叙事医学在妇产科人文实践的作用范文

摘要：贯穿于整个医疗过程中的医学人文、温情陪伴，是实现良好医患沟通、创造和谐医患关系、提高诊疗效果的必要条件。叙事医学使医学人文教育方法论进一步优化、完善，成为医学科学与医学人文自然结合的润滑剂，为医学生人文素质培养、创建良好医患关系搭建了理解、同情、陪伴、互信的桥梁，从而实现和谐、创新、精准、共赢的医疗效果。在医疗实践中学会用叙事医学的视角、平行病例的笔墨，有助于学生树立职业自信、提高职业责任感和使命感，培养正确的职业价值观，为培养新形势下全面、合格的医学人才打下坚实基础，实现医学的真正目的即人性化医疗。

关键词：叙事医学;医学人文教育;妇产科;医学人文实践

医师职业情怀是医师职业精神的起点与基础，为培养具有良好医术和国际人道主义精神的全面合格的医学生，除传授专业技术外，还需要融入医学人文教育。医学精神不仅是一种职业精神和行为规范，更表现为医者的一种内在气质和素养［1］。2001年，美国哥伦比亚大学Charon首次提出叙事医学（narrativemedicine）的概念。它是一种吸收、解释、回应故事和其他人类困境的能力，这种能力有助于临床医生在医疗活动中提升对患者的共情能力、职业精神、亲和力和自我行为的反思，其核心是共情与反思［2－4］。叙事医学的提出是对早已广泛存在于实际医疗过程中的问诊、沟通、交流、咨询、随访、回顾等行为的高度概括和升华，最终达到倾听、理解、互信、创新、共赢的医疗目的，通过这种凝练，使医学人文教育方法论进一步优化、完善，为医学生人文素质培养、创建良好医患关系搭建了理解、同情、善意、包容的桥梁。

1叙事医学在妇产科人文教学实践中的作用和意义

叙事医学为具备叙事能力的医生开展的，能够提供人道且有效诊疗活动的医疗模式［5］。在中国，将叙事医学应用于高等医学教育中，是医学人文属性的要求，是“以人为中心”的理念要求，是医学教学的重要组成部分，叙事医学在高等医学教育中的应用需要贯穿医学生教育的所有阶段，达到培养具有优秀的沟通能力及人文和技术双重决策能力的优秀医师的目标［6］。妇产科是相对特殊的临床科室，收治的患者均为女性，患者年龄跨度大，询问病史及体格检查涉及患者隐私处多，脱离人文的医疗行为，不但不会取得患者的配合，还会因病史及体格检查不完整造成漏诊、误诊，严重者产生医疗纠纷。在病患以女性为主体的科室里，学习用什么样的语言和文字、用什么样的态度和心情、用什么样的医疗行为和技术才能和病患敏感、细腻、紧张、谨慎的心境相契合，发挥医患最大的主观能动性，从而使医患关系高度和谐，将治疗达到最佳效果并获得患者及家属长久的信任，这无疑是人文教学中的重中之重，叙事医学为医学人文教育提供了很好的方式。面对面的医患沟通交流，学会倾听、善于倾听，理解、共情，不但对搜集病史、总结病情变化很有帮助，而且在叙事过程中，有助于培养学生的悲悯情怀，学会如何用医学手段传播善意，回归医学本心。

1．1用叙事医学的眼光解读

一幅获奖照片这是一幅让人过目难忘的摄影作品，出自新加坡摄影师KohLeongSeng之手，主题是“Thefamilylove”，曾获2017年国际奥林巴斯大奖赛唯一一个特等奖［7］。记录的是人与人、人与植物、动物间的完美结合、宁静又和谐、朴实无华却真实地打动所有看到它的人们。就像笔者第一眼看见这幅照片一样，被深深感染着，心里有说不出的温暖、平和，这里看不见阳光，却能感到温暖，未沐春风，仍可见绿树成荫、郁郁葱葱；不见坦途，但见男子和女子坚实的步伐；虽不知他们说些什么，却看得见他们发自内心的微笑；尽管不清楚他们要去向哪里，但可以明明白白地确定，他们正在走向幸福、美满、富裕的新生活。正如来自美国的AnneDay点评时说：“这张照片表达纯粹的喜悦之情。孩子受到父亲、母亲的爱与呵护，并分享他们的幸福。”如此简单温暖，只因为它无意中达到了摄影的最高境界：沟通心灵［8］。医患关系是人际关系在医疗情境中的具体化形式。就像摄影师记录许多精彩瞬间按动快门一样，医生在医疗过程中，在与患者沟通交流中，也会被震撼，学会倾听，真正以患者为中心，才能更好地为患者服务，彻底扭转治病不治人、救人不救心的局面。在这张照片里，笔者把幼童比作病患、需要被关心、照看；怀抱他的男子比作病患的家人，无论何时何地，家人是对病患最大的依靠，是强有力的支持者；而陪伴在病患、病患家属身边，不离不弃、面带微笑甚至有些谦卑的女子就是医者了，在医治的过程中，医者是善意、和谐、纯洁、可信赖的，医者的陪伴带给病患及其家属长久的安全感，对治疗更有信心，积极配合、淡忘病痛、消除恐惧，“大医精诚”得到淋漓尽致的体现。这种视角绝不是场景转换后人物的生搬硬套，而是用叙事医学的视角扩展医学人文教育中的模式化教育手段，实现医学人文教育中的突围和解困，叙事医学为医学人文教育提供了全新的教育理念和广阔的发展前景，临床诊疗中有时倾听比询问重要、照顾比治疗重要、陪伴比救助重要，善念比手术刀更有效。

1．2用叙事医学的妙笔书写

医患共情的平行病历平行病历是Charon在临床教育实践中引入的人文叙事的理念和方法，要求医学生为接诊的患者书写的一份与临床病历完全不同的人文病历［9］。用非医学术语、非医学模式记录的诊疗经过，记录真诚的情感对话和仁爱表达，记录病痛背后的辛酸苦楚、猝不及防以及医者自身的情感共鸣与升华，最终完成超越医助的拯救过程。“平行病历”，即所谓反思性写作，与普通医疗文书共同成为双轨的临床病历模式［8］。用叙事医学的笔墨把临床工作中接触到的实际病例一一记录保存，不但有利于对医学生进行叙事能力的培养，而且有助于根植医学人文的思想，这在新形势下高等医学人文教育中意义非凡。医学人文与临床实践摆脱脱节的尴尬，平行病历无疑是最好的开始，由浅入深，在与患者的沟通对话、情感交流中，学会理解、懂得尊重、赢得信任、成为依靠。从医者的心理感受和患者就医的故事与体验中，修复了被技术病历所忽视的患者的生活场景，使冰冷的就医过程温暖、富于人性和充满温情，从而成为医者接近患者情感和精神，提升共情能力的工具［10］。

2叙事医学在妇产科临床人文实践中的作用和意义

杜治政先生曾指出医学的真正目的是实现人性化的医疗，是以医学与人文有机结合为基础，脱离了实践向度，整个医学人文就会成为不着边际的空话［11］，而叙事医学为医学科学与医学人文自然结合提供了很好的途径。叙事医学是用叙事能力来实践的医学，对患者的故事进行认知、吸收、阐释，并为之感动［12］。医学人文素质在医学实践中的落脚点就是共情能力［13］。医者的爱心陪伴和患者的执着信任真的可以创造人间奇迹。

2．1但丁说：世界上有一种最美丽的声音，那便是母亲的呼唤这位57岁的勇敢母亲曾经很不幸，50岁时唯一的女儿大学毕业意外身亡，这犹如晴天霹雳，让她长期处于悲伤状态，久久无法释怀。55岁的她终于鼓足勇气，决定再次妊娠，她是幸运的，在咨询产前诊断中心的医生后，借助于辅助生殖医学技术，最终成功受孕，并且为双胞胎。她这个年纪，别说两个，一个孩子保胎过程也不容易，医生及时建议她，为保全胚胎顺利发育，于是她选择了减胎术，留下一个胚胎。孕期经过当然不太顺利，血压逐渐升高，身体出现各种各样不适症状，甚至到妊娠28周时还会恶心、呕吐，但在医生的鼓励陪伴下，她始终微笑面对。直到妊娠30周时确诊为中央型前置胎盘，她开始担心了。这种胎盘把宫颈内口完全遮挡的情况是极其危险的，随时可以出现出血甚至产前大出血现象，而且如果出血迅猛，母子都会有生命危险，这种位置的胎盘阻碍胎头下降，只能剖宫产，即使是手术，大出血的风险也不会有丝毫的减少。在等待、盼望、祈祷、焦虑、紧张、恐惧交杂的复杂情绪下一天天盼着腹中胎儿快快长大，不到36周，前置胎盘最担心的事还是发生了，产前出血。所有相关的医生、所有应急的手段、所有的术前准备都齐备后，孕妇被送进手术室。为避免孕妇紧张，手术室医护人员各个面带微笑，阿姨长、阿姨短地叫着，同时悄悄建立起多条静脉通路以备不时之需，新生儿科医师就位后，手术开始了。和预想的一样，子宫切开后，前置胎盘带来的出血异常凶猛，宝宝在大量鲜血中被捞出，是个健康的男婴，尽管有点小，但还是顽强地用响亮的啼哭宣告他的到来，产妇喜极而泣，眼泪止也止不住。尽管出血增多，但凭借术前充分的准备和高超的缝合止血技术，产妇子宫保住了，最终转危为安。产妇醒来后已经平安回到病房，第一句话就问：“孩子呢？我的子宫保住了吗？”“保住了，宝宝也很好，您放心，好好休息吧。”病房护士温柔的话语，再次让她泪流满面，心理长期以来承受的巨大压力，在这一刻得到彻底宣泄。术后恢复很好，这是位有知识、有勇气、爱生活、乐观积极的母亲，在和她交谈中，笔者试探地问：这个孩子来之不易，您会不会宠惯他呀？得到的回答让人心生敬意：“不会，我俩岁数都这么大了，把他惯坏了，以后自己怎么生存？再说，也对不起几年来，无数个日日夜夜陪伴在我身边的医生护士们，她们都对我尽心尽力，没有对我另眼相看，我心里有说不完的感激，我还要锻炼身体，满月后减减肥，争取多几年陪伴在孩子身边”。“爱子心无尽，归家喜及辰”，对这个产妇的治疗过程中，从孕前准备、受孕到产检再到分娩，不但家人给她极大的精神支持，几家医院、无数个医生都曾陪伴在她左右，妇产科医护人员给予她极大的鼓励和帮助，通过科学手段，最终圆了她的母亲梦想，也创造了高龄孕妇成功受孕分娩的奇迹。新生命的诞生总能给人以希望和对美好未来的憧憬，尽管有时惊心动魄、过程跌宕起伏，但医务工作者对生命科学的探索和研究的脚步从来都没有停歇，57岁高龄孕妇成功受孕分娩，医护人员的照顾、鼓励和陪伴功不可没。这是人文医学下医患共情、共赢的病例。

2．2叙事医学让医患沟通没有界限、使临床诊疗更有温度疾病叙事是由医患双方共同创造的，能够沟通各自的体验、增进相互的理解、认识医学和疾病的文化社会语境，患者并非疾病叙事的唯一叙述者［14］。妇科病房有一些被恶性肿瘤困扰的病患，因为治疗的需要，她们每个月都要住院，每次住院一周左右，一个疗程至少住院6次～8次。期间不但身体要忍受化疗药的毒副反应，反复采血化验带来的痛苦，而且精神上也饱受折磨，家人的生活也受到影响，可谓身心俱疲。正因为这样，对她们的陪伴守护不能有丝毫怠慢，包括对她们病史采集，更要小心翼翼。该如何与之沟通、怎样帮助她们燃起生命的希望，这是医者的本分和良知，也是医者道德和责任，更是医学人文实践的重点。叙事医学的三个要素是关注、再现和归属［13］，在诊疗过程中做到“共情”需要磨练，共情以相互尊重为前提。医患沟通需要临床医生通过吸收、解释、回应患者的故事和困境，来为其提供充满尊重、共情和生机的医疗照护［2］。病患们希望听到医生说：挺好的，各项指标都正常，以后可以不用住院了，门诊随诊就行了。不希望听到医生这样问她：“×××，您又来了，这是第几次化疗啊？你上次的化疗药用的多大剂量啊？我照着给您再开一遍”。这种听似平常的话语，会给患者造成极大的恐慌和不安。叙事医学中的医患沟通强调共情是沟通的核心，共情是理解患者内心的经历与视角，以及表达这种理解的认知能力［3］。随着先进医疗设备的广泛推广和使用，使得医生不再关注病患的疾病叙述和精神诉求，也忽略了对临床基本功的训练和学习［15］，过分依赖精密仪器的检查结果和化验数据，病患的生理痛苦与精神需求被忽略［16］。长此以往，医者终将沦为病患生命旅途的看客而非陪伴者和生存依靠。临床实践中医者尝试着角色互换，换位思考，如何用最贴心的话语哪怕问一个最简单的问题，像对待第一次入院的陌生病患一样，仔细询问前次化疗后她的身体反应，体重是否改变，化验是否正常，评估化疗是否有效，是否应该继续或者更改治疗方案？在诊疗互动中，医者逐渐感受到叙事的魅力、在沟通中情感有时比信息更重要，医生的责任是使治疗个体化，真正以患者为中心，因为对病患而言，没有最有效的手段，只有最合适的方法，忽视这些患者的心理、精神方面的需求，片面注意生理方面的医疗，很难达到最佳的治疗效果。在对女性病患临床问诊、沟通的过程中，就好比手剥洋葱，越到深处泪自流，富有人性、充满温情的医疗最能激发病患战胜疾病的潜能，促进医患携手，增强战胜病魔的信心和勇气，因为陪伴是最长情的告白。

3叙事医学让医学人文熠熠生辉

王辰院士曾指出“医学是科学更是人学”，人文性也是医学的固有属性，医学人文培训应伴随着医疗实践活动的全过程［17］。有了叙事医学的人文教育、有了叙事医学的医疗实践，是对现阶段医学人文教育的充实和给养，是临床诊疗过程中良好的医患关系的催化剂，是医患共情的助燃剂，是缓解病痛的镇静剂，叙事医学教育受益者不仅仅是医学生，还有授课教师，在回顾反思病例，制作教案、备课过程中，不断矫正自己的医疗行为，对提高高等医学教育师资队伍素质建设起到很好的促进作用，医务人员对医学叙事能力的学习和掌握需要一个长期的、系统的训练，并在临床实践中不断地巩固和发展［18］。每次叙事都是尊重生命的故事，是医生与患者的合唱，是医学与文学的交响［19］，对医学生更是精神上的洗礼、勇敢前行的信念，就像经典影片中的一句经典台词：Havecourageandbekind！

作者：王敬民；石红