二级医院医疗质量评价体系建设与应用范文

［摘要］目的：利用标准化病案首页数据采集平台，建立医院病案首页质量监测的标准化应用体系，动态掌握医院病案首页数据质量。方法：通过建立病案首页信息上报系统，实施对无锡市二级医院的病案首页进行持续性监控，对数据进行持续系统性分析，对住院病案进行更有针对性的质量控制和质量管理。结果：建立省内首个二级医院病案首页数据库，开展病案首页质量室间对比分析，提供完整的病案首页质量分析报告，建立病案首页质量分析评估体系。结论：医院病案首页质量监测的标准化应用体系为基层二级医院提供完善的病案首页质量分析数据，指导基层医院开展病案首页质量管理，变定性管理为定量管理，取得明显的效果。

［关键词］病案首页；大数据分析；质量控制；二级医院

在原国家卫计委下发《二级综合医院评审标准实施细则》之后，我市基层医院依照细则要求，全面展开等级医院创建活动。经过近年来对二级医院等级调研和评审，发现医院之间的对比缺少客观评价数据，卫生行政部门缺乏对各家医院的医疗质量数据的宏观监测，直接影响到对医院相关数据的完整统计，且难以实现精确的定量分析，导致医疗质量评价还停留在定性阶段。为了实现随时跟踪、及时掌握和精准发现医疗质量中存在的问题，在全省率先借助中国医院管理研究所的病案首页监管系统，按照二级医院病案首页质控标准，逐步建立了医院病案首页质量监测应用体系，通过对医院病案首页数据采集与数据挖掘，动态掌握了医院病案首页数据质量结果，为卫生行政部门对医院医疗服务质量统计学评价与DRGs管理打好基础，为进一步推进医院信息化管理提供技术支持。

1主要做法

1.1建立系统渠道

依托国家“卫统”自信上报系统，通过卫生主管部门病案首页质量监测模块和医疗机构病案数据上报模块，建立了无锡市二级医院病案首页信息上报系统（以下简称“系统”），实现了对全市二级医院的病案首页全程持续监控，并将收集数据进行分析结果整理后反馈给医院，应用于医疗质量控制。

1.2设定系统目标

根据医院建设要求和病案监控目标任务，为系统设定以下四个目标：一是实现各医疗机构病案首页数据网络化平台上报；二是实现卫生主管部门对各医疗机构病案首页数据进行质量监测；三是各医疗机构能够掌握自身病案首页数据质量状况；四是从病案首页入手开展全面质量分析控制，基本达到系统预设的任务目标。

1.3实施系统运作

在建立评价系统后先进行预实验，选择部分医院进行数据上报，观察评价系统的稳定性和准确性，并及时调整完善评价系统；系统正式上线运行之前，无锡市医院协会组织系统研发人员和相关业务专家，编写了详细的操作手册，制订了统一的上传格式，并组织全市所有二级医院上报人员进行系统使用知识培训；系统在测试、初步运行阶段，安排专业技术人员实时在线解答使用中出现的问题，确保人机运作流畅，采集数据准确完整有效。

2结果

自2015年10月开展病案首页质控工作以来，在试点医院数据上报的预实验基础上，于2016年2月在全市49家二级医院启动病案首页数据上传，各单位数据上报及时率86.5%，完整率89.4%，系统分析产生数据报告98份。2017年度共有42家二级医院完整上报数据，数据上报及时率95.5%，完整率92.4%，系统分析产生数据报告102份。通过全市二级医院病案竞赛和连续两年的监控显示病案质量名列省内先进水平，实践证明系统的应用有力加强了医院医疗病案质量建设，提升了医院管理水平，其主要表现以下方面。

2.1建立了二级医院病案首页申报员队伍

在系统的作用下建立了由无锡市卫生计生委、无锡市医院协会、无锡市疾病预防控制中心有关人员和全市二级医院的分管领导、医务科长、病案、信息管理人员216人组成的病案首页申报员队伍，为开展病案质控奠定了组织基础。

2.2建立了二级医院病案首页网络直报系统

通过硬件升级，增设专用系统服务器和调整与联通网络通道，同时为医院编制了专用上报用户名，约定医院系统数据管理员定期定时上报病案首页数据，保证数据按时汇总。在实施对网络管理员专业培训的基础上，协会还建立了二级医院病案管理QQ群，以便及时解答传输数据中出现的问题。

2.3建立了二级医院病案首页数据库

本系统平台收集的数据库系省内首个病案首页数据库，它可以同时进行184项内容的分析和判定。目前二级医院病案首页数据质量监测平台运行稳定，分析数据可靠，指导性、实用性强，处于全省领先水平。

2.4开展了病案首页质量医院间对比分析

根据数据库提供医院病案首页数据，大量的数据积累量较好地实现了医院间病案首页质量分析对比，为医院专科发展和形成完整的《病案首页数据质量分析报告》和《医疗质量与医疗效率监测报告》提供了支持。

2.5建立了病案首页质量分析评估体系

根据本数据系统提供的数据，医院协会派专家定期对六家院会协作基地医院的出院病案进行有针对性的抽查，并将分析结果作为指导医院质量持续改进的重要依据。完善病案首页质量分析评估机制，有效提升了二级医院医疗质量管理的水平。

3体会

3.1建立医院病案

首页监控体系十分必要病案首页是对病案主要内容和信息的高度概括，是病案信息的核心部分［1］，不仅是医院统计、病案管理和临床科研的重要数据来源，还是处理医疗纠纷、司法鉴定和医疗保险赔偿的法律依据，更是医院制定管理措施和计划的决策参考［2］。原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）》关于病案首页信息管理也有相应的核心条款。为加强病案首页质量管理，准确反映医疗质量指标的内涵，监控手段显得尤为重要。通过系统的应用，实施标准化病案首页数据采集与挖掘技术，将传统的人工检查病案首页转变为病案信息化分析大数据平台，是形成一套完整的病案首页质量控制体系的必要选择。

3.2系统的应用是实现精细化管理的必要途径

现代科学化的管理要大量的数据支撑，病案首页是目前医院医疗数据的主要来源，其质量好坏也将直接影响到医院的管理及决策［3］。本系统监测内容涵盖出院患者基本情况、患者安全类指标、医疗服务效率类指标、重点疾病各类指标、重点手术各类指标等184项，通过系统分析可精准地找出医疗质量存在的问题和缺陷，为医院质量持续改进提供了强大数据和技术支撑。

3.3系统的应用是强化基础管理的重要支撑

随着病案首页作用的不断延伸和扩展，等级评审、重点专科评审以及医院管理等均离不开高质量的病案首页，尤其作为DRGs的唯一数据源，病案首页信息将直接影响医院的医疗质量和业务收入，为此病案首页的质量已经引起广大医院管理者的高度重视。充分发挥病案管理的职能作用［4］，是做好病案首页内涵质控的关键，不断培养专业的编码员对于提高病案首页质量水平是一项长期重要性的基础工作，应当引起广大医院高层管理者的高度重视，并将其放在事关医院管理和经营的高度去认识。

3.4系统应用是评价医疗质量的重要工具病案

首页是进行DRGs的基础［5］，对评价医院医疗质量具有非常重要的作用。按照医疗文书规范，完整填报病案首页并录入系统，是加强对病案首页的质量控制的重要工作。医院管理中适当提高病案首页的质控分值［6］，开展针对书写病历的主体人群临床医师等医务人员的病案首页规范化填写培训，要充分利用信息化、数据化方法进行有效管理。医院领导层的重视将是提升病案首页质量的关键［7］，管理手段的信息化是提升质量的基础，职能管理部门的监督实施，精细化的持续推进又是提升质量的保障。

［参考文献］

［1］贺美林，彭传薇.控制病案首页填写缺陷提高病案质量［J］.中国病案，2011，12（1）：23.

［2］杨婷，童强，涂自良，等.病案首页质量控制体系的建立与应用效果评价［J］.中国病案，2015，16（1）：26-28.

［3］宋萍.病案首页信息质量控制及应用［J］.现代医院管理，2013，11（3）：49-50.

［4］王羽，易滨，刘新.病案首页的质量管理及对策［J］.解放军医院管理杂志，2011，18（3）：257-258.

［5］陈帆，伍金林，李霞，等.基于PDCA循环理论的病案首页质量控制［J］.中国病案，2014，15（2）：27-29.

［6］沈艳玲，刘才华，斯琴.新版病案首页填写存在的问题及改进措施［J］.中国病案，2012，13（7）：22.

［7］余桂湘.医院病案首页数据核查与管理［J］.企业科技与发展，2014，30（24）：45-46.

作者：方佩英 王继东 王渌 单位：无锡市医院协会