医疗保险基金管理问题及解决措施范文

摘要：建立科学合理的社会保障制是保证企业职工享受国家福利；缓解广大人民群众的生活经济压力；提升人们生活满意度的主要途径。医疗保险制度是社会保障体系中最主要的一环，它为广大劳动者提供了身体健康管理的便利性，通过医疗保险基金分担个人医疗压力，是保证社会安定、经济可持续发展的必要条件。本文对当前我国企业当中医疗保险经济管理制度的发展现状进行了系统论述，并针对主要问题的解决策略进行了深入探讨，为企业医疗保险基金管理制度的改进提出了一些具有参考价值的意见。

关键词：医疗保险；基金管理；发展现状；解决策略

引言

我国经济从改革开放以来始终处于发展快车道，随着各项发展指数的增加，国家社会现代化的进程不断加快，从文化到政治再到经济，我国积累了巨大的利益与财富，从宏观上不断向实现民族复兴进行着大踏步前进。然而衡量一个国家文明程度，社会公平程度，人民生活幸福程度的标尺不仅仅是国家科技经济的强盛更是广大人民群众的社会保障制度是否完善；保障措施是否有效所决定的。社会医疗保险在社会保障当中扮演了重要的角色。一方面，完备的企业医疗保险制度对减轻人们看病压力提升人们生活水平有重要意义，另一方面，科学合理的医疗保险基金管理制度对企业员工享受国家福利的公平化、医疗机构获取人经济利益的合法化有重要的促进作用。企业只有不断完善医疗保险制度，扩大福利范围，才能从根本上提升员工对企业的认同感，提高广大职工队伍的稳定性，从而激发广大员工的工作积极性、创造性、责任感，为企业实现可持续发展奠定基础。由此可以看出，对医疗保险基金管理制度的不断深入探索，创新创造出最佳的解决方案对企业具有重要意义。

一、存在的主要问题

当前广大企业当中职工医疗保险管理制度主要存在着以下问题：

(一)管理政策不完善首先，许多企业在对职工医疗服务机构的制定中存在单一性，局限性等问题。一方面，职工只能在企业指定的医疗机构中得到医疗保险费用的报销，被指定医疗机构由于缺乏行业竞争压力，因此在医疗水平的提升上面少有建树，职工在这种医疗机构看病时容易出现时间上的拖沓，对病情的延误等问题，从而影响到职工正常的工作生活规律，从侧面增加了个人对医疗费用的投入。其次，由于地方经济、地理位置等因素的限制导致很多企业指定的医疗机构存在硬件上的不足，例如：医院环境卫生差，医疗器械落后、医学专家队伍匮乏等。职工在此类医疗机构看病时只能“小病小看低报销”，在遇到重大疾病的时候他们对指定的医疗机构缺乏信任，因而大部分人宁愿选择个人付出全部医疗费用而转移到水平更高的治疗单位，在非指定医疗机构职工产生的医疗费用是无法报销的这便导致职工在享受医疗保险服务时出现个人费用增加的问题。另外，医疗机构在对患者进行治疗时为图经济利益往往存在更改医疗设备和医疗药品报销范围的乱象。例如：在医疗器械与治疗药物的使用上，只把价格昂贵的技术设备列入医疗报销清单，患者在治疗过程中使用的都是高价药品，由此产生的高额医疗费用即使在有单位报销的情况下个人也要付出更多的额外资金，这从一定程度上也限制了企业医疗保险制度的有效实行。最后，企业在职工医疗保险制度上的监管力度不足会造成保险基金的浪费。例如：在部分单位对职工享受医疗保险报销范围较为完善的情况下，企业允许职工进入各类大型医疗机构进行疾病治疗。很多人借用单位良好的医疗保险报销制度，在看病的过程中无论大病小病都选择大医院高服务。这种情况导致了看病时很多不必要成本的增加，本可以在小型医院完成治疗的病情，却选择大型医院入院治疗。从某种程度上说，个别职工个人素质的因素也是导致企业医疗保险基金浪费的重要原因，然而根本上来讲，这还是企业医疗保险基金管理制度不够完备所造成的。

(二)缴费比例不合理不同的企业由于地域上的区别使得职工在生活消费水平上有较大差异。企业在设定职工医疗保险缴纳费用的比例时过分依赖于政策导向，而忽略了应根据当地实际情况进行考虑的重要性。例如：有些发达地区本身消费水平和物价很高，而单位对个人医疗保险费用缴纳的比例却与三四线城市相当，这使得职工在进行疾病治疗时产生的医疗费用超出了个人账户报销的额度，进而不得已对额外的费用进行自我承担，在遇到重大疾病的情况下即使企业能够支付大部分费用但其个人所承担的额外治疗成本数目也非常巨大，这种情况如果出现在收入较低的家庭当中对职工而言必定会造成极大的生活压力。此外，在制定缴纳比例时不同企业对不同工作性质的岗位职工采用统一对待原则也是当前存在的不足之一，有些高危行业职工本身具有更大的患病和伤残风险，企业是否应当予以特殊对待也是应当考虑的问题之一。

(三)医疗机构监管力度不足职工对医疗系统内部的情况通常较为生疏，在其进入医疗单位进行患病治疗时基本不会对医疗服务的适用度进行合理判断，这就导致了很多医疗单位为牟取经济利益对患者所使用药物、医疗器械、治病疗程成本进行主观提升，而且主治医生收受患者红包的行为屡见不鲜，造成这种医疗单位乱象的根本原因在于相关部门对医疗机构监管力度的不足。这在一定程度上阻碍了企业惠及职工医疗保险服务的实施。

二、医疗保险基金管理策略

(一)完善医疗服务制度1.在对医疗保险报销单位指定时应当避免选择的单一化、局限性问题，选择多个不同等级的医疗机构作为员工享受医疗服务的地点，让企业职工在患病时可以根据自身经济身体状况有更多选择。同时，也可以通过提升医疗单位之间行业竞争的方式促进地方医院医疗水平的提升，从长远来看这对企业职工更好的享受医疗服务大有裨益。2.加强对医疗系统的监督管理工作，同时加强职工对自身权益有效保护的意识。具体来说：一方面，政府相关部门应当出台有效管理制度，制定严厉的惩罚措施，坚决对医院欺瞒患者的行为进行整治，防止个别医疗人员对患者进行超成本治疗以谋取个人利益。另一方面，企业应适当为广大职工进行个人权益保护教育宣传。患者在医疗机构接收治疗时享有对病情、治疗手段、治疗药物、疗程安排的知情权，患者有权利对治疗过程中的一切问题进行细查盘问，这种方式可以很好的防治医疗单位对患者进行心理欺骗和被动治疗，从而避免医疗成本的增加，对个人医疗保险的使用效率具有促进作用。

(二)提高医疗保险基金的利用率企业应当根据地区经济情况和职工个人状况合理调节个人医疗保险费用的缴纳比例。第一，企业可以依据职工连续缴费年限适当提高保险基金划入个人账户的比例，并放宽医疗保险基金的使用范围，从最大程度上提高职工享受国家医疗保险福利的公平性与职工在日常生活中对医疗保险基金的使用效率。第二，企业应当根据当地实际的经济情况生活成本对职工医疗保险费用的缴纳比例进行合理调整，减轻职工的生活压力，平衡职工在医疗保险金使用过程中的过额问题。第三，加强对企业退休人员享受医疗保险服务的监管力度，在实际使用中严格审核退休人员享受医疗保险福利的资质，避免基金浪费。第四，根据医院等级的不同、患者病情的严重程度，严格控制人员入院看病时的报销起付标准，并对特困、低保等特殊家庭背景的职工在进行疾病治疗时予以特殊处理。从根本上杜绝部分职工“小病大看”，“无病花钱”的乱象，从而提高医疗保险基金的利用价值。

(三)加强医疗机构监察相关部门应当加强对医疗机构的监督管理工作。第一，在实际中，成立专门的审核小组制定对患者医疗用品的监察制度，在医疗过程中对患者治疗的手段使用的药品是否符合实际需要情况，是否存在过成本行为进行严格控制，一旦发现此类情况，就要坚决实行惩罚措施，进而避免职工在接收医疗服务时承担高于实际的额外费用。第二，通过加强监督管理工作，坚决杜绝医护人员私自收取患者红利的行为，防止职工在看病时付出额外的资金。第三，相关本文定期对各大医院进行检查，以提升医疗服务质量，使广大职工切身享受到医疗保险带来的福利。

三、结语

对企业医疗保险基金管理措施进行深入探讨以制定相应的整改方案对企业在有限的资金条件下最大程度的满足广大职工对医疗保险服务的要求有重要意义。做好对企业员工的社会保障服务是实现企业健康发展、社会保持安定、国家经济增长的必要条件。

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作者：张雪 单位：江苏省徐州市沛县大屯煤电公司孔庄煤矿人力资源科