长期护理保险制度试行比较思考范文

［摘要］随着失能老年群体的不断增加和家庭结构逐渐向核心化发展，建立长期护理保险制度的必要性和紧迫性已经成为社会各界共识。遵照《开展长期护理保险制度试点的指导意见》，人社部从全国选择了15个城市进行试点，在我国长期护理保险制度的前进道路上进行了不同程度、不同方面的探索。对五个典型试点城市的比较分析发现，各试点地区在长期护理保险制度的核心要素上存在着较大差异和明显不足，故应从模式选择、参保对象、筹资机制、支付方式等方面对长期护理保险制度进行重新构建和完善，以推动该制度在全国范围内推广并实现可持续发展。

［关键词］试点城市;长期护理保险制度;构建

2016年，全国老龄办第四次中国城乡老年人生活状况调查显示:我国失能半失能老人约为4063万人，占老年人口总数的18.3%。而据全国老龄办的测算数据，预计到2030年和2050年将分别达到6168万和9750万。如何解决急剧增长的失能老人护理需求而产生的高额护理费用，成为摆在政府面前迫切需要解决的现实问题。在此背景下，2016年，人力资源与社会保障部印发了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见(简称“指导意见”)》，在全国15个城市开展了长期护理保险试点。在此背景下，对典型试点城市主要做法进行比较分析并从中总结成功经验，反思不同城市存在的差异和面临的核心问题，有助于加深对长期护理保险制度的认识，并在逐步完善的基础上向全国范围内推广。本研究选取了青岛、南通、广州、上海、长春五个典型试点城市进行对比分析，以从长期护理保险制度实施的异同中发现该制度顺利推行面临的主要障碍，据此提出完善对策和建议。

1试点城市长期护理保险制度核心要素比较分析

1.1保障对象

《指导意见》规定长期护理保险的保障对象应坚持两点原则:一是处于长期失能状态的群体，二是目前主要覆盖职工医保参保人员。各试点城市政府在此基础上，结合当地实际对保障对象进行了进一步发展和细化。具体而言，一是以青岛、南通等地为代表的城市将城镇职工和城乡居民医保参保人员都纳入长期护理保险保障对象，但试点城市中长春暂未将农村参保人员纳入护理保险范围。二是对于北京和上海大城市，从年龄和失能情况对保障对象范围进行了收窄，优先重点保障失能老年群体。三是以广州、成都为代表的试点城市保障范围较为狭窄，目前仅将城镇职工医保人员纳入保障对象，暂未涉及到城乡居民。

1.2资金筹集

《指导意见》指出:试点阶段，可通过划转职工医保统筹基金结余、调剂职工医保费率等途径筹集资金，筹资标准应该符合以收定支、收支平衡、略有结余的原则。实践中基金筹资主要来源于四部分:医保基金划拨、个人缴费、单位缴费和政府财政补贴。从试点情况看，大部分城市基金筹集都依附于较为成熟的医疗保险统筹基金，依据不同群体从统筹基金中划拨成为护理保险基金主要的资金来源，不足部分大多由政府进行补贴，无需企业和个人再额外单独缴纳费用，但也有部分城市如上海，南通等将个人视为缴费主体，从而建立了政府补助+个人缴费+医保统筹基金+福利公益金多元动态筹资机制。

1.3保障水平

从各地试点情况看，护理形式主要有医疗护理、机构护理、居家护理、社区护理等几种形式，最早开始长期护理保险制度探索的青岛是目前唯一建立了四级护理体系的城市，其他城市主要以机构护理和医疗护理为主。支付方式大部分试点城市都采用了按日付费的方式，对于居家护理以上海和南通为代表则采用了按项目付费的方式。值得注意的是不同城市支付标准存在较大差异，报销比例也从40%－90%不等。和基本医保不同，各试点对于支付标准均没有设置起付线，而且都将基本医疗保险、生育保险等支付的费用排除在长期护理保险支付范围之外。

1.4收益条件

对于《指导意见》提出的重度失能群体如何进行资格认定，决定了在什么条件下可以获得长期护理保险提供的保障待遇，这直接关系到这项制度所提供保障的深度和强度。各试点城市在实践过程中大多以《日常生活生活能力评定量表》即Bar-ther指数评定表作为是否失能的判断标准，但实践中不同城市却存在着低于40分和60分两个标准。长春在Barther指数评定失能的基础上，又依据卡氏评分KPS将晚期癌症患者纳入长护范围。只有上海较为特殊，没有依据传统的Barther指数评定表，又新建立了一套老年照护统一需求评估体系。

2长期护理保险制度运行中面临的主要问题分析

从五个典型城市制度要素的比较分析，可发现各地在制度设计上存在明显的差异性，这就要求学术界和实务界加强对此问题的深入研究，从中发现存在的核心问题和不足。

2.1筹资来源稳定性差，影响制度可持续性发展

《指导意见》规定:应逐步探索建立互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制。按照这样的原则，确立不同筹资主体的功能定位是资金筹集过程中的关键问题。目前大部分试点中以青岛、长春为代表的护理保险是典型的以医保基金为依托的制度类型，采取的方式是从医保基金划拨一定比例用于长期护理保险筹资，以上海、南通为代表的城市虽然将个人纳入缴费的主体，但医保基金出资仍占较大份额，试点城市总体上存在着筹资渠道狭窄，稳定性较差的显著特点。具体而言，这种较为单一化的筹资模式存在两个问题:一是必须以地方医保基金存在较大结余和地方政府雄厚财力作为基础才能可持续发展，否则地方财政很难长期承担巨额的补贴费用，所以不适合在全国大部分地区推广。二是据华中科技大学团队编纂的《中国医疗卫生事业发展报告2014》预测:2024年医保基金赤字将超7千亿元，单一化的护理保险筹资分摊了目前已经较为紧张且未来存在亏空可能的医保基金，从而增加了财政负担和压力，不利于护理保险的独立运作和基本医保制度的稳健运行。如何更好更合理的确立政府、企业、个人的职责，建立多元化的筹资机制是未来首要考虑的问题。

2.2覆盖人群有限，性质定位不清

覆盖范围的确立直接关系到我国长期护理保险的定位和性质，像开展目前早的青岛，目前已经将城镇职工和城乡居民都纳入了保障对象，基本实现了人群的全覆盖，而同属发达地区的广州目前则仅仅覆盖城镇职工，二者形成巨大差异，长春的做法是将农村居民暂时排除在长期护理保险之外，上海则针对于老年群体的年龄和是否为本地户籍做了限制。从中可以看到，在一段时间范围内，护理保险的广覆盖、公平性难以得到完全落实。未来如何让更多的公民享受到长期护理保险服务，是地方政府需要解决的首要问题。值得引起深思的是，我国社保制度建设的碎片化长期以来是一大弊端，被理论界饱受诟病。目前部分地区参保对象过于狭窄，未来是否扩大参保范围也没有明确预期，这形成不同群体之间城乡分割、身份分割的客观现实，势必影响护理保险资金的使用效率，加剧地区间发展的不平衡，同时也给未来制度的并轨和整合带来了压力，这固然由于不同试点城市经济实力、财政状况、失能情况等方面存在差别，但也反映出目前对于长期护理保险存在定位不清晰、性质不确定的问题。我国的长期护理保险是走美国全民覆盖的商业保险模式，还是走日本的以特定群体为核心的社会保险模式，亦或者在借鉴他们成功经验的基础上独立创新，明确护理保险制度的定位和性质是其进一步发展完善的前提。

2.3保障内容和服务形式单一化，服务质量亟待改进

《指导意见》指出:护理保险制度应重点解决重度失能人员基本生活照料以及与此相关的医疗护理等所需费用，但在试点过程中对于护理内容和护理形式差异化明显。从护理内容看，青岛、上海等仅将医疗护理纳入保障范围，诸如康复保健、临终关怀等长期护理费用被排除在保障范围之外。目前仅南通明确规定:长期护理保险制度兼顾医疗护理和生活照护，重点向生活护理倾斜，而上饶、安庆等则没有明确提出护理内容。同时与德国和日本不同的是，各试点对于高龄和失能老人健康非常重要的心理状况和情感诉求几乎毫无涉及，反映出目前在试点城市主要以单一化的医疗护理为主的服务内容，这限制了护理保险对于失能群体的经济补偿力度，限制了“医”、“养”、“护”几方面要素的有机融合，不利于医养结合养老模式的培育和各种资源协同效应的发挥。而从护理形式看，除了较为完善的青岛，大部分城市以医疗专护和机构护理为主，没有充分重视居家和社区护理的基础性作用，与近年来大力提倡的以“居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务的理念相悖。

2.4评估标准和支付标准不科学，难以满足现实需要

护理服务分级是提供护理服务的前提，是护理服务定价收费的基础。所有试点都提出了要按照失能级别提供相应的生理照护服务，但依据什么标准对失能等级进行准确界定却存在一定的争议，大多数试点城市简单的将《日常生活能力评定量表》作为主要标准，多数城市以评分低于60分作为给付条件，而南通、荆门、承德等则以评分低于40分作为给付条件，对于支付标准存在着规则不统一、规范性较差、不够科学和细化的缺陷。相反，日本的分级标准就比较细化和科学，它共分为8个级别:自立、要支援Ⅰ、要支援Ⅱ、要介护Ⅰ～Ⅴ等8个等级。护理级别的划分除了依据老人的身体指标以外，还会考虑护理时间和护理强度。目前对于支付标准的认定主要有三类，一是聊城、济南采取统一给付标准和报销比例;青岛、长春采取“身份”区别给付的办法，根据身份是城镇职工、城乡居民、少年儿童和大学生来区分不同类别，并根据类别确立不同的报销比例;潍坊、上海、南通实施按服务项目给付，服务项目类型不同报销比例也有差别。哪一种认定方式更符合我国的实际状况，未来采取统一的认定标准方式还是由各地方政府规定仍需要进一步探讨。同时对于不同服务形式的报销标准也存在重大差异。高的例如上海的居家护理报销比例达到90%，而同为发达城市的青岛二档缴费的社区巡护则仅40%。如何减小不同地区、不同服务形式之间的报销比例巨大差异从而增强服务的公平性也是面临的又一难题。

3完善我国长期护理保险制度的几点思考

3.1模式选择上，构建政府主导下的多层次护理保险制度体系

明确长期护理保险的定位和方向的重要性不言而喻，党的十八大报告提出“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的社会保障工作方针。充分发挥政府的主导作用，依据制度制定、试点展开、全国推广这一思路，构建符合社保方针的长期护理保险制度，以完善我国的社保体系是党和政府的重要目标。一是全覆盖。未来参保对象应遵循“跟从医疗保险”的原则，实现护理保险参保对象的全民覆盖，这是实现公平性原则的基础。二是保基本。护理需求按照不同标准具有不同层次的特点，目前我国的经济发展水平决定了长期护理保险暂时只能满足基本的医疗护理服务。三是多层次。在基本护理需求得到满足以后，有较高层次护理需求的地区和群体可以通过商业保险来补充和延伸。四是可持续性。长期护理保险应该首要保证基金的资金安全，促进基金自求平衡，从而确保待遇保障能力可持续增长。其次应充分发挥市场作用，发展商业护理保险。采用“主体性社会保险和补充性商业保险相结合”的方式，是构建多层次护理保险体系的必然要求。商业保险公司的参与一方面可以充分调动发挥市场作用，在实现基本医疗护理服务需求以后，利用商业保险满足不同群体的包括生活照料等在内的多层次、多元化的护理需求，从而提高整体的护理保障水平。另一方面，还可以充分利用其专业性强的特点，发挥其在风险控制、客户服务、技术创新、成本核算等方面的优势，从而提高长期护理资金的运行效率，降低运营风险和运行成本。数年前我国已有商业保险公司开展了护理保险业务，如中国人民健康保险公司的“全无忧长期护理保险”和中国人寿的“康馨长期护理保险”业务，在此过程中政府要做好政策的制定、监督管理工作，致力于维护公平竞争的市场环境。

3.2参保对象上，构建全民普享的护理保险制度

从国际经验看，参保人群主要分为针对于一定年龄人群(韩国20周岁、日本40周岁)、针对全体国民的长期护理保险制度两种。从现实考虑，基于年龄限制的日本介护保险的做法不符合我国国情。一是我国护理保险中个人缴费水平偏低，而需要护理的老年基数不断扩大，因此对参保对象限定年龄弱化了长期护理保险制度的筹资能力，护理保险基金可能产生亏空的较大风险。二是尽管老年群体失能需要长期护理的比例高，但现实来看整个年龄段都存在失能的可能性，以年龄来进行切割不符合公平性原则。因此，在试点阶段以重点目标人群为参保对象和受益对象来探索和总结经验，随着试点扩展和制度定型，逐步将城镇居民和农村居民也纳入参保对象，从而建立全民普享的长期护理保险制度是必然发展方向，这也是与我国社会保障制度“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针是相一致的。虽然目前我国长期护理保险与基本医保在参保对象、资金筹集等方面仍存在种种联系，但未来应将长期护理保险定性为独立于基本医保之外的独立的社会保险险种，一方面有利于长期护理保险和养老保险以及医疗保险的制度衔接，实现整个社会保障系统的有效整合。另一方面也有助于其独立运行，更好的为居民提供康复和护理服务。

3.3筹资机制上，构建互助共济、责任共担的长期护理保险多渠道筹资机制

试点阶段从医保基金个人账户中划拨的方式来筹集资金只是不增加社会保险总费率的一个变通过渡的适应方式。试点结束后全面推广时，中国长期护理保险制度应该建立政府补贴、保险缴费和使用者个人负担三源合一的筹资机制。如何准确对政府、企业、个人的经济承受能力进行评估从而界定其合适的出资比例是一个难题，可在制度成熟以后由人社部给予一个指导标准，各地依据此标准在一定范围内上下浮动。考虑目前我国的财政和经济实力，保险缴费应该成为长期护理保险制度的主要资金来源，按照责权利对等的原则，个人缴费是未来长期护理保险筹资的必然趋势，但考虑我国居民的可支配收入水平，借鉴其他发达国家的做法，使用者负担比例不宜过高，建议其占比在20%以下。考虑不同地区和群体之间的收入差距，可实行按照城镇职工和城镇居民确定不同的缴费比例。对于不发达地区和部分经济困难群体，政府则需要承担起责任通过转移支付的方式进行专项补贴，以体现社会型保险的共济性与公平性。除此以外，还要充分发挥社会筹资的作用，鼓励通过个人企业捐助、慈善机构捐赠以及福彩基金等多种渠道扩大筹资来源。

3.4支付方式上，构建实物支付、现金支付和混合支付相结合的保险给付方式

《意见》第八条规定，长期护理保险基金支付水平总体上控制在70%左右，但待遇支付标准和形式需要进一步根据不同地区的实际细化。给付方式的选择标准，一是考虑不同的护理形式。根据我国长期护理保险“居家护理为主，社区护理和机构护理为辅”的原则，为充分发挥家庭和家人在护理服务中不可替代的作用，对于接受居家护理服务者可以在现金支付上有所倾斜，从而缓解医疗机构和护理机构床位紧张的情况。而对于机构护理，则需要依据科学的失能等级和评估标准严格审核，构建以服务项目支付为主的支付方式，从而最大程度上节约有限的医疗资源。对于既使用正式机构护理又使用居家护理服务者，可采用混合支付。二是要考虑不同区域的经济发展和收入差距。东部发达地区应主要以提供护理服务为主，而对于西部等欠发达地区则适宜提供现金补偿。在具体报销比例上，根据参保对象护理等级的不同和服务方式的不同，制定不同的待遇标准和报销比例，同时保证基金支付水平控制在70%左右。

3.5在服务体系上，构建医养护结合、专业化多层次的支持服务体系

完善的服务体系和较高的服务质量是保证长期护理制度发挥其价值的重要基础。构建完善的服务体系，首先应大力培育护理服务机构，实现服务供给与需求之间的合理匹配。建立居家社区导向服务体系，发挥居家和社区护理在长期护理供给中的基础性作用是更好的满足老年群体需求的关键，即可以减少护理成本节约护理资源，同时也更为符合老年人自身意愿。为提高家庭护理和社区护理的服务水平，一要定期对家庭成员和社区护理人员进行专业培训和指导，二要对家庭照护服务提供者发放培训补助以及服务补偿，同时还需要推动日间照料中心、康复保健中心等小型社区护理机构发展。而对于正式的护理机构，则需要建立完善的准入制度，做好设备、人才、管理等方面的配套设施建设，真正提高其专业化水平。其次整合优化医养护资源，充分发挥长期护理保险价值。“健康中国2030”规划明确提出把老年人作为重点关注人群，通过发展“医养结合”的模式，将公民的健康预防、护理康复和养老服务工作结合在一起。目前可以采取养老机构内设医疗护理机构、医院内增设养老中心、养老机构与医疗护理机构协议合作等多种模式对医养护资源进行整合，使得更多机构能够成为长护制度中机构护理和医疗护理的定点场所，从而实现资源的优化和互补。青岛开展的专护、院护、家护、巡护四级护理服务都充分体现了医养护资源之间的融合，长期护理保险在这其中较好的解决了老年群体护理费用高、经济负担重的难题，同时又使得老年人享受到了不同层次的个性化的医疗和护理服务。

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作者：黄如意 胡善菊 单位：潍坊医学院公共卫生与管理学院