血压调控与全机械通气对开颅术的影响范文

摘要:分析血压调控联合完全机械通气对重症颅脑损伤开颅术患者预后影响，探讨其临床价值。方法:收集2015年6月－2016年4月本院ICU接收的62例重型颅脑损伤患者临床资料，随机分成两组，对照组给予常规开颅减压手术，观察组在此基础上联合血压调控和完全机械通气治疗，观察两组手术前和术后不同时间点颅内压变化，计算对比两组术后脑氧摄取率(CERO2)，并采用格拉斯哥评分量表(GOS)评价总体疗效。结果:观察组术后1天、3天和7天颅内压水平均低于对照组(P＜0．05)，差异有统计学意义。观察组术后1天和7天，CERO2均要明显低于对照组(P＜0．05)，差异有统计学意义。观察组优良率明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。观察组术后死亡率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0．05)。结论:开颅减压术辅助血压调控和完全机械通气，能显著改善颅内压和CERO2，促进预后，其临床价值值得总结和推广。

关键词:血压调控;完全机械通气;重症颅脑损伤;预后

重型颅脑损伤是高能量暴力直接或间接作用于头部而引起的颅脑组织损伤，属于神经外科比较多见的急危重症疾病，死亡率和致残率极高［1］。有报道，重症颅脑损伤的死亡率高达30%～50%［2］。由于颅脑损伤会迅速引起颅内压升高、脑水肿、脑挫裂伤等并发症，因此此类患者往往会留下后遗症，预后较差。外科开颅减压仍然是目前治疗重症颅脑损伤的主要手段，不过由于起病突然，原发性脑损伤往往已经形成，如何防止继发性损伤则是临床干预的重点。研究表明，脑缺血、缺氧是引起继发性损伤的重要因素［3］。鉴于此，本研究探讨在行开颅手术的同时，配合血压调控联合完全机械通气治疗重症颅脑损伤患者，取得较好的预后效果，现报道如下。

1资料与方法

1．1一般资料

随机收集2015年6月－2016年4月本院ICU接收的62例重型颅脑损伤患者作为研究对象，符合临床关于颅脑损伤的相关诊断标准，且经颅脑CT及MRI诊断确诊。排除并发严重颅脑外复合伤、休克、合并心脑血管疾病或肺部疾病等患者。按照随机双盲的方法分成观察组32例和对照组30例，其中观察组男19例，女13例;年龄28～65岁，平均(40．3±3．2)岁;GCS评分(4．64±1．23)分;对照组男18例，女12例;年龄30～65岁，平均(41．2±3．0)岁;GCS评分(4．70±1．30)分。2组年龄、性别、术前GCS评分等资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1．2方法

两组均按照ICU标准化的重症颅脑损伤救治流程，均采取标准大骨瓣开颅减压手术。给予患者全麻，取仰卧位。选择在颧弓上缘及耳前方约1cm处，耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，再沿正中线向前至前额部发际下，确定面积为10cm×15cm大小的颅骨骨窗。常规清除脑内血肿、硬膜下血肿以及坏死组织等直至彻底止血。术后0．1mg/kg诶库溴铵诱导，插管行正压通气调控呼吸，维持SpO2(血氧饱和度)＞97%。术中监测心电图、有创血压、心率等指标，同时做好脱水、抗炎、脑营养、维持水电解质平衡等对症治疗。维持收缩压90－160mmHg，舒张压50－90mmHg。观察组于术后切管完全机械通气，同对照组进行输液、输血、血管活性药物和抗镇静进行血压适应性调控，维持收缩压90－120mmHg，舒张压50－80mmHg。

1．3观察指标

(1)于术前和术后1、3、7天时观察两组患者的颅内压变化;(2)根据术中监测的桡动脉血氧含量(CaO2)、颈内动脉球处血氧含量(CjvO2)水平，计算术后不同时间脑氧摄取率(CERO2)。CERO2=心输出量(Q)×(CaO2－CjvO2)/Q×CaO2。

1．4临床疗效

判定标准以格拉斯评分量表(GOS)评分作为术后3个月预后疗效的评定依据。优:改善良好，伴有轻度缺陷，但不影响正常生活，GOS评分5分;良:中度残疾，能完成大部分的日常工作，GOS评分4分;中:重度残疾，意识清醒，但生活无法自理，GOS评分3分;差:植物状态，GOS评分2分;死亡:GOS评分1分。

1．5统计学方法

采用SPSS18．0统计学软件进行数据统计分析，计量资料采用(x±s)表示，配对t检验;计数资料采用百分比(%)表示，进行x2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组术前和术后不同时间点

患者的颅内压变化如表1结果所示，两组术后1、3和7天，颅内压水平都持续下降(P＜0．05)，前后对比差异有统计学意义。自术后1天起，观察组颅内压水平均要低于对照组(P＜0．05)，对比有显著差异。

2．2两组术前和术后不同时间点

CERO2比较观察组术后1天和7天，CERO2均要明显低于对照组(P＜0．05)，比较差异有统计学意义，见表2。

2．3两组术后3个月GOS评分情况

观察组优良率高于对照组，比较差异有统计学意义(x2=4．504，P=0．034＜0．05)。观察组死亡率低于对照组(x2=4．771，P=0．029＜0．05)，比较差异有统计学意义，见表3。

3讨论

从普遍定义看，伤后GCS评分≤8分且持续6h以上，可认定为重症颅脑损伤。高能量瞬间冲击颅脑部位主要是脑部受力的一侧或对侧，其中80%的损伤部位集中于额顶、额极和颞叶底部，因此继发性损伤(二次打击)十分普遍，也是临床高度关注和干预的重点［4］。研究发现，高达90%的重症颅脑损伤患者存在继发性损伤，且多体现为中枢神经系统的继发性损伤，这也是大部分颅脑损伤患者表现为意识障碍、呼吸障碍甚至瘫痪的重要原因［5］。由于重型颅脑损伤主要是急性型，病情进展迅速，除短时间内造成恶性颅内压上升外，还会破坏血脑屏障，细胞肿胀、脑血管痉挛会产生自由基，以及释放持续增多的内源性损伤因子，严重影响脑组织和脑部氧代谢功能，出现缺氧缺血，进一步加剧脑组织循环和呼吸障碍，直至扩散至全身的循环、呼吸系统，加重脑组织损伤，由此形成恶性循环［6］。经临床及尸解研究证实，重症颅脑损伤患者早期脑缺氧缺血的发生概率高达90%以上。也即是说，脑氧供需失衡是继发脑损伤的重要机制，也是评价手术质量及预后的重要出发点。鉴于此，越来多的学者建议，对于重症颅脑损伤患者在呼吸衰竭前进行呼吸支持，通过人为干预促使患者再次获得最大呼吸功能支持，有助于帮助患者渡过脑水肿高峰期［7］。开颅减压手术主要聚焦于快速减低颅内压，对于脑氧供需状态的干预不多。对于病情复杂的患者，单纯的开颅减压对预后的改善或许达不到良好预期。如果在开颅减压的同时，辅助机械通气，通过减少人体呼吸对能量、代谢的消耗，将机体用于维持呼吸相关的能量消耗降至最低，以此来维持患者脑部能力供应，同时对术中血压进行人为调控，缩短血压波动范围，进而稳定脑部血液循环，帮助改善脑灌注，减轻脑水肿。许多学者认为对重症颅脑损伤患者给予早期呼吸支持(机械通气)，能有效改善脑部缺氧缺血状态，对促进预后有帮助［8］。从本组资料显示看，观察组术后1天、3天和7天颅内压水平低于对照组(P＜0．05)，符合手术预期。更值得注意的是，观察组术后1天和7天，CERO2均要明显低于对照组(P＜0．05)，提示完全机械通气联合血压调控应用于开颅手术中，更能显著改善患者的脑氧摄取率，促进脑血氧供需平衡。另外，观察组在手术优良率和死亡率方面表现也优于对照组(P＜0．05)，进一步说明该手术方案具有良好的预后价值。不过，本次选取样本量不大，对结果特别是预后评价可能有所局限，有待于扩大样本量进行深入分析。

参考文献

［1］许燕凯，吴晋，马少玲，等．早期机械通气配合亚低温治疗重型颅脑损伤的疗效及对血清C反应蛋白和血液流变学的影响［J］．中国基层医药，2016，23(17):2613－2616．

［2］双跃华．早期机械通气支持在重型颅脑损伤治疗中的临床疗效观察［J］．黑龙江医药，2016，29(1):159－161．

［3］王聪梅，刘瑞芳，张桂仙，等．重型颅脑损伤机械通气患者支气管镜吸痰术的护理配合及疗效［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17(20):133－134．

［4］黄小燕，吴蓓茸，叶绿．浅层吸痰法在成人颅脑损伤机械通气患者中的应用［J］．温州医科大学学报，2016，46(2):147－148．

［5］李万华．亚低温联合早期机械通气治疗重型颅脑损伤30例［J］．社区医学杂志，2017，15(12):66－67．

［6］蔡昭皓，杨正德，张贵金．亚低温联合机械通气治疗对急性重度颅脑损伤患者神经功能及血流动力学的影响［J］．中国临床研究，2017，30(8):1081－1083．

［7］陈碧新，许兆军．血压调控联合完全机械通气对重症颅脑损伤开颅术患者预后的影响［J］．中华全科医学，2017，15(5):770－772．

［8］景霜．干预组合措施对重度颅脑损伤机械通气病人的影响［J］．全科护理，2014，12(20):1875－1877．

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