家庭签约医生论文范文

家庭签约医生论文范文第1篇

关键词：家庭医生制；全科医生；签约服务需求

上海自2011年起就大力推进家庭医生制服务[1]，以全科医生为主体、全科团队为依托、以社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系为支撑，居委会为服务范围、家庭为最小服务单位、以全面健康管理为目标，以签约式服务为基础，根据居民的服务需求和家庭医生的服务能力，逐步构建长期稳定的"伙伴"式关系。通过签约家庭医生，为签约管理对象提供医疗与预防相结合的卫生服务，贯彻预防医学导向的诊疗模式，采用以全科医学为服务内容，由家庭医生根据糖尿病患者的实际情况，提供连续性、综合性的健康教育及防治指导等系列综合服务[2]。

家庭医生的签约服务是一种网格化管理和服务模式，由家庭医生综合协调团队成员，充分发挥了社会医生、护士和公共卫生医生的专长和特点，完成相关的健康管理工作[3]。虹桥街道社区卫生服务中心借助社区行政化网格和全科团队网格化管理的优势，探索以居委为范围"家庭医生制全覆盖"推广。社区卫生服务中心为每个居委配备1名家庭医生和1名家庭医生助理（由护士或公共卫生医生担任）。开展以家庭医生为核心，以医护组合的形式协作的基本医疗和基本公共卫生服务。签约服务以老年人、慢性患者、帮扶救助对象等重点人群家庭为主要服务对象，截至2014年9月，累计签约5673人，其中糖尿病签约管理对象为343人。

为了解签约居民对家庭医生制服务的了解和预约门诊的依从性，了解家庭医生制糖尿病预约门诊开展的基础，本研究开展了家庭医生制服务知晓率及满意度的调查。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取上海市长宁区虹桥街道社区为本次调查的研究现场，采用数字表法随机抽取800名已签约家庭医生服务对象进行问卷调查。研究对象的入选标准：必须是本社区居住6个月以上的18周岁以上的家庭医生签约居民，其文化程度应具有小学以上文化程度，能看书读报。在知情同意的基础上，本人愿意参与本研究调查的社区签约居民，方可入选。本次调查共发放问卷800份，回收有效问卷783份，问卷有效回收率为97.88%。

1.2方法 采用自编家庭医生制服务知晓率及满意度，填写问卷有经过同意培训的调查员讲解问卷的内容以及注意事项，由被调查对象自行填写问卷。

1.3统计学方法 采用SPSS18.0软件进行统计分析，计数资料采用构成比来分析。

1.4质量控制 参与项目的所有调查员均为本研究的核心成员，在进行现场调查之前均参加统一的培训，了解本次项目的主要内容，学习该研究项目的具体实施方案。同时，需掌握现场调查的基本表达和沟通技巧，以及现场调查时的注意事项。每个调查地点要求两名调查员同时在场进行调查，及时对被调查对象提出的问题进行解答。在问卷填写完毕之后，调查员现场检查，如有遗漏及时要求被调查对象补充填写。问卷录入时进行双人两次录入，并且进行两份核对。

2 结果

2.1基本情况 本次社区调查共收到有效问卷783份，调查对象平均年龄为72.31±6.25，其中男性305人，女性478人，男女比例约为2：3；文化程度以初中及以下学历为主，占39.72%，高中学历占35.12%，大专及以上学历占25.16%；职业分布：离退休占48.15%，工人占12.77%，专业技术人员占15.84%，商业及服务业人员占10.34%，干部占8.05%，公司职员占2.04%，军人11占1.40%，农民占1.15%，无业占0.26%。见表1。

2.2家庭医生制服务知晓率及满意度情况 根据调查显示，与家庭医生签约后，大部分签约居民接受过家庭医生健康指导的有759人，占96.93%，只有小部分没有接受过家庭医生健康指导共有24人，占3.07%；大部分签约居民知晓自己有健康档案占91.44%，仅有8.56%不知晓自己有健康档案；大部分签约居民参加过家庭医生组织的健康教育活动经常参加及参加过1次的分别占77.91%、11.88%，但尚有10.22%的签约居民从未参加过家庭医生组织的健康教育活动；一年中经常与家庭医生见面的签约居民占88.25%，偶尔见面的占6.00%，不看病不见面的占5.49%，仅有0.26%的签约居民一年中从未见过自己的签约家庭医生；在今后的长期定点就诊项目上，占97.19%的签约居民愿意长期定点在签约家庭医生处就诊，仅有2.81%的签约居民表示不愿意长期定点在签约家庭医生处就诊。见表2。

2.3家庭医生制服务需求 本次调查中，签约居民对家庭医生的服务需求有：用药指导或康复咨询占46.36%；预约门诊占45.85%；联系转诊占39.46%；建立家庭病床占22.22%；家庭健康干预占21.46%；中医药服务站12.52%；妇女、儿童保健各占3.58%和1.53%。说明在783名调查对象中，对预约门诊的需求几乎占到了1/2，签约居民对家庭医生预约门诊的有一定需求。见表3。

2.4对家庭医生服务的综合满意程度 在对家庭医生服务综合满意度的调查中，将评分为10分者归为满意，占调查人数的84.04%；评分在7～9分区间者归为较满意，占调查人数的13.79%；评分在5～6分区间者归为一般，占调查人数的2.17%；说明被调查签约对象总体满意家庭医生提供的签约服务。见表4。

调查中，有83.01%的调查者认为家庭医生的服务对本人及家人健康状况有帮助；评分在7～9分区间者归为较有帮助，占调查人数的14.43%；评分在4～6分区间者归为一般，占调查人数的2.30%；认为很少有帮助的占调查人数的0.26%。总体而言，家庭医生的签约服务对签约居民本人及家庭的健康状况影响，得到了大部分签约居民的认可。见表5。

3 讨论

3.1家庭医生服务可试点先行 利用本辖区社区卫生服务中心的人群为服务对象，尤其从管理依从性较好的慢性病管理对象提供签约服务，签约对象及其家庭成员均能利用家庭医生提供的服务。家庭医生必须要有全科医生的资格，提供以基本医疗和公共卫生服务为主[4]。

3.2建立有效的家庭医生服务管理模式 家庭医生根据社区卫生服务中心的工作任务，结合本社区诊断中的危险因素来制定具体的工作目标，并利用好社区内的公共资源，如居委干部、卫生志愿者共同开展工作。社区卫生服务中心、区域医疗中心和市级医疗机构形成区域医疗联合体，通过家庭医生首诊，使患者逐步适应预约诊疗，并得到必要的分级诊疗[5]。

3.3规范家庭医生预约门诊服务内容 家庭医生应在以健康档案为核心，通过事先预约，在约定时间内利用家庭医生预约门诊服务，增加慢性病管理内容，使签约对象能在一次诊疗中同时得到医疗服务和公共卫生服务。因此，在社区推行家庭医生签约式服务管理模式能更好提升社区慢性病管理的效果[6]。

参考文献：

[1]陶然.浅谈上海市长宁区社区卫生服务模式的转变历程[J].福建论坛（社科教育版），2011，31（6）：58-59.

[2]杨菊贤，杜勤.预防医学导向的诊疗模式-全科医学的发展[J].上海预防医学杂志，2000，01：1-2.

[3]江萍，赵琦，赵晓鸣，等.探索中践行长宁特色的家庭医生制服务模式[J].上海医药，2012，06：15-19.

[4]余罚张天晔，刘红炜，等.上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨[J].中国初级卫生保健，2011，10：7-11.

家庭签约医生论文范文第2篇

关键词家庭医生签约服务；老年人；2型糖尿病；居家护理方案；专家会议法

2型糖尿病现已成为威胁人类生命健康的第三大慢性病。老年糖尿病具有病程长、恢复慢、并发症多、致残率高等特点，因而患者的护理服务需求也随之增加。国家“十二五”规划纲要提出“以居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的9073养老方案中，居家养老占90%，因而居家护理是实现居家养老的重要手段。多项研究证明[1-4]，对于老年糖尿病患者来说，居家护理可以缩短住院时间，降低患者再入院率，在提高患者生活质量的同时，还可降低医疗费用。但目前我国居家护理的内容缺乏针对性，多数停留于家政服务层面上，难以满足社区老年糖尿病患者居家护理需求。2011年的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确提出推行家庭医生签约服务制度。随后，家庭医生签约服务在我国各地区逐步展开，其对医疗资源的合理分配、医疗服务质量等方面的提高具有积极作用[5]。在新医改的背景下，将家庭医生签约服务与居家护理相融合，形成具有特色化、针对性的护理方案值得探索。因此，本研究通过专家会议法构建基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案，为社区开展糖尿病护理服务和为促进家庭医生签约服务进一步发展提供参考依据。

1资料与方法

1.1成立科研小组：科研小组由8名成员组成，包括1名硕士生导师，5名硕士研究生，2名社区卫生服务机构管理者。科研小组成员主要任务为确定研究主题、查阅及分析相关文献、设计访谈提纲、确定访谈对象及与会专家，准备专家会议的资料，对专家会议结果进行整理、分析。1.2初步拟定居家护理方案：本研究基于前期基线调查，了解社区老年2型糖尿病患者的主要居家护理需求及影响因素；采用文献分析法，检索国内外著名数据库（中国知网、万方、Pub-Med等）相关文献，并参考相关书籍和政策文件，整理出关于居家护理方案的框架及重要内容；采用目的抽样法，对7名社区医务人员和8名社区老年2型糖尿病患者进行半结构式访谈，访谈内容围绕家庭医生签约服务及社区老年2型糖尿病患者居家护理的内容展开，进而补充方案的相关内容。最后经过科研小组反复讨论，初步拟定基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理方案初稿，包括居家护理方案构建目的、原则、居家护理服务团队、居家护理服务流程、居家护理服务内容以及居家护理服务效果评价指标6个部分。1.3专家会议法：专家会议法是指在规定的原则下遴选一定数量相关领域的权威专家，组织专家会议，发挥专家集体的智能结构效应，对预测对象未来的发展趋势及状况做出判断的方法[6]。

2结果

2.1专家基本情况：10名专家中男3名，女7名；年龄37~59岁，平均（45±6.8）岁；工作年限10~36年，平均（19.7±8.3）年；博士1名，硕士1名，本科8名；高级职称3名，副高级职称5名，中级职称2名；从事护理教育2名，糖尿病专科护理2名，糖尿诊疗1名，全科医疗/慢病管理3名，社区护理与管理2名。2.2专家权威程度：专家权威程度用权威系数表示（Cr），由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，公式为Cr=（Ca+Cs）/2[10]，经计算，本研究专家会议的判断依据系数为0.910，熟悉程度系数为0.820，权威系数为0.865，说明与会专家权威程度较高。2.3专家会议结果：会议历时60min，经专家反复讨论，居家护理服务方案的结构由居家护理服务目标和宗旨、居家护理服务团队及居家护理服务流程及内容组成。专家认为方案中构建目的和原则过于宽泛，无法体现服务方案目的，建议删除，同时增加“居家护理服务宗旨和目标”的内容；经专家建议，居家护理服务团队成员中增加“糖尿病专科医生和专科护士”，删除“营养师及其他成员”的相关内容，最终居家护理团队由家庭医生、糖尿病专科医生、糖尿病专科护士、社区护士、公共卫生医师组成；在居家护理服务流程及内容中，针对服务流程，专家建议以护理程序为理论指导，简化“居家护理服务流程”（详见图1），保证服务实施的简便性及可操作性。对于服务内容，专家建议将居家护理评估表的内容进行精简和归类，分为基本资料评估、基础护理评估和专科护理评估3部分内容。经修改后的居家护理服务包由基于家庭医生签约服务的公共卫生服务包和居家护理个性化服务包组成，个性化服务包仅由基础护理服务包和专科护理服务包组成，且个性化服务包的内容与护理评估的内容相对应，基础护理服务包的项目包括压疮、皮肤、口腔、疼痛、排便、排尿、排痰、生活自理能力训练、安全预防9项护理服务，个性化服务包项目包括糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病血糖管理及低血糖5项糖尿病专科护理服务。专家认为居家护理服务评价指标中应删除“生存质量、糖尿病相关知识评价等指标”，以“痊愈/显效/有效/无效”为指标针对性地评价每项护理措施即可，最终形成的居家护理方案包括居家护理方案的目标和宗旨、居家护理服务团队、居家护理服务流程及内容三部分。

3讨论

家庭签约医生论文范文第3篇

[关键词] 家庭医生；服务路径；分类依据

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）09（a）-0151-02

老龄化、慢病海啸及不断增长的医疗负担促使我国医疗服务模式发生转变，家庭医生服务应运而生。家庭医生是以全科医生为责任主体、社区卫生服务中心为技术依托、社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式，该种模式发展迅速，并且得到了患者的广泛好评。该项目针对于家庭医生服务路径的分类依据进行具体的研究，于2011年4月―2013年3月间采用调查问卷的方式对深圳市福田区现有的201名家庭医生进行问卷调查，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用调查问卷的方式对深圳市福田区现有的201名家庭医生进行问卷调查。201例家庭医生中，男医生112名，女医生89名，年龄在29～40岁之间，平均年龄（34.2±1.4）岁。参与家庭服务的时间1～4年不等，平均时间为（2.1±0.1）年。

1.2 方法

对201个家庭医生采取问卷调查的方式，调查的主要内容包括家庭医生的年龄、专业技术背景、现有技术职称、从事社区工作年限以及签约对象的构成比，不同类签约对象的服务需求比。发放调查问卷201份，回收201份，回收率为100%。依照调查的结果，从供方与需方两个角度来探析家庭医生的服务路径[1]。

1.3 统计方法

采用SPSS26.0统计学软件对数据进行处理，家庭医生从事全科执业时间、职称等及签约对象性别、年龄构成等数据均以率表示，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Z检验。

2 结果

由表1可知，参与该次调查的201名家庭医生中，从事全科执业时间1～2年者明显多于3～4年者；初、中级职称明显多于高级者，内科医生明显多于儿科医生及其他，差异有统计学意义（P

由表2可知，签约居民中中老年人、两病病人、孕产妇、健康及亚健康人群、儿童所占比例与提供家庭医生服务中所占比例差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 分类依据分析

对201个家庭医生的调查问卷以及福田区家庭医生服务两年来的相关数据分析显示，两年内201个家庭医生团队共签约76 646户，签约人数达225 324人，其中老年人占6.61%、两病病人占7.36%，儿童占6.8%，健康及亚健康人群占48.14%，孕产妇占1.76%。提供家庭医生服务364 528人次。其中老年人占21.9%，两病病人占18.86%，儿童占16.22%，孕产妇占4.09%，健康及亚健康人群占38.15%。结果显示签约对象的构成比中，两病病人、老年人、儿童等重点人群超过半数，而家庭医生服务的需求比中，两病病人、老年人等重点人群的需求明显超过健康及亚健康人群。因此，需要根据签约对象的这个特点，采取针对重点人群的家庭服务流程及措施，提高服务的质量[2]。

3.2 家庭医生资质分析

针对于对家庭医生问卷的调查结果显示：家庭医生的平均年龄（34.2±1.4）岁，专业技术背景内科医生占44.27%，儿科医生占21.39%，其他34.34%，从事社区医生工作平均（2.1±0.1）年，由于家庭医生服务的主要人群是老年人，两病病人、儿童等重点人群，因此，需要采取针对性的措施来规范及提高家庭医生的服务技能。①家庭医生在上岗前应该接受规范的培训，要具备全科医生的理念及技能，以免发生其他的安全问题[3]。②建立家庭医生双向转诊平台，为家庭医生服务提供有效的转诊途径[4]。③制定家庭医生服务指南、规范、路径等，引导规范并督促家庭医生服务工作。

3.3 家庭医生服务中存在的问题

从该次调查分析来看，当前福田区家庭医生服务存在着家庭医生整体素质有待提高和重点人群家庭医生服务供需不平衡的问题。从调查结果显示，中级职称家庭医生在家庭医生中所占有的比例最高，低、中级家庭医生人数明显多于高级医生（P

3.4 家庭医生服务路径

针对当前社区家庭医生服务现状及不同人群的不同需求，当前家庭医生服务应当以有需求的重点人群家庭开展约定式服务，为中老年人、儿童、两病病人提供约定式服务，为此类人员提供随访、预约及健康干预服务，并积极引导此类人员的家庭成员积极参与到社区健康自我管理小组活动中，加强对重点人员的卫生服务工作。葛敏《家庭医生制度的推进路径、服务模式和制度架构的探讨：以长宁为例》一文中提出在急停医生制度的实践路径中，应当立足于人群依从性和医疗卫生服务的需求，按照时间路径和程度路径，按照”按需服务、分类服务”的原则，以“四医联动”对象、慢性病家庭为签约服务重点，依次向老年人群、有需求人群家庭扩展，引导社区居民积极利用社区卫生服务[7]。王陵等在《特区家庭服务可持续发展实践研究》中提出，深圳特区家庭医生服务应以考虑居民年就诊次数、类型等对老年、妇女、儿童及其他人群开展相应的生命周期健康干预[8]。张玮的《开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究》文章中更是对家庭医生服务的路径分析的极为透彻，该次对家庭医生服务路径的分类研究具有一定的参考价值[9]。进而通过对其他学者的文献研究，并且结合该次研究的实际情况，能够实现良好的研究效果。

综上，根据重点人群分类，并且采取有效的临床服务措施，能够实现良好的服务效果，促进家庭医生服务工作的顺利进行。

[参考文献]

[1] 胡睿，王夏玲.家庭医生式服务助力社区卫生发展[J]. 中国社区医师， 2011，13（24）：213-214.

[2] 张新建，胡睿，王天鹅，等.时代呼唤 家庭医生式服务应运而生[J]. 中国社区医师，2011，3（21）：490-491.

[3] 顾轶.家庭医生取经欧美[J]. 中国医院院长，2011，10（13）：152-153.

[4] 张玲.社区高血压糖尿病健康管理工作的体会[J]. 中国全科医学， 2010，15（4）：359-360.

[5] 薛锦花.推行社区家庭医生责任制服务模式存在的困难与对策[J].中国当代医药，2011，18（11）：125-126.

[6] 李瑞杰，马其波.电子家庭医生：一种新型家庭医疗健康服务模式[J]. 中国医院院长，2012，11（23）：350-351.

[7] 葛敏，江萍，芦炜，等.家庭医生制度的推进路径、服务模式和制度架构的探讨：以长宁为例[J].中国卫生资源，2012，15（5）：420-422.

[8] 王陵，宋书仪，周小平，等.特区家庭医生服务可持续发展实践研究[J].基层医学论坛，2014（10）：1241-1243.

家庭签约医生论文范文第4篇

关键词 家庭医生制度 高脂血症 健康管理

中图分类号：R589.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）20-0045-03

Discussion of community health management of hyperlipidemia patients under the family doctor system

TENG Bin， WANG Tairong

（1. Wuliqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China； 2. Luwan Branch of Ruijin Hospital affiliated to School of Medicine of Jiao Tong University， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the family doctor on development of health management in community patients with hyperlipidemia. Methods： From January to December 2014， 206 patients with hyperlipidemia in Wuliqiao Community Health Service Center in Huangpu District were selected as the subjects， and divided into a contract group with 104 cases and a non contract group with 102 cases according to whether they signed a contract with the family doctors. The management of hyperlipidemia was compared between the two groups. Results： Through the family doctor’s health management， the differences in triglyceride， total cholesterol， low density lipoprotein cholesterol， fasting plasma glucose glycosylated hemoglobin were compared between the contract group and the non contact group and they had statistical significance（P

KEY WORDS family doctor system； hyperlipidemia； health management

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的改变，人群中高脂血症患病率不断上升[1]。调查发现，中国高脂血症总患病率为18.6%[2]。高脂血症与心脑血管疾病密切相关，是冠心病、脑卒中的独立危险因素。但高脂血症往往无症状，一般只在体检时才发觉。社区中即使已诊断为高脂血症的患者对疾病治疗率、控制率低。为此，我社区卫生服务中心通过家庭医生制度对社区高脂血症患者进行健康管理，对其效果进行评价。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年1月至12月在上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心就诊的高脂血症患者206例作为对象，均符合中国成人血脂异常防治指南（2007年）[1]制定的血脂异常诊断标准，按照是否与家庭医生签约随机分为家庭医生签约组和非签约组。签约组104例，其中男性28例，女性76例，年龄51～76岁，平均年龄（68.30±7.42）岁；非签约组102例，其中男性24例，女性78例，年龄51～75岁，平均年龄（67.4±6.2）岁。患者均未曾服用降脂药物或曾经服用降脂药物但停服3个月及以上；两组患者年龄、性别、基础疾病、血脂异常方面差异无统计学意义（P>0.05）。患者均知情同意。排除继发性高脂血症、合并严重心、脑及肾并发症、恶性肿瘤、免疫系统疾病及认知障碍、不愿接受社区医疗及随访服务者。

1.2 方法

对非签约组建立档案，了解患者一般生活情况，如生活习惯、饮食习惯等，采取传统的门诊随访。

签约组：（1）建立档案和病情评估，对研究对象体检，包括身高、体质量、腰围，身高、体质量测量后计算体质指数（BMI）。（2）生活方式干预：①饮食指导：无论哪一种高脂血症，饮食治疗是首要的基本治疗措施，应长期坚持[3]。告知高脂血症患者控制总热量的摄入、尽量多摄取含单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸的食物。对于胆固醇增高的患者，饮食治疗的要点是限制食物胆固醇，每天总摄入量不超过300mg。对于三酰甘油（TG）增高的患者，限制甜食，体重达到并维持在标准范围。对于混合型的高脂血症患者，饮食治疗的要点是将上面两者结合起来。此外，还建议高脂血症患者多吃蔬菜、瓜果，以增加纤维的摄入。②运动指导：根据患者的疾病情况、日常生活习惯等，制定规律的体育锻炼项目，遵循循序渐进[3]。一般建议每天30 min中等强度有氧运动，每周至少坚持5 d。健康讲座：每季度开展一次健康教育讲座，对患者讲解高脂血症相关知识及防治方法。（3）规范化治疗：采用药物进行调脂治疗，全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况，根据2007年中华心血管学会制定的血脂异常防治指南，将降低低密度脂蛋白作为首要目标，制定个体化的治疗方案。提醒患者按时按量服用药物，详细讲解药物使用的方法和剂量、不良反应的表现。（4）定期随访：分别于入组时、干预后半年、干预后1年测定TG、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、肝肾功能、肌酸激酶，了解有无心脑血管病变、有无肝肾功能损伤发生，签约组根据病情变化、个体需求调整药物。观察两组患者的血脂治疗情况，对高脂血症治疗态度、生活方式行为的改变情况。

1.3 实验室生化指标测定及评价标准

血脂治疗达标标准：LDL-C

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 血脂和血糖控制情况

干预后，两组TG、TC、LDL-C水平差异有统计学意义（P0 . 0 5，表1）。但女性HDL-C水平签约组为（1.31±0.51）mmol/L，非签约组为（1.66±0.42）mmol/L，差异有统计学意义（P

干预后，签约组与非签约组比较FPG（mmol/L）和HbA1c（%），签约组分别为6.44±1.75和6.60±0.97，非签约组分别为7.17±1.27和7.32±1.31，差异有统计学意义（P

2.2 生活方式改变情况比较

干预后，参与运动人数，签约组88人，非签约组42，差异有统计学意义（P0.05）。

2.3 理化指标变化情况比较

干预后，女性体质量（kg）和BMI（kg/m2）签约组分别为57.6±5.7和22.6±2.6，非签约组分别为62.9±5.6和24.1±2.3，差异有统计学意义（P0.05）。

2.4 服用药物情况比较

干预后，他汀类药物使用，签约组76人，非签约组42人，差异有统计学意义（P0.05）。

3 讨论

高脂血症是导致动脉粥样硬化、进而诱发心脑血管疾病的重要因素之一，有效地健康管理对稳定血脂、延缓动脉粥样硬化的发展、改善身体状况，因而对社区高脂血症患者健康管理干预研究具有重要意义[4]。目前，社区居民对高脂血症的重视程度及危害性认识不足，主动求医就诊的积极性差，常需要医生的专业讲解才会重视[5]。本研究中，高脂血症患者以老年人为主，往往合并高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、颈动脉斑块。如何对高脂血症患者开展积极有效干预已经成为社区健康管理的重要内容。

家庭医生制度在初级医疗保健中发挥了重要作用，目前世界上很多国家和地区都实行了家庭医生制度。家庭医生又被称为健康的“守门人”，作为初级保健者提供首诊和转诊服务制度。我国新医改十分重视初级医疗卫生服务体系的建立和完善，提出了“保基本、强基层、建机制”的指导原则，鼓励对此进行探索和实践[6]。目前，上海市正在逐步推广家庭医生制度，其优越性在于能够对家庭签约并建立健康档案，对居民常见疾病进行健康教育，加强慢性病的管理工作。家庭医生在了解所有家庭成员健康状况的前提下，为家庭成员提供持续性的健康咨询、医疗服务及其他与改善身体、心理健康状况有关的医疗卫生服务[7]。

本研究中通过家庭医生对高脂血症患者开展签约管理、干预生活方式、药物规范化治疗、随访管理相结合的健康管理，促进家庭参与，提高高脂血症患者认识血脂增高带来的危害性及药物治疗依从性。研究中发现，无论家庭医生签约与否，患者血脂水平均有所下降，说明社区干预对高脂血症有防治作用，但有家庭医生签约干预的疗效更加明显，并且他汀类药物依从性明显改善，而生活方式中运动得到加强，血糖控制较好，HbA1c改善显著。研究中亦发现，不同性别对于高脂血症控制略有所不同。男性无论签约与否干预前后HDL-C、体质量和BMI改善不明显。可能与有些男性不能坚持控制饮食影响血脂水平的改善。

综上所述，家庭医生制度下的管理模式，有助于完善卫生服务网络[8]，可以将慢性疾病的管理关口前移，切实有效提高家庭医生服务质量，使患者切身感受到家庭医生服务的特点，便于家庭医生针对患者病情针对性的进行饮食、运动和用药指导，制定合理的治疗方案，还有利于提高患者对疾病的认知度，对保障人民群众的健康水平有着积极推动作用，值得在社区卫生服务中推广应用。

参考文献

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[2] 李立明， 饶克勤， 孔灵芝， 等. 中国居民2002年营养与健康状况调查[J]. 中华流行病学杂志， 2005， 26（7）： 478-484.

[3] 滕斌， 林乐平. 强化健康教育对高脂血症社区管理效果的分析[J]. 上海医药， 2014， 35（4下）： 40-42.

[4] 朱春影. 健康管理对社区血脂异常人群的干预效果[J]. 实用预防医学， 2012， 19（12）： 1901-1902.

[5] 陈， 杜雪平. 从几个案例谈社区高脂血症人群的管理[J]. 中国全科医学， 2011， 14（35）： 4077-4078.

[6] 张雪， 田文华. 家庭医生制度的“守门人”作用及对我国的启示[J]. 中国社会医学杂志， 2013， 30（2）： 115-117.

家庭签约医生论文范文第5篇

关键词：家庭医生；服务认知；工作情况；工作负荷；培训需求；职业满意

中图分类号：R473 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）12-0095-03

我国的家庭医生式服务不完全像国外的“家庭医生”，是指居民/家庭自愿与社区医生服团队签订家庭医生服务协议，就会得到个性化的医疗保健服务。海南省2014年开始启动家庭医生签约服务，本文通过调查分析，了解海南省家庭医生的基本情况、工作现状和职业满意度情况，并探讨改善职业满意度的措施。

一、研究对象与方法

1.研究对象。2016年9―12月，采用随机抽样法，在海南省已经开始试行家庭医生签约服务的社区卫生服务机构中抽取20家社区卫生服务中心/站、卫生院，对其医务人员进行问卷调查。

2.研究方法。课题组自主设计了专门针对医务人员的问卷，对社区医疗卫生机构管理人员和医务人员进行了问卷调查。本次评估共发放问卷180份，回收176份，经问卷质量控制筛检去掉1份无效问卷，回收率为97%，问卷有效率为97%。调查内容包括社区医务人员的基本情况、工作现状、对家庭医生式服务的认知、职业满意度。

3.质量控制。对整个过程都进行了严格的质量控制，数据录入阶段实行4人录入，逻辑查错。采用Excel进行数据的录入，然后专人对数据进行统计分析，采用频数分布的方法对计数资料进行统计。

二、研究Y果

1.调查对象的基本情况。家庭医生以男性为主，占73%；服务的医院级别以社区为主，占92%；学历以高中或中专为主，占47%；平均收入大概在3 000～5 000元范围内，占47%；执业类型以护士为主，占42%；从事工作年限一般在五年以上，占71%。社区卫生服务团队中主要有全科医生、全科护士，防保人员，有些有中医医生、内科医生；大的海口市公立社区及乡镇卫生院基本上有内、外、妇、儿科等专科医生，海南省社区一般以护士为主，主要打针、看病、卖药。

2.对家庭医生服务认知情况。90%的医务人员听说过家庭医生式服务，但是还是有10%的医务人员没有听说过家庭医生式服务；医务人员中的63%人为居民提供过家庭服务；86%的人愿意与社区居民签署家庭医生服务协议书；了解海南省家庭医生服务的相关政策的医务人员有122人，占69%，比较了解的有57人，占32%，但还是有31%的医务人员表示很少了解；68%表示知道其他省市家庭医生服务的实行情况，32%表示不知道；44%的医务人员认为家庭医生服务的前景比较广阔，49%的医务人员表示一般广阔，还有7%的医务人员认为家庭医生服务的前景不广阔；51%的医务人员认为海南省推广家庭医生服务很有必要，42%持中立态度，剩下7%的医务人员认为在海南省推广家庭医生服务没必要；73%的医务人员认为家庭医生的出现符合海南的现状，但27%认为不符合；34%是通过新闻媒体了解到家庭医生的，59%是通过医院宣传，7%是通过病人的询问了解到的；62%的医生认为家庭医生式服务有利于开展居民健康管理，降低医疗费用和分级诊疗秩序的建立，可以合理分流患者；94%的医生认为家庭医生服务对居民健康有帮助；94%的医生认为家庭医生式服务能够解决中国人民“看病难，看病贵”的问题。

3.服务提供情况。海南省家庭医生主要的服务内容：诊疗、体检、为居民建立的家庭电子档案（但是好多仅记录签约记录，没有后续看病的记录）、健康教育（有些仅限于宣传栏及对60岁以上重点人群在上门随访时或是体检宣传）、重点人群上门随访、宣传，签订《家庭医生式服务协议书》。好多医生反映健康人群没有诊疗需求，就连定期电话随访都会被居民视为骚扰。实施家庭医生制度之后与实施之前相比，在社区卫生服务是否发生了变化这个问题上，25%的医生认为发生了明显变化，45%的医生认为感觉不明显；关于家庭医生签约服务的费用，34%的医生认为按人头支付（家庭医生的收入按服务所覆盖的人口数以一定标准计算，并按规定提供医疗保健服务）比较合理，19%的认为按薪酬支付（医生每年每周工作固定时间，每月领取固定报酬）比较合理，42%的医生认为按项目付费（按医生提供的服务类型和单元支付一定费用，例如免疫、咨询和处方）比较合理。

4.工作负荷。医务人员的工作时间比较正常，61%的医务人员的工作时间小于或等于8小时，92%的医务人员工作时间小于11个小时。医务人员的工作压力普遍较大，有57%的医务人员感觉工作压力较大。60岁以上居民体检及慢性病患者随访任务重，电脑录入工作量大。以海南省昌江县城南社区卫生服务中心为例，他们服务的常住人口有31 536人，而该机构有全科医生职称的医务人员只有3人，其中有1名管理人员，实际上可以合格的家庭医生只有2人，如果全部人数签约，每个家庭医生需要服务人数为15 768人。据医院相关人员介绍，由于家庭医生人才的极度缺乏，医疗保险并未对其多出来的工作量提供经费补偿，家庭医生的签约活动多数是为了完成上级的任务，缺乏主动性。压力的来源主要是职业风险高、工作强度大以及医患关系紧张。

5.培训需求。35%的医务人员认为自己的知识和能力能否满足工作的需要，52%的认为能满足工作需要，但略显底气不足，但还是有6%的医务人员认为自己的能力不能满足工作需要，因此对医生的培训是必不可少的重要环节；71%的医务人员认为进行家庭医生培训是为了能更好地为病人排忧解难；71%的医务人员表示没有参加过家庭医生的培训，说明政府对此安排根本不到位；对参加培训，医务人员期望的时间为：25%认为1个月比较合适，10%希望是两个月，23%认为3个月比较好，33%则期望是3个月以上，说明大家对培训还是比较需要的；71%的认为实际操作能力提高更为重要，这体现了医务人员比较看重自己的能力提高，而不是理论；认为临床医学基础教育，全科医生的继续教育和技能培训是必不可少的；41%的医务人员认为目前您所服务的医疗机构安排的家庭医生培训合理，但16%的医务人员认为不合理，还有35%的人表示不清楚。

6.职业满意度。家庭医生签约服务的发展与家庭医生的职业满意度息息相关。调查结果表明，仅有10.3%的社区医务人员对目前的各方面状况表示非常满意，满意和一般的为15%和46.6%，不满意的社区医务人员的比例占28.1%，可见家庭医生职业满意度不高。通过访谈了解到，很多医务人员对现状不满意的原因主要有以下几个方面：服务内容太多、工作时间长、医疗保险又没有按服务项目和服务人头进行付费，纯属义务劳动，由于家庭医生的严重不足，导致他们要做的工作量是从前的好几倍，工作压力大且收入低；职业发展机会少、晋升机会少。

三、相关讨论

1.居民不理解，签约阻力大。海南各级政府，媒体对家庭医生签约服务宣传力度不够，居民对家庭医生知晓率低，大部分居民并不理解家庭医生签约服务制度，导致医疗签约工作开展压力大；居民对家庭医生的不理解也是家庭医生下乡签约是的阻力。有些居民感觉就算检查出有病了也没钱治病，他们更需要治病的药品或报销医疗费用，海南门诊医疗费是不报销的。

2.资源不足。全科医学人才不足，海南省2015年，海南全科医生仅占总人口的万分之一，离中国2020年每万城乡居民拥有2名全科医生的要求还有一半距离。由于各方面的不重视，就业难就业差，生源缺乏，全科医生在许多高等医学院校已经停招多年。社区卫生服务中心全科医生的缺乏是因为工作压力大、晋升难、医生收入低，医生积极性受到极大打击，职业满意度低，社区医疗机构留不住人才，全科医生也不愿意到基层医疗机构工作。同时，缺乏医疗设备，缺乏药品。很多社区医疗卫生机构因为资金问题，投入的医疗设备少，很多检查治疗不能做，基层好多药物都没有，导致居民看病不方便，社区医院没法满足居民真正需要的基础医疗和康复治疗需求。

3.服务功能不全、工作压力大，职业满意度低。目前海口80%以上的社区卫生服务中心（站）为私营，海南省大部分地区家庭医生签约制度还处于萌芽阶段，由于家庭医生的严重缺乏，导致社区医疗卫生服务功能不全，家庭医生对签约居民只有做过家庭健康评估、个性规划建立健康档案、健康教育、一般疾病的诊疗和预防、公卫服务等。康复指导由于受基层医疗卫生机构条件、设备和人员的限制开展得比较少，健康宣传教育也主要局限于发传单、出黑板报、做宣传栏等方面。尽管如此，家庭医生人手少，工作内容繁杂，一人兼多职，倍感工作量大，工作压力大，职业满意度低。

四、建议

1.多渠道、全方位加强家庭医生人才队伍的培养对家庭医生实行“5+3”的培养模式，经过五年的临床医学本科学习毕业后，根据需要申请报考，完成三年的全科医生规培（含综合医院的住院医师专科培训和社区医疗卫生机构的全科医生培训），全科t生资格考试合格者方可执业。继续实施全科医生转岗培训和农村订单定向医学生免费培养。提高家庭医生服务水平，不仅要提高医疗知识和技术，还需要提高沟通技巧和服务技巧，做好居民的健康守护者。鼓励家庭医生利用业余时间进行相应技能的学习，如营养师、心理咨询师、健康管理师等执业资格，提供一定的物质和精神上的保障。强制要求大医院医师每年有一定时间下基层、或是晋升职称、职务时必须有基层医疗卫生机构工作经历，鼓励在职、退休医生开诊所，规范诊所管理，居民在诊所看病，医保也要报销相关医疗费用，与大医院、基层医疗卫生机构一视同仁。加强大医院和基层医疗卫生机构结对子支援基层医疗卫生机构，提升基层医疗服务水平，增强基层首诊吸引力。加强社区医疗卫生机构、乡镇卫生院院长培训，提高管理能力。

2.签约到具体医生，做实家庭医生激励制度。签约到具体医生，加强服务责任心，做实家庭医生激励制度，医保按人头付家庭医生签约服务费用，可参照上海市的做法，每月支付家庭医生所在基层 卫生机构10元/签约人数。做实家庭医生激励制度，将家庭医生的收人与他们提供的签约服务的数量、质量挂钩，确实奖励表现好的医生，惩罚差的医生，提高家庭医生服务的积极性，每年将考核结果公布在基层医疗卫生网络中，让居民一目了然，可以增加好医生的签约服务人数限额，减少差的医生的签约服务量。建立独立的全科专业职称评定体系，区别于专科医生的职称评定，与全科医生的工作相联系，在职称晋升上适当给予政策倾斜，增加高级职称的比例，提高全科医生的待遇，增强职业认同感，吸引更多的医务人员到社区工作，留住全科医生服务基层。

参考文献：

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[4] 谢春艳，胡善联，何江江，等.对家庭医生工作进行现场观察后的思考与建议[J].中国全科医学，2015，（1）：592-594.

家庭签约医生论文范文第6篇

关键词 全人群 家庭医生 服务体系

中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0022-03

Study on the family doctor service system for the whole crowd

LI Zhen-yu, YI Chun-tao, ZHU Li-zhen,

（Kangjian Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai）

ABSTRACT The family doctor system in the world has a long history of primary health care system. At present, China is still at the initial stage of the family doctor system. Kangjian community health service center as the first batch of pilot units of the family doctor service system in Xuhui District, is carrying out the family doctor service system to the whole population. However, according to the center’s human resources, it can not support the teams to carry out the family doctor service system lonely. The center, relying on the general practitioners as the main body, and getting support from the public health personnel, community nurses, other community health resources performs the signing contracts, establishing files, providing basic medical care, basic public health, referral, health advice, health assessment and a number of service commitments. In the experiment process, 40% of the population has been covered by the family doctor service. The reasonable service, on-demand referral, meeting the residents of family sickbed demand and health consultation requirement, expanding the coverage of chronic disease management has obtained the initial effect. The bold attempt has been undertaken in the use of modern media family doctors and residents’ communication, service, chronic disease bidirectional management. A first step has taken in promotion of family doctor health management connotations, and health assessment for the contracted residents. In a relatively short time the contradiction between service and demand has been solved.

KEY WORDS the whole crowd；family doctor；service system

国际上全科医生制度的建立已有上百年历史,而国内家庭医生制度尚处在起步阶段。近几年来，徐汇区康健街道社区卫生服务中心积极探索和推行全人群家庭医生制服务模式。中心建立了以全体全科医生为服务主体，公共卫生人员、社区护士、社区医疗资源为支撑团队的服务体系，实行居民签约、健康评估、建立健康档案、开展基本医疗和基本公共卫生服务、双向转诊、健康管理等多项服务承诺。到2011年底签约居民已达40.0%，提升了家庭医生健康管理的内涵、为居民提供从生命孕育到生命终结的全过程服务，报告如下。

1 搭建家庭医生工作班子

1.1 充实家庭医生队伍

在充分调研的基础上，我们以前三年中心提供的基本医疗和基本公共卫生服务数量为基数，居民的疾病谱和主要危险因素为变量，反复测算社区家庭医生需要数量。到目前为止，全社区已经配备30名全科家庭医生，每个家庭医生负责1 000名签约居民的健康管理任务，家庭医生采用上门服务和预约门诊相结合的方法为签约居民家庭成员提供连续、综合的卫生保健服务。目前已经签约1万多户，覆盖居民3万多人。未来2年内争取每位家庭医生负责2 000名居民的健康管理任务。

1.2 建立家庭医生工作站和配备家庭医生助理

在中心内部建立家庭医生工作站，作为家庭医生预约门诊的工作场所。站内还设置1～2名沟通能协调能力强，且具有心理学相关资质的专职护士作为家庭医生助理。家庭医生助理主要提供家庭医生门诊预约、日程安排、数据更新、热线咨询、安排出诊、联系转院、质控资料整理、活动通知、与社区志愿者和助老助医员联系，同时负责“家庭医生网站”、“家庭医生微博群”的管理和维护。

1.3 建立家庭医生支持团队

由预防科各条线负责人和公共卫生助理员组成，协助家庭医生开展健康管理，进行公共卫生专业技能培训，并协助家庭医生进行慢性病管理。

1.4 建立家庭医生顾问团

聘请社区内二、三级医院退休的专家教授担任家庭医生顾问团，家庭医生可以随时电话联系医学顾问，求解医疗中的疑难问题，取得老专家的帮助，提高了家庭医生诊疗水平。同时顾问团的专家定期到社区卫生服务中心进行专业辅导，举办健康讲座，参加会诊查房，在家庭医生与居民之间起到沟通桥梁作用。

2 拓展家庭医生服务内容

2.1 方便居民签约

针对居民不同的需求，我们利用各种渠道方便居民与社区卫生服务中心签约。门诊集中签约是最常采用的方法，儿童保健门诊和慢性病关爱家园也是签约的场所，此外我们还采取电话预约签约，发动居委干部、助老员和助医员上门签约等，在签约的同时建立健康档案、开展卫生宣教，方便了居民签约，使居民对家庭医生的接受程度越来越高。

2.2 提供优先转诊服务

凡签约居民病情需要，家庭医生可以在社区通过上海市第八人民医院自助挂号机（转诊直通车）直接转诊；家庭医生支持团队也可按照属地化管理原则，负责为签约居民提供出诊、会诊服务等。

2.3 开展健康咨询服务

签约时家庭医生会直接告知联系电话，居民可随时与签约医生联系，提出问题由家庭医生解答。家庭医生助理会通过微博或短信平台，及时向患者提供健康信息，或者提供转介服务。

2.4 落实居民健康管理

按需求分层次提供健康管理服务。按照徐汇区疾控中心慢性病关爱的分类原则，提供各种类型的慢性病关爱服务；而精神病、传染病、结核病及艾滋病高危人群管理等仍由团队公卫医生完成服务；流感、菌痢等门诊常见传染病由家庭医生完成访视；委托家庭医生助理一些季节性疾病信息或防治知识；建立病区家庭医生参与服务机制，病区医生通过跟随专家为签约对象提供细节关爱和团队关爱两种形式的慢性病关爱服务。

2.5 建立家庭医生工作网站

建立“家庭医生网站”，主要功能体现在几个方面：家庭医生信息公示、家庭医生助理与签约居民的实时沟通、签约居民网上医疗咨询、网上健康评估、网上化验结果查询、网上门诊预约、网上满意度测评、链接社区高血压网络管理平台、进行高血压自我管理。同时建立“家庭医生微博群”，实现医生与居民的直接互动服务。

2.6 进行签约居民健康评估

健康评估以门诊患者和签约居民为主，通过与居民面对面沟通，对居民常见健康问题风险进行评估。健康评估内容包括：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）风险评估、IPSS老年男性前列腺增生评估、老年人抑郁及焦虑状态评估、冠心病Framingham风险评估、糖尿病高危对象筛查评估、依托社区高血压网络管理平台进行高血压治疗及管理评估。每次评估只针对1项具体的健康问题，将调查资料直接录入信息化工作平台，在较短时间内得出风险评估的初步结论，并根据评估进行相关的健康指导和建议。同时居民可以通过互联网对疾病的治疗及相关健康管理进行点评，将健康管理由单向转变为双向。

2.7 建立家庭医生联系制度

保证全体家庭医生每月至少下社区1次，内容归纳为四个一；一次健康教育讲座，一次对若干重点签约家庭（以有重点关爱对象为标准）的家访，一次中医下社区巡诊，一次在居委蹲点（宣传卫生政策、交流、签约）。每次下社区提供其中2项服务并进行专册记录。

2.8 听取签约居民意见

根据以上服务每3个月对签约居民进行一次基本医疗、健康管理、健康咨询等方面的抽样问卷调查和网上调查，根据调查结果和居民意向适时调整服务内容。

3 康健社区家庭医生制服务的成效与问题

3.1 康健社区家庭医生制服务的效果

本中心自5月底启动全人群家庭医生服务责任制以来，我们完成了家庭医生队伍的组建，第一阶段签约工作已经完成，完善了家庭医生工作机制，建立健康咨询服务热线，家庭医生电子管理平台已经启动，家庭医生网站已初步完成；大多数家庭医生开设了个人微博，健康评估已经开展，家庭医生顾问团也已经建立，家庭医生服务体系已经初步形成。

实现了本街道近40.0%的家庭与家庭医生签约；居民满意度有明显提高，接受调查的所有居民都对家庭医生服务责任制的实行表示了认同；家庭病床建床数明显上升，门诊复诊率明显下降，通过转诊直通车按需转诊人次数也有了明显上升；健康档案建立、慢性病管理率等指标均有明显及稳步上升（表1）。

3.2 家庭医生制服务的问题和对策

在英国，社区居民均有资格在当地自由地选择1名家庭医生。每名家庭医生负责1 800～3 200个居民的医疗和预防任务，居民患病时首先到家庭医生处就诊，遇有疑难病或需要住院治疗的必须经家庭医生的介绍，才能转到专科医院或上一级医院继续治疗[1]。加拿大的家庭医生除提供一般门诊服务外，还提供慢性病管理、妇产科服务、儿童保健、精神心理治疗咨询和一些外科小手术等，70.0％的家庭医生还提供业余时间的电话咨询服务[2]。

在我国，目前已初步建立了全科家庭医生责任制度，对居民的健康进行科学管理，并利用居民健康档案将居民在社区和上级医院就诊的医疗信息及时进行补充和更新，掌握居民的健康状况[3]。2010年上海市政府提出将全面推行建立家庭医生制度。家庭医生不仅进行上门问诊，还负责转诊等工作并定时定点提供个性化健康指导[4]。

然而截止2010年9月，上海在社区全科团队工作的全科医生仅为1 457人[5]。本中心符合资质的全科医生仅30人，其中在社区卫生服务站全科团队工作的全科医生仅10人，如果全面实行家庭医生制服务，平均每位家庭医生要负责7 900位居民的健康管理任务，这肯定是难以胜任的。在目前条件下，最大限度地利用社区卫生服务中心及所在社区的医疗资源显得非常必要。

本中心基于人力资源短缺的实际情况，家庭医生第一阶段签约主要以居民需求为主，并逐步过渡到全体人群，同时将“社区居家护理”与“全人群健康管理”相结合，进一步扩大家庭医生服务的内涵和范围，实现从生理-心理-社会全方位的关爱服务。建立全人群家庭医生服务体系，对于在较短时间内解决中心人力资源紧张与社区居民对家庭医生需求之间的矛盾，具有十分现实的意义。

参考文献

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家庭签约医生论文范文第7篇

服务发展的政策环境性因素目前实施的医疗保险门诊统筹制度对社区首诊制的推行起到了相当重要的作用，但是推行首诊制度还有很多需要解决的问题，包括目前医疗保险通行的“一卡通”政策使得居民即使与家庭医生签约，居民仍然可以随意到其他医疗机构就诊，造成就诊无序、社区首诊无法实现，家庭医生对居民的属地化管理难度很大，医疗服务缺乏连贯性和一致性，不利于医疗服务质量的提升，致使家庭医生有心承担起守门人的职责，最终却“无门可守”。

2合同法视角下家庭医生签约式服务契约各方权责关系的思考

目前各地在推行家庭医生签约式服务的过程中，都出台了适合本地的协议书范本。从北京、上海、山东等地协议范本的调查情况看，契约内容主要包含三部分:第一部分主要规定契约主体:甲乙双方及甲、乙双方共同确定的家庭医生及团队成员;第二部分主要规定协议的基本原则、可选择的服务项目、乙方的告知义务、契约的有效期限等款项;第三部分主要是双方签名和盖章。对比研究发现，各地协议书范本对于签约居民所能享有的基本公共卫生和医疗服务权利做出了规定，并且居民还有根据本人实际情况选择不同服务项目的权利。就山东省社区卫生服务机构家庭医生契约式服务协议书样本来看，对社区能够提供的服务做出了详细的规定，但对于具体的量化指标有些只做了笼统的规定。对于家庭医生而言，其对于专业领域的问题和应当履行的义务非常明确;但对于某些签约居民来讲，仅仅能知晓自己签约，但具体该享有哪些权利，比如对于老年人和慢性病患者，按照国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年)的要求，老年人可以享受到生活方式和健康状况评估、体格检查、实验室检查、健康指导四类健康管理方面的服务，那么他们能在什么时间、什么地点享受到这些服务?每年的次数是多少?协议中必须明确、具体，才有可操作性。由于协议中没有明确标明，居民的知情权没有得到充分的体现，权利边界模糊、权利不知悉的情境下导致家庭医生契约式服务内容很难实际履行，相当一部分家庭医生签约服务流于形式，成为完成指标的“数字游戏”。

2.1权责模糊背景下家庭医生签约式服务契约主体认定原则

2.1.1服务契约的性质家庭医生服务契约(合同)作为医疗服务合同的一种表现形式，是以医疗服务为主要目的，在医疗机构与患者之间形成的合同。在我国《合同法》及其他法律法规中，针对这种合同均没有专门的规定，通常认为它属于无名、非典型合同。但由于医疗服务合同的标的(医疗服务)与患者的生命健康密不可分，使其与一般民事合同相比，存在强制缔结性和高风险性并存、不对称性和不确定性并存、合法性和道德性兼备等特殊特性［3］。正确认识医疗服务合同的特殊性，深入研究医疗服务合同的内容与形式，从法律规范角度明晰医患双方的权利和义务，进而设计一套合法完善、可操作性强的医疗服务合同范本是签约服务顺利推进的基础。

2.1.2契约主体的范围

契约关系的主体，即在契约中享受权利履行义务的当事人。签约服务的质量是关乎家庭医生服务能否持续推行的生命线，为保障家庭医生签约服务的质量，在目前全科医生欠缺、医疗资源有限、针对性资金保障缺位情况下，要使家庭医生签约式服务能够稳步推进并取得实效，就要合理界定社区服务人群，切忌片面追求签约数量而采用没有原则的“一刀切”。如果家庭责任医生签约式服务的目标人群过大，必然会出现“人人负责等于没人负责”的尴尬局面，人人享有基本医疗卫生服务的政策目标也难以真正实现。因此签约服务必须具有针对性，选择部分病种、部分人群，全面提供签约中所包含的各项内容将更具可行性。《山东省城市社区家庭医生式服务工作方案(试行)》明确规定，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病患者、残疾人、精神疾病患者、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省和地方要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务，即为此法理的有效落实。卫生资源的有限性和健康需要的无限性之间存在永恒矛盾，卫生发展必须优先鼓励那些具有良好成本效果的服务和干预措施在公众中得到普遍应用。鉴于我省家庭医生人力资源缺乏、社区居民数量与家庭医生比例存在失衡的现状，由此借鉴宁波“粉丝”为基础的家庭医生制服务模式(“粉丝”的解读就是指那些与社区卫生服务人员互相熟悉的弱势群体中的“老患者”［4］)，而“粉丝”模式主要将重点服务对象中的60岁以上的老年人与慢性病患者作为签约主体，虽然不需要住院，但是也要坚持长期治疗。他们与家庭医生有过长时间的接触，相互都比较熟悉，多半已经建立起长期稳定的服务关系。以他们作为签约主体，有重点对他们进行全方位、个性化的健康管理与医疗服务，既有利于家庭医生保障签约服务的质量，又有利于营造和谐的医患关系。签约居民的质量广告效应带动其他居民全面认可家庭医生制度后，再根据实际情况，增加家庭医生的数量和增强其服务能力，并逐步扩大家庭医生的服务人口数量，这样才能让现有的家庭医生发挥更大的服务效能，产生更为积极的改革效应。同时，作为签约的另一方当事人，签约服务不应只是家庭医生的事情，整合卫生资源，建立由家庭医生和家庭医生助理组成的“家庭医生服务团队”，是做好家庭医生签约服务、保障工作顺利开展的基础。家庭医生服务团队应由全科医师、护士和公共卫生人员组成，各方各有侧重与专业分工。全科医生(家庭医生)是服务团队的一员，是签约服务的第一责任人，承担健康管理与医疗服务的主要任务;公卫医师则是协助全科医师完成签约居民的公共卫生工作;护士辅助全科医师完善电子健康档案、电话随访、预约门诊等工作，三者之间分工协作、密切配合，形成有效的服务团队，才能提高服务质量，保障服务效果。

2.2契约双方当事人的权责关系梳理

协议双方的权利、义务、责任具体明确才能保障协议执行力、增强协议生命力。尊崇现代法理的基本精神，明确界定契约双方的权利、义务与责任，让依法成立的契约具有法律约束力，以减少和杜绝契约服务流于形式的问题。

2.2.1契约订立的原则

2.2.1.1平等原则医－患法律关系从性质上属于民事法律关系，医疗服务行为发生于两个平等主体间，在法律上不存在谁服从谁、谁隶属于谁的关系。“契约”是双方当事人意思表示一致的结果，是在互利互惠基础上充分表达各自意见，并就条款内容取得一致后达成的协议。因此，任何一方都不得将自己的意志凌驾于另一方，代为决定。同时签约当事人的权利义务是对等的，一方享有权利的同时，意味着必须承担相应的义务，只享有权利却不履行义务的结果会破坏契约平等的基本原则，最终导致服务契约履行不能或效率低下。

2.2.1.2意思自治原则意思自治是契约法则的核心内容，即当事人双方平等地享有是否缔结契约、与谁缔结、缔结契约的具体内容、契约的缔结方式等的自由。在签约制下，居民享有选择家庭医生的权力。如果居民对所签约的家庭医生不满意，可以定期或不定期变更。由于医疗服务合同客体的特殊性，医方并不享有自由缔结医疗服务合同的权利。即一旦居民提出签约要求，家庭医生没有拒绝的权利。此项制度着力于保护社会公众的公共利益，保护患者一方的合法权益，有效地杜绝了医方见死不救、敷衍塞责等不良风气，将“救死扶伤”的人道精神纳入到了法律规定的范畴之内［5］。为促进签约的有序进行，应当建立家庭医生信息公示制度，通过优惠政策、主题宣传等措施，使社区居民充分了解家庭医生服务的有关信息，引导服务对象在自愿基础上，选择辖区内的家庭医生签订服务协议，形成家庭医生对社区居民的签约服务机制。

2.2.2签约居民的权利与义务

在签约制下，居民最主要的权利表现在接受公共卫生服务和基本医疗服务两个方面，前者包括利用规范化的居民电子健康档案，以“分类服务、按需服务”为原则，建立健康档案，进行健康评估，根据签约居民的主要健康问题和需求制定健康管理服务计划，开展针对性、有效、互动的健康指导，为签约对象提供个性化的基本卫生服务。后者则包括家庭责任医生通过预约门诊、上门服务等方式，为签约对象提供常见病、多发病及慢性病的诊断、治疗、康复等医疗服务。第二项重要的权利即知情权。居民有权知道作为签约主体所对应的相应权利，尤其是基本医疗之外的公共卫生服务项目。“没有无义务的权利，也没有无权利的义务”，市场经济条件下的医疗服务合同应当是双务、有偿的，合同双方的权利、义务应该是对等的，签约居民最主要的义务就是负有支付医疗服务费用的义务。作为双务契约，家庭医生的劳动应当通过签约服务费等方式予以价值体现。家庭医生签约服务费的多少直接影响着家庭医生的工作积极性和契约的真正贯彻实施。虽然政府已通过购买公共卫生服务的方式经社区卫生服务机构补贴给家庭医生，但家庭医生服务内容不仅包含基本公共卫生服务，还包括医疗服务等，家庭医生获得的报酬与其付出的劳动不成比例，这是影响家庭医生积极性和服务质量的一个重要原因。可探索把服务重点限定于老年人和慢性病患者，家庭医生与社区老年人签订项目清晰、权利义务明确、服务时间准确的具体协议，针对该部分签约居民的健康状况制定详细的管理方案，并开展细致的服务，由签约居民支付一定的服务费用，纳入到家庭医生团队的报酬中，这样才符合权利义务对等的基本理念。目前，普遍存在的居民签而不约现状的一个重要原因是目前医保实施的自由就医政策。居民可自主选择在社区或大医院就诊，凭“一卡通”均可报销，仅仅报销比例不同，而没有强制规定首诊在社区。由于目前自由就医的就诊模式难以在短期内改变，解决签而不约问题的关键是逐步推进社区首诊制度。目前山东各地施行的医疗保险普通门诊定点签约制度，是推行社区首诊制的重要措施之一［6］。参保人员可按照就近就便原则，自主选择一家人社局公布的社区门诊作为本人签约医疗机构。签约后本人持社会保障卡到签约的定点机构就医，按规定享受门诊统筹医疗待遇，门诊费用即时报销，结算时只需要结清应由个人负担的费用，以此引导居民优先利用社区卫生服务。家庭医生签约式服务也可借鉴国外先进经验，将家庭医生的首诊与门诊统筹医疗捆绑，签约居民享受预约门诊、上门服务、优先就诊、预约专家、优先安排住院床位等优惠服务，并且签约居民在转诊时优先使用医保，且报销比例予以优惠。

2.2.3家庭医生的权利与义务

契约作为双务合同的一种，双方当事人的权利义务是对等的，签约居民的义务就是家庭医生的权利，因此家庭医生最主要的权利就是获得相关医疗服务费用的权利。家庭医生最核心的义务首先是组成家庭医生团队，根据契约内容提供相应高质量服务的义务。家庭医生要运用自己专业的医学知识和技术，为患者提供有针对性的公共卫生服务及医疗服务，对签约居民的病情进行综合考察，给出具体可行的治疗方案，以最迅捷的医疗方案进行救治，促进签约关系的和谐推进。目前家庭医生缺口较大，卫生行政部门要着力促进全科医师数量和质量持续提升。通过规范化的全科医生培训、系统的全科医学教育提升家庭责任医生的服务能力与水平;开展家庭医生能力培训，定期组织对在岗家庭医生及团队成员开展涵盖临床技能与健康管理技能的培训，打造一批家庭医生骨干;加快公立医院改革的步伐，建立医师多点执业机制，协调多点执业医师的执业范围问题，使二、三级医院的医生能分流到基层医疗机构中工作，增强基层医疗机构的力量，提高家庭医生的专业能力和技术水平，确保有较好的医疗技术来支撑家庭医生制度的落实。其次是说明义务。家庭医生要将健康管理中存在的问题向居民及时告知，尤其是针对医疗行为必须取得居民的“知情同意”。再次，保密义务。医师在诊疗过程中了解到患者的各种病情，无论是告知的还是服务中获知的，因患者的病情涉及个人隐私，医方未经允许不得向他人透露。

2.2.4契约实际履行不能的法律责任

从合同法的角度看，只有对契约各方在履行不能时责任承担予以明确规定，才能督促契约双方依法履行而不使协议成为一纸空文。如前所述，重点人群中的签约主体，既然享受了有别于未签约居民或其他签约居民的“个性化服务”，那么他就应当缴纳一定的服务费，尽管一部分已经由政府通过购买公共卫生服务的方式解决。对于居民来说，如果不交付一定的服务费，就不能获得相应的个性化服务;对于家庭医生来说，如果对工作敷衍了事，对居民的健康不负责任，则不能获得居民所支付的相应的报酬，这样才符合权利义务对等的基本理念，督促双方当事人按协议履行义务来保障服务的质量。

3小结

家庭签约医生论文范文第8篇

1.1文献研究法

在中国知网、国家卫计委网站、北京市卫计委网站查阅关于家庭医生式服务、家庭医生工作室、评价指标等相关文献，运用文献回顾、文献比较、文献归纳方法初步筛选家庭医生工作室服务质量评价指标。依据北京市西城区家庭医生工作室建设标准和服务规范，初步拟订家庭医生工作室服务质量评价指标体系。评价指标包括过程指标和产出指标。按照指标的先进性、科学性、客观性、适宜性、引导性、可操作性等原则拟定7个方面的指标:(1)签约量;(2)门诊服务量;(3)服务效果;(4)服务知晓利用;(5)满意度(含签约对象和医生两个层面);(6)文化建设;(7)卫生经济学评价。

1.2专家咨询法

采用专家座谈和改良的德尔菲法［2］进行专家咨询，筛选家庭医生工作室服务质量评价指标。1.2.1遴选专家遴选北京市从事社区卫生服务管理工作的专家和家庭医生工作室实践者共33人，涉及全科医学、卫生事业管理、公共卫生、护理学等专业领域，从事本专业的工作年限均在10年及以上。1.2.2专家座谈与咨询采取集中座谈、个人访谈及两轮专家咨询形式进行。第一轮向专家提供研究相关的背景资料、研究目的及意义，提供初步拟定的家庭医生工作室服务质量评价指标咨询表，请专家就每项指标的重要性和可操作性按1～10分打分，并对指标提出修改建议。第一轮结束后，整理分析结果，再进行第二轮专家座谈咨询，同时向专家反馈第一轮咨询的统计分析结果以供专家决策参考。咨询时除了请专家进行指标评分外，还请专家就积极性、权威程度进行自我评价。权威程度主要通过专家判断依据和专家对指标的熟悉程度两方面判定，判断依据分为理论依据、实践经验、国内外资料了解、直觉四类;对指标的熟悉程度分为五个等级，赋值系数分别为1.00、0.75、0.50、0.25、0.00，专家的权威程度由专家对指标判断的依据〔用判断系数(Ca)表示〕和专家对指标的熟悉程度〔用熟悉程度系数(Cs)表示〕两个因素决定［2］，权威系数(Cr)的计算公式为:Cr=(Ca+Cs)/2。Cr值为0～1，值越大，说明专家的权威程度越高。

2结果

2.1专家的一般情况

33名专家中，男10人(30.3%)，女23人(69.7%);年龄30～64岁，平均(41±10)岁;岗位:家庭医生工作室16人(48.5%)，社区卫生服务中心管理9人(27.3%)，行政管理8人(24.2%);专业:全科医学20人(60.6%)，卫生行政管理6人(18.2%)，护理4人(12.1%)，公共卫生2人(6.1%)，临床医学1人(3.0%);职称:初级3人(9.1%)，中级16人(48.5%)，副高级9人(27.3%)，正高级5人(15.1%);工作年限:10～19年19人(57.6%)，20～29年5人(15.2%)，30年9人(27.2%)。2.2专家的积极程度和权威程度33名专家均参加了先后两轮的咨询与座谈，并进行了自我评价，积极程度为100.0%。Ca为0.90，Cs为0.87，Cr为0.88。一般认为Cr＞0.70为可接受［3］，可见专家在本研究中具有较高的权威性，研究结果可信。

2.3专家评分的一致性检验

应用Kendall协调系数W检验分析方法对指标进行一致性检验，专家对指标评价结果的一致性程度见表1。

2.4评价指标的修改和筛选

咨询初期，管理专家更重视评价指标的重要性，关注其是否更符合当前的任务与形势;而家庭医生工作室的专家更重视评价指标是否能完成、是否能达标。项目组通过集中讨论解释说明使专家意见趋于一致。第一轮专家咨询认为，工作室模式建立及运行初期，应着重促进医生与签约对象建立紧密的、互信的契约服务关系，注重服务流程的执行、工作室团队的责任和良好的服务、上级医院专家与工作室团队的无缝对接等。项目组通过综合两轮专家咨询的评价结果和建议，删减了2项一级指标:文化建设和卫生经济学评价;在服务知晓利用方面删改了3项二级指标:删掉慢病知识来源，主要就诊地点改为定点就诊率，就诊时间改为定时就诊率;在签约量、服务效果、服务知晓利用方面增加了7项指标:签约饱和度、签约的健康人数变化率、签约的高危人群变化率、签约的慢病人群变化率、签约居民健康行为形成率、签约居民药占比、对家庭医生式服务的知晓率。

2.5核心评价指标的确定

家庭医生工作室服务质量评价指标体系共有5项一级指标、32项二级指标，见表2。专家对每项指标从重要性和可操作性进行评分，计算每一项指标的算术平均数并进行指标排序，指标排序的原则是按照其两轮评价后的算术平均数大小进行排序，分值大者排序在前，如遇到相同分值时，则标准差小的指标排序在前。家庭医生工作室服务质量评价指标的重要性评分及排序见表3，可操作性评分及排序见表4。对于重要性评分排序为21～32位的指标，按照管理专家、工作室专家分为两组进行t检验，两组重要性评分间差异均无统计学意义(P＞0.05，见表5)，说明管理人员与工作室人员意见一致;对于重要性排序为21～32位的指标，专家的判断结果可信。专家一致认为家庭医生工作室模式发展初期某些指标虽然重要但可操作性差，不宜作为现阶段的评价指标。项目组对重要性和可操作性均排在前20位的指标进行筛选，最终遴选核心指标15项(见表6)，其余17项指标作为工作室发展一定时期的评价指标。

3讨论

3.1多领域遴选适宜专家，以保证评价指标的科学性

本研究采用改良的德尔菲法，在对拟定指标进行专家咨询的前期，主要采取专家座谈法，向专家说明家庭医生工作室模式的背景、目的及意义，反馈意见主要采取面谈及电话形式，座谈后对拟定指标即刻打分，这样有利于提高专家的积极性和对指标理解的一致性。考虑到所制定的评价指标的可操作性，在专家人员遴选上，选取了北京市、西城区两级从事社区卫生服务管理专家8人、西城区社区卫生服务中心管理人员9人、家庭医生工作室实践者16人，上述专家均十分关注社区卫生服务的发展，直接或间接参与西城区家庭医生工作室的建立和实践。两轮专家的积极程度均为100.0%，权威程度较高，协调程度较高，能够较好客观地反映指标的重要性和可操作性，对确定家庭医生工作室服务质量评价指标体系具有很强的指导价值。

3.2多维度权衡指标的设计理念，以保证指标的重要性和可操作性

本研究是在全面分析家庭医生工作室服务模式基础上进行的。家庭医生工作室是家庭医生式服务深化实践过程中的产物，是一种创新的服务模式，符合社区卫生公益性原则［4］。评价指标在设计目标上，紧紧围绕工作室如何为签约居民提供健康管理，如何引导居民进行社区首诊、预约就诊、双向转诊，如何利于分级诊疗格局的形成，故设计了工作室的签约量、门诊服务量、服务效果、服务知晓利用及满意度5个维度的一级指标。在设计思路上，更重视服务质量及过程指标的评价，删除了文化建设及卫生经济学指标，主要体现工作数量、服务功能实现及效果、服务的利用及满意度。在指标导向上，强调工作室服务流程的执行，即社区门诊分诊－诊前服务－疾病诊疗服务－个体化健康管理服务－转诊服务－预约服务相关的核心评价指标，设计了社区首诊率、签约居民预约率、转诊成功率、健康生活方式指导率、连续服务率等。在服务内容上，更重视工作室对签约居民健康管理服务，设计了健康评估率、健康体检率、高血压和糖尿病控制率。在评价指标可操作性上，强调了通过信息化系统完成评价指标的统计与考核的可能性，保证了评价结果的公平性、客观性、准确性，同时有效提高评价考核的工作成本效果。

3.3多层面综合排序，保证核心指标的有效取舍本

家庭签约医生论文范文第9篇

关键词 社区卫生服务中心 家庭医生工作 远郊农村

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）06-0014-03

Discussion and thinking of the family doctor system in the suburban rural areas

LU Xinjian， HOU Jin， CAI Liqiang

（Datuan Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 201311， China）

ABSTRACT The family doctor system is an innovation of the community health service mode and management system under the new medical health reform situation. Through analyzing the practice process of the family doctor system work in Datuan Community Health Service Center of Pudong New District in Shanghai， this article on the basis of the present service mode， combining with the existing problems and the demand-orientation of the residents who have signed the contracts explores to further do really make the superior of the family doctor work and puts forward some reflections and suggestions corresponding to some difficult problems.

KEY WORDS community health service center； family doctor work； suburban rural areas

2011年7月颁布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确指出了健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制度，逐步实施基层首诊和分级诊疗[1]。2010年10月，大团社区卫生服务中心作为上海市浦东新区6家试点中唯一一家农村地区单位，试点探索针对农村地区的家庭医生制工作。经过4年多的实践，初步形成了具有农村特色的服务模式，家庭医生工作取得了一定成效，健康守门人作用不断凸显，但在探索当中也遇到了一些问题引起了我们的思考。

1 大团社区概况

1.1 区域面积大、村民居住散、存在一定“就医难”现象

大团地处浦东南部，是典型的农村地区，镇域面积50.7 km2，辖区内有16个行政村、4个居委会，常住人口8.2万（户籍人口6.6万），居民居住分散，镇政府及社区卫生服务中心位于区域边缘，村民就医不便。

1.2 村民文化程度较低，卫生保健意识较差

作为社区卫生的主要服务对象，本地区60岁以上村民占18.5%，60岁以上农民文化程度较低、卫生保健意识较差、主动就诊意识差、慢性病防控形势不容乐观[2-3]。

2 大团社区卫生服务中心家庭医生制工作

大团社区卫生服务中心充分认识到农村地域的现状与特点，结合实际工作情况，经过4年实践与探索，初步形成了“政府组织-中心主推-村居发动-村医网底”四方联动，以“3+X”全科团队为核心，以“4+X”全科服务为重点的家庭医生制服务模式。主要做法包括一个工作思路、两项服务方式、三层网络体系、四项服务内容。

2.1 一个工作思路

针对远郊农村地区居民居住分散、文化程度偏低、保健意识较差，村民对社区卫生服务信任不够、卫生资源不足、医疗服务能力不够、社区卫生网底不强等现状，确立了适应远郊农村地区的“强化宣传，集中签约为主、门诊签约为辅，上门服务，网格化管理，与农民交朋友”的工作思路[4]。

2.2 两项服务方式

根据远郊农村地区的地域特点和实际情况，实行以村为单位，划片包干和网格化管理，逐步形成了“三站式”平台服务与“3+2”工作时间分配的服务模式[5]。

“三站式”平台以家庭医生服务就近、解决问题成本最低为原则，建立了中心预约门诊、村卫生室及居民代表家中的“三站式”服务平台。中心预约门诊平台满足了签约对象相关医疗诊断的需求；村卫生室有利于患者获得社区诊疗；到居民代表家中上门服务让家庭医生可以深入了解居民家庭背景，拉近医患距离。

“3+2”工作时间分配通过时间上的合理搭配，实行病区医疗与门诊医疗、中心预约门诊与卫生室、坐诊服务与上门走访的联动，最大限度地挖掘医生的医疗潜能。全科医师每周五个工作日中，3 d在中心从事临床医疗活动，2 d参与家庭医生制工作。其中全科医疗工作2 d时间细化为0.5 d到村卫生室开展社区诊疗，0.5 d在中心接待预约门诊患者，1 d开展健康教育、社区走访及必要的上门服务等医疗保健服务。

2.3 三层网络体系

建立由“领导小组―工作小组―考核小组”等组成的领导与推进“三层”组织管理体系。领导小组由中心主任为负责人、其他班子成员为组员，全面统筹推进家庭医生制工作。工作小组由中心副主任为负责人、职能科室负责人为组员，负责具体实施家庭医生制工作。考核小组由医务科负责人及有关职能科室负责人组成，按月对全科团队进行考核，定期公布考核结果。

建立由“中心―全科团队―全科医师―乡村医生”等组成的家庭医生制工作服务网络，其中社区卫生服务中心是网络体系的技术及支撑，全科团队是网络工作单元，一个全科团队负责一个村，在团队长的统筹协调下，承担责任区域内居民签约及签约对象的家庭医生制服务。每个全科团队组成“3+X”人员结构，“3”包括全科医师、社区护士、乡村医生，其中全科医师是主力，社区护士为辅助，乡村医生为协调；“X”包括非固定配置的中医、儿保、妇保、妇科等若干专科服务人员，根据需要协助全科团队做好儿童、孕、产妇的签约及服务工作。

2.4 四项服务内容

围绕“六位一体”功能，构建“4+X”全科医师服务功能体系。“4”是四项核心业务，包括慢性病管理、社区诊疗、预约门诊、健康教育；“X”是延伸业务，针对签约对象不同的年龄和身体情况提供个性化服务，如对长期卧床行动不便的高龄老年人提供出诊服务、上门服务或建立家庭病床等；或对某一疾病、某一健康需求，提供热线咨询、健康评估、双向转诊、康复指导等。

3 工作成效

3.1 服务成效

自2010年10月正式启动家庭医生制工作至2014年底，累计签约人数58 661人，对所有签约居民进行了初始健康体检，并建立健康档案，签约人数占常住人口的70.36%，为家庭医生工作打下了良好的群众基础。

签约后服务工作稳步推进，健康管理、健康服务、健康关怀等各项服务功能日益拓展，4年来累计开展慢性病管理205 663人次、预约门诊28 537人次、上门服务13 292人次、热线咨询14 357人次、开展各类健康教育活动1 361次。其中预约门诊、上门服务、热线咨询诊疗服务项目是实施家庭医生制工作之后新开展的服务项目。在2015年上半年对20个村居委1 033个调查对象进行了回顾性调查研究，85%的调查对象对上述服务内容非常满意。慢性病管理年服务量比未开展家庭医生制前服务人次数上升了5%以上，年开展健康教育场次比未开展家庭医生制工作前上升了50%以上。

3.2 资源利用成效

通过4年多的实践，提高了有限的医疗资源使用成效。通过家庭医生制进一步提升镇村卫生资源一体化，促进了社区卫生服务中心与村卫生室各自优势的有效叠加，产生了乘数效应。推动乡村医生由常见病诊治为主，向协助家庭医生开展慢性病管理、健康教育等综合功能转型，发挥着社区卫生“部分守门人”或“守门人”人的作用；推动社区卫生服务中心依托村卫生室平台，借助乡村医生的人缘、地缘优势，实现了家庭医生工作的快速渗入，提高了服务成效。

3.3 观念转型成效

家庭医生制工作的推动从上到下、从政府到社会，社区卫生服务观念的形成及认识转型已成为深化家庭医生服务的软实力。家庭医生制的试点及成效初现，让政府认识到医疗下沉，打造社区卫生服务功能，发挥家庭医生“守门人”是实现医疗卫生服务均衡优质、高效便捷的最“经济”的抓手，具有投入小、成效大的优势，从而加大了家庭医生制工作的推进力度，覆盖范围也逐步拓展。从行业来看，家庭医生制的实施，社区卫生服务中心、村卫生室及其工作人员，对自身“六位一体”社区卫生功能的定位更加明确，健康“守门人”角色认同不断提高。

4 讨论

4.1 存在问题

4.1.1 家庭医生与签约居民固定诊疗关系尚未确立

家庭医生制是建立在家庭医生与居民签约并建立固定诊疗关系的基础之上[6]，中心截止到2014年签约数达到58 661人，但签约后，居民就诊仍然以传统排队侯诊为主，与家庭医生没有形成固定、连续、综合诊疗的服务关系，距离市、区卫生和计划生育委员会要求的家庭医生有效服务利用率达到60%以上相差甚远。从各方调研分析原因有以下三点：①居民固有的就诊思维模式没有根本改变，没有充分意愿进行预约门诊服务；②中心大部分家庭医生在病区工作，每周只有一个半天在预约门诊，居民在签约家庭医生处就诊不方便；③家庭医生对固定、连续、综合诊疗服务的积极性不高，作为家庭医生“守健康、守费用”的双重守门人机制尚未建立，家庭医生“守费用”机制尚未与家庭医生的利益有所挂钩。

4.1.2 家庭医生对新农合基金费用管理模式需改进

2012年8月，浦东新区率先开展新农合“按人头支付”改革的探索，中心采取控制均次费、床日费、医药比等举措综合控制费用，但效果不佳。目前未能探索出更加优化的基金控制模式，也未能让全科医生主动参与到基金管理工作中去，弱化了全科医生既管健康、又管费用的“双重守门人”角色定位。

4.1.3 签约居民对家庭医生的认可度、知晓率、满意度不高

2013―2014年间，浦东新区卫生和计划生育委员会委托社会第三方对中心家庭医生制签约服务对象进行电话随访，其知晓率、满意度均为75%左右，签约居民对家庭医生的认可度还有很大的提升空间。2015年上半年我中心通过问卷调查的方式对辖区内20个村居委1 033个签约服务对象进行了回顾性调查，调查涉及到“全科医生能否解决社区基本医疗问题”这一项目，结果显示62.5%的调查对象认为签约全科医生不能解决或只能部分解决社区基本医疗问题。

4.2 建议

4.2.1 建立和探索固定诊疗服务模式

完善全科团队成员，由门诊医疗、住院医疗全科医生作为全科团队的重要成员，按照“固定、连续、综合诊疗关系”的服务要求，以全科标准化诊室建设为契机，建立片区全科医生工作室，每个工作室为2～3个固定村居的签约居民服务，使签约居民能在任何时间、固定地点（门诊、住院）找到自己的签约医生及团队，使团队全程负责签约居民的门诊就诊、住院治疗、双向转诊等医疗服务。医生与签约居民之间建立起固定、连续、综合诊疗关系，提高签约居民对家庭医生的有效利用率。

4.2.2 探索优化的医疗支付改革模式

将家庭医生制和新农合“按人头支付”改革工作有机结合，以片区全科工作室为单位，将每个工作室所管辖村居的新农合基金“按人头支付”总额预付给片区全科工作室，实行“超支问责、结余奖励”政策。让家庭医生依托全科团队主动管理基金，成为兼管健康和费用的双重守门人，通过社区诊疗、预约门诊、双向转诊等工作，建立有效的医疗秩序、从而有效控制医药费用、提高疾病控制率。

4.2.3 提升全科医生综合服务能力

全科医学是目前最能体现新医学模式的一门综合性临床医学学科[7]。提高全科医师家庭责任制综合服务能力，关键在于全科医生的数量和质量。注重对现有全科医生的培养，提高其医疗服务技能、敬业和责任心、主观能动性和服务技巧，改进全科医生的工作习惯[8]，通过全科医生规范化培养、转岗培训、进修学习以及继续教育、学术交流等多种形式，培养全科医生在患者、家庭及社区扮演重要角色[9]，满足签约居民的服务需求。

4.2.4 确立基本服务项目、配套技术规范、完善绩效考核

结合调研社区居民服务需求，确定家庭医生基本服务项目、完善配套技术服务规范，并在基本服务项目量化和标化的基础上，建立了以全科团队为单元，以制度建设（履行岗位职责、落实岗位要求）、服务数量（签约人数、首诊人次数、预约门诊人次数、慢性病管理人次数、健康教育场次等都要有详实的原始资料）、服务质量（知晓率、满意度）、社会成效（慢性病控制成效、基金使用管理情况）等4大类X项指标为重点，以例行检查与飞行检查结合，抽查访谈与电话访问兼顾为主要方式，考核结果与团队成员奖励挂钩为绩效评价激励机制，激励家庭医生主动、积极的为社区居民提供连续、便捷、个性化的医疗保健服务，进一步完善保障和评价机制[10]。

参考文献

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[2] 唐锦辉， 王正平， 林慧. 上海市某郊区老年农民糖尿病患病情况调查[J]. 社区医学杂志， 2011， 9（6）： 46-48.

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[8] 李井泉（译）. 家庭医生与全球健康[J]. 中国全科医学， 2008， 11（4）： 309.

家庭签约医生论文范文第10篇

关键词 糖尿病 社区卫生服务中心 家庭医生

中图分类号：R587.1 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）20-0045-03

随着社会发展，生活方式改变，糖尿病已经成为现代常见病、多发病。在我国，糖尿病的高发病率、高并发症率、高致残率和低知晓率、低治疗率、低达标率的情况比较严重。对人们的健康和社会经济带来很大影响，已经成为重大的公共社会问题。为探索社区慢性病管理的有效模式，自2010年起上海市虹口区四川北路街道社区卫生服务中心进行糖尿病患者家庭医生制管理的试点，报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2010年l-12月虹口区四川北路街道社区卫生服务中心管理的糖尿病患者，以有无家庭医生签约分为两类各16个居委会，采用整群随机抽样的方法各抽取2个居委的患者为研究对象。有家庭医生签约的患者为观察组，无家庭医生签约的患者为对照组。纳入标准：①符合中国2型糖尿病防治指南（2007年版）的诊断标准，空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol或餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol，糖化血红蛋白≥6.5% [1]；②建立慢性病管理档案且使用降糖药物的2型糖尿病患者；③知情同意，观察组患者自愿签约与家庭医生建立固定式服务关系。排除标准：①严重心脑肾并发症、肿瘤、老年性痴呆的患者；②接受能力差，不愿配合，难以完成全程观察者；③1型糖尿病患者及特殊型糖尿病患者。符合条件的患者共382例，其中观察组181例，对照组201例。

1.2 方式

1.2.1 观察组

观察组患者与家庭医生签约，建立相对固定的服务关系，实行家庭医生制管理，具体内容为：①家庭医生与患者签约，举办健康讲座、发放健康处方，建立健康档案；②家庭医生与患者互留联系电话，家庭医生每年面对面随访不少于4次；③进行健康体检，制订个体化饮食、运动处方，监督患者按时服药；④为患者预约门诊，优先提供必要的辅助检查；防治并发症；⑤对行动不便的患者，家庭医生提供上门服务；⑥血糖控制不良时，联系专家会诊，通过双向转诊绿色通道协助患者到上级医院继续进行治疗。干预时间为1年。

1.2.2 对照组

采用糖尿病社区常规管理：①卫生服务站的社区医生电话进行随访，了解患者服药、运动、饮食、血糖情况；②社区健康教育讲座每月举办1次，讲座内容包括各种疾病防治、保健养生知识等；③常规门诊治疗，不与社区医生签约，门诊医生不固定。

1.3 评价指标

1.3.1 知晓率和依从性

自行设计糖尿病相关知识和依从性调查问卷，共8道题目。其中糖尿病相关知识题5道，分为糖尿病诊断标准、血糖控制目标、糖尿病急慢性并发症、饮食控制原则、肥胖诊断标准；依从性调查有3道题目，分别为按照遗嘱服药、是否自行停药、定时监测血糖。分别于糖尿病管理前后对两组患者进行问卷调查。

1.3.2 血糖指标测定

血糖监测指标包括空腹血糖，餐后2 h血糖，糖化血红蛋白。参考《中国2型糖尿病防治指南》，全年有3/4（包括3/4）糖化血红蛋白≤6.5%、空腹血糖记录在4.4 ～7 mmol为控制理想，其余为不理想。血糖控制率（%）= 血糖控制理想人数/糖尿病人数×100%。

每月随机抽取10.0%的书面记录进行质控，核实随访内容，要求记录如实、规范、齐全。

1.4 统计学方法

计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 一般情况

观察组181人，其中男78人，女103人；平均年龄为（66.5±7.2）岁；大专以上学历36人，中小学141人，文盲4人；享受城镇职工医疗保险178人。

对照组201人，其中男68人，女133人；平均年龄为（67.2±7.6）岁；大专以上学历40人，中小学156人，文盲5人；享受城镇职工医疗保险197人。

两组患者在性别、年龄、文化程度、医保类型方面，差异均无统计学意义（P>0. 05）。

2.2 糖尿病相关知识知晓率

干预前两组患者糖尿病知识知晓程度，差异无统计学意义（P>0.05）；进行家庭医生制管理后，观察组患者的糖尿病知识知晓程度明显好于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P

2.3 两组患者干预前后治疗依从性比较

干预前两组患者糖尿病治疗依从性，差异无统计学意义（P>0.05）；进行家庭医生制管理后，观察组患者糖尿病治疗依从性明显好于对照组，两组比较差异有统计学意义（P

2.4 两组患者干预前后血糖控制率比较

干预后观察组血糖控制理想156例，血糖控制率为86.2%；对照组血糖控制理想131例，血糖控制率为65.2%，两组患者血糖控制率比较，差异有统计学意义（x2=22. 51，P

家庭签约医生论文范文第11篇

【关键词】家庭医生式服务 全科医生 社区居民 卫生服务利用

【中图分类号】C913 【文献标识码】A 【文章编号】1674-4810（2014）34-0008-04

中国早在1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中便提出“使社区居民都能够拥有自己的全科医师”，后于2005年、2006年相继命名两批“全国社区卫生服务示范区”。2006年8月1日开始施行的《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》中提到“社区卫生服务机构提供家庭出诊、家庭护理、家庭病床等家庭医疗服务，切实规范家庭医疗服务行为”。2011年2月印发的《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》中提出“鼓励有条件的地区积极建立全科医生团队，推进家庭签约医生服务，为辖区居民提供方便、连续的健康管理服务”，以此为依据的2011年各地医改工作进展监测结果显示，截至2012年1月底，全国有41.5%的市辖区推行了社区全科医生团队、家庭签约医生制度。北京市朝阳区为第二批被列入的社区医疗试点地区，从人口到医疗环境和条件均支持该项研究的开展。朝阳区按照“六普”人口数据为354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员。本研究是在家庭医生式服务影响居民就医的假设基础上开展调研，旨在为找到一个促进卫生资源利用、提高卫生服务可及性的可行方案而提供参考和帮助。

一 对象和方法

1.调查对象

本研究以北京市朝阳区为目标区域，以该区域内全部社区卫生服务中心及其所覆盖的居民为目标，采用典型抽样的方法，从中选出四家具有代表性的社区卫生服务中心，而后采用单纯随机抽样的方法，各抽取5名在其中工作的全科医师、5名其所覆盖的签约居民，共计20名签约居民和20名全科医生作为样本，展开调研。

2.调查方法

第一，文献研究。以“家庭医生式服务”“社区卫生服务”等为关键词搜索相关研究文献;在国务院官网、卫计委官网等以“社区卫生服务”“家庭医生式服务”等为关键词搜索该制度相关的法律法规及国家、北京市、朝阳区各级政策性文件。

第二，调查研究。首先从朝阳区卫生局和朝阳区社管中心了解区域总体情况，并选取四家社区卫生服务中心――分别为一家签约率最高、一家签约率最低和两家签约率中等的社区卫生服务中心作为样本。

然后以上述四家社区卫生服务中心为研究对象，以问卷形式分别调查各中心2010～2013年签约率、日平均门诊量及接诊频次最高的十大病种和十大常用药。

第三，定性访谈。在上述四家社区机构中，各寻找5名签约居民和5名全科医生，共20名签约居民和20名全科医生进行深度访谈并录音。访谈重点是对该项政策的理解和感受、签约对居民在选择利用卫生服务上的影响、对该项政策的满意与不满意之处以及自己的意见和建议。

3.数据录入与分析方法

问卷调查资料采用Microsoft Excel 2010进行数据录入、分析和绘图;将定性访谈录音及时转录成Word文档，将现场观察收集的各种信息进行文字描述汇总，提取核心观点进行分析。

二 调查结果

1.家庭医生式服务工作主要内容

朝阳区社区家庭医生式服务工作的开展内容主要包括：免费签约，每年一次健康评估及规划，“点对点”健康教育及卫生信息传达，对确有需求的老年人进行上门健康服务，费用减免、方便挂号等优待措施。

2.区域总体情况

北京市朝阳区于2011年4月28日召开了社区卫生家庭医生式服务工作的启动大会，会上确立了各社区卫生服务中心2011年开展家庭医生式服务的工作方向，同时，区卫生局将家庭医生式服务纳入了2011年社区卫生绩效考核。截至2013年年底，朝阳区社区卫生服务中心总数为42个，已开展家庭医生式服务机构数量为42个，签约人数占辖区常驻总人数的61.01%，参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人。我们从中选取签约率最高的社区（以下简称A社区）、签约率最低的社区（以下简称D社区）以及两家签约率中等的社区（以下分别简称为B社区和C社区）作为样本进行了深入调研。

3.所选取社区卫生服务中心具体情况

第一，签约情况。总体而言，从2011年制度开始实施，至2013年年底，平均每社区签约人数由15310人增至41513人，每年呈明显上升趋势。截至2013年年底，A社区签约率从2011年的90%增至100%，B社区签约率从2011年的10%增至80%，C社区签约率从2011年的3%增至76%，D社区签约率从2011年的1.5%增至55.9%，且各社区每年均

呈明显上升趋势（见表1）。

数据说明：（1）各社区家庭医生式服务团队总数较签约居民人数过少，说明全区过分追求覆盖面，这将直接导致服务质量低下、形式化、医务人员工作量大、压力大，无法达到预期效果等一系列问题，见表1;（2）连续四年签约居民总数平均值逐年上升，说明朝阳区总体签约人数逐年增多，又因各社区签约总数及签约率均呈逐年上升趋势，说明多数居民对家庭医生式服务认可度较高，愿意参与，见图1、图2。

表1 四家社区2010～2013年签约居民总数（签约率）情况

机构

团队总数

2010年

2011年

2012年

2013年

A社区

14

0（0）

58000（90%）

64000（100%）

64700（100%）

B社区

13

0（0）

1818（10%）

20292（76%）

20508（80%）

C社区

8

0（0）

75

（3%）

11034（72%）

11576（76%）

D社区

18

0（0）

1347（1.5%）

67076（54.1%）

69268（55.9%）

平均值

0.0

15310.0

40600.5

41513.0

图1 签约居民总数变化趋势

图2 签约率变化趋势

第二，日平均门诊量情况。从2010～2013年，平均每社区的日平均门诊量由215.75人次增至431.5人次，并呈逐年增长趋势。截至2013年年底，A社区日平均门诊量由2010年的298人次增至928人次，B社区由2010年的215人次增至283人次，C社区由2010年的145人次增至185人次，D社区由2010年的205人次增至330人次，且各社区均呈逐年增长趋势，见表2、图3。

数据说明，朝阳区社区卫生服务中心总体接诊人数逐年增多，这其中家庭医生式服务的开展对社区医院的宣传作用功不可没，看病进社区的理念正逐渐深入人心，而这也正是开展家庭医生式服务所希望看到的结果之一。另外，A社区的日平均门诊量增长速度明显高于其他三个社区，联系A社区签约率最高且后两年为100%的事实，也可以推断，家庭医生式服务的开展是使居民愿意选择社区就医的原因之一，见图4。

表2 四家社区2010～2013年日平均门诊量情况（人次）

机构

2010年

2011年

2012年

2013年

A社区

298

512

719

928

B社区

215

221

277

283

C社区

145

147

164

185

D社区

205

255

300

330

平均值

215.75

283.75

365.00

431.50

图3 日平均门诊量变化趋势

图4 日平均门诊量增长速度

第三，常见病及常用药物情况。调查结果显示，四家社区卫生服务中心医疗服务2010～2013年连续四年均以慢性病、老年病人为主，如高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、失眠等，而常用药也以控制血压、血糖、血脂为主，如硝苯地平控释片、拜新同、辛伐他汀、拜糖平、安定（艾司唑仑）等。由此可得，一方面，目前家庭医生式服务基本等同于慢性病管理，主要服务人群为中老年人，建议重视吸纳儿童、青年和健康成年人参与，鼓励这类人群求医问药首选社区、首选签约团队，使工作的开展更加符合家庭医生式服务的理念;另一方面，签约居民享受的免费测血压、血糖服务，看似简凡，却使居民受益良多，颇受居民欢迎。

4.访谈情况

第一，家庭医生式服务受认可程度。居民有效访谈15人，医务人员有效访谈20人。居民15人中有14人对国家实行家庭医生式服务表示总体上满意;医务人员20人中有16人对实行家庭医生式服务表示总体上满意，2人表示不满意，2人表示喜忧参半。而对其中的电话服务，居民和全科医生尤其赞不绝口，均提到通过随时随地的电话沟通，不仅方便居民求教、预约，提高了医务人员的工作效率，更拉近了医患关系，使双方更亲近熟悉。另外，建立电子健康档案也受到居民和全科医生的广泛认可，有3名居民提到电子健康档案使挂号、沟通病情、拿药更加便捷;有9名医生提到建立电子健康档案后可对居民的病情心中有数，从思想上更加重视病人，病人则可以找了解自己的医生，也更加信任医生，依从性也随之增强。

问：您个人觉得开展家医服务前后有什么明显变化？

居民1：打电话方便，能找着人，要是有什么我需要的药，他还能主动通知我。

居民2：方便，有固定大夫负责，可以随时电话咨询。

居民3：有电子档案，有时候我忘了上次拿的什么药，大夫能从电脑里调出来，沟通起来更方便了。

医务人员：病人乐意电话咨询我们，不管是自己还是家人有什么问题。

第二，居民理解情况。15名居民中无一人对家庭医生式服务有明确的认识，只将其理解为一项惠民政策，使就医用药更方便。医务人员也都无奈表示，居民认为既然签了约，医务人员就该提供上门服务，随叫随到，有的居民更认为医生出诊是免费的（其实只有极少数卧病或空巢老人才能享受免费上门服务），甚至有些居民因感到隐私泄露、不信任而排斥这一服务。

问：您是怎么理解这项制度的？

居民：就是觉得好、方便，有认识的大夫，可以打电话，也没多想，让签就签了。

问：谈谈您对这项服务的意见和建议。

医务人员1：有些居民排斥，不理解，缺乏宣传。

医务人员2：病人不理解，经常要求上门服务，有的还认为出诊都不收费，需要解释。

医务人员3：大夫出不去，病人不理解，认为自己有需求大夫就应该上门服务，需要媒体配合宣传。

第三，投入情况。人力财力投入情况：调查结果显示，朝阳区参与家庭医生式服务的医务人员总数为208人，而按照“六普”人口数据朝阳区共计354万人，由此全区应建立1475个团队，需要4425名社区医务人员，同时调查数据显示，社区医院日平均门诊量逐年增加，社区医务人员紧缺程度已显而易见。接受访谈的居民和医务人员均谈到，医生、护士较少是目前社区最大的问题。居民提到医生太忙，根本叫不到家里，医务人员也表示虽然开展了家庭医生式服务，但人员编制和薪资并未随之增加，远郊社区医务人员更表示人才流失严重，加之家庭医生式服务的开展列入绩效考核，如此使医务人员工作量激增，医务人员承受着巨大的身心压力。另外，工作中的许多具体细节仍不明确，给医务人员带来了困惑和矛盾。

问：谈谈您对这项服务的意见和建议。

居民：医生太忙，力不从心。

医务人员1：可操作性不强，人员不够，管理困难，护士、防保人员形同虚设，主要工作落在医生肩上，压力太大。

医务人员2：跨步太大，需要慢慢来。

医务人员3：达不到预期的效果，上门服务有难度，如偏远的社区人员流动性大，留不住人，医务人员紧缺，工作量又大，需要壮大团队。

医务人员4：交通不方便的社区做不到一年一次入户，归入绩效考核带来更大压力，使工作质量下降。

医务人员5：人员有限，加大人力、财力的投入和支持，改善待遇，鼓励医务人员积极参与。

药物设备投入情况：访谈结果显示，目前社区药物设备的配备及使用方面存有巨大争议。有居民认为，现在的社区医院不如从前，过去常见病都能治，还能做简单的小手术，现在甚至有些常见病都得到大医院拿药;医生则表示，对社区的有些限制是必要的，如由于社区医生的诊断水平有限，限制大型设备的使用是正确的，但对许多对药物的控制的确有不合理之处，如每次开药的数量限制不合理、社区药物配备不齐全等，反而造成了居民求医问药的不便，甚至对医联体、双向转诊等工作的顺利开展造成阻碍。

问：谈谈您对这项服务的意见和建议。

居民1：缺设备、缺人才、缺药，简单常见病看不了，能治的病治不了。得加强医生的培养，提高大夫水平。

居民2：药不全，拿不到所需的药，好大夫少，年轻大夫没有发展，真正有病还得去大医院。

医务人员1：药物规定有些死板，用药范围窄，病人从大医院回到社区后，后续治疗接不上;有些药，如中药、中成药，每次能开的数量过少，限制不合理，造成病人不便。

三 分析与讨论

1.家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，受认可程度较高

全区42家社区均已开展该项服务，总体签约率过半，各社区签约人数（率）及日平均门诊量均呈逐年上升趋势，说明家庭医生式服务在朝阳区得到了很好的落实，且已有所成效。访谈结果也表明，不仅家庭医生式服务受到了全区居民与社区医务人员的认可和欢迎，而且他们还对家庭医生式服务抱以积极的态度与希望，十分有利于医患双方积极性的调动以及家庭医生式服务各项内容的顺利开展。其中，建立电子健康档案和电话沟通服务受认可程度最高。

2.存在的问题

第一，宣传不到位，居民曲解。居民对家庭医生式服务具体开展细节的一系列误解，给医患沟通带来了不必要的麻烦和矛盾，归根到底还是因为宣传不到位。我们认为，宣传任务不该由医生担负，而需管理层与各方媒体的配合，将服务的各项细节明确告知各家各户，并附有详细的解释。

第二，投入不足致使有些服务得不到落实，成为开展家庭医生式服务的最大阻力。

首先是力财力投入不足。（1）发表意见的15名居民均表示社区医务人员过少，20名医务人员则表示一个团队负责800户，使该项服务显得形式化，无法落到实处，根本不能有效照顾到每家每户，更难以满足居民入户诊疗的需求。（2）团队分工不合理。参与家庭医生式服务的主要是医生，护士和防保人员参与较少且发挥作用不大，而有些工作完全可以由护士或防保人员负责;医护比率不合理，有些社区因护士少，而大量工作落在医生肩上，使其应接不暇，致使工作质量低。（3）偏远社区的人员流动性大，人才留不住，造成社区医务人员不足，又因地处偏远、交通不便利，上门服务更加困难。（4）开展家庭医生式服务的许多细节不明确，责任分工不清晰，如上门输液护士用不用守着、上门服务的交通费由谁来支付等。（5）将一年一次入户服务归入绩效考核，工作量过大，可操作性不强，给医务人员带来更大的压力，使工作质量下降;（6）社区卫生服务中心需将居住超过半年的居民视为常住人口，并提供家庭医生式服务，而对其中存在的流动人口管理，给社区工作带来更大的难度。

其次是药物设备不足且各社区参差不齐。社区药物规定较死板，用药范围过窄，病人从大医院接受治疗后回到社区，后续治疗接不上。如放了心脏支架的病人回到社区进行后续康复治疗，但社区没有氯吡格雷，病人得回大医院拿药，使社区服务失去了意义。病人也不理解，认为既然签了约，就应该在社区得到应有的服务、拿到该拿的药。又如，社区没有大医院的某些药，会用现有的药物代替，但病人不理解，会有所担心。另外，有些药（如中药、中成药）每次能开的数量过少，限制不合理，尤其给交通不便、行动不便的病人带来了不便。缺药，设备配置参差不齐，远郊社区没有心电图、B超等，社区能治的病却治不了，这是居民和医务人员普遍反映的问题，严重阻碍了家庭医生式服务的落实和进一步发展。另外，调查数据显示，四家社区医院2010～2013年连续四年的常用药物除顺序调整外基本无太大变化，侧面说明社区未能及时更新用药，与大医院用药拉开了差距，成为导致社区卫生服务缺乏连贯性的因素之一。

四 政策建议

1.加强宣传，使居民准确理解家庭医生式服务的各项细节

宣传工作应由当地政府、卫生行政部门以及医院管理层专人负责，加强宣传，适当改变宣传策略，并重视与其他媒体的配合，保证每位居民在签约前明确家庭医生式服务理念及具体服务内容与形式，为后续医务人员的工作做好铺垫。

2.加大人力、财力投入，确保服务质量

建议增加编制，最好有专人来负责这方面工作，改善医务人员待遇，以鼓励医务人员积极参与;一年一次上门服务的规定过于死板，应按需提供上门服务，更多的沟通通过电话形式即可完成;不应太强求签约率，强制扩大覆盖面只会降低服务质量，应少量保质，在增加工作人员的基础上增加签约人数;增强医生规范化培训，提高医务人员水平，以增强家庭医生式服务团队的可信度;需要其他专业医生的配合，建议扩大服务网络，使更多不同专业的大医院参与进来，由社区作为牵线人，为病人提供更加全面地服务;建议增加定期居民反馈，使医务人员了解病人的想法，以更好地改进工作。

3.调整药物设备投入，确保家庭医生式服务的连贯性，减小服务阻力

建议重新评估社区药物和设备的配备权限，适当扩大社区医生开药权限，使家庭医生式服务团队能充分发挥作用，更加方便居民看病用药;同时应加强对居民的宣传教育，使居民理解社区与大医院的用药区别，并对社区用药给予信心。

参考文献

[1]卫生部等.关于印发《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》的通知（卫基妇发〔1999〕第326号）[EB/OL]

[2]卫生部、国家中医药管理局.关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法（试行）》的通知（卫妇社发〔2006〕239号）[EB/OL]

家庭签约医生论文范文第12篇

关键词 家庭医生 服务模式 社区

中图分类号：R 192 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2012）04-0018-02

随着医药卫生体制改革的不断深入，家庭医生制服务已列为上海市卫生系统“十大”重点工作之一。上海市嘉定区菊园新区在家庭医生制服务试点过程中统筹考虑社区卫生服务中心与社区居委会、社区志愿者之间的关系，明确各自的功能定位与责任义务，建立了“政府主导，卫生牵头，居委配合，志愿者协作”的三位一体家庭医生制服务新模式，改变了健康由卫生独家管理的旧格局，为全面推进家庭医生制服务进行了有益的探索。

1 家庭医生制服务的概念

根据美国家庭医学会的解释，家庭医生服务是一种综合性的医疗服务。家庭医生的服务宗旨是以家庭为单位，即对家庭成员中所有的人，无论年龄、性别、病变的器官或疾病的种类，都始终负有医疗上的责任。在我国家庭医生的概念并不等同于国外的私人医生，它的服务特点是负责本辖区内所有居民的医疗保健工作，其实质是基层初级医疗的一种形式。

近年来我国社区卫生服务得到了长足的发展，新一轮的医药卫生改革进一步强化了基层卫生服务体系，全科团队的建立为开展家庭医生制服务奠定了基础。根据上海市新医改方案对家庭医生制服务的要求，家庭医生制服务是以全科医生为主体，全科团队为依托，全面健康管理为目标，通过签约服务的形式，为家庭成员提供安全、有效、连续的卫生服务。

2 菊园新区家庭医生制服务的三位一体模式

上海市嘉定区菊园新区原是一个城郊农村街镇，随着农村城市化进程加快，目前已经成为一个新型的城市社区。随着居住环境和居住人口的变化，居民对卫生服务的需求也发生了明显变化，不但要求看好病，更多的关注自身健康。而目前社区卫生服务中心专业技术人员相对缺乏，以嘉定区菊园新区社区卫生服务中心为例，中心服务面积18.61 km2，服务人口6.24万人，而现有职工65人，其中执业医生20人，全科医生2人，按照全科医生1:2 500的比例匹配，要满足居民卫生服务需求在人员数量上存在一定缺口。而菊园新区目前有55名专业社工，平均年龄32.6岁，大专以上学历51人，占93.0%。他们学历高、年龄低、人脉熟，如果发挥他们在社区卫生保健中的作用，将是一支不可忽视的力量。于是我们提出了“政府主导，卫生牵头，居委配合，志愿者协作”的“三位一体”家庭医生制服务模式，以全科医生为核心，全科团队为支撑，居委社工为帮手，社区志愿者（居委楼组长）为伙伴，全力打造一个居民信任、患者方便、群众认可的社区健康服务新格局。

2.1 “三位一体”家庭医生制服务的组织架构

1）建立家庭医生制服务领导小组 由菊园新区管委会牵头，成立了由管委会、社区卫生服务中心、居委会组成的领导小组。负责菊园新区家庭医生制服务项目推广工作，制定项目推广工作方案，确定家庭医生制服务试点单位，明确各部门工作职责，对项目推广给予适当的经费支持。

2）菊园社区卫生卫生中心的工作职责 组织落实家庭医生制服务项目的推广，配备符合一定资质的家庭医生，成立家庭医生工作室，开展社区居民健康管理工作。由中心统一印制和发放家庭医生制服务宣传资料、统一家庭医生着装，制定了家庭医生制服务的内容和奖惩办法，配备了专用的预约和咨询电话，印制了家庭医生制服务的约定书，开展家庭医生制服务相关培训，做好家庭医生制服务相关数据的统计与分析。

3）居委会的工作职责 配合社区卫生服务中心做好家庭医生制服务推广工作，负责提供辖区内社区居民的户籍信息，做好社区居民的宣传发动工作，在试点居委会、楼组公布家庭医生信息，协助家庭医生入户调查、随访和开展健康教育工作，反馈社区居民的健康需求信息，开通网上家庭医生工作室热线，公布家庭医生服务内容，组织签约居民进行健康体检。

4）社区志愿者（楼组长）的工作职责 带头签订家庭医生制服务协议，及时分享签约服务体验，掌握楼组内居民的健康需求并定期做好居民满意度测评。

在家庭医生制服务试点的推进过程中，由于社区卫生服务中心、社区居委会、社区志愿者明确职责，各司其职，推进家庭医生制服务的顺利开展，见图1。

2.2 “三位一体”家庭医生制服务的特点

1）家庭医生工作室是核心 社区卫生服务卫生中心组建专业化的家庭医生工作室，由业务水平强、服务态度好的主治医生、领衔，团队成员由中医生、、护士、社工等共同组成。家庭医生的服务口号是“家庭医生，您身边的健康顾问”。我们统一了家庭医生着装和出诊包以展示形象，增添2部专用手机提供医疗咨询和预约服务，在嘉馨居委会网站上增设“家庭医生热线”窗口，提供网上在线服务，印制家庭医生名片，公开联系方式和服务内容；通过社区卫生服务中心与二、三级医院转诊绿色通道，签约居民可优先安排专家门诊。

2）社工是家庭医生的帮手 居委会社工是帮助社区、家庭及个人实现社会功能、预防和解决社会问题、促进社会和谐稳定的重要力量。他们的优势在于受群众信任，为居民熟悉。而家庭医生对社区居民的熟悉程度远不及居委会社工。因此家庭医生制服务的推广，只有充分发挥居委会和社工的积极性，将社工作为家庭医生制服务的“合作伙伴”，才能达到事半功倍的效果。在家庭医生制服务的推广过程中，社工们配合社区卫生服务中心积极做好家庭医生制服务的宣传工作，由于居民信任，他们的宣传更具影响力。社工不但具有相当的社会学知识，而且具有一定的心理疏导和矛盾调解的能力，和社工一起开展社区卫生服务，可以更好地解决与健康相关的心理障碍和社会矛盾，更加符合现代医学“生理-心理-社会”的模式，让社区居民享受到更专业的服务。

3）志愿者（楼组长）是家庭医生的好伙伴 居委会楼组长作为社区健康志愿者，充当了家庭医生和社区居民之间的桥梁。因为楼组长在社区居民中有一定的口碑和影响力。楼组长熟悉社区居民、了解社区居民的健康情况，可主动发现服务需求，及时与家庭医生沟通，使家庭医生服务更及时、更便捷。

3 体会

菊园新区通过“三位一体”家庭医生制服务模式的推广，用较少的人力，提供人性化的服务。同时菊园新区政府为此项工作给予了一定的经济支撑，签约居民家庭实行免费健康体检。家庭医生根据体检情况直接给予健康指导，同时对每一位签约居民提供中医体质辨识服务，并提供一份健康养生保健方案，赢得社区签约家庭的好评。社区居委和社区志愿者为家庭医生制服务给予了广泛的支持和帮助，进行社区宣传和发动，配合家庭医生开展健康讲座，签约居民体检率达到了100.0%，居民健康知识知晓率和健康行为形成率明显上升，居民对家庭医生制服务非常认同，深感满意。

家庭签约医生论文范文第13篇

[关键词]医联体-家庭签约；家庭式慢病管理；效果

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（b）-0150-03

[Abstract]Objective To explore the application effects of medical-family contract service system in family chronic disease management mode.Methods 400 cases with single chronic disease in four neighborhood committees were randomly selected from February 2014 to February 2016 of 12 neighborhood committees in Liwan District Fengyuan Street，patients with single hypertension or diabetes was 200 cases respectively.Patients with hypertension were divided into A and B group，and patients with diabetes were divided into C and D group，and each group was 100 cases.Patients in A and C group were divided into intervention group and were given chronic disease management and family chronic diseases management of medical-family contract service system；patients in B and D group were divided into control group and were given general chronic disease management.Self management ability and health status score between intervention group and control group were analyzed and compared.Results Understanding of hypertension related knowledge，compliance with antihypertensive drugs and rate of change in family behavior in A group was respectively 100%，85% and 96%，obviously higher than respectively 94%，67% and 93% in B group，and the difference was statistically significant （P

[Key words]Medical-family contract；Family chronic disease management；Effects

随着经济社会发展，人们的饮食和生活习惯发生很大的变化，许多不健康行为越来越多，慢性疾病的发病率呈逐年上升的趋势[1-2]，通过与医联体内大医院进行信息对接交换，在大医院的专业技术力量支撑下，对患者及其家属开展心理咨询、康复、制定治疗方案、双向转诊等专业服务，提高慢病的控制率。通过家庭管理，提高家庭成员的慢病知晓率，倡导家庭健康生活方式，改善家庭成员的行为方式，从而提高慢病患者的用药依从性、慢病知晓率、慢病控制率，改善患者的慢病自我管理，降低或延缓家庭慢病发病率，提升家庭的生活质量，达到预防片区慢病发生、延缓慢病进程的效果。本次研究充分利用荔湾区医疗联合体的优质医疗资源，对社区慢病家庭实行医联体-家庭签约服务制的家庭式管理。通过家庭管理，提高慢病患者的用药依从性，有效控制疾病[3-4]，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年2月～2016年2月在荔湾区逢源街12个居委中随机抽取4个居委单病种慢病居民共400例，其中单纯高血压患者、糖尿病患者各200例，高血压分成A、B两组，糖尿病分成C、D两组，每组100例。A组中男64例，女36例，平均年龄（62.1±8.5）岁；B组中男60例，女40例，平均年龄（60.8±8.1）岁。C组中男62例，女38例，平均年龄（62.5±8.1）岁；D组中男61例，女39例，平均年龄（62.7±8.0）岁。A、B两组，C、D两组在性别组成和年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

B、D组：对已确诊慢病患者建立居民健康档案，按广州市社区慢病管理要求每季度随访一次；通过电话、网络化团队下社区坐诊、健康讲座、义诊等方式开展健康教育，宣传慢病治疗及预防知识；为慢病患者每年进行一次免费体检，内容包括血常规、尿常规、大便常规+潜血、血脂、血糖、肝功能、肾功能、心电图检查。

A、C组：全科医生团队与慢病患者家庭签订《家庭医生服务协议书》，建立契约式服务关系，建立健康档案，互留联络方式，开设云康信息服务，随时与团员沟通；对慢病家庭进行评估[5-6]，包括遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等方面，制订家庭个性化慢病管理方案；随机选定家庭代表，作为家庭慢病管理监督员，指导监督员掌握慢病知识及管理观念，监督家庭不良生活习惯改变，慢病患者规范用药依从性、周期性体检依从性，鼓励患者改变不良就医习惯，促进健康生活方式形成，监测患者相关慢病指标；教会家庭护理员操作中心自助监测仪器，定期每周中心自助体质辨识并记录检查结果[7-8]；为签约慢病家庭定期预约医联体专家门诊，根据病情调整治疗方案；利用中心网站、慢病QQ群、微信等信息通讯手段，定期将慢病管理、护理、检查等相关知识信息不断灌输给家庭，强化信息接收，提高家庭慢病知识知晓率[9-10]；要求居民每月至少自行监测血压、血糖一次，对收缩压≥140 mmHg/或舒张压 ≥90 mmHg（65岁及以上居民收缩压≥150 mmHg或舒张压≥90 mmHg），血糖≥7.0 mmol/L者在2 d内报课题组人员，课题组人员随即进行随访、干预或转诊。

1.3指标观察

记录四组患者半年后的家庭行为改变率、用药依从性，应用《慢病自我管理研究测量表》[11]对患者的健康状况、自我效能和管理行为进行评分。

1.4统计学分析

采用SPSS 13.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P

2结果

2.1 A、B两组患者对慢病干预结果的比较

A组患者对高血压相关知识的了解程度、服用降压药物的依从性及家庭行为的改变率分别为100%、85%及96%，明显高于B组的94%、67%及93%，差异有统计学意义（P

2.2 C、D两组患者对慢病干预结果的比较

C组患者对糖尿病相关知识的了解程度、服用降糖药物的依从性及家庭行为的改变率分别为99%、87%及97%，明显高于D组的92%、72%及93%，差异有统计学意义（P

2.3对照组和干预组健康状况、自我效能和管理行为评分的比较

干预组的健康状况、自我效能和管理行为评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P

3讨论

慢病主要包括心脑血管疾病、糖尿病等疾病，严重威胁患者的生命[12]。慢病的发生和遗传因素、家庭的不良生活方式等有着很大关系，慢性疾病的发生呈现家庭聚集的特点[13-14]。我中心隶属于荔湾区医疗联合体第一子网络，网络内上级指导医院有广州医科大学第一、第三附属医院及附属荔湾医院，专业技术力量雄厚，可实现大医院专科医生与社区全科医生联合诊疗。依靠医联体技术力量，实现对社区全科医生团队的专业培训，提高业务素质和执业技能[15-16]；通过定期开展医联体专家论坛、专家讲座，开通专家微博、微信，提供专家预约门诊、心理咨询门诊等专业服务，及时为患者提供最快、最专业的医疗服务，提高慢病管理效果，加强患者自我管理信心[17-18]。通过全科医生及其网络化团队与慢病患者家庭确立管理合同，对慢病家庭进行家庭评估，从家庭行为习惯、饮食观念等方面入手，利用现有的社区卫生信息平台和通讯手段给患者讲解慢病健康知识，指导患者合理饮食，正确用药方法和运动保健[19-21]。

医联体-家庭签约服务制的优点在于其能够针对性地对家庭成员的慢病进行管理，而不是像普通模式那样“广撒网”。针对性的管理可以随时与团员沟通，并针对个人的遗传因素、家居环境、饮食习惯、行为习惯、用药习惯、文化水平等制订个性化管理方案，也能实时对家庭慢病进行指导并传输相关疾病的知识，所以患者更容易了解相关疾病知识，对服用药物的依从性会更高，家庭不良行为也会发生改变。本次研究结果显示，接受了医联体-家庭签约服务制的A组、C组对高血压和糖尿病的相关知识了解程度、服用药物的依从性及家庭行为的改变率明显较B组、D组高，说明医联体-家庭签约服务制能明显改善患者的身体状况，有效提高家庭式慢病管理效果。

[参考文献]

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家庭签约医生论文范文第14篇

关键词 预约门诊 失约 履约

中图分类号：R197.323 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2016）12-0052-02

Analysis of reasons of missed appointments of the patients in the general out-patient clinic and effect of intervention in a community health service center in Shanghai

YUAN Zhimin， TENG Haijin， ZHAO Xueyan， HE Yanlin， BAI Chaohui

（Xinhua Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200052， China； 2. Mental Health Center affiliated to Jiao Tong University， Shanghai 200052， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the reasons of missed appointments of the appointed patients in the chronic disease outpatient appointment clinic to explore the improvement of outpatient appointment compliance rate. Methods： From March 1 to 31， 2014， 230 cases who revisited the clinic after they missed the appointment in the chronic disease outpatient appointment clinic were selected and their reasons were investigated and analyzed. The comprehensive intervention measures corresponding to the reasons were taken and the results were analyzed. Results： The direct reasons of the patients missed appointment were drug factor， unwilling cooperation， fear of treatment restrictions， forgotten， long waiting time， changing to another doctor service. After taking the intervention measures for these reasons， the appointment compliance rate increased from 45.53% in April to 72.31% in August. Conclusion： According to the reasons of missed appointments， taking the targeted comprehensive intervention measures can improve the appointment rate of the patients.

KEY WORDS outpatient appointment； missed appointment； perform an appointment

随着家庭医生制服务改革的深入，社区医务人员承担着居民健康守门人的角色，责任重大。社区就诊的人数不断增加，患者候诊时间延长，拥挤现象严重，对管理和服务满意度带来很大负面影响。实行预约门诊，不仅可以安排错峰就医，更能引导患者合理就医、有序就医，同时有利于提高社区卫生服务管理水平、工作效率和医疗质量[1]，也是对传统就医模式的改革，最终受益的是社区卫生服务机构、医生和患者三方[2]。但在预约门诊推进初期，失约现象严重，大大挫伤了医生和患者对预约的信心和积极性，也浪费医疗资源，制约了预约门诊的健康发展。本文通过对失约患者的调查，分析失约原因，发现和规避各种不利因素，采取对应措施，积极推进预约门诊的健康发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年3月1日―3月31日期间在红庄居委家庭医生全科慢性病预约门诊中失约的230例患者为研究对象，均为城镇医保，其中男性106例，年龄40～98岁，平均年龄（74.4±3.4）岁，占46%；女性124例，年龄48～94岁，平均年龄（76.8±3.5）岁，占54%。退休职工188人，占82%，在职职工42例，占18%。文化程度大专及大专以上72例、高中80例、初中46例、小学及以下32例。

1.2 方法

根据预约记录中失约患者的信息，在其失约后的第一次门诊就诊时，现场对失约患者进行失约原因问卷调查，当场回收调查问卷。

问卷调查表包括两部分：①失约患者的基本情况，包括性别、年龄、职业、文化程度、社会医疗保险等。②失约的直接原因（单选），含10个常见失约因素，即遗忘、天气原因、临时有事、不愿配合、怕自由就诊受限制、药物因素（如断药等）、候诊时间长、急性发病（感冒等）、医生因素、到其他医生处就诊（如中医）和外院就诊。10个失约因素按发生频次1最容易发生至10最不容易发生进行排序。

2014年4―8月，针对失约原因，采取相应措施进行个体化和群体化综合干预：①进行药物的分级管理，保证签约患者预约门诊的基本用药，放开高血压、糖尿病等慢病用药的处方量（1次就诊1个月的剂量），同时开放常见高血压、糖尿病等病种的常用进口药，使慢性病管理有序回归到家庭医生手中。②对预约有怀疑态度的患者加强签约服务、预约门诊的宣传[3]，在候诊大厅和卫生服务站用海报形式结合大厅护士、志愿者对家庭医生签约服务、预约门诊目的、意义、操作流程和预约对居民带来的便捷进行宣传，家庭医生针对失约就诊者进行宣传，使患者切实了解预约所带来的药物保障、就诊优先缩短候诊时间等优惠措施，而随意到非签约医生处就诊不享受优惠政策，逐步改变患者的就医习惯。③针对容易忘记，或随意去他处就诊的失约因素，采用在预约单上写明下次就诊时间，在签约患者门诊病例卡第二页黏贴签约医生门诊时间，方便患者和预约挂号护士查询的方法。④分时段错峰就诊，减少候诊时间[4]。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0软件进行处理分析，计数资料用率（%）表示，行卡方检验，P

2 结果

2.1 失约原因分析

慢性病预约门诊失约的直接原因以药物因素（如断药）最多（62例）；其次不愿配合，怕自由就诊受限制39例；遗忘、候诊时间长、到其他医生就诊（中医等）3个因素均为25例（表1）。

2.2 干预后履约率变化

针对失约原因，社区卫生服务中心采用综合干预措施后，履约率逐步提高。根据互联网+上海市长宁区家庭医生工作站数据库记录2014年4、5、6、7、8月的履约率分别为45.53%、52.11%、54.36%、72.08%、72.31%，呈逐步上升趋势。

3 讨论

通过本次调查初步发现了制约患者履约的主要原因，其中前三位是药物因素如断药、无常见慢性病如高血压、糖尿病等进口药品供应等占26.97%，不愿配合，怕就诊限制的占16.96%，遗忘、候诊时间长和看其他医生的各占10.87%，合计占到了76.54%。很明显这些原因就是阻碍了本社区卫生服务机构预约服务的实施和发展。

要从根本上解决这个问题，就必须针对这些原因，从社区卫生服务中心机构的管理、医务人员素质的提高、就医环境的改善、相关服务政策的改革、服务流程的改革，比如预约患者优先就诊，以及分时段预约就诊等有效手段[5]方面积极采取综合干预措施，是完全可以提升履约服务的，从本次干预的5个月情况分析，可以看到本中心在不长的时间内，预约履约服务率从就四月的45.53%逐步上升到8月的72.31%，这些数据表明只要采取有针对性的干预措施，社区居民对签约服务这样一种即方便，有效的服务措施是乐意接受的。

总之，社区家庭医生预约门诊的开展，必须打破旧习惯，建立新机制，当然在这一过程中必然带来诸多矛盾，需要社区卫生服务机构、家庭医生、社区居民、街道政府共同努力，才能最终实现社区门诊预约服务的正真意义，让社区卫生服务综合改革的方针和政策真正在管理患者的健康中发挥重要作用。

参考文献

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[3] 陈军. 门诊预约挂号服务效果评价与反思[J]. 中国误诊学杂志， 2011， 11（25）： 6166.

家庭签约医生论文范文第15篇

关键词 家庭医生 服务模式 社区卫生

中图分类号：R192 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）06-0015-05

Exploring in the process of the family doctor service system model of Changning

JIANG Ping1, ZHAO Qi2, ZHAO Xiao-ming3, ZHU Jie3, XU Lei3

(1. Health Bureau of Changning, Shanghai, 200050; 2. Public Health Collage of Fudan University of Shanghai, Shanghai, 200032; munity Health Management Centre of Changning, Shanghai, 200051)

ABSTRACT Objective: To summarize the character and experience of the family doctor service system model in Changning district so as to provide the reference for other cities and districts. Method: The content of family doctor service system and service achievement under the Changning model were studied by adopting the secondary hand data and questionnaire. The experience of Changning model was summarized and the faced problems were studied to put forward the suggestion. Results: Taking the general practitioner as the main force, relying on public health personnel and community as other human resources, Changning model provides the service for the family as the smallest unit, conducts health management overall as the target, signs the service agreement as the base, constructs the community resident health management platform and gradually builds up the fellowship relationship in the health service according to the residents’ requirement and the service capacity of the family doctors. Taking the government as the leading and multi-departments cooperation, the information platform, 3-2-1 collaborating service, GP service teams and the rank of GP have been constantly improved. The creation is encouraged, the service contents are extended and the service range is accelerated step by step and other methods are all the valuable experience of Changning. Shortages of human resources, quantity examination indicators and standardized documents are the problems and challenges for Changning to further promote the family doctor service system for the next step. Conclusion: Changning model is the service model facing the whole population and the future. It supervises the health resources within the area, improves the service environment and explores the service model better.

KEY WORDS family doctor; service model; Changning

基层医疗保健服务的落脚点是社区，以社区为范围的卫生服务能够直接、方便、高效地解决多数人的医学问题，是实现人人享有卫生保健的关键[1]。随着中国医疗卫生体制改革的深入发展，健康守门人制度已成为医改的重中之重。社区卫生服务作为城市医疗卫生体系的基础环节，如何更好地发挥其健康“守门人”的作用，使居民真正享受连续、全程、有效的健康照顾，是进一步深化社区卫生服务改革的重要课题[2]。

健康守门人制度的关键是家庭医生制度的实施[3]，但是，家庭医生作为一种新的服务模式尚处于探索阶段，没有固定的模式可依，只有在不断的摸索中完善和发展[4]。长宁区作为我国社区卫生服务改革的先行试点区，在逐步完善社区卫生服务体系和机制建设、深化社区卫生服务全科团队网格化服务的基础上，建立了以全科团队为支撑，以家庭医生为核心，以居委会为责任区服务范围的家庭责任医生制的服务模式（以下简称“长宁模式”），并于2011年开始在全区范围内推行[5]。为了更好的总结长宁模式的特点和经验，回顾长宁模式的历程及推进效果，我们总结了此文并以期为其他城市和地区构建家庭医生制度的建设提供参考。

1 资料的收集与情况调查

收集社区卫生服务中心相关的报表、资料、登记本、文件、督导表等资料和数据，关注工作的推进和落实情况、服务的提供情况。

在社区随机抽取签约与未签约居民，使用自行设计的问卷，采用面对面调查的方式进行询问。

2 长宁模式的特点的成效

2.1 长宁模式的内涵

长宁区家庭医生制服务工作以全科医生为主体、全科团队为依托、以社区卫生服务中心和区域医疗卫生协同服务体系为支撑，居委会为服务范围、家庭为最小服务单位、以全面健康管理为目标，以签约式服务为基础，根据居民的服务需求和家庭医生的服务能力，以“四医联动对象”家庭和“重点家庭”为切入点逐步扩大服务范围，搭建社区居民健康管理平台，逐步形成了包括“病人预约门诊、双向转诊”和“一般居民健康管理与指导”在内的核心服务理念，构建了长期稳定的“伙伴”式关系。其中“四医联动”是长宁区面向贫困人群实施的“基本医疗保险+基本医疗服务+政府医疗救助+社会组织医疗帮扶”的基本医疗保障服务制度；四医联动对象，即符合条件的贫困人群与家庭医生签约后，在家庭医生处首诊可减免95%的医保自负部分医疗费用，由家庭医生转诊到定点医院就诊可减免90%的医保自负部分医疗费用；重点家庭指有65岁以上老人、归侨华侨、离休干部、慢性病患者、残疾人等家庭（图1）。

长宁模式下的家庭责任制医生的核心是“家庭、责任、健康和制度”，强调的是“在制度的保障和支持下，以家庭为服务单位，以医生为责任主体，以健康管理为服务理念，以需求为导向的”个性化、多样化和人性化的服务模式。

2.2 长宁模式的特点

2.2.1 “以家庭医生为核心，全科团队为支撑”的服务主体

长宁模式强调“以家庭医生为核心，以全科团队为支撑”的创新服务模式。既保留了既往团队工作中形成的服务范围和服务人群，强调“以块为主，条块结合”的网格化管理和服务模式，由家庭医生综合协调团队完成相关的健康管理工作，充分发挥了社会医生、护士和公共卫生医生的专长和特点。又强调了家庭医生作为责任主体的基本服务范畴，其承担信息管理、知识传递、行为干预、服务指引和健康管理等全方位的、综合的服务要求，这也是做好“社区健康守护人”的基本保障。

2.2.2 面向家庭的服务模式

从服务对象而言，医生的服务对象从过去的为患者、为个体服务，提升到了“为家庭、为群体”服务；从服务内容而言，从过去的“等患者、看病配药”拓展到现在的“预约服务、健康指导”。长宁模式从利用社区卫生服务的人群入手，将服务的范围逐步拓展到其家庭成员及较少利用社区卫生资源的人群，从而延伸了社区卫生服务的范围和对象。

2.2.3 面向未来的社区服务理念

社区卫生服务的内涵建设要求社区卫生服务向着早发现、早干预、早治疗的方向发展，提供基础性、连续性和全程性的健康服务，而长宁模式正是这一基本要求的体现。长宁模式是以“以需求为导向，以健康管理为理念”的社区服务新理念，在长宁模式的基本服务内容中，家庭健康评估和家庭健康管理是服务的出发点，在了解了居民的需求与现状的基础上提供有针对性的服务。服务内容涵盖了居民整个家庭的健康情况、饮食习惯、生活习惯等，甚至包括其所处社区的综合因素的采集，从而使过去单一的医患关系发展为家庭医生与家庭成员之间的“伙伴关系”，是一种面向未来、面向健康的新服务理念。

2.3 长宁区推进“长宁模式”的服务成效

2.3.1 全面推进服务范围，实现辖区内全覆盖

截止到2011年9月，长宁区已经实现了居委会的家庭医生全覆盖，全区182个居委会全部配备了家庭医生，并在各居委会建立了家庭医生公示制度；初步建立起街道（镇）、居委会干部与社区卫生服务中心（全科服务团队）及家庭医生的沟通机制。

2.3.2 居民知晓率高，宣传效果明显

2011年9月，随机抽取370户非签约居民家庭进行问卷调查后发现，家庭医生服务制的知晓率为95.9%，仅有6户（1.6%）家庭明确表示不愿意与社区医生签约接受相应的服务，有59户家庭表示无所谓，有305户家庭表示愿意签约，占调查家庭的82.4%。结果提示，随着家庭医生工作的不断深化，社区居民对这一新兴事物的知晓率、接受度不断提升，长宁区家庭医生制服务的宣传效果已经凸显，为全面开展家庭医生制服务拓展了空间。

2.3.3 以居民健康档案为抓手，搭建居民健康档案信息平台

截止到2011年9月30日，全区共计为辖区内186690户居民建立了居民家庭健康档案，健康档案覆盖了辖区内96.0%的居民家庭，实现了辖区居民健康信息化管理，为全面掌握社区的健康问题奠定了基础。

2.3.4 强化慢性病发现与管理，优化慢性病管理效果

在推行家庭医生制的过程中，长宁区以慢性病为抓手，全面掌握社区的健康问题和居民健康状况。2011年1~9月，全区共计完成近20万名35岁以上居民的首诊测压、2 639人次的糖尿病筛查工作，为掌握全区高血压、糖尿病的患病状况及高危人群、建立慢性病筛检人群信息库奠定了良好的基础，

与此同时，以规范和强化慢性病管理为切入点，完善和规范家庭医生的服务内容。在推进家庭医生制的前9个月，全区新建卡登记管理高血压患者8 209人，糖尿病患者3 658人，分别较2011年1月增加25.4%和42.2%，月均增加高血压、糖尿病管理卡1 026张和456张。期间完成179 962人次和25 911人次的高血压、糖尿病随访工作，家庭医生人均每月随访高血压居民143人次，糖尿病患者或糖调节异常居民20人次。

对长宁区华阳街道的随机抽查结果显示，在家庭医生参与管理高血压患者3个月后，高血压患者的预防知识知晓率由公共卫生医生管理时的67.9%提高到了87.4%，上升了19.5%；部分预防行为的依从性由公共卫生医生管理时的48.0%提高到了62.7%，上升了14.7%。进一步分析长宁区2009-2011年各社区高血压、糖尿病管理相关指标后发现，家庭医生参加社区高血压患者的随访管理，不仅提高了社区高血压患者、糖尿病患者纳入管理的人数，还提高了其规范管理率和血压、血糖控制率（图2a,2b）。

2.3.5 在服务中逐步构建良好的伙伴关系

2011年9月，随机抽取220户签约居民家庭进行问卷调查后发现，有95.7%的签约对象指出家庭医生曾经对调查者本人及（或）其家庭成员进行过健康指导和建议，有88.2%的调查对象或者其家庭成员接受过家庭医生提供的针对性个人服务，主要为量血压、测血糖、健康教育与健康咨询、用药指导等。分析发现，无论是对家庭医生的服务质量还是服务态度，无论是调查者本人还是调查对象的家庭成员，对家庭医生服务的评价均非常高，仅有不到1.0%（1人）的调查对象对现有家庭医生的服务表示不满（表1）。

92.9%的居民表示家庭医生给予的健康指导非常有用，96.7%的居民表示愿意听取、接受家庭医生给予的健康指导，有94.8%的调查对象表示愿意向家庭医生寻求帮助。结果显示，家庭医生的服务得到了居民的充分肯定和支持，居民与家庭医生之间已经建立了良好的信任关系。

3 长宁区推行“家庭医生制服务”的经验

3.1 政府主导的多部门合作平台是推进家庭医生制的社会保障

长宁区政府将社区卫生服务作为社会事业和民生保障的重点工作，在各街道（镇）成立了以街道办事处主任（镇长）领衔的“社区居民健康促进委员会”，统筹本街道（镇）的居民健康问题，区民政、老龄委、残联、组织部、老干部局、计生委等部门纷纷向社区卫生服务机构购买服务，这种多部门协作的机制为家庭医生制的开展奠定了良好的社会支持的氛围。

3.2 不断完善的信息化平台为家庭医生制服务提供了便捷条件

长宁区在原有HIS系统、疾病控制信息网络等平台的基础上，进一步构建和完善以电子健康档案为核心的社区卫生服务信息系统，在社区卫生全科团队服务信息系统（TIS系统）的基础上，推行家庭医生工作站，规范社区卫生的服务内容、服务标准和服务流程，这是提高家庭医生工作效率和效益的重要保障，为推进家庭医生制服务提供了便捷条件。除此之外，长宁区开发了“医健通”系统、中医治未病等服务平台，居民在有网络的地方就能随时查阅自己的就诊记录、检查检验报告、慢性病管理的信息、接受中医辩证诊断等；居民能方便地获得短信及电话等自助服药提醒、定期检查提醒服务；此外，居民还能及时方便地获取视频、杂志等海量的健康教育知识，以及健康搜索、导医导航、自我健康监测的服务；居民可以便捷地联络到家庭医生，帮助他们及时获得与家庭医生沟通的互动服务。

3.3 “3-2-1”协同服务为家庭医生提供服务技术支撑

以卫生局为主体与区域内的三级医院构建了技术合作平台，长宁区卫生局与华东医院举行纵向医疗资源整合新一轮全面技术合作仪式，以华东医院组建的专家团队技术服务支撑为基础，从“科、教、研”全方位支撑长宁区的社区卫生；仁济医院通过同仁医院与社区卫生服务中心开展医疗协同服务；同时，区内中心医院、妇保院妇女病专科、光华医院关节病专科、天山中医院中医服务、精神卫生中心心理咨询服务也分别与社区卫生服务中心进行了对接，为家庭医生的服务提供技术支撑和服务保障。“3-2-1”平台的构建既有利于医疗资源的整合与充分利用，也为实现“社区首诊、双向转诊”提供了可能。

3.4 优化人力资源配置，提高人员素质建设是推进家庭医生制服务的前提

为了更好地提升社区队伍的素质和服务质量，长宁区各社区卫生服务中心不断加强全科医生队伍的培养，改善人力资源的结构。一方面通过自然减员的方式渐渐淡化专科服务和公共卫生服务的人员招收，引进全科医生；另一方面，加快现有临床医生的全科培训，增加全科团队的人员数量，提高全科团队的人员素质。有的社区卫生服务中心实行全科医生在“团队”和“病房”轮转相结合、到上级医院“短期进修”等方式加快医生的培养，通过全科医生来承担基本医疗和公共卫生服务的双重职能，真正实现社区防治相结合的服务。除此之外，长宁区还通过岗位再培训提升人员素质和服务技能。2011年以来，长宁区先后组织了“全区全科医生技能考核、技能培训和技能评比”、“上海市健康管理社区行全科医生公益性培训”、“脑卒中康复”、“骨科康复”、“代谢康复与其它社区康复”、“社区口腔、超声和心电图专业人员岗位再培训”、“临床医师规范用药培训与考核”、“三级健康管理师”等培训、竞赛和考核活动，并鼓励各个社区卫生服务中心根据自身特色组织学习和培训等，大大提升了社区卫生服务队伍的理论水平和服务技能。

3.5 由点及面，由内及外，稳扎稳打逐步推行家庭医生制是成功的关键

长宁区在服务对象的选择上强调“雪中送炭”和放大效应，根据服务需求和服务能力，优先设定了贫困人群、慢性病管理对象、65岁以上老年人和有需求的普通人群4个圈。采用由内及外、逐步放大、逐步推广的办法推行家庭医生服务范围，同时以这些人群为核心逐步向其家庭成员扩展，从而逐步搭建了社区居民健康的管理平台。以“四医联动”对象为例，2011年4~9月期间，“四医联动”对象的家庭医生签约率稳步上升，截止到9月底，已完成91.9%的对象的签约工作，83.7%的“四医联动”对象家庭建立了家庭健康档案。

3.6 鼓励创新，拓展家庭医生服务内涵是家庭医生发展的动力

各街道（镇）在借鉴试点地区经验的基础上，综合社区诊断与居民需求，逐步推出了适合辖区居民的特色服务模式，如周家桥的“家庭医生服务全覆盖模式（13533模式）”、北新泾的“健康管理门诊”、华阳社区的“慢性病立体管理模式”、新华街道的5S（整理、存放、清洁、标准、素养）家庭健康教育理念、新泾镇的“中医治未病”服务平台、程家桥的“社区妇幼家庭服务包”、江苏社区的社区居民个性化健康管理方案以及天山社区脑卒中患者康复服务等。各类特色服务、亮点服务模式不断涌现，为进一步拓展长宁模式的服务内涵和服务特色开创了良好的局面。

4 长宁区推进“家庭医生制服务”面临的问题与建议

4.1 人力资源紧缺

长宁模式下的服务模式对医生投入的时间、投入的精力要求较高，但是社区服务地位低、待遇低直接导致了人员不稳定，影响现有全科医生服务机制的推进和发展。以长宁区现有72万常住人口，按照2 500名服务对象的上限来计算[6]，全区需要288名家庭医生，现在长宁区登记的家庭医生共有143人，还有很大的缺口。进一步理顺多部门间的协调机制，优化区域内的资源，保证政府的投入和支持力度。加快人员的培养与引进，加强医务人员的能力建设和素质建设，改善社区医生的地位和待遇，才能确保建立一支稳定的社区全科服务团队。

4.2 缺乏量化考核指标

现有的服务模式打破了原有的“一周5天，每天8小时”的服务模式，将目标式服务、公益式服务、居民需求服务放在了首位，如何构建量化考核指标，合理评价家庭医生的工作成效显得尤为突出。因而，应加快评价指标体系的开发，完善过去以服务数量、质量和满意度为主的考核机制，增加家庭医生社区服务的考核比重，增加“守健康”和“守费用”的考核内容。

4.3 规范文件滞后

不同时期的家庭对健康的需求也会有所不同[7]，而个性化服务、以家庭需求为导向的服务模式必将是家庭医生制服务今后的走向，长宁模式尽管在以需方市场为导向的服务模式和服务内容上进行了探索，但是还缺少基本服务包、个包等规范性文件的支撑，社区居民的实质性健康服务需求是社区卫生服务可持续发展的重要方面[8]。不断研究和探索社区居民的服务需求能使社区卫生服务组织有的放矢地提供服务，因而应在现有的基本服务模式下，进一步推进以居民需求为导向的服务模式，开展核心服务包和个性化服务包的制定。与此同时，引导居民合理利用医疗资源，提高居民健康需求和健康消费，真正做到“守健康”和“守费用”。

综上所述，长宁区在探索中逐步形成的长宁模式，是以政府为主导，以社区为支撑，以家庭为核心，以健康管理为理念的新型服务模式。这一模式依托现有的医疗保障体系，以“社区首诊、双向转诊”为核心，为社区家庭提供便捷、有效、经济的服务模式，为达到改善居民健康，降低医疗费用提供了可能。进入21世纪，随着社会发展，老龄化问题、慢性病已成为社区居民首要的健康危害，这些问题困扰和制约着城市的发展，也给城市的医疗卫生服务尤其是社区卫生服务带来了挑战，寻找有效的服务途径和服务模式是社区卫生服务的关键，而长宁模式为我们优化辖区卫生资源，改善就医环境与就医模式提供了良好的探索。

参考文献

[1] 张华. 社区卫生服务[M]. 贵阳：贵州科技出版社，2001：1.

[2] 国务院.关于深化医疗卫生体制改革的意见[EB/OL].[2012-01-10]. 省略/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm.

[3] 鲍勇，杜学礼，张安，等. 基于健康管理的中国家庭医生制度研究（待续）[J]. 中华全科医学，2011，9(6)：831-832.

[4] 张玮. 开展家庭医生制服务的可行性分析与对策研究[J]. 中国全科医学，2011，14(19)：2136-2138.

[5] 陶然. 浅谈上海市长宁区社区卫生服务模式的转变历程[J]. 福建论坛( 社科教育版)，2011，31(6)：58-59.

[6] 上海市卫生局. 关于本市开展家庭医生制服务试点工作的指导意见[Z]. 2011-3-14.

[7] 杨文，李硕颀，文玉娜. 不同类型家庭对社区卫生服务的需求意向研究[J]. 中国全科医学，2009，12(19)：1816-1818.