城乡医保论文范文
城乡医保论文范文第1篇
一、国外对统筹城乡社会保障制度的研究回顾
西方经济思想史有关社会保障的论述，可以发现第二次世界大战之前，西方经济研究很少论及农民社会保障，提及的社会保险、失业保险、养老保险等内容都是针对产业工人而言的，其论述的经济增长其实也是指工业驱动的经济增长，其原因是：第一，工业能够更大范围内容纳社会分工，是当时经济增长的主要动力源泉，也是理论关注的焦点和重点;第二，工人较农民承担的风险更大，工人作为一个阶级，在社会上的“声音”更大;第三，当时农民的数量还较为庞大，工业所占的比重比较低，还不具有反哺农业的能力。但是第二次世界大战之后，西方工业国家的农民数量已经减少，工业具备了反哺农业的能力，福利主义盛行一时，“福利国家”开始出现，西方经济学开始探讨如何把农民纳入统一社会保障体系，建立城乡一体化、能够覆盖整个国家的社会保障制度。医疗保障制度在西方国家也是从工业扩展到农业、从城市延展到农村，是经济发展到一定程度、具备了一定社会经济条件后的必然产物，但是由于国外鲜有城乡二元结构严重对立的现象，且多从制度的顶层设计上就已将农民纳入全民医疗保健中，因此较难找到西方学界专门研究统筹城乡医疗保障制度的相关文献，这也从另一个侧面说明了我国统筹城乡医疗保障制度的迫切性和重要性。
二、国内对统筹城乡医疗保险制度研究的现状
纵观当前学术界对我国医疗保障制度的研究，可以发现其逐步从对城镇职工基本医疗保障、城镇居民基本医疗保障和新型农村合作医疗这三项制度的独立研究，向城乡医疗保障制度的统筹研究转变。
(一）我国城乡医疗保障制度的现存问题
朱俊生（2009）将其概括为“医保孤岛现象”，即三项医疗保障制度间的相互割裂，表现在城乡户籍制度的身份界限、业务经办资源的分散、待遇的差异和管理的分割。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）将其总结为城乡医疗保障制度的多元分割和碎片化现象，包括户籍标准上有农业人口和非农业人口之分、就业标准上有从业者与居民之分、行业部门标准上有公职人员和普通劳动者之分;并体现在制度定位上的城乡二元和人群分立、制度设计上的就业关联和待遇悬殊、制度运行上的业务竞争和服务相似、制度治理上的多头管理和统筹分割以及制度绩效上的功能互补和效应趋同。张翠娥、杨政怡（2013）则从公平和效率视角分别对我国城乡医疗保障制度的现存问题进行了梳理和分析。其中，医疗保险保障能力、医疗卫生费用投入、医疗资源和待遇水平不符合公平的要求；违背效率原则的问题为制度分割导致社会互济程度降低和两条线管理造成资源的浪费。对于我国城乡医疗保障制度目前存在的主要问题，学界观点较为一致，尽管论述的脉络不尽相同，但提炼出的问题确实都毋庸置疑。
（二）我国统筹城乡医疗保障制度的必要性分析
王保真、徐宁和孙菊（2009）认为：医疗保障是社会保障体系中的重点和难点,在制度设计和具体管理服务等方面都十分复杂，随着城镇居民医保试点的逐步扩大和新农合的全面推进,有必要对现有城乡医保体系进行系统评估和研究；人口结构的快速变化，使得参保人员的身份经常在城镇职工、居民与农村居民之间发生转换,但医保关系跨地区和跨制度之间的转移与衔接困难诸多,成为制约劳动力流动的瓶颈之一，有必要从城乡统筹和一体化的新视角加以解决；另外，异地养老人员逐步增多,三项制度在城乡之间、地区之间、不同人员之间,迫切需要制度整合和政策衔接；最后，近年来江苏、广东、浙江等沿海经济发达省份在建立城乡一体、多层次的医保体系方面已取得了明显进展与成效。王姣姣、夏敬哲（2010）认为这是对“工业反哺农业、城市支持农村”方针的响应，也是正确处理城乡发展关系下公共选择的结果，还是节省管理成本、促进资本市场整合发展的经济要求。于建华（2011）探析了统筹城乡医疗保障制度的必要性，并归纳如下：是有效发挥财政收入分配职能的制度要求，提高医疗保障制度运行效率的有效手段，提高劳动力市场资源配置效率的外在需求，增强医疗保障基金风险承担能力的内在需要，医疗保障制度健康持续发展的本质要求，规范医疗服务市场的必要环节和有效拉动内需的重要手段。
（三）我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析
郭淑华（2011）认为我国不论是从经济基础、政策基础，还是实践基础方面，都具备了统筹城乡医疗保障制度的可行性。张翠娥、杨政怡（2013）认为：首先我国完全有财力建立城乡一体化的全民基本医疗保险体系；其次，人社部、卫生部、财政部于2009年12月31日联合下发的《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》规定，自2010年7月1日起，职工医疗保险、居民医保和新农合参保人员在流动就业时，能够连续参保，基本医疗保障关系能够顺畅接续，这样又从政策层面上消除了基本医疗保障异地转接以及城乡转续的制度障碍，推动医疗保障城乡统筹顺利展开；最后，民众对医疗保险制度的认可是基础，目前，三大基本医疗保险制度得到居民的一定认可，并希望更公平地参加和享受医疗保险制度。关于我国统筹城乡医疗保障制度的可行性分析，发现多是在宏观视域下进行的大背景环境分析，如政府有财力且出台了相关政策、民众支持拥护以及个别省市的成功尝试，稍显空泛，缺少具体操作层面可行性的细化分析。
（四）统筹城乡医疗保障制度的路径探索
刘建新、刘彦超（2007）提出管理机构一体化、医疗资源一体化和保障资金一体化的三个一体化，一体化的路线可按管理机构、医疗资源和医疗保障资金的顺序分阶段一体化，按东、中、西部地区实现分区域一体化。侯明喜（2008）总结重庆市的初步实践，得出统筹城乡医疗保障制度要做到健全城乡医疗保险体系，完善现行医疗保险制度，提高制度活力与张力，提高统筹层次，完善医疗保险转移续接办法，构建医疗保险机构与医疗机构之间公共契约模式，协同推进医疗保障体制、医疗卫生服务体制、药品监督管理体制改革，加大政府对医疗卫生的资金投入，缩小城乡之间医疗保障水平差距。朱俊生（2009）将统筹城乡医疗保障制度按目标实现的时间标准分为：短期内，实现制度全覆盖，重点是针对城镇职工医疗保险制度；中期内，实现制度的整合与衔接，重点是城镇居民医疗保险制度与新型农村合作医疗保险制度的并轨；长期内，实现制度的转型发展。其中，实现城镇职工医保的方面，根本的出路是降低缴费型医疗保障制度门槛，保证底线公平，同时还要建立普惠式非缴费型医保制度并完善医疗救助制度以发挥最后安全网的功能和作用。之所以选择城镇居民医保和新农合二者的率先并轨，是因为：第一，二者筹资水平接近；第二，新农合为县级统筹，城镇居民医保为地市级统筹，二者的统筹层次也较为接近；第三，这两项制度的并轨适应了户籍制度变革的未来发展趋势，有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距。仇雨临、袁绍果和郝佳（2011）则从筹资、管理、支付、服务及环境等五个环节论述了统筹城乡医保制度的实现路径。如在筹资环节上，我国东部地区可试行三项并轨，中部地区可先将城镇居民医保与新型农村合作医保先行并轨，西部地区可先将管理体制统一，使三项制度纳入一个体系，分层运行；在管理环节上，做到信息网络的平台化和管理体制一体化，以使跨制度和跨地区的医保转移接续不再成为问题；在支付环节上，通过合理的机制设计，首先在大病统筹上实现衔接整合,然后逐步向门诊统筹延伸；通过补偿结构的调整和转变,使三项制度的预防保健功能得以进一步加强,实现基金整合的制度诉求；在服务环节上，逐步统一的三项制度的目录体系，实现社区首诊、分级医疗和双向转诊，使社区卫生服务中心承担起城乡居民健康的“守门人”职责，实现“小病到社区、大病到医院”以及社区首诊、分级医疗和双向转诊的制度愿景；在环境环节上，及时跟进配套措施，营造良好的制度实施环境。张翠娥、杨政怡（2013）认为应分“四步走”实现统筹医疗保障制度的目标：第一步，统筹制度运行模式；第二步，将新农合与居民医保并轨为城乡居民基本医疗保险；第三步，将城乡居民医疗保险与职工医保并轨整合为国民基本医疗保险；第四步，推行全民基本医疗保险。同时辅之以以财政、管理、人力资源和技术的保障。
（五）国内外经验的总结
经验的价值在于其来源于实践，因而可以推广以指导新的实践，为实践服务。通过分析比较各地统筹城乡医疗保险的实践经验和具体做法，其中一些共通的原则和做法值得借鉴。
1.对国外城乡统筹的医疗保险模式的借鉴研究。张再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麦等发达国家医疗保障制度后认为:城乡医疗保障制度与各国的经济发展水平密切相关；政府在城乡统筹中承担的责任应与其制度理念相融和；城乡统筹中医疗经费的来源及支付范围取决于各国的经济发展状况；城乡统筹医疗保障制度建设与法律制度建设密切相关。因此,在我国统筹城乡医疗保障体系建设中，要使保障水平与经济发展水平相互适应，要明确政府职责，要建立城乡一体化、保障有力的医疗保障体系，要完善医疗保障制度实施的法律保证。王德平（2011）通过对荷兰全民医疗保险制度和英国基于税收的全民医疗保健制度的考察，提出要进一步加快城乡一体化医疗保险进程，做到循序渐进分步实施、加快资源整合和提高统筹层次。
2.国内部分地区的实践经验总结。对于新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度的衔接办法，地方政府一般采取了两种解决方式。一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自主选择新农合或城镇居民医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用此种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了这种方式。此外，在城乡居民生活水平较好和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府进行了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索和实践。广东省积极探索推进以城乡统筹、门诊统筹和地级统筹为主要内容的基本医疗保险“三项统筹”制度，向医疗保险服务均等化方向迈出了一大步，目前已在珠三角较发达地区的深圳、珠海、佛山、中山和东西两翼欠发达地区的湛江等七个地级市率先建立起了城乡一体化的基本医疗保险制度。其在城乡统筹方面的主要做法是：（1）分两步整合城乡医保制度，第一步打破城乡户籍界限，整合居民医保和新农合，在上述地区建立统一的筹资标准、参保补助和待遇水平城乡一体化的医疗保险体系；第二步打破有无职业的界限，进一步整合职工医保和城乡医保两大体系，做到“制度、标准、管理和基金”等方面的“四统一”。（2）加大财政投入，实现城乡医保补助相一致。（3）按需求设置档次，适应城市不同的需要。（4）整合管理资源，实现城乡一体化管理。成都市根据不同群体医疗保险的不同需求，探索实施了七种医疗保险制度，提出“不管你在哪里干、医疗保险不间断”。成都市的经验可总结为一条正确的发展思路，五大难点的突破。一条正确的发展思路是，围绕人人享有医疗保障做文章，着力突破现有体制机制的束缚，在制度构架上实现城乡之间的统筹，在经办操作上实现城乡一致，在待遇标准上实现城乡衔接，在机构设置上实现城乡统一，在绩效考核上实现城乡同步的思路。五大难点的突破是，“破”身份界限，统一城乡医保制度构架；“破”资源分散，整合城乡医疗保障经办工作；“破”待遇差异，统一缩小和提高城乡医保待遇标准；“破”既定体制，统一城乡医保机构的设置；“破”分头推进，统一城乡医保绩效考核。
三、简评
城乡医保论文范文第2篇
【关键词】新型农村合作医疗；社会心态；社会角色；对策初探
一、背景
医疗福利需求是社会福利范畴中的重要组成。关注医疗福利，积极实施、推行、改革医疗保障制度是新中国建立以来我党重要的民心工程。依托贫瘠国力建立起的农村合作医疗制度，曾极大地牢固了广大农村对我国社会主义制度优越性的认识，也赢得了国际社会对我国社会主义制度建设事业的赞许和尊敬。但是，任何制度的建立与完善、推行与实施都离不开社会、经济发展的大环境、大背景。
1978年以来，我国一改计划经济时代坚守社会公平优先的思路，突显效率优先的原则，已取得30年来举世瞩目的成就。但是，指导思想的转变必然会左右具体工作的形态，在农村，有关医疗保障政策的变更，就是较为明显的例证。具体讲，医疗保障政策就呈现出以下的演变过程：“低水平的全民普及型—选择性的剩余型—高水平的全民普及型”，从过程来看，纵观全国已渐次向高水平的全民普及型阶段推进。这一变迁引发的冲击和震动是多方位的，反映在社会心理层面，就是有关各方社会心态上的变化和由此表现出的相互关系上的调整，对此进行一定的分析，是进行相关弱势群体社会政策研究时不容忽视的方面。
本文仅从社会心态层面切入，试图为新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)的建立提供一定的基础素材。
二、制度演变下的社会心态特征
2.1心理认同存在差距。
马斯洛需要层次论，包含生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要五个层次。其中，安全需要就包含人们对健康保障的需求。新农合的目的，是为了提高广大农村居民的健康福祉，农村居民作为“理性的经济人”，对新农合的认知和态度，其实无所谓“对”或“错”，都是出于自身利益的理性选择。农村居民的认同和参与是促进新农合制度可持续发展的重要因素。
传统“家本位”的思想左右中国几千年，邻里“互助共济”的观念，对较少现代社会冲击的农村而言，显然要更为蒂固。在农村，处理社会经济事务时更多的是血缘、情缘和地缘的成份，且三者的效力呈渐次递减的态势。反映在新农合制度建立上，则是有“利”有“弊”：“利”者，乡里乡亲，稍加引导，也许轻而易举；“弊”者，对“地缘”成份的信任度不足，当个人发生疾病风险时，更多的还是求助于亲朋，对新农合兴趣不大。
2.2相对剥夺感的影响。
贫富差距扩大导致弱势群体“相对剥夺感”显化。根据亚行2007年8月的研究报告，22个国家中，我国的贫富差距已居亚洲之冠。我国2007年基尼系数是0.48，倘若不考虑国情特点：地区间差异、地域间互动的中国特色，早就超出了国际社会公认的警戒线。
现实压力，使得我国农村居民在收入的投向上显示出新的时代特征，同样也有“喜”有“忧”：“喜”者，教育投入优先发展的观念深入人心；“忧”者，资源稀缺，其他的保障则无力顾及。在农村，有限的收入除必要的日常开支，大多投向子女教育，对潜在医疗风险的防患则有心无力。新农合制度的缺陷在于：强调了小概率的“大病统筹”，轻视了普遍的预防保健。健康良好者，大病预期发生概率小，参保意愿不足，仅凭高危人群的参保驱力，是很难支撑起真正高效的新农合制度的。再者，对于那些还处于温饱线边缘的农民，实际上还会受到封顶线、门槛费的限制，相对收入而言，个人承担数额仍然不小。贫困的农民依然看不起病，制度的真正受益者依然是相对富裕的群体，结果是强化了贫困农民的相对剥夺感，从而进一步弱化了弱势群体——底层多数农村居民真心、全力参与新农合的内在动力。
2.3信任掣肘不容忽视。
一方面，信息不对称使得医疗服务对象处于弱势地位，病人对病情知识和用药科学缺乏了解，而医方经营压力又容易导致诱导需求，过度服务的现象出现。另一方面，医生存在职业倦怠感，每天接触大量的病人，望、闻、问、切要付出艰辛的脑、体力劳动，疑难杂症更增加了医生的心理压力，紧张、谨慎的职业心态，自身的声望考虑，会选择更多外力以获得对疾病更为保险的诊断，有意无意地借助高精尖的医疗器械，借助进口的、昂贵的药物来减轻医疗事故的责任风险。所有这些，实际都可能成为新农合制度设计和推行中的掣肘。
2.4高需求人群的现实困惑。
医疗服务的高需求人群是老年人，在新技术更新迅猛的时代冲击下，老年人在家庭中的经验效用迅速退化，权威地位逐步丧失，加之新生代的农村剩余劳动力大量涌入城市，其城市融合的自身压力进一步影响到他们对老人的赡养效用。留守老人们多胎生育的生理代价、常年辛勤劳作的后果、子女远离的孤独感，诱使其疾病发生概率加大，考虑到现代农村人口老龄化在绝对值和相对值(青壮年外出)上的双重压力，使得新农合制度实际是举步维艰，大病保不住，小病顾不上。
三、政府、医疗机构、农民三方关系诠释
3.1政府与医疗机构的博弈。
公共管理理论揭示，政策成败的关键不仅在于本身是否科学，而且在于能否得到妥当的执行，后者很大程度上又与执行主体的主观态度与行为有关。新农合制度中各级政府是政策的制定者和推动者，医疗机构才是真正的执行者，他们之间存在博弈。地方政府需要加大财政投入，各级医疗机构又面临市场的现实压力。对那些财政本来就紧张的地区，政府弱势必然会影响到对医疗机构的调控和约束效力。
3.2医疗机构与农民的博弈。
医疗费用是医患双方关注的焦点，前者追求政府和制度约束下利益的最大化，后者则追求获得更好、更廉价的医疗服务。随着财政拨款比例的逐步降低，各级医院不得不通过市场渠道的经济补偿来获得自身利益的保障，多元化价值的冲击、医生和医院收入的共存关系等所导致的医疗费用上涨，必然使得弱势的农民从受益群体转向受损群体。
3.3政府与农民的博弈。
在反映此关系的农民参合率方面，农民是有疑虑的。新农合高参合率是政府的政绩之一，农民切身的实惠感是参合的真正诱因。实际上，现在的参合者对以大病为主的新农合政策能否给自身带来实惠、对资金投入的安全感等，都存在疑虑。加之药价、治疗服务费等实际的信息不对称，对新农合制度产生怀疑，对政府公信力出现信心不足的状况，都会影响到实际参合者的积极性。
四、策略思考
4.1消费对象心理的引导。
4.1.1消费对象心理引导的基础。
经济生活已从温饱型转向小康型，相对于城市居民，农村居民的消费观念则并未同步跟进。医疗保障支出日益增加，教育和医疗日益成为农村消费的重头。有资料表明：75%的农村家庭，年子女教育支出在2000元以上，52%的家庭年医疗费用支出近580元，两项支出已占家庭总支出的一半以上。由于教育、医疗支出负担重，23.5%的家庭甚至出现负债消费。这一状况实际已成为新农合制度推行、运行的心理基础。
4.1.2医疗消费观的合理定位。
我国各地区经济发展差异大，城乡之间、居民个体之间差异明显。卫生资源东部优于西部、城市优于乡村，城市中大部分卫生资源又集中在大医院。公众医疗消费时往往存在盲目性，舍近求远，对日益健全、优质的社区医院信任感低，迷信城市、迷信大医院。宏观上，医疗体系的重心应逐步向保健预防倾斜；策略上，加大对乡卫生院、社区医院的投入，统筹规划三级医疗机构的功能和定位；手法上，加大优质社区医疗资源影响力、公信力的宣传报道。对缓解看病难、看病贵的现状，引导合理的医疗消费观，对新农合制度的构建显然是可以发挥效力的。
4.2参与主体的角色引导。
4.2.1农村居民主体的引导。
农村居民作为受益人，是新农合制度良性运作的重要决定者。通过各种媒体，加强对健康权益维护、合作医疗成效的宣传力度，作用显见。各地可考虑建立、健全新农合网站等，保证相关信息的通透、及时，让公众能全面了解政府的政策文件、医疗机构的功能和项目、新农合制度推行的成效。在观念上引导，是有利于新制度的建立的。
4.2.2医疗机构的角色引导。
医疗机构作为供方，是新农合政策执行的行为主体。医疗服务作为一类公共物品，具有竞争性和排他性，市场化的医疗机构同其他产业市场一样，存在固有的缺陷。在医疗服务体系中，医生实际充当人的角色，医生的寻租行为很大程度来自医疗服务市场的不健全，如绩效考核的失位导致医生对灰色收入的追捧等。随着社会经济的发展，医院环境设施不断改善的外在压力、一次性医用材料广泛使用，导致医院刚性运营成本不断增长。在我国，如何根据社会发展的状况、根据社会保障制度建立的总体规划，适时对医疗服务机构的角色进行合理定位，将是影响新农合制度真正有效建立与推行的关键。
4.2.3政府的角色引导。
在新农合制度的建立方面，政府应在激励者与管理者之间寻求平衡。对公共物品提供财政支持是政府的职责，应根据社会保障制度的总体规划结合各地具体实际合理统筹，逐步加大对各级各类医疗机构财政投入的力度，加强宏观调控与引导，有效防范市场无序的状况，切实成为新农合制度受益群体——农村居民的权益维护者。可考虑由政府出面，组建由相关部门、医务专家、社区代表参加的新农合制度管理委员会，在协调政府、医疗机构、农民的关系方面发挥更大的效力。
4.3城乡一体化体系的设想。当今社会，任何制度的建立健全都不能将城市和农村人为的割裂开来。尽管城乡二元社会、经济结构所导致的有差别的城乡医疗保障制度尚会在相当长的时期内继续存在。随着城市化进程的加快，进城务工者的医疗保障归属日益成为不容回避的问题，是完全纳入城市运作框架内的医疗保险，是成为新农合制度的绩优参与者，还是游离于新农合与城市医保之间?应尽早纳入议事日程。
因此，分阶段、分地区、有差别地将新农合制度纳入到全民医疗保障体系中，才是真正推进新型农村合作医疗事业长远发展的科学步骤。
参考文献：
[1]陈红霞.《社会福利思想》[M].北京：社会科学文献出版社，2002：7.
[2]吴明，张振忠.中国农村合作医疗发展模式的制度分析[J].中国卫生资源，2000，5(3)：104～107.
[3]刘春燕.医疗保障制度转型期的社会心理分析[J].太原理工大学学报(社会科学版)，2006，12(4)：65～68.
[4]杨红燕.政府间博弈与新型农村合作医疗政策的推行[J].云南社会科学.2007(1)：73～77
城乡医保论文范文第3篇
一、城乡贫困人口的卫生服务利用和医疗保障覆盖
1.卫生服务利用之比较
2003年全国第三次卫生服务调查的数据显示[3]了城市不同收入居民的健康和卫生服务利用情况。按照收入五等分法划分，从最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(从左到右)，两周患病率呈上升趋势，但是差别并不明显(不过值得注意的是，该调查数据的来源是“居民自我报告”，如果考虑到收入不同的被调查者对患病的主观判断因素在内，结果可能略有不同)；然而，从因病卧床率的数据来看，收入最低的1/5家庭却远高于其他收入的家庭；同时低收入人口的未住院率和未就诊比例均远远高于其他人口(见表1)。
表12003年城市不同收入居民健康和医疗服务利用情况
12345
两周患病率(‰)13.3813.5614.2914.3115.48
因病卧床率(％)3.693.323.123.393.33
未就诊率(％)60.257.754.251.245.2
未住院率(％)41.5832.3022.7328.2317.18
同一次调查的数据显示，在农村同样表现出两周患病率随收入上升而微弱上升的趋势，而因病卧床率同样是收入最低的人口远高于其他人口，未就诊率和未住院率也同样表现出随收入上升明显下降的趋势(见表2)。
表22003年农村不同收入居民健康和医疗服务利用情况
12345
两周患病率(‰)13.3913.2313.4113.8114.01
因病卧床率(％)4.203.853.663.723.40
未就诊率(％)46.043.844.744.542.9
未住院率(％)41.0433.8031.3326.4019.45
由上述两组数据可以看出，城乡贫困人口在健康和卫生服务利用方面表现出较大的共性，他们的健康状况并不比其他人口好，甚至在某种程度上较其他人口差，但是贫困人口对卫生服务的利用却明显不足。此外，同一次调查还显示，在两周患者未治疗的原因中，除自感病轻外，经济困难是最主要的原因，在城市和农村分别占36.4％和38.6％。[3]
2.医疗保障覆盖之比较
在与城乡贫困人口相关的医疗保障覆盖方面，如表3所示，[3]乡贫困人口表现出同样的低覆盖率的特点，城市和农村收入最低的1/5家庭的医疗保障覆盖率分别只有23.97％和20.13％。
表32003年城乡不同收入居民医疗保障覆盖情况(％)
收入最低1/5收入次低1/5收入中等1/5收入次高1/5收入最高1/5
城市23.9744.9358.9371.3680.46
农村20.1318.2017.5319.1031.88
然而城乡不同的是，城市随着收入的增加，医疗保障覆盖率呈明显上升，而农村则表现出各个收入层医疗保障覆盖率都普遍较低的特点，中等和中等偏下收入层的覆盖率尤其低。也就是说，在城市的情况是，医疗保障资源在各收入层间的分配是不公平的，收入越低，从中获益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市医疗保障的最大受益者；在农村的情况是，虽然看起来医疗保障资源在各收入层间的分配相对城市更为平等，但是不同收入居民医疗保险覆盖率普遍较低的情况，首先反映的不是医疗保障资源分布的平等，而是农民疾病风险的增加。由于收入略高于贫困线的农村人口也存在医疗保障覆盖率低的情况，因而抵御疾病风险的能力较差，存在因病致贫的巨大隐患。第三次卫生服务调查的另一组数据也证明了这种情况，[3]在2003年农村致贫原因构成中，因疾病或损伤导致贫困的占33％，是致贫的首要原因；而劳动力少与疾病或损伤存在密切关系，是致贫的第二大原因，占27％。
医疗保障覆盖情况与医疗保障的制度建设是密切相关的，城乡各自在覆盖率中反映的问题，我们可以通过对城乡医疗保障制度的分析得到解释。
二、城乡与贫困人口相关的医疗保障制度
医疗保障制度一般主要由医疗保险和医疗救助组成。在目前的中国，城市医疗保障制度分为城镇职工基本医疗保险和医疗救助，农村分为新型农村合作医疗和医疗救助。
1.城市与贫困人口相关的医疗保障制度
城市经济体制改革的转型对医疗保障产生了双方面的影响，一方面是“单位”解体，原有保障的供方无法有效运作；另一方面是劳动者构成改变、贫困人口增加，对医疗保险和社会救助提出了新的需求。从20世纪90年代初起，城市医疗保障体系开始尝试新的模式。
(1)城镇职工基本医疗保险
1998年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)，决定从1999年初开始在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度的改革。
《决定》的颁布意味着在中国存在了半个世纪之久的公费医疗和劳保医疗将被新的医疗保险所取代。中国正在建立起适应市场经济需要的，社会、企业、个人共负责任的社会医疗保险制度。1999年以来，城镇职工医疗保险参保人数增长迅速，1999到2004年的5年间增长了10339万人。[4]
然而另一方面，城镇职工医疗保险仍存在诸多问题，对贫困群体的作用有限。且不提其保障范围仅限于劳动者，而没有劳动能力的城市人口被排斥在外，单就城市劳动者而言，也不能起到有效的保障作用。首先，虽然1999年以来城镇职工医疗保险的人数增加很快，但是保障率仍不高，以参保人数最多的2004年为例，在职职工参保数只有城镇就业人员总数的34％。其次，由于制度设计与企业利益联系比较密切，因此参保人员大多是单位效益较好，本人生活也较有保障的职工；相反在困难企业，由于企业效益差，没有为职工办理医疗保险，因此困难企业职工面临生存和医疗双重风险。再次，城镇职工医疗保险制度在制度设计上虽然包含城镇所有劳动者，但是目前失业人员、个体经营者、城市流动人口等都没有包含在内，对于特困职工、下岗职工、城镇灵活就业人员虽有提及，但是并没有细致和强制的规定，致使这部分人口至今不能纳入城市职工医疗保险体系。此外贫困人口自身由于收入低，且对目前的医疗保险不了解，极少会主动考虑以医疗社会保险这一手段解决自身的医疗问题。从这个角度看，城镇基本医疗保险并没有起到兼顾公平、保障贫困人口的目的。第三次全国卫生服务调查的数据也说明了这一点，[3]随着收入由低到高(从左到右)，社会医疗保险覆盖率亦上升迅速(见表4)。
表42003年不同收入城镇居民社会医疗保险情况
12345
社会医疗保险(％)12.2730.0244.7559.0370.28
因此，贫困人口医疗保障的责任更多落到了医疗救助这张最后的安全网上。
(2)城镇医疗救助
目前城市的社会救助体系是以最低生活保障制度为基础展开的。具体到贫困人口的医疗需求，低保制度在设计之初是不包含医疗救助的内容的，《城市最低生活保障条例》明确规定：“城市居民最低生活保障标准，按照当地维持城市居民基本生活所必需的衣、食、住费用，并适当考虑水电燃煤费用以及未成年人的义务教育费用。”但是在实践过程中，部分地区意识到了贫困和医疗问题的强相关性，有条件的地区开始尝试跟低保制度相结合的医疗救助。由于这种尝试都是部分地区的自发行为，所以目前各地的医疗救助方案也各不相同，其中既有共性又有个性。综合各地的实践，医疗救助对象以城市低保户为主，部分地区涉及部分低收入人口和下岗困难职工；救助内容涉及门诊、治疗、住院、手术等诸多方面，不同的地区侧重点和比例各不相同；救助方式以减免医疗费为主，还包括慈善医院、临时救助、以及与医疗保险制度的结合等；资金主要来源于各级财政，并吸收社会资源，以及企业资金。
虽然有诸多关于医疗救助的尝试，但是从诸多的文献中不难发现，由于医疗救助不是强制要求，而只是部分地区的自发行为，资金来源于地方财政。因此只有少数经济条件较好的地区才会主动开展这项救助，而越是经济条件不好、贫困人口比例较大的地区，反而越没有能力和意愿关注贫困人口的医疗需求。目前能够得到医疗救助的城市贫困人口比例甚小。可以说城市居民最低生活保障制度的作用在于首先甄别出哪些人是贫困人口，其次对贫困人口实行最低限度的维持温饱的救助，除此之外，在医疗救助方面贡献甚微；而且在低保制度之外，至今都未出台其他独立有效的城市医疗救助方案，因此真正全国性的、制度化的对城市贫困人口的医疗救助还没有开始。
2.农村与贫困人口相关的医疗保障制度
城市“单位制”的瓦解催生了与市场经济体制更加适应的职工基本医疗保险制度和城市居民最低生活保障制度。而农村虽然也经历了“集体”的解体，但是必要的社会救助和医疗保障制度建设却远远落后于城市。计划经济时期，依赖农村集体经济，中国农村曾经建立起了覆盖率较高的合作医疗制度。改革开放后，随着集体经济的解体，旧有的合作医疗制度丧失了制度基础，农村人口的医疗保障随之瓦解。然而重建农村医疗保障制度的过程却迟迟没有开始，因此农民长久以来一直处于无医疗保障状况，近20年来，中国农村的医疗保障覆盖率一直不足20％。
进入21世纪，这一情况有所好转，我国农村医疗保障制度进入前所未有的转折期，这一转折目前正在继续，具体表现为农村新型合作医疗制度和农村医疗救助制度正在建立，政府开始承担起农村医疗保障的主要责任。2002年中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，其中的一项重要内容就是“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度”，提出建立这两项制度的主要目的是解决农村居民的贫病恶性循环，并决定由政府对这两项制度给予支持。自此，全国性的、与农村贫困人口医疗保障相关的全新的制度实践展开。
(1)农村新型合作医疗的建立
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出了逐步建立新型农村合作医疗制度的思路，该制度以大病统筹为主，实行个人缴费、集体扶持和各级政府资助相结合的筹资机制，在试点经验的基础上逐步推广，力争到2010年新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。并且决定由政府对农村合作医疗给予支持。
卫生部、财政部和农业部于2003年联合的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，对新型合作医疗制度的具体组织实施做了明确规定，并且卫生部在之后2年试点工作的基础上，对新型合作医疗制度进行着不断调整，使目前的新型农村合作医疗制度呈现出既区别于旧有农村合作医疗制度的特色，又不同于完全意义上的医疗保险制度。具体而言包括以下内容：第一，该制度遵循农民自愿参加的原则，而不似众多工业化国家的保险一般都是强制性的。第二，统筹单位方面，不同于旧有合作医疗的以村或乡镇为统筹单位，新型合作医疗以县为基本单位运作，一方面加大抗风险能力，另一方面也体现政府责任。第三，在筹资标准方面，也不同于旧有的依赖集体经济存在的合作医疗，而是实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。具体是每年个人交纳10元，地方政府资助不少于10元/人，中央对中西部除市区以外的地区补助10元/人，共同组成合作医疗专项基金。另外国务院101次常务会议决定从2006年起提高中央和地方财政对参合农民的补助标准，中央财政的补助标准由目前每人每年10元提高到20元，地方财政也相应增加10元，农民缴费标准不变。第四，在补偿方案设计上，农村合作医疗基金主要用于补助参加新型合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用，有条件的地方兼顾小额医疗费用补助。
目前农村新型合作医疗已经覆盖超过全国20％的县，覆盖地区参合率在70％以上。[5]按照卫生部的规划，到2006年试点范围将扩大到县总数的40％，2007年达到60％，2008年在全国基本推行，2010年实现基本覆盖农村居民的目标。[6]
(2)农村医疗救助制度的初步实践
《关于进一步加强农村卫生工作的决定》除了关于农村新型合作医疗方面的内容外，还提出了在中国农村建立贫困人口医疗救助制度：要求对农村五保户和贫困家庭实施以大病补偿为主的医疗救助，并对贫困家庭参加合作医疗给予资助；在农村建立独立的医疗救助基金，基金将通过政府投入和社会捐助等多种形式进行资金的筹集；明确规定了政府对医疗救助的筹资和管理等方面的责任。
2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助制度的意见》。具体而言《意见》所呈现出的今后农村医疗救助的框架主要包括以下几部分：救助对象是农村五保户和农村贫困家庭成员以及当地政府规定的其他符合条件的农村困难居民。救助方法包括资助救助对象参加合作医疗；对于患大病，经合作医疗补助后仍有困难的，给予医疗救助；未开展合作医疗地区，因患大病个人难以承担费用的给予医疗救助；对于某些特定传染病(如非典)的救治费用给予补助。救助标准视不同类型的贫困人口和疾病类型而不同。医疗救助服务由合作医疗的定点医院提供，未开展合作医疗的地区由救助对象户口所在地的乡(镇)卫生院和县级医院提供。关于资金筹集方面，各地要建立独立的医疗救助基金，通过各级财政拨款和社会各界资源捐助等多渠道进行。
2004年，全国已有19个省市出台了试点方案和相关政策，943个县正式启动了农村医疗救助工作，占全国县数的33％。[7]
综上，目前对于农村医疗保障建设而言是一个前所未有的契机，过去很长时期以来医疗保障资源过度向城市倾斜，农民无医疗保障的状况有望得到缓解。然而正如农村贫困人口卫生服务利用和医疗保障覆盖的数据所显示的，农村医疗保障制度建设的任务异常艰巨，对于一个刚刚起步的制度体系，能否在短期内从无到有地建立起来，覆盖绝大多数农村人口，同时在实施过程中兼顾资源的公平与效率，尤其是避免城市中存在的医疗保障资源分配不公平、不合理现象，目前都是未知数，有待实践检验。
三、分析与建议
综合上述分析，目前城市医疗保障存在的问题是欠缺公平，贫困人口得不到保障；农村医疗保障存在的问题是制度框架尚未完全建立，医疗保障整体覆盖率低，无法防止因病致贫。从这一判断入手，目前城市和农村的医疗保障建设应各有侧重。
1.城市：重点在于公平
进一步深究其显失公平的原因，笔者认为主要有两点：一是政府公共卫生投入不足，结构不合理；二是社会救助体系建设滞后，在救助体系方面存在严重的部门不协调。因此：
第一，加强政府公共卫生支出，改变支出结构。
1990年以来，政府公共卫生支出所占的比例逐年下降，从1990年的58％下降到2002年的32％，这一数字不仅远低于大多数发达国家，甚至在发展中国家也处于较低水平。[8]
与此同时，医疗保障经费所占卫生总费用的比例较低，而且逐年下降，由1991年的39％下降到2002年的20％。[8]
上述政府公共卫生支出不足，结构不合理与贫困人口医疗保障的关系在于：社会保障筹资本应体现政府、单位、个人三方责任，贫困人口个人和大多数困难企业无法依靠自身力量加入医疗保险，政府有限的医疗保障资金支出又不足以扶持贫困人口加入医疗保险，再加上城市医疗救助制度的缺失，必然造成贫困人口医疗保障覆盖率低，能够分享到的医疗保障资源极其有限。此外，政府公共卫生支出不足造成的另外一个必然后果是医疗服务价格上涨，这个因素与贫困人口的无保障因素相结合，更加深了贫困人口卫生服务利用不足的状况，使他们的疾病风险进一步增加。因此，要解决城市医疗保障的公平问题，首先应该加大政府公共卫生支出，调整支出结构，增加社会医疗保障经费在卫生总费用中的比例。
第二，完善社会救助体系，建立医疗救助制度。
社会救助的主管部门是民政部门，1999年城市居民最低生活保障制度在全国范围内建立，2002年这一制度实现应保尽保。然而在城市低保制度推进的过程中，专项救助却进展甚微。
随着市场化改革的深入，一方面伴随着“单位制”的解体和贫困人口的增加，在收入减少的同时失去医疗、住房等单位保障的贫困人口对专项救助的需求急剧增加；而另一方面，市场经济的背景使各个部门的成本核算和利益意识都在加强，相关部门提供专项救助受到阻碍。这样就出现了包括医疗救助在内的专项救助需求增加，供给萎缩的情况。又由于旧有的行政体制的惯性，各个部门局限于自己原有的工作范围，缺乏创新性和部门之间的有效协作，最终使得专项救助迟迟没有开展。
为贫困人口提供医疗救助是政府义不容辞的责任，也是提高城市医疗保障资源利用公平性的必要途径。因此，在政府今后需要增加的医疗保障资源投入中，应该将医疗救助列入资金预算。相关各部门应该加强沟通和协调，尽快建立联合调研组，在调研的基础上，由各部门联合切实可行的医疗救助政策。关键在于建立制度化的城市医疗救助制度，并且考虑其与目前的医疗社会保险制度的衔接，将医疗保障的网编织得更加严密。
2.农村：重点在于框架
第一，搭建新型农村合作医疗的框架
新型农村合作医疗制度是近几年刚刚开始制度设计和初步试点的较新的农村医疗保障制度，各地的情况不尽相同，现在对其实施效果进行评价似乎为时尚早。而筹资是这一制度的基础，从城市的经验来看，也是与贫困人口最为相关的一环，本文仅就筹资方案设计中表现出的问题做出分析和建议。
按照最初的设计，农村居民每人每年的参保费用是30元。不足2004年农村居民人均医疗保健支出130.6元[9]的1/4；即使2006年增加到每人每年50元，也仅相当于农民人均医疗保健支出的38％。
如此微薄的人均参保费用会使新型合作医疗产生一个很大的费用缺口，补偿方案设计的困境由此而来：按照制度设计的初衷，是以大病统筹为主，主要解决因病致贫、因病返贫问题，然而在农民自愿参加的前提下，这种只有少数患大病的农民可以受益的设计受到威胁；因此文件又多次强调兼顾门诊费用，以避免打击农民的参合积极性，然而面对有限的资金，这必然使大病的补偿降低。总之，过低的人均筹资额在权衡门诊和大病的补偿方面显得捉襟见肘，在这种情况下，不难推论其解决因病致贫和因病返贫方面的作用相当有限。
因此建议增加人均筹资额。目前农民个人每年缴纳的10元钱只占农村人均纯收入的0.4％，对绝大多数农村家庭来说是可以承受的，对于少数无法承受的贫困家庭，民政部出台的农村医疗救助制度已经列入解决范围。而在一个制度转型的初期，尤其是在面临过去众多不利因素的情况下，为了取得农民对这项制度的信任，调动农民的参合积极性，应该说目前个人缴费的标准是合适的。事实上，要增加筹资额，政府筹资和社会筹资还有很大空间。
政府已经在多个会议和文件中做出承诺，要将农村医疗保障建设列入政府责任，而鉴于医疗保障体系建设的必要性和紧迫性，因此应该将其列为政府公共卫生支出的首要考虑，继续增加政府对于农村新型合作医疗的投入。
第二，搭建农村医疗救助制度的框架
一是甄别救助对象问题。农村甄别医疗救助对象的问题相对复杂，如果救助对象只确定为农村贫困人口，则无法解决低收入人口的因病致贫、因病返贫问题；如果将救助对象设定为农村贫困人口和低收入人口，则资金需要量大大增加。
因此建议完善农村社会救助体系，建立多层次的医疗救助制度。首先甄别出哪些是农村贫困人口，赋予他们享受医疗救助的合法资格；而对于低收入人口，也应适当考虑他们的医疗需求，尤其是在大病救助方面应该将这部分人考虑在内。
城乡医保论文范文第4篇
(一)辽宁地区城乡基本医疗保险一体化发展取得的成就
1．覆盖城乡的基本医疗保险体系建立
辽宁地区城乡基本医疗保险统筹的第一阶段即是建设覆盖城乡的医疗保险体系。2000年5月，大连市在辽宁地区率先启动了城镇职工医疗保险制度，到2002年底辽宁地区全省范围内实施了城镇职工医疗保险制度;自2004年7月辽宁省在台安、桓仁、大洼、法库、长海等5个县进行了新型农村合作医疗试点工作起，到2009年底全省已经全面建立了新型农村合作医疗制度，实现县、乡、村的全覆盖;2007年8月，辽宁省城镇居民基本医疗保险制度启动，在沈阳、大连、葫芦岛三个城市进行试点工作，截至2009年底，全省14个市级和47个县级统筹地区城镇居民基本医疗保险工作已经全部开展，以政府补贴与居民个人缴费相结合的方式，将原有城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度覆盖之外的全部城镇未参保居民，包括少年儿童、在校学生、未参保老年居民及其他未从业人员等，全部纳入到基本医疗保险的保障范围。截至2013年底，辽宁地区人口总数约为4390万人，其中城市人口2917．2万人，占人口总数的66．5%，农村人口1472．8万元，占人口总数的33．5%;2013年全省参加医疗保障的人数为4302．3万人，占总人口98%以上，其中参加城镇职工医疗保险人数为1624．8万人，占37．77%，参加城镇居民基本医疗保险人数为708．5万人，占16．47%，参加新型农村合作医疗保险人数为1969万人，占45．76%。
2．城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险内部市级统筹
辽宁省在完成覆盖城乡的基本医疗保险体系的建设后，则着手进行城乡基本医疗保险统筹建设的第二阶段工作，即实现各项基本医疗保险的制度内市级统筹。2011年4月，辽宁省在国家人力资源和社会保障部和财政部的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的指导下，了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，提出从2011年起在全省范围内全面启动城镇基本医疗保险市级统筹工作，从2012年开始，全省设区的市级行政区域内，城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险及相关的辅助制度基本实现市级统筹，做到市级行政区域内缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式、信息系统的统一。沈阳、大连、辽阳3个城市作为试点城市，先期实现了城镇基本医疗保险的市级统筹。2012年1月1日起，其他各地也相继开始了城镇基本医疗保险市级统筹工作，目前，辽宁地区各市基本实现城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的市级统筹。
3．启动城乡居民大病保险
(1)农村居民大病保险
2013年3月1日，辽宁省农村居民大病保险正式启动。辽宁省新型农村合作医疗大病商业保险实行市级统筹管理，各市保费标准从15元到22元不等;全省统一补偿标准，新型农村合作医疗自负金额1万元以上部分均按50%赔付，不设赔付封顶线，并且建立新型农村合作医疗、大病保险和医疗救助的一站式服务，实现医疗机构垫付、患者出院即时结算;统一承办机构，通过公开招标，确定了中国人寿辽宁分公司承办辽宁地区新型农村合作医疗大病保险业务，统筹办理全省新型农村合作医疗大病报销;统一监督管理，引入保险机构监督管理模式，强化了审核准确性，控制了资金风险。
(2)城镇居民大病保险
辽宁省城镇居民大病保险于2014年1月起已经在全省范围内全面推开。辽宁省内凡是参加城镇居民基本医疗保险的人员，只要住院看病结算时自负部分超过当地的起付线，就都可以享受城镇居民大病保险待遇。大病保险将不设病种限制、不设地域限制、不设报销上限，居民参保也无需缴纳任何费用。城镇居民大病保险是城镇居民基本医疗保险的延伸和补充。城镇居民只要参加城镇居民基本医疗保险，即享受城镇居民大病保险待遇，不再另行缴费。
4．完成新型农村合作医疗的市级统筹试点工作
2014年，辽宁省在继续深入推进新型农村合作医疗支付方式改革的同时，探索开展新型农村合作医疗市级统筹。辽宁地区新型农村合作医疗市级统筹试点工作于2013年7月1日在辽阳市开始的，辽阳市7个县(市)区新型农村合作医疗基金全部纳入市级管理，全市新型农村合作医疗管理实行市级统筹，按照各县(市)区经办机构实行市、县两级共管、以市为主的运行模式，辽阳市落实“两个统筹”，一是统筹新型农村合作医疗经办管理，将各县(市)区新型农村合作医疗业务工作全部纳入市级统筹管理，实行全市统一的新型农村合作医疗制度、政策和经办业务;二是统筹新型农村合作医疗基金管理，将全市新型农村合作医疗基金划归市财政专用账户管理，专款专用，同时统一补偿政策，实行统一支付。
5．城乡居民基本医疗保险市级统筹试点工作
2012年5月，沈阳市于洪区成为辽宁省首个统筹城乡基本医疗卫生服务均等化试点区，进行城乡基本医疗保障一体化试点工作。于洪区作为辽宁省统筹城乡发展综合配套改革示范区，随着全区城市化进程发展的加快，于洪区不断扩大城乡居民基本医疗保险覆盖范围，提高居民的医疗保障水平，同时创新思路、借鉴其他省市经验，探索新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的统一，建立统筹城乡的基本医疗保险体系。目前，于洪区已经将农民纳入城镇居民基本医疗保险范畴，按照政府、集体、个人3:4:3的比例，为农民缴纳城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的同等待遇。街道还为城乡居民发放了融合城镇居民养老和医疗保险、新农保、城乡低保、粮食直补、综合缴费等多项功能，各类保障一卡缴费、一卡支取的“幸福卡”。
(二)辽宁城乡基本医疗保险一体化建设现状评析
总的看来，辽宁地区城乡基本医疗保险统筹整体体现为统筹层次偏低。医疗保险统筹层次是指医疗保险资金征集、管理和发放的范围。医疗保险基金的统筹层次低，基金管理风险控制就难以符合医疗保险“大数法则”，从理论上讲，医疗保险的统筹层次越高，其抗风险能力就越强，资金的安全性及保障能力就越高。目前辽宁地区基本医疗保险的统筹层次偏低一方面是体现在基本医疗保险基金市级、县级的低统筹层次，基金规模小，抗风险能力差，管理风险难控制，进而影响基金的合理调配和使用;另一方面是体现在各统筹地区间基本医疗保险政策差异大，各项制度独立运行，难以适应人口流动等社会经济发展的需要，异地就医受到严格限制，目前辽宁省大多数地区，基本医疗保险卡都仅局限在本区域内使用，异地居住人员无法在所居住城市使用医疗保险卡购药和门诊治疗，而异地住院则必须先办理异地就医关系转移手续，并且参保人在异地就医时，需要先垫付医疗费，回到参保城市再凭单据报销，报销手续繁琐，报销时间迟滞，而起付标准往往也要高于本地就医标准。与全国其他省份横向对比，辽宁地区的城乡基本医疗保险统筹水平也相对落后。目前，全国已经有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等七省(直辖市)完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，建立了统一的、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度。辽宁地区的城乡居民基本医疗保险统筹目前只在沈阳市于洪区开展试点工作。
二、辽宁城乡基本医疗保险一体化发展的障碍分析
(一)城乡经济社会发展二元化
城乡经济的二元化发展水平是影响辽宁地区统筹城乡基本医疗保险发展进程的主要因素之一。由于建国初期我国“重工业轻农业”的历史原因和城乡地域差异的自然原因，造成我国经济发展上的城乡二元结构，最直接的结果就是我国城乡经济发展水平的不平衡，城乡居民收入水平和消费能力差距悬殊。2012年辽宁地区城市居民年人均可支配收入为23222．67元，农村居民年人均纯收入9383．72元;城乡居民消费支出方面，2012年辽宁地区居民消费支出为7894．4亿元，其中，城市居民消费支出为6560．6亿元，农村居民消费支出为1333．8亿元，城乡居民消费支出构成比例为83．1和16．9，差距较大;再看人均消费支出水平，2012年辽宁地区人均消费支出为17998．7元，其中城市居民人均消费支出为23064．9元，而农村居民人均消费支出为8651．7元，差距也是十分悬殊的。差异悬殊的城乡经济发展水平，是辽宁地区统筹城乡基本医疗保险的一大绊脚石。一方面，城乡居民收入和消费能力差距巨大，使不同群体的投保支付能力相差悬殊，农村居民的低收入水平导致其投保支付能力的低下。以沈阳市为例，目前城镇居民基本医疗保险个人筹资金额为500元，如果要将农村居民的个人筹资金额由70元提高到500元，对于年人均收入不足万元的农村居民来说，很多农村居民将难以负担而放弃投保。另一方面，在农村收入水平较低前提下，仅依靠提高农村居民个人筹资金额难以实现筹资标准的统筹，地方财政必须发挥作用，加大补贴金额，然而辽宁地区农村人口数量庞大，2012年，辽宁省农村人口为1494万人，仅靠财政补贴实现筹资标准的统筹，对于地方财政的压力是巨大的。
(二)三项基本医疗保险制度差异较大
三项基本医疗保险制度的制度分设、管理分离，其筹资标准和补偿水平差异显著是辽宁地区城乡基本医疗保险难以统筹的另一个原因。一方面，三项基本医疗保险中保障水平最高的是城镇职工医疗保险，体现在筹资标准最高、补偿水平最优、保障范围最高，城镇居民基本医疗保险次之，新型农村合作医疗整体保障水平最低。如果以现有各自的筹资水平将城乡基本医疗保险基金统筹，医疗保障待遇均等化，无疑会影响原来保障水平较高的城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的保障水平。因此，要提供同样的保障水平，必须要统一筹资水平，然而，缩小三项基本医疗保险的筹资水平差距也并非是一夕之功，受经济发展水平、群众心理承受等多方面因素影响。另一方面，三项基本医疗保险制度基金运营和管理由不同部门分治造成制度间衔接困难。因为三项基本医疗保险制度运用和管理各自独立，平台建设不衔接，信息互通有限，加大了部门间的协调成本，增加了运行和管理成本;另外制度间的难以对接，即使两项制度在筹资和补偿上逐渐加强衔接，衔接的行政成本也会很高。这些均从不同程度上阻碍了辽宁地区的城乡基本医疗保险一体化发展。
(三)医疗卫生资源配置不合理
辽宁省各地区间、城乡间所提供的公共医疗卫生存在很大差异，这也阻碍了辽宁地区城乡基本医疗保险一体化的发展。城乡二元化发展使得卫生资源分配不合理，优质医疗资源和人才更多的涌向城市，而农村地区的基本医疗设备和医疗技术人员与城市相比，具有明显差距。2011年，辽宁省拥有医院数量为831家，社区卫生服务中心1038家，乡镇卫生院990所。拥有医院和卫生院床位数为198577床，每千人拥有医院和卫生院床位数为4．67张，每千人拥有医护人员数为4．46人。而其中乡镇卫生院拥有床位数为26995张，人员24780人，每千人农村人口拥有乡镇卫生院床位数为1．30张，每千人农村人口拥有乡镇医护人员数为1．19人。不均等的医疗资源分配除了会导致资源的低效率利用，无法满足农村居民的基本医疗卫生服务需求外，同时也阻碍着城乡基本医疗保险统筹发展的步伐。以沈阳市为例，新型农村合作医疗投保居民在乡级医院住院的报销比例为70%－85%，区级医院为65%－80%，市级医院为45%－50%;而城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院住院的报销比例在75%－90%左右。如果统筹城乡基本医疗保险的报销比例，以现有辽宁地区城乡医疗卫生服务的供给结构，人们更愿意选择医疗条件和医疗服务更好的更高级别的医院，这样无疑会给医疗机构造成巨大的压力，同时也会影响城市居民的医疗卫生服务现状。所以，城乡基本医疗保险的统筹对辽宁地区城乡医疗卫生服务均等化水平也提出了挑战。
(四)信息平台与载体建设滞后
信息化系统建设滞后，信息系统不兼容也影响了城乡基本医疗保险管理资源的整合和有效利用。目前，辽宁地区各医疗保险经办机构信息化系统建设进度参差不齐，人力资源和社会保障部门、卫生部门、财政部门之间的信息系统不对接，使得各部门间的医疗保险信息及数据无法共享，医疗保险机构和卫生部门都要相应地设立经办服务窗口，各自配备人员和建立网络信息平台，造成了严重的重复建设，增加制度的运行成本，造成人力、财力、物力的浪费，也使得医疗保险经办机构的经费紧张，不利于经办机构管理效率和服务效率的提高。另外，站在管理基础工作的角度，部门间对账等仍是以半信息化手段为主，基金缴拨和划转不及时、资金在途时间长以及支出户延压资金等问题没有得到有效解决，更是成为基本医疗保险基金统筹的根本。
(五)基层财政困难
社会保障水平应该与经济社会发展水平相适应，即社会保障事业需要政府的财力支持。然而辽宁地区的基层财政困难是阻碍城乡基本医疗保险统筹进一步发展的障碍。目前，辽宁地区的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险是由政府主导、财政补贴的社会保障制度。对于财政补贴的部分由各级政府共同出资，然而更多的出资任务落在省以下基层政府身上，特别是县乡级基层政府。分税制之后，由于我国多数地区实行的分税制不完善，导致地方政府的财权与事权不对称，省级政府财力集中度高，转移支付力度不足，造成省以下政府间分配不均衡，各级政府纵向财力差距过大。基层政府要以较低的财力去承担较高的出资任务，这就使得地方政府在基本医疗保险资助的配套资金方面很吃力，基本医疗保险的待遇水平也无法得到快速的提高，更不要说去支持对于地方财力要求更高的统筹城乡基本医疗保障了。
三、推进辽宁地区城乡基本医疗保险一体化建设的对策建议
(一)辽宁城乡基本医疗保险制度一体化建设的总体思路
1．各项基本医疗保险内部的市级统筹
首先应该实现各项基本医疗保险的内部市级统筹，目前辽宁省城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险已经完成了各地的市级统筹，新型农村合作医疗应该加快步伐，早日实现市级统筹。
2．分阶段统筹城乡居民基本医疗保险
在完成各项基本医疗保险内部市级统筹后，应该探索基本医疗保险进一步统筹的路径。根据其他地区的经验来看，目前普遍的做法是，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，即将农民纳入城镇居民基本医疗保险，建立城乡居民基本医疗保险。这主要是因为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保障对象都是没有工作的居民，并且筹资方式都是个人出资、财政补贴相结合的方式，具有一定的共性。然而，城乡基本医疗保险统筹要因地制宜，统筹过程要与地方经济社会发展水平相适应。即使一些地区有成功的经验，但是也不能照搬成功地区的模式，因为不同地区经济社会发展水平不同，无法适应同样的模式。辽宁地区经济发展水平一般，城乡发展差距较大，如果对城乡居民基本医疗保险进行“一步式”统筹，对于原本就不富裕的地方财政来说，压力太大。因此，辽宁地区城乡居民基本医疗保险统筹应该分两阶段进行:第一阶段可以先放开选择，不以户籍作为农村居民的限制条件，有条件的农村居民可选择加入城镇居民基本医疗保险;第二阶段，伴随新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的保障差距的逐步缩小，再将全部农民纳入城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的市级统筹。
3．城乡居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险并轨，实现城乡基本医疗保险市级统筹
因为城镇职工医疗保险的筹资与居民基本医疗保险不同，是由单位和个人共同出资，其保障水平也高于居民基本医疗保险，整合的难度和复杂程度最高，因此将其最后与城乡居民基本医疗保险统筹，真正实现统筹城乡的基本医疗保险体系。4．实现辽宁地区城乡基本医疗保险的一体化在市级城乡基本医疗保险统筹后，就要探索全省一体化的城乡基本医疗保险制度。越高层次的制度整合和资金统筹，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省级城乡基本医疗保险一体化无疑是城乡基本医疗保险统筹发展所奋斗的目标。然而一体化，并非是筹资水平和保障待遇的完全均等化，以辽宁地区目前城乡经济社会发展水平来看，更应该选择“一个制度、多种费率、多种待遇”的分层城乡基本医疗保险的一体化。一个制度，多种费率及待遇选择，居民可以根据自己情况选择，这样一方面可以减轻财政负担，另一方面，居民也能够享有机会均等的基本医疗保障待遇。
(二)整合城乡基本医疗保险管理和经办机构
三项基本医疗保险的管理和经办机构目前是分立的，整合基本医疗保险的管理和经办机构是统筹城乡基本医疗保险的前提和基础。因此，应尽快整合各医疗保障管理机构，实现统一管理。由一个部门统一管理，这样可以避免财政重复投入，加大政策执行力，同时降低行政运行成本。更重要是可以统筹各项医保基金，实现基金之间的流动与互助，便于各项基本医疗保险制度的衔接。如韩国和台湾地区在实现全民医保之后，城乡医疗制度统一划归社会福利与卫生部管理，释放了大量人力和经费，行政运行的效率得到显著提高。再以江苏省苏州市的常熟、张家港和吴江等地为例，他们的做法是将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一到当地卫生部门主管，也取得了明显成效。鉴于辽宁地区城市人口占2/3以上，城市化程度较高，建议将现有三种基本制度都并入人力资源与社会保障部门管辖范围，改变过去由卫生部门和人社部门分而治之、卫生部门既是执行者又是监督者的不合理局面。
(三)支持城乡基本医疗保险一体化的财政措施
基本医疗保险的公共产品属性，决定了政府在其筹措资金上的主导地位。因此各地财政能力的均等化是城乡基本医疗保险一体化建设的基础。一方面是合理划分各级地方政府的事权，根据事权配置相应的财力，破解城乡基本医疗卫生服务一体化的资金瓶颈问题;另一方面，加大转移支付力度，把体现公平性和提高人民健康水平的医疗卫生事业和基本医疗保险制度的专项转移支付作为重点内容。
(四)平台建设
1．卫生服务平台
增加农村医疗卫生事业投入，缩小城乡卫生水平差距，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台，对于促进城乡基本医疗保险一体化发展具有一定的保障作用。对于大多数农村居民来说，受地域和交通条件的限制，选择去乡村医疗卫生机构更为便利，并且往往乡村医疗卫生机构医疗平均医疗费用更低，但仍然有许多农村居民因为考虑到乡村医疗卫生服务能力有限，而放弃就近就医，选择更远更贵的大医院，农民对乡村医疗机构缺乏信心主要是因为目前乡村医疗卫生资源不足，体现在硬件的短缺、技术的落后和医疗服务水平的低下。所以，在财政投入上向乡村基层卫生机构倾斜，大力更新医疗设备配置、支持业务用房建设和增强技术力量，从根本上改善乡村医疗卫生机构的就医环境，逐步实现城乡医疗卫生服务水平的均等化。这不仅能够方便农民就近及时看病，有效降低农民的医疗负担;而且在城乡基本医疗保险的一体化后才不会造成农村居民因城乡医疗卫生服务有所差异，而大量涌入城镇医院，造成城镇医疗机构和乡村医疗机构一个超负荷运载、一个闲置浪费的现象。因此，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台是保障城乡基本医疗保险一体化发展的保障条件。
2．信息系统平台
城乡医保论文范文第5篇
居民医保和新农合政策差异主要体现在药品使用范围、诊疗服务范围、定点单位、就医方式、结算办法、医疗监管上。居民医保和新农合医疗服务政策对比表居民医保新农合药品目录省城镇医保药品目录2300种和基本药物目录省新农合药品目录1089种和基本药物目录诊疗项目省职工医疗保险诊疗目录省新农合诊疗项目目录定点单位全市范围经审核确定的医院、门诊和药店辖区内公立医疗机构、村卫生室就医方式市内自由就医，市外逐级转诊基本上自由就医结算办法目前住院以项目付费为主，门诊统筹按人头项目付费为主医疗监管信息监管、实地监管、社会监管未建立有效的监管体系从药品目录上来看，城镇居民基本医疗保险的药品目录范围更广，新农合诊疗项目主要参照城镇职工诊疗项目目录;在定点单位选定范围上，新农合以县医院—镇卫生院—村卫生室三级医疗机构作为定点首选。居民医保制度可以公开选择定点单位;在就医方式上，居民都选择自由就医;在医疗费用控制上，二者都没有建立强有力的付费控制措施。
二、淄博市城乡医疗保险制度需要把握的关键问题要把新农合和居民医保顺利整合，需要把握以下几个关键问题:
(一)城乡居民参保征缴方式
淄博市新农合和居民医保在征缴方式上有很大差异:城镇居民主要采取发缴费公告、个人银行缴费、银行统一代扣，学生则由学校代收代缴;而农村居民在规定时间内由村委会统一代收代缴，过期不补。通过分析，我们发现，城镇居民与社区工作人员彼此陌生，缺乏必要的信任，社区工作开展难度大。而农村居民与村委会干部，彼此熟悉，信任程度高，村里工作易开展。因此，城乡居民基本医疗保险制度应维持城镇居民和农村居民现行的缴费方式，农村居民选择何档缴费方式上，村干部引导和解释工作将发挥更大作用。
(二)城乡居民医疗待遇设计
由于居民医保和新农合在医疗待遇框架设计上都分为门诊和住院两部分，在保障程度上都采用了“三条线”和医疗服务目录管理。因此，居民医保和新农合制度整合成功的关键在于医疗待遇如何设计。
1．关于起付线
居民医保住院低起付，门诊高起付，制度设计考虑保大病、保住院。新农合住院高起付、门诊低起付，鼓励农村居民门诊就医。城乡居民基本医疗保险住院和门诊起付线选择应综合考虑到城乡居民就医选择巨大差异性，以缴费档次不同，确定不同的起付标准。
2．关于封顶线
居民医保和新农合制度政策解释迥然不同:以新农合制度规定为标准，城乡居民基本医疗保险基金将出现超支风险;以居民医保最高支付限额折算到新农合规定为标准，给参保人和社会造成城乡居民医疗待遇大幅下降的错觉。建议沿用居民医保政策解释，适当提高当前居民医保支付标准，便于各项制度延续和社会稳定。
3．关于共付段
建议城乡居民基本医疗保险“三个目录”统一使用城镇职工基本医疗保险的“三个目录”，明显宽于新农合，农村居民在区县级以上医院就医，医疗支付范围将随之扩大。由于今年新农合将出现超支风险，所以，按医院级别医疗支付比例不宜大幅度提高，应当平稳衔接，确保基金的收支平衡。
(三)城乡居民医疗服务便捷化
目前淄博市居民医保制度实行市级统筹，城镇居民就医往往集中在二三级大医院。新农合实行区县统筹，参合居民实行自由就医。城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，全市范围内将实现医疗费用即时结算。这样，农村居民就医向上集中趋势不可阻挡。为避免盲目上转，控制医疗费用上涨，应建立双向转诊机制，逐级转诊，通过支付政策、医疗干预等手段引导农村居民合理就医，享受到医疗保险便捷化服务。
三、淄博市统筹城乡居民基本医疗保险制度的对策建议
淄博市城乡居民基本医疗保险制度制定过程中，要坚持筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，个人权利和义务相适应，保障城乡居民基本医疗需求。
(一)建立分档设置、自由选择缴费标准
一是设计多档缴费标准。参照居民医保和新农合缴费标准、城乡居民收入差异性，设置多个缴费档次，可以分为成年城镇居民、成年农村居民和未成年城乡居民以及学生三档，缴费标准可以随着经济发展水平增长适当提高。二是保证弱势群体的参保意愿。为体现城市支持农村、城乡一体的思路，成年城镇居民缴费只能选高档，成年农村居民可以自愿选择缴费档次。对于困难人群个人缴费要给予补助，新生儿参保制定优惠政策。三是建立医疗保险参保登记制度。城乡居民实行强制参保登记，自愿选择缴费。征缴方式上，继续沿用新农合由村委会统一代收，学生由学校代收，城镇居民由居委会负责。
(二)建立适应的待遇水平
城乡居民基本医疗保险在住院、门诊等待遇保障设计沿用城镇居民基本医疗保险和新农合规定，要充分考虑群众基本医疗需求、基金承受能力。一是维持住院医疗待遇水平不降低。适当提高城乡基本医疗保险最高支付限额，解决参保居民看大病的医疗需求。合理确定起付标准，维持城乡居民住院合规费用的报销比例，确保城乡居民基本医疗保险范围内费用支付水平达到70%。体现缴费与待遇挂钩原则，降低低档缴费的居民医疗待遇水平，各项医疗待遇政策要向困难人群倾斜。二是建立二次补偿办法维持门诊待遇水平。要借鉴居民医保二次补偿办法，对慢性病和门诊统筹采取首次低报销二次再补偿办法，维持城乡居民的慢性病和门诊统筹待遇。三是建立双向转诊机制提高待遇水平。将城镇基本医疗保险基层首诊、双向转诊机制延伸到城乡居民基本医疗保险中，通过双向转诊机制，促进合理就医，提高城乡居民基本医疗保险待遇水平。
(三)建立严格医疗服务管理制度
城乡医保论文范文第6篇
[关键词]城乡统筹；医疗保障；二元体制；社会公平；政策建议
一、统筹城乡医疗保障基本概念界定
（一）统筹城乡
统筹城乡在我国应该说是一种崭新的理念，这一理念至少包括统一筹划、平等对待和共同发展几个涵义。就我国目前情况来看，指的是逐步消除一直以来存在的经济社会发展城乡二元结构，把农村的社会经济发展看成是整个国家社会与经济发展不可分割的一部分，进行统筹策划、综合考虑；以城市带动农村发展，以农村促进城市发展，最终实现城乡经济社会一体化；统筹城乡物质文明、精神文明、政治文明和生态文明，对城乡经济社会发展中出现的各种问题统筹解决，优化资源配置，打破城乡界线，实现共同繁荣。
（二）医疗保障制度
医疗保障制度是社会保障制度的组成部分，其最基本的价值取向就是要保障社会的整体公平和人们的应享权利，即不论贫富，保证所有公民平等地获得基本的医疗服务。目前，我国的医疗保障体系包括城镇居民基本医疗保险、城镇职工医疗保险，新型农村合作医疗和城乡医疗救助。
医疗保障制度具有强制性、公平性、社会性、共济性和公益性的特点。医疗保障制度的建立和实施，可以保护和提高劳动者的身体健康，促进社会生产力的发展；医疗保障制度通过收入再分配和为公民提供保障服务，在一定程度上缩小了贫富差距，减少了社会冲突，缓和了社会矛盾，有助于维护社会稳定。
（三）统筹城乡医疗保障
统筹城乡医疗保障是指，从考虑国民经济和社会发展全局出发，从整体上对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助进行筹划和制度安排，将它们看做是一个完整的社会医疗保障体系的组成部分，消除城市和农村在享受医疗保障方面的不公平现象，打破城乡分割的二元医疗保障体制，使基本医疗保障覆盖全社会，无论是城市居民还是农村居民都能平等地享受保障，建立城乡协调发展的医疗保障制度。概括来讲，在统筹城乡医疗保障体系建设中，政府是责任主体，对象是城乡全体居民，手段是体制和机制创新，目标是全体社会成员均等享有社会基本医疗保障，最终实现医疗保障的城乡统筹发展。
二、统筹城乡医疗保障相关理论
（一）福利经济学理论
福利经济学对社会保障制度的产生和发展影响非常大。福利包括个人福利和社会福利，福利经济学所研究的对象主要是指社会福利中能够直接或间接用货币来衡量的部分，即经济福利。福利经济学之父庇古提出了国民收入极大化和收入均等化两个影响经济福利的因素，主张通过国民收入增加和国民收入在社会成员中的再分配两种方式来增加社会福利。国民收入总量越大、收入分配越均等，社会经济福利就越大，因此，要想更好的增加社会福利，不仅应提高国民收入总量，更要逐步增强国民收入分配的均等性。
（二）公共产品理论
公共产品包括纯公共产品和准公共产品。准公共产品又包括垄断性公共产品和优效产品。供水、供电系统等属于前一种，基础教育、卫生保健、社会保障等属于后一种。在准公共产品中，垄断性公共物品一般在政府给予一定补贴的前提下，可由私人企业来提供。而优效产品则需要由政府来提供，是无论人们的收入水平高低都应该得到的。同时优效产品还具有正外部性，对于它的提供可以使政府获得长远的经济效益和社会效益。医疗保障产品即属于优效产品，无论人们的收入水平如何都应该有权利消费或者得到，并且当达到一定数量后，消费者人数的增加会减少全体消费者的效用，具有明显的拥挤性。
（三）公平公正理论
社会公平涉及诸多领域，是一个跨界概念，美国政治学家约翰・罗尔斯是社会公平理论的集大成者。罗尔斯在他的著作《正义论》中提到：正义是社会制度的首要价值。罗尔斯的正义理论有两个原则。首先，人们应当在资源方面平等一一平等原则。一般来说，资源指的是外在物质资源，比如收入或财富。而罗尔斯的正义理论中所指的资源，是社会可以为个体提供的基本有用品，主要包括自由、权利、机会、收入和财富。其次，在个体的基本有用品得到满足和保障的前提下，允许收入或财富的不平等分配一一差异原则。但对差异原则的要求是，这种不平等必须有益于全体社会成员，尤其是贫穷者和弱势群体。基本医疗保障，作为一种保障公民生命健康权利的公共品，也属于罗尔斯所提出的基本有用品的范畴。
（四）城乡发展观理论
美国伟大的城市规划理论家和杰出的作家刘易斯・芒福德在他的名著《城市发展史》中，把城市社区赖以生存的环境称为区域。他认为，所谓区域，作为一个独立的地理单元是既定的；而作为一个独立的文化单元则部分体现了人类深思熟虑的意愿。这里所说的区域也可称为人文区域，它是地理要素、经济要素和文化要素的综合体。每一个区域、每一个城市都存在着深层次的人文差异。自然的影响愈是多样化，城市的整体特性就愈复杂、愈有个性。这是避免人们长期形成的过分简单化趋向的一种永久的保证。他提出，为保护人居系统中的自然环境和谐统一，城乡之间一定要关联发展，并指出其重要性。
三、统筹城乡医疗保障制度的建议
（一）推进城乡经济统筹发展，消除二元差异
第一，要加快城市化建设，吸纳农村剩余劳动力；第二，对农村采取积极的财政政策和货币政策倾斜，加大投入，加快包括生态环境、水利建设等在内的农村基础设施建设，提高农业生产能力，大力发展农村经济；第三，要从各城市实际承受能力出发，进行户籍制度改革，加强城乡医疗保险制度的公平性建设。
（二）整合相关管理机构，实现统一管理
统筹城乡医疗保险，必须有完善的管理体制作支撑，以促进行政效率的提高和行政成本的降低。目前，整合、重组医疗保障相关管理机构，以促进行政效率的提高和优化管理体制是当务之急。依据医疗保险职能的对口管理原则，应把各个医疗保险制度统一到一个机构，分列不同的部门进行管理，理顺各部门职责，加强各部门之间的协调。这样，社会保障部门不仅能在长期工作中积累丰富的管理经验，培养出高效高水平的工作队伍，还能够提高医疗保险管理工作的效率，促进社会保障事业更好更快发展。
（三）加大政府财政投入，合理配置城乡医疗资源
政府在医疗保险制度的统筹工作中发挥着主导性作用，应责无旁贷地在财政上加以支持。不仅应在总量上继续加大对城乡卫生费用的投入，而且应向基础薄弱的农村倾斜，加大农村财政的拨款、加强农村卫生基础设施的建设，增加农村公共卫生资源的投入，提高农村卫生医疗服务质量，促进城乡医疗卫生资源的合理配置，加快统筹城乡医疗保险制度。具体来说，首先，加强基层医疗服务机构的硬件建设，对乡镇卫生院加大资金投入和政策扶持，使其既具有村卫生室的快捷方便，又具有县医院的可靠技术。同时，乡镇卫生院也要根据农村居民医疗服务的需求来调整服务内容和服务结构，提高服务质量和服务水平。加强村级卫生机构的建设，对村卫生室的基本医疗设备购置给予一定比例的补助。其次，加强基层医疗服务机构的软件建设。通过系统的理论培训机制、灵活的实践训练机制，进一步加强基层医护人员在职在岗培训，强化基层医疗卫生人才队伍建设，同时健全和落实其评价、使用和激励机制，留住人才、发展人才，为农村居民提供优质高效的医疗服务。
（四）增加财政补贴，稳定筹资机制
我国现行的筹资水平是逐年提高的，但筹资机制还不够规范，有很强的随意性，因此，探索建立科学合理有效的筹资机制势在必行。有学者提出参合农民可以按照农村居民人均纯收入的一定比例来缴纳保费，而参保居民则可以按照城镇居民人均可支配收入的一定比例缴纳保费，同时，各级财政也根据居民医疗费用开支增长的一定比例来补贴，这种提法较为科学合理，值得参考。
（五）完善工作机制，实现信息衔接
完善工作机制需要集中做好以下两方面的工作：完善医疗保障监理，建立激励与惩戒并重的约束机制；通过谈判、协商，制约医疗消费不合理增长，有效控制医疗服务成本，探索医疗保险谈判机制。实现信息衔接指的是通过建立和完善医疗保障信息系统，实现与医疗机构信息系统的衔接，以及建立异地就医结算机制，以异地安置的退休人员为重点改进异地就医结算服务，提高统筹层次，减少异地就医人数，以城乡流动的农民工为重点做好基本医疗保险关系转移续接，使参保人员在身份发生变化时或者在城乡之间、区域之间流动时医保关系“可转移、可衔接”。异地就医机制的完善还需要医疗保障电子系统的技术支持，因此要实现现代化的管理，应该加快建设覆盖全国的医疗保障电子系统，使各地医保资金的缴纳、记录、核算、支付、查询等服务能够实行全国计算机联网管理，使劳动者在全国范围内实现资金转移和续存，逐步解决参保人员跨省以及跨市异地就医结算问题。此外，还要加强政府购买服务，发挥医疗保险“团购”的优势，为参保人员提供更多更好的医疗保障服务。
（六）加强监管力度，降低城乡居民就医成本
首先要加强对医疗保险基金的监管，对骗保等侵害公共利益的行为严惩不怠。医疗保险基金是整个医疗保险制度的根本，因此必须建立预警机制，加强对医疗保险基金的监督，完善管理机制，并加强对经办机构及人员的监管，对医疗保险管理人员实行目标管理责任制，定期考核，提高其工作积极性和工作效率。加大对骗保等违法行为的惩处力度，提高其犯错误的成本，只有这样，才能有效杜绝此类违法违规行为的发生。其次要加强对医药价格的监管力度，努力将其控制在一个合理的水平。在目前我国医疗、药品市场尚不规范的情况下，各地价格、卫生主管部门要下大力气规范医疗服务的价格和质量监管机制，强化患者对服务提供者的监督和约束作用，使医疗服务产品的价格能够真实地反映其价值，降低因信息不对称而造成的对患者利益的损害。
（七）完善农民工医疗保险，促进农民工自由流动
2009年新一轮医改针对农民工医疗保障问题提出：签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工，参加城镇职工医保，其他农民工根据实际情况，参加户籍所在地新农合或城镇居民医保。当务之急，应逐步提高医疗保险的统筹层次，以解决因农民工在城乡和地区流动性大而导致的医疗保险关系难以续接的问题，促进农民工自由流动。农民工跨地区流动就业的，由原参保地医疗保险经办机构开具参保缴费凭证，其医疗保险关系转移到新参保地，个人账户余额一并划入其个人账户。其次，在制度设计上要以大病统筹为主，做好大病风险的防范，解除农民工的后顾之忧。同时，需考虑农民工的年龄结构特点，把覆盖范围扩展到门诊服务，设置较低起付线。另外，还应加快部级信息化系统平台的建设，为农民工群体跨省就医即时结报创造良好的技术平台支撑。
（八）建立完善的法制体系，加快城乡统筹法制化建设
加强社会保障的立法，是完善城乡统筹医疗保障制度一个不可忽视的因素。因此要加快推进医疗保障法制化建设，建立相应法律法规和政策，通过法律手段，规定医疗保险缴费标准、报销比例、基金监管等。就我国现阶段来讲，应当制定一部统一的《社会保障法》，《社会保障法》应当把城市和农村作为一个整体，围绕城乡统筹的基本理念，针对农村的特点做出特别的规定。在《社会保障法》基础上可以再制定子法，包括一些相关的单行法规，以根据不同的情况进行区分立法。
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城乡医保论文范文第7篇
上世纪90年代之后，越来越多的农村劳动力前往城镇地区就业并定期返乡，形成了中国劳动力市场特有的“农民工现象”。对于这一现象形成的原因，传统的经济理论往往从城乡收入差距的角度，用经济因素进行解释(例如Lin et al.，2004;Zhao，1999)。随着近年来中国城乡社会保障体系的逐步建立，一些影响劳动者生活福利水平的非经济因素也开始受到关注。有研究发现，以医疗保险为代表的社会保障往往能够对农村劳动力的城乡迁移决策产生影响(秦雪征、刘国恩，2011)。
2009年，中共中央、国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称“《意见》”)，重点强调推进基本医疗保障制度建设，其中所倡导的新型基本医疗保障体系主要是指由城镇职工基本医疗保险(简称“城职保”)和城镇居民基本医疗保险(简称“城居保”)所组成的城镇医疗保险体系、由新型农村合作医疗(简称“新农合”)所代表的农村医疗保险体系。《意见》的提出对于离开家乡在城镇务工的农民工群体而言，无疑是一个巨大的福音：政策规定，对于广大参加“城职保”有困难的农民工，可以自愿选择参加居住地的“城居保”或户籍所在地的“新农合”。同时，各地方政府因地制宜，推行了多种形式的农民工医疗保险制度，例如以北京和广州为代表的“扩面”模式、以上海和成都为代表的“综合保险”模式以及以深圳为代表的“农民工合作医疗”模式等①。在新型基本医疗保障体系之下，农民工群体第一次被正式纳入社会医疗保险体系中。
虽然新一轮医改把农民工群体正式纳入了医保范围之内，但具有“城乡二元性”特征的医疗保险制度赋予该群体双重参保资格，这可能会影响到农民工对就业地域的选择。一方面，“新农合”原则上要求农民工在户籍所在地缴费参保、看病报销，这种与户籍绑定在一起的医保政策可能对农民工流动产生“拉回效应”，促使一部分医疗需求较高的农民工返乡或留在农村。另一方面，在城镇正式部门或非正式部门就业的农民工也可以选择参加城镇医疗保险(包括“城职保”和“城居保”)，这又会对农民工流动形成“吸纳效应”，促使更多农村劳动力流向城镇。这两种相反作用力的影响与包括收入在内的其他因素一起共同决定着农村劳动力对就业地域的选择。迄今为止，城乡二元医疗保险制度对农村劳动力城乡流动的影响尚未得到系统性的研究，本文将在该领域进行初步的研究尝试。首先，本文通过引入医疗保险参保行为对托达罗劳动力城乡迁移模型进行拓展，以揭示医疗保险对劳动力城乡迁移决策的影响机制和制约条件;然后，本文使用“2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查”数据，对农村医疗保险的“拉回效应”和城镇医疗保险的“吸纳效应”进行检验。
二、文献综述
关于农村劳动力迁移的基本理论是托达罗等提出的劳动力迁移模型(Todaro，1969;Harris and Todaro，1970;Todaro，1971)，该模型通过预期收入差距来解释农村劳动力的迁移行为。托达罗提出了非正式部门的概念，认为即使城市存在长期失业，但只要城市预期工资水平超过农村工资水平，农村劳动力迁移就将持续下去;暂时在城市找不到工作的农村劳动力会成为劳动力储备，为发展中国家的低劳动力成本行业提供产业后备军。以中国为例，Lin et al.(2004)和Zhao(1999)研究发现，改革开放以来，城乡之间、沿海与内陆地区之间人均收入差距逐渐扩大，由此导致了大量农村劳动力由乡村和内陆地区流向城市和沿海地区。除经济因素之外，学者们也将注意力投向了影响农村劳动力迁移的非经济因素，形成了劳动力迁移的“推拉理论”(Herberla，1938;Mitchell，1946;Lewis，1982)。“推拉理论”认为，原住地耕地不足、学校医院等基本生活设施缺乏、人际关系疏离与紧张、自然灾害频繁发生等因素会促使人们向其他地区迁移(即推力作用);同时，迁移目的地更好的就业机会、良好的教育和卫生设施以及其他公共服务等优势会吸引人们前往该地工作(即拉力作用)。
很多实证研究对农村劳动力迁移决策的影响因素进行了分析。从个体层面来看，Hare(1999)和Falaris(1979)认为，年轻者比年老者更容易选择迁移;程名望等(2006)则认为，农民工年龄与推力作用及拉力作用具有交互影响。在性别差异方面，Hare(1999)认为，男性劳动力向外迁移的可能性比女性高;钱雪飞(2009)发现，女性农民工迁移的个人风险成本高于男性。关于婚姻状况，已有研究大都发现，结婚对劳动力个体迁移决策存在着负向影响，未婚者更倾向于外出务工(Hare，1999;Zhao，1999;张晓辉，1999)。在人力资本积累方面，Hare(1999)、 Falaris(1979)、Parish et al.(1995)、Du et al.(2004)都认为，教育会促使农村劳动力外出就业;但Hare(1999)发现，正规受教育年限对农村劳动力迁移概率影响并不显著，而蔡昉(2000)则认为，受教育程度较高者因为已经占据了较好的本地就业资源而更倾向于留在农村从事非农工作。从家庭层面来看，劳动力多、人均土地数量少以及未成年孩子数量少的家庭，其劳动力更倾向于外出打工(Du et al.，2004;Zhao，1999;Rozelle et al.，1999;张晓辉，1999)。同时，迁移成本以及户籍制度改革也对农村劳动力迁移产生影响(蔡昉等，2001;王格玮，2004)。近年来，社会关系网络对农村劳动力迁移决策的影响方式也受到关注。例如，Bittles and Egerbladh(2005)发现，重新加入亲属关系网是部分迁移者在迁移决策时主要考虑的因素;Massey(1990)认为，影响劳动力国际迁移或国家内部迁移的因素与潜在迁移者的社会关系网及亲属是否已经成功迁移相关;网络关系的扩张和迁移者社会资本积累所形成的回馈机制，使社会资本成为推动劳动力迁移的主要动力(Massey and Espinosa，1997;Massey et al.，1994;Fussell，2003;Cheng，2009)。
近年来，作为非工资福利的重要组成部分，医疗保险对劳动力流动的影响逐渐得到学术界的关注。Madrian(1994)最早证实了医疗保险对劳动力流动产生的制约作用，发现雇主提供医疗保险使职工工作转换率降低了25%。基于美国印第安纳州的就业数据，Stroupe et al.(2001)发现，患有慢性疾病的劳动者由于对医疗保险的依赖，其工作转换率较其他人降低了40%。这种医疗保险使劳动者被“锁”在原有工作上的现象就是著名的“工作枷锁效应”(job lock)。医疗保险对劳动力跨地域流动所产生的限制作用与“工作枷锁”效应相似。医疗保险一般具有很强的地域性和不可携带性，对参保人更换雇主及异地就医等行为加以限制，因此在一定程度上可能降低劳动力市场的流动性，成为劳动力跨地域流动的障碍。此外，根据“推拉理论”理论，如果一个地区社会医疗保障资源较为充足，该地区对自由劳动力的吸引就更为显著，使更多劳动力向该地区流动;反之，如果一个地区社会医疗保障资源相对匮乏，劳动力的医疗需求难以得到满足，该地区的吸引力就有所减弱，甚至形成劳动力流失。目前对中国城乡二元医疗保障制度的研究多限于对其实施效果的评价。例如，Wagstaff et al.(2009)使用入户调查数据对农民参与“新农合”后的医疗负担进行了研究，Wang et al.(2008)随访调查了北京周边农村“新农合”的覆盖情况和运行效果，Lin et al.(2009)研究了“城居保”试点初期的覆盖程度和实施效果等。相比之下，仅有少数文献探讨了新型基本医疗保险体系对农村劳动力流动的影响。例如，秦雪征、郑直(2011)估算了“新农合”的实施对农村劳动力流动的“工作枷锁效应”和对城镇农民工返乡的“拉回效应”，发现前者明显减弱了农村劳动力的外出务工倾向，同时使城镇农民工的返乡意愿得以提高。然而，受数据的限制，秦雪征、郑直(2011)尚未能系统地考察城乡两种不同的医疗保险制度对农民工迁移的综合影响，而本文则试图填补这一空白。
三、数据及其描述性统计
(一)数据来源
本文使用的数据来自北京大学经济学院“2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查”，调查时间为2011年10月～11月，调查对象为北京市八区⑤20个调查点具有农业户籍的外来务工人员(农民工)，调查问卷涵盖了受访者的基本信息、身体健康状况、医疗服务的使用以及培训、就业、迁移等一系列问题。该调查按地图抽样框分层次随机抽样，在每个调查点随机抽取约90名进城务工人员，全部采用访谈方式，由调查员填写问卷信息。调查完成后，由调查团队统一负责数据录入，每位调查员随机获取其他调查员的问卷，并严格按照实际情况录入。数据经过汇总后由第三方进行审查和数据清理，确保调查数据的完整性和准确性。该调查最终获取1486个有效样本。
本文主要考察参加农村和城镇医疗保险对农民工返乡意愿的影响，因此，本文重点关注的三个变量是农民工返乡迁移意愿、参加“新农合”情况和参加城镇医疗保险情况。其中，对农民工返乡意愿的衡量直接来自问卷中的问题“您未来关于返乡的打算是什么?”。该问题的回答选项，按照返乡意愿由弱到强排序依次是：“绝不回乡，要在城里定居”;“等干到老了再回家乡养老”;“再干几年就回家乡生活”;“准备一两年内返乡”;“目前已经在做返乡准备”。关于农民工参加医疗保险的情况，可以通过问卷中“您目前拥有的医疗保险有几种(可多选)?”这一问题进行识别。该问题区分了新型农村合作医疗(“新农合”)、城镇职工基本医疗保险(“城职保”)、城镇居民基本医疗保险(“城居保”)、其他保险(例如商业保险等)和没有任何保险5种情况。基于此，本文可建立是否参加“新农合”虚拟变量，同时将“城职保”和“城居保”的参保情况综合考虑，建立农民工是否参加城镇医疗保险虚拟变量。
除以上变量外，本文在模型中还引入了其他影响劳动力迁移的因素。其中，人口学变量包括受访者性别、民族、年龄、婚姻状况、在农村的家庭成员人数等，社会经济变量包括受访者受教育程度(用受教育年限衡量)、工作性质(是否为正式就业)、工资收入等。另外，为了衡量健康对农民工迁移决策的影响，本文还引入了农民工个人自评健康状况。基于此，剔除变量缺失的样本后，本文最终使用的农民工样本为1183个，其中，参加“新农合”的农民工样本862个，参加城镇医疗保险的农民工样本222个(部分农民工同时参加了“新农合”与城镇医疗保险)，没有参加任何城乡基本医疗保险的农民工样本202个。
(二)描述性统计
表1列出了变量的定义及均值。根据表1，农民工群体在总体上更倾向于在城镇工作几年后返乡，而参加了“新农合”的农民工群体，其返乡意愿明显更强。此外，农民工群体参加“新农合”的比例较高，达到了72.9%。与此相比，农民工参加城镇医疗保险的比例较低，只有18.8%。其原因是，一方面，大部分农民工难以进入城镇正式部门就业，从而无法参加“城职保”;另一方面，“城居保”的自付费用比例较高，很多农民工对该政策缺乏了解，因此限制了其参保意愿。从表 1可知，有17.1%的农民工没有参加任何形式的城乡基本医疗保险。
从表1还可以看出，全部农民工样本中，男性比例约为53.0%，样本平均年龄为32.5岁，有96%以上的人为汉族，样本自评健康状况均值超过了80分(分数范围为0～100)。在三个农民工子样本中，也存在类似的结构特征。在婚姻状况方面，有配偶者比例在全样本中达到63%。在受教育程度上，全样本的平均受教育年限达到9.49年，参加城镇医疗保险的子样本的平均受教育年限则达到了10.73年，这是因为受教育程度更高的农村劳动力更容易在城镇正式部门找到工作，从而能够参加“城职保”。在从业状况上，全样本中仅有22.7%的农民工是正式员工，而这一比例在参加城镇医疗保险的子样本中达到49.1%，明显高于参加“新农合”的子样本(18.2%)。在家庭成员分布上，全部农民工样本平均有2名家庭成员在农村生活，相比之下，参加“新农合”的样本有更多的家庭成员居住在农村。全部农民工样本的月平均工资为2950.3元，但工资情况在不同子样本之间差别较大，参加“新农合”或城镇医疗保险的农民工，其工资水平明显低于没有参加这两种医疗保险的农民工，这或许反映了作为非工资福利的医保待遇与工资之间的替代效应。两个工具变量的描述性统计显示，样本农民工所在调查点的“新农合”平均参保率为70.7%，这一比例低于参加“新农合”的子样本(72.1%)，但高于参加城镇医疗保险的子样本(69.0%)，说明社区参保率与个人参保概率具有一定的相关性。同样，城镇医疗保险的社区参保率在参加城镇医疗保险的样本农民工所在调查点达到24.6%，显著高于参加“新农合”的样本农民工所在调查点的参保率(18.4%)。
四、估计结果及解释
表2列出了本文经济计量模型的估计结果，其中，(1)列为(5)式的估计结果，(2)～(4)列分别为递归联立方程模型(6)～(8)式的估计结果;最后，本文又分别利用自评健康状况较差和健康状况较好的两个农民工子样本对递归联立方程模型进行估计，并列出了递归联立方程模型中(6)式的估计结果，分别如(5)列和(6)列所示。
(1)列的估计结果显示，在控制了其他可观测变量的条件下，参加“新农合”对农民工返乡迁移有显著的促进作用，与未参加医疗保险的农民工相比，参加“新农合”将使农民工的返乡意愿提高0.154，相当于在现有平均水平上提高6.13%⑥，体现了农村医疗保险对农民工返乡流动的“拉回效应”。另一方面，参加城镇医疗保险虽然对农民工返乡意愿产生了负向影响(系数估计值为-0.113)，但该影响在统计意义上并不显著，表明城镇医疗保险并没有对农民工继续留在城市产生“吸纳效应”。
除城乡医疗保险以外，农民工的返乡意愿还受到其他因素的影响。身体健康状况良好的农民工更倾向于留在城市，这与其他文献的研究结果一致(例如Du et al.，2004;Zhao，1999;Rozelle et al.，1999;张晓辉，1999)。年龄对农民工返乡意愿的影响表现为“正U型”曲线：在大约44岁之前，随着年龄的增长，农工民更倾向于留在城市;而在44岁之后，由于体力衰减等原因，年龄的增长将使农民工更倾向于返回农村。这与秦雪征、郑直(2011)的研究发现类似。受教育年限对农民工返乡意愿产生了显著的负向影响，说明受教育程度较高的农民工在城镇地区可以找到更好、更稳定的工作，因此更有信心留在城市继续发展。在收入方面，农民工城镇工资水平的提高将导致其返乡意愿显著降低，从而验证了托达罗模型所提出的经济因素对劳动力迁移决策的影响，这也与已有经验研究的结果一致(例如Lin et al.，2004;Zhao，1999)。模型估计结果还显示，汉族农民工更倾向于留在城市，这可能与城镇地区的民族适应性等因素有关。此外，家庭留守农村人员数增多会增强农民工的返乡意愿。
表2中(2)～(4)列是递归联立方程模型(6)～(8)式的估计结果。从中可以看出，在考虑参保行为的内生性后，“新农合”对农民工返乡迁移的拉动作用依然在5%的水平上显著，参加“新农合”将使农民工的返乡意愿在现有平均水平上提高6.09%左右。同时，模型估计结果也显示，参加城镇医疗保险对农民工返乡迁移的阻碍作用依然不显著。这表明，当排除了个体参保行为的内生性后，参加城镇医疗保险对农民工的迁移决策依然没有形成明显的“吸纳效应”。其原因可能在于目前的城镇医疗保险尚未对参保农民工提供有效的保障，从而制约了医疗保险作用的发挥，使其在农民工市民化的过程中没有体现应有的效果。与(1)列相比，除正式就业这一变量外，(2)列中其他解释变量对农民工返乡医院的影响在系数大小和显著性上均无明显变化。而在使用工具变量后，正式就业对农民工返乡迁移意愿的影响由不显著变为在10%的水平上显著，说明在解决了内生性问题后，在正规部门就业将显著增强农民工留在城市的意愿。
同时，在(3)列和(4)列中，针对工具变量显著性所做的F检验的统计值分别为45.99和52.72，远远大于相关文献推荐的F=10的标准(参见 Stock et al.，2002)，显示了工具变量与农民工参保行为之间存在较强的相关性。参照Wooldridge(2002)提供的方法，本文对工具变量的外生有效性进行了间接检验(用(2)列的残差项对工具变量进行回归)，结果显示，两个工具变量在10%的水平上均不显著(p值分别为0.56和0.55)，表明工具变量与回归残差项之间的相关性较弱，从而增强了本文对工具变量有效性的信心。
在利用全样本进行分析后，本文还分别对自评健康状况较差(自评健康得分低于全样本平均数80)及较好(自评健康得分高于80)的农民工子样本进行了分析，所得模型估计结果为表2中(5)列和(6)列。模型估计结果显示，参加“新农合”对健康状况较差的农民工的返乡迁移有很明显的“拉回效应”，其影响在5% 的水平上显著，且其系数估计值(0.217)远高于对全样本的系数估计值(0.153)。相比之下，参加“新农合”对健康状况较好的农民工的返乡迁移并没有产生显著影响，这是因为该群体医疗需求较低，其就业地域选择不易受到医疗保险政策的影响。另一方面，无论健康状况如何，参加城镇医疗保险对农民工的返乡意愿都没有显著影响，这再次反映了城镇医疗保险对农民工群体“吸纳效应”较弱的现实。
五、结论及政策启示
中国在2009年以后逐步建立了以政府为主导、社会统筹与个人账户相结合的新型基本医疗保险制度。由于农村医疗保险和城镇医疗保险在保障力度和管理体制方面具有相对独立性，中国的基本医疗保险体系呈现出“城乡二元性”特征。农民工在该体系中的双重参保资格虽然为其参加社会保险提供了更多选择，但也给农村劳动力的城乡流动带来了新的问题。本文考察了城乡二元医疗保险结构对农民工返乡意愿的影响。首先，本文在托达罗模型中引入劳动者对医疗保险的参保行为，建立了城乡二元医疗保险制度下的劳动力迁移模型。通过模型分析得出结论：参加城乡医疗保险可以改变农民工对在城镇还是在农村工作的预期收益，由此对其留在城镇或返回农村就业的决策产生影响。其次，本文利用2011年在京进城务工人员就业与健康状况调查数据，估计了参加农村医疗保险(“新农合”)和城镇医疗保险(“城职保”或“城居保”)对农民工流动就业分别产生的“拉回效应”和“吸纳效应”。模型估计结果表明，农村医疗保险的“拉回效应”比较显著，相对于非参保农民工而言，参加“新农合”将使农民工返乡意愿在平均水平上提高6.09%;相比之下，城镇医疗保险对农民工的“吸纳效应”并不显著。
城乡医保论文范文第8篇
关键词：医疗保障；统筹发展；衔接机制；筹资机制
中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2013）20-0052-02
“十二五”时期，是全面建成小康社会的关键时期，是深化改革开放、加快转变经济发展方式的攻坚时期。但长期以来，我国的社会保障制度尤其是医疗保障制度，呈现出嵌入二元经济社会结构的制度特征。因此，从党的十“统筹推进城乡社会保障体系建设”的要求出发，建立健全我国的医疗保障制度，让全体社会成员同享政治、经济和文化的发展成果，并与经济社会同步发展的意义十分重大。随着我国医疗保障制度的改革和发展，理论界和政策研究者对其给予密切的关注，尤其在医疗保障制度的统筹发展研究方面形成了一系列的研究成果。本文根据现有的文献资料对当前学术界的研究动态做一个盘点、梳理以及总结，以期促进对城乡医疗保障制度统筹发展研究的进一步深化。
一、理论研究
1.研究现状
城乡医疗保障统筹体系的建设，既是一项长期的战略规划又是一项复杂的系统工程，内容极为丰富，牵涉面也比较广。目前学界对于建立统筹城乡的医疗保障制度的必要性和面临的障碍方面，已经基本形成共识；而对于如何具体运作等问题，不少地区也已经进行了积极的探索，但学者们的观点还有不小的分歧，理论研究还处于初探阶段。此外，对于政府责任、衔接时机、资金筹集、运营机制、管理体制等这些关键问题，目前大多只是解释清楚了概念，而并没有对内在机理进行阐述。没有对内在机理的深挖，则相关的建议就难说具有科学性，更难以将其作为政策选择的依据。需要指出的是，学者们还就模式和路径进行了探讨，如“医疗保险券”模式、渐进式三层次医疗保险体系及其三步走战略等，这些都为具体的实践提供了很好的思路，但涉及操作层面的研究则明显不足[1]。
2.衔接机制
在“制度―行为―绩效”的分析框架下研究城乡医疗保障制度的统筹衔接机制，可以发现：城乡医疗保障制度嵌入二元经济社会结构的制度特征、城乡居民基于经济联结和社会资本的行为选择，需要城乡医疗保障制度在筹资、管理、支付、服务和环境方面的统筹衔接和路径设计，以构建国民健康责任分担、健康管理参与和健康受益平等的绩效治理体系[2]。
3.筹资机制
城乡医疗保障制度的统筹发展，需要建立合理稳定的筹资机制和科学有效的偿付机制，以达到筹资公平、受益均等和健康平等的目标。然而，目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资方式较单一、筹资结构不合理、筹资来源非持续、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，不符合筹资机制合作信任、公平分担、稳定持续的内在要求，迫切需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制[3]。
二、实践探索
1.采取不同调研方法
在医疗保障统筹发展的实践探索过程中，各地因地制宜，采取了不同的调研方法：一是通过访谈方式了解当地城乡统筹的医疗保障政策和运行状况；二是通过对各个地区的城乡参保居民进行问卷调查，进而考察参保居民对现有医疗保险的满意度以及参与整合城乡居民医疗保障制度的意愿[4]。
2.着重实地调查分析
首先，成都的经验是：建立和当地经济与社会发展相适应的制度，积极的财政投入，医保管理系统化，打破城乡二元结构、缩小医疗待遇差距[5]。
其次，从西安实地调研来看，医疗保障逐步覆盖城乡，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合制度运行渐趋平稳。然而，由于人群特征的不同，城镇职工、城镇居民和农民的健康状况和医疗需求具有了差异性，进而对医疗保障制度的利益诉求各异，造成三项制度竞争日益凸显。这就需要从偿付机制着手，设计符合人群利益诉求的偿付平台，构建“公平、正义、共享”的受益平衡机制，统筹整合城乡医疗保障制度[6]。
最后，江苏省太仓市早在2007年就打破城乡户籍限制，将城镇和农村居民统一纳入居民医疗保险，在统筹城乡医疗保障体系的道路上迈出重要一步。需要指出的是，太仓市之所以能够建立统筹城乡的医疗保障体系，是与其具有较高的经济发展水平分不开的。因此，太仓模式对于那些经济发展水平较高的地区具有更大的借鉴意义。此外，尽管太仓市的医疗保障体系解决了城乡一体化的问题，但单独为失地农民建立医疗保险的做法仍是值得商榷。与其单独为某个群体开辟新制度，不如将其整合纳入现有制度[7]。
3.发现与结论
通过实地调研城乡居民对医疗保险的满意度、对医疗保障制度整合的态度及制度整合后的运行情况后，分析发现：第一，城乡医疗保障制度统筹发展呈现出以下规律：制度的统筹发展与当地的经济和社会发展相适应，尤其与城市化进程密切相关；当地政府的理念创新与积极的财政投入是制度统筹发展的需求动力与保障；参保居民的支持是制度统筹的群众基础；统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保了制度统筹发展的顺利推进。第二，城乡医疗保障制度整合产生了以下影响：消除了参保居民在这方面的身份差异，实现了城乡居民公平享有医疗保障的权利；医疗保障的相关管理体制得以理顺；医疗保险基金运行更加稳健；促进了劳动力合理流动。第三，城乡医疗保障制度整合应注意以下问题：制度的整合不能使任何群体的利益受损；群众的缴费意愿也是需要考虑的一项因素[8]。
三、经验借鉴
尽管我国医疗保障制度的改革已经进行了多年，各项制度的建设也取得了很大的进步，但总体上还没有达到预期的目标，进一步深化改革的任务依然艰巨。因此，借鉴国外的相关经验，并在此基础上深入思考我国城乡医疗保障制度的统筹发展是一项重要的任务。
1.医疗保障制度的改革
针对医疗保障制度中存在的医疗保险费用支出过度膨胀、医疗资源浪费日益严重和医疗服务质量不断降低等问题，发达国家采取了以下措施：第一，增加税收和医疗保险费收入，如法国1991年起开征的“社会共同救济税”，一方面靠扩大税收征收范围，另一方面提高税率。第二，提高病人自付医疗费用的比重，如英国自1979年起要求对配戴眼镜和牙科治疗实施自付费用。第三，加强对医疗保险服务机构的监管。为了控制药品的过度使用，荷兰规定治疗慢性病所使用的处方药品不得超过一个月的药物量；葡萄牙则制定了只允许在住院时才能使用的2400种药物的清单；德国更是从2000年开始，根据法定医疗保险的要求建立了医药处方管理机构，制定了允许在医疗保险机构报销的药物目录，并规定凡是没有列在目录上的药物必须由患者本人支付费用；此外，为了降低医疗费用，美国兴起了由医疗保险机构与医疗服务提供者签订合同，日本实施了严格的第三方审查制度。第四，社会保险机构自己办医院。因形势所迫，南美一些国家的社会保险机构采取自己设立医疗单位，为被保险人服务。如墨西哥就是把医疗服务和经费集中统一管理最彻底的国家，因此被国际称为“南美模式”[8]。
2.卫生体系的建设
加拿大与古巴的医疗卫生体系建设采取了截然不同的方式，正反两个方面的经验对我国医疗卫生体系建设尤其具有借鉴意义。首先，加拿大选择了适度发展的模式。加拿大的医疗保障制度与其他西方国家相比具有体系完善、项目齐全等特点，它不但特别注重与经济的协调发展，而且对相关机构进行科学严谨的管理[9]。其次，古巴选择了激进改革的模式。古巴的医疗卫生体系既是一个包含四个互促互制的子系统的繁杂系统，同时也是整个计划经济社会体制的重要组成部分。尽管如此，古巴还是从思想上和政治上一次性突破了既得利益者的层层阻力对医疗卫生体制进行改革，并利用国家对资源的集中调动能力来保障旧体系打破之后新体系的迅速组建。可以说，古巴激进的医疗体制改革避免了渐进式改革不彻底所带来的各种问题，并使之无需在不停地修补中克服路径依赖的影响[10]。
3.医疗保险的筹资机制
从世界各国医疗保险的筹资主体来看，医疗保险筹资机制主要可分为：以英国为代表的以国家税收为筹资来源的“福利型模式”、以德国、韩国和我国台湾等为代表的“社会保险模式”、以美国为代表的“商业保险模式”、以新加坡为代表的私人缴费为主的“储蓄模式”。然而，通过对比可以发现，同属于“社会保险模式”的德国、韩国和我国台湾在筹资机制上表现出：追求参保主体的筹资公平、发挥社会分担与互助作用、重视政府筹资补助等一些共同的特征和发展趋势。这为探索适合我国国情的合理持续的筹资机制提供了经验借鉴：一是在筹资机制的目标选择上，强调维护社会公平和健康权利；二是在筹资机制的契约治理上，重视筹资主体的分权制衡和多元参与，明确筹资主体的权益关系，构建筹资主体多元的治理体制；三是在筹资机制的绩效上，追求较低的医疗负担与较高的健康改善结果[11]。
四、政策建议
统筹城乡医疗保障的核心在于公平筹资和均等受益；统筹发展方向是分阶段、有步骤地化异趋同，最终实现构建城乡居民健康保障体系的目标；统筹发展的政策路径可从制度框架、筹资机制、统筹层次、经办资源、管理体制、转移接续等方面展开。有鉴于此，我国城乡医疗保障制度的统筹发展应采取以下几个方面的对策措施：第一，在一个制度框架下建立多档次的缴费标准和待遇标准；第二，整合经办资源，构建城乡居民医疗保险一体化的信息管理系统；第三，改变部门分割管理，实现行政管理体制的统一化；第四，建立不同医保制度之间的转移接续机制，方便参保人员流动和选择；第五，提高统筹层次，发挥制度效应；第六，确定稳定的筹资机制和财政补贴机制[12]。
参考文献：
[1]梅丽萍，仇雨临.统筹城乡医疗保险研究综述[J].中国卫生经济，2009，（8）.
[2]翟绍果，仇雨临.城乡医疗保障制度的统筹衔接机制研究[J].天府新论，2010，（1）.
[3]仇雨临，翟绍果.完善全民医保筹资机制的理性思考[J].中国医疗保险，2010，（5）.
[4]仇雨临，郝佳.城乡医疗保障制度统筹发展的路径研究―基于东莞、太仓、成都和西安的实地调研[J].人口与经济，2011，（4）.
[5]仇雨临，郝佳，龚文君.统筹城乡医疗保障制度的模式与思考―以太仓、成都为例[J].湖北大学学报，2010，（3）.
[6]翟绍果，仇雨临.西安市统筹城乡医疗保障制度的现状、问题与路径[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.
[7]郝佳，仇雨临，梅丽萍.太仓市统筹城乡医疗保障制度的主要措施与运行效果[J].中国卫生政策研究，2009，（12）.
[8]仇雨临.国外医疗保险制度的主要问题与改革[J].卫生经济研究，2002，（5）.
[9]仇雨临.加拿大社会保障制度对中国的启示[J].中国人民大学学报，2004，（1）.
[10]刘潇，仇雨临.古巴医疗卫生体系再审视：运行机制与经验借鉴[J].拉丁美洲研究，2010，（6）.
城乡医保论文范文第9篇
[关键词]城乡居民；二元化；医疗保险；一体化
[中图分类号]C1 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）03 — 0047 — 03
一、 城乡居民医疗保险一体化的理论研究及实践
中国的医疗保险制度是伴随着新中国发展成长起来的，而城市居民和农村居民的医疗保险制度却有着各自的发展历程。在农村，2003年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，标志着我国农村居民医疗保障进入了一个新的时期。在城市，2007年，国务院决定开展城镇居民基本医疗保险试点。至此，我国建立起覆盖城乡居民的医疗保险制度。
城乡居民医疗保险的实践，丰富了医疗保险的相关理论。城乡居民医疗保险一体化的研究越来越受到政府、学者的关注。近年来的研究主要集中在以下几个方面：（1）城乡居民医疗保险制度分割存在的问题。新型农村合作医疗参保以自愿为前提，为了减少道德风险，一般要求以户为单位参加，但政策执行比较困难。陈荣华、戴卫民，（2009）认为随着城镇化进程加快，失地农民增加，部分地区出现了参合人数逐步减少，人员结构不断老化现象，基金抗风险能力变弱，保障水平不高，技术手段落后，使新型农村合作医疗发展变得不可持续 〔1〕。胡宏伟等〔2〕（2012）、李翔〔3〕（2012）认为城乡分割的医疗保险使城乡居民在社会公平、医疗资源、医疗环境、保障待遇方面差异较大，限制人口流动、造成重复参保、管理分离导致成本增加，效率降低；（2）城乡居民医疗保险衔接的经济、政治、社会基础。李林霞（2011）认为城乡收入差距越小，实现城乡医保制度统一的水平就越高。同时，城乡统一户籍制度和部门统一管理有利于城乡制度衔接〔4〕。仇雨临、郝 佳（2011）也赞同经济基础是必要条件，政府的理念创新与积极的财政投入，参保居民支持，统一医疗保障经办管理以及理顺行政管理体制，确保城乡医疗保障制度统筹发展的顺利推进〔5〕。（3）城乡居民医疗保险衔接的机制。城乡医疗保障制度整合衔接主要从筹资、管理、支付、服务及环境五个环节和机制入手（仇雨临等，2011）〔6〕，制定相关法律，使制度权威化。完善监督机制，使制度透明化。丰富补偿机制，使制度灵活化（倪杨丹、高广颖，2011）〔7〕，完善信息管理系统，使制度信息化（李春根、颜 园，2010）〔8〕。（4）城乡居民医疗保障的衔接模式。武永生（2011）总结全国城乡医疗保险统筹有三种模式，分别为：昆山模式、成都模式、重庆模式〔9〕。顾海、李佳佳（2012）总结为“全统一”模式、“二元分层基金统一”模式、“二元分层基金分立”模式三种模式〔10〕。
城乡居民医疗保险理论研究的深入，进一步推动了城乡居民医疗保险的实践。城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的筹资机制、运作模式相似，城乡居民医疗保险一体化的趋势已经非常明显。城乡医疗保险统筹改革实践都在积极推进。经济发达地区以东莞、厦门、昆山、镇江、太仓、杭州等地为典型、中部武汉、鄂州、神木县为代表，西部以重庆和成都为典型。郑功成（2010）把中国的医疗保险发展之路分成三步：第一步（2008—2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系；第二步（2013—2020年）：建立区域性统一的国民医疗保险制度；第三步（2021—2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度〔11〕。而目前，各地的实践大多都还处于第一阶段，城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合仍处于摸索阶段。
2009年温州市永嘉县率先实现了城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗的整合，已运行三年，期间经历了管理部门的整合，机构设置的变迁，待遇标准的调整。为其他统筹地区城乡居民医疗保险一体化改革提供经验参考。
二、 永嘉县城乡居民医疗保险一体化的实践探索
（一）制度模式
2009年以前，永嘉县针对不同参保对象分别建立了城镇居民医疗保险、未成年人医疗保险、新型农村合作医疗三类保险制度，导致三种保险制度分轨运行。2008年11月13日，永嘉县政府第28次常务会议审议通过《永嘉县城乡居民医疗保险制度实施意见（试行）》，将三险合一，统称城乡居民医疗保险，成为温州市首个进行城乡居民医疗保险统筹改革的试点县。
永嘉县城乡居民医疗保险一开始就坚持“低位起步，全面覆盖；政府推动，多方筹资；县级统筹，保障适度”三大原则，实行统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹的医疗保险制度。要求户籍在永嘉县未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，以户为单位自愿参加。城乡居民医疗保险制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。全县所有的低保户、五保户、特困残疾人和在乡复员军人参加城乡居民医疗保险的，其个人缴纳部分由县政府解决。
（二）效果分析
1. 参保情况
参保率是衡量基本医疗保险的基础性指标，可以考察应保人口实际参保程度，也可以反映未能覆盖的人口比例。从纵向对比上看： 2005年参合率只有50.23%，直到2008年新型农村合作医疗参合率才达到99.9%。2009年三险合并之后，城乡居民医疗保险平均参保率一直保持在99%以上。从横向对比上看：自2008年之后，永嘉县历年城乡居民医疗保险参保率高于全国新型农村合作医疗参合率，基本上实现了全覆盖的目标，惠及所有城乡居民。
2.基金筹资及使用情况
医疗保险基金筹资是医疗保险制度顺利运行先决条件，医疗保险基金使用情况间接反映了农民受益的程度。从2005年到2010年，永嘉县人均筹资分别为：20元、40元、74元、109元、145元、200元、360元，全国人均筹资分别为：42.1元、52.1元、58.9元、96.3元、113.4元、156.6元、246.2元， 2009年之后，永嘉县城乡居民人均筹资水平已经超过了全国新型农村合作医疗的人均筹资水平，2011年人均筹资360元，远超过同年全国新农合的246.2元，2012年永嘉县人均筹资已经达到500元，人均筹资水平进一步提高。
从表2-1数据可知，2005年-2008年永嘉县新型农村合作医疗筹资总额相对较少，这受到筹资水平和参合率的影响，图2-1也表明参合率不高。2009年之后，城乡居民医疗保险筹资总额逐年扩大，这直接受益于筹资水平和参保率的双提高。2009年-2010年基金平均使用率达105%，基本实现了收支平衡。与全国新农合基金基金使用率相比，除2009年低于全国新农合基金使用率，之后两年都远高于全国水平。
实施城乡居民医疗保险制度之后，城乡居民医疗保险无论从筹资水平还是支出情况来看，城乡居民医疗保险保障水平都有较大的提升，城乡居民享受同等待遇的医疗保险制度，在享受医疗服务方面的公平性进一步提高。
3.受益情况
城乡居民医疗保险使越来越多的城乡居民受益，一定程度上减轻城乡居民的医疗负担，有利于缓解“看病难、看病贵”的问题。从表2-2数据可知，永嘉县2008年之前的新农合受益率远远低于全国新农合受益率。2009年由于实施了城乡居民医疗保险，随着覆盖面的进一步扩大，受益率并没有下降，反而有大幅提升，远远超过了全国新农合的受益率，其中2010年的受益率超出全国77.89个百分点。这些数据表明多数城乡居民从中受益，并且受益的的人次在不断增加。
2012年，永嘉县城乡居民医疗保险县内报销比例要求达到80%，县外市内医院要求达到70%。自从实施城乡居民医疗保险后，城乡居民的住院实际补偿比都在逐年提高，2011年和2012年县内住院报销实际补偿比已经达到80%以上，县外住院保险实际补偿比也达到了67%左右。这些数据表明实施城乡居民医疗保险有利于减轻城乡居民的大病医疗负担，疾病风险的损失得到了补偿，有利于提高城乡居民的健康水平。
4.城乡居民医疗保险管理
医疗保险的管理涉及行政管理、业务管理和基金管理等多个方面。永嘉县城乡居民一开始就坚持统一管理、统一筹资的原则，2009年成立了县城乡居民医疗保险管理委员会，下设县城乡居民医疗保险管理中心（2009年归口卫生局管理，2011年开始归口社保局统一管理），设立乡镇城乡居民医疗保险管理办公室，形成了两级管理机构及业务经办机构。永嘉县城乡居民医疗保险制度逐步形成了基金筹资、待遇支付、信息网络平台、医疗服务、业务经办、“三大目录”统一管理的管理体制。不仅提高了管理的效率，减少了管理费用的支持，还为参保城乡居民提供了众多的便利。农村居民和城镇居民享受同等医疗保险待遇和医疗服务水平，城乡医疗服务的二元格局进一步缩小，有利于提高医疗服务的公平和效率。
（三）存在问题及建议
永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中仍然存在一些亟待解决的问题。由于缺乏顶层设计，城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三种基本医疗保险统筹发展方向并不明确。《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度，具体如何实施也没有具体方案，发展方向不明确，城乡居民医疗保险和城镇职工基本医疗保险无法衔接，信息管理系统分轨运行，医疗服务、“三大目录”也各自为政。永嘉县城乡居民医疗保险统一管理后也面临着机构建设滞后，人员编制偏少，城乡居民医疗保险管理和经办困难重重。表2-1表明，城乡居民医疗保险基金基本实现收支平衡，但有些年份出现了收不抵支的现象。仅仅依靠按项目付费的支付制度，会增大医疗保险基金收不抵支的风险。因此，改革支付方式，合理使用医疗保险基金，控制医疗费用，减少参保人的道德风险任务艰巨。永嘉县人口老龄化趋势已经非常明显。城乡居民医疗保险参保不强制要求，也会带来较大的基金赤字风险。人口老龄化的不断加剧，加之自愿参保和地方政府追求政绩，城乡老人的不断增多，部分身体健康的居民选择不参保，医疗保险基金筹资机制不健全，医疗保险基金收不抵支的风险大大增加。同样，永嘉县城乡居民医疗还存在与城乡居民医疗救助和生育保险衔接的问题。
三、结论
永嘉县城乡居民医疗保险有利于城乡医疗保险统筹发展，有利于缩小城乡医疗二元差距，提供医疗服务的公平性和可及性。但城乡居民医疗保险改革非常复杂，需要有全局观和系统观，需要和医药卫生体制改革同步进行。永嘉县的经验和做法需要更多的地区实践检验，这些经验无疑为城乡居民医疗保险一体化的进一步推进具有重要的意义。
永嘉县城乡居民医疗保险实施过程中既存在全国共性的问题，也有区域性问题。城乡居民医疗保险制度需要顶层设计，这样各地探索才有方向。要建立稳定的筹资机制，采用多种方式的支付制度，实现参保信息、支付、药品目录统一管理，通过科学的制度设计减少参保人道德风险，加强与城镇职工基本医疗保险的衔接，真正实现医疗公平和人人平等享有健康的权利。
〔参 考 文 献〕
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城乡医保论文范文第10篇
关键词：城乡社区；全科医生；转岗培训；培养体系
城乡社区全科医生的任务是为城乡居民提供融“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”等“六位一体”的社区卫生服务，城乡社区全科医生的培养必须高标准、严要求，使城乡社区居民享受到高质量的医疗保健服务。国务院出台关于全科医生的培养制度以来，全国各省市根据本地区特色开展研究。泰山医学院被批准成为山东省全科医生转岗理论培训基地，于2011年率先在泰安市承办了全科医生转岗培训班；泰山医学院附属医院被批准成为山东省全科医生临床培训基地，开展了定向免费城乡社区全科医学人才的培养工作。两大基地以城乡基层社区卫生服务需求为导向，以为泰安市城乡社区培养合格的全科医学人才为目标，开展城乡社区全科医生转岗培养工作，确立了城乡社区全科医生转岗培训的培养目标，构建了“1+3”（基本要求+卫生服务能力体系、理论课程体系、技能培训体系）人才培养新模式，不断提高了城乡社区全科医生培养质量，为促进泰安市卫生事业的发展和守护人民健康提供了坚实的人力支撑。
一、确立了城乡社区全科医生转岗培训的培养目标
从我国目前的卫生事业发展状况和高等医学教育的实际情况来看，城乡基层社区卫生服务所需的全科医生，不可能完全由医学本科生毕业后转化而来，更多的是基层医院的专科医生经培训转型成为全科医生。城乡基层医生身处基层三级医疗卫生服务网络的网底，是规范化培养全科医生任务的基本力量来源，是城乡社区群众健康的“守门人”。改革开放之前，为了适应农村医疗需要，我国曾培养了大批“一把草药治百病”、“身背药箱走千家”农村“赤脚医生”。然而，随着医药卫生体制改革不断的深入和城乡人民健康需求的增高，“赤脚医生”的知识结构、能力已不能适应现代医学模式和社区卫生服务模式的转变，城乡基层社区急需全科医生。然而，照搬国外模式培养出来的全科医生并不能从根本上解决当前城乡全科医疗人才短缺、总体素质不高的现状。因此，通过乡镇医生转岗培训城乡社区急需的全科医生并不意味着降低高等医学教育标准，而是将现有基层医疗卫生队伍的继续教育作为全科医生培养的有效途径和发展方向。
因为全科医生作为综合程度较高的医学人才，需要承担基层预防保健、多发病常见病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。因此，城乡社区全科医生转岗培训的培养方向就是面向城乡社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院。培养目标就是适应城乡基层医疗卫生服务需求，具有良好的职业道德和人文素养，能在城乡基层社区开展预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理为一体的全科医学人才。
二、构建了城乡社区全科医生转岗培训的“1+3”培养体系
（一）落实并细化城乡社区全科医生转岗培训的基本要求
2012年7月，国家卫生部、教育部组织制定了《全科医生规范化培养标准（试行）》（卫科教发〔2012〕48号）。在全科医生的培养目标、培养年限和方式、培养内容和要求等方面做了比较细致的规定。泰山医学院根据国务院、卫生部和教育部的相关文件和山东省人民政府关于建立全科医生制度的实施意见，结合山东省农村卫生事业的发展特色，开展城乡社区全科医生转岗培训研究，制定了《泰山医学院全科医学人才培养基本要求》，规定了转岗培训在职业道德与知识目标、技能目标等方面应达到的最基本的要求，从职业价值、职业态度、职业行为和伦理，交流与沟通能力，批判性思维和研究等方面提出转岗培训要求；从培养医学科学基础知识、群体健康方面提出转岗培训要求；从临床技能（含社区卫生服务技能）、沟通技能和信息管理等方面提出转岗培训要求。
（二）确立了全科医生转岗培训的“城乡社区卫生服务能力”体系
城乡社区全科医生转岗培训的关键是要使受训者有良好的职业道德和合理的知识结构，以适应未来全科岗位的要求。其中“职业道德和人文精神培育”是城乡社区全科医生转岗培训的先导，“城乡社区卫生服务能力培养”是转岗培训的核心。泰山医学院根据社区卫生服务的岗位要求，确立了城乡社区全科医生所必备的“卫生服务能力”体系，主要包含三个方面的内容：一是城乡社区全科医生的基本能力。包括职业价值趋同能力、医患交流沟通能力、医疗卫生团队合作能力、城乡社区适应能力、突发医疗卫生事件应急能力等。二是城乡社区全科医生的核心能力。包括现代临床思维能力、城乡社区流行病诊治能力、社区健康教育与家庭保健指导能力、急症处理和社区康复能力、重大疾病预防干预能力、计划生育技术指导能力等。三是城乡社区全科医生的拓展能力。包括信息收集处理能力、实用卫生统计能力、社区卫生管理能力、社区调研与学习创新能力、科研设计与发现能力等。
（三）设置了以培养高尚职业道德和专业能力素养的理论课程体系
德育为先，能力为重。学校根据《山东省乡镇全科医师规范化培训细则》，以“素质教育全程化、能力培养综合化”为原则，设置了医学伦理和医德教育与专业核心课程两大理论课程体系。首先，医学伦理和医德教育模块。设置了医患关系与医学伦理学、医学心理学、医学社会学等课程，以适应城乡社区卫生服务对全科医生亲情化、社会化的人文服务要求。其次，专业核心课程模块。设置了基础医学课程群、临床专业课程群、全科医学与公共卫生法规课程群，进一步适应社区卫生服务“六位一体”的岗位要求。具体理论课程及学时分配如表1：
（四）设置了以培养临床实践能力为目标的技能培训体系
根据《山东省乡镇全科医师规范化培训细则》（鲁卫科教国合发〔2010〕3号）文件要求，临床医学基本技能培训阶段属于全科医生转岗培训的第二阶段见表2，共34个月，主要在临床各相关二级学科轮转，轮转期限为24个月。学员参加各轮转科室的医疗工作，进行临床基本技能训练；然后转入8个月的专科定向培养阶段，根据培训医师专业方向进行专科培养；再在相关科室进行2个月的该专科临床技能训练。为了进一步贯彻好省里的文件精神，泰山医学院充分发挥泰山医学院附属医院（山东省临床培训基地）的作用。设置实验实训课程群和实习实践课程群，强化培养受训学员的现代临床思维能力、社区多发病综合诊治能力及其拓展能力。通过实验实训、参加各轮转科室的医疗工作等环节的整体设计，实现临床技能全科化、服务技能社区化的要求。
三、保障了城乡社区全科医生转岗培训的师资队伍
全科医学师资队伍建设是高等医学院校开展全科医学教育的一项基础工程，没有合格的全科医学教师就培养不出合格的全科医生。学校承担城乡全科医生转岗培训任务的师资队伍主要是校本部基础医学院、公共卫生学院等教学院部系的专任教师和附属医院的临床专科医师，他们不但拥有全科医学的教学理念和全科医学的思维模式，还掌握充足的临床专业实践技能。为了科学制定全科医学师资队伍建设规划，重点培养全科医学骨干师资。学校按照“内培、外引、稳定”的建设思路，分批分期选派专业教师和附属医院临床医师参加卫生部和山东省全科医学培训中心的师资培训，并与本地社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层实践基地联合互动，通过集中培训学情质量评价、教学查房示范等形式提高师资的带教能力。
参考文献：
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城乡医保论文范文第11篇
【关键词】城乡公共品；非均等化；公共产品供给理论
公共产品理论在西方很早就形成了较为完整的体系。萨缪尔森的“公共支出的纯理论”、布坎南的“公共选择理论”、克鲁格的“政府寻租理论”、科斯的“产权理论”等，从不同的角度对公共物品进行了阐述。但他们都偏向于对发达的市场经济国家公共物品的一般性研究，缺乏对区域性公共物品的分析，所以在研究我国农村医疗公共品供给机制的时候要结合自身的制度因素文化因素历史因素等。
一、公共产品理论下农村医疗卫生服务分类
公共产品是保罗？萨缪尔森1954年提出来的，即具有消费的非排他性和非竞争性特征的产品，如基础设施、义务教育、科学研究、医疗保健、社会保障等。公共产品的属性决定了政府是公共产品的供给主体。
（一）农村卫生产品的公共品属性分类
按照公共产品理论农村卫生产品可以划分为三大类型：纯公共卫生产品，如卫生监督、疾病监测、健康教育等，这类卫生服务不具有竞争性和排他性，而且具有效用的不可分割性，完全需要政府提供。准公共卫生产品，如预防免疫、妇幼保健、计划生育等，这类产品为他人和社会带来明显的外部正效应，但具有消费上的排他性，可部分由政府提供，部分由市场提供。私人产品，如大多数的保健服务、康复服务和医疗服务等，具有竞争性、排他性和效用可分性的个人消费特征，可以私人市场提供。
所以根据我们对农村卫生产品的分类可见，农村基础医疗公卫生疾病的监测，预防，健康教育知识普及，计划生育等等大部分都是需要由政府提供的，因为它们都属于公共品性质。
（二）公共产品的投资直接影响到公共产品的供给
我国在医疗产品供给方面体现出明显的城乡二元特征，城乡居民享受公共品服务差距很大，医疗卫生供给农村无论在数量还是质量上都远不如城市；另一方面，农民为享用这些公共产品，往往还需要付出更多的代价，表现在城市公共品基本上是由国家提供，而农村在集体经济解体后，即使目前的新兴农村合作医疗体制，弥补了合作医疗之前农村整体医疗卫生落后的现象，但是我国城乡公共产品投资的非均等化问题仍十分突出。
二、农村医疗卫生公共品供给现状分析
随着老龄化加剧，卫生总费用将进入快速增长通道；同时，城乡卫生费用依然倒挂，到2012年底，我国有2566个县（市、区）开展了新型农村合作医疗，参合人口达8.05亿人，参合率为98.3%。2012年度新农合筹资总额达2484.7亿元，人均筹资308.5元。农村医疗得到了一定的发展，但是我国农村医疗卫生供给长期不能满足农民需求，城乡差异逐步扩大，占中国60%以上的农村居民，仅消耗了全国卫生总费用的23.7%，这种差距主要表现在：
（一）卫生投入不均等
1990到2011年期间，虽然城乡人均卫生费用都有较大增长，但城乡人均卫生费用之间的差距却在扩大。2011年，中国卫生总费用达24345.9亿元，其中城市为18571.9亿元，占比为76.3%；农村为5774.0亿元，占23.7%。2011年，中国人均卫生费用1807.0元，其中城市2697.5元，农村879.4元。也就是说，城市人均医疗费是农民人均费用的3倍以上。2011年，中国人均卫生总费用城市为1145.1元，农村为442.4元，城市为农村的2.59倍。城乡居民个人卫生费用负担也有差别，农村居民人均纯收入不足城镇居民人均可支配收入的1/3，但农村居民个人承担的医疗保健支出占其全年消费性支出的比重（7.9%）却高于城镇居民（7.6%）。
（二）医疗卫生资源不均等
2012年底，全国3.32万个乡镇共设3.7万个乡镇卫生院，床位109.9万张，卫生人员120.5万人（其中卫生技术人员101.7万人）。2012年，每千农业人口乡镇卫生院床位由2011年1.16张增加到2012年1.25张，每千农业人口乡镇卫生院人员由1.32人增加到1.37人。2012年，城镇居民每千人拥有的医疗人员数和床位数分别为3.6人和2.5张。与1990年相比，城乡每千人拥有的医疗人员数比率到2011年有所缩小，但是城乡每千人床位数比率到2011年还在扩大。城乡卫生资源差距也表现在城市和县级以下医院拥有的医疗设备方面。
三、城乡医疗卫生服务供给不均等原因分析
城乡医疗卫生服务不均等不均等的原因，我认为主要是因为中国特色的二元经济结构带来的“二元制”政策，农村与城市财政体制不同决定了医疗服务资源的分离。
（一）城乡卫生服务供给机制的分离
我国农村以户为单位的分散式农业经营决定了农民私人产品对农村公共产品的强烈依赖性。现在的农村合作医疗机制也是如此。县、乡政府财政收入有限，使得农村公共品成本主要由农村基层负责或是农民自己来承担；城市由政府充足的公共财政包揽。农村本应由政府财政提供的公共品如卫生监督、疾病监测、健康教育等，由于财力的限制，政府并未提供或未完全提供。
（二）农村农民与城市居民收入差距过大
现行的新农村合作医疗要求每年平均缴纳308元，对于平均纯收入只有8000多元的农民来讲，并不是一笔小的支出，而且308元相较于城镇个人医疗卫生支出来讲也严重偏低，导致城乡居民人均卫生费用相差3倍，提高农村居民收入，在目前城乡财政无法统一的现实基础之下，这成为提升农村医疗公共品数量的重要要求。
参考文献：
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城乡医保论文范文第12篇
关键词：基本医疗保险；基金结余；制度整合
从社保审计公告结果，我们看到，医疗保险基金的结余逐年增加（图1）。医疗保险基金的适当结余，是可以保证医疗保险的正常运行。但是，医疗保险基金大量结余，说明这部分资金并没有得到充分有效的利用。基金平衡是医疗保障制度可持续发展的必要基础，为了使医保制度健康持续稳定的发展，我们必须分析基金结余情况及其原因，并根据统筹账户和个人账户的结余情况，进行调整。财政投入在不断增加的同时，但由于基本医疗保险制度在多方面的巨大的城乡差异，三项医疗保险制度设计碎片化、待遇享受差距大，不利于社会公平，影响医疗保险的可持续发展，这种城乡二元基本医疗保险制度带来的一系列的社会问题，不能真正体现公平和实现真正意义上的全民医疗保险，因此亟须推进基本医疗保险城乡一体化进程。整合三项基本医疗保险制度，即把城乡社会成员的基本医疗保险看作一个整体进行规划、研究和设计，打破城乡基本医疗保险体系相互分割的壁垒，逐步缩小差距，最终实现融合，也称为基本医疗保险制度城乡一体化。基本医疗保险制度的城乡一体化，是让每个人都公平的享受基本医疗保险的待遇，真正意义上实现医疗保险制度的公平和人人平等。
图1一、实现三项基本医疗保险制度整合的理论基础
（1）城乡基本医疗保险一体化的内涵。整合三项基本医疗保险制度，即把城乡社会成员的基本医疗保险看作一个整体进行规划、研究和设计，打破城乡基本医疗保险体系相互分割的壁垒，逐步缩小差距，最终实现融合，也称为基本医疗保险制度城乡一体化。基本医疗保险制度的城乡一体化，是让每个人都公平的享受基本医疗保险的待遇，真正意义上实现医疗保险制度的公平和人人平等。（2）公共产品理论与基本医疗保险一体化。第一，基本医疗卫生的公共品属性。公共品是具有共同消费性质，用于满足社会公用需要的物品和服务，效用的不可分割性、受益的非排他性、消费的非竞争性是其最基本的特征。在我国，“人人享有基本医疗卫生服务”是我国医改的战略目标，“人人享有”的本质含义是“公平享有”，即任何公民，无论年龄、性别、职业、地域、支付能力等，都享有同等权利。基本医疗卫生的特殊属性也标志着它的公共品属性。第二，基本医疗保险产品的提供。基本医疗保险的公用品属性，决定了其提供必须由政府统筹。政府对卫生事业的投入，首先要解决全民基本医疗和公用卫生保健。因此，强化政府责任和投入，确立政府在提供公共卫生和疾病医疗服务中心的主导地位是十分必要的。“基本医疗卫生服务”包括两大部分，一是公共卫生服务范围，包括疾病预防控制、计划免疫、健康教育、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、卫生应急、急救、采血服务以及食品安全、职业病防治和安全饮水等12个领域。二是基本医疗，即采用基本药物、使用适宜技术，按照规范诊疗程序提供的急慢性疾病的诊断、治疗和康复等医疗服务。公共产品理论给我国基本医疗保险的一体化提供了理论基础。
二、整合三项基本医疗保险制度的必要性
（1）构建社会主义和谐社会的需要。在医疗保障领域，我国城乡间基本医疗保险的差异是一直就存在的，“二元”医保的固化严重影响了农村剩余劳动力的转移和流动，当前城乡间多种基本医疗保险模式各自封闭运行，既削弱了保障的功能，也给基本医疗保险的管理和经办部门带来了很多困难。自从2009 年新医改方案明确提出“做好城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度之间的衔接”之后，许多学者已经不断的做了相关研究和努力，学术界将主要目标指向了制度设计、待遇标准、全国统筹、城乡统筹、公平性等方面的研究。如今多元化社会的发展，人口流动程度的增加，地域制度差异等等已经严重影响到基本医疗保险制度的健康发展，为了构建社会主义和谐社会，亟须整合三项基本医疗保险制度，促进基本医疗保险制度的一体化。（2）实现医保公平、社会公平的需要。我国基本医疗保险制度包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农合。三项基本医疗保险的制度差异，造成在现实情况上，人们享有医疗卫生服务的差异以及地域差异。医疗保险基金结余过多，没有得到合理配置。个人账户和统筹账户没有充分协调好等等因素，都阻碍我国医保公平和社会公平的实现。（3）解决“看病难、看病贵”现实问题的需要。老百姓“看病难、看病贵”是中国的现状，从根本上来说，是体制问题。我国三项基本医疗保险制度的整合，是为将来我国医疗体制改革做铺垫，也是促进我国社会保障体系不断健全发展的重要举措。为了使医保制度健康持续稳定的发展，我们必须分析基金结余情况及其原因，并根据统筹账户和个人账户的结余情况，进行调整。整合调整之后的基本医疗保险制度，肯定能在一定程度上缓解“看病难、看病贵”的现实问题。参考文献：
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城乡医保论文范文第13篇
[论文摘要]随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成，在制度层面上实现了“全民医保”。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：全民医保目标的建立及其实现途径；医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究现状；各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究；比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面。国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医疗制度建设的国际经验研究。最后对国内外研究现状进行相关评述。
随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立和“全民医保”制度的推进，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度构成的具有中国特色的基本医疗保障体系框架已初步形成。我国医疗保障制度的建设步伐明显加快，医疗保障制度体系已经在制度层面上实现了“全民医保”，中国特色的基本医疗保障体系框架已基本形成。关于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及医疗救助制度的城乡统筹发展研究逐渐升温，制度设计的科学性和实施的有效性依然是政策研究的关注热点。国内研究主要集中在以下四个方面：
一、关于全民医保目标的建立及其实现途径方面
随着“让人人享有基本医疗服务，建立覆盖全国城乡的医疗保障体系”目标的确立，“全民医保”已达成了共识，全民医保是实现医药卫生事业社会公益性的钥匙，是医疗体制改革的突破1：3(顾昕，2008)；在未来的改革中，必须打破城乡、所有制等界限，建立一个覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制(葛延风，贡森，2007)；要建立重健康和重持续的绿色医保制度(褚福灵，2008)。但是由于目前存在的医疗体制改革困境和二元经济社会发展的现实状况，全民医保的实现还有待于进一步地对医疗卫生体制进行改革与完善，全民医保尚未成功(顾昕，2008)。但对于如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。通向全民医疗保险的可行之路是一条渐进之路，将会扩大现有三大公立医疗保险(即城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和农村新型合作医疗)的覆盖面。此外，政府通过完善医疗救助制度资助城乡贫困家庭参加公立医疗保险，从而构成一个制度全覆盖的基本医疗保障体系。这一路径已达成了广泛共识并已在逐步推进。强化政府责任，构建与目标体制相适应的医疗卫生服务体系，全面推进医药分开，建立并逐步完善筹资与组织管理体制(葛延风，贡森，2007；翟祖唐，2007；唐钧，2007；胡大洋，2008；万筱明，陈燕刚，2008；刘晓晖，2008；李明强，2008)等宏观策略方向也逐步得到了认可，但在具体实现途径上还存在的分歧与争论。如强化政府筹资责任方面，有的专家强调“补需方”，即新增政府财政医疗卫生投入的主要流向是医疗保障体系，政府应该在其中扮演鼓励者和资助者的角色，通过补贴吸引和鼓励广大农民参加医保，同时资助弱势群体(尤其是城乡低保对象)参加医疗保险(顾昕，2008)。但也有的专家从国情出发，认为补供方，由基本医疗卫生服务机构直接提供基本免费的服务是更为现实可行的选择(葛延风，贡森，2007)。这些理论争论和政策建议为后来者的研究。提供了参考与启迪。
二、关于医疗保障的城乡统筹和一体化的理论研究方面
随着“全民医保”目标的提出，国内学者对于社会保障城乡统筹问题的研究和讨论如火如荼，从多个角度探讨医疗保障的城乡衔接和统筹发展问题。
1．从二元经济社会角度出发，探讨城乡医疗保障制度的并轨与衔接问题。在二元社会经济结构下，中国医疗保障制度表现为二元医疗保障体系，二元保障制度使其自身在运行过程中存在医疗资源分配严重不均衡的问题，医疗社会保险服务呈低效率状态，难以体现国民医疗保障权益的公平性(鲍震字，王智广，2007)。打破二元结构势在必行，从而提出了城乡保障制度衔接的目标模式——“从二元到三维”(王国军，2005)。
2．四大板块问的相互整合衔接的研究。在全民医保这个大目标一致的前提下，专家们各抒己见，提出了不同的统筹整合路径：“一个制度、多种标准”为医保改革的突破15(刘继同，2006)；在“托低就高”的途径下实现城乡医疗保障整合管理(周寿祺2007)；采取“三支柱”促进城乡医保一体化的实现(孙祁祥，2007)；依托“新农合”编织全民医保网；医疗保障制度要分层次(唐钧2008)；实现全民医保需要配套改革(吴成，2008)；三大公立医疗保险实现信息共享，可以实现医疗保障的城乡一体化(顾昕2008)。同时农民工的医疗保障问题亦日益受到重视。农民工是一特殊群体，他们多数流动于城市和农村之问，他们面临着两种选择：城镇职工医疗保险与新型农村合作医疗，鉴于两者的保障程度有限，近期不宜作出硬性规定，两者的结合可以提高农民工医疗保障的程度(胡务，2006)。
3．城乡医保统筹发展过程中的道德风险问题的研究。医疗行业信息不对称和技术垄断，使得该领域供方的道德风险发生频率高且规避难度大，导致了医疗费用的急剧攀升，进而损害了医疗保险制度的效率基础(王保真，2007)，并且是对诚信建设和信任系统的破坏(王建，2008)。应严控道德风险，重建信任机制。具体途径：加快医保覆盖面，缩短其自费患者与参保患者之间的“双轨制”与“价格差”；约束与限制不合理的医药行为，做到既能使患者看好病，又能促使与激励供方提供优质的医疗服务，还能有效控制供方的不合理开支，形成医保经办机构与医疗机构之间风险共担的合作博弈机制(王保真，2007)。对医疗服务供给方、医疗服务消费者、医疗保险经办机构进行各种制度调整，在强化制度建设的基础上，重建人们对制度的信任以及对专家的信任(王建，2008)。
三、各地城乡医疗保障统筹发展的实践研究方面
这方面的研究主要是总结和探索各地的模式，从中汲取经验和教训，对制度创新大有裨益。各地关于城乡医疗保障统筹发展的制度创新和付诸实践的模式探索日趋增多，例如全民医保标向性探索的“石狮实验”：石狮市五个试点村以整村的形式与中国平安人寿保险股份有限公司福建分公司签订合约，试行新型全民医疗保险(尹海涛，2005)；上海浦东城乡医疗保障体系一体化的发展策略——城乡阶梯式医疗保障体系的构建(田文华，梁鸿，陈琰，曲大维，许非，2005)；河南舞钢市全民医保的“破冰之举”：舞钢市通过新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城市居民合作医疗3种形式，初步形成了全覆盖、无缝隙的全发医疗保障制度体系(仇雨临，2006；杨力勇等，2006)；厦门市欲在全国率先实现“全民医保”(郡芳卿，2006)；湖南省石门县在在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为降低或取消新农合起付线模式，也称为“零门槛”方案。湖南省石门县为了搞好医疗救助和新型农村合作医疗起付线和封顶线的有效衔接，除对五保对象的医疗救助不分病种和农村低保对象常见病和慢性病的医疗救助实行“零起付线”外，还对农村合作医疗的补助实行了“零起付线”(李钢，盛学庆，2006)。昆山市农村城乡一体化医保(金健宏，2006)，全民医保试点：安徽金寨县的成功与其一系列财政改革措施，财政支出结构调整以及财政支出顺序优化等密切相关(中国卫生产业，2007)，珠海模式的试水：通过建立“大病统筹救助、中病医疗保险、小病治疗免费”三道医疗保障防线，旨在实现“人人享有基本医疗卫生服务”和“人人享有医疗保障”的目标(袁泽春，2008)。镇江的成功经验是把社区卫生服务与医疗保险相结合，实施一系列医保社区创新配套政策，打造“l5分钟社区基本医疗服务圈”，增强了居民的基本医疗服务可及性，其成功经验值得借鉴(陈新中，2008)。浙江省和江苏省在处理新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接的过程中，在解决两个制度覆盖人群的交叉问题上，地方政府的两种主要解决方式；一是自主选择，规定城镇居民(包括参合农民)可自助选择新农合或城乡居民基本医疗保险，但不能重复参加，浙江省采用了该种方式；二是按居住地划定覆盖人群，规定城镇居民基本医疗保险主要覆盖县城以上城区内的城镇人口，新农合覆盖县城以下的非农人口，江苏省采用了该种方式。此外，在城乡人民生活水平和城乡一体化程度较高、已无户籍划分的地区，部分地方政府也作出了将城镇居民和农村居民统一纳入城乡合作医疗的探索(付晓光，汪早立，张西凡，程念，2008)。重庆市在进行医疗救助与新农合制度有效衔接时所采取的措施被称为综合补偿模式，也称“三明治”模式，“重庆模式”的核心是一个“三明治”式的政策组合版块，在农村医疗保障体系中体现得更为突出。这块“三明治”的夹心层是制度的中坚即“新农合”，底部和顶部的两层是制度的辅佐即“医疗救助”(赵小艳，2008)。这些实践探索为本研究提供了实证支持和对照样本，增强了本研究的可行性和价值。
四、比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训方面
这方面的研究主要是在比较和借鉴国外全民医疗保障制度的经验教训基础上，提出完善中国城乡基本医疗保障体系的思考和建议。宏观层面的经验借鉴主要有：乌日图(2003)分析研究了西方国家医疗保障制度存在的问题及改革措施；4jr雨4~(2oo3)评述了针对医疗保障制度中存在的医疗保险支出过度膨胀、医疗资源浪费严重和医疗服务质量低下等问题，世界各国采取了增加税收和医疗保险费收入，增加病人自付医疗费用的比重，加强对医疗保险服务机构的监管，社会保险机构自己办医院等措施。这些对正在实施中的我国医疗保险制度改革有一定的借鉴意义。孙浩(2006)、郭小沙(2007)、王雁菊(2007)分别介绍了澳大利亚、墨西哥、德国、英国的全民医保制度，认为应建立适合中国基本国情、承认地区发展不平衡并逐步实现全民覆盖的医疗保障体制；丁润萍(2007)对发达国家和发展中国家的城乡医疗保障制度进行了比较分析。廖明(2008)评述了印度的全民医疗体系；李莲花(2008)通过比较分析韩国和台湾地区的全民医保过程，总结他们的经验和教训，探讨对我们全民医保的启示。李明强(2008)主要研究了泰国、新加坡和墨西哥等国家在医疗保障制度创新上的经验。在此基础上，结合我国的现实情况，讨论了城镇居民基本医疗保险的制度设计，以及实现医疗保障全民覆盖的实施路径。杨红燕(2008)选择了英国、德国、法国、日本、韩国、巴西和墨西哥等典型国家，采用国际比较的方法对实现全民医保的经济、社会、人口等条件进行了总结。认为强大的经济基础是实现全民医保的前提，人口结构的变化是建立全民医保的非决定性影响因素，政府关注与社会形势是建立全民医保的关键因素。并得出结论：中国目前还不具备实现全民医疗保险的条件；但中国可以利用职域保险、地域保险与商业保险相结合，公共卫生、预防保健与医疗救助相结合等多样化的制度安排，在“全民医疗保障”的层次上实现“全民医保”。
通过对这些文献的整理，可以得出的经验是，医疗保障要关注穷人和弱势群体，城乡一体化及普遍覆盖，特别是印度农村的三级医疗保健网、泰国的全民健康保险计划对于中国更具有启示意义。
国外关于中国医疗保障体系城乡统筹的研究较少，主要集中在对中国农村医疗保障体系的研究以及对农村合作医制度建设的国际经验研究上。
(一)对中国农村医疗保障体系的研究
首先是对新农合制度建设的必要性与改革目标研究方面，一个国家的卫生政策虽然不可能完全消除居民问的健康不公平现象，但国家有义务与责任减少这种不公平现象的扩大趋势(hossain，s．i，1997；bogg，l，2002)。改革目标含糊不清和充满歧义是中国卫生改革面临的最大问题(williamhsiao，2000)。第二：在农民参合意愿影响因素研究方面，aliasgary，kenwillis，aliakbar，taghvaeiandmojtabarafeian(2004)等采用重复投标博弈法(iterativebiddinggametech．nique)问卷格式，使用伊朗全国2139个农户数据，进行了农民医疗保险参加意愿的影响因素实证研究。b．古斯塔夫森(2005)从构建农村医疗保险制度视角，展开了居民医疗支出不公平性以及健康风险冲击对农户收入的影响研究。cook等(1999)在对中国和亚洲国家的社会保障问题进行分析时，提出了依赖性——脆弱性——贫困的概念和分析框架。第三，对农村医疗保障体系中存在不公平现象的研究：ravikanbu(2005)分析了中国不同区域，特别是城乡之间卫生保健的不平等现象；bjorngustafsson，lishi(2004)考察了中国农村卫生服务方面的支出和贫困之间的关系；ofraan-son，shi~ngsun(2004)以河北省为例，具体考察了中国农村存在的健康不平等现象；
guycarrin，avivaron和yanghui(1999)等根据14个试点县的情况，分析了中国合作医疗制度改革对改善农村健康保障困境的影响以及有待解决的问题；yuanliliu，williamhsiao和kareneggleston(1999)着重分析了中国卫生体制变化带来的城乡在健康保障领域严重的不平等；christopherj．smith(1998)分析了当代中国的现代化和卫生服务体制，揭示了城乡健康越来越大的不平等缺口。‘
(二)对农村合作医疗制度建设的国际经验研究
城乡医保论文范文第14篇
文献标识码：B文章编号：1008-925X(2012)07-0049-01
作者简介：王传华，女，汉族，山东临沂人。现为四川大学公共管理学院社会保障专业硕士研究生。
摘要：
我国建立了城镇居民医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险（以下简称“新农合”）三项基本医疗保险制度。由于各制度在参保对象、筹资水平、补偿标准以及基金管理等方面存在差异，导致制度运行成本高、卫生资源浪费、制度衔接困难等问题。因此，必须积极探索城乡基本医疗保障制度的衔接路径，构建城乡统筹的全民医保制度。
关键词：城乡统筹；基本医疗保险制度；全民医保
1城乡基本医疗保障制度运行现状及存在的问题
1998年国务院印发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，开始实施统筹基金和个人账户相结合的城镇职工医疗保险的改革工作。2003年2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2007年，国务院印发了《关于建立城镇居民医疗保险试点工作的指导意见》。至此，我国已建立了覆盖城乡居民的医疗保险制度。
实际操作中，各项制度在覆盖人群、缴费标准、报销比例、所属管理部门等方面存在差异，导致一系列的问题。主要表现在：
1.1医疗保险制度体系分割，加剧了城乡卫生资源配置的不平衡（8）。 2007年至今，城乡卫生费用在总费用和人均费用上都存在较大的差距。如表二所示，二元分割导致卫生资源的配置上农村与城镇差距很大，存在严重的不平衡。
1.2分属不同管理部门，制度运行成本高。 城镇居民和城镇职工基本医疗保险制度由人力资源和社会保障部门管理，新农合则由卫生部门负责，并各自有一套独立管理系统，在管理范围、经办机构以及管理程序上都存在差异，在人员配置、硬件和软件配置等方面都造成了资源的浪费。有的地方出现了城镇居民和新农合重复参保，对基金造成一定程度的侵蚀，变相的加剧了制度的运行成本。
1.3制度衔接困难，限制人员的流动。 城市化进程加快，人员流动随之增强。如果制度不能够顺利的衔接，医疗保险关系跨地区转移接续就会困难重重，人们因不能获得医疗保险待遇而选择退保或者不流动，从而减缓了城镇化的进程，最终不利于城乡统筹发展。
1.4统筹层次低，抵御风险能力差。
三项制度建立各自基金，彼此不能互济，加上城镇居民医疗保险和新农合大多数是县、市级统筹，并没有更高的统筹层次，使得基金抗风险能力较差，对基金的保值增值不利。因此，碎片化的制度和较低的统筹层次使得基金的安全性较低。
2统筹城乡基本医疗保险制度的思考和建议
目前我们已具备统筹城乡医保的一些条件：首先，中央政府和国务院已经制定了多项法规文件来强调实施城乡统筹的医保制度，为医保制度城乡统筹建立了政治基础；其次，国民的缴费能力。2011年的国内生产总值达到47712亿元，粗略估计，人均GDP约在3600元，已经具备了城乡统筹缴费的能力。再次，城乡居民医疗保险的试点实践给后来制度的铺开建立了良好的基础。在此基础上，为更好的实现城乡基本医疗保险制度，还需要加强以下各个方面工作：
2.1推进统筹城乡基本医疗保险制度的法律建设。
完善的法律制度是推进城乡统筹的基本医疗保险制度的基础保证，才能保证城乡统筹基本医疗保障制度有序运行和规范管理（16）。因此，应当尽快将基本医疗保障制度立法工作纳入到全国人大立法的议事日程上来，以现有的《社会保险法》为基础，有计划、分阶段的推进基本医疗保障制度整体的立法构建，逐步实现科学化和合理化，创造城乡统筹基本医疗保障制度运行的稳定社会环境。
2.2扩大舆论宣传，强化全社会对统筹城乡医疗保险制度的认识。
各级政府部门应积极营造对统筹城乡医疗保险制度有利的舆论环境。通过宣传部门，借助电视、报刊和移动媒体等多种传媒，通过各种方式，向社区和家庭，开展内容丰富、形式多样的社会宣传，提升公众对于医疗保障制度城乡统筹的基本理念的认识。
2.3统筹城乡经济发展，缩小城乡差距。
加快经济发展，缩小城乡差距是统筹城乡医疗保险的动力所在。因此，根据国家“工业反哺农业、城市支持农村”的发展战略，要加大对农村经济发展的支持力度，增加农民收入，增强农民医疗保险的缴费能力，实现城乡社会的统筹、协调发展，减少制度统筹中的阻力和困难。
2.4加大政府财政支持的力度。
基本医疗保险离不开各级财政的投入（17）。尤其是城镇居民医疗保险和新农合筹资中，政府都起着十分关键的作用，政府的投入和补助大大降低了参保对象的负担。因此，在制度的衔接过程中，政府更应该发挥积极作用，加大财政支持力度，根据各地区的经济发展水平和实际情况，对参保对象进行补助和支持。
2.5提高统筹层次，保障基金安全。
在原有市、县级统筹的基础上，城乡居民医疗保险努力实现省级统筹，城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险合并后，再将统筹层次提高到全国统筹。根据大数法则，参保的人数越多，基金统筹的层次越高，基金就相对的越安全，才能更好的保障城乡居民的医疗保障的权益。
3结语
统筹城乡基本医疗保险已是大势所趋，但是统筹工作还存在一些障碍和难点需要解决，不是一朝一夕就能完成的事情，需要循序渐进。因此，各级政府和部门应该继续做好各项工作部署，监督各部门工作，尤其是一些具体的细节工作，要踏实去完成。唯有如此，真正覆盖全民的城乡医疗保险制度才能指日可待。
参考文献
［1］辽宁省城乡医疗保障一体化发展路径与策略［J］. 任苒， 阎彦， 黄志强. 中国卫生经济， 2011，30(3):29-31页
［2］我国城乡居民基本医疗保险制度衔接的现状、问题与建议［J］. 夏迎秋，景鑫亮，段沁江.中国卫生政策研究， 2010(1)：43-48页
城乡医保论文范文第15篇
关键词：城乡统筹；医疗保障；制度
中图分类号：R197.62 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2013）08-0-02
我国是传统的农业大国，农业长时期居于主导地位。新中国成立后，为改变贫穷落后的状况，适应国际形势及国防安全的需要，倾全国之力发展城市重工业。长期的二元社会结构下，城市在政策的扶植下发展了起来，农村却长时期的停滞。城乡差距逐步拉大，城乡居民生活出现巨大反差，收入差距、生活环境差距、社会保障差距、受教育和民利差距等，这些差距的拉大不利于全面小康建设目标的实现，不利于社会的繁荣稳定。为了化解日益紧张的城乡关系，破解城乡差距日益扩大的难题，城乡统筹作为一种解法被提出来[1]。
一、城乡统筹的概念
党的十六届三中全会提出了“统筹城乡发展”的理念，但学术界至今未能统一其定义。关于城乡统筹的渊源，我们可以追溯到早期的社会主义经典著作中，马克思、恩格斯批判的吸收了空想社会主义学者“和谐社会中是没有城乡差别和城乡对立的，城市不是农村的主宰，乡村也不是农村的附庸，二者是平等的”观点上设想未来的社会不是固化城乡的分裂，而是城乡在新的基础上的平衡、协调，即实现城乡融合。所谓的“城乡融合”，就是指“结合城市和乡村生活方式的有点而避免两者的偏颇和缺点”。恩格斯首次提出了城乡融合的概念，他指出：“通过消除旧的分工，进行生产教育，变换工种，共同享受大家创造出来的福利，以及城乡融合，使全体成员的才能得到全面的发展”。城乡统筹与恩格斯“城乡融合”的目标是一致的[2]。
国内学者多从城乡之间资源配置、利益关系、城乡互动、城乡关联等方面来对城乡统筹进行定义。强调城乡问题和统筹关系考虑，有学者认为：“把城市和农村的经济社会发展作为整体统一筹划，通盘考虑，把城市和农村存在的问题及其相互关系综合起来研究，统筹解决。”[3]侧重于提倡城乡互动的学者则认为：“要充分发挥城市对农村的带动作用和农村对城市的促进作用，实现城乡经济社会良性互动一体化发展。”[4]也有学者强调城乡的整体性，从破除城乡二元结构出发，提出，“城乡统筹是改变和摒弃过去的重城市轻农村、城乡分治的传统观念和做法，通过体制改革和政策调整，清除城乡之间的樊篱。”[5]
我认为，城市和农村作为人类生产生活的两类空间载体各具特色，分工不同，功能上也有差别。人口密度、自然景观、居住环境的差异，这些反映了城乡特色，也是区域多样性的体现。城乡统筹应当是在允许区域多样性的前提下，城乡之间的和谐发展，良性互动，城乡公平的分享公共资源，分享社会公共服务，是一种追求城乡之间，人际之间公平和谐的一种发展理念和政策导向。
二、城乡统筹的内涵及实现方式
城乡统筹的内涵包含两个方面：一是城乡统筹发展，二是在城乡统筹发展的同时能够保持各自的特色。城乡统筹发展作为城乡统筹的重中之重。主要包括以下几方面内容：即经济统筹，政治统筹，社会统筹和环境统筹。
上世纪 60 年代以来，拉美和亚洲新兴的一些发展中国家开始了城乡统筹的探索，尝试协调城乡的发展，逐渐改变以往那种“先工业，后农业”，“先城市，后农村”的传统发展模式。纵观各国城乡统筹探索，统筹的实现方式包括以下方式：
1.改革农村财政支持体系。韩国在 1991 年制定了农业与渔业结构调整计划，政府财政拨款 550 亿美元来支持农业部门的发展，重点放在调整农业产业结构以及提高农村居民的生活质量和收入水平，包括建立农业开发区，实现农业生产作业的现代化，提高农民的综合素质等。1985 年，非洲国家元首和政府首脑会议通过的《1986-1990 非洲经济复兴优先纲领》指出：“对农业的投资占总投资的 20%-25%，这是比较理想的”。
2.进行土地制度改革。各国国情不一，因而各国所采取的措施不尽相同。比较典型的是巴西与菲律宾，巴西由政府向农民提供贷款购买地产，菲律宾则是政府统一征收土地，农民购买土地后向土地银行分期交付购买款。
3.统筹城乡社会发展。韩国从上世纪 70年代开始的“新村运动”彻底改变了韩国农村落后的面貌，道路设施、公共浴池、饮水设施在新村运动中大批兴建，农村的生活环境和文化环境得以提升。巴西、新加坡等国家开始注重提高国民的共同意识，加强国民的伦理道德建设，强化农村的民主法制教育等等[6]。
4.改变农业的弱势地位。工业社会以来，农业的低效导致农业的发展进入困境，以致城乡发展走向两极。
5.统筹城乡社会保障制度。在各国的城乡统筹探索中，社会保障制度的统筹都是作为一个重点来进行，在社会保障统筹中，较为成功的是拉美的智利和阿根廷等国家。它们建立了比较健全的农村社保体系，智利的农民享受社会保险、公公救济和社会福利等三个部分的社会保障，阿根廷则建立了面向全体农民的医疗保险制度。
三、城乡统筹的重点及要点
1.社会保障制度的统筹
我国传统体制下，实行的是城乡完全不同的保障模式，最为突出的特征是城乡分割和身份差别，城乡居民各自群体内部的平均主义和城乡群体之间的极不公平同时存在。这种隔离式的社会保障模式极不合理，却又是与当时的计划经济相适应的，符合二元社会结构的要求。改革开放之后，经济转型，城市化的发展以及市场化的运作力度加强，我国的经济体制乃至社会结构都发生了深刻的变化。在这种大的经济社会背景之下，重新审视城乡社会保障结构成为一种必然。
统筹城乡社会保障的含义包括两方面内容：一是指社会保障资金的筹集层次，即由哪一级来承担资金的筹集、管理并分配使用，如常见的省级统筹、国家统筹；二是指通盘考虑全国的社会保障问题，城乡社会保障制度作为一个整体筹划，不再割裂单独进行。构建和谐社会，保证社会的公平正义，必须着力保障和改善民生，建立城乡一体化的社会保障制度是统筹城乡社会保障制度的终极目标。从现有条件来看，一步到位实现城乡一体化的社会保障很不现实，必须整体规划，分阶段进行。现阶段城乡社会保障制度统筹的目标应是：基本上建立覆盖城乡的社会保障制度，作为一个有机整体规划城乡社会保障制度建设，让城乡居民平等的享受社会保障[7]。
统筹城乡社会保障制度，基本建立覆盖城乡的社会保障制度，使城乡居民平等的享受社会保障，我们必须处理好以下两个个关系。首先，远期目标与近期规划。统筹城乡社会保障制度，最终目标是实现城乡一体化的社会保障制度，实现人人有保障。一体化的社会保障必须分阶段实现，近期规划应是优先解决民生最为紧迫的问题，农村社会保障体系的建设特别是农民看病就医，困难救助等。其次，公平与效率。社会保障的筹划必须与国情相适应，保证人们的生活水平与生产力水平相适应，居民获得保障待遇与经济发展水平相适应。加强财政的转移支付力度，对经济欠发达地区进行社会保障资金支持，让国民分享经济社会的发展成果。
2.农村医疗保障制度的建立和完善
社会保障的最初设计者是将社会保障作为一种风险防范的措施，在一国内，是没有地域、性别和身份区分的。在我国，长期的二元经济结构作用下，社会保障也二元性明显，我国的社会医疗保障专注于城镇，而在占人口绝大部分的农村，医疗保障制度缺失，农村居民的基本生活保障主要依靠土地和家庭。我国城镇医疗保障制度相对完善，因此城乡医疗保障制度统筹的重点在农村。
农村医疗保障制度的建设是城乡政治统筹的要求。医疗保障是基本人权保障的重要方面，其人权地位已得到国际社会的普遍认可，也得到我国宪法的保护。现有医保制度将城乡居民分为三类人，即城镇职工、城镇居民和农村居民，规定城镇居民享受较高水平的医疗保险，农村居民只能享受低水平合作医疗，忽视农民平等享受医疗保障合法权益的国民地位，违背宪法精神。从维护宪法尊严的角度讲，需要构建更为公平、城乡统筹的基本医疗保障制度。
农村医疗保障制度建设是城乡经济统筹的保证。要彻底改变城乡二元的经济结构，实现城乡的经济互动，实现人才、技术、资金的充分流通，资源的互补利用，必须有农村医疗保障制度作为后盾。构建更为公平、城乡统筹的医疗保障制度有助于促进社会公平，完善市场经济体制。市场经济条件下，医疗保障具有纠正市场失灵、减少收入差距和促进社会正义的功能。可以说，构建城乡统筹、更为公平的医疗保障制度是完善社会主义市场经济体制的内在要求。没有农村社会保障这一风险防范的后盾，所谓的经济统筹很难实质的进行下去。
全面小康社会是一个政治经济社会文化等各方面综合发展、彼此协调的社会样态，基本现代化是比全面小康社会更为进步的社会样态，发展水平应该更高、关系应该更协调。全面小康社会和基本现代化建设的重点在于减少城乡差异、在于社会建设。城乡统筹从几个方面减少城乡差异、促进社会进步。
参考文献：
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