职工生育保险工作方案范文

第一条为维护女职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国妇女权益保障法》、《省人口与计划生育条例》、《省城镇企业职工生育保险规定》等有关法律法规，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内的各类企业（含部省属企业）、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织以及国家机关、事业单位（以下简称用人单位）和与之形成劳动关系的劳动者（以下简称参保职工）。

第三条市人力资源和社会保障行政部门主管本市职工生育保险工作。

市社会保险经办机构（以下简称经办机构）负责职工生育保险的登记、申报、支付、征缴管理等业务工作。

第四条市财政、卫生、物价、税务、人口与计生等行政部门依照各自职责，协助做好职工生育保险有关工作。

第五条生育保险按照属地原则实行社会统筹，设立生育保险基金。生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则征缴。各用人单位按全部职工工资总额1%的比例按月缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。

第六条生育保险费由用人单位按规定向经办机构申报，地税部门按月征收。生育保险费的征缴、管理和监督，按照《省社会保险费征缴条例》的规定执行。

第七条用人单位缴纳的生育保险费按财政、税务部门规定的渠道列支。生育保险费不计征税费。

第八条用人单位撤销、解散、破产或其他原因终结的，应依法清偿欠缴的生育保险费，向经办机构一次性缴纳。

第九条生育保险基金由下列项目构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）基金的利息收入；

（三）滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第十条生育保险基金按照人民银行规定的存款利率计息，所得利息并入生育保险基金。生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

市财政、审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第十一条用人单位已经缴纳生育保险费的，其参保职工享受生育保险待遇，所需资金从生育保险基金中支付。

生育保险待遇包括下列各项：

（一）生育津贴；

（二）生育的医疗费用；

（三）计划生育的医疗费用；

（四）一次性营养补助费；

（五）法律、法规规定应当由生育保险基金支出的其他费用。

第十二条职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件:

（一）符合国家计划生育政策规定和法定条件生育或实施计划生育手术；

（二）生育或实施计划生育手术时，用人单位按规定参加生育保险。其中：缴纳生育保险连续缴费不满6个月的，不享受生育保险待遇；连续缴费满6个月，累计缴费不满12个月的，按50%享受生育保险待遇；连续缴费满6个月，累计缴费满12个月及以上的，全额享受生育保险待遇。

新设立的用人单位（个体经济组织除外）依法参保，并缴纳社会保险费后纳入本办法实施范围，新参保的单位不受本条第一款第（二）项的限制。

第十三条符合本办法第十二条规定的女职工生育或流（引）产，按照国家规定享受生育津贴。生育津贴标准为：

（一）妊娠3个月以下流产、异位妊娠、葡萄胎，享受1个月的生育津贴；

（二）妊娠3个月以上（含3个月）7个月以下流（引）产的，享受1.5个月生育津贴；

（三）妊娠7个月以上（含7个月）引产和正常分娩顺产的，享受3个月生育津贴；

（四）正常分娩难产和剖宫产的增加0.5个月的生育津贴；

（五）多胞胎生育，每多生育一个增加0.5个月的生育津贴；

（六）符合享受晚育假条件的女职工增加1个月生育津贴。

生育津贴按职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数计发。

第十四条符合本办法第十二条规定的女职工因下列原因发生的符合生育保险基金支付范围的医疗费，生育保险基金按以下标准限额支付，低于限额的按实支付：

（一）产前检查960元；妊娠3个月以下的流产手术480元；妊娠3个月以上（含3个月）7个月以下流（引）产手术1600元；7个月以上（含7个月）引产手术2400元；正常分娩顺产2400元；正常分娩难产2560元；剖宫产3200元。

（二）放置宫内节育器120元；取出宫内节育器120元；实施皮下埋植术160元；实施皮下埋植取出术120元；实施输卵管结扎术400元；实施输精管结扎术256元；实施输卵管复术1280元；实施输精管复术960元。

第十五条符合本办法第十二条规定的女职工因下列原因发生的符合生育保险基金支付范围的医疗费，生育保险基金按70%比例支付：

（一）妊娠并发症发生的住院医疗费用；

（二）生育并发症发生的住院医疗费用，超过相应分娩医疗费支付限额以上的部分；

（三）剖宫产手术同时附带子宫肌瘤、阑尾炎等手术，超过剖宫产支付限额的医疗费；

（四）治疗异位妊娠、葡萄胎等发生的住院医疗费。

第十六条经县级以上计划生育手术并发症技术鉴定小组鉴定为计划生育并发症的生育保险参保职工，在定点医疗机构治疗计划生育并发症发生的符合生育保险规定的医疗费用在生育保险基金中列支。

第十七条凡符合享受国家规定90天以上（含90天）产假的生育女职工可享受一次性营养补助费，补助标准为统筹地区上一年城镇非私营单位在岗职工平均工资的2%，每年7月1日随着统筹地区上一年城镇非私营单位在岗职工平均工资的调整而调整。

第十八条参加生育保险的女职工失业后，自失业之月起至享受失业保险金期限内生育的，按本人领取失业保险金的标准发给生育津贴。住院分娩医疗费、一次性营养补助费、产前检查医疗费、妊娠和生育并发症住院医疗费用按照在职女职工的待遇享受。

第十九条符合享受生育保险条件的男职工配偶未就业的，可享受生育医疗费用待遇，其生育时住院分娩医疗费、产前检查医疗费按在职女职工待遇的50％享受。

第二十条在确保生育保险基金平稳运行的前提下，人力资源和社会保障行政部门可会同相关部门逐步开展参保女职工妇科病普查，以提高女职工的健康水平。普查费用在生育保险基金中列支。

第二十一条生育保险医疗机构实行定点管理制度。生育保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）由经办机构会同相关部门确定。

第二十二条参保人员应选择定点医疗机构分娩或实施计划生育手术。除急诊和抢救危重病人外，在非定点医疗机构发生的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。

女职工需异地生育的，应当凭单位出具的证明到经办机构办理备案手续。

第二十三条定点医疗机构应当严格执行《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》及列入助产、计划生育支付范围的药品、诊疗项目等规定。严格执行生育保险的管理规定，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药，规范医疗服务行为，提高医疗质量。参保人员的特需服务或使用自费费用较大的项目，经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。

第二十四条经办机构应与定点医疗机构签订服务协议，严格履行各自的责任、权利和义务，规范医疗服务行为，并纳入医疗保险诚信服务信用等级管理。

第二十五条生育津贴、生育医疗费和一次性营养补助费由本人或委托用人单位在女职工生育或流（引）产后6个月内凭女职工本人《居民身份证》、市计划生育行政部门颁发的《生育服务知单》或市计划生育行政部门的生育证明、《出生医学证明》、生育医疗费发票、产前检查费发票、费用明细清单、门诊病历、出院记录等相关资料到经办机构核报。经办机构在审核后的次月将生育津贴、生育医疗费和一次性营养补助费以直接发放的形式支付给参保职工。

第二十六条失业女职工凭本人《居民身份证》、《就业登记证》、市计划生育行政部门颁发的《生育服务知单》或市计划生育行政部门的生育证明、《出生医学证明》、生育医疗费发票、产前检查费发票、费用明细清单、门诊病历、出院记录等相关资料，在产后6个月内到经办机构核报。

男职工配偶凭男职工《居民身份证》、户口簿、《结婚证》、市计划生育行政部门颁发的《生育服务知单》或市计划生育行政部门的生育证明、《出生医学证明》、生育医疗费发票、产前检查费发票、费用明细清单、门诊病历、出院记录、配偶《居民身份证》及户籍所在乡镇（街道）以上劳动保障服务所（站）出具的无工作单位证明等相关资料，在产后6个月内到经办机构核报。

第二十七条下列情形发生的费用或相关待遇，生育保险基金不予支付：

（一）违反国家、省、市计划生育规定和生育保险规定发生的费用；

（二）因医疗事故发生的相关费用；

（三）实施人工辅助生殖术的费用；

（四）计划内怀孕，因非医学需要或无规定情形自行终止妊娠的费用；

（五）新生儿的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；

（六）因自杀、自残、酗酒、交事故以及因斗殴、吸毒等违法行为造成妊娠终止的医疗费用；

（七）参保人员在境外发生的生育医疗费用；

（八）其他不符合生育保险报支范围的费用。

第二十八条用人单位未按规定参加生育保险或欠缴生育保险费的，其职工生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准支付。

第二十九条本办法所称用人单位上年度职工月平均工资无法确定的，按用人单位上年度职工月平均缴费工资执行。

第三十条用人单位申报应缴纳的社会保险费数额时，瞒报工资总额或者职工人数的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正，并处瞒报工资数额1倍以上3倍以下的罚款。

骗取生育保险待遇或者骗取生育保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十一条人力资源和社会保障行政部门、经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成生育保险基金流失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第三十二条生育保险定点医疗机构违反生育保险有关规定和服务协议，造成生育保险基金损失的，由经办机构根据生育保险相关政策及服务协议约定，按情节轻重责令改正，追回经济损失和违约金，终止服务协议；情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消定点资格，并按有关规定予以处罚。

第三十三条职工与用人单位因生育保险待遇发生争议的，可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁；对仲裁裁决不服的，可以向人民法院提起诉讼。

第三十四条用人单位和职工对人力资源和社会保障行政部门的具体行政行为不服的，可以依法申请复议或者提起诉讼。

第三十五条生育保险费率以及生育保险待遇标准需调整的，由市人力资源和社会保障行政部门提出意见，报市政府批准后执行。

第三十六条本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释，并制订实施细则。

第三十七条本办法自年1月1日起施行。《市城镇企业职工生育保险办法》（政发〔〕51号）同时废止。

第三十八条本办法施行前生育或实施计划生育手术的，仍按原办法执行。本办法施行后上级部门有新办法的，按新办法适时调整。