腹膜悬吊装置在肾切除术中的应用范文

[摘要]目的应用自制腹膜反折悬吊装置行腹侧肾肿瘤后腹腔镜下肾部分切除术，验证其安全性和可行性。方法选择2018年1月至6月在海军军医大学（第二军医大学）东方肝胆外科医院泌尿外科行后腹腔镜下肾部分切除术治疗的腹侧肾肿瘤患者15例，术中应用自制简易腹膜反折悬吊装置（由Hem-o-lok夹和与之连接的穿刺器、固定装置及施夹钳组成）。15例患者中男9例、女6例，平均年龄为（62.5±9.2）岁，平均肿瘤最大径为（2.9±1.0）cm，均为位于肾脏腹侧的单发肿瘤。统计分析术中出血量、手术时间、肾热缺血时间、术后平均住院时间等临床资料。结果15例患者后腹腔镜下肾部分切除术均顺利完成，平均手术时间为（88.9±24.5）min，平均肾热缺血时间为（21.4±4.6）min，平均术中出血量为（72.0±16.6）mL，平均术后住院时间为（6.9±1.2）d，术中、术后均未输血，也均未发生重大手术并发症。结论应用自制腹膜反折悬吊装置行腹侧肾肿瘤后腹腔镜下肾部分切除术是安全可行的，便于手术操作，同时具有经济简便的优势，值得在临床推广。

[关键词]肾肿瘤；后腹腔镜下肾部分切除术；腹膜悬吊；肾脏热缺血

肾癌是泌尿系统常见的恶性肿瘤，近年来其发病率呈逐年升高趋势[1-2]。手术切除是治疗早期肾癌疗效最肯定、最确切的方法，在早期肾癌的手术方式中，后腹腔镜下肾部分切除术目前在国内外应用较广泛[3]。对于肾脏腹侧肾肿瘤而言，施行后腹腔镜下肾部分切除术术中由于腹膜反折的遮挡，手术操作受到干扰，往往使患者手术时间和肾脏热缺血时间延长，增加了手术困难，甚至影响手术疗效。为了便于手术操作，缩短患者的手术时间，减少肾热缺血损伤情况，我们将自制的腹膜反折悬吊装置应用于肾脏腹侧肾肿瘤的后腹腔镜下肾部分切除术中，取得较好的效果，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料

2018年1月至2018年6月，在海军军医大学（第二军医大学）东方肝胆外科医院泌尿外科行后腹腔镜下肾部分切除术治疗的肾脏腹侧肾肿瘤患者15例，术中应用自制简易腹膜反折悬吊装置。其中男9例、女6例，平均年龄为（62.5±9.2）岁，肿瘤平均最大径为（2.9±1.0）cm，肿瘤位于右肾7例、左肾8例，均为位于肾脏腹侧的单发肿瘤，肿瘤分期均为T1N0M0期，R.E.N.A.L评分为6～10分。无淋巴结、肾静脉或下腔静脉癌栓及远处转移。

1.2腹膜反折悬吊装置的设计

自制腹膜反折悬吊装置由Hem-o-lok夹和与之连接的穿刺器、固定装置及施夹钳组成，施夹钳用于将悬吊装置置入体腔，并将Hem-o-lok夹夹闭固定于腹膜反折上；穿刺器及其附属连接线用于调整腹膜反折悬吊的牵引方向及高度；固定装置用于固定连接线，保持腹膜反折悬吊的高度和方向（图1）。

1.3手术方法

患者全身麻醉，取健侧卧位，常规消毒铺单后，于腋后线第12肋下做2cm切口，用手指分离进入腹膜后间隙，置入自制气囊，充气约600mL，在手指引导下于腋前线与肋缘下交点处置入10mm腹腔镜穿刺器1枚，髂嵴上切口置入观察镜腹腔镜穿刺器，在腋后线第12肋下切口置入12mm腹腔镜穿刺器1枚，丝线间断关闭切口，并固定腹腔镜穿刺器，气腹压力维持在15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。经各腹腔镜穿刺器置入手术器械，清除腹膜外脂肪，完全显露肾周筋膜，辨认腹膜反折位置，沿腹膜反折线纵行切开肾周筋膜，用施夹钳置入腹膜悬吊装置，将Hem-o-lok夹夹闭固定于腹膜反折选定的位置上，确定将腹膜反折牵引的方向，将穿刺器由体腔内反向穿刺至体表，并用固定装置将腹膜反折悬吊于理想高度（图2）。应用2～3套腹膜悬吊装置将腹膜反折悬吊，充分暴露肾脏腹侧手术视野，于肾脏背侧与腰大肌之间游离肾门，找到并充分游离肾动脉，清除肾脏腹侧脂肪，暴露肾脏肿瘤。调整腹膜悬吊高度，充分暴露手术视野，阻断肾动脉，从距离肾肿瘤边缘0.5cm处开始切除肿瘤，避免切破瘤体，直至完整切除肿瘤。将损伤的肾盂及深面的血管断端均予以仔细缝合，然后缝合肾脏外层创面。如果在切除肿瘤或缝合过程中手术视野暴露不充分，可由手术助手手动牵引穿刺器，调整腹膜反折悬吊高度。创面彻底止血后留置负压引流管1根，取出标本送病理检查，拔除腹腔镜穿刺器，缝合切口。A:施夹钳置入腹膜悬吊装置,于选定位置钳夹腹膜;B:确定牵引方向,穿刺器由体腔内反向穿刺;C:牵引前腹膜反折位置(箭头所示);D:悬吊后腹膜反折位置(箭头所示);E:体外固定(箭头所示)2结果腹膜反折悬吊方法为手术提供了较好的手术视野，便于手术操作，15例患者后腹腔镜下肾部分切除术均顺利完成。围手术期资料见表1，平均手术时间为（88.9±24.5）min，平均肾热缺血时间为（21.4±4.6）min，平均术中出血量为（72.0±16.6）mL，平均术后住院时间为（6.9±1.2）d，术中、术后均未输血，均未发生任何重大手术并发症。

3讨论

随着手术技术、器械和外科微创理念的不断发展和更新，腹腔镜下肾部分切除术已被推荐为治疗临床T1期肾癌的标准手术方式[4-5]。腹腔镜下肾部分切除术手术创伤小，肿瘤学疗效与根治性肾切除术无明显差异[6]，同时尽可能保留了患侧肾的肾单位及功能，对延长患者的生存时间、提高生活质量具有重要意义，尤其是伴有高血压病、糖尿病或其他器官肿瘤的患者[7-8]。目前在腹腔镜下肾部分切除术中，虽有无阻断或超选择性阻断肾动脉的方法来防止肾脏的热缺血[9-12]，但这些手术方式术中出血造成手术视野不清、肿瘤切缘难以辨认等困难，对术者的技术及器械要求均较高，并不能作为常规开展的手术方法，因此现在临床上仍需要常规阻断肾动脉，为腹腔镜下肾部分切除术中切除肾肿瘤创造手术条件[13]。阻断肾动脉会造成肾脏热缺血损伤，降低术后患侧肾功能，多项研究指出肾热缺血时间是腹腔镜肾部分切除术后肾功能损伤的独立因素，一般要求将肾动脉阻断时间控制在30min之内[14-16]。更有学者指出，即使缩短肾热缺血时间1min也能带来术后肾功能获益[17]。因此如何减少患者肾热缺血时间是各大临床中心探讨研究的热点。后腹腔镜下肾部分切除术较经腹腔途径，其优点在于不受腹腔脏器干扰、处理并暴露肾动脉快捷，对腹部器官如肠道、胰腺等干扰较小，术后患者胃肠道反应小、恢复快，但其缺点在于手术空间狭小，手术操作较经腹腔途径受限，对术者操作技术要求高[18]。因此，如能在经后腹腔镜下肾部分切除术中采用辅助方法使手术视野暴露，则能降低手术操作难度，并在相同的手术条件下缩短手术时间。在后腹腔镜下肾部分切除术中，腹膜反折是较为重要的解剖标志[19]。手术中因为腹膜反折遮挡肾脏，造成肾脏及肾肿瘤暴露困难，尤其是位于肾脏腹侧的肾肿瘤，切除遮蔽视野的冗余腹膜可以改善术野，但切割腹膜会增加腹膜破损的风险，造成手术操作难度进一步增加[20]。因此，我们自制了一种用于腹膜反折悬吊的简易装置，来辅助暴露肾脏，为分离肾脏表面、切除肿瘤及缝合肾脏创面等操作扩大手术视野。该腹膜反折悬吊装置构成简易，构成腹膜反折悬吊装置的器械和材料均为平时手术中常用的器械和材料，容易获得并且价格低廉，制作和使用简便。在我们目前尝试应用腹膜悬吊方法施行肾部分切除术的病例中，腹膜反折悬吊的方法为手术提供了较好的手术视野，使主刀医师可以避免因需要挡开腹膜反折来暴露手术视野而带来的对手术操作的影响。本组15例患者均手术顺利，肾热缺血时间得到较好控制，均没有发生术中、术后出血等严重并发症。对该简易的腹膜反折悬吊装置的应用，我们积累了如下经验：

（1）腹膜反折悬吊装置更适合位于肾脏腹侧肿瘤手术；

（2）悬吊装置Hem-o-lok夹夹闭固定于腹膜反折上的位置应选择在相对应肾脏肿瘤位置的两侧，以使肾肿瘤附近手术空间得到充分暴露；

（3）腹膜牵引的方向应能尽量使腹膜延展，术中助手可根据情况调整腹膜反折牵引的方向和高度；

（4）一旦在悬吊中造成腹膜破损，将会导致后腹腔镜手术空间不佳、解剖不清，增加手术困难，因此腹膜反折悬吊不适用于腹膜菲薄的患者。综上所述，将腹膜反折悬吊装置应用在后腹腔镜下肾部分切除术中是安全、有效的，因其可以解除腹膜反折对肾脏的遮挡，辅助暴露肾脏和肿瘤，便于手术操作，同时具有经济简便的优点，值得在临床推广应用。

[参考文献]

[13]董隽,高江平,徐阿祥,王威,朱捷,郭刚,等.腹腔镜下保留肾单位手术止血经验介绍[J].中华泌尿外科杂志,2008,29:307-309.

[19]门群利,郭刚,蔡伟,祝强,刘鹏,张旭.后腹腔镜术中腹膜反折的辨识与腹膜损伤处理方法[J].微创泌尿外科杂志,2014,3:96-99.

[20]郑军华,王林辉,黄翼然.肾癌诊断和治疗的百年演变史[J].上海医学,2017,40:396-400.

作者：王磊 储传敏 干思舜 叶剑青 曲发军 杨炜 田毅君 潘秀武 杨启维 崔心刚 单位：海军军医大学