对医疗保险的建议范文
对医疗保险的建议范文第1篇
【关键词】新型农村合作医疗制度；商业保险；社会保障制度
2012年《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》的，标志着商业保险在参与新型农村合作医疗制度建设上取得了新的突破。自新农合实施以来，商业保险机构就积极参与新农合经办服务，如今终于得到了政府部门的正式确认，这是商业保险与社会保险相结合的新成果，不仅是商业保险公司提升社会服务水平的好机会，更是完善和推进城乡社会医疗保障制度建设的新契机。
一、商业保险参与新农合的必要性
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。目前新农合在运行过程中普遍面临保险经办服务等一系列困境，随着《指导意见》的，这一问题得到了有效解决。
《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》规定，在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求，深入推进医药卫生体制改革，加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制，促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳高效运行。
（一）商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径。从发达国家的经验来看，由于商业保险公司具有专业性强和运作效率高的特点，因此发达国家政府纷纷在社会保险中引入商业保险公司，以期提高社会保险的效率。例如，英国医疗保险体制改革非常注重拓宽医疗保险的资金来源，积极在社会医疗保险领域引入商业性保险公司。
（二）商业保险机构参与新农合经办服务是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。公共服务的供给往往效率低下，缺乏竞争性，因此，在医疗照顾计划中引入市场的竞争机制，能够充分激励传统医疗照顾计划的改革和创新，通过竞争来降低医疗保障的运营成本。引入商业保险机构，新农合参保人可以自己选择某一公司为自己服务，因此极大地激励了医疗保险从完全由政府部门运作、管理转向引入市场力量，由商业保险公司来运作，有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平。
（三）有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。作为社会保险的补充，商业保险的地位在《指导意见》后得到了有效提升，这有效扩大了商业保险公司的业务范围，鼓励保险公司积极开发非传统项目，以满足农村地区的医疗保险需求。
二、商业保险机构参与新农合经办服务的主要问题
尽管商业保险机构参加新农合具有诸多优势，然而目前仍存在以下几方面问题：
（一）公司的“逐利”属性干扰新农合的公共服务属性
由于商业保险公司的市场化身份，公众对其“逐利”属性较为担忧，而新农合建设遵循的不赢利原则，因此两者的属性较为不兼容。在这样的理解上，公众一方面担心商业保险过度干扰新农合的公共属性，一方面担心商业保险公司削弱了新农合主管部门的权利。
然而，保险公司依托其现成的服务网络和较强的专业技术力量，在卫生主管部门的配合与监督下，不仅大大降低了服务成本，也提高了新农合的医疗保障水平。健康保险部门与政府主管部门配合得也很好，他们无条件接受卫生和财政部门的监督和检查。这些事实表明，保险公司是可以做好新农合经办工作，而且比起政府主管部门亲自操办更加有效率。
（二）借经办的名义发展“补充医疗保险”
除保险公司的逐利属性之外，人们还担心保险公司借参与新农合的机会发展“补充医疗保险”。《指导意见》规定，商业保险公司利用搭建起来的新农合平台，在新农合基本医疗保障服务的基础上，可以提供“补充医疗保障”以适应参合农民支付水平，满足农村居民多层次的医疗保障需求，这不仅对拓展商业健康保险的业务有重要意义，更是对参合农民的健康保障水平提升是重要贡献。但是，仍有意见认为存在“专管员”利用新农合推销“补充医疗保险”的问题，即商业保险公司开发和提供适应不同支付水平的农民在新农合基本保障之上的“补充医疗保险”，并借助参与新农合的机会进行推广。
（三）保险公司与新农合主管机构职权管理混乱
目前我国商业保险参与新农合主要是围绕对基金和业务的管理，然而存在权责管理混乱、职权划分不到位的情况。目前商业保险参与新农合主要有以三种模式：基金管理模式、保险合同模式和风险共担模式。在基金管理模式下，政府委托保险公司提供报销、结算、审核等经办服务，保险公司不从合作医疗基金中提取费用，只收取经办费用，风险由政府承担。这种模式不仅有利于保险公司规避政策风险，而且明确了政府的主导地位。然而，部分地区在商业保险参与新农合的模式上采用了保险合同模式或风险共担模式，前者由保险公司与政府签订保险合同，就保险责任、赔付比例、赔付限额进行约定，风险完全由保险公司承担，后者由保险公司管理新农合基金，风险由政府和保险公司分摊，此两种模式忽略了政府的主导地位，容易在政府和保险公司间引发权责纠纷，难以确定政府与保险公司双方的法律、经济关系。
三、完善商业保险机构参与新农合经办服务的对策与建议
新型农村合作医疗制度的建立和完善是建设社会主义新农村的重要内容。在新的背景环境下，商业保险积极探索参与新农合，充分体现了保险的社会管理功能。通过鼓励商业保险公司参与新农合制度，应当以政府为主导，强调商业保险公司与政府的分工合作，既坚持政府的主导作用，又要发挥商业保险机构的服务能力，明确划定各方职责，不断探索完善商业保险机构参与新农合经办服务的长效机制。此外，还应当加强对商业保险机构的监督管理，改善经办服务质量。
（一）合理划分职责。一方面，商业保险公司承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，并对新农合基金的使用情况进行监测和分析，以便为新农合统筹方案和运行管理机制提供基础数据。另一方面，政府部门应当积极协调卫生、财政等相关部门，合理确定委托经办费用，并谨慎选择商业保险机构，督促商业保险机构严格履行委托经办协议。在此基础上，商业保险机构参与新农合经办服务应当签订经办服务协议。
（二）专款专用，确保基金安全。首先，建立新农合基金财政专户，但一个统筹地区至多开设一个新农合基金支出户，将新农合基金全部纳入财政专户，用于向定点医疗机构结算医药费用、支付补偿费用和划拨资金利息。此外，基金的利息收入同样全部纳入财政专户。其次，基金管理实行收支两条线，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。
（三）强化管理，有效监督商业保险公司。第一，定期对商业保险公司开展考核，对经办服务进行评估。第二，商业保险公司要及时向卫生、财政等部门提供有关报表和报告。第三，商业保险总公司要把分支机构经办新农合的情况和经办服务质量纳入年度考核。对违规从事商业补充医疗保险营销的新农合专管员，要按有关规定严肃处理。
参考文献：
[1]王涛，于保荣，杨帆.参与新农合业务对商业保险公司的影响及可持续性分析.中国卫生事业管理，2012（10）
对医疗保险的建议范文第2篇
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
对医疗保险的建议范文第3篇
关键词：农村合作医疗；保险公司
合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。
一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用
(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。
(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。
(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。
二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式
我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。
(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。
(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。
(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。
三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题
(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。
(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。
(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。
四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议
(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。
(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。
对医疗保险的建议范文第4篇
1 我国医保合作的几种模式
我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独立建立定点医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。第2种模式是保险公司联合建立定点医院网络，由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。第3种模式是远离于保险行业的健康管理组织。第4种模式是介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。
在上述医保合作的几种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采用协议合作的形式介入到医疗服务环节，通过影响病人对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是一种协议型医保合作。
第3种模式中商业健康保险机构介入的程度较低，一般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本文中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是一个纯粹的商业健康保险机构，而是一个医疗服务提供者和健康保险提供者的一个结合体，对医疗服务资源有一定程度的控制力，实际上与国外由大型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是一种管理式医疗组织。
这种类型的组织要么借助外部医疗体系的资源来提供一定的医疗服务，如此则与协议型医保合作接近；要么拥有自己的医疗服务资源，可以直接提供一定的医疗服务；或者两种情形兼而有之。在后一种情况下，从某个层面上来讲，这种医保合作模式与由保险公司采用收购或股权形式介入医院管理，或者与由保险公司直接投资建立医疗保险服务机构，形成对医疗服务管理的强力控制，可以将这一类型称为股权型医保合作。医保一体化(医保合作)可以有以下3种形式：①是协议合作，②是以收购或参与股权形式介入医院管理，③是筹建保健诊所。在本文随后的讨论中，将第②种和第③种形式归于股权型合作模式，从而将整个医保合作分为两种模式：协议型模式和股权型模式。
2 协议型模式与股权型模式在我国的可行性
2.1协议型医保合作模式
医保合作的实质，就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行配置(见图1)。在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。当然，收益与风险是成正比的，分享的潜在价值越大，承担的潜在风险越大。
在传统的医保关系中，保险公司的健康保险供给与医疗机构的医疗服务供给是彼此独立的，医疗机构采用的是按服务收费制(fee for senice)。在协议型医保合作模式中，保险公司通过与医疗机构签订协议，加强了与医疗机构的合作，其行为从“保险功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治疗”。
但是这种情况在我国现有的医疗卫生体制下，很难达到较好的效果。因为保险公司与医疗机构签订协议后，或多或少都会对医疗服务的提供进行一定程度的考核，从而对医疗服务提供者的行为形成一定的制约。这种制约会不可避免地触及到医疗服务提供者的利益。问题的关键就在于，在签订协议之后，医疗服务提供者的综合利益有没有增加的可能。如果没有这种可能，就很难达成长期有效的合作。
2.1.1 保险公司不是强力购买者
在城市，政府积极推进社会医疗保险；在农村，大力推进新型农村合作医疗保险。加上原有的公费医疗和劳保等医疗保障，以及城乡居民的保险意识较低所引致的商业健康保险的较低购买率，导致我国商业健康保险的覆盖率非常低(见图2)。保险公司所掌握的重要资源——投保人作为潜在“病人”，其数量十分有限，对医疗服务机构的吸引力较弱。保险公司不是强力购买者，其议价能力较低。
2.1.2 医疗服务提供者有很强的议价能力
我国的卫生医疗服务提供以政府所办的公立医疗服务机构(公立医院)占主导地位，民营医院只占很小的比重，公立医院占有绝大部分医疗资源，包括病床位数、医生数量、医疗设备、医疗技术、财政支持等(见表1)，公立医院对医疗资源的控制甚至涉及到药品供给。
此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急诊的时候，往往对医疗服务的价格不敏感，由于信息的不对称，患者也很难对医疗服务的价格进行比较，或者已经有了各种医疗保障，即使不能证明民办医疗机构等其他医疗机构提供的医疗服务一定会比较差，但也很难证明公立医疗机构提供的医疗服务一定比较差，患者一般认为大型医院(主要是公立医院)提供的医疗服务水平会较高，由于普遍采用ffs制度，患者很少会因为价格而愿意降低接受医疗服务的水平(即使这只是一种主观错觉)。
以上种种原因，使得“病人”客户日益向这些机构集中(见图3)，保险公司由于掌握的“病人”客户比较少，对公立医疗机构的医疗行为很难形成有效的约束，公立医院在中国已经居主宰地位。因而，以公立医院为主的我国卫生医疗服务提供体系在医保合作中具有极强的议价能力。
2.1.3 在协议型医保合作模式中，医保合作协议实际上是对医疗保险产业价值链的分配，医保合作双方在获取各自收益的同时也各自承担一定的风险，并且收益与风险正相关(见图4)
虽然有些医疗机构在竞争压力下有向保险功能延伸的趋势，但是由于我国以公立医院为主的医疗服务提供体系过于强大的实力，医疗服务提供者(医院)可以依靠其强势地位获取无风险收益，从而有抵制合作的动力。协议型的医保合作极有可能会减少医疗服务系统的整体利益，使得理论上的医保合作“双赢”在现实中变为商业健康保险公司的“单羸”而无法实现。
2.2 股权型医保合作模式
不管是保险公司控制医疗机构来实现医保一体化，还是医疗机构控制保险机构来实现医保一体化，在两种可能中，有一个共同点，就是有股权的合作，即有医疗资本与保险资本的合并与重组。但是，这种合并与重组在我国也面临重重困难。
2.2.1 受保险法的规定限制
我国2003年颁布的新修订的《保险法》第一百零五条规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。正是这种类法律规定的限制，保险资本一般不能与医疗资本融合。对于医疗资本来讲，也面临这样一道障碍。从我国的保险实践来看，目前还没有保险资本与医疗资本融合的实例。现有的医保合作仅仅停留在协议合作层次。
2.2.2 受医疗机构本身特点的限制
我国的医疗机构相对分散，拥有完善的医疗网络的大型医疗机构几乎没有。由于各级医院管理体制不一样，医疗资源分散且不能共用，在造成医疗资源浪费的同时，导致单独的医疗机构与保险公司股权合作的竞争能力有限，不能为客户提供的医疗服务。如果没有便利的医疗服务，也就是在医疗可及性方面有缺陷，将极大地降低对投保人的吸引力。如果想扭转这样一种局面，就只能采取保险公司与医院逐一分别进行股权合作，这就会增大医保一体化的成本，同时也导致体系内部的竞争，从而可能衍生其他的一些问题。
或者先通过由大型医院牵头，组建大型医疗集团，然后与保险公司股权合作，但是这种做法短期内很难实现，另外还涉及到地区医疗资源的垄断问题，由于可能不利于医疗行业的良性竞争和发展，从而得不到大力地推动。例如广州市在越秀区卫生局地提议下，将中山一院作为龙头，整合区级医院及社区医院，在越秀区建立一个综合性的医疗网络，改变以前社区医疗低覆盖、低水平的现状。如果这种网络建立起来，就基本具备医保一体化的先决条件，但是对这种做法也有不同的看法，有人担心三甲医院通过扩张提升在地区医疗整体水平的同时也会加速医疗费用的上涨，有人担心过度的医疗资源集中可能导致不公平的竞争，甚至影响到政府的医疗卫生政策取向。这些不同的看法或多或少会阻滞大型医疗集团的组建和扩张。
2.2.3 独立有效的评估和监管缺失
即使满足第一和第二项条件，医保一体化得以实施，但是如果没有独立有效的评估和监管，医疗保险服务的买卖双方即投保人和医疗保险服务供给者就可能形成新的信息不对称，这种体制能否真正实现费用的有效控制，能否真正增进投保人福利，能否真正改进社会福利等，都将变得无法确定。
如果没有这种有效的评估和监管制度，由于具有专业技术力量的保险公司和有丰富医疗资源的医院具有某种稀缺性，市场进入门槛会不断抬高，从而可能产生新的垄断性利益集团。这与当前我国大力构建和谐社会的政策取向是不一致的。
3 推动医保合作的措施
从上述分析可得出这样一个简单结论，不论是协议型医保合作还是股权型医保合作，在现有的条件下都很难在我国得到发展，医保合作对商业健康保险发展的推动也就变得遥遥无期了，要充分发挥医保合作对商业健康保险的推动作用，就必须采取一些必要的措施来改善医保合作的环境条件。
3.1 尽快确定我国医改方向和政策
由于商业健康保险与社会基本医疗保险在某种程度上的竞争性，早日确定我国医改方向及政策，可以为商业健康保险的发展指明方向，增强对商业健康保险发展前景的预期，增强社会资本对商业健康保险产业的投资信心。
商业健康保险虽然是社会保障体系的重要组成部分，但其重要性究竟有多大，与各国社会医疗保障体制及水平密切相关，商业健康保险要有机地嵌入到整个社会保障体系当中，不可能独立于其他保障形式的发展而发展。国内关于商业健康保险发展前景的论述很多，但大都是基于静态分析，而事实上，我国的医改即使到今天也不是很明朗，这在某种程度上增加了未来商业健康保险发展的不确定性，影响到社会资源对商业健康保险的配置。
3.2 修改保险法规鼓励商业健康保险发展
例如在保险资金的运用方面，放宽保险资金对医疗服务的投资，在保险公司的组织形式上，允许医保一体化的“医保集团”参与市场竞争。此外，保险监管部门还要与相关部委加强沟通，对商业健康保险发展所涉及到的法律障碍，尤其是关系到医保合作领域的制约，要尽量消除。商业健康保险发展包括医保合作涉及许多产业部门和领域，涉及到不同的利益集团，正视不同的利益的存在，站在商业健康保险长远发展的角度，积极加强沟通，尽量达到合作的双赢甚至多赢，真正发挥保险对和谐社会构建的重要作用，发挥其社会管理功能。
3.3 增加商业健康保险的吸引力，增强保险公司的议价能力
要加大保险公司的议价能力，就必须增加保险公司的客户(投保人)数量——“病人”。具体措施包括：改进商业健康保险的税收优惠政策、采取措施提高居民保险意识等。在税收优惠方面，在税率、税基设计上将健康保险区别于其他险种；对小规模保险公司予以税收优惠；对健康保险购买者实行税收扣减政策；建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制。
2005年我国商业健康保险覆盖率只有7.6%，大部分居民的医疗保障严重缺失不足，70.3%的居民没有任何医疗保障，居民的保险意识低是一个不争的事实。加强对居民保险知识的普及教育，利用税收优惠等调动居民对保险消费的热情都可以较好地提升居民的保险意识。
此外，保险公司也应该努力提升健康保险产品开发和营销的能力。保险公司对健康保险产品的开发和营销等工作都要在相关法律法规的指引下，结合医保合作的特点进行调整。同时，保险公司应该工作重心放到对投保人健康的全过程管理上来，通过降低索赔率等来降低费用支出；改变经营理念，组建专业的健康保险销售队伍，为客户提供优质的健康管理服务。
3.4 建立独立有效的健康保险评估机制
医保合作中医院处于强势地位，医疗信息严重不对称，而且医疗机构相互之间信息不共享，加大了保险公司收集基本数据的难度，影响到保险公司的产品开发的准确性，并且不利于保险公司对医疗服务环节的介入管理。
形成医保合作之后，投保人的信息不利地位并没有明显的改善。由于信息的缺失，投保人依然很难在众多的医疗保险供给商之间进行选择。引入独立的健康保险评估，定期进行监测，提供公共信息，对医疗保险服务提供的费用成本和质量进行比较，有利于投保人的购买选择，规避信息不对称；有利于保险公司客观评估不同医疗机构的服务差异，并进行选择。
对医疗保险的建议范文第5篇
1 我国医保合作的几种模式
我国医保合作的模式主要有4种：第1种模式是保险公司独立建立定点医院网络，即由保险公司根据公司的业务需求，选择一家或数家医院作为参保人群的定点医疗服务提供机构，即“独立模式”。第2种模式是保险公司联合建立定点医院网络，由一个地区保险行业组织或多家保险公司联合形成“管理联盟”，由“管理联盟”来选择医疗服务机构作为定点医疗服务点，“管理联盟”负责保险公司与医疗机构的协作与管理。第3种模式是远离于保险行业的健康管理组织。第4种模式是介于保险行业与医疗服务提供者之间的健康管理组织，通过“学会”、“协会”等形式主动探讨和接触保险业，力图在未来的中国保险健康管理市场方面走出一条新路。
在上述医保合作的几种模式中，第1种模式和第2种模式实际上是商业健康保险公司与医疗机构采用协议合作的形式介入到医疗服务环节，通过影响病人对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险业务的良性循环和增长，这是一种协议型医保合作。
第3种模式中商业健康保险机构介入的程度较低，一般不会成为我国商业健康保险发展的主流，故在本文中不作重点讨论；第4种模式中所谓的“第三方健康管理机构”已经不是一个纯粹的商业健康保险机构，而是一个医疗服务提供者和健康保险提供者的一个结合体，对医疗服务资源有一定程度的控制力，实际上与国外由大型医疗服务供给机构直接提供健康保险服务很接近，也是一种管理式医疗组织。
这种类型的组织要么借助外部医疗体系的资源来提供一定的医疗服务，如此则与协议型医保合作接近；要么拥有自己的医疗服务资源，可以直接提供一定的医疗服务；或者两种情形兼而有之。在后一种情况下，从某个层面上来讲，这种医保合作模式与由保险公司采用收购或股权形式介入医院管理，或者与由保险公司直接投资建立医疗保险服务机构，形成对医疗服务管理的强力控制，可以将这一类型称为股权型医保合作。医保一体化(医保合作)可以有以下3种形式：①是协议合作，②是以收购或参与股权形式介入医院管理，③是筹建保健诊所。在本文随后的讨论中，将第②种和第③种形式归于股权型合作模式，从而将整个医保合作分为两种模式：协议型模式和股权型模式。
2 协议型模式与股权型模式在我国的可行性
2.1协议型医保合作模式
医保合作的实质，就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行配置(见图1)。在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。当然，收益与风险是成正比的，分享的潜在价值越大，承担的潜在风险越大。
在传统的医保关系中，保险公司的健康保险供给与医疗机构的医疗服务供给是彼此独立的，医疗机构采用的是按服务收费制(fee for senice)。在协议型医保合作模式中，保险公司通过与医疗机构签订协议，加强了与医疗机构的合作，其行为从“保险功能”介入到“管理功能”，甚至“病人治疗”。
但是这种情况在我国现有的医疗卫生体制下，很难达到较好的效果。因为保险公司与医疗机构签订协议后，或多或少都会对医疗服务的提供进行一定程度的考核，从而对医疗服务提供者的行为形成一定的制约。这种制约会不可避免地触及到医疗服务提供者的利益。问题的关键就在于，在签订协议之后，医疗服务提供者的综合利益有没有增加的可能。如果没有这种可能，就很难达成长期有效的合作。
2.1.1 保险公司不是强力购买者
在城市，政府积极推进社会医疗保险；在农村，大力推进新型农村合作医疗保险。加上原有的公费医疗和劳保等医疗保障，以及城乡居民的保险意识较低所引致的商业健康保险的较低购买率，导致我国商业健康保险的覆盖率非常低(见图2)。保险公司所掌握的重要资源——投保人作为潜在“病人”，其数量十分有限，对医疗服务机构的吸引力较弱。保险公司不是强力购买者，其议价能力较低。
2.1.2 医疗服务提供者有很强的议价能力
我国的卫生医疗服务提供以政府所办的公立医疗服务机构(公立医院)占主导地位，民营医院只占很小的比重，公立医院占有绝大部分医疗资源，包括病床位数、医生数量、医疗设备、医疗技术、财政支持等(见表1)，公立医院对医疗资源的控制甚至涉及到药品供给。
此外，一般居民在患病尤其是在患重大疾病或者急诊的时候，往往对医疗服务的价格不敏感，由于信息的不对称，患者也很难对医疗服务的价格进行比较，或者已经有了各种医疗保障，即使不能证明民办医疗机构等其他医疗机构提供的医疗服务一定会比较差，但也很难证明公立医疗机构提供的医疗服务一定比较差，患者一般认为大型医院(主要是公立医院)提供的医疗服务水平会较高，由于普遍采用ffs制度，患者很少会因为价格而愿意降低接受医疗服务的水平(即使这只是一种主观错觉)。
以上种种原因，使得“病人”客户日益向这些机构集中(见图3)，保险公司由于掌握的“病人”客户比较少，对公立医疗机构的医疗行为很难形成有效的约束，公立医院在中国已经居主宰地位。因而，以公立医院为主的我国卫生医疗服务提供体系在医保合作中具有极强的议价能力。
2.1.3 在协议型医保合作模式中，医保合作协议实际上是对医疗保险产业价值链的分配，医保合作双方在获取各自收益的同时也各自承担一定的风险，并且收益与风险正相关(见图4)
虽然有些医疗机构在竞争压力下有向保险功能延伸的趋势，但是由于我国以公立医院为主的医疗服务提供体系过于强大的实力，医疗服务提供者(医院)可以依靠其强势地位获取无风险收益，从而有抵制合作的动力。协议型的医保合作极有可能会减少医疗服务系统的整体利益，使得理论上的医保合作“双赢”在现实中变为商业健康保险公司的“单羸”而无法实现。
2.2 股权型医保合作模式
不管是保险公司控制医疗机构来实现医保一体化，还是医疗机构控制保险机构来实现医保一体化，在两种可能中，有一个共同点，就是有股权的合作，即有医疗资本与保险资本的合并与重组。但是，这种合并与重组在我国也面临重重困难。
2.2.1 受保险法的规定限制
我国2003年颁布的新修订的《保险法》第一百零五条规定：保险公司的资金不得用于设立证券经营机构，不得用于设立保险业以外的企业。正是这种类法律规定的限制，保险资本一般不能与医疗资本融合。对于医疗资本来讲，也面临这样一道障碍。从我国的保险实践来看，目前还没有保险资本与医疗资本融合的实例。现有的医保合作仅仅停留在协议合作层次。
2.2.2 受医疗机构本身特点的限制
我国的医疗机构相对分散，拥有完善的医疗网络的大型医疗机构几乎没有。由于各级医院管理体制不一样，医疗资源分散且不能共用，在造成医疗资源浪费的同时，导致单独的医疗机构与保险公司股权合作的竞争能力有限，不能为客户提供的医疗服务。如果没有便利的医疗服务，也就是在医疗可及性方面有缺陷，将极大地降低对投保人的吸引力。如果想扭转这样一种局面，就只能采取保险公司与医院逐一分别进行股权合作，这就会增大医保一体化的成本，同时也导致体系内部的竞争，从而可能衍生其他的一些问题。
或者先通过由大型医院牵头，组建大型医疗集团，然后与保险公司股权合作，但是这种做法短期内很难实现，另外还涉及到地区医疗资源的垄断问题，由于可能不利于医疗行业的良性竞争和发展，从而得不到大力地推动。例如广州市在越秀区卫生局地提议下，将中山一院作为龙头，整合区级医院及社区医院，在越秀区建立一个综合性的医疗网络，改变以前社区医疗低覆盖、低水平的现状。如果这种网络建立起来，就基本具备医保一体化的先决条件，但是对这种做法也有不同的看法，有人担心三甲医院通过扩张提升在地区医疗整体水平的同时也会加速医疗费用的上涨，有人担心过度的医疗资源集中可能导致不公平的竞争，甚至影响到政府的医疗卫生政策取向。这些不同的看法或多或少会阻滞大型医疗集团的组建和扩张。
2.2.3 独立有效的评估和监管缺失
即使满足第一和第二项条件，医保一体化得以实施，但是如果没有独立有效的评估和监管，医疗保险服务的买卖双方即投保人和医疗保险服务供给者就可能形成新的信息不对称，这种体制能否真正实现费用的有效控制，能否真正增进投保人福利，能否真正改进社会福利等，都将变得无法确定。
如果没有这种有效的评估和监管制度，由于具有专业技术力量的保险公司和有丰富医疗资源的医院具有某种稀缺性，市场进入门槛会不断抬高，从而可能产生新的垄断性利益集团。这与当前我国大力构建和谐社会的政策取向是不一致的。
3 推动医保合作的措施
从上述分析可得出这样一个简单结论，不论是协议型医保合作还是股权型医保合作，在现有的条件下都很难在我国得到发展，医保合作对商业健康保险发展的推动也就变得遥遥无期了，要充分发挥医保合作对商业健康保险的推动作用，就必须采取一些必要的措施来改善医保合作的环境条件。
3.1 尽快确定我国医改方向和政策
由于商业健康保险与社会基本医疗保险在某种程度上的竞争性，早日确定我国医改方向及政策，可以为商业健康保险的发展指明方向，增强对商业健康保险发展前景的预期，增强社会资本对商业健康保险产业的投资信心。
商业健康保险虽然是社会保障体系的重要组成部分，但其重要性究竟有多大，与各国社会医疗保障体制及水平密切相关，商业健康保险要有机地嵌入到整个社会保障体系当中，不可能独立于其他保障形式的发展而发展。国内关于商业健康保险发展前景的论述很多，但大都是基于静态分析，而事实上，我国的医改即使到今天也不是很明朗，这在某种程度上增加了未来商业健康保险发展的不确定性，影响到社会资源对商业健康保险的配置。
3.2 修改保险法规鼓励商业健康保险发展
例如在保险资金的运用方面，放宽保险资金对医疗服务的投资，在保险公司的组织形式上，允许医保一体化的“医保集团”参与市场竞争。此外，保险监管部门还要与相关部委加强沟通，对商业健康保险发展所涉及到的法律障碍，尤其是关系到医保合作领域的制约，要尽量消除。商业健康保险发展包括医保合作涉及许多产业部门和领域，涉及到不同的利益集团，正视不同的利益的存在，站在商业健康保险长远发展的角度，积极加强沟通，尽量达到合作的双赢甚至多赢，真正发挥保险对和谐社会构建的重要作用，发挥其社会管理功能。
3.3 增加商业健康保险的吸引力，增强保险公司的议价能力
要加大保险公司的议价能力，就必须增加保险公司的客户(投保人)数量——“病人”。具体措施包括：改进商业健康保险的税收优惠政策、采取措施提高居民保险意识等。在税收优惠方面，在税率、税基设计上将健康保险区别于其他险种；对小规模保险公司予以税收优惠；对健康保险购买者实行税收扣减政策；建立减免个人购买商业健康保险所得税的积极有效机制。
2005年我国商业健康保险覆盖率只有7.6%，大部分居民的医疗保障严重缺失不足，70.3%的居民没有任何医疗保障，居民的保险意识低是一个不争的事实。加强对居民保险知识的普及教育，利用税收优惠等调动居民对保险消费的热情都可以较好地提升居民的保险意识。
此外，保险公司也应该努力提升健康保险产品开发和营销的能力。保险公司对健康保险产品的开发和营销等工作都要在相关法律法规的指引下，结合医保合作的特点进行调整。同时，保险公司应该工作重心放到对投保人健康的全过程管理上来，通过降低索赔率等来降低费用支出；改变经营理念，组建专业的健康保险销售队伍，为客户提供优质的健康管理服务。
3.4 建立独立有效的健康保险评估机制
医保合作中医院处于强势地位，医疗信息严重不对称，而且医疗机构相互之间信息不共享，加大了保险公司收集基本数据的难度，影响到保险公司的产品开发的准确性，并且不利于保险公司对医疗服务环节的介入管理。
形成医保合作之后，投保人的信息不利地位并没有明显的改善。由于信息的缺失，投保人依然很难在众多的医疗保险供给商之间进行选择。引入独立的健康保险评估，定期进行监测，提供公共信息，对医疗保险服务提供的费用成本和质量进行比较，有利于投保人的购买选择，规避信息不对称；有利于保险公司客观评估不同医疗机构的服务差异，并进行选择。
对医疗保险的建议范文第6篇
劳社厅函〔2003〕258号
各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅（局）、：
自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》（劳社部函〔2000〕3号）、下发以来，许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议（以下简称协议）、，并严格按协议进行管理，保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议，或虽已签订但协议内容不够完善，在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理，在总结各地实践经验的基础上，我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》，现印发给你们，并就有关问题通知如下：
一、高度重视协议管理，及时完成协议补充完善工作
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务，规范双方行为的具有法律约束力的文本，是处理双方关系，尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定，确保参保人员的基本医疗保障权益，改进医疗服务，提高基本医疗保险基金的使用效益，实现基金收支平衡，促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。
各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度，充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性，切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导，督促其及时完成协议的签订与完善工作，并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的，必须于6月底前签订；已经签订协议的，要参照附件所列完善要点，以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。
二、完善协议内容，明确协议管理的重点
当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定，改进费用结算办法，控制参保人员个人负担，加强定点服务考核监督等方面，充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理，重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法，健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等，在总额控制的前提下，明确具体的结算方式与标准，并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念，简化就医结算流程，努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面，确定考核监督办法，并对违规行为和违规费用明确违约责任。
各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题，不断总结经验，并根据管理需要，确定管理重点，适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范，细化协议指标，并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。
三、健全工作制度，提高协议管理的科学性和公正性
社会保险经办机构要以高度负责的态度，健全完善工作制度，确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中，要本着方便参保人员就医，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理限制，逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制，劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调，对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用，聘请专家为协议管理提供咨询，并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议，提高协议管理的科学性和公正性。
四、强化考核监督，确保协议的执行
各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法，加强考核监督。考核结果要向社会公布，并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度，依据考核情况，每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级：对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构，经办机构可简化审核结算程序，并以适当形式通告公众；对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构，要严格审核，加强管理和监督；对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构，经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议，必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。
各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查，不断总结经验，以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题，请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。
附件：完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
二三年五月十四日
附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点
一、就医管理与信息系统建设
（一）、社会保险经办机构（以下简称甲方）、和定点医疗机构（以下简称乙方）、要共同致力于优化医疗保险服务，简化参保人员就医手续，不断提高医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。
（二）、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式，为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程，方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格，提供医疗费用结算清单和住院日费用清单，保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。
（三）、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种，乙方要根据甲方管理要求，如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料，协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。
（四）、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求，配备相关设备，做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息，保证信息的准确与完整，协助甲方建立和完善各种基础数据库，及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况，要列入定点医疗机构考核内容。
二、医疗服务项目管理
（一）、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策，乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料，及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。
（二）、甲方要根据乙方级别与专科特点，具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。
（三）、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例，其中：三级医疗机构要控制在××％以下，二级医疗机构××％以下，一级医疗机构××％以下。
（四）、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况，明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时，乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。
（五）、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的，甲方有权不予支付。
（六）、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理，共同议定费用控制措施。
（七）、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录，乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单，可作为定点协议附件。
三、参保人员个人负担控制
（一）、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时，必须按知情同意原则，事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则，参保人员有权拒付相关自负费用。
（二）、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××％以内；将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××％以内。
四、费用结算
（一）、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用，乙方要按要求统一申报，不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，甲方要按约定的结算办法及时足额给付，不得无故拖欠和拒付。
（二）、要加强出入院管理，保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗，同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院，也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。
对医疗保险的建议范文第7篇
一、进一步加强医保基金征缴和监管。要加大征缴扩面力度，增强基金自求平衡能力。加强对私营企业、个体经营者的征缴扩面，切实扩大参保范围。对不按规定缴纳基本医疗保险费的，要坚决依照《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。要完善基金运行管理，提高基金使用的社会效益。按照收支平衡的原则，进一步降低统筹基金起付标准和自付比例，减轻医保病人医疗负担。根据统筹基金的支付能力，扩大特殊门诊医保支付范围，逐步将需较高或高额门诊治疗费的特殊病种纳入医保基金支付范围。要加强医保基金监督，确保基金安全。加强对定点医疗机构和医保病人的监督管理，严肃查处骗取医保基金行为。强化对医保经办部门的监察和审计监督，确保基金运行安全。
二、进一步改革完善医疗卫生和药品体制。要按照中央统一部署，积极推进医疗卫生体制改革，建立起医、药、患、保相互制约、相互激励的利益机制和医疗服务机构的竞争机制。努力完善医疗机构监管机制，弘扬医务人员职业道德操守，禁止过度用药、过度检查、不合理出入院、乱收费等不规范医疗行为。建立专家会审制度，定期对定点医疗机构医疗行为的合规性、合理性进行抽样检查。建立完善医疗保险定点医疗机构和药店退出机制，敦促定点医疗机构、定点药店严格执行医疗保险政策、法规和服务协议。建立完善医疗机构收费信息公示制度，引导病人理性消费。坚持和完善住院患者费用一日一清单制度，保障患者对用药和检查的知情权。探索建立医院和社区卫生机构双向转诊制度，引导医保病人“大病进医院，小病在社区，康复在社区”。改革完善药品招标采购体制，切实降低药品价格。
三、进一步加大对医疗卫生事业的投入。要加大对社区卫生服务的投入。适当提高社区卫生补助经费标准，建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制。优势医疗资源分配和优惠政策要向中小医院倾斜，提高中小医院的竞争力。要加大医疗救助的财政投入。对医疗保险报销之后，个人仍然难以负担的费用，通过医疗救助来解决大病负担问题；对医院通过“120”收治“三无”病人给予适当补助。要继续支持特困企业职工、干部等特殊群体的医疗保险。
对医疗保险的建议范文第8篇
【关键词】 大学生 医疗保障 公费医疗
目前，我国社会保障制度在不断完善，不论是城镇养老保险还是医疗保险都在进步，然而大学生作为一个特殊的群体，却成为被社会医疗保险遗忘的角落，其医疗保险一直是我国医疗保险体制中的“软肋”。我国大学生医疗保险制度经历了单纯的公费医疗到逐渐多样化的发展过程。我国公费医疗制度建立于1952年，几十年来，这一制度确实起到了很好的作用，但是随着社会的发展，公费医疗制度已经不能适应新的形势逐渐被社会医疗保险制度所取代。而我国的各高校内仍沿用公费医疗，没有统一标准。随着传统公费医疗弊病的逐渐暴露，许多高校开始对大学生的医疗保险进行多样化的尝试，主要有联合保险公司开设商业保险，建立互助基金等。所以，本文对大学生医疗保险的制度建设提出问题分析和建议对策。
国内学者从上世纪90年代末开始大学生公费医疗改革方面的研究，但当时城镇职工基本医疗保险制度是改革的焦点，大学生医疗保险没有受到普遍关注。目前，大多数研究都是对大学生医疗保障现状的描述，进而提供初步的建议或方案。
一、大学生医疗保险现状描述与问题分析
以前，我国大学生的医疗保障主要限于公费医疗制度给予一定比例的医疗费用补偿。随着社会经济的发展，疾病模式和医疗模式都发生了变化，大学生对健康的追求也转变为生理、心理和社会的完美状态。大学生的医疗保障成为各级政府、教育行政部门、高等院校、学生及社会关注的焦点。
1、公费医疗的运行现状及面临问题
目前，我国大学生享受的公费医疗制度是从1953年开始实施的，其覆盖对象是国家统招的全日制计划内大学生和研究生。不少学校参照国家标准自行负担，不同的学校通常采用不同的支付方式。我国现行的大学生医疗保障制度面临着一系列的问题。具体表现如下：公费医疗制度存在公费医疗资金供给短缺、资金承受能力普遍不足的情况；公费医疗的主要问题集中在校医院的服务质量和转诊上；贫困大学生的增加，使得高校大学生的公费医疗经费更显不足；现有大学生公费医疗制度设计上的缺失。
在公费医疗制度下，大学生的道德往往受到挑战。在高校中存在着大量的“无病看医、无病取药”现象。一方面，确实是身体不适需要咨询而看医生，而去拿药。但也有一部分大学生是借助公费医疗的便利为家人咨询、为家人取药。这不仅加重了学校医院医务人员的工作量，更是造成了学校医疗资源的外流和一定程度上的浪费。
2、大学生投保商业医疗保险的现状及问题分析
为了支付大额费用，现在全国各地许多大学生都在尝试着采用各种方法对现有的高校医疗保障制度进行改革，倡导学生购买商业性健康保险成了首选。大学生参加商业医疗保险主要分两种情况，一是由学校与商业医疗保险公司合作开设的针对在校学生的半商业性质医疗保险，另一种是学生私人投的纯商业医疗保险，在大学生医疗保险体系中只讨论前者。但是这样的方式参保范围不够广，赔付也有限。
在学生自愿的前提下，积极鼓励在校大学生参加医疗商业保险，我们概括为“公费医疗+商业健康保险”的模式。现有针对在校大学生的商业医疗保险仅限于住院医疗，并限定了病种及最高赔付金额。同时，由于商业保险必须追求一定比例的利润空间，加之销售过程中存在着诸多不规范现象，使得此类产品整体价格较高。因此，必须建立一个完善的大学生个人保障体系，来解决大学生保障水平低的问题。
大学生医疗保险本质上应该属于一种政策性保险，但是我国现在实施的大学生医疗保险体制恐怕并不能完全划定在政策性基本保险的范围内，这是因为各地各校标准不一，缺乏社会化的基本保障。
二、完善大学生医疗保险的对策和建议
1、大学生医疗保险的国际经验借鉴
西方国家的社会保障体系已成熟，大学生是无收入的群体，他们的医疗保障问题基本上由政府承担主体责任。无论是欧美、日本等高等教育发达国家，还是印度、巴西等一些与我国经济发展水平相当的国家，都秉持“全民性医疗保险”的理念，对大学生也都有较为完善的医疗保险制度。以美国为例，美国大学生在享受社会医疗保险的同时，还积极参加商业医疗保险；学生医疗费的支付手续简便，医疗费由保险公司或社会保险机构向医院直接支付；就医选择多样，保费支付方式灵活，医疗保险的保障范围广泛。德国是世界上第一个以社会立法实施社会保障制度的国家。德国大学生医疗保险有如下特点：高校所有学生全部参加法定医疗保险；医疗费的支付是由保险公司或者社会保险机构与医院直接进行的，这样医院就会及时治疗，避免了医疗保险“雨后送伞”的情况；保费支付方式灵活，就医选择多样，保障范围极其广泛，学生保费和参保后享受的待遇都是法定的。
2、完善大学生社会医疗保险制度的对策
大学生是一个国家中具有较高人力资本的群体，更是一个国家兴旺发达的根基所在。考虑到大学生群体的特殊性（非劳动者）、地域性（高校的分布比较集中，且多在大中城市）和管理体制历史的传统（享受与国家工作人员一样的公费医疗），大学生医疗社会保险制度应独立于目前的城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗，建立由国家劳动和社会保障部门统一管理，但基金独立并封闭运行、省级统筹、属地化管理的新型的社会医疗保险制度。其中，较为可行的模式是实行强制性和自愿性相结合，以社会基本医疗保险为主体，不同层次的商业保险为辅助，重症医疗救助为补充的多元化的大学生医疗保障体系。因此，我们提出以下构想。
（1）健全基本的社会医疗保险体系。大学生基本医疗保险体系必须纳入法律制度，使其透明化、稳定化，在全国有一个统一的基本标准，并允许各地各高校根据实际情况有一些灵活的做法。大学生医疗保险作为社会保险的一个重要组成部分，应当体现社会保险的一般特性：在基本医疗基金的筹集上，主张结合大学生医疗保险的特征，参考城镇职工统筹基金和个人账户相结合的方式用“统账结合”的方式。此外，支付方式也应以统筹基金和个人账户为基础，建议一般门诊由个人账户支付，住院费用由统筹基金支付，但对一些门诊治疗费用较高的病种可以纳入统筹基金支付范围。同时，基于统筹基金支付能力以及设立目的的考虑，应当设定一定的起付标准和最高支付限额。
（2）建立多层次的商业保险。大学生医疗保险仅仅是大学生医疗保障体系的基础，在积极做好这项工作的同时，大学生医疗保险社会化的另一重要一步就是商业保险公司参与运作，学校应该引入竞争机制选择商业保险公司承担学生医疗保险，选择最优的学生医疗保险制度，最大限度地保障学生的利益，这样也有助于建立商业保险的诚信机制。但是，我们提倡的针对大学生的商业医疗保险不同于目前一些院校单纯办理的商业医疗保险，由于这些商业保险公司主要追求经济效益，在保险过程中容易产生道德风险和逆向选择；其次，商业医疗保险属自愿参保，难以保证全员参保。大学生医疗保险具有公益性，福利性、强制性和社会共济性，单纯的商业医疗保险无法做到，因此，需要进一步完善我国的保险市场，规范保险操作。政府对于提供这类学生保险的公司给予一定的优惠或补助，使其拓展大学生医疗保险业务，提供更大选择的余地，鼓励其为大学生提供相对低廉的保险服务，提高大学生参与商业保险的积极性，从而在整体上切实提高对大学生的医疗服务水平，为大学生医疗提供有力的保障，从而能够满足学生多层次的医疗保障需求。
（3）建立重大疾病专项救助基金。对于那些未参加自愿型商业保险的学生，尤其是家庭贫困者，一旦发生重大疾病，往往无力承担巨额的医疗费用，在基本医疗保险最高限额以上的部分没有着落，导致病情延误甚至造成更严重的后果。为了避免或尽量减少这种情况的发生，因此，有必要建立专门帮助贫困生的重大疾病专项救助基金。毫无疑问，资金的来源问题是建立大学生医疗救助制度的关键。重大疾病专项救助基金的筹资方式可以是多样化的，几种可能的筹资途径为：增强大学生之间的互助共济意识；政府财政拨款；社会捐款；借鉴方式，灵活筹集资金；完善与大学生医疗救助相关的法律，制定相关的政策和法规。
总之，大学生医疗保障体系应由国家为主导，统筹规划，周密安排，在构建大学生基本医疗保险的基础上，尽快建立大学生大病医疗保险和医疗救助制度。其中，大病医疗保险建立大病医疗基金，作为基本医疗保险的补充；医疗救助制度主要面对特困生和医疗费用支出超出大病医疗基金的大学生。最后，考虑到商业保险自身所具有的赢利性和“市场失灵”等特性，要适度引导商业医疗保险进入大学生补充保险市场。大学生基本医疗保险、大病保险、医疗救助和商业医疗保险将构成一个多层次、立体的，可以满足多方需求，覆盖全体大学生的医疗保障体系。
三、结束语
近些年来，我省各级政府切实关注民生，高度重视做好医疗保障工作，相继建立了城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，基本实现了医疗保障的制度全覆盖，将大学生纳入城镇居民基本医疗保险，从制度上解决大学生医疗保障问题，既有利于健全完善城乡居民医疗保障体系，又有利于提高大学生医疗保障水平，减轻学校和学生的医疗负担，对实现人人享有基本医疗保障具有重要意义。
将大学生纳入“全民医保”体系是一项复杂的系统工作，需要逐步推进。本文主要通过对我国大学生医疗制度背景和变迁的分析，总结出现有大学生以公费医疗为主的保险制度中的突出问题，并在现状分析的基础上，提出大学生医疗保险制度社会化的可行性模式，本文缺乏实证研究，这与所掌握的数据资料非常有限直接相关，希望在此基础上可对该问题提供进一步的实际解决方案。
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对医疗保险的建议范文第9篇
促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，对保障参保人员基本医疗，提高医疗保险基金使用效率具有重要意义。医疗保险制度改革以来，各地在大力推进医疗保险制度建设的同时，按照党中央、国务院的统一部署，结合本地实际，通过扩大社区卫生服务机构及基层医疗机构定点范围、将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围、以及适当降低参保人员医疗费用自付比例等措施，引导参保人员利用社区及基层医疗服务，既方便了参保人员就医购药，减轻了参保人员费用负担，又促进了医疗机构的公平竞争和社区卫生服务事业的发展。根据《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》（国发〔2006〕10号），为进一步发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务，现提出如下意见：
一、进一步提高思想认识，明确基本原则
（一）以政府为主导，大力发展城市社区卫生服务，构建新型城市卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难、看病贵问题的重要举措。社区卫生服务功能的完善、网络的健全和运行机制的转换，将对城镇医疗保障制度建设以及医疗保险制度功能发挥产生重要的影响。各级劳动保障部门要高度重视，进一步提高思想认识，在当地政府的领导下，与相关部门密切配合，发挥医疗保险对定点医疗机构和医疗服务项目管理的作用，促进新型城市社区卫生服务网络的形成，利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，更好地满足参保人员基本医疗需求。
（二）基本原则。坚持城镇医疗卫生体制、药品生产流通体制和医疗保险制度三项改革同步推进的工作方针，按照“低水平、广覆盖”的原则，研究完善城镇医疗保障制度，不断扩大医疗保险覆盖面；坚持保障基本医疗需求的原则，合理确定医疗保险基本保障项目，引导参保人员合理利用医疗服务，确保医疗保险制度稳健运行；坚持严格管理和改善服务并重，强化对医疗服务的监督管理，优化对定点医药服务机构和参保人员的服务；坚持因地制宜，积极推进，配套实施，鼓励探索创新。
二、积极将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点范围
（三）要根据当地政府制定的社区卫生服务发展规划，随着医疗保险覆盖面的扩大，积极扩大社区卫生服务机构定点范围。允许各类为社区提供基本医疗服务的基层医疗机构（包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，以及门诊部、诊所、医务所（室）等机构）申请医疗保险定点服务。
（四）在坚持医疗机构定点资格条件基础上，进一步细化社区卫生服务机构的定点资格条件。取得医疗保险定点资格的社区卫生服务机构须符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到国家规定的医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范内部运行，有明确的基本医疗服务和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策规定，具备医疗保险信息管理要求的基本条件等。
（五）统筹地区劳动保障行政部门要按规定程序及时审查社区卫生服务机构提出的申请及有关证明材料，并及时向社会公布取得定点资格的社区卫生服务机构名单，供参保人员选择。医疗保险经办机构要及时根据参保人员选择意向确定定点社区卫生服务机构并签订定点服务协议。实行一体化管理的社区卫生服务中心和社区卫生服务站要同步审查，均符合条件的要同步纳入定点。对由定点基层医疗机构转型的社区卫生服务机构，可通过签订补充协议的方式继续定点。
三、切实将符合规定的社区卫生服务项目纳入支付范围
（六）要在医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供的一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。要根据行业主管部门制定的家庭病床建床标准及管理规范，制定医疗保险家庭病床管理办法，明确家庭病床医疗服务项目纳入医疗保险基金支付的范围。参保人员发生的家庭病床医疗费用，符合出入院标准的由医疗保险基金按规定给予支付。
（七）医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
四、完善参保人员利用社区医疗服务的引导措施
（八）参保人员选择的定点医疗机构中要有1－2家定点社区卫生服务机构。对实行一体化管理的社区卫生服务机构，参保人员可选择社区卫生服务中心及其下设的1家社区卫生服务站作为定点。有条件的地区，可探索直接与社区医师签订服务协议的定点管理办法。在有条件的地区，要积极配合有关部门探索建立双向转诊制度和开展社区首诊制试点。允许参保人员到定点零售药店直接购买非处方药和持定点医疗机构医师处方购药。
（九）适当拉开医疗保险基金对社区卫生服务机构和大中型医院的支付比例档次。不断完善医疗保险费用结算管理办法。有条件的地区，对纳入统筹基金支付的住院和门诊特殊疾病的医疗费用，可探索按病种确定定额标准，由统筹基金和参保人员按比例分担的费用结算办法。
五、加强医疗保险对社区卫生服务机构的管理与服务
对医疗保险的建议范文第10篇
关键词：奥巴马医疗改革；医疗保险交易所；医疗成本控制；
作者简介：刘晓红，北京市东城区张自忠路3号；邮编：100007；E-mail：lliuxh@126.com
医疗改革是美国国内重要政策之一。2010年奥巴马签署《患者保护与平价医疗法案》(PatientProtectionandAffordableCare，后称ACA法案)，法案签署后，共和党起诉最高院，试图推翻法案。2012年7月最高院裁决，各州决定是否扩大联邦穷人医疗救助资格范围。2013年是美国政府医疗改革的关键年，改革遭遇各种困难，ACA某些条款不得不延迟执行。奥巴马竞选时宣称“如果你对自己的医保计划满意，你可以继续持有原来的医保”(“likeit，keepit!”(1)，后称“喜欢，就持有”承诺)，陷入两难困境，民众对奥巴马政府信任度大幅下降。
一、美国医疗改革背景和2012年医疗保险概况
(一)美国医疗改革背景
美国医疗系统是建立在盎格鲁-撒克逊文化基础之上的，崇尚个人主义。美国医疗改革中有著名的“沃特曼现象”(1)：几乎所有美国人都认为美国的医疗系统急需全面改革。可是一旦进入改革，却对选择方案争执不下，难以执行任何一项实质性的医疗改革。美国医疗系统的改革多是渐进性改良。
美国的医疗保险系统是在第二次世界大战时期建立的。二战期间，美国实行工资管制。雇主不能提高工资，只能靠提供医疗保险福利来吸引和留住人才。1954年，政府对企业购买医保保费实行免税政策。由此，雇主成为美国人医疗保险获得的主流渠道。
约翰逊总统1965年建立了“联邦老人医疗照顾”(Medicare)和“联邦穷人医疗救助”(Medicaid)两个制度。立法规定建立由美国联邦政府管理联邦老人医疗照顾，为65岁以上老人或满足一定要求的人群提供医疗保险。联邦穷人医疗救助(Medicaid)由联邦政府和州政府共同融资，各州自行决定覆盖范围和内容。
2010年3月10日，奥巴马政府经过长期的努力，最终签署了ACA法案，结束了多位总统推行全民医保失败的历史，向全民医保迈出了关键的一步。法案的初衷是为了解决美国医疗系统三个问题：无保险人群、难以控制的医疗费用增长率、提高医疗效率同时减少医疗系统失衡状态，但两党政治和利益集团的阻碍，最终签署了妥协性的法案，为签署后法案执行埋下极大地不确定性和艰难的种子。
(二)2012年美国医疗系统概况
1.2012年美国医疗保险构成
从2013年美国统计署(U.S.CensusBureau)的2012年美国医疗保险数据来看：(2)2012年，美国有医疗保险人群为2.63亿人；无保险人群为4800万，占总人口的15.4%。
有医疗保险人群分参加政府公共医疗保险项目或参加私人医疗保险项目两部分。
政府公共医疗保险项目：2012年政府公共医疗保险人群覆盖人群为1.01亿人，占总人口的32.6%。其中，联邦老人医疗照顾项目，覆盖4890万人，占总人口的15.7%；联邦穷人医疗救助，覆盖5090万人，占总人口的16.4%。
私人医疗保险项目：2012年私人医疗保险覆盖人群1.98亿人，占总人口的63.9%，由雇主型医疗保险和私人非集团医疗保险项目两部分组成。雇主型医疗保险，2012年覆盖人群为1.7亿人，占总人口的54.9%；私人非集团医疗保险项目，覆盖2800万人，占总人口的9.8%。
2012年，无保险人群有4800万人，占总人口15.4%。无保险人群都是65岁以下非老年人人群，18岁以下无保险人群660万人。无保险人群中60%至少有一人全职工作，16%兼职工作。90%的无保险人群属于中低收入人群，(1)不是穷人，也不是老人。(2)
2.2012年美国国民医疗费用组成
根据美国联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助服务中心(theCentersforMedicareandMedicaidServices，后称CMS)最新公布数据，(3)2012年美国国民医疗费用增长3.7%，达到2800亿美元，人均医疗费用为8915美元，国民医疗费用占GDP的17.2%。
公共医疗保险：联邦老人医疗照顾医疗费用在2012年增长4.8%，达5725亿美元，占全民医疗费用的20%；联邦穷人医疗救助医疗费用增长3.3%，达到4212亿美元。
私人医疗保险：2012年私人医保医疗费用9170亿美元，增长3.2%。
现金卫生支出(out-of-pocket)：2012年现金卫生支出增长3.8%，达3282亿美元。医疗保险计划中成本共担份额增加是现金卫生支出增加的主要原因。
2012年国民医疗费用中，家庭负担28%，联邦政府负担26%，私人企业负担21%，州和地方政府负担18%。
二、2013年奥巴马政府医疗改革的主要进展
2013年，奥巴马政府的医疗改革主要进展有：
(一)建立联邦或州医疗保险交易所
2013年10月1日，奥巴马政府通过政府的医疗保险网站(HealthCare.gov)，用英语、西班牙语、汉语、韩语、法语、葡萄牙语等多国语言进行推广，鼓励人们申报购买医保计划。
医疗保险交易所(又称医疗保险市场，HealthInsuranceExchanges，orHealthInsuranceMarketplaces)，为个人和小企业提供符合联邦和州标准的私人医疗保险。国会预算办公室(CongressionalBudgetOffice，CBO)预计，2014年医保交易所将为900万人提供医保计划，2022年为2900万人提供医疗保险。(1)通过医保交易所网站，为中产阶级(收入在联邦贫困线100%—400%之间人群，即2012年4口之家年收入在23050美元到92200美元之间的家庭)提供税收减免或成本共担补贴；同时也为低收入人群提供联邦穷人医疗救助保险。
奥巴马政府授权各州建立州立保险市场；拒绝建立州立保险市场的州，由联邦政府负责建立联邦保险市场；各州也可申请建立联合医保市场。美国已有17个州和哥伦比亚特区建立州立医疗保险市场，其中犹他州建立双交易所，个人医疗保险交易所联邦政府运营，小企业医疗保险交易所由犹他州运营。33个州建立有联邦设置医疗保险市场，即联邦医保市场或联合医保市场。(2)各州市场竞争条件和医疗保障潜在成本不同，医保保费有很大差距。
(二)规范管理医疗保险市场
ACA法案规范管理医疗保险市场：2014年1月1日，法案禁止新计划和已有的集团计划对个人医保偿付设立年限额。2014年，确保参与临床试验的个人能参保，禁止保险公司因为申请人选择参与临床试验撤保或限制偿付，适用于癌症或其他威胁生命疾病的所有临床试验者。(1)
严禁保险公司因为参保人生病退保，严禁保险公司因为个人既往史(又称过去病史，指患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。后称既往史)拒保或拒绝续保。(2)建立既往史医保计划，有既往史的患者通过各州的临时性既往史医保计划获得平价医保，既往史医保计划根据标准人群健康状况制定保费。
2014年，美国卫生部制定基本医疗福利的定义，所有在联邦和州医疗保险市场运营的医保公司提供的医疗保险必须覆盖基本医疗福利。在执行中，由于奥巴马“喜欢，就持有”承诺，保留“祖父型医保”(Grandfatherˊsplan)(3)与法案执行矛盾。
(三)扩大医疗保险覆盖范围
ACA法案从三个渠道扩大医疗保险覆盖范围：
第一渠道是：规定从2010年开始，26岁以下年轻人可以通过父母医保计划作为家属参保，2013年，300万年轻人通过此途径获得医保。
第二渠道是：ACA法案规定扩大联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险(ChildrenHealthInsuranceProgram，CHIP)覆盖范围。自2014年起，65岁以下收入不超过联邦贫困水平138%人群可享受联邦穷人医疗救助。为帮助各州扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围融资，联邦政府将在2014年到2016年承担100%费用，2020年前将逐年减少，最终承担90%费用。2012年最高法院裁定，各州政府和立法机关自行决定是否扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围。
截至2014年1月24日，26个州和哥伦比亚特区决定扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围，3个州正在考虑，21个州不考虑扩大覆盖范围。(1)根据CMS颁布数据，2014年2月，48个州中有6230万美国人加入联邦穷人医疗救助和儿童医疗保险，申请人比2013年增长5.2%。
第三渠道是通过HealthCare.gov网站，建立联邦、州或联合医疗保险交易所或市场，通过网站，为有资格人群提供相应的税收减免和补贴。
2014年5月1日，美国卫生和人类服务部(DepartmentofHealthandHumanService，HHS)部公布通过医疗保险市场申请获得医疗保险人群为801.9万人。其中州医疗保险市场申报260万人，联邦医疗保险市场申报540万人。34%参保人群在18岁到34岁之间。65%选择白银计划(Silverplan)，20%选择青铜计划(Bronzeplan)。购买医保的人群85%获得相应的财政补贴。(2)
(四)建立风险调整(RiskAdjustment)机制
ACA法案为新运营的医疗保险系统建立风险调整机制。风险调整是指医保计划根据申请人群潜在的健康状况进行偿付，保护覆盖高成本、患病较严重人群高比例的医保计划免受亏损。为保护覆盖高风险人群的医保公司，法案要求根据医保计划申请人群进行总风险评分，根据评分对不同医保计划进行再分配。法案建立3Rs机制，即两个三年期(2014年1月1日到2016年12月31日)临时转型机制：风险走廊(RiskCorridor)、临时再保险项目(TemporaryReinsuranceProgram)和一个永久性的风险调整机制(RiskAdjustment)。
2013年10月30日，HHS颁布医保交易所医保计划风险调整机制———3Rs最新规则；12月2日，颁布相关付费指南。(3)
风险调整机制适用范围：除祖父型医保计划之外，其他所有有资格在个人、小企业医保市场，即在医保交易所之内或之外运营的医保计划。风险调整机制目的是将医保竞争集中在医疗服务质量和效率上，不再集中到如何避免高成本患者上。
2014年医保计划仍能因某些因素，如年龄、家庭规模、地域、吸烟等收取差别保费。法案规定差别范围：如老年组保费最高是年轻人医保保费的3倍；吸烟人群医保保费最多是非吸烟人群的1.5倍。
(五)增强医疗信息透明度
2014年4月，CMS通过网站公开联邦老人医疗照顾医生付费的数据。首次公开为该项目提供医疗服务的医生支付数据，改变了一直以来对患者只公开医生姓名、地址、电话的历史。新数据提供了50个州88万医生和其他医疗服务提供方提供服务的关键信息，例如医疗服务数量、平均价格等。从2010年开始，该机构通过healthdata.gov中心公布有关联邦老人医疗照顾项目费用、使用、医疗质量评估、各州质量对比，不同医疗服务提供方医疗质量评估等数据。2013年5月，该机构提供了3000家医院住院服务价格。2013年6月，公布30家门诊医疗付费数据。(1)2014年医生收费数据公布以后，掀起了对收费前10名医生的审查风潮。
(六)强调预防医疗和全科医生的作用
2013年1月1日，增加联邦老人医疗照顾对全科医生的支付费率。2014年，联邦医疗救助项目覆盖更多患者，法案要求各州对全科医生支付不能低于联邦老人医疗照顾项目中的支付率，联邦政府承担全部增加费用。各州2014年12月31日统一两个政府公共项目对全科医疗的支付费率。
2013年1月1日，为各州穷人医疗救助扩大预防医疗服务提供资金，患者零负担。如果州穷人医疗救助计划选择提供这些预防福利，该州将获得增加1%的联邦医疗援助比(FederalMedicalAssistancePercentage，FMAP)的资助。
(七)改革医疗系统支付制度
通过联邦老人医疗照顾支付制度改革，改变医疗服务价格，调整支付结构，影响医生行为，从而影响私人医疗保险市场。多项研究表明政府项目支付改革对整个美国医疗系统有溢出效应，支付方式创新，改变了美国医疗系统中碎片化、以急诊为中心，按服务付费的传统支付方式，逐步转变为以患者为中心，为医疗服务价值付费，鼓励多医疗服务提供方合作医疗方式。
支付制度改革和探索主要包含：
(1)负责任医疗照顾组织(AccountableCareOrganizations，ACOs)。通过联合财政激励机制，鼓励医疗服务机构相互合作，提供更有效的医疗服务。CMS研究表明，2012年，32个先期项目中，13个先期项目节约8760万美元，联邦医疗照顾净节约3300万美元。负责任医疗组织节约的主要举措是减少患者住院率和再入院率。除了政府公共项目外，私人部门中越来越多的机构签订负责任医疗组织协议。(1)
(2)一揽子支付(Bundledpayment)。为了住院部门有更多结余，联邦老人医疗照顾和联邦穷人医疗救助创新中心引进了一揽子支付。一揽子支付是住院或急诊后期医疗服务固定支付体系(包括再入院相关医疗服务)，从不同医疗服务单个支付系统，转向不同提供方跨部门一系列医疗服务一揽子支付。一揽子支付改变医疗服务设置，同时提高医疗质量，降低再入院率，鼓励不同医疗服务方进行医疗合作。有共享联邦老人医疗照顾结余的后付费一揽子支付，和强调财政风险和高效、高质量的预先付费模式。
(3)降低再入院率项目(theHospitalReadmissionsReductionProgram，HR-RP)。2012年10月1日，联邦老人医疗照顾项目执行降低再入院率项目，减少患者的再入院率，该项目规定，患者临床再入院率超标，将予医院财政处罚。根据CMS数据，2/3医院受处罚，预计2013年2217家医院接受约2.8亿美元处罚。(预估数据，非实际数据)(2)
三、2013年以来奥巴马政府医疗改革执行遇到的问题
美国ACA法案签署以后，遭到来自共和党和保险机构的反对。2012年6月，美国最高法院做出裁定，奥巴马政府的医改法案大部分条款合乎宪法，最具争议的“强制医保”条款得以保留。虽然在法律上为医改扫清了障碍，但2013年以来在执行时出现以下问题：
(一)政府停摆，两党医改政策分歧、争议激化
2013年9月29日，美国国会众议院通过为期两个半月的临时拨款议案，议案要求将奥巴马美国医疗改革延期一年实施。9月30日，参议院否决众议院延期一年执行奥巴马医疗改革的要求，取消了用于实施医改而征收医疗器械税的临时拨款议案。2013年10月1日，美国联邦政府2014财年开始，因为美国民主、共和党尚未解决新财年政府预算分歧，联邦政府非核心部门被迫关门。
2013年10月奥巴马取消访问马来西亚和菲律宾，缺席巴厘岛举行的亚太经合组织(APEC)峰会。10月7日，国防部文职员工被迫无薪放假。10月16日晚，美国国会参议院投票通过议案，结束联邦政府关门。(1)
政府临时关门，反映了美国社会意识形态分歧加剧，根本在于权利与责任之争。美国医疗改革一直伴随着两个重要的争议。一个争议是医疗服务究竟是公民权利还是商品。对于65岁以下非老年人群而言，医疗服务(除外急诊)是商品，应该遵循市场规律，按照患者的支付能力来进行分配。这样的医疗服务定位决定了美国为穷人和老人提供政府公共医疗保险项目，成为唯一无全民医保的发达国家。
奥巴马总统在签署ACA法案时，发表演讲：“当美国人患病的时候，能够获得基本的医疗服务，这是美国人的权利。”(2)奥巴马政府肯定了医疗服务是美国人的公民权利；与此同时，美国国内仍有许多人认为，医疗从来就不是权利，它和食品、住房一样，是每个人的必需品，是商品。医疗服务由医疗服务提供方和需要并有能力用货币进行购买的患者之间建立的市场来提供，应遵循市场规律。
另一个是政府作用之争。美国人崇尚自由，自由的核心是权利和选择。美国医疗系统强调个人作用，对政府持怀疑态度。地方和州政府在医疗服务配置中起主要作用。奥巴马医改核心是个人强制医保条款，被称为“政府托管”，备受攻击。对于奥巴马医疗改革，两党意见相左：民主党认为，奥巴马政府的医疗改革开创了一个新时代，将美国医疗系统在控制医疗费用的同时，迈出了走向全民医疗的关键一步。共和党却认为，奥巴马的医疗改革将带来难以负担的“医疗社会主义”，仍致力于推翻法案。怀疑政府，担心政府进行“死亡判决”。
由权利引申到对政府责任的争议，这是美国医改一直始终面对，但无法解决的问题。政府与社会之间，个人与集团之间，自由与责任之间如何界定，这种界定对社会经济发展方向，道路选择至关重要。随着奥巴马医疗改革的进行，观念的冲突将日益加剧。
(二)创建医疗保险交易所，原有的运营和管理问题凸显
2013年以来，美国进行史无前例的改革，在全国范围内创建不同类型的医疗保险交易所。医疗保险交易所在设计之时，争议的焦点就是联邦和州的作用和分配。当时有两个不同议案：众议院议案要求建立独立的联邦医保交易所，允许各州自由出入，运营州医保交易所；参议院议案创建准入模式，遵从各州选择是否创建医保交易所的选择。参议院议案最终通过。2013年法案执行时，争论集中在各州决策要创建何种类型的医保交易所。医疗保险交易所内需要合并政府公共医疗保险市场和个人、小企业医疗保险市场，凸显原有尚未解决的运营和管理问题：
第一，州和联邦政府职能分配和合作。各州需要决策建立何种类型的医保交易所。医保交易所的建立，需要联邦和州政府职能的合理分配和良好合作。如，建立州医保交易所的各州，需要负责所有的核心医保交易所功能，但也需要联邦职能的配合，如决定联邦资金援助资格等；对于联邦设置医保交易所的各州，既需要联邦设置，也需要各州运营的评估功能，如医保保费费率评估等医保资格认证。各州需要根据自己政治环境和需要进行评估，并选择适合自己的政策路径。第二，各州和联邦医疗保险交易所网站遭遇技术问题。2013年10月1日，HHS通过政府医疗保险网站公开接受申请登记。政府医疗保险网站遭遇技术难题，难以应付多人同时申请。(1)2014年4月，医保申报第一期结束，登记人数超过奥巴马政府预估目标。很多医保交易所仍有各种技术问题需要进一步解决。第三，对未来资金的担忧。各州创建医保交易所后，质疑国会是否会继续对医保交易所进行拨款，担心未来不再拨付。如果拨款减少，各州将面临巨大的资金压力。第四，控制逆向选择(1)能力。因为资源有限，医保交易所内外医保管理不一致，增加了逆向选择的风险。为了防止逆向选择问题，各州采用了第一代信息技术系统，对医保计划进行认证，加强对消费者的教育，并提供各种服务。
创建医保交易所，各州设计灵活度大，加上各州不同的无保险率等因素作用，未来医保交易所将出现较大的差异。各州不同决策将影响该州人群医保和健康状况。
(三)执行个人强制条款，雇主强制条款执行部分延迟
ACA条款规定2014年美国公民和合法居民必须购买合格的医保(有例外情况，阶段性无保险罚款)。2013年1月30日，财政部国税局(InternalRevenueService，IRS)个人责任条款(2)，同日，HHS基本医疗保险标准，例外资格(3)。7月1日，HHS颁布例外资格和基本医疗保险标准最终条款。8月30日，国税局颁布个人纳税者基本医疗保险指南。10月28日，HHS颁布个人强制指南，将个人罚款延长到2014年3月31日以后执行。
个人强制(IndividualMandate)的罚款分阶段进行，以每个成年人为例：2014年罚款95美元；2015年罚款325美元；2016年罚款为695美元。
法案还要求中型企业(50—99名全职雇员)的雇主在2014年提供平价医疗保险，如果不提供，将缴纳罚款。迫于多方压力，2013年7月，财政部该规定的执行时间延长到2015年。2014年2月，财政部再次宣布将罚款执行时间延迟到2016年1月1日。要求100名雇员以上的大公司2015年为75%雇员提供平价医保，2016年为90%雇员提供平价医保。
表一2013年以来，推延执行的ACA条款下载原表
表一2013年以来，推延执行的ACA条款
来源：尼古拉斯.伯格利：ACA法案关键要素延迟执行合法性分析，新英格兰医学杂志，2014年第四期(NicholasBagley，thelegalityofdelayingkeyelementsoftheACA，theNewEnglandJournalofMedicine，April2，2014)
(四)奥巴马承诺二次修改，承诺与法案冲突引发信任危机
奥巴马竞选时“喜欢，就持有”承诺，被称为2013年年度谎言。(1)奥巴马总统允许任何人在自愿情况下保留现存保险单的承诺与法律规定矛盾，遭遇信任危机。
ACA法案的条款改变了医疗保险的运营环境，无论是保险福利构成、申请保险人群构成、保险偿付还是政府管理都发生改变。卫生部2014年将制定基础医疗定义，所有医疗保险公司提供的医疗保险计划必须涵盖基础医疗内容，同时ACA法案对医保公司进行严格管理，禁止各种歧视，禁止设定生命限额，设立既往史医疗保险计划，对保险公司进行严格管理。原有医疗保险必须符合ACA法案要求，需要根据申请人群，遵守法案要求，重新设计新的医保计划。
为了实现承诺，就必须保留“祖父性医保”，奥巴马政府为此在2013年11月14日和2014年3月5日进行两次修订(见表一)，最终将执行ACA法案规定推延到2016年10月1日执行。该决定将保险公司的严格管理推延，引起公众对法案严肃性，总统能否严格执行法案的质疑和争论。(1)
(五)医疗费用增长率减缓引发争论，增加政策执行不确定性
2014年来美国各机构、智库和公众对美国国民医疗费用增长减缓趋势进行激烈讨论。各方意见的不一致增加了政策执行的不确定性。
2014年3月总统经济报告第4章中对美国医疗成本增长速度减缓趋势和法案影响进行详细阐述和分析，用详尽的数据表明：正是经济衰退，医疗保险支付制度改革，尤其是政府公共项目Medicare支付制度改革从根本上改变了医生执业模式，更多创新促进了不同医疗服务提供方之间的相互合作，改变了美国医疗系统，从而抑制了美国医疗成本增长速度，医疗费用增长减缓趋势可持续。(2)经济学家保罗·克鲁格曼认为，奥巴马政府的医疗改革有效地减缓了医疗成本增长速度，提高了医疗系统的效率。(3)
也有诸多研究机构和专家对此表示质疑，认为这次增长率减缓与1990年代有管理医疗(ManagedCare)改革带来医生执业方式改变和医疗成本短暂控制相似。美国医疗系统复杂性决定了医疗费用增长率减缓只是暂时的。因为新医疗技术的发展和强大的需求因素将不断推动医疗费用的快速增长。(4)当经济复苏，快速增长后，医疗费用增长速度将会增加，但转变时机和幅度不确定。(5)
多数公众不认为医疗费用增长率有减缓趋势。医疗保险中现金卫生支出部分增加，同时医保保费上升：2013年医疗保险人均扣减额为1135美元。雇主型医疗保险中，家庭平均保费为16351美元。其中雇员负担保费上升到4560美元，医疗保险保费增长率远超过工资增长率。60%美国人认为国民医疗费用增长率继续增长；30%人群认为国民医疗费用增长率不变；只有4%人群认为有所减缓。没人认为国民医疗费用增长率下降。(1)医疗费用增长趋势的讨论，将影响政府控制医疗费用政策的选择，各方意见不一，增加了未来医疗政策执行的不确定性。
四、2014年奥巴马医疗改革前景
在对2013年奥巴马政府医疗改革主要进展和问题的分析中，我们发现以下趋势将在2014年继续存在：
(一)联邦和州政府新财年，面临财政预算压力；权利和责任、政府和市场争议激化
近25年间，美国各州和地方政府的医疗费用翻番，2012年达到4750亿美元，人均花费1515美元，占国民医疗费用的18%，是各州和地方政府费用的24%，占各州和地方政府税收收入的35%。(2)持续快速的医疗费用的增长，让原本就处于财政困难中的各州和地方政府抉择更加艰难。
随着联邦、州医疗保险市场参保人群增加，联邦穷人医疗救助覆盖范围的扩大，新参保无保险人群通过联邦穷人医疗救助等渠道获得常规医疗服务，ACA法案要求联邦、州支付费用占比增加，2014年联邦和各州仍将面临巨大的财政预算压力，联邦、州政府收入支出矛盾加剧，将激化各方对权利与责任、政府与市场的争论。
(二)医疗保险交易所在2014年遭遇新问题
2013年到2014年4月中旬，医疗保险交易所网站在经历了各种困难后，超预期完成医疗保险申报工作。2014年下半年，新一期的申报开始，州、混合和联邦医疗保险市场仍需克服各种技术难题，申请联邦拨款修复网站。2014年新的申报期到来，各类型医疗保险交易所中，州和联邦政府的合理配置、相互合作、使用有限资源和资金等都面临着新一轮的挑战。另外有些州基于第一期情况，正在考虑是否改变2013年所选择的医疗保险市场类型，不确定性增加。以麻省为例，2014年7月中旬麻省将决定是坚持修复原有网站还是转型到联邦医疗保险网站(Healthcare.gov)。马里兰州也需要申请4000万到5000万美元修补已有的医疗保险交易网站漏洞。(1)
(三)各州医疗保险覆盖面和医保保费差距加大
各州医疗制度和政策选择不同，医疗差距(2)不断增大。美国医疗法案主要由各州执行，无论是建立医疗保险市场、扩大联邦穷人医疗救助的覆盖范围，还是各州通过医疗保险市场进行补贴和成本共担，都有很大区别。以联邦穷人医疗救助为例：截至2014年，27个州决定扩大联邦穷人医疗救助覆盖范围，19个州拒绝执行，5个州正在讨论中，还未最后决定。在决定扩大联邦穷人医疗救助范围的州中，平均申请人数增加8.3%；决定不扩大范围的州平均申请人数增加1.6%。(3)
法案的实施将进一步拉大各州医保水平差异，影响各州人群的健康水平。在决定联邦穷人医疗救助不扩大覆盖范围的州中，平均覆盖范围是收入在联邦贫困线46%水平以下人群(即三口之家年收入为8987美元)。其中最低的亚拉巴马州，只覆盖收入低于16%联邦贫困线水平人群(即三口之家年收入为3221美元)。超过覆盖范围到联邦贫困线水平收入人群都是无保险人群，没有获得医疗保险的渠道。(1)
各州医疗保险差距加大是否会导致州劳动生产率下降，降低人们的生活水平？有研究表明，不同的地区医疗系统将导致福利不同。慢性疾病严重影响美国南部经济税收。每年因为糖尿病和抑郁症，美国劳动生产力的损失高达1000亿美元。无保险人群占比高的州将负担更为沉重的全科和预防医疗。(2)各州医疗系统差距的加大将在扩大医疗覆盖面以后，成为医疗改革的重点。
(四)数据透明度增加，医疗政策选择效率提高
为患者、医疗服务提供方、政策制定方和雇主等提供透明公开的医疗数据，建立电子病历系统，这些措施将在未来十年中节省1000亿美元医疗费用。(3)
2014年4月，国会预算办公室(CongressionBudgetOffice，CBO)将各州在下十年花费在联邦穷人医疗救助上的费用(2014年2月预估数字)调低1/3。2014年2月CBO预计各州因为ACA法案扩大联邦穷人医疗救助和州儿童医疗保险条款，2015年到2024年将增加700亿美元医疗费用。2014年4月，CBO将预估数字调低为460亿美元。专家分析，因为新申请受益人组成因较多年轻健康人群增加，费用有所降低。(4)
2014年4月30日，联邦基金(theCommonwealthfund)颁布2014年州医疗系统绩效评分卡(ScorecardonStateHealthSystemPerformance，2014)，对2007年到2012年间50州和哥伦比亚特区医疗系统进行了42项指标的评分，为医疗系统标准化评价体系迈出了尝试性的一步。
随着各医疗数据的透明度增加，及时有效提供数据，美国各研究机构也陆续公布奥巴马医疗政策执行效果研究，将有助于提高医疗政策选择效率。
(五)各州继续执行创新性支付改革试点，医生执业模式改变
美国医疗改革以“联邦老人医疗照顾”支付改革为示范，逐渐改变医疗服务提供方的执业方式，鼓励支付方式由传统的按服务付费向“负责任医疗”改变，奖励那些既改善医疗质量又控制支出的医疗服务提供方。按疾病付费方式、一揽子支付、负责任医疗组织法案执行多种支付配送系统改革创新试验，有效地改变激励机制，增强不同医疗服务方合作动机，从根本上改变了医疗服务提供方的执业模式。
结语
对医疗保险的建议范文第11篇
商业保险医管会是加强自身管理、加强与医院合作的自发性行业组织。医管会不代表某一家公司,代表的是整个保险行业,是联系患者、医院和保险公司的重要桥梁与纽带,也是保险行业内部加强风险管控的必要手段[1]。
一、医管会成立的背景和职能
(一)背景
1.商业保险公司方面(1)商业保险公司健康险业务赔付率高,亏损严重,多家寿险公司对这块业务采取了限制措施,有的甚至全面取消。(2)在理赔时保险公司一般都会到医院调查住院的原始记录,有的还要到多个科室调记录。医院为此耗费人力接待,加上各家保险公司采取的标准不一,导致医院在实际操作中缺乏统一的准则,往往感觉千头万绪,在合作中产生抵触情绪。(3)医管会可以为商业保险行业建立医务管理数据库,包括客户信息库、疾病信息库、医疗机构信息库甚至是医疗专家信息库等,这些数据库对各家公司经营健康险、交强险、商业车险都有好处。
2.医院方面“看病难、看病贵”使医院形象受损,面临很大的竞争压力和服务压力,希望能够实现社会效益和经济效益的最大化。同时,红包、回扣、商业贿赂使医院被广泛指责,出现社会对医院的信任危机。这些因素可能会导致医院盈利水平的下降。医管会的宗旨是营造公平、公正、公开的发展环境,将自发的、分散的联系整合为系统的合作,实现医、保、患三赢。短期目的是减少成本支出,扭转保险公司经营亏损,提高理赔质量,提升行业形象;中期目标是给医院提供更多病源,给客户提供质优价廉的医疗服务,监督保险主体诚实守信地理赔,协助医院及医院管理部门加强对医疗质量和医疗服务的管理;从长远看,顺应了构建和谐社会的发展需要,是实现保险社会管理职能的重要途径。
(二)职能
1.为有效化解投保患者、医院、保险公司三方的矛盾,医管会从各级医院中评定出商业保险定点医院,由成员公司根据自身业务发展需要从中选择签约。同时,医管会对医保双方合作情况定期进行评估,每年调整商业保险定点医院名单。
2.制定和维护商业医疗保险合作医院考评标准,公布合作医院考核情况,指导会员单位选择合作医疗机构;研究和协调会员单位与医疗合作机构协作事宜;交流和传递保险业医务管理信息。
3.建立商业保险医疗数据库模型,为会员单位提供相关数据,提供医务管理咨询和相关知识培训;研究和探索商业保险公司与医疗卫生部门的合作模式,促进健康险业务健康发展。医管会的成立,搭建了保险行业与医院沟通平台,定期与定点医院针对医保合作当中取得的成绩和问题进行交流,避免因缺乏沟通而对工作造成不良影响。各家保险公司虽是竞争对手,在专业上却是共同成长的伙伴,利用定期沟通的契机,不但提高了专业技能,而且最大限度地保证了被保险人的应得利益,提升了服务水平,提高了保险公司信誉。另外,医管会统一了与医院的合作协议,经过与医院大量的接触、沟通和谈判,采取请进来、走出去的方式,让医院认可这些标准,并按这些要求申请加入医管会,共同促进商业保险事业的发展。
二、医管会组织架构及模式
(一)组织架构
医管会由行业协会牵头,各家保险公司各派一名代表组成,设主任委员一名,常务委员五名,委员若干名。常务委员及委员由各家公司核保核赔部门经理担任,主任委员由民主选举产生。委员会下设秘书处,负责处理医管会日常事务。医管会制作专员工作证,在协调医务工作时出示。各家保险公司医务专员协调解决不了的,由医管会出面解决。
(二)运作方式
1.以定期会议和重大事项专题会议制度运作日常事务。定期召开的内部会议有年初的全年工作计划会、年中工作小结、年底工作总结及每季度一次的联席会议;外部会议有年初的医保合作情况评估、表彰会,年中的工作交流会。
2.协调各家保险公司共同签署《保险行业关于处理与定点医院关系的自律公约》,编写《商业保险与商保合作》的培训辅导教材,便于医院了解商保医务工作[2]。
3.与社保部门、伤残鉴定中心等机构进行初步的联系接触,争取与之联网,分享其信息资源。
4.设立“医保医疗费用评议小组”,检查保险住院患者有无违规行为,如伪造病历、虚开证明、挂床治疗、小病大养、搭车开药、不合理用药、违规收费、超标准收费等。
5.利用司法鉴定帮助解决保险业无法解决的专业技术问题,为理赔提供科学依据。
三、医管会工作成效
医管会最早在湖北省实行,现已向地市延伸,解决了省医管会远程管理的困难。湖北省医管会对各家定点医院实行“医疗市场寿险部主任”驻院检查医方的治疗及开具处方行为是否合理;组建了“医疗医保费用评议小组”对合作医院费用进行评估,同时建立了“医务管理数据库”,为各家保险公司的健康险管理提供数据支撑。随后,福建、江西、河北、郑州、西安等地的保险行业协会也逐渐开始组建医管会;天津、山东等地的医管会已初具规模;青岛的医管会选出了合作定点医院,各个寿险公司同合作医院之间签署了《定点医院合作合同》及《医保合作自律公约》。医管会的有效运作,促进了医疗观念和医疗行为的转变,改善了投保人员的就医环境,缩短了平均住院时间,提高了理赔客户服务满意度,同时降低了成员单位的经营成本,在与医疗机构的交流与合作中闯出了一条新路子。
1.医管会的建立提升了当地保险行业的形象,为保险业的发展创造了良好的经营环境。
2.成员单位的健康险经营风险得到控制,参保客户得到了更好的医疗服务。
3.通过对定点医院实行百分制考核,要求定点医院从各个方面规范医疗行为,医护人员的不合理用药情况有所减少。
4.吸引了一批产险公司加入医管会,业务范围几乎涵盖产险、寿险的所有医务工作。
5.提高了保险公司对医院的管控能力,病人一入院就介入专线管理,医疗过程得到全程监控,由此解决了健康险风险难控的问题,探索出一套控制医疗服务供方风险的管理模式。
四、存在问题和发展建议
1.由于产险与寿险经营特点不同,随着产险公司逐步加入,如何更好地为产险公司服务,是医管会面临的重要课题。对此,可以成立各家保险公司班子成员组成的领导小组,加大对医管会的投入,加强各项工作的执行力度;建立随访客户名单库,实现行业资源共享,预防核保核赔风险;研究产险工作的特点,为产险公司提供更好的服务。#p#分页标题#e#
对医疗保险的建议范文第12篇
[关键词] 全民医保；谈判机制；国外实践
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2012）12（b）-0162-03
随着医药卫生体制改革的整体推进，我国的医疗保障水平得到显著提高，大大地改善了人民群众对医疗服务的可及性。目前，我国基本医疗保险制度框架趋于完善，城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项保险覆盖人群已超过12.95亿，覆盖了全国95%左右的人口，全民医保的目标初步实现。然而，我国医疗保障的质量和层次还不算高，对医药费用的控制和对医疗服务效率的改善作用还没有显现，还需要进一步提升我国的医疗保障水平，将社会医疗保险由粗放化管理向精细化服务转变。为此，2009年4月《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出：“积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用”[1]。同年，新版药品目录也首次提出医疗保险谈判机制的概念，强调目录调整需要探索与医疗保险谈判制相衔接的思路。谈判机制概念的提出顺应了我国医疗保险制度改革发展的要求。
“十二五”医改规划方案提出：“要加快健全全民医保体系。积极推动建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制[2]。”这又为医疗保险谈判机制的建立与运用奠定了制度基础。目前，我国的医疗保险谈判实践还处于初级阶段，医疗保险谈判机制的建立是合理控制医疗费用的有效措施。发达国家是医疗保险谈判的先行者，本文将对美国、德国及欧盟等国家的医疗保险谈判情况进行总结，以期对我国谈判机制的建立有所借鉴。
1 我国医疗保险谈判的发展现状
引入第三方付费，进行第三方监督，是支撑现代医保的重要支柱，是发挥全民医保基础性作用的重要载体，是完善全民医保体系的重要内容。由第三方代表参保者以团购的优势与医疗服务提供方进行协商谈判，在博弈中找到医患双方的利益平衡点，使参保患者得到合理有效的治疗和性价比较高的服务是我国医疗保险制度改革的不懈追求目标。
早在20世纪90年代中期，我国进行社会医疗保险改革的同时就开始了对医疗保险谈判机制的探索实践。经过多年的实践探索以及政策的完善，当前我国对于医疗保险谈判的实践主要集中表现为两大方面：
首先，医疗保险谈判体现在医疗保险经办机构对于医疗服务提供方在定点协议、分级管理、付费制度以及服务质量等方面的谈判。政策层面上，主要强调社会保险经办机构与定点医院、定点药店之间的定点协议管理，这也是我国医疗保险谈判实践的主要表现形式。定点协议管理是指通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。在此框架下，各地纷纷进行了有益的探索。如“两江”试点之一的镇江市，其医疗保险谈判已运用到了医疗服务质量考核、结算付费制度、定点药店管理以及社区卫生服务多个方面[3]。
在付费制度改革方面，比较典型的有江苏淮安探索的总额控制下病种分值结算办法，形成了由医保经办机构协调，医疗机构之间自主协商总额预算的分配办法。再如，湖北鄂州通过加强谈判协议管理和稽核管理，促进“总量控制，基金预拨，单病种付费与定额管理相结合”的医保付费制度改革进程等[4]。这些地方结算办法的制订运用谈判机制往往能更好地实现支付制度改革的政策目标。
其次，医疗保险谈判的探索体现为医疗保险机构与药品（耗材）供应商的团购谈判。在目前医保目录的基础上引进对部分昂贵的创新药品的医疗保险谈判机制，如广东广州、山东青岛对肺癌分子靶向药开展了医保准入谈判，制药企业、医疗保险经办机构、医院和患者四方开展谈判，形成制药企业让利、医保部门承担部分费用、医院保证使用的新药支付模式，对于患者、企业和医保经办部门及医院而言，都具有积极的意义。
综上所述，我国医疗保险谈判虽然积累了一定的实践经验，但总体来看，基本还处于各地零散探索的初级阶段。目前，我国地方开展医疗保险谈判机制探索有总体设计文件的仅有成都市和镇江市[5]。医保谈判机制要想真正发挥调节价格、控制成本、提高质量、协调利益冲突的作用，由观念发展成为机制还需要多多总结和完善。
2 国外医疗保险谈判实践
2.1 美国管理型医疗保健模式中谈判机制的应用
在美国，医疗保障的提供主要是以自由市场经济为主导的，政府调控能力和力度都很弱。因而政府和社会都把控制医疗费用上涨的希望寄托于管理型医疗保健这一模式上。采用管理型医疗保健模式的医疗保险机构和公司很多，其中主要包括健康维持组织（health maintenance organization，HMO）和优先选择提供者组织（preferred provider organization，PPO）。
HMO是一种向自愿参加者提供综合医疗服务的组织，它既是医疗保险的提供者，又是医疗服务的提供者。在该组织中，医疗保险机构和医疗服务机构之间签订内部协议，这种内部协议既减少了保险机构与医疗服务机构之间的交易费用，也使医疗服务机构有了控制成本的激励。通过委托人和人之间的目标调整，使之趋于一致，减少了交易成本和监管成本，有效减少了大处方等医疗资源和医疗费用的浪费。
PPO于1982年首先在加州出现，它不受联邦政府管辖，是一种建立在价格竞争和占领医疗市场的基础上的有计划地提供医疗服务的组织形式。保险机构公开他们付给医生和医院诊疗费用的最高额，假如医生与医院愿意接受保险公司设定的诊疗费用，他们就与保险公司签合同，成为保险公司指定的优先提供者。医疗服务提供者同意降低服务价格（一般低于社会平均价格），并承诺限制使用某些高费用设施。参加者可以得到优惠服务和交纳低于一般保险组织的保险基金，使医疗保险组织和被保险者减少费用。医疗服务提供者在医疗市场的竞争中可以确保一定的业务量，控制患者流向，在价格上的损失可以通过就诊人数的增加而得到弥补。这种保险对投保人、医生、医院都有好处，医生可以多一些患者，患者可以省钱，保险公司帐单处理方便。在这里，作为一种重要的谈判手段的招投标机制是控制这一过程的核心，以发挥着主要作用。
美国管理型医疗保健模式的特点就是让保险组织成为“第三管理方”，与医疗服务提供方进行自由、公正谈判，协商确定医疗服务的价格、数量标准和费用支付方式，运用经济杠杆使医疗卫生资源实现优化配置，防止医疗机构提供过度服务，以发挥最大效用。
2.2 德国医疗保险中谈判机制的应用
德国是实行社会医疗保险模式的典型国家，其医疗保险机构都采取社会自治管理，不属于政府的行政事业单位。然而，联邦政府为支持谈判机制，特设立了协调行动委员会（半官方机构）来协调医疗保险机构与医生协会的谈判。医疗保险机构在全国总部一级设有理事会，在理事会下设立一个决策机构，吸纳了有关专家、雇主代表、工会方面代表等参加。通过三方面代表的谈判，一方面，保证了医疗保险所涉及的重要方面的意见能直接反映到决策机构，而且也使雇主可直接了解到法定医疗保险费用的使用状况，提高雇主缴费的积极性；另一方面，谈判过程还可以促进工会和雇主进行直接进行对话，从而兼顾了各方利益，保证决策能够得到各方的理解和支持。
在德国的医疗保险管理机构中，设立了医疗保险公司的医学服务部（MDK）专门为医疗保险公司提供专业技术咨询和建议，其管理委员会由各类医疗保险公司州协会管理委员会成员的代表组成，雇用专业医生为其工作。德国法定医疗保险的一些项目必须经过MDK的认可，公司才能承担该保险项目的费用。同时，医疗保险公司可以委托MDK进入医院或直接对被保险人进行医学检查。医疗保险公司的医学服务部是医疗保险公司内部监督管理不可缺少的专业助手，可以有效弥补其在医疗服务市场上的信息不对称。此外，德国个体医生组成医生联合会，作为医疗保险公司和个体医生间的中介组织，与医疗保险公司谈判决定医疗保险公司的签约医生资格标准、医疗服务的费用和报酬。
德国还通过运用医疗保险机构与医院、药厂的价格谈判机制使整体用药成本得到了有效地控制。德国的医疗保险机构在药品价格上享有很大的自主谈判权，可以直接主导与药厂、医院的用药和相关医疗服务的价格谈判。这样的好处是，一方面督促药品生产商尽可能提高生产效率以降低成本，另一方面也将通过竞争机制使药品的资源分配更加合理化和灵活化。
德国的医疗保险谈判机制主要是针对医疗保险药品进行的多步谈判过程。所有的疾病基金会按照确立好的药品参考价格支付费用。这种谈判机制综合了医院和保险机构的权益，权衡了医院、保险机构和患者三方的承受能力，保证一定的公平合理性。
2.3 欧盟跨国就医管理服务中谈判机制的运用
欧盟作为欧洲发达国家的区域经济一体化组织，其各成员国之间的医疗服务交往频繁。早在2006年，欧盟公民中就大约有4亿人次流动于欧洲其他国家。为更好地提高跨国就医的服务效率，欧盟建立了较为完善的管理体制，积极地将谈判机制引入了跨国就医的管理实践当中并产生了良好的效果。
欧盟跨国就医管理是由欧盟委员会牵头领导，它主要负责提出欧盟跨国就医发展目标以及合作项目建议。另外还设立了社会保障委员会（social protection committee，SPC）和经济政策委员会（economic policy committee，EPC）为跨国就医提供政策咨询服务。为保障谈判的推进，欧洲委员会建立了一个由各成员国的专家组成的医疗服务和医疗保障高层专家工作组（the High Level Group on Health Services and Medical Care），具体负责解决欧盟患者流动问题进行谈判。谈判的进行都有适用各成员国的法律和制度予以保障。欧洲议会听取和审议欧盟委员会报告执行进度以及制定部分社保法规，社会保障委员会对政策进行审核，依据多数通过原则，政策通过之后成员国就需要对自己国家的政策做出一定修改，成员国也可以向欧盟委员会推荐政策；欧洲法院受理一些不在欧盟《欧共体1408/71号条例》（regulations EEC No. 1408/71）和《欧共体574/72号条例》（regulations EEC No. 574/72）规定范围内的公民医疗服务方面的特殊案例。
3 国外实践对我国的借鉴
反观我国，当前医疗保险谈判机制仍处于起步阶段，只有部分省市对医保谈判的运用进行了一些探索，但总体进展迟缓障碍重重[6]。结合国外的实践经验，对推进我国谈判机制的建设提出以下政策建议：
3.1 实行政事分开、管办分离的医疗保险谈判机制
目前，我国缺少独立于政府的中间机构，从临床质量效果、经济学角度对药品的临床效果与成本进行全面分析[7]。医疗保险谈判机制追求的是医疗服务市场和药品市场价格的合理性。
国外医疗保险谈判大都是在市场经济作用下，医疗机构和医疗保险机构的广泛协商形成的公平竞争，既考虑医疗保险的超支压力，同时又兼顾医疗服务提供者得到合理的补偿。我国的医疗保险谈判机制必须实行政事分开、管办分离，明确责任，保证医保药患各方能够积极主动、公平有效地参与谈判。
3.2 建立公平合理的医疗保险谈判路径
谈判是指有关各方为了自身的目的，在一项涉及各方利益的事务中进行磋商，并通过调整各自提出的条件，最终达成一项各方较为满意的协议这样一个不断协调的过程[8]。医疗保险谈判属于合作型谈判，因此医疗保险谈判要采用合作型谈判策略。谈判没有输赢，所有谈判者都可能是赢家。
我国目前没有形成明确的可接受的顶层设计，明确谈判的规则、程序是十分必要的。一方面，国家可以出台医疗保险谈判的指导性政策，促使医疗保险谈判积极地开展起来；另一方面，从国外医疗保险谈判实践中吸收经验，改革医疗保险机构的供方支付方式。通过各方协调，积极探索适合我国国情发展的公平合理的医疗保险谈判路径。
3.3 加强医疗保险谈判能力的培养
随着全民医保时代的到来，医疗保险服务管理越来越复杂，需要更多的专业人才加入该工作的行列。国外的医疗保险谈判不可或缺的经验就是大量的人力、人才资源。
医疗保险经办机构作为谈判主体方，要加强自身建设，包括“团购实力”、经办能力，谈判能力的建设，增强自身在医疗市场中应有的信息功能和威慑功能，才能提高自身在谈判机制中的筹码，维护参保人的利益，更好的控制医疗费用，提升社会的医疗福祉水平。
同时，定点的医疗机构也需要加强医疗保险谈判的教育，针对自身特点，重点加强谈判内容、协议签订、履行及医疗费用管理控制方面的培训，改善协作方式，提高服务效率。
3.4 健全医疗保险谈判的配套机制
医疗保险谈判事关广大参保群众的切身利益，必须确保谈判的公平、公正和公开[9-11]。因此，要建立与谈判机制相配套的监督约束机制。以廉政教育为基础，增强社会医疗保险业务管理干部廉洁从政意识。以规范医疗保险谈判规则和程序为出发点，建立健全监督责任体系。以各种资源为依托，形成医疗保险谈判的监督制约整体合力。
在医疗保险谈判中尽管双方都会努力使谈判合作成功，但也会遇到一些冲突，使谈判进入僵局。我们要努力使冲突避免发生，但也需要有有效合理的谈判冲突解决机制来协调医疗保险谈判各方行为，能使谈判顺利进行，最终达成合作协议[13-14]。一方面，各谈判方可以从对方的角度来考虑问题，通过自设努力化解冲突；另一方面，采取第三方介入解决冲突，建立冲突管理系统。
4 小结
总的来说，国外医疗保险谈判实践都显示医疗保险谈判是一个需要花费大量人力、物力、财力和时间的工程，我们要有科学的政策思路从经济价值和公共管理方面进行探索。要通过积极的谈判来充分发挥医疗保险的“团购效应”，通过平等的协商来协调和平衡各方利益，通过医疗保险方的积极谈判从外部促进服务提供方的改革，从而推动整个医药卫生体制改革。
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对医疗保险的建议范文第13篇
党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从今年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。
一、目标和原则
（一）试点目标。2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
（二）试点原则。试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。
二、参保范围和筹资水平
（三）参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
（四）筹资水平。试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。
（五）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。
对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。
（六）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。
城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
三、加强管理和服务
（七）组织管理。对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。
（八）基金管理。要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。
（九）服务管理。对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。
（十）充分发挥城市社区服务组织等的作用。整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。
四、深化相关改革
（十一）继续完善各项医疗保障制度。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。
（十二）协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。
五、加强组织领导
（十三）建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。
（十四）选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。
（十五）制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。
（十六）精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。
对医疗保险的建议范文第14篇
一、强化医保管理机制，提高管理服务水平
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不断完善医疗保险费用结算办法。
从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。
（五）做好医保运行情况分析工作。
开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。
要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。
实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。
对医疗保险的建议范文第15篇
一、强化医保管理机制，提高管理服务水平
（一）稳步推进我市职工、城乡居民和普通门诊统筹医保三项制度实施。
落实城镇职工医疗保险市级统筹和城乡居民医疗保险一体化经办管理工作的衔接，全面开展普通门诊统筹实施工作，确保三项制度改革平稳有序进行。
（二）不断完善医疗保险费用结算办法。
从源头上控制不合理的费用支出，要根据不同医疗机构和疾病发生的特点，细化和完善医疗费用结算办法，目前我市普遍使用定额结算办法。我们可积极探索实行总额预付、按病种付费、按人头付费等鼓励医疗机构主动降低成本的费用结算办法。
（三）完善和深化定点医疗机构医疗服务协议的管理。
1、根据新社保年度的发展和要求，不断完善协议内容，将医保政策和医保管理标准充实到协议条款中，提高协议内容的可操作性。
2、加强就医管理。要积极探索与市级统筹适应的就医管理办法，建立完善对定点机构参保病人住院登记和探访机制，处理好方便参保人员就医与合理控制医疗费用的关系，防止医疗机构挂床住院、冒名住院、过度治疗以及骗取医保费用等违规行为发生。
（四）全面落实定点机构考评制度。
社保经办机构要积极配合做好定点机构定点服务质量考评工作，建立对定点机构的服务态度、执行医保规定情况和服务质量等进行综合考核、考核结果与医疗费用结算经济补偿挂钩的管理机制。
（五）做好医保运行情况分析工作。
开展医疗保险运行情况分析，使之成为经办机构基金结算决策、提高医疗保险经办管理服务水平和成为经办系统提高执行力的一个有力抓手。通过数据整理并进行分析，以数字化、定量化评估医疗保险运行效果，推动经办管理优化。
（六）积极探索研究解决异地就医实时结算难题。
我们必须加大力度，建立和完善定点医疗机构医疗费用实时结算管理制度，一是建立全市定点机构协议管理一体化，做到市、区定点医疗机构互通；二是研究探索建立定点机构实时结算系统，尽快实现参保人在异地看病医疗费用由统筹基金和个人帐户资金实时结算。
二、完善工伤、生育、失业保险市级统筹
要全面贯彻落实《江门市失业、工伤、生育保险市级统筹实施方案》，为下一阶段最终实现社会保障市级统筹打下了坚实的基础。
（一）完善工伤、生育和失业保险基金统一调剂制度。解决地区内市、区之间基金统一调剂结算、数据资料资源共享、以及待遇发放统一流程的问题。
（二）建立和完善工伤保险服务协议管理制度。
要完善工伤保险医疗服务协议管理。对未建立工伤保险医疗服务协议管理的市、区，应尽快签定工伤保险医疗服务协议机构。通过协议管理进一步确保工伤职工救治的合理需要，以及工伤保险基金的合理使用，遏止浪费，规范工伤保险管理服务。
（三）积极探索建立医疗、工伤保险定期待遇的异地人员资格实时认证机制。
实地对一次性缴纳医疗保险费参保人和享受工伤保险待遇情况进行认证，防止冒领和骗保现象发生，确保基金的安全。
