病案管理论文范文
病案管理论文范文第1篇
[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。
一、病案管理的重要性
（一）有助于医疗纠纷的裁决
当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。
（二）有助于医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。
（三）有助于法律监督与保障
病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
（四）有助于提高医疗和科研
病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
二、病案管理工作存在的问题
（一）医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
（二）病案遗失现象时有发生
有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
（三）病案管理人员不足，业务素质不高
随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。
（四）编码问题
如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。
三、提高病案管理工作的几点建议
（一）加强病案管理人员的素质培养
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
（二）规范病案管理过程
首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
（三）推进病案管理信息化
选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅病人的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的病人，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少了病人的就诊时间，最终也会减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。
总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这两方面是互为促进的，只有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险等提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。
参考文献：
[1]医院病案管理存在的问题及对策，岳建明等，山东档案，2003年3期.
[2]加强病案管理，开发利用病案信息资源，张喜波等，龙岩师专学报，2001年8月.
[3]浅谈病案管理的重要性,全香玉,中国保健医学研究版，2007年第24期.
[4]病案管理在医院管理中的作用，张红霞，家庭护士，2007年12月.
病案管理论文范文第2篇
病案质量通常是指病案书写质量,包括规范格式的外在质量和反映医疗质量的内涵质量。其具体含义是:前者（病案外在质量）属于医疗文书,应有特定的格式和相应的内容。病案格式的规范性、内容的真实性以及医疗文件的完整性等都是病案质量的相关内容。后者（病案内涵质量）体现在一份完整的病案,不仅可以真实地体现病人疾病的发展、转归过程以及伴随病人的一系列身心健康状况,而且还可以反映出医务人员的业务素质和理论水平,能有效地评定医疗质量的优劣。
2.病案质量管理的重要作用和病案书写规范
2.1正确认识病案质量管理的重要作用。病案的形成是病人从入院到出院全过程的各种文字和图像的记录，是治疗疾病过程的真实记录。它全面反映了医疗护理工作的全过程，是医疗、教学、科研工作的重要资料之一，具有重要的科学价值。同时也是医疗纠纷中司法取证、裁定医疗事故的重要证据材料。
2.2病案书写规范性管理。
2.2.1病案中病人的基本资料要真实完整。主管医生在填写患者的基本资料时，如姓名、性别、年龄、身份证号、联系人、户口地址和工作单位等所标识病人特征的资料，特别是身份证号不能空白更不能编造，以免填写不清或填写错误引致不必要的纠纷。例如，有的医生填写病人姓名时，没有认真核对其身份证、凭借主观臆断，用同音字替代，或者是患者用别人的身份证冒名顶替等，结果造成保险公司拒赔等一系列恶性后果。
2.2.2病案中的个人史、既往史、现病史及相关检查项目和治疗记录书写要准确。病案中相关资料的书写准确无误是病案管理中最基本的要求之一，无论从患者、医务人员、还是医院的角度出发，它都为三者提供了最真实的信息，同时维护了三者的权益。另一方面，随着近几年来城镇职工医疗保障制度在我国的实施，医保机构制定了详细的医保实施细则，并定期不定期对医院进行检查和考核，对病案相关资料的检查是他们检查的重点内容之一，检查的结果直接关系到医保机构支付给医院医保患者的费用，从而直接影响到医院的经济收益。
2.2.3关于病案的签名和涂擦。医生必须对患者做的所有检查和治疗进行签名，护士或者任何被授权对病人治疗的人也必须签名。医务人员在各种医疗护理记录上签名时，应承担所有资料的正确书写责任。任何遗漏或者错误都可能从总体上破坏对病案的信心，任何涂擦、改正或者改变原始记录的证据都会损害病案在法侓上的价值。所以当需要做改正时,必须严格按照病案书写的规范进行，如在错误上划线，紧跟其后写上改正的记录，清楚地表示出该错误是在当时造成的；没有签名和日期的“改正”将令人产生怀疑，以致怀疑到整份记录的有效性。而病案记录中的涂擦则是根本不允许的。
3.病案归档过程的管理
病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。
4.病案的信息化管理
病案信息化的网络管理是病案现代化管理的发展方向。当前，档案信息化的发展主要以多媒体化和数字化为主要特征，而电子病案的产生，突破了单纯性的计算机输入病案信息的局限性，并最终使档案的信息资源实现数字化、有序化、标准化、系统化、网络化，以满足社会各方面对档案信息利用的迫切需要。电子病案的特点是：一是实现高速、高效、高可信度的全球性医疗信息资源的共享。电子病案可以作为媒介通过Internet为偏远地区的患者实现异地远程国内外专家会诊的愿望。二是避免医务人员的重复工作，大大提高了工作效率，并减少了差错。从使用纸张书写病案到使用计算机输入电子病案，大大减少了医护人员手工书写病案的时间，提高了工作效率，同时还让全院各部门在几分钟甚至几秒钟内就能调用患者相关资料。三是在急、危重大突发事件中，只要确认对方的身份，电子病案可帮助医务人员迅速、直观、准确地了解病人以前所接受的治疗和检查的确切资料，缩短了医生确诊的时间，也为抢救生命赢得了宝贵的时间；同时，电子病案也避免了不必要的重复性医疗检查，节约了医疗费用，减轻了患者和政府的负担。四是计算机存储量大，有利于保持病案完整。电子病案除了纸张病案的全面内容外，还可以记录CT、MRI、核医学、超声波等影像图片和声像动态，心电图、脑电图等电生理检查图形，检查数据、其他检验治疗资料以及数据处理、网络传输、统计分析均是纸张病案和微缩病案无法比拟的。
5.合理利用病案提高医院管理水平
病案的最大价值在于对它的充分利用。无论是纸质病案还是电子病案，最终都是通过对它的利用而实现最大价值，产生最大效益的。
5.1有利于提高医疗护理技术水平。病案中的临床诊断、辅助诊断、三级医师查房、医嘱记录、护理记录、手术记录、抢救记录、院间与科室间的医疗会诊记录、病历讨论等资料的科学性、合理性与诊疗效果有密切关系，它间接反映出医务人员有无认真规范地执行医疗护理工作诊疗常规，有无合理使用药品，有无对病人的病情进行及时有效的处理等情况，并客观反映出医院的医疗技术水平。通过定期进行病案的质控和病案数据分析，对存在的问题提出合理化的解决方案，不断完善病案的管理质量，制定相应的医疗质量管理目标、医疗管理制度、医疗质量控制方法等对进一步提高医疗水平具有重要的意义5.2有利于医院各科室制定发展规划。在日益激烈的医疗市场竞争中，成本核算成为医院经济管理中的重要指标，这些指标主要包括门诊人数、住院人数、病床使用率和周转率、手术次数、术前住院天数、平均住院天数、药费比例及相关辅助检查情况等。医院各临床科室在制定自己的中长期发展规划中都要参考这些指标，而这方面的信息必须由病案管理部门提供。
5.3有利于规范医疗保险工作。随着医疗保险制度的实施、发展和不断完善，全民医保的新时代已经来临，医保机构制定了详细的医保实施细则，并经常会检查医院执行医保协议的情况。病案是其中最重要的检查内容之一，其检查结果直接关系到医保机构支付给医院的医保患者费用，直接关系到医院的经济利益。因此，清晰、完整、详细、符合标准是病案发挥其使用价值的必然要素，这样的病案也成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
5.4有利于医院信息统计分析工作。医院信息统计部门可以从完整的病案信息中取得统计原始数据，充分利用计算机信息检索功能，既保证了统计数据的原始性、真实性和准确性，又能较好地发挥信息咨询的作用，进行一些缺陷病案分析、病种质量管理、妇科普查、孕检婚检、产前检查、儿童保健、医院感染、恶性肿瘤、传染病预防及医疗费用等方面的统计分析，为医院管理及主管部门决策提供第一手资料。
5.5促进医院教学科研工作。医学科学的发展离不开实践和经验。病案是医院科研和教学的基础，是临床医疗实践的原始记录，是医务人员对疾病进行诊断和治疗效果的全面总结。它是全体医务人员勤劳和智慧的结晶，为医院的学科发展、疾病预防、妇幼保健、临床用药情况观察以及新课题研究等提供了宝贵的经验总结。
5.6有利于化解医疗纠纷及处理法律案件。随着患者法律意识的增强以及《执业医师法》和《医疗事故处理条例》的相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，如何化解医疗纠纷和处理法律事件已成为医疗管理工作中面临的新挑战。病案是具有法律效力的文件，病案作为医务人员对患者疾病诊治活动的系统真实记录，经常会作为重要证据出现在法庭上。因此医院必须把提高病案质量管理水平作为医院管理的重要内容之一。
5.7有利于全方位提高医院管理档次。医院管理涉及方方面面，很重要的一面是来源于有价值的病案。加强病案质量管理，保证病案信息充分利用，用病案管理的先进手段、先进技术以及先进理念，反过来用于指导医院管理，是提高医院管理档次的重要途径。这样，医院管理者就能通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性，全方位地推动医院向更高档次发展。
参考文献
［1］胡好光.病案信息在医疗保险中的作用［J］
病案管理论文范文第3篇
关键词:法律；病历档案；管理；依法
长期以来,病历的管理与利用多停留在经验和习惯要求的层面上,其实病历作为医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,它除了要受相关医疗卫生技术规范的约束,还应该受到《中华人民共和国档案法》及相关法规的调整,所以病历档案的管理与利用,它必须依法管理。
一、病历档案管理的重要性
病历档案是一种特殊的档案，它既有档案的共同属性—原始性、真实性和准确性。又有自己的专业特殊性：一是病历档案的完整性与连续性。以一个患者的治疗过程所形成的全部文字、数据及图像材料构成一个立卷单位。二是病历档案的直接责任者为若干医疗工作者。病历档案载体材料的记录、填制、分析、诊断和拍片化验均由医生完成，除此而外的任何单位或个人均无法成为病历材料的责任者。三是一个病人入院到出院即构成一件病历档案。四是病历档案产生和形成很快、数量大，是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料，是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据，也是沟通协调医患关系、体现患者的知情权和医疗权的重要手段。依据病历档案，医师可迅速正确诊断与治疗患者，医院亦可据之申请医保给付、理清法律责任等。
二、病历档案的依法管理
病历档案的依法管理应该包括两个方面的内容,即病历形成过程中的依法管理和病历形成后的依法管理。
2.1病历形成过程中的依法管理。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录,能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料,在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件审理及发生医疗纠纷时,病案还是一份具有法律效用的原始材料或作为证明案件真实情况的证据,特别当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后,病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料。
2.2病历形成后的依法管理。病历是医务人员对病人诊治过程的书面记载,因此,病历书写的主体必须是有关法规规定的人员。显然这里的医务人员指的是取得医师执业证书并对病人实施诊治的人员,不是病人的经治医师或未参加病人检查、治疗的医务人员不得书写病历。病历的内容应该符合客观、真实、准确的要求，在临床医疗中许多医务人员也为病人书写了病历,但由于缺乏与病历相关的法律问题的知识导致形成的病历存在许许多多的法律缺陷,如医师“敷衍了事,未仔细询问病史,凭主观臆断编造病史或为使其诊断成立,故意歪曲事实”或“编造虚伪检查、操作”甚至“涂改编造抢救记录、修改有诊疗失误的病案”等等,这样的病历无论是作为医疗、教学、科研的原始资料还是作为诉讼的证据其价值和作用都大打折扣。卫生部在《病历书写基本规范》第三条中明确指出:“病历书写应当客观、真实、准确。”病历记录的客观、真实准确,表面上是对病历内容的要求,实质上是对医务人员的执业要求。这体现在《执业医师法》第二十三条、第三十七条的规定中:医师“不得隐匿、伪造医学文书及有关资料”,否则要承担相应的法律责任。
2.2病历形成后的依法管理。病历的书写应按规定时限完成并符合相关卫生法规、规章的要求医师每天要诊治许多病人,如若不是每次诊治后及时记录,则有可能造成记忆的遗漏或混淆,万一有医疗纠纷发生或诉讼发生再去补写,其真实性和可信度必将受到怀疑,因此,病历及时完成是保证病历公证性的前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细明确的规定,如规定:“住院志、入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内出、入院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内入院死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成;首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;死亡记录应在患者死亡后24小时内完成”等等,这些对病历书写时限的具体规定是病历书写时必须遵守的。除时限问题外,《病历书写基本规范》还具体规定了以下几个方面的内容:①病历的涂改、修改的规定:“书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹”;“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨,医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注‘取消’字样并签名,这些规定,解决了我国病历书写中长期存在的对于如何进行涂改的不统一、不规范的作法,明确了什么是病历的的合法涂改,为判断病历涂改的合法与否提供了标准。②体现在病历中有关知情同意的规定:“特殊检查治疗等医疗活动应当由患者本人签署同意书;患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”、“因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。”这方面的规定与我国的相关法律法规相衔接、相一致。
三、法律知识缺乏造成医患纠纷
我国正逐步进入法制社会，依法行医是每个医务人员应该自觉遵守的准则。每个医务人员应该认真学习《执业医师法》、《药品管理法》、《传染病防治法》、《献血法》、《母婴保健法》等等,针对医务人员所立的各项法律、法规。用各种法律条例规范自己的职业行为与道德规范，提高自己遵法的自觉性，这样有利于保护自己和医院不受损失。例如，从对车祸肇事类病历的书写就可以反映出个别医生自我保护意识不够，遇到车祸病人不分主次，一律诊断为“车祸”。是司机酒后驾车撞伤病人还是病人因意外，精神失常、故意滋事或其它原因撞车，应从病历记载中有所反映。应考虑病历记载对肇事双方负责，对医生本人负责，更应对医院负责。以便为交警，司法部门调查立案提供可靠的证据，并为当事的双方争得法律上的主动。
参考文献
[1]刘宁,孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理,2001,21(3):45-46
[2]尚进.正确认识病人隐私权[J].中国医学伦理学,2002,15(2):36-37
病案管理论文范文第4篇
【摘要】随着社会的进步和社会保障体系的不断完善，医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险，已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险，由政府医疗保险管理机构统筹管理，其目标是广覆盖，低保障;另一种是由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。
病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录，对病案科学合理的管理至关重要，它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。
一、病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔
1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结，其所反映的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据，为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确、完整，特别是正确的疾病和手术操作分类的编码，关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤，包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称，疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。
1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现，治疗、检查经过，治疗效果等，不应出现逻辑性失误，为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况，急、慢性传染病史，药物不良反应及过敏史，手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载，凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误，同时要求患者或其家属签字确认。有时会因临床医生没有做有关的病史采集或笔误，以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。
1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录，包括手术经过，麻醉方法和深度，术中输血、输液，及其他药物使用情况。在此注意的有两点：一是记录要正确、及时和完整，如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”，并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息，因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。
1.4医嘱单是医嘱的执行记录，分为长期医嘱和临时医嘱，为医保部门审核医疗费用提供准确信息，有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查，也为统筹基金的支付和管理提供客观依据，以使社保机构能有效控制医疗费用的开支，杜绝浪费，确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时，在医嘱单上划一红线，表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章，以免引起重复记帐。
二、病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据
残缺不全的病案，不仅反映医疗质量上不够严谨，也为临床诊断和治疗的合理性带来困难，还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料，同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革，为了合理使用有限的医疗卫生资源，各医院都普遍提高了病床周转率，减低了病人平均住院天数，但是，由于一些检验报告滞后归档，在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中，以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时，决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定，应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果，否则按自费处理。这些都需要以病案中相应的检验报告结果作为依据。
三、病案的保存和供应也影响医疗保险的理赔
3.1保证病案及时提供。病案作为保险理赔和支付的重要依据，要求病案管理人员要及时收回，及时归档(包括整理，装订，上架)，坚持和完善病案借阅制度，杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意，都会影响病案的正常供应，进而影响病案的使用包括保险理赔。为此，我院专门制定了一系列奖惩制度，责任到人，保证病案的及时收回和避免遗失，取得了良好的效果。
3.2病案的保管也会影响保险理赔。如没有完善、科学的病案管理，不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏，直接影响病案的供应和使用。因此，运用科学的管理方法，合理地规定病案保管期限，并做到病案上架及时，排列有序，整齐清洁，查找方便，完整无缺，防止损坏丢失。
病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量，科学合理的管理和保存病案资料，以使病案更好的为医院、社会和患者服务。
病案管理论文范文第5篇
1.1一般资料
特选择该院内科作为调查研究的科室。该科室护士27名，年龄在23~42岁，平均年龄为（32.13±2.45）岁；医生6名，男性5名，女性1名；年龄在33~48岁，平均年龄为（40.23±4.53）岁；另选取2013年9月—2014年8月在该院内科接受治疗的患者41例，将其设为试验组，试验组中，男性患者32例，女性患者9例；患者年龄在6~67岁，平均年龄为（38.13±2.01）岁；病程为2个月~2年，平均病程为（0.88±2.51）年。同时，选取2012年9月—2013年8月期间收治的41例患者，将其设为对照组，对照组中，男性患者38例，女性患者3例；患者年龄在8~59岁，平均年龄为（33±3.51）岁；病程为1个月~4年，平均病程为（2.21±3.50）年。两组患者在性别、年龄、病程等基本资料方面均具有可比性，差异无统计学意义。
1.2方法
首先，对该科室选择出来的41例对照组患者的医院病案进行研究与分析，并对管理病案的人员进行整体评估。随后，在2013年9月—2014年8月期间，对该科室实施绩效考核，并对试验组患者的医院病案进行分析与探讨。应根据每个医务人员的岗位、风险系数、工作性质开始制定绩效考核的标准，应反复探讨修改，以确保绩效考核可以顺利开展。绩效考核的分配应统一采用考核计分的方法，根据工作数量、工作人员的完成情况进行计分。管理病案的人员应充分分组，如整理装订组、编码录入组、病案复印组、医疗统计组、归档供应组等，确定自己的工作量，并建立奖惩制度，如负责整理装订的人员，未能及时录入病案影响使用的、化验单粘贴出错、病案填写装订出错等则相对减分；如病案复印组，服务态度好，无端受到患者的刁难仍继续履行职责等，应予以加分。除此之外，还应对医务人员的劳动纪律、出勤、医德医风进行考核，严格按照评分标准进行评分，加减分时应注明相应的原因。每月的月末进行科内总结时，主任及护士长应根据考核的评分对工作完成较好的人员予以奖金激励，对减分情况进行讨论与分析。
1.3观察指标
观察两组患者的病案质量情况、患者的投诉情况及患者的满意程度。非常满意：服务全部达到患者的期望值；满意：服务在较大程度上满足了患者的需要；不满意：患者的需求未能得到满足。满意程度=非常满意+满意。并作统计学分析。
1.4统计方法
统计分析时应当采用SPSS17.0软件分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料用百分数表示，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1对比两组患者的病案的质量情况及患者的投诉情况
试验组患者的病案质量的完善率（93.61%）明显高于对照组患者的病案质量的完善率（60.08%）；试验组患者的投诉率（2.44%）明显低于对照组患者的投诉率（34.15%），差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2对比两组患者的满意程度情况
试验组患者的满意程度（97.57%）明显高于对照组患者的满意程度（51.22%），差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
病案管理论文范文第6篇
病案信息是医院档案信息的重要组成部分，是现代医院正常运转的工作基础，随着国家《医疗事故处理条例》的颁布，病案工作已引起了各级各类医院的普遍重视，病案管理已从原来的单纯服务型向学术型、经营型、社会服务型转变。
1.1病历档案是医院管理的信息库。病历档案记载了每个病人的疾病情况、诊疗方法和效果，是临床实践的全部原始记录，也是医院管理中的重要信息资料，是进行科学管理和医师考核的重要依据，也是医院医疗业务统计的主要原始资料之一。
1.2病案档案是医院临床教研工作的活教材。一份内容完整的病历档案，是医生对病症正确诊断和决定治疗方案不可或缺的重要依据，病人的病情存在许多相似或相近的症状，特别是一些疑难杂症，这就需要参考过去的诊治资料。通过对病历档案进行分析，综合分析病情，才能研究制定出更加完善的诊断治疗方案，使诊治更加合理，疗效更加明显，从而进一步提高医疗质量和医疗水平。
1.3病案档案是医疗纠纷处理、伤残评定、诉讼案件调查的重要法律依据。病案档案可以为医疗保险提供真实的信息，是保险理赔的可靠依据。在解决医疗纠纷方面，它可以实现全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生和医院利益的重要记录。在处理各种肇事、事故和伤残鉴定时，必须根据病历档案来做检查分析，才能推断出责任之所在。
2强化病案的管理力度
2.1增强法律意识。现代的病案是一种重要的举证依据，它真实记载患者诊治疾病过程的及时性、完整性、科学性和逻辑性，只有按照病案书写规范记录，在作为医疗事故、医疗纠纷的举证材料时，病案才能客观平等地作为支持或否定的证据材料被法院所采用。所以，要加强法律法规的学习，不断增强自我保护意识，提高对预防医疗差错与医疗事故的警觉性和责任感。
病案管理论文范文第7篇
加大宣传力度，印制有关高血压、糖尿病、体重管理等系列的健康教育宣传折页，定期为社区居民免费发放。当地卫生部门免费召开动员会及健康知识讲座，讲座内容以糖尿病、高血压等慢性病防治措施为主。在社区及广场等处悬挂宣传展板，内容包括“平衡膳食、健康体重”六部曲、“三高”的预防、慢病患者的饮食和运动等。
慢病最大的治疗障碍在于患者要对热爱的食物进行抗争，严格执行合理饮食，但由于人自身的性格特点，在执行过程中往往有很多关于饮食的误区，综合各类患者对饮食的误区，现分以下几类进行探讨其对策：
①控制饮食并非饥饿疗法：控制饮食是在保证患者的基本需要的基础上，根据患者的不同情况，对总热量的摄入给予适当限制，如果仅仅是饥饿疗法，不能供给患者所需热量，就会导致体内脂肪和蛋白质异常分解增多，如长期如此，患者会出现营养不良甚至发生低血糖休克等并发症。所以应该给予控制饮食并非饥饿，合理搭配饮食，保持机体最佳状态，同时配合药物治疗，才能达到预期效果。
②忽视休闲食品的危机：各种休闲食品含有丰富的热量，尤其是油炸类食物，其含有大量的油脂，总热量相当高，如果长期食用可导致人们出现高脂血症等并发症。所以合理饮食不仅指一日三餐，也包括日常其他饮食。
③对“无糖食品”过分信任：临床上所指的糖类碳水化合物是单糖、多糖的总称，市场上的“无糖食品”只能表示没有加甜味剂，并不代表其中不含糖，如果过分地相信这类食品，大量长期食用后，可能会导致人们出现高血糖病等并发症。所以人们不可过分信任“无糖食品”，应该遵照医嘱科学合理化饮食。
④误以为少喝水是可以对病情有效的：糖尿病患者大量葡萄糖从尿中排出，发生渗透性利尿，从而导致患者出现多尿症状，所以少喝水是不能改善病情的。若在严重失水情况下又不补水，则会加重体内高渗状态，致使内环境紊乱甚或危及生命。因此，正常的饮水是维持体内正常代谢的必需，为了少尿而少喝水是错误的观点。
2.小结
我们进行研究的目的在于通过采取合理有效的防治措施，指导和帮助社区居民控制超重、肥胖、血压和血糖水平等重要健康指标，实现在慢性病萌芽甚至是未发生时将其扼杀，以最有效的方式对慢性疾病进行控制，避免疾病恶化后再花费大量精力来进行医治。
病案管理论文范文第8篇
1.1方法
1.1.1对照组管理方法对照组患者采用传统管理方法，根据患者情况对患者实施分类管理，定期给予患者抗精神病药物治疗。
1.1.2实验组管理方法实验组患者的管理方法在对照组的基础之上实施个案管理方法。主要包括（：1）组建个案管理小组：个案管理小组主要由医师和护士组成，也包括一些心理卫生人员和志愿者等，主要职责是根据每个人的特长，对患者实施个案管理；（2）对个案进行评估：主要从患者的身体和精神状况、对疾病的反应、社会和生活功能、药物管理等几个方面对患者的现状进行评估；（3）明确问题和目标：根据患者的评估情况，发现存在的问题，针对这些问题和家属协商共同制定管理目标并根据相应的指标对康复效果进行评价；（4）制定管理措施：具体说来，就是对患者的既往病史、心理和身体状况、用药依从性进行考察以制定用药措施；对患者的日常生活、家庭和社会关系、适应能力、职业状况、康复依从性和主动性检查进行考察以制定康复措施；（5）定期宣传督导：定期对患者及其家属开展心理健康知识教育、慢性病康复指导等活动。按计划完成既定管理目标，对完成情况实施督导。每月安排精神科执业医师对患者的精神和身体状况进行检查、调整或修改既定的管理措施和解决一些疑难问题，对个案管理的实施予以指导。
1.2评价标准分别采用SDSS和BPRS对患者的社会功能缺陷程度和精神病严重程度进行评价。SDSS包含10个项目，采用1～3分的评分方法，分值越高表明患者的社会功能缺陷越严重；BPRS包含18个项目，采用1～7分的评分方法，分值越高表明患者病情越严重。
1.3统计学方法所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行处理，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
管理6个月后，2组患者的SDSS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组SDSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。管理6个月后，2组患者的BPRS评分比较，差异无统计学意义；12个月后，实验组BPRS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
病案管理论文范文第9篇
首先，各大医院应该充分地做好电子病历档案的归档工作。对需要保存的电子病历主要内容的结构化信息建立详细的索引，以便于医务人员检索和医院的管理分析。其中检索的条件，包括患者的住址、姓名、性别、出生日期、住院科室、出院诊断等。
其次，相关人员要及时地反馈信息，补充电子病历档案数据信息。比如，医院应该保证电子病历和纸质病历的同步，实现病历的双轨制管理。当患者出院时，系统会自动地将患者的电子病历进行转换，传输到病历归档服务器，并且进行保存。同时，工作人员还应该做好信息登记工作。
最后，医院还应该设置相应的管理部门，加强对电子病历档案的管理，定期对电子病历进行检查，以保障电子病历信息系统的安全。如果出现病毒，要及时上报有关部门，采取相应的措施。还应不断完善电子病历档案的内容，以更好地实现病历档案的利用价值，为提高医院的管理水平服务。
二、提升医院病历档案管理人员的信息化水平
信息病历档案系统的建设还需要不断地提高管理人员的信息化水平。
第一，医院应该定期对病历档案管理人员进行专业培训。比如档案管理的专业知识、计算机实际应用操作知识等，通过不断提升管理人员的专业素养，提高其信息化管理水平。
第二，病历档案信息化管理的相关工作人员还应该不断地提升自身的职业道德素质，严格地保护好患者的个人隐私，并且及时地防止病历档案信息泄漏等。
第三，病历档案管理人员还应该具备强烈的责任心，养成认真、负责的工作态度。对患者的个人信息和病历信息输入，要正确及时，核对无误，以保证病历信息的准确性。
三、结语
病案管理论文范文第10篇
试论病案管理学科的建设和发展 谢琪，刘国振
社区卫生服务病案管理的探讨 周丽萍，邓玫玲，周俊彪，邓璇
病案科工作岗位聘任制初探 金明兰
管理病案科的几点体会 吴秀兰
病案管理的规范化 杨一宁
病案室的规范化管理 王英
加强病案管理落实规章制度 吕杭
病案科的工作任务、各岗位工作职责 丰玉蓉
统计信息科各类人员职责 柏金喜
病案科的工作任务及岗位职责 蒋昆，杨敏
病案管理的工作岗位及职责 何红
病案科的工作任务及各岗工作职责 张全萍，林琳
病案管理规章制度与岗位职责 梁秀红
出院病案整理工作的职责 马家润，席风华，阎树范
病案科的工作任务岗位职责 刘翔阳
试论病案科的工作任务及工作职责 姜波
病案科的工作任务、各岗位的工作职责 朱爱菊
浅谈病案室的工作职责 李霞，周玲
病案管理技师岗位规范 席凤华
病案室主要规章制度的探讨 周玲，李霞
病案管理工作的规章制度及工作条例 李慧英，王延华
病案管理工作的规章制度 姜吉
谈病案工作中的管理制度 方娥
病案库房管理相关制度 张永平，田淑芹，蒋立颖
病案借阅制度探讨及建议 徐红英
病案管理的规章制度是做好工作的保障 赵元敏
病案查阅制度的修改意见 陈碧丹
论病案室管理机构的基本任务 陈丽纯
病案管理工作的基本观点和纲要 裘以冰
论病案管理机构的设置 杨淑贞
病案科的基本设备与环境设施 丰玉蓉，刘怀戈
病案科对基本设备与环境设施的要求 荣丽威，贺晓慧，邢国庆
病案科的建设应跟上时代的步伐 王淑芬，，张薇薇
现代医院病案科的设备与环境 李丽静
病案科的基本设备与环境设施要求 金莉
西部基层医院案室建设的主要标准 奚中武
关于病案室基本设施规范化建设的讨论 杨学燕
新世纪病案信息管理科室的规范化建设 任信淑
新世纪病案管理规范化建设 刘国振，沈彬和
新世纪医学病案管理规范 丁隆炜
病案信息管理科室的规范化 石淑萍
病案室规范化建设 吕茹玲
浅谈病案管理的逐步规范 黄素华
浅谈我院病案科的规范化管理 徐秀坤
浅谈医院病案室的"三基"建设 王言贵
病案回收的问题与措施 李京生
加强出院病案的回收与管理工作 基兰芬，宋文燕
关于病案复制管理工作的探讨 张江江，马国胜，曹卡加
病案资料储存方式的探讨 柏金喜
为死亡病案建立专档的必要性和方法 徐彤，席志峰
强化病案管理提高管理者专业水平 丁俊琪
综合医院心理科病案管理的若干问题 常璐
310份护理病案质量分析 鞠小萍，钱玉兰
护理文书检查情况分析与对策 林珊瑚
试论新时期下的病案书写要点 沈娟，SHEN Juan
对病案中同意书格式和内容的再思考 魏福祥，徐渊洪
疾病监测在门诊数字化系统中的应用研究 马娟，钱帮富，Ma Juan，Qian Bangfu
电子病案规范化管理的探讨 王影，Wang Ying
我国单病种费用核定及影响因素研究进展 邱杰，吴文华，巴合提亚尔·祖农
从疾病构成比谈医院发展 马武琼，Ma Wuqiong
8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析 赵萍
开展医院预测当好院长参谋 邹以新
医学期刊在我院的应用 周慧燕
15585例损伤和中毒原因分析 李小明，胡宏艳，刘庆
从我院剖官产指征变化对剖宫产率的分析 孙江萍，林莘，Sun Jiangping，Lin Xin
963例脑出血统计分析 王长立
710例内科死亡病例临床分析 黄巧枝，孙江萍
657例乳腺肿瘤统计分析 张首炜，周丽，Zhang Shouwei，Zhou Li
204例新生儿住院病例死亡原因分析 杨勤，邹以新，吕松青
2398例老年患者住院情况分析 王丽霞，王维康
临床医师应用ICD-10和手术操作分类存在的问题 李红樱，马娟，Li Hongying，Ma Juan
ICD-10常见编码错误原因分析 林瑄
疾病分类编码工作谈 陈秀远
应用ICD-10的体会 关东威，林亚新，陆春贤
编码员素质对ICD编码准确性的影响 崔丽君
病案首页中不规范手术操作名称的探讨 颜锦娴
病案首页信息与医疗统计 毛永红
病案首页录入中几点常见错误 赵来嫦，麦凤莲
病案管理专业的学院教育与继续教育 冯绍红，Feng Shaohong
国际疾病分类应列入医学院校课目 王羽，Wang Yu
缺血性脑血管病患者的脑电图观察与分析 谢从霞，梁丽萍，韩宝珠
广西医学会举办全区病案管理科主任会议 韦启明，石泽雷
多发性骨髓瘤治疗后持续缓解五年1例 邱发麒，李列平
加强病案质量管理,减少医疗纠纷 武建萍
门诊医疗质量管理存在的问题与对策 齐宝玉
护理病历书写过程中存在的问题与对策 陈彩芳，林甦儿，陈惠英，陈丹霞，应文娟
病案首页信息质量与统计报表的准确性 陈丹霞，郑宝贞，吴英姿，谢健英，王敏
病案首页的填写对病案管理的影响 安志英
谈病案首页录入人员的综合素质 李源
医疗纠纷的特点及防范处理 王黎，卢莉娟，陈莉
依法管理病案 于永平，Yu Yongping
如何认识医疗纠纷的浅析 项平，刘新华
浅谈如何做好医院的档案管理工作 刘英霞，何凌雁，张海燕
浅谈提供档案利用服务的体会 陈亚绪，贾金凤
因势利导激活基层医院医学信息系统 谢鲁群，王继华，Xie Luqun，Wang Jihua
攻克最后一个堡垒纪实 邱杰，古瑞娟，姚雷，Qiu Jie，Gu Ruijuan，Yao Lei
条形码技术在医院管理中的应用 刘鹏，高红
医院病案管理软件系统编制及条形码应用的研究 陈俐，钱阳明，王宏，吕红梅，邹郢，谢静东
植物神经功能紊乱的ICD-10编码 林福兰，Lin Fulan
妇科肿瘤的疑难编码谈 郑扬，Zheng Yang
美容整形外科常见疾病的国际疾病分类ICD-9与ICD-10编码的对照研究 李少英，宫辉，戚可铭，李森恺
利用综合指数评价我院医疗工作 蒋芝萍，史可
163例手外伤病案统计调查分析 高桂英，刘瑛，Gao Guiying，Liu Ying
剖宫产人数不断增加的现状 蔡艳，王艳
浅谈ICD-10编码员持证上岗的培训教育 楼伟民，Lou Weimin
对病案管理专业人员准入考核标准和方法的探讨 裘以冰，陈丽纯，郭蕴青，梁翠群
病案显示的协和精神 马家润
护理质量的现状调查 冯晓玲，尤黎明，马少珍，欧阳霞，梁翠群
知识经济背景下的医院财务管理创新 郭燕芳
ICD-10编码员技能认证的必要性 林海萍，Lin Haiping
制定2006年～2010年度医院工作规划的设想和统计方法 樊世和
778名健康人群乙型肝炎病毒感染状况调查 诸葛飞
缺血性心脏病患者相关因素分析 吴新竹，李彤，田文捷，Wu Xinzhu，Li Tong，Tian Wenjie
应用回归模型预测2006年我院住院医疗服务收入 孙强强
四川省2003年12个外科住院病种费用效益分析 杨建南，汪学军，郭小林，冯昌琪，陈筑蓉
病案要依法管理依法质控 于永平
病案管理中的法律问题 林曼虹
医院病案管理的法律思考 王芙蓉，左安俊，胡海云，李风芹
病案管理数字化的开拓与应用 陈丽，洪捷，包品红，Chen Li，Hong Jie，Bao Pinhong
病案管理论文范文第11篇
关键词：病历档案 管理 重要性{2}
中图分类号：R197.323 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）06-252-01
一、充分认识病历档案管理的作用
随着国家《医疗事故处理条例》的颁布和人们法律意识的不断增强，病历档案管理也逐渐引起了医院管理层的高度重视，其管理幅度也从原来的单纯服务型向学术型、经营型和社会服务型转变。
1.病历档案是医院正常运转的工作基础。它记载了每个患者的疾病情况、诊疗方法和效果，是医院管理的重要信息资料，是主诊医师考核的重要依据，也是医院各项业务数据分析统计的最重要最原始资料之一。通过对档案信息的收集、分析、形成及工作质量分析，可以掌握医院的现状，了解医务人员的责任心，设备和医疗技术存在的问题，各项规章管理制度是否健全，评价医疗护理质量、经济效益和工作效率，进而为医院管理层决策提供依据。
2.病历档案是医院科研教学的“教材”{3}。病人的病情存在许多相似和相近的症状，特别是疑难杂症，因而一份内容完整的病历档案，是医生对疾病正确诊断和实施诊疗方案不可或缺的依据，通过病历档案分析，综合分析病情，从而制定完善合理的诊治方案，疗效更加明显，提高医疗水平和医疗质量。据有关文献报道，70%左右的医学论文是根据病历档案资料完成的，临床医师还可以在众多的病历档案中对某特定疾病进行回顾性分析，得出相关结论，促进临床工作，也可以做一些前瞻性研究。
3.病历档案是法律文书。它是医疗纠纷处理、案件诉讼、伤残评定、保险理赔等事件的法律依据和要件，是各方利益维权的重要文书。在医疗诉讼案件举证倒置的司法解释{4}中，当发生医疗纠纷时医院就意味着要承担医疗举证的法律义务，医疗机构如无正当理由和按规定提供相关资料，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担责任，这就更说明了病历档案是解决医疗纠纷真实有效的凭证和判定责任的重要依据。
二、多措并举促进病历档案规范化管理
1.加强法律意识。病历档案是一件重要的法律证据，在医疗事故或纠纷举证时，是法院做出支持或否定裁决的关键依据之一。所以医务人员要加强法律法规的学习，不断加强自我保护和防范意识，提高预防医疗差错和医疗事故的警觉性和责任感。
2.规范管理病历档案。及时收集、整理、归档病案资料，确保其完整性、真实性和准确性，做到分类清楚，组卷合理，装订规范；加强病案质量的在院和终末控制，保证病历书写的效率和效果；积极利用现代信息技术，将各类资料输入计算机，实现病历档案的信息化管理；把病案管理系统和电子病历对接，把患者的索引查询、病案检索和监控、医疗数据统计等功能实现对接，增加病历档案系统的全息功能。
3.完善病历档案系统平台的软件开发。首先，开发小组要由计算机工程师、病案管理人员、医务人员和行政管理人员共同组成，同时其开发要遵循国际国内规范的标准，便于日后系统的不断升级和完善，使得它能很好地和医院其他内外相关系统对接。其次，增强该系统的各项统计查询功能，一是赋予各使用方不同的权限，达到浏览和监督的目的；二是利用系统自动分析数据、辨别问题和生成参考意见和建议，以满足医院管理和科研教学的需要。还要提高病历档案信息的检索质量和效率效果，根据不同用途或目的，开发不同的检索模块，通过设置不同的检索关键词或条件，全文检索、模糊检索或全息检索所要查询的内容。
三、结语
随着人们法律意识的增强和计算机信息技术的不断发展，医院要不断加大信息化建设，把各项现代技术成果应用到病历档案管理的信息系统当中，逐步提高医院管理、医疗文书和技术的水平，进而为科研、教学、卫生管理、医疗管理等各个使用者提供宝贵的原始资料。
注释：
{1}浅谈医院病案信息管理.医学论文，2010
{2}陈智华，周永华.论病历档案的重要性及其科学管理.上海档案，2002（4）
{3}浅谈医院病案信息管理.中国新技术新产品，2011
{4}医疗事故处理条例释义.中国法制出版社，2002
病案管理论文范文第12篇
[论文关键词]病案管理重要性问题建议
[论文摘要]探讨病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍问题，并提出提高病案管理工作的几点建议。
一、病案管理的重要性
（一）有助于医疗纠纷的裁决
当发生医疗纠纷时，司法鉴定主要依据病案记载的内容和其他材料，法庭相信的也只是病案记载的内容，其他证明材料和法医的鉴定文书，因此病历作为医疗纠纷鉴定的重要文件，为了保护医务人员的合法权益，司法机关在对医疗纠纷进行调查和对医疗事件鉴定的时候往往病案就是原始记录而真实的具体的证据，在法律上具有有效的证据材料。
（二）有助于医疗保险的实施
建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开病案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要检查报告证件，客观病历复印件，门诊做CT或拍片必须要门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。
（三）有助于法律监督与保障
病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录，具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件，还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当事人提供合法权益性得到保护的证明材料。
（四）有助于提高医疗和科研
病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文件。完整的病案可以为临床医师提供完善的医疗信息，有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。因此，病案在科研方面的作用是研究人员通过既往发生的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学科学的进步。
二、病案管理工作存在的问题
（一）医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是在《条例》与《规范》颁布前，病案应用于法律的有关问题一直没有引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任；部分病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果；还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。所有这些都严重影响了病案的质量。
（二）病案遗失现象时有发生
有的医生需要借阅再次入院病人的旧病案时，随便差使实习生或进修医生到病案室借用，更有甚者请病人或家属来借；有的实习医生、进修医生为上级医生代借病案或互相传阅，调动科室后，病案未及时归还；有些病人乘医护人员不注意，在出院时自行拿走病案；有些病人要求复印出院病历和检查单时，未能如数返还等，致使病案全部丢失或部分丢失，这些都增加病案管理工作难度。
（三）病案管理人员不足，业务素质不高
随着病历数量的不断增多，病案管理人员明显不足，致使病案管理人员仅能忙于应付日常工作，无暇顾及病案信息的开发利用。而且我国在病案管理教育方面落后，设置此专业课程的高等学府很少，所以目前的病案管理人员大多由其他专业改行而来，虽然这些病案管理人员具有一定的医学或护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能，不利于病案管理工作的发展。
（四）编码问题
如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成入院病人编号混乱，一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，既不利于对病人病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。
三、提高病案管理工作的几点建议
（一）加强病案管理人员的素质培养
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者．而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术．不断提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定工作能力、文化水平，还应掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研．从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
（二）规范病案管理过程
首先是要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律法规的要求并结合单位实际，制定与病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。其次，要强化源头管理。建立完善的质控体系，在集中统一管理原则下分级分专业负责，实施考核奖惩制度，从挂号、住院、收费处开始到门诊、急诊、住院科室，确保病案合格率，只有切实抓好源头管理，输出无缺陷，才能保障高质量的病案质量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。
（三）推进病案管理信息化
病案管理论文范文第13篇
论文摘要：本文对病案工作者的职业道德规范进行探讨，认为七个方面的内容。
病案管理是一种既不同于临床医护工作.又不同于一般档案管理的职业，因而它的职业道德规范必然有其自身的特点.那么，病案工作者的职业道德规范应包括哪些内容呢?笔者认为，主要有以下七点:
1热爱病案工作，献身病案事业
热爱病案工作，献身病案事业，是病案工作者职业道德的首要要求，也是核心。只有热爱病案工作，才能兢兢业业地做好病案收集、整理、装订、保管等细致而繁琐的工作;只有热爱病案工作，才愿甘当人梯，为临床、科研、教学利用病案提供优质服务;只有热爱病案工作，才能在工作条件差、待遇低、职称低的环境中，做到守清贫而乐道，淡名利而自强，受困苦而不移志，安心本职，克尽职守，为病案事业贡献力量。
2作风严该，心细如发
所谓严谨，就是要严格按照有关规定和要求，收集、整理、保管病案，不能随心所欲，别出新裁。所谓心细如发，就是要工作认真负责，耐心细致，一丝不苟，不出错漏。一个病案室所藏病案少则几万份，多则几十万、上百万份，要使这浩如烟海的病案始终排列有序、杂而不乱，用时如“探囊取物”，如果病案工作者没有严谨、细致的工作作风，是不可能做到的.
3求真尚实.维护病案的真实性
病案是医护人员临床实践的原始记录文件，保持其原始性、真实性是病案的特殊价值之所在。因此，维护病案的原始性、真实性就理所当然地成为对病案工作者的一项重要的职业道德要求。求真尚实，就是在收集、整理病案中，要维护病案的原始性、真实性，不允许任何组织、任何个人墓改病案内容和外形特征，也不允许任何个人随惫“鉴别”病案;无论何时何地，在何种情况下，都要坚持据实立档，据实用档，同一切篡改病案、损毁病案的行为作斗争。
4维护病案的完整、安全
维护病案的完整与安全，是病案工作者最起码、最墓本的职业道德要求、维护病案的完整性，就是在收集病案时，尽量收集齐全，这主要体现在两个方面:一是对单个病案，从住院到出院中的病程记录，各种检查报告单、医嘱单、护理记录单等.均应收集归档，无一缺漏;二是从总体上看，无论是普通病案，还是特殊病案，都要收集归档，以备查阅。
5遵纪守法，保护病人的隆私权
保护病人的隐私.就是对病案中记录病人身体缺陷、个人身世、感情生活等方面的情况，要严格保密，守口如瓶，不得外泄，不得张扬，更不能把这些“个人隐私”作为“谈笑之资”.同时，还应提醒借阅、利用的人员在撰写文章时不要指名道姓的公布病人不愿披露的病史，尤其是涉及病人隐私的内容。否则，就可能伤害病人的名誉、利益.
6热情主动为所有利用者提供公正的服务
保存病案的目的在于利用.病案的潜在价值只岁在利用中才能得以实现。因此，热情、主动地为所有病案利用者提供公正、优质的服务，就成为病案工杯着职业道德的内在要求。所谓热情，就是对借阅病案者要态度和蔼，文明礼貌，不厌其烦，“徽笑服务”。所谓主动，就是要改变“坐堂待客”的被动服务方式，主动想利用者之想，急利用者之急，帮利用者之需，积极协调利用者查找目录、检索、病案等。所谓公正，就是对利用者，不分院内、院外，不分亲疏，不分职务、职称的高、低，一视同仁，平等对待;以合作的精神答复他们提出的有关问题，并尽可能提供他们所需的病案;对暂时不能开放的病案.应向利用者解释其原因，以取得利用者的理解.
病案管理论文范文第14篇
【关键词】出院病案；延迟归档；原因；对策
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章编号：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期归档直接影响病案编码、整理装订、质控签名、上架归档入库等后续工作，统计工作也无法进行，使病案中的医疗信息不能被及时、有效地利用；给病案管理人员的工作带来被动，医患之间产生不必要的纠纷。
1原因分析
1.1监管力度不够《医疗护理技术操作常规常规》中明确归档，出院病案三日内归档，死亡病案七日归档。我院根据以上规定，制定出适合我院有关病案归档的规定和奖惩办法。病案管理人员在执行过程中碍于“面子”怕得罪人，对延迟归档病案的科室不能严格执行管理制度，奖惩制度成了一纸空文。
1.2病历无法按期完成①科主任审签不及时，管理意识不强，对出院病人数量不了解，时常外出学习、开会、会诊，不能及时审签出院病案。部分科主任认为治疗、手术不能耽误，归档病案晚几天无大碍，没把审签病案作为日常工作，当病案堆积较多时一次审签，影响出院病案的按时提交。②死亡病历病情复杂，病程记录需在抢救结束后完成，对死亡病人死亡讨论记录后交予上级医师和科主任审批，过程相对繁多；而日渐增多的法律问题，医师在书写病历时，反复推敲，谨慎措词。这些原因致使死亡讨论记录和审签无法及时完成，导致病案延期归档。③医生重临床轻病案书写，病历书写不规范不完整，在病案归档过程中发现，病案首页常有错填漏填项目，病历缺少手术记录，病程记录缺项等诸多问题。反复修改浪费很多时间，造成病案归档延时。④电子病案系统存在缺陷导致病案归档延迟，个别病案因系统故障、突然停电等原因，造成电脑中病案信息丢失无法还原或来不及归档，医生要重新书写病历，拖延归档时间。
2管理对策
2.1病案质量管理的力度对无特殊原因延迟出院病案归档的予以相应的经济处罚，处罚不是目的，只是一种手段，约束相关责任人员，认识到病案的重要性，才能做到病案及时回归。医务处及质控组，除了监控终末病案质量外，还应注重环节病历的质控。定期下科室检查环节病历的书写质量及完成情况。每月召开医疗质量讲评会，公布检查结果，并与医务人员考评挂钩。
2.2建立健全科室管理制度①由科主任、护士长共同把关，出院病案的归档做到每个病区由专人负责管理，有专门出院登记本，与病案室建立严格交接登记手续。病案统计室人员每天统计前一日出院病案，提高24小时的回收率。②改变催交方式，未按期归档的病历采取电话通知催交，医生常倒班、会诊、外出不能及时找到，既烦琐又浪费时间，效果也不理想。我院为监控病案质量，各科增设病案质控联络员，负责病案质量的有关问题，病案管理人员只需与各科联络员进行沟通，通报该科病案归档情况，具体工作由联络员负责落实，配合督促回收病案。③提高病历书写能力，对新调入年轻医师进行岗前病历书写的培训，使临床医师充分认识到病历的法律性、时限性、主体性、真实性、完整性、责任性。④完善奖惩制度，对检验及病理需多日出结果情况下视作特殊情况不予扣罚；对于因费用纠纷，患者为三无人员，或未办理出院手续，或中途结账而延迟归档的情况，对其缓扣罚；由主任审签不及时、医师书写不合格、医师重视不足等原因所导致的病案延期归档，按照规定，予以适当经济上扣罚。病案管理人员在对科室进行统计时，将病案归档情况与月联查同步进行，把结果公示在院周会公布，对超出归档期限属于应扣罚情况的科室以延期归档的病案数目为标准进行经济处罚。每月组织专家评审对病案质量打分，并与奖金、年终考核、职称晋升挂钩，奖励书写质量优等的医师，处罚书写质量不合格的医师。
3讨论
在详细分析延期归档的原因后，采取了一系列解决方案，并取得了明显成效，使得病案按期归档率得到显著提高，保持相对良好的水平。医院领导要重视病案管理工作，建立健全完善落实病案归档机制，实行有效监督和管理。采纳病案管理人员提出的合理化建议和意见，对不能及时归档病案的现象，引起足够重视。病案管理人员努力提高自身素质和业务能力，严格执行奖惩制度，变被动为主动，做好病案归档的重视程度，主动配合此项工作。避免因病案延迟归档带来的不良后果。
参考文献
[1]刘爱民主编.医院管理学.病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.
病案管理论文范文第15篇
医院管理的病案是记录病人健康状况和在疾病发生、发展、诊疗过程中形成的具有参考、利用价值的各种诊疗资料，记录着医院的发展过程，是医院管理中最重要的信息资料，医院管理者通过病案信息分析医院现状，检查和监督全院工作，指导医院经营管理，提高医院工作效率与质量管理的科学性。
1 病案质量监控
部分青年住院医师基础训练较差，主要表现在病历书写质量上，如诊断名称术语不规范，字迹潦草无法辨认，病案首页中确诊日期、药物过敏、抢救情况、住院医师签名漏填，外部损伤和中毒原因不明，化验单不标记，病案内容记录不完整等，严重影响了病案信息的准确性和作为法律依据的可靠性，同时也会带来一些不必要的纠纷。
2 病案信息利用
从完整的病案信息取得统计原始数据，充分发挥统计信息的主渠道作用。保证了统计数据的原始性、真实性和准确性。我院病案信息采用计算机录入，根据主要的统计报表：《医院住院病人疾病分类报表》、《医疗质量各项指标对比表》、《各科每月工作量统计表》、《每月医疗工作月报表》及21种监控指标等，可为医院的医疗管理及主管部门的决策提供前瞻性资料。目前病案除作为教学示范和科研的依据外，大部分用作医学论文撰写的参考资料，尤其是病案信息的完整性和准确性为医务人员撰写文章提供了大量的科学数据，从而使论文数据的可靠性大大提高。
3 讨论
3.1 建立健全病案委员会组织和各项规章制度：结合我院实际情况，除常规完善病案管理委员会职责及制度、病案工作制度、病案归档制度、病案借阅制度外，还建立了病案质量定期检查制度和奖惩制度，这样才能有章可循，才能确保病案管理工作能够有条不紊地进行。
3.2 提高病案管理监控人员素质：病案室人员均参加ICD-9，ICD-10编码知识培训，提高编码工作的效率和准确性，减少误差率。组织相关人员学习《疾病诊断和手术操作名称与代码标准用药指南》与《医疗护理技术操作常规》，熟练掌握病案书写规则，才能对病案的内容进行检查和监控。
3.3 抓环节质量控制，严格把关：病案管理委员会专家每月定时检查环节及终末病案，出院病历在出科前要求科主任、副主任医师、主治医师、护士长要分别审阅、修改、签名、登记，然后再由质控办审阅后交病案室，病案室人员编目时再进行监控，这样层层把关，能够及时发现问题，及时更改，使甲级病历率达90％以上，杜绝了丙级病历。
3.4 制定有效可行的奖惩制度：制定实施病案质量的奖惩办法，把病案质量的好坏与医疗质量评估、科室管理、个人业务考核、科室奖金发放、人员晋升均挂钩起来。
3.5 及时反馈信息，更改错误：每月病案质量检查情况及各项指标完成情况及时在医院简报上通报，公布奖惩结果，并将问题反馈各科室整改，各科室分析原因，提出改进措施并实施，最后将整改情况上报医教部备案。在每季度的委员会工作总结会上，表扬病案完成质量好的科室及个人，批评差的科室及个人，从而使病案质量不断提高。
