内科诊所整改报告范文

内科诊所整改报告范文第1篇

坚持以病人为中心的理念，充分履行区卫生局的法定监管职责，全面加强全区基层医疗机构监管体系和制度建设，规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，促进基层医疗机构科学健康发展，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

二、活动范围及主要内容

对全区基层医疗机（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级综合医院、专科医院进行全面清理整顿，围绕依法执业、规范医疗行为，狠抓传染病防控、消毒隔离、医疗废物处置等重点工作，纵向到底，横向到边，逐一清查不留死角，全面增强基层医疗机构法律意识和依法执业意识，提高医疗质量安全水平。严厉打击无证行医、出租承包科室、聘用非卫生技术人员、超范围执业、违法医疗广告等违法行为，进一步规范医疗服务市场秩序。

（一）全面清理整顿，摸清机构底数（6月15日前完成）

1.对全区基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级医院、专科医院注册、审批、校验管理开展全面复核清理工作，并将相关信息在“医疗机构注册联网管理系统”进行更新，确保联网管理系统数据与医疗机构实际信息、数量的一致性。“国家基层医疗机构电子信息档案系统”的填报，按照国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局、省卫生厅和市卫生局下一步的部署和要求办理。

2.根据《医疗机构基本标准》以及全区基层医疗机构人员、设备和技术水平，重新严格核定诊疗科目，明确执业范围。达不到基本标准的，依法暂停执业，责令限期整改。经整改仍不达标的，注销《医疗机构执业许可证》。并进一步规范医疗机构许可审批和《医疗机构执业许可证》填写，登记号码与本级卫生统计部门共同确定，规范使用22位分类代码。

3.进一步加强和推进规范化诊所建设,区卫生局结合清理整顿工作，严把评审标准，加快工作进度，确保今年11月底前规范化诊所建设率达到100%。并且及时将规范化诊所的名单向社会进行公示，并报市卫生局备案。

（二）加强制度建设，规范执业行为

1.加强对全区基层医疗机构和一级医院执业行为的监管，指导我区基层医疗机构加强基础规章制度建设，落实医疗核心制度，严格抓好法律知识、业务知识和技能培训及考核。区基层医疗机构以及一级综合医院要建立依法执业档案，规范日常管理，落实医疗质量安全事件报告制度，按时限和要求向区卫生局报告医疗质量安全事件，健全医疗质量安全责任制。禁止只登记一级诊疗科目的医疗机构开展技术复杂、风险大、难度大、配套设备设施条件要求高的医疗服务项目。

2.医务人员（含执业医师、执业助理医师、乡村医生、护士、医技人员等）要严格按照相应的法律、法规及规定开展执业活动。

3.区基层各医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级综合医院、专科医院要按照有关法律法规，参照病历管理规定，健全完善门诊记录制度，确保门诊病人和诊疗情况的可追溯性。加强处方管理和使用，规范处方书写及保存。基层医疗机构要建立处方点评制度，社区卫生服务中心和一级医院设立处方点评工作小组或者指定2名以上专（兼）职人员，开展每月不少于一次的处方点评工作。区卫生局指定部分点评工作小组，明确责任范围，负责对辖区内村卫生室、社区卫生服务站等其他基层医疗机构开展处方点评，及时干预无适应证用药或违反《抗菌药物临床应用管理办法》中的抗菌药物分级管理规定，超越权限开具抗菌药物等行为。处方点评每月至少开展一次。

4.遵照药品说明书使用药品，严格把握药品适应症、禁忌症等。指定专职或兼职人员负责药品不良反应监测报告工作，及时报告药品不良反应信息，保证今年工作指标顺利完成。重点规范抗生素、激素等药品的使用。严禁使用过期药品和医疗器械。严格落实抗菌药物静脉输注管理制度，居委会卫生所、医务室、诊所和社区卫生服务站使用抗菌药物开展静脉输注活动，应当经区卫生局核准。基层医疗机构和一级医院、专科医院依法享有处方权的医师、乡村医生和从事处方调剂工作的药师，经县级以上地方卫生行政部门组织相关培训、考核。经考核合格的，授予相应的抗菌药物处方权或者抗菌药物调剂资格。

5.认真贯彻落实基本药物制度，纳入制度实施范围的医疗卫生机构要严格执行基本药物全部配备使用、网上采购及零差率销售等政策。加强抗菌药物临床应用管理，基层医疗机构只能选用基本药物（包括省增补品种）中的抗菌药物品种。

6.规范开展预防接种服务。基层医疗机构和人员必须取得区卫生局的资质认证后方可开展预防接种服务。具备接种资质的医疗机构要认真遵守《预防接种工作规范》，严格执行第一类疫苗免费接种政策，严禁强行推广第二类疫苗，及时处置和报告疑似预防接种异常反应。

（三）严抓消毒隔离，杜绝感染事故

1.加强区基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级医院、专科医院手术室、透析室、口腔科、产房、消毒供应室及注射室等重点部门的管理。严格执行注射操作规程，做到“一人一针一管一用一消毒”，杜绝一次性医疗用品复用。

2.加强和规范全区基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级医院、专科医院医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节管理，定期开展消毒与灭菌效果检测，并建立记录。基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级医院、专科医院要建立健全一次性医疗用品、消毒剂、消毒器械等进货验收登记制度和使用管理制度，索取、审核相关许可证明等文件，建立健全相关档案。防范医院感染，保障医疗质量和患者安全。

3.口腔诊疗机构要严格落实《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。医务人员应当掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，遵循标准预防的原则，严格遵守有关的规章制度。进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求；凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌；接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须消毒。

4.严格落实基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级医院、专科医院感染和传染病报告制度，做到早发现、早报告、早处置，杜绝迟报、漏报、瞒报等现象。

5.落实《医疗废物管理条例》，规范医疗废物分类收集、存放、标识，做好医疗废物处置交接时间、种类、重量等登记工作。医疗废物交送市医疗废物集中处置中心集中处置。确定本单位医疗废物收集、运送、处置方式，确保医疗废物集中处置规范、安全。

（四）加大执法力度，严肃查处违法行为

1.严厉打击无证行医行为，查处未取得《医疗机构执业许可证》擅自开展执业活动的机构、未取得《医师执业证书》、《乡村医生执业证书》擅自开展诊疗活动的假医、游医。查处聘用非卫生技术人员、超范围执业等违法行为。

2.重点查处公立医疗机构将科室或房屋出租给非本机构人员或其他机构，打着医疗机构的幌子，利用欺诈手段开展诊疗活动的行为或销售药品、保健品及医疗器械的行为。

3.严肃查处违法医疗广告行为。按照国家工商总局等13个部门下发的《医疗广告专项整治》要求，落实医疗广告监测制度，对未取得《医疗广告审查证明》擅自医疗广告、篡改《医疗广告审查证明》内容医疗广告的违法行为依法严肃查处，以违法医疗广告为线索，加大综合执法检查力度，对违法严重的医疗机构依法吊销其有关诊疗科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。省卫生厅网站及时公示《医疗广告审查证明》及广告样本，每月公布撤销《医疗广告审查证明》的机构名单以及违规医疗机构的监测及处理情况，落实违法医疗广告黑名单制度，建立违法行为医疗机构法人告诫谈话、约谈和重点监管制度,进一步规范医疗广告市场秩序。

三、活动阶段

集中整顿工作分为工作部署、组织实施、总结评估三个阶段。各阶段时间安排和工作重点如下：

（一）工作部署阶段（2013年4月下旬）。召开启动会议，制定切实可行的集中整顿工作实施方案，部署集中整顿具体工作。全区基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级医院、专科医院要按照活动方案的要求，制定本单位的集中整顿和整改计划，明确工作重点、组织分工和活动安排，抓好各项工作内容的落实。

（二）组织实施阶段（2013年4月下旬-10月）

1.全区基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级医院、专科医院按照集中整顿方案要求,结合2010年省厅印发的“全省基层医疗机构‘规范服务行动’工作方案”,对临床科室、辅助科室、药房、实验室等部门全面梳理排查，查找医疗服务和质量管理方面的漏洞、薄弱环节，认真开展自查整改，不断加强管理，重点做好依法执业、制度建设、病历书写与处方点评、规范诊疗、服务环境、收费管理、院感控制和临床输血管理、医疗纠纷处理、安全管理、重点传染病防控、医护队伍建设、重点科室建设等十二项重点工作,完善质量、安全管理体系，提高医疗质量，保障医疗安全，规范医疗行为，提升依法执业意识和服务能力。（附件1）

2.医疗机构复核清理。在医疗机构自查整改的基础上，区卫生局将会下大力查找基层医疗机构的安全隐患和薄弱环节，夯实医疗机构监管工作基础，切实提升各医疗机构的医疗服务能力。区卫生局将对全区基层医疗机构和一级医院逐一复核清理，复核清理结果应及时与“医疗机构注册联网管理系统”同步进行更新，信息更新做到及时、准确、齐全、不漏项，并与医疗机构的实际情况和数量一致。

3.监督执法检查。区卫生局和区卫生监督所将按照本方案，组织基层医疗机构和一级医院开展自查自纠，各单位按要求上报自查报告。5月份，区卫生局和区卫生监督所将组成检查组集中开展一次监督执法检查，每个检查组至少3人，由医政管理、监督执法、临床和疾控专家等人员组成，对本局复核清理的医疗机构全部检查，覆盖率要达到100%。将采取明查暗访，突击检查等有效方式，对重点片区、重点单位，重点环节进行检查，严厉查处违法违规行为，确保监督检查扎实有效，不走过场。检查人员要填写《医疗机构监督（督导）检查表》留存备查。建立监管档案，一户一档，确保每次监督执法的记录规范、齐全。

4.区卫生局结合集中整顿工作，加大规范化诊所创建的工作力度，严格按照创建标准审批挂牌，建立和完善“统一标准、统一制度、统一档案、统一标识、统一管理、统一发牌”的管理制度，确保今年11月底前规范化诊所建设率达到100%。区卫生局每月采取一定形式向社会公示规范化诊所的名单。

（三）总结评估阶段（2013年11月-11月30日）。区卫生局于2013年11月对集中整顿工作进行总结评估，研究分析基层医疗卫生机构集中整顿情况。

四、工作要求

（一）加强组织领导，落实工作责任。全区基层医疗机构（含社区卫生服务中心、社区卫生服务站、居委会卫生所、医务室、诊所及门诊部）以及一级医院、专科医院要高度重视此次集中整顿工作，严格按照区卫生局集中整顿方案的要求认真做好自查整改工作。区卫生局将按照集中整顿方案部署，加大监督检查力度，落实监管责任制和责任追究制。区卫生监督所及基层卫生监督协管员要积极配合此次开展的医疗卫生机构集中整顿活动，认真搞好辖区医疗卫生单位的清理整顿、摸底排查和日常监管工作，及时准确的上报医疗卫生机构信息和数据，分工协作，形成合力，确保集中整顿工作取得实效。

（二）科学设置规划，充实监督力量。区卫生局将根据市卫生行政部门的医疗机构设置整体规划，科学设置基层医疗机构，完善医疗卫生服务体系，满足人民群众基本医疗服务需求。严格按照有关法律、法规、规章、规范性文件的要求，进一步完善许可审批程序，规范许可审批行为，建立健全许可档案。疏堵结合，对符合设置规划及标准的，严格按程序审批；对符合规划但达不到标准要求的，坚决不予审批，杜绝“不审批、乱审批”的现象。按照“谁许可、谁清理”的原则，逐一复核，该整改的整改，该撤销的撤销。区卫生监督所要加强医疗服务监管队伍建设，充实力量，配齐专业技术和执法工作人员，安排专人负责基层医疗机构监管工作和集中整顿工作。

（三）探索长效机制，强化常态监管。区卫生局和区卫生监督所将按照标本兼治、综合治理的原则，组织公立医疗机构和疾控机构积极参与，进行业务指导。充分依托区卫生监督所、卫生监督协管力量，建立基层医疗机构日常巡查制度，对基层医疗机构的巡查每年不得少于2次。积极借鉴诊所规范化建设的经验，探索建立基层医疗机构和一级医院、专科医院管理模式，建立常态化、系统化和制度化监管长效机制。强化与工商、宣传、公安、药监等部门的协调配合，建立联合工作机制。通过热线电话、满意度调查及第三方评价等方式，及时受理和解决人民群众反映的问题。

内科诊所整改报告范文第2篇

［关键词］病理网络;管理;质量控制

引言

网络技术的迅猛发展，推动了病理网络系统的建设，虽然各大小医院都在使用病理网络管理系统，但绝大多数为局域网，仅限病理科内部使用［1－2］。本文介绍新的病理网络管理系统，可与医院联网，实现全院共享。

1材料与方法

1．1材料采集南京总医院病理科与南京捷达公司联合开发的病理网络管理信息系统，包括检查管理、系统管理、科室管理、视窗及采集等模块。1．2方法2013年1月运行新的病理网络管理系统，将该系统的5个模块应用于病理标本签收、患者信息及检查状况查询、病理诊断与技术流程、切片蜡块归档、统计分析等方面。见图1。1．2．1病理技术流程①取材:技术员扫描标本袋或瓶的条形码，将患者的基本信息从医院实验室自动化医院信息系统内调出，自然产生病理号，医师取材，口述标本信息，技术员录入病理网络管理系统，并根据蜡块数在蜡块包埋塑料模上打印相应病理号，放入标本。取材结束后，将病理号按序在载玻片上打印，最后打印病理申请单。②包埋:核对蜡块模的清单、包埋组织。③报告打印:门诊患者报告由病理科打印，病区报告由科室护士站自行打印(含冰冻切片的报告)。④切片与蜡块处理:当日病理切片由技术员根据切片清单交给初检医师;复检医师报告完成后，将切片、清单一起归档，最后，技术员将诊断内容在申请单的背面打印，归档。技术员根据蜡块清单按序排好后，交资料室核对、签字、归档。⑤外借切片:科室或医院工作人员借用切片后，将切片号分别输入系统内，归还时取消。患者外借切片会诊时，登录系统且打印借片单，归还时录入反馈意见，便于复查。⑥其他:免疫组织化学、分子检测、病理收费等工作人员从系统内打印相关项目医嘱清单，分别进行操作。1．2．2病理诊断流程初检医师根据病理号从病理网络管理系统内调出患者的信息，把初步的病理诊断描述内容、结果录入系统，取图，复检医师通过再次阅片得出最终病理诊断，电子签名后对切片进行评分，如有必要下相关的医嘱，如:免疫组织化学，分子病理检测及特殊染色等。1．2．3会诊与细胞学检查①会诊:从系统内调出会诊患者的信息，自然产生会诊号，会诊值班者把会诊的切片号、数量、医院、会诊专家的诊断意见输入系统，打印报告，住院患者由病区自行打印。②细胞学检查:技术员核对标本和申请单，从系统内调出患者信息，系统自然产生细胞学编号，完成处理标本等一系列操作后，将细胞检查诊断结果输入系统，打印报告，住院患者由病区自行打印。1．2．4查询与质量控制①查询:病理网络管理系统可以进行病理报告、疾病、工作量等相关内容查询和检索。②质量:医师阅片根据切片评分标准，对常规切片的质量分别进行评分、录入。免疫组化，分子病理、细胞学的相关内容都可以在系统内查找到，月末统计，科室讲评。

2结果

应用的5个病理网络管理系统模块运行正常，所有部门的操作及时准确，与医院联网的各个科室护士站不但能正常打印病理报告，还能在网上同步看到病理诊断结果。此系统贯穿病理检查全过程，从标本的签收到各项检查，申请单的打印到病区病理报告的自发打印，真正做到一体化管理服务。偶有发生网络脱线不稳定的现象。

3讨论

在网络技术发展的推动下，很多医院病理科建成了网络信息系统。我院自2013年开始应用新的系统，实现了各个环节信息化统一运行管理，初步建立了以病理报告为核心的全新运行形式，形成了实时报告的信息网络化科学管理，促进了病理科信息系统的应用，病理信息系统正向广度和深度发展。该系统的软件，应用计算机技术收集、储存、处理医院病理科的相关信息，不但能在短时间内完成大量检测数据的汇总分析，还能确保整个数据处理工作的准确性和统计结果的可靠性，为医院病理网络系统的管理决策提供真实可信，及时客观的理论与实践依据。病理网络管理系统贯穿病理检查全过程，从患者信息的录入到病理诊断技术的进行、完成，实现了真正意义上的流程数字化，改变了传统流程，规范了操作程序，使工作更加细致，它是病理科最重要的工作组成之一。其优点:①提高工作效率:网络系统使病理检查进行的每一步紧密相连，交接、核对、记录，层层把关，步步相扣，保证了工作的连续性，使得操作及时。避免了人为因素耽误检查时间，确保标本检查的快速、准确，明显缩短了报告发出时间［3］。②减少人为误差:患者信息一次录入，大家共享，省时，省力。避免因人工书写、字迹潦草造成误差，从而导致医患纠纷［4］。③资源共享:系统与医院相关科室联网，信息系统的高效率可以及时为医院各科室提供病理诊断结果，使医师能够及时对患者进行治疗。相反，病理科医师也可以通过网络了解患者的临床病史以及查阅影像科等信息，改变了病理科“信息孤岛”的现象，与临床科室架起了一座桥梁，不断树立病理诊断“金标准”的地位［5］。④质量控制的依据:系统内设有切片评分的模块，诊断医师在阅片时边观察边评分，技术员可随时了解制片质量情况，改变了以往需另外调片评分的方式，优化工作流程，便于及时总结，有利于更好地提高制片质量。网络系统对病理报告质量的评价工作也纳入常规监测范围包括病理报告发出时间的统计，针对报告信息质量评价中存在的问题，不断进行改进，报告及审核的及时性逐渐提高，减少了整个病理检查流程的差错率，强化了病理质量控制，做到科学化管理病理标本检查［6］。另外，外出会诊患者的反馈意见也可以作为病理诊断结果的质量控制依据［7］。⑤其他:病理申请单的“无纸化”减轻了临床医师填写病理检查申请单的工作，降低了因人工书写潦草而造成的医疗纠纷的风险，减少了电话通讯查询检查结果的工作量，杜绝了漏收费现象。在系统运行初期，每个模块均出现不同问题，软件公司工程师根据病理科工作人员要求对系统进行改进。目前系统主要的问题表现在:①网络的稳定性:这是整个操作系统最严重的问题，一旦出现，全科工作都要暂停，所以科室必须配有专门负责管理的工作人员，如有问题，及时解决。②安全可靠性:网络系统覆盖全院，它的安全关系整个系统的运行，由于系统参与操作的人员多，所以应加强科室人员对计算机安全重要性的认识，提高对病毒的防范意识，科内计算机用2套以上的最新版本的杀毒软件定期查杀，严禁安装、使用游戏软件，对科内服务器及有重要资料的计算机由专人负责使用并设置密码;病理网络管理系统是长期工程，网络的稳定与安全有管理人负责，管理人应经常巡视了解系统运行的状况，并及时与工程师联系，确保系统的正常运行。③系统操作权限问题:由于科室的工作人员都直接参与了系统的使用，根据工作的分工不同，给予相应的权限，特别是网络终端用户的权限要严格限制。由于诊断报告的内容直接关系到患者的治疗，考虑到责任问题，临床科室的医师只有了解和知道病理检查结果的情况，没有更改的权限，而且临床科室仅限打印一次病理报告。④数据备份:由于病理检查资料的重要性及计算机安全性问题，病理网络管理系统内的数据必须每天自动更新，备份，以防万一［8］。综上所述，新的病理网络管理系统是一种全新的运行形式，它贯穿病理检查的全过程，不但能提高病理科的工作效率，而且与临床科室架起了一座桥梁，及时为临床科室提供相关信息，真正做到一条龙服务，是值得推广的形式。

【参考文献】

［1］周建云，何松，陶玉，等．应用JD病理网络管理系统改变常规病理制片工作模式探讨［J］．实用医技杂志，2014，21(2)201-202．

［2］陈东，王伟，商建峰，等．应用病理网络数字化平台培训及考核住院医师的模式探索［J］．诊断病理学杂志，2013，20(3):129-130．

［3］陆珍凤，夏秋媛，夏春，等．病理诊断报告延迟的原因分析及对策［J］．临床与实验病理学杂志，2014，30(6):701-702．

［4］朱衍馨，王与荣，杨国斌，等．提高病历质量，防范医疗纠纷［J］．医学研究生学报，2005，18(1):47-48．

［5］印洪林，周晓军，陆珍凤．如何做好病理会诊工作［J］．中华病理学杂志，2008，37(12):863-865．

［6］王玉梅，关戈历，徐建华．病理科质量控制和资料管理中问题及整改措施［J］．中国实用医药，2012，7(2):269-270．

［7］陆珍凤，杜军，夏春，等．南京总医院2055份病理切片外出会诊结果分析［J］．医学研究生学报，2016，29(3):299-301．

内科诊所整改报告范文第3篇

创建AVC的目的

对临床来说，放射科创建AVC有以下几个目的：

1. 放射科本质上是为临床服务的，建立AVC最主要的目的是为了更好地服务于临床，提高效率不是最主要的诉求。

一般来说，临床科室对放射影像的认识不及放射科医生专业，对于相关影像表现所代表的患者疾病信息的理解没有放射科医生深刻，对于整体组织解剖的熟悉程度也不及放射科医生。目前放射科能够给临床提供各种影像图像，但是面对如此大量而繁琐的原始图像，临床科室却不能够根据自己的需求去有效利用。综合各方面的情况来看，临床科室很需要放射科提供在影像三维方面的帮助与支持。我们把放射科比作厨师、临床科室比作客户，之前客户觉得菜不好吃所以不爱吃，是因为菜不是他们自己点的，现在让客户自己点菜，相信他们一定会爱吃的。

2. 临床科室最了解其需要的信息类型和展示方法，例如心内科需要的扫描方式、重建方式、关键测量数据以及根据疾病导向的结构化报告等，需要的不是数以千计的DICOM图像，而是准确而有用的数据信息。AVC已经具备了这样的超前意识，能自动将临床所需要的图像以特定的方式展现给临床医生，并将以疾病为导向的结构化报告提供给临床医生和放射科医生使用。

目前放射科提供的报告虽然符合格式要求，但是却不能满足临床对以疾病导向的报告的需求；放射科的报告中虽然已经包含了丰富的影像信息，但是对临床来说却无法真正起到帮助；临床医生还是需要自己动手进行各种数据的收集，这样反而增加了临床的工作量。长期的思维固守造成了现在大部分临床医生只看放射科提供的图像，直接忽略由放射科医生辛苦写成的报告，对放射科来说，这是致命的问题，亟待解决。解决的办法是提供更多经过处理的针对性很强的信息。

3. 在数十年的发展中，放射科的检查设备越来越多，也越来越高端，放射科的影像诊断和检查技术也随着设备的发展而突飞猛进。

对放射科来说，这样迅猛的发展在过去是不可想象的，但是大多数临床科室并没有感受到现代高端设备所带来的影像革命。临床科室最大的感受仅仅停留在检查预约时间缩短、检查项目增多等内容上，这样的结果完全出乎放射科的意料，无疑是对放射科的一大打击。

拉近放射科与临床科室的距离，让放射科给临床科室提供更多其真正需要的影像信息，提高放射科的工作效率，配合临床共同改变传统的就诊流程，形成以疾病为导向的新的个性化的就诊流程，改变放射科的尴尬现状……这些问题的解决，有赖于AVC的建设。

密切联系放射和临床

在这样一个放射科发展新理念的推动下，放射科自身的各项问题会得到显著改善。在AVC的引导下，对疾病的诊断会更有针对性。而如此专注的深度挖掘，能加快放射科对某些特殊疾病诊断的系统化和精准化进程，提高对某些特殊疾病的辨识率，提高放射科的工作效率，对今后诊断工作的整体规范化提供了帮助。

AVC所特有的各种结构化报告，能协助放射科在临床科室的亚专业和放射科的亚专业之间形成对接，这种一对一的沟通和协作，可以为临床中的不同疾病和亚专业提供更准确而有用的个性化、专业化报告，在提高放射科医生诊断报告价值的同时，也能提高放射科报告的利用率和实用性。比如，可得出针对心内科某种特殊疾病术前评估的各项相关指标数据――包括相关手术所需的测量数据和影像表现征象，全部内容都可以呈现在一张包含各种表格而且图文并茂的个性化、结构化报告中。这样的结构化报告不仅可以为临床提供患者的术前评估，还可以在临床设计手术方案的时候起到引导作用，并且能够协助临床完善手术方案和术前准备，帮助提高临床的手术质量。

在术中提供的相关部位的丰富的三维图像，结合不同患者的个性化、结构化报告，可以供临床在术中随时使用，还能够根据结构化报告和三维图像实时调整手术方案。在术后跟踪复查中，可以再次得出一份个性化的结构化报告，结构化报告依旧会生成一份包含所有术后相关数据测量值的各种表格和图像，再结合术前结构化报告的内容，就可以轻松评估术后愈合效果。这样不仅提高了放射科报告的水平，也提高了影像数据的使用效率，还能为不同临床科室提供制定不同疾病患者入院治疗的标准流程的参考和依据。这样的设想将在未来逐一实现。

此外，临床医生看不懂放射科提供的报告中术语的情况时有发生，AVC的出现能让放射科和临床科室之间形成共有的语言体系，这样就能大大提高沟通的统一协调性。

推动放射科发展

现在的放射科大都疲于应付大量的患者，没有多余的力量进行专业研究，而AVC能通过智能算法和大量自动功能，将放射科医生和技师从大量繁琐重复的工作中解放出来，提高放射科整体的工作效率。让放射科在诊断和技术所涉及的广泛领域中加深精细工作的深度，使放射科在未来工作中兼得广度和深度。在和临床科室的沟通中，能更有目的、更有针对性地改善放射科和临床科室的协作关系，提供对临床科室更有效的指导和手术帮助，从而改善放射科目前的尴尬地位，让其成为更有竞争力的科室。

对放射科自身今后的发展，AVC也提供了有力的保障。在设备和技术的进步下，放射科虽然累积了大量的数据信息，但是却无法充分、有效地利用如此庞大的数据库，这对放射科来说是相当大的损失，同时也拖慢了放射科发展的步伐。如果能够将这部分信息进行有效的管理和利用，这将是放射科一笔巨大的财富。AVC的高效管理数据的能力也能够充分地体现出来。这对放射科来说，将又一次迎来快速发展的机会。

诊疗模式的新革命

内科诊所整改报告范文第4篇

【关键词】

申请单;质量控制;病理切片;病理报告

病理诊断质量是医疗质量的重要组成部分，加强医疗机构病理科的规范化建设和管理，确保医疗质量和医疗安全，病理报告是决定治疗方案和推断预后的重要依据，在制片和诊断过程中，因为主观和客观原因造成的医疗纠纷时有发生，加强病理质量控制和资料管理是我们面临的重要挑战。

1 材料和方法

1.1 检查2008年1月至2011年3月的病理申请单及相应的病理制片、病理报告13200份，按照序号进行检查并做好记录，进行统计。

1.2 结果 病理申请单存在的问题最多;申请单名字填写潦草，无法辨认，无住院号，取材记录不全面，取材记录潦草，字迹无法辨认，诊断术语不规范，血迹污染申请单，同一编号两份病理单现象。见表1。

2 检查结果分析

2.1 病理申请单是病理科重要的医疗文件，是病理科质量控制之一，临床医生填写的申请单的完整与否直接关系病理诊断的准确性，申请单填写必须有科别、临床信息、重要的B超、CT检查资料，手术所见、取材部位，病理科在病理申请单上认真填写取材记录和病理诊断，在检查13200分病理申请单中，有390份申请单上有缺陷，很多年龄那项多填写成人，没有具体数字，术中情况没有填写，没有病史或病史过于简单，没有临床诊断，临床医生不盖公章。

2.2 病理切片除用于病理诊断外，还用于外科会诊，科研等，制片完成后，技术人员要检查制片质量，HE石蜡切片>90%,通过检查13200分相应的病理制片发现有问题的348例，普遍存在的问题是，号码不清，污染问题，玻片破损，胶过多粘连等问题，部分质量缺陷有切片厚，影响诊断，有刀痕列隙，有气泡、透明度差，细胞核染色不清晰。

2.3 病理报告单出现的问题是大体镜下描述过于简单，重点不突出，镜下描述无或诊断依据不充分，诊断主次排列紊乱，无诊断部位，图片不清晰，签名潦草，对专科疾病缺乏认识，语法基础知识差，用词不当，医用术语不规范，文字组织能力差，了解病情不仔细，不能把临床表现与镜下表现结合起来，诊疗要点不明确，很难体现医疗工作的科学性、准确性、和重要性。门诊报告单由患方保存，医院平时很难监管和质控，一旦发生问题非常被动［1］，带来不可挽救的损失。

3 整改措施

3.1 病理申请单是临床医生要病理科医生会诊的一种文书申请，是医疗卫生信息管理的重要资料，是病理科医师诊断分析的重要参考依据，申请单的各项内容在病理诊断中都有一定价值，因此有必要引起各位临床医生的重视，改变重视手术，忽略病理申请单的填写的不良倾向，认真填写病理申请单的各项内容。要求技师在接收标本时对申请单认真检查，对不合格的退回原科室进行修改.

3.2 病理技术是病理诊断不可分割的一部分，制片质量的好坏很大程度上影响病理医生做出正确的病理诊断。因此，保证和提高制片质量是每个病理技术员的责任。为了保证制片质量，减少差错，防范责任事故，避免医疗纠纷， 对病理技术人员要求，核对制度，从接收标坚持本开始，到制做完整的切片，每一步都要认真核对，建立工作本制度，可以避免工作量大造成的秩序混乱。提高病理制片质量。

3.3 病理诊断的质量控制，理论上要求病理诊断是100%准确无误，能够反映疾病的客观存在［2］，由于病理工作的特点，病理诊断失误不可避免，100%准确只是人们主观上的愿望，所以要求病理科医师必须结合临床资料，综合分析各种病理所见，形成客观的病理诊断，病理医师取材时仔细观察、描述大体标本，取材标本应做到准确、全面、数量足够，小标本的块数，写在取材记录单上并写在包埋盒上，病理诊断要仔细，显微镜观察时要谨慎，正确判断免疫组化的染色结果，识别假阴性和阳性，遇到质量差的切片，不勉强诊断，请技师重新制片合格后再进行诊断，对送检标本过小，病变不够确切的病例，不应勉强诊断，镜下可给予客观描述，建议结合临床、继续随访观察，病理诊断的发出,应该是在保证诊断正确性和完整性的前提下越快越好,越及时,同时要有效保护、协调好与临床科室的关系，促进临床、病理共同发展。

3.4 病理资料是患者医疗档案的一部分，所有资料的形成、归档与病理科工作密切相关，病理报告是司法、保险部门进行医疗纠纷、医疗事故鉴定的重要参考依据［3］。病理资料是医技人员在病理诊断过程中形成的以文字和实物形式留下的历史记录，是医院的特色档案财富，所有资料实行统一管理，专人负责，建立资料档案室，不得丢失，以减少和杜绝管理不当引发的医疗纠纷，患者寻求会诊时需借病理切片，需要办理借切片手续，存档蜡块不外借，必要时提供白片。有价值的病理资料的积累程度标志着诊断水平的高低，随着各种新技术新标准不断出现 和广泛应用，病理信息系统标准化程度进一步发展，病理资料的科学管理显得越来越重要［4］。应用计算机管理病理资料［5］，软件建立数据库保存和查询已成为资料管理的趋势，加快与国际病理接轨等方面具有十分重要作用。由于临床病理工作是一项责任重大、专业性强、又不可替代的工作，而病理资料在“医疗举证责任倒置”中作为唯一直接取自患者的、无可替代的重要证据，在医疗诉讼中又具有举足轻重的作用。因此，病理科的资料管理已经成为病理工作者面临的新课题，要做好病理科的资料管理工作，不仅需要广大临床病理工作者的努力工作和奉献精神，还需要一个制度健全、管理到位、配合良好的外部环境。只有这样，才能促进病理学科的发展，最终造福于广大患者。

参 考 文 献

［1］ 黄啸原.关于减少病理医患纠纷的一些看法.中华病理学杂志，2003,32(4)：396-397.

［2］ 谢平初，黄少平，陆龙，等，浅谈加强医技科室的管理，中华医院管理杂志，2001,17(7)：424-425.

［3］ 夏合金，杨国斌，朱衍馨，等.对《医疗事故处理条例》的理解和思考.医学研究生学报，2003,16(10)：768-770.

内科诊所整改报告范文第5篇

【关键词】手术标本；快速冰冻；延发；对策

手术室病理标本是指在手术室实施手术所取下的组织，器官或与疾病相关的物体异物等。虽然现代医学中有许多先进的实验技术和诊断方法，但活体组织病理诊断仍是外科疾病最可靠，最直接的“第一诊断”，是“金标准”[1]。手术切取的活体标本具有取材的特殊性及唯一性的特点[2]。标本的术中冰冻报告也为临床外科医生的手术方式和方法提供了可靠的依据。在保证冰冻报告准确性的前提下，能否及时签发报告显的尤为重要，分析造成冰冻报告延发的各种因素，为冰冻标本质量控制改进提供科学依据。

1 材料和方法

1.1 病例 从我科2010年―2013年4年手术冰冻标本中，每年随机抽取一个月的冰冻标本共3842例。

1.2 统计学指标 手术标本冰冻报告所需时间，从手术标本送出到收到冰冻报告结果为止，所占用的时间。手术冰冻标本从送出该手术房间开始计时，按30min，40min，50min及以上时间，统计所收到的报告数。手术室收到报告时间超过30min，视为冰冻报告延发。

2 结果

2010―2013年4年中，共抽取的3842例手术冰冻标本中，30min内收到报告的有3212例，40min收到报告的有411例，50min内收到报告的有202例，50min及50min以上收到报告的有17例。见表1

标本冰冻报告研发的630例中，常见因素共6项，见表2

3 讨论

手术冰冻标本延发的因素共6项，其中主要因素有冰冻单，标本袋未及时送至病理科，冰冻单及标本袋填写不完整和切缘标记不明确，标本需做多部位切缘。其中一些标本存在两个或两个以上因素，如既有冰冻单，标本袋填写不完整又有需做多部位切缘的。当然手术冰冻标本的延发还有一部分是病理科因素，如需重新切片，补充取材，联系临床医生及科内会诊等。其中一些冰冻报告的延发是病理科因素和手术室因素并存的。

4 护理改进方法

针对以上各种导致冰冻报告延发的因素，我院引进了无纸化计算机技术和专门配置了一名送冰冻的护理人员。专业的送冰冻的护理人员保证了冰冻单和标本的填写无误，并且能在第一时间将标本安全送至病理科，如有标本过小，取材不明确等问题也能第一时间向医生汇报。无纸化的计算机技术经济性能好，灵活性高，速度更快。条形码实现标准化后，其标签是通用的，各种型号的条码阅读器都能进行判读。用户也可以自制条码标签，通过条码打印机将条形码直接打印在各类需要手写信息的地方。无纸化的技术还可以在计算机上直接读取冰冻报告结果，真正做到手术室和病理科的无缝连接。

随着信息技术的不断发展，人民生活水平的不断提高，对健康的要求也日趋增长，各项诊疗技术也在日新月异的发展，疾病的诊断和治疗也比之前更为先进。而在外科手术治疗疾病的过程中，手术切取的标本检查仍是决定患者生命及后续治疗的关键。因此，作为手术室的护理人员在每次接到手术标本需要做冰冻检测时，巡回护士都需准确无误的打印好条形码，内容包括病人基本信息，手术标本名称，取材部位及术中肉眼所见及手术房间电话号码等。打印完整后向外科医生复述一边，确认无误后再和专门负责送冰冻的护理人员双人核对。送冰冻的护理人员亲自在第一时间将标本准确无误的送至病理科，交给病理科医生，双方确认签字。病理科和手术房间都有彼此电话，如有疑问可随时联系对方。延时发出报告的，标明延发原因及延发时间，并记录在质量控制手册上，共同努力争取及时收到冰冻报告。

参考文献

内科诊所整改报告范文第6篇

一、领导重视，制度完善

根据年初市级医疗机构传染病防治工作的部署，我医院为使我院传染病管理工作更加规范、科学、高效、有效遏制疫情的传播蔓延，确保人民群众身体健康和生命安全，根据《传染病防治法》《传染病信息报告管理规范》及《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》的要求，结合我院实际情况，调整了以于院长任组长的传染病管理领导小组，制定了本医院的“传染病疫情报告管理制度”“传染病救治制度”“转诊制度”“网络直报制度”“不明原因肺炎等会诊排查制度”等相关的工作制度，医院的相关科室及工作人员在传染病工作中有制度可依，有规范可循，使各项工作的开展有了立足之本。

二、传染病疫情报告管理工作

（一）   组织建设：设立预防保健组织或人员，明确岗位

职责，成立传染病管理领导小组，传染病管理办公室设在院保健科，传染病管理专职人员。

1、传染病管理领导小组由院领导、预防保健科负责人、各科室负责人及具体疫情报告工作人员四方面组成。

2、预防保健科指导传染病的预防、监督和管理等方面的工作，提出意见并组织实施。对疫情报告工作经常进行检查并根据检查结果及时提出工作意见反馈各科室。

3、预防保健科有传染病报告卡审核、收发登记本，对各科的疫情报告工作进行日查、周查、半月查和季度检查，向区疾控中心报告疫情和向本院领导随时汇报工作。

（二）基础资料建设

建立健全各科室门诊日志、病房住院登记、化验室化验结果登记、放射科诊断结果登记和传染病病例登记，规范了门诊日志、传染病报告卡的上报，通过责任报告人到职能科室传染病管理人员层层把关，从根本上杜绝传染病例的漏报。

（三）疫情报告的人员、物资的保障

1、最快通讯方式报告：医院在网络直报方面配备了专用

计算机、网线、电话，保证网络和通讯的专用并且畅通，均能不超过2小时立即已最快的通讯方式向区疾病控制中心报告，报出传染病报告卡，

2、医院配备网络直报员两名，节假日值班不休息，按照传染病疫情信息网络直报的有关规定履行职责。

3、如果我院发生甲类传染病（鼠疫、霍乱）和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽病原携带者和疑似病人时，白天及时报到保健科，休息时间报告院总值班，解决不了时找有关科室（保健科）解决，上报区疾病控制中心。

（四）   疫情报告的质量控制

今年保健科对责任疫情报告人进行疫情报告有关知识的培训，进行了两次，主要内容为《传染病防治法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《法定传染病诊断标准》、《传染病报告卡》的填写要求等；医务科对新分来及新调入医务人员关于重点传染病知识的培训，培训了三次并进行了考试。

三、传染病疫情救治管理工作

1、五种重点传染病分别成立了医疗救治专家组，制定了SARS、禽流感、不明原因肺炎等救治方案，发现紧急疫情（甲类传染病：鼠疫、霍乱和乙类传染病中的传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、肺炭疽、脊髓灰质炎、艾滋病的病人、病原携带者和疑似病人）时，在首诊医师报告疫情的同时，医务科组织采取传染病防治措施，控制疫情传播。

如：今年8月？日儿科门诊病人中发现一例异常腹泻患儿，保健科通知医务科组织专家会诊并确诊，感染办到场协助控制隔离消毒，经排查，确诊是感染性腹泻合并其他疾病时，所有相关职能科室参与并且按照制度规范，相当于进行了一次很好的演练，交了一份满意的答卷。

四、感染性疾病科的管理

传染病工作重点是肠道传染病，加强肠道门诊管理至关重要。肠道门诊设有专用诊疗室、观察室、药房及专用厕所，配有专兼职医护人员、检验人员，配有专用医疗设备、抢救药品、消毒药械，有严格的工作规范和隔离消毒制度及肠道传染病抢救小组、防治措施。感染办配合感染疾病科的工作按照规范要求一项项落实到位。

针对不明原因肺炎也加大管理力度，在鉴别诊断上下功夫，加强会诊和排查工作，对病人按照流程处置。同时我们医院在门诊分诊和感染疾病科的预诊工作常抓不懈，在源头上把关，杜绝院内交叉感染。

五、专项管理死因监测

针对各科的死亡登记本、死亡病例的上报和死亡医学证明书的填写，由医务科直接管理要求，按照有关的制度检查、督促、落实，避免漏报情况发生。

六、不足和改进办法

内科诊所整改报告范文第7篇

2011年，西门子（中国）有限公司（以下简称“西门子”）提出了高级影像中心（Advanced Visualization Centre，AVC）的概念。希望通过整合已有的产品和解决方案，使放射科更好地配合临床的需求，使临床的需求、影像科的设备检查、相应的高级图像处理和既有流程的优化深度整合，最大限度地使放射科检查为临床服务。

8月20日，西门子大中华区影像和知识管理总经理王峻就AVC的概念、价值及实现前提等问题接受了《e医疗》的书面采访。

AVC=高级图像处理+PACS/RIS

王峻介绍，以高度的系统整合更好地为医疗提供服务，是近期医学影像信息系统发展的热点，其中，AVC更关注的是将高级图像处理与传统PACS/RIS的高度整合。

| 您认为医学影像信息系统有何新的发展热点？

王峻：一般而言，医学影像信息系统包括PACS/RIS系统、超声/内镜/病理信息系统、高级图像处理系统、远程诊断和影像集成平台等子系统，以覆盖整个大影像的图像存储、管理、处理、共享以及流程管理为主要建设目的。在经过近20年的发展后，单个系统的发展已经步入成熟阶段，发展趋缓，高度整合的趋势已经非常明显。从前两年较热的影像集成平台，到近两年较热的新一代影像信息系统模式（我们称之为“AVC”模式或者“3D中心”模式），都是以高度的系统整合为诉求从而更好地为医疗服务的典型例子。不过前者更关注影像类型的整合，而后者更关注将高级图像处理与传统PACS/RIS的高度整合。

| 请您简单介绍一下传统PACS的相关情况，它存在哪些局限？

王峻：最早的“全院级PACS系统”，不过是科室级别的PACS系统通过Web技术将图像发送至临床科室。之后，上述系统集成了超声内镜等设备，同时使用较大的存储和服务器，配合更强壮的网络系统，扩展了临床共享的范围，这是目前大部分医院使用的系统的状况。

再后来，人们逐渐认识到高级图像处理变得越来越重要，很多检查没有图像处理几乎无法进行诊断了，于是PACS和部分后处理功能进行整合，开始具备了一些三维处理的能力。但是PACS系统拥有的这些基础三维功能，远远跟不上影像的设备发展和疾病诊断的需求，大量的检查是针对心脏、肿瘤和神经大类下的某些特定疾病进行的，只有经过大量的运算才能生成对诊断有实际帮助的图像，这使目前的传统PACS在整个工作流中只能完成一部分工作，流程无法得到进一步优化，放射科的工作流程出现了瓶颈。

此外，提高诊疗水平需要诊断和临床科室的高度配合，目前的传统影像信息系统根本无法实现。

| AVC模式的概念是什么？与传统的放射科的工作模式有何不同？请举例说明。

王峻：简而言之，AVC模式就是以临床需求为中心而设计的影像信息系统，其所有的活动都是围绕着临床的某些诊疗需求而设计的。

以常见的心脏检查为例，传统模式是：临床医生开具检查单，患者去放射科做扫描，放射科医生在科内后处理工作站上手工进行心脏图像处理后，做出诊断并给出报告，患者把报告拿到临床科室做进一步治疗。

AVC模式下从临床开单就不一样：临床医生能开出针对性更强的检查申请单，例如“冠脉CT检查+

冠脉重建+冠脉狭窄分析+心功能检查+钙化积分”，然后患者前往放射科检查，放射科医生在做了临床科室需要的检查后，AVC系统会自动按照临床医生的需求处理该患者的图像，并自动将结果上传给放射科医生撰写诊断报告，医生在施加了少量人工干预后读片，系统会同时自动生成含有大量数据和图像的结构化报告，医生读片完成后写出最终报告保存。

读片结束后，AVC系统会自动将该患者的二维图像、三维图像以及其他图像处理结果、结构化报告和最终报告等所有信息上传到服务器供放射科和临床科室共享。临床科室和放射科一样可以看到全部信息，包括高级处理的所有结果，临床医生可以和放射科医生一样操作三维图像，而在传统模式下，临床医生是无法访问高级图像处理软件的。

AVC更贴近临床科室的需求

对于AVC的价值，王峻认为，它不仅改变了放射科的工作模式，更重要的是，它能更好地发挥放射科的作用，为临床科室提供更好的服务。对于AVC的建设，王峻认为，所在医院领导的重视将起到决定性的作用。

| 您怎么评价AVC的价值？AVC的出现，会提升放射科的地位吗？

王峻：首先，AVC的价值在于改变了传统影像科的工作模式，使其更贴近临床科室的需求；其次，将大量之前只有在放射科才能访问的高级图像处理软件的浏览权限向临床科室开放，使临床医生大为获益。我们认为，AVC将大大增强临床科室和放射科合作的紧密度，使治疗更为准确，进一步提升放射科的整体运行效率。

通过AVC的建设，放射科能够更好地为临床科室服务。同时，由于为临床科室提供了大量有用的信息，放射科将更加紧密地与临床的医疗行为相结合，这将大大提升放射科自身的地位。AVC模式还将改变放射科的报告不受临床科室重视的尴尬状态，使得放射科的检查、处理和报告可以全面地为临床治疗服务，并为临床医生提供大量其需要的辅助信息。

相信AVC能为医院诊断和治疗这两个重要的医疗行为找到更好的合作模式。

| 多科室协同会诊（MDT）和AVC有何关联？

王峻：传统会诊很难普及，原因有二：首先，资深医生大都很忙，很难抽出大量时间参与会诊；其次，大量会诊所需的数据分散在各处，难以集中，目前的平台很难实现高效率的会诊。

当建设起一个AVC时，将同时搭建起一个多科室协同会诊的平台，在这一平台上医生无需到同一地点即可对大量信息进行分析，其中包括各种设备产生的二维、三维图像，以及各种数据和各种报告。大家在自己的桌面上就可以操作相应的图像和应用，再加上一些简单的视频和语音辅助系统，即可实现基于网络的会诊。

坚持做精品项目

王峻称，因为多年的行业积淀，西门子具备了建设AVC所需要的所有要素。对于西门子未来AVC产品的市场规划，他表示不会盲目开拓市场，而是坚持按照精品项目进行实施和落地。

| 西门子在建设AVC方面有何优势？

王峻：建设AVC需要一些关键的解决方案：高性能的PACS系统，高度智能化、自动化和网络化的影像处理系统以及高可定制的流程支持系统RIS，这三者在建设AVC中缺一不可。此外，对医院、放射科和临床行为的了解也是重要的条件之一。这些条件西门子均具备，这就是我们最大的优势。

内科诊所整改报告范文第8篇

【关键词】传染病；疫情报告；改进措施；评价

【中图分类号】R824.2 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0362-01

为提高医院传染病疫情报告质量，对2009――2013年医院传染病迟报率及漏报率进行连续性监测，将采取改进措施前后迟报率及漏报率进行比较并评价其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009――2013年本院门诊就诊及住院的传染病患者，共3593例。

1.2 方法

由专职疫情报告人员1次/d对门诊日志、出入院登记、放射和检验科阳性结果登记、预防保健科传染病登记以及网络直报系统中的数据进行核查统计。

1.3 评价标准

按照《传染病疫情报告制度》的诊断为依据，超过传染病规定的上报时限为迟报病例，凡在预防保健科传染病登记簿和网络记录中无记录的为漏报病例。

2 结果

2009――2011年传染病迟报率平均为30.41%，漏报率平均为25.68%；2011年12月采取一系列改进措施后，医院传染病迟报率及漏报率明显降低，2012――2013年迟报率平均值下降至0.84%，无1例传染病漏报。见表1。

3 讨论

传染病迟报和漏报均可能造成传染病的流行，引发医院感染，所以医院传染病的迟报率和漏报率，是衡量传染病疫情报告质量的重要指标。在工作中笔者发现我院传染病迟报、漏报因素有：（1）管理组织和制度不健全：传染病疫情报告无专职人员固定管理，加上有关传染病制度不健全而导致迟报、漏报。（2）医师责任心不强：各科室医师不能主动去核查放射科或检病科的阳性结果，导致部分传染病阳性结果未及时发现而造成漏报；预防保健科虽每日对漏报医师及科主任进行电话通知要求补报，但个别医师不重视导致漏报、迟报；医师填卡字迹潦草、内容不齐全使传染病报告卡未能准确上报。（3）疫情网络直报流程不畅。

3.1 改进措施

针对以上原因，自2011年12月我院开始采取以下措施提高医院传染病疫情报告质量。

3.1.1 健全制度

健全传染病管理组织完善管理制度。院领导高度重视，加大管理力度，重新调整医院感染管理领导小组成员，成立传染病疫情管理领导小组、传染病应急救治小组等管理组织，分工明确。针对我院的实际情况重新完善了一系列传染病管理制度，如传染病疫情管理制度、传染病疫情报告制度、传染病预检分诊制度、传染病疫情报告自查与奖惩制度、传染病网络直报制度等，并在工作中认真执行。

3.1.2 强化培训

疫情报告是防疫工作的基础和依据，为提高疫情报告的准确性和及时性，提高医护人员的法律意识、防控意识，医院感染控制科重新制定了科学合理的培训计划，并执行培训签到制度。

3.1.3 建立计算机网络管理系统

门诊各诊室及临床科室使用医院设计的传染病报告及监测系统，在每个医师工作站，嵌入传染病报告卡，完善传染病网络直报流程。规范传染病诊断：医师诊断传染病时必须录入ICD―10编码，使系统自动弹出传染病报告卡，要求医师上报，如医师不按标准准确填写传染病报告卡，工作站将实行拦截功能，无法进入下一个工作界面。解决了手工填写传染病报告卡的弊端，提高报卡的质量，确保传染病报告的及时性和准确性。

3.1.4 持续改进环节质量管理

医院传染病疫情报告情况监测，是预防与控制医院传染病的重要环节。我院采用调整改进工作方法和程序，实行首诊医师负责制。预防保健科疫报员每天通过传染病监测系统接收全院网络传染病报告卡，审核卡片录入的完整性和准确性，并检查门诊日志情况、出入院登记情况、传染病报告登记情况，传染病报告登记必须与辅助科室的阳性结果登记情况相符合；每周由预防保健科管理人员对门诊、住院传染病报告情况、辅助科室的阳性结果登记及反馈情况进行自查；每月传染病疫情管理领导成员组织1次检查分析；每月对传染病报告卡资料进行1次全院疫情动态分析，及时掌握疫情发展动态；每季度医院感染管理委员会组织1次对全院传染病报告情况的讲评，了解传染病报告的及时性、准确性以及漏报情况，对漏报病例进行原因分析；并对存在不足提出整改措施，督促落实情况，使传染病疫情报告质量持续改进。

3.1.5 奖惩严明

在检查中发现传染病漏报、迟报、瞒报、谎报以及报告卡填写不符合规范的，给予院周会通报及扣分处理，与个人及科室绩效工资挂钩，增加医务人员对传染病的重视。

3.2 效果评价

医院传染病疫情报告管理的质量，直接影响一个地区传染病的预防及控制成效。我院自20011年12月改进以上措施后，经过近3年的实施，收效好，降低了传染病迟报率，基本杜绝了传染病漏报情况。从传染病迟报率及漏报率监测结果显示，2012――2013年平 均迟报率、漏报率明显低于2009――2011年，而且2012――2013年医院传染病漏报率连续为0。我院传染病管理制度得到落实，使医院传染病疫情报告管理工作走上了持续健康发展的轨道，对传染病的预防和控制起到了推动作用。

总之，医疗机构疫情网络报告的专业指导机构，须动态了解医疗机构的网报质量，通过网报内容、现场指导、医务人员培训考核、漏报调查、定人定岗、奖惩制度等等综合手段，切实提高辖区医疗机构的疫情网报工作。

参考文献：

[1] 王桂香，王月英.院内传染病漏报因素分析及对策[J].济宁医学院学报，2008，31（2）：170.

内科诊所整改报告范文第9篇

关键词 ：超声医学；基础质量管理；经验体会

搭建医疗质量体系建设框架借着医改的东风，根据院董事会提出晋升三级专科医院的目标任务，本着“以评促建，以评促改，以评促管，强化持续改进”的方针[1]，各学科以国家卫健委印发的 《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011版)》为纲，认真梳理了512 项核心内容，细分学科质控目标条款，其中涉及超声专业的共48条，通过逐条分解，对标找差距，建章立制。

首先成立了超声科质量控制小组，明确责任分工，讨论制定阶段性工作目标，设定任务完成时限点，按月自查，职能科室次月抽查，根据自查整改和部门反馈建议进一步修订质量控制指标、制度、规范，直至适应科室实际运行并可操作可落实。建立健全质量管理制度规定共77项。如：⑴针对超声诊断质量管理与提升方面的制度包括：《超声诊断报告质量控制标准》《报告审核报送流程》《报告质控考核及实施细则》《超声图像评价制度》《各系统图像评价标准》 《超声图像质控考核及实施细则》等。①超声报告单为一次检查的结论，是临床诊断的客观依据，要求超声医生对检查时的发现，以文字(图像)的形式呈现，通过对报告中的描述来评价医生对疾病的认识度和诊断准确度。从报告编写、审 核、签章、阶段性检查、记录及反馈等各个环节进行跟踪管理，力争错误报告不出科。具体落实以科室自查、职能部门抽查的形式实现，督导改进运行中存在问题。②图像质量把控也是超声专业管理的重中之重。以行业协会各系统指南为依据，结合医院专科需求及本科室检查频度较高的系统、部位及项目等具体情况制定相关制度。质控员全面负责培训、检查和实施。③对于危急重症病例、特殊少见病例、手术病例等的科内会诊、信息采集存档、进一步检查建议与追踪，组织讨论与反馈也基本形成一整套流程体系，让超声医生在实践中不断积累经验，互通有无，实现业务能力持续提升。⑵寻求有效管理方法，持续改进工作：①月度环节质量与既定目标进行对比差异分析，设立1～2个关键问题进行跟踪检查，不断尝试新的措施方法，提升超声报告内涵质量，真正解决实际问题。②每季度对计划完成情况进行总结、分析，对整改不力的关键问题则利用管理工具进行深入剖析(如：绘制鱼骨图对报告质量长时间不达标情况进行原因分析、使用柏拉图寻找质控中的关键点等)，找到目标问题，归集可控因素，有针对性地提出改进建议，并进入下一轮 PDCA 质量管控循环。③年度总结则覆盖质控管理的方方面面，抓住主要问题进行总结、分析和效果评价。根据具体数据绘制趋势图，梳理年内实施的具体措施，并回答以下问题：使用措施是否得当？是否正向趋好？是否切实落实，是否真实有效和尝试新方法？必要性有哪些？根据以上分析总结，制定下一阶段工作目标和计划。通过“制定标准-组织培训-检查督导-改进-修订标准-再培训-再实施-巩固并持续提高”的模式组织推进[2]。

充实质控管理内容，注重内涵建设对超声图像的评价，首先设计各系统图像存储要求，从图像清晰度、标准性、图像留存数量、标准切面要求以及测量体标等几方面提出具体要求。如：①腹部超声检查需包括经腹主动脉肝左叶矢状切面、剑突下肝左叶横/斜切面、右肋缘下第一斜切面、右肋间系列斜切面、左肋间斜切面、经双侧腰部冠状切面等6～8个标准切面，以及异常所见的测量切面，总留图数量应＞8幅为合格。②成人经胸超声心动图标准切面应包括左室长轴、大动脉短轴、二尖瓣水平、乳头肌水平、心尖水平系列短轴切面、心尖四腔心、五腔心、两腔心、三腔心系列冠切、必要时的剑下、胸骨上窝补充切面等必备图像，诊断依据应包括 M型各切面图像、心功能测量数据图像等标准测量图像，以及异常所见时的必要测量等。二维+彩色图像留存不少于12幅。科室首先针对检查量较多的部位进行规范，月度对照标准落实检查，对留图不规范情况进行纠正。管理体系逐步细化推进，实现不同医生不同工作习惯的同质化管理。

注重人员培训和业务学习：超声科人才队伍建设质量高低，直接影响到超声科质量控制水平[4]，为此，制定年度培训计划，包括规章制度、法律法规和“三基”业务培训的落实。采取每周一题的形式，课后完善学习笔记，参与答卷考试。科室留存课件、照片、签到表、试卷、分数以及评价表等一整套培训资料。如：①查对制度中的实名制就医和患者身份识别方法，落实实名制就医；查对实际检查部位是否与申请范围一致；查对使用仪器设备是否与报告单显示信息一致等，通过自查管理，及时发现问题并记录反馈。②急诊检查与报告时限管理，制定并培训“急诊快、接诊快、诊断快”的服务时限标准，实现“0”等待服务目标。③培训科室质量考核标准和各系统超声检查规范。明确内部标准，细化各系统超声操作指南，将书本知识提炼成为简便易行可落地的本土化文本，有针对性地解决超声医生在诊疗实践中常常拿不准的思想困惑。④结合实际工作，完善个人知识体系建设。如对常见病、多发病的超声诊断要点进行总结整理，形成培训课件，大家进行面对面的交流学习，相互之间得到启发和警示，达到教学相长的目的。

设立基础管理台账，实现质量管理全覆盖基础管理台账涉及医疗、医保、设 备、院感、急救、安全、医德医风、宣 传、新技术新项目等共34项。实行分类档案管理，每项内容均涉及相关制度、检查记录、培训考核、总结分析等资料。由科室质量控制小组成员和科室专干根据职责对接相应的职能部门，充实并完善以上文字资料。如：⑴超声设备在医院日常诊断工作中发挥着重要作用，其多参数、多指标、实时、无创评价临床疾病的优点是其他检查手段不可代替的[5]。设备管理是做好超声质量控制的基础。科室具有完备的设备档案，并遵循院、科两级管理制度，专人负责。设立格式统一的设备运行记录本，将设备分类，价值50万元以上的设备被归入大型设备管理。值班人员负责每日填写开关机记录和日常运行情况；设备专干负责定期清洁除尘、日间故障登记和报修；职能管理部门下科室例行巡查登记、设备标识、报修记录等，帮助解决设备故障问题，并向供应商反馈。组织设备的使用培训以及年度计量校验工作。⑵床旁超声检查是日常工作中的重点工作之一，也是超声危急值的重要来源之一。①急诊检查体现“急”和“快”，接呼叫电话后8～10 min到位，对危急重症中符合危急值项目和指标时，第一时间口头告知开单医生检查结果，以便临床快速处理。在规定时限内编写正式书面报告后，双方确认报告时间并记录。1周内随访临床处理结果并完善登记内容。②病房床旁发现危急值项目时，立即当面告知主管医生，第一时间返回科室转存图像并出具正式检查报告，将电脑自动生成报告审核时间作为危急值报告时间，致电病区护士，核准并登记。

超声危急值管理是超声专业质量管理与控制的重要一环，是科室重点管理项目之一。年初核定危急值项目名称，组织培训。在实际管理运行当中，发现危急值项目及内容界定困难或给临床处理带来困扰时，则及时组织质控小组讨论并修订报告标准，确保可落实。如：关于下肢深静脉血栓的病例，发现后界定是否急性血 栓？有无肺栓塞风险？复查仍然存在是否需要再次报危急值？以上问题在实际工作中常常带来困惑，需要经过反复讨论，查阅文献指南，设定符合实际的标准和模式，从中及时总结明晰。

总之，随着超声诊断需求的不断增加，在超声科质量控制中仍存在一些问题，严重影响了超声科室的服务质量，在超声质量管理体系建设方面还需不断探索和学习，借鉴同行的成功经验和失败教训，在实践中总结并发现问题，收 集、整理并尝试探索新的管理措施和方法，使超声专业质量管理走上规范化、科学化、标准化、同质化的轨道。

参考文献

[1] 游宇光,黄志平,廖萍,等.谈超声医学质量控制:赣州市超声质量控制模式有感[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):345-347. 

[2] 李闯,袁建军.河南省超声医学质量控制与管理模式探讨[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):336-338. 

[3] 王志兰.浅谈超声医学质量控制的内容与方法[J/CD].中华医学超声杂志(电子版),2019,16(5):339-341. 

内科诊所整改报告范文第10篇

一、指导思想和总体目标

以邓--理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真贯彻落实党的xx大、xx届三中全会、中央经济工作会议精神，以深入学习实践科学发展观为主题，以“提高医院工作效率”为重点，以“创建最优发展环境、提升医疗服务水平”为目标，以深化医药卫生体制改革和工作创新为动力，着力解决医院效能建设中存在的突出问题，力争年内医院工作作风明显改善，办事效率明显提高，工作能力明显增强，医院管理和医疗服务明显改进，加快形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的运行机制和管理体制，更好地为经济建设服务，为人民健康服务。

二、基本原则

（一）围绕中心、服务大局。医院效能建设要围绕促进医院又好又快发展这一中心，服务于卫生系统良好发展环境这一大局，确保上级各项决策部署得到贯彻落实。

（二）抓住关键、重点突破。抓住关键环节和重点岗位，以解决关键环节和重点岗位的作风和效能问题为突破口，带动整体工作的展开。

（三）依法办事、规范运行。按照依法管理的要求，推动效能建设的法制化和规范化，依法规范办事程序和工作流程。

（四）标本兼治、综合治理。既要解决当前影响效能建设的突出问题，取得明显实效，又要建立起一整套规章制度，形成转变作风、提高效能的长效管理机制。

（五）求真务实、高效便民。把求真务实的作风贯穿于整个活动中，从实际出发，扎实推进，务求实效，使群众得到实实在在的便利。

三、工作重点

围绕市卫生局确定的工作重点，致力于解决实际问题，我院重点抓好以下工作。

1、加强卫生服务能力建设。①实施卫生服务能力建设工程。按照《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（XX—XX年）》确定的三年规划和市卫生局下发的《赣州市XX年度卫生服务能力建设考评细则》要求，继续从业务用房、设备配置、人员培训、技术和管理等五个方面，进一步提高医疗卫生服务能力和水平。②深入开展医院评审，规范医院管理，强化内涵建设，加强重点学科建设，提高危急重症救治水平。

2、提高工作效率。①实行无节假日医院服务，为病人提供“无间断医疗服务”。②落实限时服务各项规定，急诊病人到院后医护人员5分钟内处置；医生急诊会诊10分钟内到达救治现场；主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成；三大常规等检验项目，急诊30分钟内出报告、特殊检查48小时内出报告（细菌培养、染色体检查除外），放射科急诊摄片30分钟内出报告、平诊2小时内出报告、特殊检查24小时内出报告，b超30分钟内出报告，病理冰冻切片30分钟内出报告。③提升运行绩效，病床使用率、术前住院日、平均住院日、急诊留观时间、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、清洁手术切口甲级愈合率以及ct、大型x光机阳性率等主要效率指标达到《医院管理评价指南》（XX版）或第二周期医院评审标准的要求。

3、全面推行人性化服务。①落实公立医院行风建设30条措施，重点抓好首问（首诊）负责、弹性工作、出院病人回访、医患沟通、新农合“直补”等“五项制度”的落实。②优化医疗服务流程，简化服务环节，缩短病人等候时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟。③规范科室标识，门诊大厅设置科室分布示意图，门诊、住院各楼层和走廊设置科室分布导向图。④保护患者隐私，门急诊、icu、治疗室以及超声、心电图检查等诊疗场所设有屏风或隔帘，努力营造与患者“心贴心”的服务环境。

4、规范医疗服务行为。①坚持依法行医，严格按诊疗科目开展医疗活动，无科室出租、承包，医务人员持证上岗。②坚持合理检查、合理用药、因病施治，建立医疗检查考核督察机制，完善医疗机构临床检查结果互认制度，避免不必要的重复检查。③加强临床用药监管，抗菌药物使用符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我市实施办法的要求。④认真执行全市网上药品集中招标采购结果，保证药品质量，降低虚高药价。药品收入占业务收入比例、抗菌药物占药物使用比例达到第二周期医院评审标准的规定要求。

5、严格医疗收费管理。①严格执行国家和我市制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费等违规行为。②启动“阳光收费工程”，对现行医疗收费项目名称、项目内容、计价单位、价格标准和说明等内容进行公示，供患者网上查询，并定期医药费用等医疗服务信息。③严格医疗服务价格投诉处理制度，患者在医疗过程中遭遇乱收费，可向当地卫生部门投诉，医院必须在7天内调查处理，并将解决情况回复投诉人及主为贯彻落实省、市政府会议精神，按照市卫生局《关于印发XX年全市卫生系统效能年活动实施方案的通知》（赣市卫纠字[XX]4号）的要求和部署，我院决定在全院开展效能年活动。现结合医院工作实际，制定如下实施方案：

一、指导思想和总体目标

以dxp理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真贯彻落实党的xx大、xx届三中全会、中央经济工作会议精神，以深入学习实践科学发展观为主题，以“提高医院工作效率”为重点，以“创建最优发展环境、提升医疗服务水平”为目标，以深化医药卫生体制改革和工作创新为动力，着力解决医院效能建设中存在的突出问题，力争年内医院工作作风明显改善，办事效率明显提高，工作能力明显增强，医院管理和医疗服务明显改进，加快形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的运行机制和管理体制，更好地为经济建设服务，为人民健康服务。

二、基本原则

（一）围绕中心、服务大局。医院效能建设要围绕促进医院又好又快发展这一中心，服务于卫生系统良好发展环境这一大局，确保上级各项决策部署得到贯彻落实。

（二）抓住关键、重点突破。抓住关键环节和重点岗位，以解决关键环节和重点岗位的作风和效能问题为突破口，带动整体工作的展开。

（三）依法办事、规范运行。按照依法管理的要求，推动效能建设的法制化和规范化，依法规范办事程序和工作流程。

（四）标本兼治、综合治理。既要解决当前影响效能建设的突出问题，取得明显实效，又要建立起一整套规章制度，形成转变作风、提高效能的长效管理机制。

（五）求真务实、高效便民。把求真务实的作风贯穿于整个活动中，从实际出发，扎实推进，务求实效，使群众得到实实在在的便利。

三、工作重点

围绕市卫生局确定的工作重点，致力于解决实际问题，我院重点抓好以下工作。

1、加强卫生服务能力建设。①实施卫生服务能力建设工程。按照《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（XX—XX年）》确定的三年规划和市卫生局下发的《赣州市XX年度卫生服务能力建设考评细则》要求，继续从业务用房、设备配置、人员培训、技术和管理等五个方面，进一步提高医疗卫生服务能力和水平。②深入开展医院评审，规范医院管理，强化内涵建设，加强重点学科建设，提高危急重症救治水平。

2、提高工作效率。①实行无节假日医院服务，为病人提供“无间断医疗服务”。②落实限时服务各项规定，急诊病人到院后医护人员5分钟内处置；医生急诊会诊10分钟内到达救治现场；主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成；三大常规等检验项目，急诊30分钟内出报告、特殊检查48小时内出报告（细菌培养、染色体检查除外），放射科急诊摄片30分钟内出报告、平诊2小时内出报告、特殊检查24小时内出报告，b超30分钟内出报告，病理冰冻切片30分钟内出报告。③提升运行绩效，病床使用率、术前住院日、平均住院日、急诊留观时间、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、清洁手术切口甲级愈合率以及ct、大型x光机阳性率等主要效率指标达到《医院管理评价指南》（XX版）或第二周期医院评审标准的要求。

3、全面推行人性化服务。①落实公立医院行风建设30条措施，重点抓好首问（首诊）负责、弹性工作、出院病人回访、医患沟通、新农合“直补”等“五项制度”的落实。②优化医疗服务流程，简化服务环节，缩短病人等候时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟。③规范科室标识，门诊大厅设置科室分布示意图，门诊、住院各楼层和走廊设置科室分布导向图。④保护患者隐私，门急诊、icu、治疗室以及超声、心电图检查等诊疗场所设有屏风或隔帘，努力营造与患者“心贴心”的服务环境。

4、规范医疗服务行为。①坚持依法行医，严格按诊疗科目开展医疗活动，无科室出租、承包，医务人员持证上岗。②坚持合理检查、合理用药、因病施治，建立医疗检查考核督察机制，完善医疗机构临床检查结果互认制度，避免不必要的重复检查。③加强临床用药监管，抗菌药物使用符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我市实施办法的要求。④认真执行全市网上药品集中招标采购结果，保证药品质量，降低虚高药价。药品收入占业务收入比例、抗菌药物占药物使用比例达到第二周期医院评审标准的规定要求。

5、严格医疗收费管理。①严格执行国家和我市制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费等违规行为。②启动“阳光收费工程”，对现行医疗收费项目名称、项目内容、计价单位、价格标准和说明等内容进行公示，供患者网上查询，并定期医药费用等医疗服务信息。③严格医疗服务价格投诉处理制度，患者在医疗过程中遭遇乱收费，可向当地卫生部门投诉，医院必须在7天内调查处理，并将解决情况回复投诉人及主照效能建设的目标要求，制定具体整改方案和整改措施。本着有什么问题就解决什么问题，什么问题突出就首先解决什么问题的态度，着力解决阻碍医院改革和影响发展的突出问题，着力解决群众反映强烈的突出问题，以实际行动取信于民。

9、完善有关制度。医院要对各类规章制度进行清理，该撤销的撤销，该建立的建立，该完善的完善，形成制度汇编。通过建章立制，以岗位责任制来明确工作职责，以服务承诺制来明确为民服务内容，以公开办事制来推进院务公开，以民主决策制来强化群众监督，以绩效考核制来评价工作实绩，以责任追究制来严肃工作纪律，量化工作标准，规范工作程序，堵塞管理漏洞，完善运行机制。

（三）考核总结阶段（10月1日-12月31日）

主要任务是：

10、做好自查工作。院效能办将以10个方面工作重点的落实情况为主要内容，制定科学的、量化的、便于操作的绩效考核工作方案。各党支部各科室要对照考核工作方案自我检查，并将自查情况报院效能办。此项工作要求在10月15日前完成。

11、组织评议考核。院效能办在10月30日前完成对各支部和科室效能建设情况检查，同时做好医院效能建设自查和接受上级检查的各项准备工作。

12、进行工作总结。采取自下而上的方法，实事求是总结本支部、本科室全年效能建设工作，建立健全长效机制，推动效能建设经常化、制度化和规范化。

13、召开总结大会。全面总结效能年活动开展情况及取得的实际效果，表彰先进、树立典型，部署进一步深化效能建设工作。

五、工作要求

效能建设是一项系统性工程，也是一项长期而艰巨的任务，工作涉及面广，标准要求高。各党支部各科室必须把开展效能年活动作为今年的中心工作来抓，周密安排，精心组织，务求实效。

（一）加强领导，明确责任。要在原来的工作基础上，调整效能建设领导小组及办公室，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。医院“一把手”是效能建设的第一责任人，科室主任为所在科室的第一责任人，要成为效能建设的实践者、示范者和推动者，其他领导同志要负起职责范围内的直接领导责任，认真抓好分管部门和科室的效能建设，形成党委统一领导、党政齐抓共管、领导小组指导协调、部门各负其责、群众广泛参与”的领导体制和工作机制。

（二）严格要求，加强监察。医院效能建设领导小组及其办公室要准确把握效能建设规律和效能年活动各个阶段的工作要求，采取明察暗访、受理投诉、专项检查、专项效能监察等方式，加大督查力度，及时了解、掌握

工作进展，总结推广好的经验，检查情况要计入绩效考核结果。要在聘请行风监督员的基础上，聘请社会各界有关人士、本系统离退休老同志和部分在职同志担任效能建设监察员，进行经常性的明察暗访。发现工作不力的，要明确指出，及时纠正；有不足之处的，要找出原因，

及时弥补；走过场或搞形式主义的，要严肃批评，及时“补课”。要通过深入细致的督促检查，确保效能建设的各项要求真正落到实处，不走过场，不出偏差。对不按要求认真开展效能建设活动或顶风违纪、造成不良影响的，将严肃追究有关科室领导和个人的责任，并公开通报批评。

（三）健全机制，示范带动。各党支部、各科室要把效能建设绩效考核结果与评先评优、奖励惩处挂起钩来，建立健全激励奖罚机制。要认真总结、及时宣传效能建设中不同层面、不同类型的先进典型，并适时进行表彰和奖励，发挥典型示范作用，推动全院效能年活动深入开展。

内科诊所整改报告范文第11篇

一、指导思想和总体目标

    以邓--理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真贯彻落实党的xx大、xx届三中全会、中央经济工作会议精神，以深入学习实践科学发展观为主题，以“提高医院工作效率”为重点，以“创建最优发展环境、提升医疗服务水平”为目标，以深化医药卫生体制改革和工作创新为动力，着力解决医院效能建设中存在的突出问题，力争年内医院工作作风明显改善，办事效率明显提高，工作能力明显增强，医院管理和医疗服务明显改进，加快形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的运行机制和管理体制，更好地为经济建设服务，为人民健康服务。

二、基本原则

（一）围绕中心、服务大局。医院效能建设要围绕促进医院又好又快发展这一中心，服务于卫生系统良好发展环境这一大局，确保上级各项决策部署得到贯彻落实。

（二）抓住关键、重点突破。抓住关键环节和重点岗位，以解决关键环节和重点岗位的作风和效能问题为突破口，带动整体工作的展开。

（三）依法办事、规范运行。按照依法管理的要求，推动效能建设的法制化和规范化，依法规范办事程序和工作流程。

（四）标本兼治、综合治理。既要解决当前影响效能建设的突出问题，取得明显实效，又要建立起一整套规章制度，形成转变作风、提高效能的长效管理机制。

（五）求真务实、高效便民。把求真务实的作风贯穿于整个活动中，从实际出发，扎实推进，务求实效，使群众得到实实在在的便利。

三、工作重点

    围绕市卫生局确定的工作重点，致力于解决实际问题，我院重点抓好以下工作。

1、加强卫生服务能力建设。①实施卫生服务能力建设工程。按照《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（XX—XX年）》确定的三年规划和市卫生局下发的《赣州市XX年度卫生服务能力建设考评细则》要求，继续从业务用房、设备配置、人员培训、技术和管理等五个方面，进一步提高医疗卫生服务能力和水平。②深入开展医院评审，规范医院管理，强化内涵建设，加强重点学科建设，提高危急重症救治水平。

2、提高工作效率。①实行无节假日医院服务，为病人提供“无间断医疗服务”。②落实限时服务各项规定，急诊病人到院后医护人员5分钟内处置；医生急诊会诊10分钟内到达救治现场；主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成；三大常规等检验项目，急诊30分钟内出报告、特殊检查48小时内出报告（细菌培养、染色体检查除外），放射科急诊摄片30分钟内出报告、平诊2小时内出报告、特殊检查24小时内出报告，b超30分钟内出报告，病理冰冻切片30分钟内出报告。③提升运行绩效，病床使用率、术前住院日、平均住院日、急诊留观时间、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、清洁手术切口甲级愈合率以及ct、大型x光机阳性率等主要效率指标达到《医院管理评价指南》（XX版）或第二周期医院评审标准的要求。

3、全面推行人性化服务。①落实公立医院行风建设30条措施，重点抓好首问（首诊）负责、弹性工作、出院病人回访、医患沟通、新农合“直补”等“五项制度”的落实。②优化医疗服务流程，简化服务环节，缩短病人等候时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟。③规范科室标识，门诊大厅设置科室分布示意图，门诊、住院各楼层和走廊设置科室分布导向图。④保护患者隐私，门急诊、icu、治疗室以及超声、心电图检查等诊疗场所设有屏风或隔帘，努力营造与患者“心贴心”的服务环境。

4、规范医疗服务行为。①坚持依法行医，严格按诊疗科目开展医疗活动，无科室出租、承包，医务人员持证上岗。②坚持合理检查、合理用药、因病施治，建立医疗检查考核督察机制，完善医疗机构临床检查结果互认制度，避免不必要的重复检查。③加强临床用药监管，抗菌药物使用符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我市实施办法的要求。④认真执行全市网上药品集中招标采购结果，保证药品质量，降低虚高药价。药品收入占业务收入比例、抗菌药物占药物使用比例达到第二周期医院评审标准的规定要求。

5、严格医疗收费管理。①严格执行国家和我市制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费等违规行为。②启动“阳光收费工程”，对现行医疗收费项目名称、项目内容、计价单位、价格标准和说明等内容进行公示，供患者网上查询，并定期医药费用等医疗服务信息。③严格医疗服务价格投诉处理制度，患者在医疗过程中遭遇乱收费，可向当地卫生部门投诉，医院必须在7天内调查处理，并将解决情况回复投诉人及主为贯彻落实省、市政府会议精神，按照市卫生局《关于印发XX年全市卫生系统效能年活动实施方案的通知》（赣市卫纠字[XX]4号）的要求和部署，我院决定在全院开展效能年活动。现结合医院工作实际，制定如下实施方案：

一、指导思想和总体目标

以dxp理论、“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真贯彻落实党的xx大、xx届三中全会、中央经济工作会议精神，以深入学习实践科学发展观为主题，以“提高医院工作效率”为重点，以“创建最优发展环境、提升医疗服务水平”为目标，以深化医药卫生体制改革和工作创新为动力，着力解决医院效能建设中存在的突出问题，力争年内医院工作作风明显改善，办事效率明显提高，工作能力明显增强，医院管理和医疗服务明显改进，加快形成行为规范、运转协调、公正透明、廉洁高效的运行机制和管理体制，更好地为经济建设服务，为人民健康服务。

二、基本原则

（一）围绕中心、服务大局。医院效能建设要围绕促进医院又好又快发展这一中心，服务于卫生系统良好发展环境这一大局，确保上级各项决策部署得到贯彻落实。

（二）抓住关键、重点突破。抓住关键环节和重点岗位，以解决关键环节和重点岗位的作风和效能问题为突破口，带动整体工作的展开。

（三）依法办事、规范运行。按照依法管理的要求，推动效能建设的法制化和规范化，依法规范办事程序和工作流程。

（四）标本兼治、综合治理。既要解决当前影响效能建设的突出问题，取得明显实效，又要建立起一整套规章制度，形成转变作风、提高效能的长效管理机制。

（五）求真务实、高效便民。把求真务实的作风贯穿于整个活动中，从实际出发，扎实推进，务求实效，使群众得到实实在在的便利。

三、工作重点

围绕市卫生局确定的工作重点，致力于解决实际问题，我院重点抓好以下工作。

1、加强卫生服务能力建设。①实施卫生服务能力建设工程。按照《江西省卫生服务能力建设工程实施方案（XX—XX年）》确定的三年规划和市卫生局下发的《赣州市XX年度卫生服务能力建设考评细则》要求，继续从业务用房、设备配置、人员培训、技术和管理等五个方面，进一步提高医疗卫生服务能力和水平。②深入开展医院评审，规范医院管理，强化内涵建设，加强重点学科建设，提高危急重症救治水平。

2、提高工作效率。①实行无节假日医院服务，为病人提供“无间断医疗服务”。②落实限时服务各项规定，急诊病人到院后医护人员5分钟内处置；医生急诊会诊10分钟内到达救治现场；主治医师首次查房记录在入院后48小时内完成；三大常规等检验项目，急诊30分钟内出报告、特殊检查48小时内出报告（细菌培养、染色体检查除外），放射科急诊摄片30分钟内出报告、平诊2小时内出报告、特殊检查24小时内出报告，b超30分钟内出报告，病理冰冻切片30分钟内出报告。③提升运行绩效，病床使用率、术前住院日、平均住院日、急诊留观时间、入出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床主要诊断与病理诊断符合率、急危重症抢救成功率、清洁手术切口甲级愈合率以及ct、大型x光机阳性率等主要效率指标达到《医院管理评价指南》（XX版）或第二周期医院评审标准的要求。

3、全面推行人性化服务。①落实公立医院行风建设30条措施，重点抓好首问（首诊）负责、弹性工作、出院病人回访、医患沟通、新农合“直补”等“五项制度”的落实。②优化医疗服务流程，简化服务环节，缩短病人等候时间，挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间不超过10分钟。③规范科室标识，门诊大厅设置科室分布示意图，门诊、住院各楼层和走廊设置科室分布导向图。④保护患者隐私，门急诊、icu、治疗室以及超声、心电图检查等诊疗场所设有屏风或隔帘，努力营造与患者“心贴心”的服务环境。

4、规范医疗服务行为。①坚持依法行医，严格按诊疗科目开展医疗活动，无科室出租、承包，医务人员持证上岗。②坚持合理检查、合理用药、因病施治，建立医疗检查考核督察机制，完善医疗机构临床检查结果互认制度，避免不必要的重复检查。③加强临床用药监管，抗菌药物使用符合卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我市实施办法的要求。④认真执行全市网上药品集中招标采购结果，保证药品质量，降低虚高药价。药品收入占业务收入比例、抗菌药物占药物使用比例达到第二周期医院评审标准的规定要求。

5、严格医疗收费管理。①严格执行国家和我市制定的医疗服务收费标准，严厉查处在国家规定之外擅自设立新的收费项目、分解项目、比照项目收费和重复收费等违规行为。②启动“阳光收费工程”，对现行医疗收费项目名称、项目内容、计价单位、价格标准和说明等内容进行公示，供患者网上查询，并定期医药费用等医疗服务信息。③严格医疗服务价格投诉处理制度，患者在医疗过程中遭遇乱收费，可向当地卫生部门投诉，医院必须在7天内调查处理，并将解决情况回复投诉人及主照效能建设的目标要求，制定具体整改方案和整改措施。本着有什么问题就解决什么问题，什么问题突出就首先解决什么问题的态度，着力解决阻碍医院改革和影响发展的突出问题，着力解决群众反映强烈的突出问题，以实际行动取信于民。

9、完善有关制度。医院要对各类规章制度进行清理，该撤销的撤销，该建立的建立，该完善的完善，形成制度汇编。通过建章立制，以岗位责任制来明确工作职责，以服务承诺制来明确为民服务内容，以公开办事制来推进院务公开，以民主决策制来强化群众监督，以绩效考核制来评价工作实绩，以责任追究制来严肃工作纪律，量化工作标准，规范工作程序，堵塞管理漏洞，完善运行机制。

（三）考核总结阶段（10月1日-12月31日）

主要任务是：

10、做好自查工作。院效能办将以10个方面工作重点的落实情况为主要内容，制定科学的、量化的、便于操作的绩效考核工作方案。各党支部各科室要对照考核工作方案自我检查，并将自查情况报院效能办。此项工作要求在10月15日前完成。

11、组织评议考核。院效能办在10月30日前完成对各支部和科室效能建设情况检查，同时做好医院效能建设自查和接受上级检查的各项准备工作。

12、进行工作总结。采取自下而上的方法，实事求是总结本支部、本科室全年效能建设工作，建立健全长效机制，推动效能建设经常化、制度化和规范化。

13、召开总结大会。全面总结效能年活动开展情况及取得的实际效果，表彰先进、树立典型，部署进一步深化效能建设工作。

五、工作要求

效能建设是一项系统性工程，也是一项长期而艰巨的任务，工作涉及面广，标准要求高。各党支部各科室必须把开展效能年活动作为今年的中心工作来抓，周密安排，精心组织，务求实效。

（一）加强领导，明确责任。要在原来的工作基础上，调整效能建设领导小组及办公室，形成一级抓一级、层层抓落实的工作格局。医院“一把手”是效能建设的第一责任人，科室主任为所在科室的第一责任人，要成为效能建设的实践者、示范者和推动者，其他领导同志要负起职责范围内的直接领导责任，认真抓好分管部门和科室的效能建设，形成党委统一领导、党政齐抓共管、领导小组指导协调、部门各负其责、群众广泛参与”的领导体制和工作机制。

（二）严格要求，加强监察。医院效能建设领导小组及其办公室要准确把握效能建设规律和效能年活动各个阶段的工作要求，采取明察暗访、受理投诉、专项检查、专项效能监察等方式，加大督查力度，及时了解、掌握

工作进展，总结推广好的经验，检查情况要计入绩效考核结果。要在聘请行风监督员的基础上，聘请社会各界有关人士、本系统离退休老同志和部分在职同志担任效能建设监察员，进行经常性的明察暗访。发现工作不力的，要明确指出，及时纠正；有不足之处的，要找出原因， 

及时弥补；走过场或搞形式主义的，要严肃批评，及时“补课”。要通过深入细致的督促检查，确保效能建设的各项要求真正落到实处，不走过场，不出偏差。对不按要求认真开展效能建设活动或顶风违纪、造成不良影响的，将严肃追究有关科室领导和个人的责任，并公开通报批评。

（三）健全机制，示范带动。各党支部、各科室要把效能建设绩效考核结果与评先评优、奖励惩处挂起钩来，建立健全激励奖罚机制。要认真总结、及时宣传效能建设中不同层面、不同类型的先进典型，并适时进行表彰和奖励，发挥典型示范作用，推动全院效能年活动深入开展。

内科诊所整改报告范文第12篇

2014年CAPchecklist宫颈传统巴氏涂片的全球阳性分级报告率与四川大学华西第二医院阳性分级报告率的对比显示：该实验室阳性分级报告率处于CAP所提供实验室全球阳性分级报告率的50%～95%区间，实验室结果在控（表1）。

2个人阳性报告率同实验室总体阳性报告率比较

2013年该实验室个人阳性报告率同实验室总体阳性报告率对比显示，人员B阳性分级报告率ASC-H，AGC处于警告范围；人员C阳性分级报告率ASC/SIL处于警告范围；人员E阳性分级报告率ASC-H，HSIL处于警告范围。其余人员均在控（表2）。

3宫颈HSIL及恶性肿瘤与宫颈活检组织学结果对比

2013年全年标本总量73268例，阳性总量为7742例，阳性率为10.57%，其中HSIL及以上病例381例，失访49例。332例HSIL及以上与宫颈组织学结果对比符合308例，吻合率为92.77%。24例不吻合病例中，组织学诊断为炎症15例，其中高危HPV阳性6例，HPV阴性1例，其余未做HPV检查；组织学诊断为宫颈上皮内瘤样病变（CINⅠ）或者轻度不典型增生9例，其中高危HPV阳性5例，HPV阴性1例，其余未做HPV检查。

4讨论

内科诊所整改报告范文第13篇

一、二级医院评审申报

自9月18日接到申报二级综合医院评审上报材料任务后，质控部全力以赴，夜以继日开展工作。首先是认真学习《二级综合医院评审实施细则（2012年版）》的全部内容，认真梳理每章、每节、每款的要点；其次是任务分解，将自评内容按科室分解到各对应科室，按照评审条款逐项对照并做出选项；三是整理2017-2019年三年的日常统计数据，共整理数据1480条；四是自评报告的形式，主要是对我院二级综合医院自评的一个全面总结，从设置标准、创建过程、持续改进过程、目前达到的标准等几个方向，全方位阐述了我院创建二级医院的全过程，全文18197字，共计40页；五是自评材料上报，共上报《二级综合医院自评表》、《二级综合医院临床、医技科室项目标准》、《日常统计指标》、《自评报告》四册；六是自评结果，按照二级综合医院评审标准583条，我院自评结果为A35.7%、B51.3%、C、81 %、E19%，核心条款A54.5%、B45.5%、C100%，上述数字表示，我院符合二级综合医院标准。

二、医疗质量安全管理委员会会议

9月21日召开了第三季度医疗质量安全管理委员会工作会议。质控部对今后召开医疗质量安全会各科室汇报提出以下具体要求：1、用数字汇报；2用发现问题汇报；3、用持续改进措施汇报；4、用改进落实情况汇报；5、用服务质量汇报；6、用服务时限汇报；7、用如何做好传、帮、带的作用汇报；8、用科室执行医疗规范力度汇报；9、用持续提高医疗技术水平措施汇报；10、用拟开展新技术、新项目准备情况汇报。

三、医疗质量管理精细化

为实现医疗质量精细化管理，质控部在分管院长的带领下，对部分科室的医疗质量管理进行了检查指导。对疫苗接种室、液疗大厅、处置室、急诊科、检验科、中药房、康复科等七个科室进行了检查指导。发现问题25个，一周后又进行回头看，已整改20个，整改率80%，其余5个正在整改。

9月份医疗质量控制报告

一、门诊部运营

（一）门诊人次：9月份门诊总人次6884人，比上月增加 786人，环比增长12.9%，次均费用178元。

（二）门诊费用：9月份门诊收入122.8627万元，环比回落5个百分点。

（三）质控指标：药品收入67.18 %，环比增长0.38%（其中：西药收入占58.6%，中草药收入占8.58%），检验收入7.31%，放射收入5.71%，（其中MRI收入1.3046万元，环比回落38.4%），彩超收入7.45%，检查治疗收入5.1%，材料费收入0.81%，其他收入6.42%。

（四）环比分析：增长类：药品收入、其它收入两项，回落类：放射收入、材料收入、检验收入、彩超收入、检查治疗收入五项。

（五）门住比：全院门住比14，其中：一、二楼门住比14三楼门诊门住比15;每百人入院人次7人。

二、住院部运营

（一）住院人次：9月份出院患者477人，比8月份增长65人，环比增长16%。

（二）住院收入：收入377.4万元，环比增长34.2%。

（三）效益指标：

1、效益分布：药品收入140.5万元，37.2%，环比回落3.3%，检验收入13.3%，放射收入5.5%，（其中MRI收入6.8857万元，环比增长172%），彩超收入2.4%，手术收入（7%）8.4%，床位收入（3.4%）2.9%，护理费收入（1.8%）1.7%。

2、次均费用：全院出院患者次均费用7919元，较8月份6827元增长1092元，其中：内一科8555元，内二科6812元，普外科7366元，骨科9091元，妇产科6356元。

3、出院者平均每天住院医疗费：771元。

（四）、效率指标：

1、病床使用率：全院平均病床使用率68.5%，环比增长16%（85%--93%达标），其中平均病床使用率相对数据：内一科平均病床使用率122%，大外科平均病床使用率73%，妇产科平均病床使用率43%，内二科平均病床使用率26%；绝对数据：内一科平均病床使用率43.4%，大外科平均病床使用率73%，妇产科平均病床使用率35.7%，内二科平均病床使用率26%。

2、平均住院日：全院10.3天。内一科13天，内二科8.9天，普外科6.9天，骨科12.9天，妇产科6.7天。

3、平均床位周转次数：全院1.3次，内一科1次，内二科0.88次，大外科2.4次，妇产科1.6次。

(五）手术质量：9月份完成住院手术125台次，环比增长14.7%，其中：一级手术88台次，二级手术33台次，三级手术4台；完成门诊手术24台。

三、病历质量

（一）病历归档：9月份实归档病历449份。归档率94%，环比增长29%。

（二）整改落实：1、归档率有所提升；2、深入内二科、妇产科、普外科开展如何将检查检验结果运用到病历中；3、在线培训病历书写---主诉。

四、医保质量

1、城镇职工医保：出院85人，环比增长27%，实际补偿比85.4%，次均费用8503元。

2、城乡居民医保：出278人，环比增长31%，实际补偿比68.6%，环比增长11.6%，次均费用6909元，环比回落11.29%

3、城乡居民慢性病：补偿1174人次，总费用37.5万元，补偿26万元，实际补偿比69%。

4、城镇职工医保患者与城乡居民医保患者住院比为1：3。

5、城乡居民医保基金使用率：1-9月份按照总额预算可使用资金975万元，实际使用728万元，使用率75%。完成全年计划的56.4%。

9月份医疗质量报告数据由财务科、信息科、医保办、病案室、护理部、院感科、慢性病管理中心提供。

内科诊所整改报告范文第14篇

【关键词】病案；信息化；开发；应用

【中图分类号】R735.7 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0004—02

病案的信息化管理是医院规范管理和实现数字化医院的一个重要组成部分。病案是医疗档案的重要组成部分，属于科技档案之一，是临床实践的经验总结，是医疗和科研工作不可缺少的原始资料。随着三级医院评审的开展，以评促建，评建结合，计算机技术和网络技术在医院得以更广泛的普及和应用，医院正在朝着优化、规范、统一管理的方向发展。日照市人民医院自2009年建立医院信息系统 （Hospital Information System，HIS）、 RIS（放射信息系统，Radiology Information System，RIS）系统、医学图像实时传输与查询、归档系统（Picture Archivingand Communication System，PACS）和病人床边信息系统，本课题组就将传统纸质“乳腺癌及癌前病变”档案升级为数字化医疗数据库档案，现将其研究与临床应用报告如下。

1 材料与方法

1.1 建立规范、统一的身份识别 日照市人民医院2009年建立HIS、RIS系统，及后来PACS、病人床边查房信息系统，医院使用医卡通完成医院就诊流程，实现医院内部管理。持卡人就诊包括挂号、就诊、 检查、 化验、 治疗、取药等过程都由医卡通完成，将医卡通建立前的医院各部门的管理自成体系如诊疗系统、科研管理系统、 图书馆管理系统等都由HIS系统医卡通完成。

1.2 制订有效措施，确保系统数据安全 医卡通在医院范围内的使用，增加了对医院网络和数据安全的要求。由于诊疗、科研管理系统的数据与医卡通的数据是有直接关联的，医卡通使用的安全会影响科研系统的使用安全，为此制定数据建设和管理规范，确保数据的安全。

1.3电子病案主要框架管理模式探索 病人电子健康档案信息主要来源于临床、医技科室产生的病人医疗信息，门诊病房工作站HIS信息系统与医技特殊系统RIS系统两部分组成。H I S和RIS系统的乳腺癌及癌前病变管理部分主要包括病人基本资料、病历诊疗记录、随访服务记录等部分，主要用于乳腺病的分型登记、随访、用药指导等。科室医生可通过HIS系统和RIS系统实现数据的动态更新，记录乳腺癌及癌前病变危险因素，统计指标包括实现对患者的诊断分类、肿瘤标记物监测、用药规范、效果评估、健康教育、危险度评估等。随访服务管理及管理报表等。

2 结果

2.1 HIS工作站 病人电子健康档案信息主要来源于临床、医技科室产生的与健康密切相关的病人医疗信息，门诊病房工作站（ H I S ） 信息系统与医技特殊系统（RIS） 系统两部分组成。H I S和RIS系统的乳腺癌及癌前病变管理部分主要包括病人基本资料、病历诊疗记录、随访服务记录等部分，主要用于乳腺病的分型登记、随访、用药指导等。科室医生可通过HIS系统和RIS系统实现数据的动态更新，同时为首诊患者实现疾病防治一体化提供有力帮助。记录乳腺癌及癌前病变危险因素，统计指标包括实现对患者的诊断分类、肿瘤标记物监测、用药规范、效果评估、健康教育、危险度评估等。随访服务管理功能 乳腺癌前病变管理的关键点在于患者的随访管理，针对不同疾病程度的患者，医生可采取不同的随访周期，这对患者治疗的主动性、积极性及预后具有重要的意义。医生在对患者进行药物治疗后，可先将随访周期设定为3-6个月，当随访病变无变化时，可将患者的随访周期调整为6-12个月甚至更长。

2.2 RIS工作站 查看乳腺癌及癌前病变病例的基本信息、临床诊断信息、大体标本的照片及描述、取材的记录、当前病例状态（已取材/已脱水/已包埋/已切片）等模块内容。录入、查看历次检查信息。进行切片质量评价（评分和备注）、内部医嘱要求包括补取、特殊染色、免疫组化（注明蜡块、试剂）等，并在相应的工作站点上提示。乳腺溢液脱落细胞学下免疫组化医嘱，直接写试剂如CA153、Ki-67等；调阅乳腺区段切除、改良根治标本大体检查图像；对切片图像显微镜摄影，并保存与病例关联。通过模板录入乳腺癌及癌前病变镜下所见、病理诊断（支持下拉框、文本框输入，具有整理功能）等。包含常规病理、活检病理、冰冻病理、免疫组化、原位杂交（FISH、CISH）及细针穿刺细胞等报告类别。组织学具有冰冻报告、常规病理/活检病理、免疫组化、HER2原位杂交以及基因检测等模块项目。RIS特检工作站 显示待处理的医嘱病例列表，包括特殊染色、免疫组化和基因检测（注明蜡块、试剂），对有待处理的医嘱进行提示。显示已处理的医嘱病例列表，可根据病理号及报告日期来检索。可动态增减医嘱试剂。支持打印特检工作单。通过RIS及PACS可调阅、完善病人的乳腺钼靶影像资料及病理检查、分级、分期等临床病理对照资料。

2.3病理流程及检查结果查询及资料归档 按照报告类别，将资料（申请单或底单）、蜡块、玻片分别归档处理，录入具体的归档位置。可根据病理号、病人信息查询相应资料。可批量归档。以病理号查询当前病理在各个流程中的完成情况，及标本签收时间、取材、脱水、包埋、切片、报告信息等相关信息。按照病理诊断“精确”“包含”“类似”等进行病理诊断、检查结论查询归档；按照病人姓名、医通卡卡号或住院号、部位等可进行病人基本信息查询检索、归档。如在诊断检查结论中输入“乳腺导管原位癌”、选择“类似”或“包含”，在选择起止日期，可将该时段所有乳腺导管原位癌病人资料调阅、归档；在字段中选择不同信息，可生成相应的EXCEL、DBS或word及文本格式数据库。

2.4 RIS60报告存储与调阅及部署步骤RIS60报告保存为.odt文档格式，通过Pacs上传到存储卷中（同图像存储），并在表Pacs_Image、Pacs_Study、Pacs_Series中存有记录；报告/模板缓存目录newreport，其中存储报告模板，内容模板以及待上传的报告文件；调阅已保存过的报告，则其文件在pacs cache目录下。客户端安装目录、PACS、图像采集、报表等同RIS501，安装OpenOffice3.2.1中文版，客户端设置。系统参数à系统设置à业务流程；报告配置，用于上传报告模板文件。

3 讨论

档案作为医院信息资源的重要组成部分，是在长期的医疗实践、卫生防病及教学科研活动中形成的各种形式和载体的第一手原始记录材料，不仅是进一步开展医疗、教学、科研的支撑，同时也是评价和衡量医院技术管理水平和医疗质量的重要依据[1]，是丰富的信息资源和无形资产，将这些宝贵资料循环应用、继续发展对一个医院乃至医学事业的发展至关重要。

传统纸质档案收集建立存在很多主、客观问题。乳腺癌及癌前病变病史、超声影像学、钼靶X线片诊断、病理组织学切片、临床重大成果中病人治愈、失败、演变的原始证据，对病人治疗过程至关重要，但涉及部门多，场地分散，人员间协作水平差异，虽然按照山东省病历书写规范的标准，年代较长久的病历可以销毁，但许多有价值的病史资料特别是乳腺导管内增生性病变、癌前病变需要几十年的随访观察，这些有利用价值的资料也随之消失，很难将这些珍贵病史和资料集中统一管理。不少医护人员档案意识不强，如“乳腺癌及癌前病变”数据库，只重视乳腺癌治疗资料的收集，对导管原位癌、乳腺癌术前钼靶影像学、病史、体征等重要资料不全面，对乳腺导管内增生性病变特别是普通导管上皮增生、扁平上皮非典型增生、乳腺大汗腺化生等病变及治疗随访过程等不少原始有价值的资料流失。在建立纸质档案过程中各自为政、为我所用，关系不顺，职责不明，过于分散，疏于收集和分类整理。如乳腺癌的治疗乳腺甲状腺外科资料别的科室不能及时得到，只能到病人出院后病理审查完毕后一段时间到病案室查询；化疗药及放射治疗过程、随访记录等资料只在肿瘤内科和放疗科；病理及组织学分级与临床病理因素等资料在病理科，外科及肿瘤科也得不到；各类检查的典型病史、以及院内外会诊、国内外学术研讨过程等重要资料科室各自为政，且记录不详细，资料分散，在资料的收集、整理及临床病理对照、流行病学观察及随访问题上职责不明，缺乏有效的制度加以约束。我院乳腺增生性病变研究已积累了大量经验，从上世纪90年代普查开始了的乳腺增生性病变及癌前病变保乳治疗，乳腺区段切除术，到后来术前粗针穿刺生物靶向检测、术前新辅助化疗肿瘤床缩小后再切除等医疗技术的不断开展，积累了大量经验，虽然诊治水平居先进，但乳腺癌病历档案资料不全，特别是一些生存时间长而且生存质量高的典型病例没有做好随访记录，无法应用数据库进行生存函数分析，病员检查结果、手术录像及随访记录等珍贵资料却散落于不同科室少数医生之间，征集阻力较大，成为他们书写论文和对外宣传的个人资料，不能很好共享，也发挥不出医疗团队的综合诊疗、学术研究水平。

医院数字化病案信息管理、HIS、RIS及PACS系统的建立，为数字信息化病案数据库的开发和应用，创造了条件，可将“重藏轻用”改变为“藏用并重”[2]。医院应把它作为一项重点工程，从人员到设备、管理、 统筹都应详细计划和安排，同时加强医院各部门之间的协调，最大限度地发挥数字化病案的作用。使用医卡通可充分发挥门诊HIS系统效益和作用，大量病人医疗信息如临床病理信息、每次诊疗信息、医疗消费等通过网络实现了资源共享，PACS系统使得占医院80%以上的医学影像信息在当前的信息系统中得到充分的共享与应用，本单位随着计算机技术和网络技术的应用，“乳腺癌及癌前病变”医疗档案由纸质材料数据库人工建立改为数字化信息平台建立，并得以迅速发展。高性能计算机、高速网络和大容量存储设备，PACS的建设也已为大量医学影像和诊断信息的存档和通讯要求提供了全面的技术保障，使自动化的医学影像管理和大范围的图像共享成为了可能，为病人床边信息系统、远程诊断与教学等为医疗、科研教学支持系统提供了支持，为多个病种的医疗档案开发研究与应用成为医院信息化建设的一个现实。PACS是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的，主要分为医学图像获取、大容量数据存贮、图像显示和处理、数据库管理及用于传输影像的局域或广域网络等几个单元。PACS和其他管理系统的显著不同点是要从影像设备获得影像，还要对影像能进行各种加工和浏览。PACS系统的格式多样的功能。图像的放大/缩小：能够实现图像的无级连续放大，并配有放大镜功能。能够观察任意的图像细节。报告系统可以满足检查科室对报告书写的各种要求，写完后可以与病人图像信息一起存人数据库中，为以后的查阅和修改提供了方便。方便地向报告中插入已处理好的图像，形成图文一体化。诊断报告中的格式、字体，以及报告项目和数据库中字段的对应关系都可以在诊断报告界面中自己定义和修改，完成各种图文混排的报告格式。此外诊断报告还具有多种报告词条及完整的报告模板，其中的词条和模板可以在实际工作中有医师不断的修改增加。这样做不但符合医生的工作习惯，而且减少医生的录人工作量，节省了大量的时间，有利于登记、就诊、出片、报告、审核、发片等环节的控制和管理。

单纯的PACS是不能深入到医院影像的实际工作中去的，功能发挥十分有限，PACS必须和RIS系统相结合在一起实现。RIS是近几年随着HIS和PACS的逐渐普及而发展起来的，成为医院管理信息系统的一个重要组成部分，这也是目前国外比较流行的解决方案。RIS以建立病人为中心的管理模式，任何时候可以查找到任何一个病人的任何影像信息和诊断报告，这些影像信息包括超声、普通X线、造影、CR、DR、CT、核磁共振、DSA、ECT、PECT、SPECT等，提供必要的统计和分析信息。RIS和PACS系统支持影像数据的长期存储管理和短期存储管理，具有影像及其报告自动定位、自动择向传送和存储规划等功能；提供DICOM存储和归档；提供图像的有损和无损压缩JPEG，MPEG，Wavelet；提供系统服务器、扩展磁盘阵列和磁带库、DVD光盘库等存储界质，配合专用存储软件构成SAN结构；实现在线、近线和离线存储状态；与医院目前的HIS系统相一致。我国的医学信息标准化建设还处于发展阶段，应该吸取国际标准的成熟经验，建立健全医学信息标准[3]。

综上，数字信息化病案网络化的建立，将整个医疗、科研及临床教学活动过程及在活动中形成的有保存价值的文字、图表、数据乃至声像等各种形式的资料保存下来，是准确、高效记录医疗、科研的客观依据，是制定科研计划和推动科研发展的重要基础，是医院科研发展的重要资源，特别是对于多科室病历、跨时长的疾病的研究，具有重要的临床实用价值，数字信息化病案克服了传统有形纸质介质为档案管理模式在收集、查阅、整理、 统计分析等方面都存在的弊端，应进一步加快信息资源数字化病案的建设进程。

参考文献：

[1] 张琦， 刘军 .医院数字档案室建设.中国档案，2012，（3）；88-88.

内科诊所整改报告范文第15篇

患者的就医过程，实质是医疗资源的流动过程。但当患者流动停滞，究竟是医疗资源供应不足？还是流动不畅？

浙江省台州医院（下称“台州医院”）自主探索，走出了一条持续运用管理工具调配重整固有医疗资源之路。

硬件重整先行

台州医院急诊科的总面积曾仅两个房间大小，科室被简单分为平诊及抢救区。医护人员与急诊患者挤在一起。2009年，医院扩建急诊科，抢救单元按照《急诊病人病情分级指导原则》，将新增区域分为红区、黄区，原有区域划为绿区。整个急诊区域按照患者接诊、分诊、抢救、转送等环节，重新调整布局。

“急诊患者到急诊大厅后，由分诊护士进行基本生命体征评估或早期预警评分（EWS），后将患者送往相应的区域。”台州医院急诊科护士长杨伟英介绍，“内科诊室在急诊大厅后部，外科诊室则靠近门口，以方便平车推入。黄区抢救室在急诊大厅右侧，患者进入急诊室后可迅速被推入抢救区域，黄区后部是红区抢救室。医生通过内部通道到达患者床边仅需5～10秒。”

在改善硬件的同，急诊科还引进了“5S”管理工具，对涉及的人员、机器、材料、方法等生产要素，通过整理、整顿、清扫、清洁等手段进行有效管理，疏通不畅流程。

在黄区抢救室的布置上，急诊科吸取了不规范摆放推车和治疗车造成区域拥堵的教训，通过在地面粘贴指示胶带，标明并固定医疗设施的摆放区域。由于急诊物资种类繁多，为让医护人员第一间获取抢救用品，急诊科首先固定了患者推车的位置，并将其作为抢救单元放置物品的中心。

“我们将汽车车轮定位器安装在距墙体30厘米外的地面上，以固定推车；还在推车床头安装了一排挂柜，放置吸氧、吸引用物、心电图纸、电极片等常用物品。保证护士站在每名患者床边就可以拿到所有必需品。”杨伟英告诉记者，“这些挂柜、车轮定位器的设计和使用都，是科室人员的自主创新。”

在红区抢救室，物资管理采用垂直悬挂和色彩管理相结合的方式。各类物资通过绿色、红色、橙色等颜色标示，区分呼吸系统物资、循环系统物资、纱布手套等。在存放物资，手套、气管插管、动脉留置针等常用物品被定点定量悬挂在抢救平车对面的墙壁上，并保证24小用量。这种摆放方式既方便抢救，也有利于护士点交物品数量、检查效期。

红区设置了两个抢救单元，两台患者推车的中间摆放着多次改进的抢救车。护理人员将抢救车的物品，按使用频率由高到低依次放置注射、气管插管、气管插管包、吸痰吸氧、深静脉穿刺用物。“车中物品足够两个抢救单元同使用。如果物品仍然不够，还可随从推车对面的悬挂式存放处取用。我们还在车上的每个抽屉中加装了隔板，以减少医护人员忙中出错的可能。”杨伟英表示。

医护人员还提出了提高红区危重患者抢救效率的目标，改进医护岗位的职责流程。首先，急诊科采用国际通用抢救站位。团队指挥与记录员的位置在患者脚端，主抢人员与循环管理护士站于患者右侧，呼吸管理人员在患者头侧，辅助人员在患者左侧。其次，医护人员的具体职责更为明确。护理人员以小组形式排班，每日当值主抢护士进入红区后，需要确立同组护理人员的站位和职责；最早到达红区抢救室的医生，无论职称高低，都会被默认为团队指挥，负责患者急救的全部过程。

战略目标入手

台州医院检验科是医院持续改进质量、提升工作效率的明星科室。

2013年6月，台州医院启动了精益医疗改善活动，并将检验科定为试点科室。该科确立了四个维度的检测指标，选择医疗质量、安全和效率进行改善。通过使用精益管理的A3改进、六西格玛管理的DMAIC分析法等工具，检验科定位了若干延迟点，并对标本组间传递及性和安全性、临检组血常规TAT（检验结果回报间）、门诊采血进行流程改进。

检验科早班工作人员接收病房标本后，即分送至各专业组检测。今年8月，科内连续出现两例标本未能及检测导致报告延迟的事件。针对这一问题，项目组定位了三项主要原因：早班标本量多，检验科分组多，分类后存放标本的容器没有明确标识；标本在组间传递缺乏监控，一旦错分无法查询标本去向；儿科标本存在一支血标本、多张条码共用，生化条码之外的其他条码与标本分离等情况，不仅延误了运送，还可能造成结果漏检。

经过分析，检验科认为，除要做好标本分类的5S标识外，其余问题均可通过加载、更新信息系统解决。于是，该科提出，在LIS系统中设置病房标本从接收至录入的限制间，添加超报警功能以提高工作效率；安装标本组间传递安全管理系统，在标本送出之前完成统计，打印标本送出清单，以实现标本追溯；安装共用标本安全管理系统，以统计标本共用的条码信息，避免漏检。

血常规检查是常见项目，检验科能否进一步缩短血常规TAT，关系着门诊患者的流动效率。“我们新添了3台设备，但空间拥挤，流程也不够优化。”检验科主任沈波告诉记者，首先，临检组成员绘制了门诊血常规价值流图，圈定了从医生开单至审核出报告流程中的所有等待间，并标注出无价值及可改进的等待间。随后，检验科通过调整硬件设施的流程布局，以减少工作人员的无谓走动（见图1、图2）；将审核与复片的岗位靠近，以便工作人员沟通；增加窗口运送次数、在血沉完成后直接上机，以减少等待间。

经过改进，8月的门诊血常规30分钟报告率提高至91.7%，住院血常规2小报告率提升至97.4%，而这两个数据在5月分别是73.2%和68.9%。沈波对此仍不满意，“虽然检验血常规的操作流程并不复杂，但工作人员参与的文件处理、操作规程、仪器使用等步骤，都会影响TAT。”

最令沈波骄傲的项目，是由门诊检验、服务台员工共同参与的门诊采血流程改进。“虽然周一是门诊高峰，但患者从取号到抽血共等待45分钟，实属常理之外。”沈波反复表示，将患者等待间降至平均10分钟，是从不敢想的。

通过运用如节拍间等精益工具分析后，检验科发现，患者无法在抽血前做好准备，也是延误采血间的重要因素。为此，检验科在工作日专门增加了一名工作人员进行患者宣教，同加强了标识指引、张贴宣教图片以及在抽血取号单上增加采血准备告知信息等举措。最新的统计显示，除了在采血窗口上班前提前等候的患者，其他患者的平均等待间均已接近10分钟。

院级目标领路

从2002年台州医院的中高层第一次接触六西格玛质量管理工具，到2008年医院副主任和后备人才学习掌握基于PDCA管理循环基础建立的“1+3”质量改进模式，再到2009年全院员工参与使用QC品质管理、5S现场管理工具，台州医院逐步将质量改进的理念与工具渗透进每名员工的理念中。

医院以往的管理工具，通常是科室从单个项目改进出发，最终汇总达成质量改进的总目标。而今年，医院引进的精益医疗改善项目，则是先制定医院层面的战略共识，再由科室改进医疗流程中的瓶颈。

“院领导、职能部门主任、临床和医技医生、护士共47名员工，结合医院考核平衡计分卡的四个维度、综合三级医院医疗质量监测指标，共同确立了医院目标真北图（见图3），清晰列出了医院当前的监测内容。”台州医院质量改进部（下称“质改部门”）主任朱玲凤告诉记者。

在拟定监测内容后，质改部门统计了医院1至6月的运行数据，结果显示，在医院真北图第二维度涉及安全、质量的监测内容中，手术重返类指标、手术并发症统计、非计划拔管发生率已触及红色预警指标。这些就是医院最先选择改进的部分。

经质改部门统计，2013年5月医院非计划重返手术室发生率为0.38%，主要发生在骨科、泌尿外科、甲状腺乳腺外科、血管胰脾外科和胃肠外科。再次手术类型则主要为止血和切口感染清创。

针对这些科室围手术期评估不全面、术后管理不到位的问题，质改部门提出，使用A3工具中的同行评议制度进行100%同行评议，并将所有病例送至专家评审，在复核评审结果出来后讨论，最后由质改部门监督改进措施的落实。经过数月努力，这一指标终于在9月降至0.15%，进入0.2%以下的绿色运行区域。