超声造影在颈部淋巴结结核中的价值范文

淋巴结结核是最常见的肺外结核，临床容易误诊而延误治疗。常规超声检查能显示淋巴结部位、大小、包膜及内部回声［1］，但显示微小血管的能力有限，因此对颈部淋巴结结核的诊断及鉴别诊断有一定的局限性。超声造影（contrast－enhancedultrasonography，CEUS）是一种通过静脉注射微泡造影剂，采用实时灰阶谐波成像使正常及病灶组织增强的新型超声诊断技术，能有效地评价组织内灌注及微循环情况。有研究表明，超声造影在诊断颈部淋巴瘤及淋巴结转移性肿瘤上有较高的运用价值，其准确度高于常规超声［2］；也有学者认为颈部淋巴结结核有其特征性的超声造影表现［3］，但较大样本分析颈部淋巴结结核超声造影表现特征的特异度和灵敏度，以及其特征表现的病理基础的研究鲜有报道。本研究通过超声造影技术评估颈部淋巴结疾病的造影灌注模式，进一步探讨超声造影在诊断淋巴结结核中的应用价值。

一、资料与方法

1．研究对象2011年1月至2013年12月因颈部淋巴结肿大来我院就诊且行活检或手术的患者137例，术前均行超声造影检查，男64例，女73例，年龄16～65岁，平均（35．3±11．9）岁。每例患者选取最大的一个淋巴结进行观察，对目标淋巴结进行分区记录［4］。

2．仪器与方法采用PhilipsiU22超声诊断仪和L9－3宽频线阵探头。患者采取卧位，充分暴露颈部，逐区检查并选取最大的淋巴结，观察其部位、大小、包膜、淋巴结内部回声及血流分布情况，并在最大切面上测量纵径（L）和横径（T）。造影检查前患者均签署知情同意书。造影采用低机械指数脉冲反向谐波成像技术，机械指数（MI）为0．06。造影剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），使用前用5ml生理盐水稀释，震荡摇匀，经肘部浅静脉以团注方式注入2．4ml，随即注入5ml生理盐水冲管。采用双幅造影界面动态观察，造影剂注入同时按下计时及动态存储键，实时观察整个淋巴结内造影剂灌注情况。

分析淋巴结的超声造影灌注模式，并依据杨高怡等发现的颈部淋巴结结核的边缘环形增强合并中央不规则增强的特点，进行分类记录。两位高年资医师对资料进行分析，如有异议，与第三位高年资医师讨论协商并最终得出结论。然后对目标淋巴结进行体表标记，手术切除后标本即送病理检查。将各淋巴结常规超声及超声造影表现与病理结果进行对照研究。

3．统计学方法应用SPSS19．0统计软件处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验和Fisher的精确检验，不同病变类型淋巴结常规超声及超声造影表现的差异用χ2检验和Fisher的精确检验，P＜0．05为差异具有统计学意义。结果经病理检查或细菌培养证实，137例颈部病变淋巴结中淋巴结结核79例，其中17例合并肺结核，9例合并结核性胸膜炎，8例合并腹腔内结核，2例HIV阳性；淋巴结反应性增生31例，淋巴瘤16例，转移性淋巴结11例。

根据各淋巴结常规超声表现及造影灌注模式特点进行分类统计。常规超声检查中，淋巴结结核的内部回声及彩色血流信号表现无明显特征性，与其他类型淋巴结比较，无统计学意义（P＞0．05）。这与Baatenburg等［6］的研究一致。在79例淋巴结结核中，超声造影呈边缘环形增强的65例，以此特征表现诊断淋巴结结核，灵敏度为82．3％、特异度为93．1％，与另外类型淋巴结比较，具有显著的统计学意义（χ2＝76．024，P＜0．001）；69例淋巴结结核超声造影呈中央不规则增强，以此特征表现诊断淋巴结结核，灵敏度为87．3％、特异度为91．4％，也具有显著的统计学意义（χ2＝83．44，P＜0．001）；淋巴结结核中既有边缘环形增强，又有中央不规则增强的有65例（图1A～B、图2A～B）、以此特征表现诊断淋巴结结核，其灵敏度为82．3％、特异度为96．6％，同样具有显著的统计学意义（χ2＝83．174，P＜0．001）。根据杨氏分型法，将79例颈部淋巴结结核的超声造影灌注特点进行分类（表2）。其中Ⅰ型8．9％，Ⅱ型87．3％，Ⅲ型3．8％。并将增强区域和无增强区域与病理表现进行对比，发现Ⅰ型淋巴结增强区为肉芽组织增生；Ⅱ型中淋巴结内增强部分为肉芽组织，未增强部分为干酪样坏死，而边缘环形增强为淋巴结边缘炎性反应、肉芽组织（图1C～D、图2C～D）；Ⅲ型淋巴结内无增强区均为干酪样坏死。

二、讨论

淋巴结结核占肺外结核的首位，以颈部最为常见。一部分患者因未能早期确诊而错失治愈的时机，另一部分患者未能给予规范化治疗而发生耐药，形成淋巴结周围炎，继而出现寒性脓肿，甚至破溃形成窦道，经久不愈，给患者造成了极大的心理、生理上的痛苦。因此早期明确诊断并及时给予合理的规范化治疗显得十分必要。但颈部淋巴结结核的早期确诊率不高，常需与慢性淋巴结炎、恶性淋巴瘤、颈淋巴结转移性肿瘤进行鉴别。目前，国内外较多运用常规超声对颈部淋巴结进行研究，而应用超声造影对淋巴结疾病的研究大多集中在淋巴瘤、转移性淋巴结方面。CEUS作为一种全新的诊断技术，能有效地评价组织内灌注及微循环情况，已经在全身各个器官检查中得到广泛应用。

本组研究表明，颈部淋巴结结核的超声造影表现以边缘环形增强合并中央蜂窝样或分隔样增强为主，病理表现为肉芽组织增生合并局部干酪样坏死，周边炎性反应、肉芽组织增生；Ⅰ型中有7例虽超声造影表现为均匀增强，但其病理仍表现为淋巴结内可见微小干酪样坏死，由于坏死范围极小，可能受超声声束厚度效应的影响，超声造影未能显示，故淋巴结内虽有坏死但仍表现为均匀增强；研究结果与Lee等的颈部淋巴结结核的CT表现相仿。淋巴结结核超声造影呈边缘环形增强合并中央不规则增强，此表现与其特殊的病理变化有关。淋巴结结核病理改变基础是炎性反应渗出、结节增生和干酪样坏死，病变转愈可见纤维化、钙化。由于淋巴结结核大部分是由淋巴内部首先感染，在病理上典型表现为淋巴结中央干酪样坏死。因坏死区域内无正常细胞及血管结构，造影剂无法进入坏死区域，故表现为无增强。淋巴结结核内部的局部不规则增强及边缘环形增强是由于病变周边炎性反应、局部肉芽组织增生，而肉芽组织是由新生薄壁的毛细血管以及增生的成纤维细胞构成，并伴有炎性细胞浸润，因此造影剂微泡能通过新生毛细血管，表现为增强。本组造影和病理的对照表明：淋巴结结核内部无增强为干酪样坏死；淋巴结结核内部不规则增强及淋巴结周边环形增强均因结核性炎引起肉芽组织增生，产生新生毛细血管。本研究尚存在一定的局限性，如只将颈部淋巴结结核与颈部淋巴结肿大的常见的其他3大类疾病进行对比研究，未对结核合并其他疾病引起的颈部淋巴结肿大的病例进行分析，有待于今后深入研究。

三、结论

超声造影能较客观地反映颈部淋巴结结核的增生和坏死情况，边缘环形增强合并中央不规则增强是颈部淋巴结结核超声造影的常见表现模式，具有其特征性意义，为淋巴结结核的确诊与鉴别诊断提供帮助。

作者：赵丹 杨高怡 何宁 孟君 于秀蕾 单位：杭州市红十字会医院超声科