患者进行心、肾、脑、眼底等靶器官检查，密切观察受损情况，及时调整管理级别与干预计划，开展分层管理，积累经验，3年内在全镇全面实施。

(3)进一步做好高血压、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理试点的基础上，扩大管理覆盖人群，争取3年内管理人数达到2000人，对筛查出的高危人群每季一次给予个体化生活方式的指导，进行危险因素干预，每半年对其进行健康检查，开展干预效果评价，对转成健康人群者撤销高危管理，对发展成患者的人群纳入专项管理。

(4)规范慢性病健康俱乐部活动，大力开展同伴教育。根据患者需求，通过举办讲座、专家健康咨询等方式每季开展一次俱乐部活动；充分发挥同伴教育骨干力量，经常性开展互动交流；完善同伴教育激励机制，切实提高教育效果。

2.四星级乡镇

(1)分级管理、综合干预。进一步深化高血压患者三级管理，根据患者年初血压水平，分为轻、中、重度三个级别，按每级要求进行管理。轻、中度患者，以健康教育和用药指导为重点，重度患者，以监测靶器官损害为重点，实施个体化管理。

(2)加强监测、规范管理。进一步强化糖尿病患者社区管理,每季随访一次并测量血压及血糖，以饮食、运动等行为干预指导为重点，密切监测并发症，为每位患者量身定制干预计划，提高规范管理率。

(3)效果评价、稳步提升。社区卫生服务中心以站为单位开展高血压、糖尿病患者管理效果评价，根据结果，及时进行总结、分析，找出控制不良影响因素或原因，提升农村社区高血压、糖尿病管理质量。

(4)开展高危人群干预，控制危险因素。在部分社区开展高危人群管理试点，3年内管理人数达到1000人，对筛选出的高危人群每半年一次给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，每年对其进行健康检查，实时进行效果评价。

(5)创新宣传载体，提升不同人群健康素养。进一步拓宽健康教育宣传途径，丰富宣传载体，通过宣讲团、数字电影、手机短信、编制顺口溜等载体，紧把农民健康教育需求脉搏，掌握农民健康教育需求，针对不同社区、不同年龄、不同人群，开展相应的宣传活动，着力增强农民参与健康教育的积极性，自觉养成健康的行为与生活方式，提高社区健康教育宣传效果。

3.三星级乡镇

(1)利用各种渠道，收集社区基础信息资料，完善居民健康档案，夯实慢性病防治工作基础。

(2)通过农民健康体检、机会性筛查和重点人群筛查等途径，早期发现高血压、糖尿病异常患者，严格执行35岁以上首诊测血压制度，发现异常及时进行复查，做到早诊断、早治疗、早管理。

(3)严格按照三级管理要求，轻、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，对其进行干预指导，规范随访程序与干预内容，提高规范管理率及控制率，早期发现患者的异常情况，及时转诊。

(4)发挥各自优势，采取多种形式，大力开展健康教育与健康促进活动。

(三)打造“一乡一品”慢性病特色管理项目

1.创新服务手段。充分依托信息化手段，利用“点对点”电子技术开展慢性病移动随访服务，实现社区责任医生用掌上电脑上门实时录入随访内容、提供电子健康教育处方，为实现公共卫生服务绩效考核提供经验积累。同时，依托短信平台和网络资源，广泛传播慢性病防治知识，提高人群的受益面和教育质量。

2.创新服务载体。组建由乡镇公共卫生联络员、社区责任医生、有一定威望的社区居民组成的慢性病防治宣传志愿者团队，采取健康俱乐部、同伴教育、“身体力行”活动等形式开展宣传，促使居民自觉主动地获取健康知识，提高慢性病人和亚健康人群的自我管理水平。

3.依托中医适宜技术。运用中医“治未病”理念，以改善体质和增进健康为目的，积极开展中医健康干预技术，整合针灸、推拿、膏方等传统中医预防保健及心身医学方法，根据体质类型建立针对性、个性化的辨体防治方案，达到“未病先防”、“既病防变”及“瘥后防复”，防止疾病的发生与发展。

4.依托卫体合作机制。位处城乡结合部的乡镇可以聘请中国传统体育项目（太极拳、太极剑）教练，以社区为单位开展培训，发挥传统体育项目的养生健身优势，促使亚健康人群、慢性病患者达到适量运动，保持心理平衡。

四、保障措施

(一)加强领导，健全机构。进一步加强对社区慢性病综合防治工作的领导，成立区慢性病社区综合防治领导小组，制定慢病综合防治规划和计划，研究解决慢性病防治工作中的困难与问题，对防治规划执行情况进行考核奖惩。成立临床专家组和健康教育专家组，提供临床技术和干预技术支撑。

(二)注重培训，提高能力。加大人力资源投入，强化区疾控中心、各乡镇社区卫生服务中心慢性病防治专业人员配置，注重专兼职慢性病防治人员的业务理论和实践操作技能培训，进一步加强全区慢性病防治能力建设。

慢性病健康评估范文第7篇

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

1、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

2、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

九、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

慢性病健康评估范文第8篇

一、工作目标

(一）总目标

建立一种有效的以社区（行政村）为基础的慢性病患者自我管理模式，更好的发挥社区卫生服务机构的主体作用；充分调动患者积极性，提高自我管理能力，及早发现并发症，延缓慢性病并发症的发生与发展，提高慢性病患者的生命和生活质量。

(二）具体指标

1、完成活动的自我管理小组逐年增加。

2、2013年，湖塘镇、雪堰镇、遥观镇、湟里镇、奔牛镇、郑陆镇患者自我管理小组覆盖率达50%及以上，其他镇（街道）自我管理小组覆盖率达30%及以上。

自我管理小组覆盖率=开展自我管理小组活动的社区数/辖区社区总数*100%

二、工作内容与要求

1、各镇（街道）卫生院（医院）根据各村卫生室（站）慢性病患者随访管理工作开展情况结合该村（社区）慢性病患者对健康知识的需求，建立高血压和/或糖尿病患者自我管理小组，每个小组15人左右。

2、开展活动有固定的地点，可选择村卫生室和村委。有黑板、挂图、宣传资料、血压计、腰围尺等基本的配备，确定专业的指导医生，拟定培训知识和技能等。

3、慢性病患者自我管理小组每2个月开展活动1次。活动前公布活动内容和时间安排。活动结束前，每人制定1项实施自我管理的简单行动计划，下一次活动时介绍行动计划实施情况及存在问题。通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理措施逐步得到实施。

4、自我管理小组活动应教学相长、寓教于乐、以教促行，尽量做到既有知识培训又有理解交流，既有组员互动又有医生点评。小组活动时间每次不少于60分钟，组员平均出勤率不低于80%。

5、自我管理小组活动应建立台账，包括人员签到名单、活动记录、宣传资料、活动现场海报、照片或录像等资料。

三、实施步骤

1、统一认识

建立社区慢性病自我管理小组是慢性病综合防控示范区创建的重点工作，也是一项群众性的健康行动，契入点离不开群众，对形成全民参与的控制疾病模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为有重大意义。各村（居）委会要认真做好组织协调工作，发挥相关单位的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。

2、组织培训

区疾控中心负责对乡镇卫生院开展师资培训，乡镇卫生院对自我管理小组组长进行培训；培训内容包括高血压、糖尿病自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等。

3、组建队伍

村（居）委会在社区公开区域张贴公告，发邀请函（见附件1），接受报名，推荐组长。并对组员的基本信息进行登记（见附件2）。

4、开展小组活动

活动形式采取互动交流或座谈方式，激发组员参与的主动性和积极性，活动前进行基线问卷调查，6次课程结束后开展终期问卷调查（见附件3），评价患者行为危险因素改变，血压、血糖控制等情况，慢性病自我防治知识和技能提高。

5、总结

做好活动记录（见附件4），及时上报活动开展情况，进行经验交流，以求慢性病管理工作更好的开展和提升。

四、职责分工

各镇政府、街道办、村（居）委会：负责辖区慢性病患者自我管理的组织、发动工作，在活动场所、活动经费等方面给予支持，推动本地慢性病患者自我管理小组开展活动。

区卫生局：负责全区慢性病自我管理工作的组织、协调和监督。

区疾控中心：负责对全区各镇（街道）开展慢性病自我管理工作的相关业务培训指导、效果监测及评估。

各镇（街道）卫生院（医院）：由卫生院慢病管理责任人负责该工作，对辖区内各慢性病患者自我管理小组长进行培训，对辖区各村（社区）开展慢性病患者自我管理工作进行督导，并接受区疾控中心的业务督导和考核。