医学论文范文

1教学内容与方法

1.1内容

通过伤情评估、抢救生命、请示汇报、及时分流等环节学习如何实行捡伤分类、正确启动应急响应等级，做到职责明确，救治有序、高效。

1.2方法

理论讲授与应急演练相结合，设定不同伤情等级5例患者的临床资料，培训如何正确实施批量创伤急救流程，并及时总结汇总问题，使急救流程得到不断优化。

2批量创伤急救中应掌握的关键流程

2.1捡伤分类及患者标志

捡伤标志应具有醒目、共识、统一的特点，国际上将捡伤标志称为“标签”，我国称为“伤票”。目前，国际通行的分类标志统一采用红、黄、绿、黑4种颜色的标签，分别表示不同伤情及获救的先后顺序。其中“红色”代表伤情十分严重，随时可致生命危险，需立即进行抢救；“黄色”代表伤情严重，应尽早得到抢救；“绿色”表示伤情不严重，可容稍后处治；“黑色”代表已经死亡。根据伤票不同进行分区救治，设立抢救区、外科治疗区、候诊区等。当创伤患者到达后，根据捡伤情况将4种颜色的分类标记贴于创伤患者左上臂，并同时以编号代替创伤患者姓名，以001、002、003……排序，登记性别（因姓名、年龄、身份证号在初诊时往往信息不全），填写创伤患者编号牌，贴于创伤患者胸前，随创伤患者流动到不同的临床或医技科室，以便对创伤患者进行快速识别。

1开展途径

经典的研究性教学包括：重复性研究、学习性研究、开发性研究3个方面。重复性研究是指根据教学内容，提供已研究成功的相关课题，让学生重复此项研究。学习性研究：在教学中，提供多数内容中已有答案，部分内容没有现成答案，需要学生认真思维后去回答的课题。开发性研究：提出与教学内容密切相关的，但尚未研究的课题，让学生从事创新性研究工作。将100名7年制学生平均分为两组，每组均有男女各25名，两组学生基础科目成绩均为80～85分，属优良学生。然后两组7年制学生分别授予以问题为导向的（PBL）教学及传统讲授式（LBL）教学。

1.1开展重复性研究的学习

1.1.1PBL教学［3］为充分发挥学生的主观能动性与创新能力，培养其循证思维能力，采用设问－讨论－总结的PBL教学法。例如，对一老年男性肝癌患者病例，导师可提出问题：（1）肝癌常见病因及诱因；（2）肝癌发病机制；（3）如何诊断原发性肝癌；（4）手术指征、禁忌证及预后；（5）有哪些替代疗法。学生带着问题查阅相关学习资料，初步提出问题答案。然后教师引导进行充分讨论，必要时教师可以提供帮助，进行简要点拨，并鼓励学生继续查找相关资料学习。讨论结束后学生进行小结发言，教师在听取学生汇报发言后给予点评，提出改进意见，对相关内容进行总结，留下问题，以巩固学习效果［4］。

1.1.2规范带教按照标准外科学基础操作进行带教。包括：换药、拆线、手术无菌规则和技巧，使学生一开始就养成严格的无菌的操作方式及正规外科手法。并在管理患者过程中巩固学生对水电解质平衡、外科补液、输血及感染防治等基础知识的掌握。并通过每天早上全科疑难病例讨论及教学查房开阔学生视野。本科每天早上的全科疑难病例讨论，加深了学生对肝胆外科常见病和多发病的诊断及治疗原则的掌握，及急危重病的抢救处理，以及各类手术术后并发症的预防及对应处理。训练学生依据详细的病史询问、严格的体格检查和完善的辅助检查，逐渐树立科学的临床思维方法，并提出自己的诊断治疗方案。

1.1.3专题讲座针对肝胆外科常见病及多发病的，教学秘书有意识地组织科室高年资医生开展主题讲座。专题讲座极有利于学生巩固理论知识，将理论与实践有机结合，开拓思路、拓展视野，熟悉掌握专科常见疾病的诊断与治疗的重要手段。同时，对于目前肝胆外科存在的问题，也可有感性认识，对于其后期从事的研究目标确立打下伏笔。

1.1.4重视基本诊疗操作培训的三基教育对于缺乏临床实践能力的医学生而言，重视专科相关的基本操作培训对于其今后成为合格的临床医生具有重大的意义。尤其需重视培养其基本诊疗操作能力。内容包括各种基础疾病相关的特殊处理，医患沟通文件的准备和交流；尤其需要掌握手术的适应证及禁忌证。比如门静脉高压症导致的充血性脾肿大、感染性疾病造成的脾肿大等患者可行脾切除手术治疗，但对血小板偏高者，因术后容易发生静脉内血栓，对晚期骨髓纤维化合并活动性肝病者，术后死亡率高达7．5％～25．7％，均视为该手术禁忌证。

1.1.5培养科研思维科室指导教师应该根据自己的研究方向，指导学生查阅最新的相关文献资料，让学生掌握较多的相关信息及间接知识，在此基础上进行综合推理，提出新的独立见解。学生通过这一阶段的训练，开阔了眼界，拓宽了思路，激发了科研兴趣［5］。

1PGS的特性

根据抗拉试验，PGS的应力应变曲线表现为低模量、大延长率，是一种有弹性的、结实的材料。PGS的应力应变曲线类似于橡胶，其弹性性质来源于共价交联无规卷曲形成的三维网络结构。比如PGS的拉力杨氏模量为0.282±0.0250MPa，极限抗拉强度>0.5MPa；与之相比，聚4-羟基丁酸（P4HB）的拉力杨氏模量为253±5.29MPa，极限抗拉强度为10.4±0.554MPa，说明PGS的机械性能优于P4HB。PGS的杨氏模量介于韧带（含大量弹性蛋白和胶原蛋白）和肌腱（主要为胶原）之间，损伤应变（267±59.4%）近似动脉和静脉（达260%）而高于筋膜（达18%），说明PGS的机械性能与机体组织相似[1]。PGS的机械性能可以通过改变以下三个参数进行调整：固化温度，甘油和癸二酸的摩尔比以及固化时间。Chen等人[35]研究显示，固化温度在110℃、120℃、130℃时产物的杨氏模量分别为0.056MPa、0.22MPa、1.2MPa。Kemppainen和Hollister等人[20]研究结果显示杨氏模量随着甘油摩尔比例增加而降低，随着固化时间延长而增加。PGSA的丙烯酸基团影响交联的密度，因而丙烯酸化程度（DA）改变可以影响机械性能。PGSA的杨氏模量（0.05MPa（DA=0.17），1.38MPa（DA=0.54））和抗拉强度（0.05MPa，0.50MPa）与丙烯酸化程度线性相关。PGS机械性能稳定，浸泡于水中24小时后仍保持不变。在体内60天后以表面侵蚀的方式完全降解，降解过程中保持外形不变和表面完整，其质量呈线性丢失，而机械强度恒定；与之不同的是PLGA以块状溶解方式降解，其机械强度随质量丢失而下降，几何形状发生变化[1]。在生物相容性实验中，将NIH3T3成纤维细胞分别接种于PGS与PLGA表面，6天后观察发现PGS组细胞活力、形态及增殖速度明显优于对照组（PLGA组）；在体内实验中，将PGS与PLGA分别种植于大鼠皮下，2周后PLGA组发现支架周围形成-140μm纤维增生囊，而PGS组仅见极少或没有纤维增生。

2PGS在生物医学中的应用

2.1PGS支架用于心肌修复PGS作为一种合适的心肌组织工程材料引起了广泛关注，多数研究注重于以PGS为基质的心肌补片的开发，目的在于向梗死局部输送健康心肌细胞并支持左心心肌收缩[35,53,8-10]。要成功之作人工心肌补片，PGS基质的硬度必须与天然心肌组织匹配。心肌细胞大约占心肌组织的1/3，非心肌细胞主要是成心脏纤维细胞（CFs），研究发现CFs在人工心肌组织重塑中具有重要作用。Milica等人[10]在研究中发现，以成纤维细胞预处理PGS之后再接种培养心肌细胞，可以为心肌细胞提供一个更好的微环境（可能是由于成纤维细胞对支架改造），有利于心肌细胞的粘附、分化，能够显著提高工程心肌组织的收缩功能。由于心肌的各向异性，以前的支架机械结构与心肌兼容性不足，支架的选择受到很大局限。GegeC等人[8]首次提出，利用微加工技术，将PGS支架加工为一种折叠式蜂巢状三维支架，其各向异性与天然心肌更加相似，且硬度和各向异性均可调控，可以克服以前支架机械结构方面的主要限制，并且与心肌细胞共培养时可以促进心肌细胞规律性排列、诱导其形成方向依赖的电生理特性，适合心肌细胞的生长。Aurélie等人[9]对这种折叠式蜂巢状三维支架（ALHPGS）应用有限元分析方法进行数学建模，创建了一种有限元模型，可以根据模型设计合成各向异性更适合心肌组织、硬度更小（可以加强心肌细胞介导的收缩功能）的ALHPGS支架。Rebekah等[12]根据有限元模型设计了一种双层组装的PGS三维弹性支架，可以更好地模拟天然心肌的结构和机械特性，不仅提供了一种增加心肌细胞功能组装的支架设计，也是三维弹性支架进一步计算和实证研究的基础。

2.2动脉组织工程中的PGS弹性支架目前，用于心脏搭桥手术的血管替代治疗有自体移植、同种异体移植、人工材料移植，但因为其实用性少、血栓并发症、顺应性不协调以及迟发内膜增生等原因，在直径小于6mm的动脉中使用较受限制。Kee-WonLee等人应用盐熔融法，制作出一种管状PGS支架（外径7mm），并植入经特殊培养的平滑肌细胞，电镜扫描显示其管壁厚度一致（539±18μm），官腔面大小毛孔随机分布，并且所有毛孔相连通，且与平滑肌细胞相容性良好，能很好的支持在脉冲流细胞反应器中的平滑肌细胞定向培养，表明这种支架在动脉组织工程中有很好的应用前景。人工小动脉移植后，若其与动脉顺应性不协调，长期灌流会出现内膜增生、再狭窄甚至闭塞等严重并发症。血管壁中层含有大量由平滑肌细胞合成的弹性蛋白并整合为弹力纤维，形成了血管的弹性和顺应性，在血管组织工程中具有重要意义[16]。PETER等人在实验中以PGS与PLGA为基质分别构建人工动脉，检测发现PLGA人工动脉表达胶原蛋白多，表现为塑性变形，而PGS人工动脉表达弹性蛋白多，表现为弹性变形、能自动恢复、与天然血管相似，表明PGS在生理顺应性上优于PLGA，更适合作为人工动脉基质。Kee-Won等人[15]将PGS制成血管状，在脉冲流细胞反应器中与平滑肌细胞共培养，3周后检测显示其弹性蛋白含量约为天然血管的20%，类似天然血管成分，这是在没有外生因素和病毒转染条件下首例组织工程合成成熟的、有组织的弹性蛋白的报道，是组织工程合成小动脉的重要进步。

2.3PGS作为神经引导材料神经修复和再生由于能直接影响病人的生活质量而受到广泛重视，神经组织工程的成就在于应用类似于细胞外基质并能支持细胞生长的人工支架调节细胞行为和组织生长，传统的自体神经嫁接方法和最新的神经重建疗法仍面临许多问题，许多组织工程材料如PGA，PLLA，PLGA，聚丙交酯ε-己内酯(poly(lactide-ε-caprolactone))，可生物降解聚氨酯（biodegrad-ablepolyurethanes），聚磷腈(poly(gano)phosphazenes)，碳酸己内酯环丙烷（trimethylenecarbonate-caprolactone）等[54-60]，由于引起明显的肿胀和促炎性，经研究不利于神经组织工程应用。Sundback等[18]将PGS与施万细胞（Schwanncell）在体外共培养，以PLGA作为对照组，通过检测发现PGS对施万细胞代谢活动、粘附、增殖没有毒性，不会引起细胞凋亡，相似或优于PLGA；在体内降解时PGS与PLGA相比，不发生肿胀，周围组织炎症反应及纤维变性轻微，表明PGS与PLGA相比具有明显的优越性，说明PGS是可以应用于神经重建的优秀的候选材料；PGS适用于神经组织工程的另一证据是其杨氏模量（0.04~1.2MPa）接近神经组织（0.45MPa）。与丙交酯／乙交酯、丙交酯／己内酯共聚物在体内膨胀100~300%相比，PGS几乎没有膨胀，PGS的这个优点减少了膨胀扭曲的基质使管腔变窄从而阻止神经再生的出现[61]。Sundback等的实验证明PGS的这些优良特性可以用于神经再生的研究，不过仍需要进一步的实验研究以获得大量体内外实验数据。

2.4PGS用于软骨组织工程虽然有报道认为，PGS由于能促进细胞去分化、mRNA过度表达以及降解速度过快等原因不适合应用于软骨组织工程[19]，也有报道认为，可以通过改变PGS聚合时基础材料的摩尔比和固化时间，甚至用微加工方法设计三维结构，使得支架性能适合于软骨组织工程，此外通过有限元模型，可以有效地预测所设计的支架的性能，开发出适合软骨组织工程的新型支架结构，因此PGS支架可以用于支持软骨组织的再生[20]。Cather-ine等[21]在实验中将纤维软骨细胞接种到PGS支架中共培养4周后，检测到有大量胶原和粘多糖表达，细胞大量增殖，检测细胞支架复合体的切线模数与羊颞下颌关节盘相近，表明PGS在颞下颌关节盘组织工程中有极大的应用潜力。

2.5视网膜变性疾病的治疗视网膜变性疾病是由于感光细胞退化、光电信号转化功能障碍，可引起视力损害甚至失明。目前的治疗只能延缓疾病进展，而不能挽回丢失的感光细胞。William等人合成厚度为45μm的PGS薄片，作为视网膜前体细胞（RPCs）移植的载体，用于视网膜变性疾病的感光细胞替代治疗，研究发现PGS的机械特性与视网膜组织相近，优于之前报道的PMMA、PLA/PLGA等支架。视网膜移植治疗视网膜变性疾病的实验研究已进行了数十年，供体视网膜与宿主视网膜神经元之间难以形成有功能的突触连接是视网膜移植手术应用于临床的重要难题[24]。Christopher等人将经过多肽（RGD）修饰、以静电纺纳米纤维（层粘连蛋白和PCL）包被的PGS薄片与供体视网膜共培养，形成的复合体利于细胞粘附，并在共培养过程中去除了神经节细胞、视杆双极细胞、无长突细胞等，有利于供体视网膜与宿主视网膜神经元之间形成突触连接。Fredrik等人报道了一种选择性消除宿主感光细胞的方法：显微镜下将厚45μm的PGS薄片置入视网膜下腔，28天后，PGS降解，种植区的感光细胞层消失而视杆双极细胞、无长突细胞等仍保留、未受影响，这种方法从宿主方面为供体视网膜与宿主视网膜神经元之间形成突触连接提供了良好的环境。

1结果

1.1存活及死亡患者SIRS评分和MEWS评分比较188例患者存活156例，死亡32例。两组性别比和年龄差异均无统计学意义（均＞0.05），死亡患者SIRS评分和MEWS评分均高于存活患者，差异均有统计学意义（均＜0.05），见表1。

1.2两种评分方法下患者评分情况采用SIRS评分，存活156例患者中0分16例，1分31例，2分85例，3分23例，4分1例；死亡32例中0分2例，1分3例，2分5例，3分17例，4分5例；两组评分分布差异有统计学意义（2=35.21，＜0.01）。采用MEWS评分，存活156例患者中0～3分93例，4～6分34例，7～9分21例，10～12分10例，13～15分1例；死亡32例中0～3分1例，4～6分17例，7～9分7例，10～12分4例，13～15分3例；两组评分分布差异有统计学意义（2=29.43，＜0.01）。

1.3ROC曲线分析SIRS评分临界值为2.5，此时敏感度为74.3%，特异性为47.6%，阳性预测值为77.3%，阴性预测值为46.5%，其A=0.721；MEWS评分临界值为6.2，此时敏感度为78.3%，特异性为49.2%，阳性预测值为79.1%，阴性预测值为44.2%，其A=0.812。MEWS评分ROC曲线下面积高于SIRS评分，差异有统计学意义（=2.34，＜0.05）。见封四彩图1。

2讨论

急诊抢救室不但患者众多，而且患者疾病谱非常宽泛，为了能更好的诊断及治疗患者，需对患者病情及预后进行准确的评估，故目前临床上急需准确合理，简单易行的评估方法。目前临床上评估方法较多，主要有MPMⅡ、APA-CHE评分及SAPSⅡ评分等，但这些评估方法虽比较准确，具有一定的效果，但评分方面较复杂，收集评分数据周期较长。因此并不非常适合急诊抢救室对病情和预后的评估。

SIRS评分为一种简单评分系统，最初于上世纪90年代提出，因为它的4条诊断标准较宽泛，不能有效诊断患者病情，曾一度不被重视。但最近发现该评估系统在评价急诊抢救室患者的病情及预后方面为一个具有较大价值的指标。MEWS评系统为一种简单有效，可操作性较强的评估方式，广泛应用急诊抢救室对患者的评价。

本研究显示，SIRS评分中死亡患者主要集中于2～4分段，存活患者主要集中于1～3分段，且两种患者SIRS评分差异具有统计学意义（＜0.05），在MEWS评分中两种患者MEWS评分差异也具有统计学意义（＜0.05），故均可通过SIRS及MEWS评分对患者是否死亡做出准确判断。通过对曲线的分析，MEWS评分和SIRS评分的曲线面积差异具有统计学意义（＜0.05），而且MEWS评分的敏感性高于SIRS评分，故可说明MEWS评分对患者的诊断价值优于SIRS评分。综上所述，在评估急诊抢救室患者预后方面SIRS评分及MEWS评分均为有效方法，但MEWS评分效果优于SIRS评分。

1当前考试的现状及弊端

考试、考核是衡量学生学习某门课程学完以后的掌握情况，他所获得的知识与其他学科无关，学校的学籍管理人员仅把某门课考试成绩作为一个依据，用来决定学生是否升级、毕业、获得学位和评优。对于学生本身考试仅仅是为了获得分数和学分，最终获得毕业文凭及学位证书，而不关心知识掌握情况，更没有考虑到这门学科在整个医学教育中起到什么作用。根据当前考试现状，存在以下问题。

1．1考试方式、方法比较单一许多高等医学院校，考试方法存在一些非定向形式。表现在，一是多闭卷少开卷;二是多理论考试、少实践考核;三是多笔试少答辩;四是多一卷定成绩、少考试综合评价;五是试卷单一，侧重教材，多考核知识的记忆、少评定能力的培养，缺乏科学性，限制创新能力的发展［1］。

1．2考试内容与其他学科无关传统的考试内容只限于学科教材，考试内容以客观题为主，多数是选择题，答案统一。而学科间的联系、病例分析、基础与临床结合的主观分析题较少，使学生难以把所学知识联系起来，达不到新形势下的培养要求。有的学科划定考试范围，试题过于容易、题量较少，试题质量不高，造成学生高分低能现象。

1．3考后试卷分析不够部分学校或教研室，考后不进行试卷分析，进行分析的也仅是任课教师对任课班级成绩做个简单的图表分析，查看一下学生成绩优秀率或及格率，很少分析本试卷中各章节知识点学生掌握情况以及教学中需要解决的问题和加强的内容。学生在考试后仅知道自己的分数，缺乏试卷信息的反馈。

1．4考试管理不健全，未能建立有效的评价体系考试管理制度是考试、考核工作得以顺利进行的保证，也是考试工作需要遵守的基本原则，它是保证考试质量，营造良好考风、考纪的重要措施。但是，目前有的高校对有关课程考试管理随意性比较大，虽制定了一些考试管理的规章制度，但执行力度不够，缺乏有效的监管和评价机制，一些好的制度也难以落实和实施。教学内容、考核内容及方式多数由任课教师自己决定，教研室、院系、学校职能部门很少过问，很少执行“考教分离”和“考改分离”。

1．5考试题型标准化较多有的学科考试题型一成不变，即选择题、填空题、名词解释、论述题等试题占比例较多，而综合性分析、案例分析、实验分析等应用试题占比例较少。有的试题竟出现年年考、届届考，很少改动，使师生形成固定思维。更有的教师考前划定重点，命题无科学性，无法评价学生实际水平，使考试导向作用难以发挥，阻碍了教学目标和考核目标的实现。

1．6考试评价重视分数化学校对学生学业上的考核评价仍是以考试分数作为唯一标准，造成学生以取得高分、保证毕业为唯一目标。考试获高分是学生最大愿望，死记硬背获高分有之，找教师改分的有之，唯60分万岁大有人在，出现“高分低能”和“低分高能”现象，对学生的个性化发展在一定程度上受到影响。

1调整教学内容

由于《临床医学概论》课程内容较多，包括诊断学、治疗学、临床流行病学、循证医学、内科学常见病、外科常见疾病、妇产科常见病、儿科常见病、老年常见疾病等内容，教师备课需花费大量时间及精力；因此，高职院校应结合国家执业助理医师资质考试大纲调整教学内容。课堂教学重点应侧重于“诊、内、外、儿、妇”的理论及实训课的教学，部分执业助理医师考试涉及内容少或不考的教学内容以专题讲座形式讲授，如循证医学、流行病学等。

2调整教学方法

《临床医学概论》教学以前均以传统的教学方法（LBL）为主，调整后根据不同科目内容采用不同教学方法，如内科学、儿科学、妇产科学、外科学在“LBL”教学基础上增加了以“问题为中心”的教学方法（PBL）和以“病例”为引导的教学法———CBS教学法。CBS方法不仅强调理论知识，而且更强调结合临床病例深入地掌握理论知识，使理论联系实际［2］。PBL代替以往传统的以教师讲授为中心、学生被动听的封闭教学模式，变课堂教学以教师为中心、以学生为主体，在教学过程中以教师为主导，充分调动学生学习的主观能动性，使其发挥出最大潜能［3］。部分涉及执业助理医师资质技能考试、操作性强的内容，如诊断学体格检查部分，应当改为“教—学—做”一体化的教学方式。此方法不仅提高学生的技能操作能力，而且节省了上课学时，同时增强了学生学习的主动性、积极性与参与性；而对于难度较大的心肺腹部听诊部分内容则直接利用现代化仿真模拟听诊系统进行教学，以提高学生的感性认识水平。为锻炼学生的理论联系实践能力，提高学生临床思维水平，本课程教学应当增加24学时的医院临床实践见习课。

3调整教学资料

本院《临床医学概论》师资队伍由校内专任教师与校外兼职教师组成，校内教师以青年教师居多。限于本课程教学的特殊性及师资的差距大，根据调整后的教学大纲，课题组成员进行深入探讨，通过专家访谈和问卷调查，制定统一的教学计划、教学进度、教案、讲稿、课件、教学重难点，最后形成“六统一”的教学光盘以便资源共享，并在2012高职非临床医学专业班实施教学。教学过程中每周四下午课题研究组进行集体备课交流，青年教师教学基本功得到快速提高，其对《临床医学概论》教师团队建设和师资队伍培养起到较大促进作用。

4实施效果

我院目前所开设的非临床医学专业有口腔医学、口腔技术、医学影像技术、医学检验技术和康复治疗技术，分别为普通高职和五年制高职两个层次。基于对《临床医学概论》课程建设的统一教学大纲、统一教学计划和教学进度、统一教案、统一讲稿、统一课件和统一教学重难点的“六个统一”，缩小了因学生层次不同、专业类别不同而形成的教学效果的差距，有利于顺利开展本门课程的教学督导、同行评价和教学互评三级教学评价。高职院校应围绕“三贴近”教学理念，在本课程建设的“六个统一”的基础上，大力培养青年教师的教学基本功，快速提高教学效能。其有利于本门课程校内专任教师与校外兼职教师的沟通与交流，缩小专任教师和兼职教师的教学差距；有利于内科学教研室教学团队的建设和《临床医学概论》精品课程建设的探索和实践。总之，高职院校通过对《临床医学概论》课程建设的探讨，使其更加适应高职非临床医学专业人才培养的需求和专业发展的实际需要［4］。

1“校院融合、四个一致”教学模式

1.1教学环境与临床操作环境相一致口腔医学是一门实践性、操作性很强的学科。我校口腔医学专业是河南省特色专业，实训室是河南省示范性实训基地建设项目。临床实训室与口腔临床诊疗环境相似，教学中结合执业助理医师考试大纲遴选实训项目，使学生在校实训就能感受临床工作氛围，让学生早临床、多临床、反复临床，学会与各种患者进行有效沟通等，实训与临床工作相结合，打造符合专业教育特色、职业化鲜明的实训教学体系。

1.2课程内容与工作任务相一致口腔医学专业结合岗位需求，完善人才培养方案，积极推进学分制，将素质教育贯穿始终，实行分层教学，并在这一灵活教育体制下实现因材施教和学生个性发展目标。将专业课程任务化、项目化，理论课围绕临床常见疾病诊治过程进行授课，实训课模拟临床接诊、问诊、检查、治疗等过程进行，帮助学生尽早在临床环境下进行熟练操作。学生模拟不同角色，针对不同任务化实训项目进行练习，在校期间能初步掌握临床常见疾病诊治原则和基本操作。

1.3生产实习与就业培训相一致临床实习是教学的重要环节，为此我们遴选省内多家口腔医院作为合作单位，合作单位除了承担实习带教和学术交流外，还肩负就业培训、指导任务，使学生在实习中掌握沟通、协作技巧，提高就业竞争力。部分学生实习结束后就在实习单位就业，大大提高了我校就业率。

2小结

社会需要的医学生，应具有系统分析以及独立思考的能力，能够有效处理纷繁复杂的口腔临床问题。经过“四个一致”教学模式的实施，学生享受到各种优质教学资源，成为学习主体，培养了思考问题、解决问题的能力，无形中使学生树立终身学习观念。

综上所述，“校院融合、四个一致”教学模式构成一个完整的教学平台，学生从入校到实习、就业始终结合临床实际，努力培养其系统分析以及独立思考能力，引导学生通过自己的努力获取知识，教育学生爱岗敬业，逐步培养高尚的医德，为学生将来就业、创业奠定坚实基础，为社会培养高素质口腔人才。

作者：杨旭熊均平刘春灵赵树娟吴泽秀单位：漯河医学高等专科学校

摘要：医学是一门实践性极强的科学，医学生不仅要有扎实的基础知识，更需要具有对医学知识综合分析及应用的能力。由于医学临床工作的对象是人这一特殊性，使得医学临床实践教学面临种种困难。因此，无数医学教育工作者不断实践，试图通过模拟临床工作的办法，解决这一难题。文章介绍了国内外临床医学模拟教学的发展历程，并分析各种模拟教学方法的优点及不足，提出一些建议并展望研究前景。

关键词：临床医学；医学教育；模拟教学

近些年，临床医学教育背景正发生着明显的变化。一方面，医学高校扩招，医学生数量增多，典型临床病例人均比例低，远不能满足临床教学需要。另一方面，随着《执业医师法》《医疗事故处理条例》等法律法规的出台，患者家属权利意识的提高及当前医疗环境等因素，使得现行的见习、实习教学面临着很多困难[1]。尤其在儿科，这种矛盾和冲突尤为明显。与此同时，人工智能在近年来逐渐发展并深入人心。人工智能旨在研究和探讨用机器模拟智能的一系列有关问题，是用于模拟、延伸和扩展人的智能的一门新技术、新科学。随着人工智能知识体系的不断完善，人工智能知识体系在医学临床教学中的应用也越来越普遍[2-4]。国内外的医学教育工作者对如何优化和改进临床教学方法，提高临床教学效果，提升学生学习积极性进行了深入研究。医学模拟教学发展也经历了以下几个阶段。

1、问诊模拟患者（simulatedpatient，SP）阶段

1968年，有学者已经提出了“医学教育中模拟人”的概念[5]。模拟患者又称标准化患者，是指从事非医疗工作的正常人或患者，经过培训后能扮演患者，可以根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生的操作技能，充当评估者和教师。20世纪70年代初期，亚利桑那州大学的儿科实习生指导员PaulaStillman通过模拟母亲回答医学生的问题来提高学生的交流能力。之后，加拿大、法国、德国等国家都不同程度地采用此方法进行医学教育，美国125所医学院有111所应用SP作为教学和评估方法，其中53所医学院有专人负责SP项目[6]。近年来，我国的北京协和医院、沈阳医科大学、复旦大学医学院、同济医科大学等多所院校开始在临床综合考试中使用标准化患者，并已证实其评价医学生临床能力的有效性和可靠性[7]。随着医学教育改革的逐渐深入，SP以其在医学专业教育评估和研究方面的独特优势，逐渐成为儿科临床教学改革的热点方向之一[8]。但是，SP教学的局限性也显而易见，SP只能模拟患儿的主观叙述部分，如主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，对疾病客观部分的模拟常较困难，比如咳嗽声音特点，有痰音还是刺激性干咳，脱水的面貌，身体温度的变化、体格检查异常等情况。并且，SP的招募、培训及工资支出等费用均较高，因此一直未被医学院校普遍接受和使用。

2、电子标准化患者阶段

随着计算机的出现及应用的普及，为解决SP招募困难，培训及工作支出费用高等难题，电子标准化患者出现并逐渐尝试应用于临床教学[9]。电子标准化患者教学系统主要有多媒体教学软件和电子仿真人体模型两种形式。多媒体教学软件中的标准化患者可以在电脑上形象生动的模拟患儿的主诉、病史资料，提供体格检查特点，增加病例的客观部分，比如提供脱水的面貌图片，气促、呼吸困难的视频等，体温、血压等生命体征的视频等，提供较完整的疾病资料，帮助学生全面的学习疾病的特点。2006年，马歇尔大学医学院设计的交互患者系统就是一个设计精制的CAI课件，从模拟真实患者病史的采集、物理检查，结合患者的化验结果、X线片检查图像等，作出临床诊断，制订治疗计划，且该系统还会作出评估。但是，多媒体教学软件不能给学生提供与患者及家属面对面的直接交流，缺少了医学教育中最重要的亲身体格检查环境。并且，只能提供疾病某一阶段的情况，缺乏疾病动态观察和思考这一过程[10]。仿真人体模型的发展及应用一直是医学临床教学中备受重视的部分。其最大的优点是可以解决临床医学教学中反复的体格检查及有创操作对患者带来的伤害。仿真人体模型的发展经历了模拟形态、解剖参数的“几何假人”，仿生材料制造的“物理假人”，具有一定人体反应特征的“电子仿真假人”等几个阶段。电子仿真人体模型也不断的更新换代，力图尽量真实模拟人体在各种情况下的反应。自1997年以来，国际上陆续有学者使用智能化水平相对较高的生理驱动型高仿真模拟人（HSP）进行教学，通过在心肺复苏、静脉给药、心包穿刺、输血输液、气管插管、麻醉、各种生命支持设备的运用等医疗手段将HPS救活[11],考核学员操作技能、现场处置能力、团队配合意识[12]。在我国，首都医科大学是亚洲最早引进HSP的医院院校，HSP属于高端的生理驱动型模拟教学设备，建立在计算机控制的基础上，具有模拟人类脏器或系统的功能，如模拟心血管系统、循环系统、呼吸系统、泌尿生殖系统、神经系统等。电子仿真人体模型提供了生动、立体形象“患者”，但是电子标准化患者与人体毕竟还是有差异的，尽管可能采用了与人体组织相近似的合成材料，但缺乏真实病情临床表现的多样性，仍然不能代替真正的患者[13]。并且，电子仿真人体模型目前同样不能与人交流，缺乏问诊过程，也不能满足学生身临其境及人文培养的需要。

3、问诊标准化患者、多媒体、电子标准化患者相组合阶段