临床实习鉴定报告范文

临床实习鉴定报告范文第1篇

【关键词】微生物学 检验技术 临床模拟

【中图分类号】G633.91 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）11-0099-02

一、引言

临床模拟教学模式的实施，就是在一相对真实的临床模拟环境中向学生进行微生物检验知识和技术的讲解，其中学生所学习的内容也就是学生未来所工作的内容;该教学模式的应用，实现了教学中“教育、学习和工作”的三位一体，也成功的拉近了微生物学检验实验教学同临床实践的距离，有效地调动了学生的学习兴趣，并对于学生综合素质与实践能力的提高发挥出了重大的应用价值。

二、临床模拟前的准备工作

实施临床模拟教学之前，首先利用下企业活动时教师要收集各类微生物标本，拍摄仪器及操作步骤、检验流程及检验结果等小视频。然后教师带领学生到医院检验科进行参观，让学生直观感受未来的工作及环境。其次邀请楚天技能名师或检验科人员来校向学生们针对微生物检验开展的具体项目进行讲解，感染学生。再次采取多种措施激发和调动学生的学习兴趣和积极性。

三、检验各个环节的临床模拟

1.项目准备

对于高职检验专业学生而言，就业单位主要是面向于基层医院 ，而这些医院的医疗条件通常比较有限，甚至部分医院没有独立的微生物实验室，因此在检验工作中也就需要工作人员自身去制作一些检验试剂和工具，再加之基层医院人员的缺乏，也就需要一个人担负起检验工作中从前期准备到后期报告发送整个过程中的所有工作。对此，在临床模拟教学过程中的前期项目准备阶段，就需要做好以下几方面工作：（1）将收集到的标本进行划线培养，分离出病原微生物并进行鉴定，保存好菌种。（2）编写临床案例，设计教学情景。（3）按检验程序编辑拍摄的照片、小视频。（4）模拟配制出各类患者的血液、尿液和粪便等标本。（5）教育学生能够独立的完成检验所需各种试剂的配置以及各种工具的制作，比如接种针、接种环以及棉拭子等物品。从检验工作开始之前的物品准备至检验结束后的物品归置整个流程化的工作，学生都积极地参与其中，对于实现学生实践能力以及综合素质的有效提高具有重要的意义。

2.项目实施

对于微生物检验技术教学中所涉及到的一些生化鉴定、细菌接种培养、药物敏感试验等内容，通常都借助对应的模拟临床标本进行相应的教学;在每一项检验技术的教学过程中，首先都是对其技术原理样机实验操作进行介绍，并督促学生能够通过前期的课程预习，独立的完成相应的技术操作;而后在教师的引领下，以问题和讨论等互动性的方式进行小结;另外，教师不仅要帮助学生掌握相应的技术操作技能，而且还要针对当前国际上一些先进的方法和技术（如抗酸染色的冷染色法），通过标本示教或视频的方式介绍给学生，而对于一些诸如微生物自动鉴定系统和自动血培养检测系统等自动化的微生物检测仪器，以现场讲解和影像资料的形式进行教学。

3.项目报告

结合之前标本的鉴定结果报告，特设计了相应的临床模拟报告单，帮助学生能够掌握及时拟发各类项目报告的能力，进而实现对学生“为临床服务”的意识以及“为病人负责”的精神更好培养，充分提高学生职业技能和素质修养。

四、综合性实验的临床模拟

1.各类属微生物检测的临床模拟

在针对各类属的微生物（如肠杆菌科、葡萄球菌属以及厌氧菌属等）进行致病性鉴定时，通常都是采取一种在模拟标本中添加所需鉴定的类属微生物中最具代表性的微生物进行模拟检验。

2.各类标本的临床模拟

针对各类标本的临床模拟工作，也需要设计一系列的综合性实验;比如临床中较为常见的粪便标本的致病菌检验、脓液标本的细菌学检验以及尿标本的致病菌检验等;通过利用在模拟标本中添加多种类数微生物中比较典型的微生物模拟临床标本进行有效的组合。而在这一过程中，首先需要学生能够设计出相应的实验方案，并交于专业教师讨论，待实验方案确定之后，学生自己去准备材料;随后，教师发放相应的临床标本，得到标本之后学生即可进行相应的实验操作，完成对各种模拟临床标本的微生物学检验;并及时的记录实验结果，实验结束后再进行综合的分析及检验报告单的填写。

五、实验考核临床模拟

在之前传统的教学模式中，实验教学一般都从属于理论课，同时实验成绩也都是会按照一定的比例折算到理论成绩中，这一比例一般通常会很小，这也将直接导致学生产生了一种学校对于实验教学的不重视的错误观念。而经过教育改革之后，在微生物检验技术教学中，学生的成绩也不再只是传统模式下的单独的理论成绩，而是同时涵盖了理论成绩和实验成绩;在期末实验考核中，要求学生能够对模拟的临床标本进行实验鉴定，在鉴定过程中通常都会存在很多的未知菌;同时，在考核过程中也都是以临床病例的形式进行出题;在学生鉴定的每个环节中，考核教师都进行随机的提问并打分。整个考核过程符合独立地完成微生物检验流程，实现了对临床实际的真正模拟，不仅对学生的动手实践和动脑思考以及理论与实践相结合能力进行了有效的锻炼和培养，而且也有效地培养了学生求实的工作作风及严谨的学习态度，促使学生更好地掌握了临床微生物检验岗位所应具备的职业能力。

六、结语

在微生物检验技术的教学中，临床模拟教学手段的有效实施，使得实验课程更加贴近临床实际，也帮助学生所掌学习和掌握的微生物检验知识和技术更具系统性，有效的提高了学生实际操作技能和综合能力及专业素质，促使学生能够更快更好地适应临床实际工作，因而也能够成长为符合现代化临床医学要求的高水平检验人才。

参考文献：

[1]汤小军，张柯媛. 临床模拟在高职微生物学检验教学中的应用[J]. 中国病原生物学杂志，2013，02：191-192.

[2]王长海，马红英. 临床情境教学法在高职微生物检验技术实训教学中的应用[J]. 卫生职业教育，2015，09：92-93.

临床实习鉴定报告范文第2篇

第一部分乡镇卫生院传染病主检医师培训

一、目标要求

（一）掌握常见传染病的基本诊疗和预防控制技能；

（二）掌握正确识别和转运常见传染病病人和（包括传染病疑似病人）的相关技能；

（三）掌握传染病疫情报告的相关程序和管理知识；

（四）熟悉传染病防治法律法规和有关管理知识；

（五）了解疫情初步分析及处理方法。

二、时间安排

培训时间共6个月，原则上1个月在疾病预防控制机构集中进行传染病专业理论学习及防控实践技能的学习，5个月在医疗机构县级以上（含县级）传染病医院或设有传染病科（病区、病房）的综合医院进行临床实践技能的进修学习。

（一）集中学习（参考学时：160学时）

主要内容包括：传染病学总论、传染病法制化管理、疫情报告、现场流行病学调查基本方法、计划免疫、传染病防治的健康教育、常见传染病和急性重大传染病的防治、地方性传染病和地方病的防治。

（二）临床进修学习（参考学时：900学时）

主要内容包括：传染病病人的接诊和门诊处置、常见传染病的诊断、鉴别诊断和治疗原则以及常见疾病的临床急救。其中，应至少有3.5个月（630学时）在病房进行临床科室的轮转学习。

三、培训内容

（一）集中学习内容

【传染病学总论】

1、目的

提高乡镇卫生院传染病主检医师的传染病基本知识和基本理论水平。

2、要求

（1）掌握传染病的相关概念；

（2）掌握传染过程的表现、传染病流行过程的基本条件环节；

（3）掌握传染病的基本特征、常见的临床症状与体征、和诊断依据及、治疗原则；

（4）掌握传染病的预防措施、常见传染病的消毒、隔离方法；

（5）熟悉影响传染病流行的因素、传染病病程的发展阶段；

（6）熟悉消毒剂的种类和和具体操作使用方法，熟悉个人防护措施；

（7）了解传染病的发病机制。

3、授课安排（参考学时：21学时）

主要内容包括：传染病定义和基本概念；感染与免疫；传染病的发病机制；传染病流行环节；传染病的基本特征、临床特征、诊断依据、治疗原则；抗生素的合理应用；传染病预防措施（管理传染源、切断传播途径、保护易感人群）、隔离消毒措施、医疗废物的处理等。

【传染病法制化管理】

1、目的

（1）提高乡镇卫生院传染病主检医师依法管理传染病的意识，使其按照《中华人民共和国传染病防治法》（以下简称《传染病防治法》）和相关法律法规要求，做好传染病的各项防治工作；

（2）提高乡镇卫生院传染病信息报告工作的质量和传染病疫情报告及管理能力。

2、要求

（1）掌握《传染病防治法》及相关法律法规的主要内容；

（2）掌握《传染病防治法》中有关传染病疫情报告的内容、方法、程序、时限等；

（3）掌握控制传染病疫情的基本方法；掌握传染病疫情报告信息和数据的汇总分析；

（4）了解有关对村卫生机构传染病疫情报告的指导和监督管理内容。掌握控制传染病疫情的正确方法；

（5）了解有关对村卫生机构传染病疫情报告的指导和监督管理内容。了解传染病疫情报告信息和数据的汇总分析；

3、授课安排（参考学时：12学时）

主要内容包括：法定传染病的种类及当地多发传染病病种；当地主要传染病发病、防控状况；《传染病防治法》主要内容；乡镇卫生院在传染病防控中的地位和作用；传染病报告的意义；传染病网络直报的主要内容；传染病报告的法律要求；疫情数据分析和应用。

【现场流行病学调查】

1、目的

提高乡镇卫生院传染病主检医师现场流行病学调查的能力和处理能力。

2、要求

（1）掌握个案调查的目的和内容；

（2）熟悉现场流行病学调查的基本技巧；

（32）熟悉现场流行病学调查中个案调查表的一般形式和结构；

（43）了解现场流行病学调查的基本知识。

3、授课安排（参考学时：6学时）

主要内容包括：现场流行病学调查概论；现场流行病学的基本理论（目的、方法、对象、内容）；个案调查（目的、方法、内容等）；爆暴发调查、专题调查（简介）；个案调查表的设计和应用；现场流行病学调查的基本技巧；现场流行病学调查在实际工作中的应用。

【计划免疫】

1、目的

提高计划免疫的实际操作能力、理论水平以及对村卫生机构计划免疫工作的技术指导能力。

2、要求

（1）掌握计划免疫工作的基础知识；

（2）掌握计划免疫疫苗免疫程序、工作要求及技能；

（3）掌握免疫接种反应的临床表现及处理原则。

3、授课安排（参考学时：12学时）

主要内容包括：计划免疫的概念；免疫程序；计划免疫疫苗发放与管理；影响疫苗效价的主要因素；急性迟缓性麻痹监测及报告要求；脊髓灰质炎相关病例识别的技术；疫苗的储存及冷链设备管理；预防接种的登记和统计报告；疫苗接种的技术要点；安全注射；免疫接种反应的临床表现和处理原则。

【健康教育】

1、目的

提高乡镇卫生院传染病主检医师的健康教育知识和基本技能水平。

2、要求

（1）掌握健康教育的相关概念；

（2）掌握健康教育策略的制定方法；

（3）熟悉培训乡村医生的基本方法和技巧；

（4）掌握重大传染病的健康教育核心信息。

3、授课安排（参考学时：6学时）

主要内容包括：健康教育的定义和内涵；健康教育在乡村两级医疗机构传染病防治工作中的意义与作用；健康教育策略的概念和制定方法；人际沟通基本技巧；社会动员技巧；健康教育传播材料的使用技巧；重大传染病的健康教育核心信息。

【常见传染病和急性重大传染病防治】

1、目的

提高乡镇卫生院传染病主检医师对常见传染病和急性重大传染病的预防控制和医疗救治能力。

2、要求

(1)掌握国家关于传染性非典型肺炎（SARS）、艾滋病、结核病、血吸虫病等重大疾病防治工作的主要政策；

(2)掌握常见传染病和急性重大传染病的主要流行病学特点；

(23)掌握不同传染病病种的主要临床特点、诊断、与鉴别诊断与防治措施；

(43)掌握正确识别和转运传染病可疑病人的相关知识；

(45)掌握不同传播途径传染病的消毒隔离及个人防护措施。

（5）掌握国家关于艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病防治工作的主要政策。

3、授课安排（参考学时：103学时）

主要内容包括：

（1）SARS：流行病学、临床表现、临床诊断标准、鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施及个人防护要求。

（2）艾滋病：传播途径、临床表现、诊断标准、治疗原则及国家免费治疗药物的适应症和监测指标、预防措施、职业暴露的处理和“四免一关怀”国家免费治疗药物政策。

（3）肺结核：流行病学、临床表现与诊断、鉴别诊断要点、痰检、治疗原则、控制策略和预防措施。

（4）鼠疫：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、预防措施。

（5）霍乱：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、补液治疗方法、预防措施。

（6）流行性感冒：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防措施。

（7）人感染高致病性禽流感：流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。

（8）病毒性肝炎：各型肝炎的临床表现、实验室检查的意义及结果判断、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。

（9）流行性脑脊髓膜炎：临床特点、诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防措施。

（10）麻疹：临床表现及临床经过、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。

（11）流行性腮腺炎：临床表现、治疗原则、并发症及处理原则。

（12）细菌性痢疾：主要临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。

（13）伤寒与副伤寒：临床特点、诊断与鉴别诊断要点、治疗原则、预防措施。

（14）伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病（重点掌握细菌性食物中毒）：定义、临床特点、诊断原则、与非感染性腹泻鉴别诊断、抗生素的使用原则。

（15）流行性乙型脑炎：临床表现、诊断依据、鉴别诊断要点、治疗方法、预防措施。

（16）肾综合征出血热：五期临床表现、诊断与鉴别诊断要点、综合治疗原则、预防措施。

（17）狂犬病：主要传染源、临床表现、诊断与鉴别诊断要点、伤口处理原则及疫苗、抗狂犬病免疫球蛋白的注射程序。

（18）地方性传染病和地方病：除上述的17种常见和重大的法定传染病外，其他一些法定传染病都有着较为严格的地区性，如在布鲁氏菌病、炭疽、阿米巴痢疾、疟疾、登革热、钩体病等传染病和血吸虫病高发或。此外，在血吸虫病流行地区，还应学习这些血吸虫病疾病的流行病学、临床表现与并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则及预防措施。

各地可根据本地传染病和地方病的流行规律、特点和发病情况，具体制定本部分学习计划。其中，应重点学习SARS、艾滋病、结核病和血吸虫病等重大疾病的有关内容。

（二）临床进修学习

1、目的

（1）提高乡镇卫生院传染病主检医师对常见传染病和地方病的基本诊疗和预防控制能力；

（2）提高乡镇卫生院传染病主检医师临床急救能力。

2、要求

（1）掌握常见传染病和地方病的典型临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则和实验室检查结果的初步分析；

（2）掌握传染病和地方病的预防措施；常见传染病的消毒、隔离方法；

（3）掌握常见疾病的急救知识和技能；

（4）掌握门诊日志、疫情报告卡的填写和常规诊疗操作的记录；

（5）掌握病人问诊、查体技巧；

（6）了解病程记录、会诊记录、转科转院记录、阶段小结、出院记录及死亡记录等医学文书的书写方法。

3、方式

各地可采取集中辅导和临床实践相结合、门诊和病房相结合的方式，安排学员在传染病科、急诊科和其他临床科室轮转进修学习，尽可能保证有较为充足的临床实践时间。

第二部分村卫生机构人员传染病基本知识培训

一、目标要求

（一）掌握传染病疫情报告和管理等相关知识；

（二）掌握预防接种的正确方法和安全注射的技能；

（三）熟悉疫情个案初步处理的相关知识；

（四）掌握传染病相关法律法规的主要内容；

（五）了解传染病防治的基本知识，含传染病中医、中西医结合防治的基本知识。

二、时间安排

村卫生机构人员传染病基本知识培训共5天，参考学时为30学时，由县疾病预防控制机构依托乡镇卫生院举办专题培训班的形式开展培训。

主要内容包括：《传染病防治法》有关主要内容；传染病疫情报告；实用消毒杀虫技术；传染病基本知识和诊疗原则；预防接种及安全注射；培训前后测试。

三、培训内容

【《传染病防治法》有关内容】

1、目的

提高村卫生机构人员依法管理传染病的意识，掌握与传染病防治有关的基本知识。

2、要求

（1）掌握法定传染病种类和主要管理要求；

（2）掌握依法配合县乡医疗卫生机构做好传染病防控工作的主要内容。

3、授课安排（参考学时：4学时）

主要内容包括：法定传染病的种类及当地多发传染病病种；村卫生机构和人员在传染病防治中的责任和义务；如何配合县乡医疗卫生机构做好传染病法制化管理。

【疫情报告】

1、目的

提高村卫生机构人员传染病疫情信息报告工作的质量。

2、要求

（1）掌握《传染病防治法》中与村卫生机构有关的主要规定；

（2）掌握传染病疫情报告管理等相关法律法规的规定、传染病报告登记制度及报告卡的填写和上报要求；

（3）了解传染病疫情报告工作的目的和意义。

3、授课计划（参考学时：4学时）

主要内容包括：传染病疫情报告工作的目的和意义；疫情报告基本内容；传染病报告登记及传染病报告卡填写要求；暴发疫情和突发公共卫生事件报告。

【实用消毒杀虫技术】

1、目的

提高村卫生机构人员在突发公共卫生事件应急反应中的现场消毒和杀虫技能。

2、要求

（1）掌握疫点的消毒杀虫技术；

（2）熟悉常用的消毒剂、杀虫剂的使用方法；

（3）了解消毒方法的选择和杀虫剂的主要性能。

3、授课计划（参考学时：3学时）

主要内容包括：消毒杀虫概论；疫源地消毒的基本理论（方法、消毒剂种类、施药方法和使用原则、医疗废物的处理）；常用的杀虫剂及其使用原则；各种污染对象的常用消毒方法；常见媒介宿主动物（蚊、蝇、蟑螂、鼠及其他媒介昆虫）的化学防治技术；消毒杀虫中的个人防护。

【传染病基本知识及诊疗原则】【传染病基本知识及防治原则】

1、目的

初步提高村卫生机构人员的传染病防控能力。

2、要求

（1）掌握传染病的概念；

（2）熟悉传染病的基本特征及临床特点；

（3）熟悉传染病的传染过程、流行过程；

（4）熟悉常见传染病的诊治及预防。

3、授课计划（参考学时：15学时）

（1）传染性非典型肺炎（SARS）：流行现状、临床特点、诊断要点、个人

防护、诊断治疗方法。

（2）艾滋病：概念、传播途径、高危人群、临床表现、预防和治疗原则、

国家“四免一关怀”策略。

（3）肺结核：流行现状、诊断要点、治疗原则、结核病防治策略。

（4）霍乱：临床表现、诊断治疗及预防。

（5）流行性感冒及人感染高致病性禽流感：流行现状、临床特点与预防控

制、诊断治疗方法。

（6）病毒性肝炎：各型肝炎的传播途径和防治、乙肝病毒的三种抗原抗体

系统及临床意义、诊断治疗方法。

（7）流行性脑脊髓膜炎：临床表现、诊断治疗和预防。

（8）细菌性痢疾：临床表现、治疗及预防。

（9）伤寒和副伤寒：临床特点、诊断要点、治疗原则、预防。

（10）流行性乙型脑炎：临床表现、诊断要点、病原学特征及流行特征。

（11）狂犬病：传染源、临床表现、伤口处理和预防措施。

（12）血吸虫病等地方性传染病：传染源和传播途径、临床表现、治疗原则、预防措施。

各地在制定学习计划时，可对上述内容有选择性地进行安排，其中重点学习SARS、艾滋病、肺结核病和血吸虫病的有关内容。其中，应安排一定的学时学习传染病的诊断治疗方法。

【免疫接种、安全注射和健康教育】

1、目的

提高村卫生机构人员的免疫接种和健康教育能力，增强安全注射意识。

2、要求

（1）掌握计划免疫疫苗免疫程序；

（2）了解影响疫苗效价的因素；

（32）掌握计划免疫接种和健康教育相关技能；

（34）掌握各型常见注射器的使用及销毁方法；

（54）熟悉接种卡、接种证的使用和管理；

（65）掌握接种统计报表的填报要求；

（7）了解常见免疫接种反应的处理原则；

（8）了解急性迟缓性麻痹监测及报告方法。

。

3、授课安排（参考学时：4学时）

主要内容包括：了解计划免疫相关知识；计划免疫接种程序；健康教育基本知识；计划免疫接种相关技能；各型注射器的使用及注意事项；接种卡、接种证的使用和管理；常见免疫接种反应的处理原则。

第三部分乡镇卫生院院长培训

一、目标要求

（一）掌握与乡镇卫生院有关的基本医疗和公共卫生等业务管理的基本知识与技能；

（二）熟悉农村卫生和农村中医药工作方针、政策和有关的卫生法律、法规；

（三）熟悉与乡镇卫生院有关的卫生管理学、卫生经济学的基本知识；

（四）了解在社会主义市场经济条件下如何改革和发展农村卫生。

二、时间安排

乡镇卫生院院长培训为14天，参考学时为100个学时，由地市级卫生行政部门负责组织实施。

主要内容包括：农村卫生基本政策和有关法律法规、乡镇卫生院的功能定位和作用、与乡镇卫生院有关的卫生管理和卫生经济知识、乡镇卫生院的中医药服务及管理、乡镇卫生院改革与发展其他相关知识。

三、培训内容

【农村卫生基本政策】

1、国家和地方关于农村卫生和农村中医药工作的基本政策规定，其中重点讲解《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》；

2、我国农村卫生的政策演变、历史回顾和经验教训；

3、我国初级卫生保健的发展历史和政策规定。

【新型农村合作医疗基本政策】

1、国家和地方关于新型农村合作医疗的基本政策规定，其中重点讲解资金筹集、管理方式和如何科学合理制定报销方案；

2、我国合作医疗的政策演变、历史回顾和基本经验。

【乡镇卫生院的功能定位和作用】

1、我国乡镇卫生院的发展沿革；

2、乡镇卫生院在农村三级卫生网中的功能定位和作用；

3、乡镇卫生院的管理体制和运行机制改革；

4、乡镇卫生院院长在卫生院管理中的责任和义务。

【与农村卫生有关的法律、法规与医疗纠纷的预防处理】

1、我国卫生法律、法规对农村卫生工作的有关规定，主要包括：《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《中医药条例》、《乡村医生从业管理条例》、《医疗废物管理规定》等；

2、医疗纠纷和事故的预防与处理，主要包括：《医疗事故处理办法》等有关法规的有关内容，预防与处理医疗纠纷和事故的途径和方法等。

【与乡镇卫生院有关的卫生事业管理基本知识】

1、卫生事业管理的基本概念、特点和运用；

2、与乡镇卫生院有关的卫生事业管理的特点与实际运用。；

3、公共卫生事业管理的基本知识和实践；

4、乡镇卫生院管理技巧和如何对村卫生室和乡村医生实施管理、协调和指导监督。

【乡镇卫生院经济核算与财务管理】

1、乡镇卫生院经济核算与财务管理的重要性和基本内容；

2、乡镇卫生院如何实现低成本、高效益。

【乡镇卫生院设施建设与信息管理】

1、乡镇卫生院基本建设的规范与要求；

2、乡镇卫生院信息管理的主要内容和运用方法。

【乡镇卫生院人力资源管理与劳动分配制度改革】

1、乡镇卫生院人力资源管理的基本理论与方法；

2、乡镇卫生院劳动分配制度改革的原则和具体操作方法；

3、乡镇卫生院如何建立竞争激励机制，建设素质较高的人才队伍。

【乡镇卫生院医疗质量控制与病案管理】

1、乡镇卫生院医疗质量管理的基本内容和方法以及质量评估的方法和途径；

2、乡镇卫生院病案管理的重要性和基本内容以及病案利用方法。

【乡镇卫生院合理用药与诊疗规范】

1、乡镇卫生院合理用药和检查、合理诊疗的重要性；

2、乡镇卫生院实现合理用药和检查、合理诊疗的途径和方法。

【乡镇卫生院重大疾病预防控制管理】

1、常见传染病防治的法律法规，主要包括《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等；

2、乡镇卫生院疾病预防控制的基本内容和突发公共卫生事件应急处理的原则和方法；

3、乡镇卫生院对主要慢性非传染性疾病的预防控制策略和措施。

【人际交流和公共关系】

1、乡镇卫生院加强人际交流的技巧和方法；

2、乡镇卫生院管理的艺术和技巧；

32、乡镇卫生院转变服务方式的重要性和主要内容（含社区卫生服务基本知识）。

【乡镇卫生院中医药服务及管理】

临床实习鉴定报告范文第3篇

关键词：微生物检验：监测

【中图分类号】R378【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)03-0158-02

1 建立符合要求的临床微生物实验室

1.1 临床微生物实验室的设置有其专业性的特定要求, 通常应包括如下一些功能区(室): 标本接收及接种室、细菌分离及鉴定室、培养基配制室、无菌室、消毒灭菌室、实验动物观察室等。

1.2 临床微生物室安全管理在标本接种和细菌分离鉴定室应配置生物安全柜和超净工作台。做好生物安全管理, 一是防止工作人员感染, 二是防止毒株散发出来污染社会环境。

2 配备相应的仪器设备

2.1 微生物鉴定和药敏分析系统本系统结合了自动化、电脑化及先进的鉴定和药敏系统, 快速、准确。常见使用的有Vitek 系列、MicroScan 系列、BDPHOENIXTM 等自动微生物分析系统和半自动微生物鉴定/药敏系统。

2.2 血培养系统能快速检测血液、脑脊液、胸水及其他无菌体液中的细菌。常见使用的有BACTEC9000 系列、VITAC 系列、Bact/A1ert 系统等。

2.3 微生物数码分类鉴定系统是集数学、信息及自动分析技术于一体, 采用标准化、商品化和配套的生化反应试剂条(板), 可将细菌鉴定到属、群、种。如辅以读数仪和电脑分析软件, 便可形成半自动化。

3 具备相应的专业技术人员

首先要有良好职业道德和高度责任心; 二是扎实的基础训练教育; 三是专业化的技能培训; 四是不断的继续教育, 及时获得新知识, 新技术。

4 建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法

4.1 标本的接种和细菌的分离鉴定应严格按照操作规程进行。近年来, 中华医学会检验分会遵照卫生部的指示, 组织有关专家编写的《临床微生物学检验操作规范》已陆续出版, 应参照执行。

4.2 细菌药敏试验自动化仪器检测, 可自动报出敏感、耐药和MIC, 并可报出特殊耐药菌检测(MRS、ESBLs 等), 快速、准确。纸片琼脂扩散法(K- B法)由于其操作简单、价格便宜、是普通临床微生物实验室的常规方法[2, 3], 但应注意, 不是所有细菌都适合用纸片琼脂扩散法、CLSI/CCLS 已有明确规定。E试验是一种结合稀释法和扩散法原理对细菌药敏试验的直接定量试验。

4.3 细菌耐药性检测直接β- 内酰胺酶试验(肠球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌和淋病奈瑟菌等), 超广谱β- 内酰胺酶试验(ESBLs)、耐甲氧西林葡萄球菌(MRS), 耐万古霉素肠球菌(VRE)、肠球菌氨基糖甙类高水平耐药株(HLR)检测, 头孢菌素酶(AmpC 酶)、金属酶和碳青霉烯酶的检测等。

4.4 结果报告由于细菌检验是一个耗时较长的过程, 临床在送检标本后多急切希望知道检验结果, 为此, 应建立微生物检验分级报告制度, 一旦分离到细菌, 例如血培养阳性检出, 可先报告细菌为阳性, 并涂片染色报告检出菌的革兰染色形态。这样医生就可先行经验治疗, 待报告最后发出后再修正治疗方案。在此, 并应特别强调原始标本直接涂片镜检, 以选择适宜培养基、排除不合格标本、直接发现病原体及早治疗、确定主要病原菌和解释培养结果等。

5 建立室内质量控制, 接受室间质量评价

质量控制是临床微生物实验室为了保证检验结果实事求是地反映客观存在而建立的操作程序体系。质量控制包括室内质量控制和室间质量控制评价, 室内质量控制是由实验室内部制定并实施的, 是质量保证的核心和基础。室内质量控制的内容包括人员与组织管理, 标准的操作手册, 培养基、试剂、染色液和抗血清的质量控制, 药敏试验质量控制, 常用仪器设备的监控等。标本的采集与转送是否正确, 直接关系到检验结果的价值, 它要求临床医护人员应熟悉细菌学标本的采集与转送的正确方法, 细菌学应与临床共同制定标本采集与转送的操作规范, 编印成册发到临床科室。严格执行标本验收制度, 对不合格标本说明不合格原因, 并要求重送。

6 加强与临床的沟通交流

目前国内临床微生物检验人员与临床医师间的沟通交流很不够, 增加交流对感染病的正确诊断, 提高感染病诊治水平有重要作用。比如1份痰标本中同时生长了肺炎克雷伯菌及白假丝酵母菌,这时白假丝酵母菌的重要性如何?是否要报告, 这种情况下如能结合患者临床情况, 即可得到客观的结论。还有有时细菌的药敏结果与临床疗效出入较大, 有时甚至出现用敏感药无效, 而用不敏感药有效的情况, 这种情况原因很多, 可能是致病菌判断不正确或没有检出, 药敏试验方法选择错误, 临床用药剂量与药敏试验实际剂量有较大差异, 体外药敏试验与体内药物疗效有差异等等原因, 更需要沟通交流, 如果能紧密结合临床, 结合PK- PD/MIC 药敏折点应该不难发现并解决类似问题, 从而使耐药性监测结果更能反映实际临床耐药性。

7 创造条件建立适合我国的抗菌药敏敏感折点

根据药效学/药动力学原理制订抗菌药物的给药方案用MIC值表示细菌体外耐药水平比较全面, 但是临床需要药敏折点来帮助他们下决心合理选择抗生素治疗, 药敏折点是MIC 值与体内PK- PD 值有机结合, PK- PD/MIC 药敏折点最能帮助临床选用抗生素。目前多参照CLSL/NCCLS 的标准。PKPD/MIC 药敏折点的设计和付诸实施是研究机构和许多有关方面研讨的过程, 临床微生物实验室责任应认真做好患者每个病原菌的鉴定和药敏试验,密切和临床联系, 帮助他们选用好抗生素。

临床实习鉴定报告范文第4篇

关键词：超声心动图；超声诊断；教学方法；教学效果

中图分类号：G71

文献标识码：A

我国有相当部分医生集中在基层医疗机构，如二级以下医院及部分县(区)二级医院、社区服务中心(站)、乡镇卫生院等，他们承担着重要的医疗任务。但是由于地域不同，医疗知识更新途径有限，医疗技术、服务水平参差不齐相对落后，特别是一些偏远山区及西部地区形势更为严峻，有些甚至根本得不到岗前培训及岗后继续教育。这些因素往往使得基层医疗队伍水平停滞不前，难以满足当地老百姓的医疗服务需求，迫使老百姓有病不得不前往医疗水平较发达城市，是造成普通百姓“看病难”、“看病贵”的重要原因之一。因此，在政府医改意见中，关于加强医药卫生队伍建设规划和加强基层医疗卫生队伍建设显得尤为重要。

首都医科大学附属临床教学医院在心脏及大血管疾病的诊断和治疗领域处于国内领先水平。超声心动图学是针对心脏和大血管疾病的诊断技术，是循环系统疾病影像诊断学科教学的重要内容之一。作为超声诊断专科医师，作者承担着大量针对临床医学生和基层进修医师的教学任务，结合多年的临床带教，对如何使超声心动图教学结合临床，融会贯通，达到较好的教学效果，培养和提高基层进修医师在本专业领域诊断水平进行探讨。

一、基础教学

超声诊断学作为一门影像学科，其作用是为疾病的临床诊断及治疗提供重要信息。帮助临床医生及时做出准确的临床诊断，尽早制定治疗方案，减少病人痛苦。超声诊断是为临床医生服务的，那么就需要尽可能全面地了解临床诊断的相关知识。

首先，基层来进修学习的医师应牢固掌握解剖学知识。超声诊断是以系统解剖、局部解剖和断面解剖为基础，观察心脏的位置、大小、形态及功能等方面，熟悉掌握与断面解剖相对应的正常心脏超声切面图。目前临床广泛使用的超声图像是二维图像，需要通过人脑对连续断面的图像组合才能获得脏器的完整立体形态，这需要检查人员有一定的空间想像力，而空间想像力需要以丰富的解剖知识为基础。

其次，学习和掌握各种心脏和大血管疾病的病理改变特点。根据超声图像反映的心脏结构和功能表现的特点，判断心脏是否有病变及病变的特征情况，作出初步诊断和鉴别诊断。

二、手法教学

操作手法在心脏超声诊断中起很重要的作用，手法决定图像的质量，决定能否提供足够的信息量支持诊断。在实践工作中，对于同一个病人，由于操作医师手法不一致，得到的切面就不一致，就会造成诊断意见的差别，甚至会导致误诊及漏诊。

首先，在教学中强调常规标准切面的显示，如四腔心切面必须横平竖直即二尖瓣与三尖瓣处于同一水平，四腔与心尖处于垂直状态，而非标准切面则可导致腔室的测量出现误差，进而影响正常的诊断；短轴切面要达到“圆”，短轴圆形各点的直径等长，而斜切易导致测量室壁厚度过厚。

其次，在手法教学中始终强调对任何一位患者进行超声心动图检查时，应按顺序扫查各个标准扫描切面，特别是易忽略的胸骨上窝切面、剑突下切面和左室短轴的心尖部切面，养成全面、细致的扫查习惯，以对疾病的诊断提供足够的信息。如一部分房间隔缺损在胸骨旁切面由于受回声失落及多普勒效应等多方面因素的影响不能显示，但剑突下切面可以减少这些干扰因素，很好地显示断端及过隔血流。而对于心尖部肥厚型心肌病，若不顺序显示左室短轴心尖部切面则有可能导致漏诊。

三、多媒体教学

心脏超声诊断学是一门形态学科，它强调从观察图像的角度来认识各种病变，理解病变的发生和发展规律，从而提示疾病的本质。心脏是一个不断运动的重要器官，理解心脏的正常做功过程，必须了解和掌握心脏的血流动力学变化。反之，如果诊断心脏结构和功能的异常，需要通过对大量典型病例的动态超声图像的感性认识，包括对心脏血流动力学改变的评估，才可能对该疾病的超声诊断要点有比较全面、正确的理解和掌握。利用计算机PPT形式进行部分内容的讲授，克服了单纯教师讲解的不能演示心脏结构和功能及血流动力学动态变化的困难与盲区，增加了学生学习的兴趣，并大大缩短了授课时间。多媒体技术有助于调动学生的主观能动思维；有助于使理论与实践相结合；有助于弥补示教病例不足的问题；有助于使复杂抽象的知识具体化、形象化，在很大程度上促进了学生对所学内容的正确理解和牢固掌握，对教学质量的提高很有帮助。因此，利用多媒体在心脏超声诊断学教学中起着非常重要的作用。

实现多媒体教学，首先，要求带教老师收集典型心脏疾病的超声资料，包括多种超声技术的动态和静态图像；其次，将相关的图像信息资料进行及时整理、储存、标注和备份。利用存储丰富、翔实的心脏超声诊断资源，将特殊病例通过光盘、磁盘存储后，建立了图像数据库及相应的多媒体教学课件，将视频、音频、图片、录像动画、文字等信息进行有机的整合，把它应用于教学中，结合临床信息现场教学，收到非常好的教学效果。

四、规范书写报告

规范超声心动报告的书写。书写超声心动诊断报告是心脏超声诊断工作中很重要的一部分，它以精准的专业术语，将正常以及异常所见如实地反映给临床。规范的超声报告是按照质量控制的要求，结合医师的临床经验，归纳总结出示范性、指导性的超声诊断报告。在书写超声诊断报告的过程中，可以学习并掌握不同疾病超声诊断的思路，这不仅是诊断的过程，更重要的是鉴别诊断的过程。在书写过程中，带教老师可以发现其中的错误以及不足，及时进行修改，可以使学生在书写报告的过程中得到进一步学习和提高。同时，还可以激发学生主动看书、主动学习的动力。

五、因材施教

临床实习鉴定报告范文第5篇

鉴定报告细说明

“脑吧”，是目前市面上唯一获得教育部权威检测并认证的全脑开发产品。

《现代营销・创富信息版》于2008年第3期全篇刊载了教育部在北京主持召开的“脑吧”科技成果鉴定会全过程后，更是在社会各界引起了轩然大波。许多读者纷纷来电来函询问“脑吧”的性能，且众多业内同行更是对“脑吧”的先进性和科学性给予了高度的肯定和赞誉。

“脑吧”是以汉斯理论为理论基础研究开发的。脑吧依据生物反馈原理，运用国际最先进的微芯片全息信息处理系统，模拟人类大脑最佳状态下的生物脑电波，通过声光导引共振，诱发大脑产生与模拟信号同步的生物脑电波，引导大脑进入最佳状态，提高大脑对外界信息的快速处理能力。

2007年2月9日，教育部在北京主持召开了由北京辉鸿伟业科贸有限公司和北京双施伟业科技有限公司联合开发的“脑吧SHAN-100型神安声光导引健脑仪”科技成果鉴定会。鉴定委员会成员听取了该项目的工作报告、技术开发报告、科技查新报告并审阅了相关资料。经质疑和讨论，鉴定委员会成员一致给予了如下鉴定意见：

1、“脑吧SHAN-100型神安声光导引健脑仪”通过被试者的使用，显示有助于提高学习效率。

2、该仪器采用声光同步原理，依据脑生理研究成果，通过声光诱导，由听觉与视觉的同步诱导，可影响脑内环境和状态。用多种不同的声光刺激，具备助于消除紧张状态、提高注意力，改善睡眠和午休质量、增强学习效率、提高记忆的速度、稳定情绪、缓解压力等多种功能和作用。

3、该仪器采用声光同步原理，具有如下功能：A.汉斯注意力集中状态；B.汉斯高效午休状态；C.汉斯最佳学习状态；D.汉斯最佳记忆状态；E.汉斯深度睡眠状态；F.汉斯考前专用状态；G.汉斯缓解压力状态七种波段的声光信号。

4、提供的鉴定资料比较齐全，符合鉴定要求。

综上所述，该仪器设计新颖，具有一定的创新性，与国内外同类保健产品相比，整体上达到国际先进水平。具有很好的推广应用前景，建议推广使用。鉴定委员会一致同意通过鉴定。

临床验证赢美誉

双批产品销路宽

“脑吧SHAN-100型神安声光导引健脑仪”不但功能优势获得了最权威的认证，同时脑吧还获得了双批号产品的特权。既获得国家电子审批机构的批准，又获得国家卫生部的医疗器械许可。脑吧经过中国人民白求恩国际和平医院、中国中医研究院西苑医院等多家权威医院的临床试验，通过了国家食品药品监督管理局（SFDA）的认证，成为该类产品中唯一获得国家批准的医疗器械批号的产品。

临床验证的切实功效，还赢得了多位学者、专家的高度赞誉。

北京人民医院乔忠教授说：“此项科研产品的研究出发点非常好，帮助提高学生注意力、缓解学习压力、增强记忆力，从而有效提高学习成绩，其中所依据的科学理论非常充实，合理的整体设计也足以支撑产品开发之初帮助学生提高学习效率的目的。”

总院神经内科主任王瑞山作为科技成果鉴定委员会的委员，他说自己搞医学几十年，最认可的是中医提到的“天人合一”的理论，即内外环境的统一。声光导引健脑仪实际上也是通过声信号和光信号等外环境的刺激引起内环境的变化，对学生或对亚健康状态的人群来说，抓住脑电波这个关键因素，影响内部脑状态工作，这个想法具有非常好的前瞻性和创新性。

清华大学计算机教授邓志东虽说无法从医学角度解释“脑吧”产品的可行性，但是他却从人工智能应用的角度，给了“脑吧SHAN-100型神安声光导引健脑仪”科学的肯定。他说他是搞人工智能的，他的课题组也在通过计算机模拟影响人体脑电波，并且现在已经完全成功的实现了，对于“脑吧”这个科技上的创新感觉非常亲切，可以说是殊途同归。他对脑吧提早的将科技转化应用于服务社会表示赞同。

青岛读者的葛双红早就对全脑开发产品感兴趣，几次想要加盟却不知该选哪个牌子。“脑吧SHAN-100型神安声光导引健脑仪”作为目前市场上唯一获得教育部专业检测认证的产品，顿时吸引了葛双红注意。别看小葛没什么生意经验，但是为了降低投资的风险性，她特意让“脑吧”产品的中国区总沈阳春凯科技有限公司，通过传真的形式给她发了一整套详细的临床检验报告、科技成果鉴定报告、科技查新报告、专利证书、双批许可等相关证件。

确认无误后，小葛和丈夫双飞沈阳，当场就签下了青岛市的合同。亲友都说她的太草率，至少试戴一段时间或者看看别人的试用效果再说。没承想小葛却自有一番道理：“商机不等人嘛！我要是在一年前就销售全脑产品，估计现在早住上花园洋房了，如今这么权威、这么好的产品摆在我面前，晚去一天权都有可能被别人抢占，我这叫先下手为强！产品性能我不是没考虑，不过看了那么多权威认证和产品审核，我对此信心十足！”

沈阳春凯科技有限公司

地址：沈阳市大东区天阔大厦8楼

临床实习鉴定报告范文第6篇

即将毕业，护理实习结束了.在实习期间，我坚持党的路线，方针，政策，积极拥护党的领导，相应党的号召，思想上与党中央保持一致.医疗工 作的特点是把病人的利益，人类的健康放在第一位.本着全心全意为人民服务，本着以人为本的精神，积极创建和谐社会，实行救死扶伤的革命人道主义.真正体现 以病人为中心，以质量为核心，努力为病人解除病痛.加强医德修养，建立助人为乐的价值观，树立崇高的理想，增强临床工作责任感.在带领老师的指导下，积极 参与临床实践工作.认真履行实习职责.通过临床实习，巩固所学专业理论知识，掌握临床基本操作技术和技能，积极培养分析问题，解决问题的能力，理论联系实 际，为更好的完成本职工作打下扎实基础.

在实习期间，我严格遵守医院规章制度和病房纪律.服从老师的实习安排，勤勤恳恳，任劳任怨，尊重师长，团结同学，爱岗敬业，关心病人，热情服务，认真负责;对病人诚恳正直，热情有礼，助人为乐;耐心解答病人的疑问，工作积极主动，尽职尽责，有创造力，经常主动巡视病房;行为文明， 使用礼貌用语;急病人所急，想病人所想.能全面正确分析问题，应用护理程序，基础医学和临床医学理论，对病人进行护理评价，实行整体护理.并利用所学的医 护心理学对病人做出心理评估，进行心理护理，从心理上解决病人顾虑，使病人早日康复.通过实习，我能独立解决工作中的护理问题，及时完成护理记录，认真完 成各项护理任务.实习报告网

在实习过程中，按照医护人员的职业形象，约束和规范自己的行为，塑造和完善自我形象.不断充实自己，加强工作责任感，提高护理质量.随着人们健康意识的提高，更要求我们必须具有良好的职业道德和责任心.严格执行各项规章制度及 操作规程，认真观察病情，观察不同疾病的重要点，做到自己心中有数.如护理心衰患者时，使用洋地黄类药物，因洋地黄类药物的治疗量与中毒量很接近，治疗量 和维持量个体差异较大，在同一病人的不同病期亦有差异，因此必须随时结合病情变化加以调整.再如，护理农药中毒患者，要重点区分阿托品不足，阿托品化，阿 托品中毒的表现，根据病情调整阿托品的剂量.提高自身观察病情和分析病情的能力，是作出正确诊断与实施治疗护理的需要.学会爱护患者，认真做好四轻，即" 走路轻，说话轻，关门轻，操作轻."做好六洁，四无工作，即"头发，口腔，指(趾)甲，皮肤，会阴，床单清洁;无褥疮，无坠床，无烫伤，无护理并发症等. 根据患者的身份，年龄，职业，职称选择适当的称呼，交流沟通时态度和蔼，热情，交谈时作到语言准确优美，语流连贯通畅，语态得体自如.从患者易接受的角度入手，更好多与患者交流，建立良好的护患关系.

通过实习，能够按照各项护理操作规程，积极主动的学习新 的操作技巧，对常规操作如内科吸痰，吸氧，导尿术等;外科备皮，灌肠，留置胃管，皮肤按摩等;小儿科的洗胃，头皮静脉针，肌肉注射等操作都按操作规程准确 独立完成.严格无菌技术，严格三查七对.在实习期间，熟练了各科常用仪器的使用及保养.如心电监护仪，微量输出泵，呼吸机，新生儿暖箱及新生儿蓝光箱.熟 悉了各科常见病，多发病的临床表现和护理程序.能够及时准确的完成护理计划，制定并实施护理措施.对患者进行全面评估，掌握危急，重症的抢救原则.

在实习期间，对病人认真讲解卫生， 预防，健康知识，并对患者认真指导，真正使病人对自身疾病有一个全面，系统的认识，能够更好的加以预防并学会紧急常规处理.以"一心为患"的态度做到有爱 心，有责任心和进取心.认真学习熟练掌握与患者的沟通技巧，随时与患者进行沟通，减轻患者的身心病痛，做患者的知心朋友，了解其心理需求，对合理的予以满 足.尊重患者的隐私和尽力理解其意愿，尽最大的努力解决他们的健康问题.在保障患者各项权益的同时，积极学法，懂法，守法，护法，避免医疗纠纷，维护正常 医疗秩序.实习报告网

通过学习，更加深刻的体会到，医护工作的崇高与伟大.每取得一次成功，都会为进一步接近最终目标而感到欣慰.每当看到无数被救治的病人重返工作岗位的时候，就会从病人的康复中看到自己的劳动成 果，为体现自我价值而感到自豪.随着社会的不断发展变化和人们物质生活的提高，精神生活的需求，人们在重视身心健康的同时，对疾病的预防和自我保健意识也 不断提高增强.我准备在将来的工作中，不断学习，努力提高自身素质，应用医学，心理学，社会学等人文科学，去更好的服务于患者，救死扶伤，满足患者的需 求.

临床实习鉴定报告范文第7篇

影像诊断学是一门以影像为主要诊断依据的形象思维学科，实践性非常强。影像的改变是医生临床思维的起点和依据。因此，阅片实习课得到影像诊断学科教师的普遍重视。当前多数院校均采用传统的教学模式，即先上理论课，然后分组阅片。也有人提出教学改革，提倡边上理论大课，边看片。但不论何种形式，均较重视实习（下转封三）（上接第1152页）课，多数主张理论课与实习课课时比例为1:1。笔者根据最近四年的带教经验，结合当前医学教育改革的前沿教育模式，认为“以问题为基础（PBL）”的教育模式也适用于影像诊断学阅片实习课，本文对以上各种教学方法进行探讨，力求在教学实践过程中取得更好的效果。

1 根据专业的临床应用目的不同，确定教学重点

对影像诊断和临床医疗等不同专业，因其以后的临床应用目的不同，因此，在教学内容和教学形式上的侧重点应有所不同。对于临床医疗专业，大多数学生毕业后将从事临床工作，教学的目的首先是要使他们能掌握各种检查的适应证，明白透视、摄片、CT、MRI、ECT、超声等各种影像检查的优缺点，以及各项检查适用的具置、方法，以便在临床工作中能正确选择检查方法。另外，在检查方法选择的原则和理念上，应强调这样一个概念:影像诊断和临床医疗是相通的，它随现代社会进步、科学发展而不断出现新技术、新方法、新观念，使学生把影像诊断的进步与临床医疗的科技进步观念结合起来，为他们以后在临床实际工作中更好地利用影像新技术打下基础。其次，主要是要求他们能够在影像诊断报告书的配合下，独立地从影像资料中获取必要的信息。因此，应注重讲解各系统的X线解剖及基本病变影像学表现。再次，还应让学生体会和明白影像学的局限，即“同病异影、同影异病”现象的广泛存在，只有了解影像学的局限性，才能令学生在临床实践中，不过分依赖影像学，并客观对待影像学诊断报告，减少被影像报告误导的可能。对于影像专业，则应该有更高的要求。除了和临床专业一样的要求外，对各系统基本病变，常见病影像表现要扎实地掌握，对少见病也要有一定了解。重点应放在影像典型征象上。由于影像诊断学涉及面广，各种新的检查方法、技术层出不穷，专业影像医生面对的是越来越广泛的内容，一本教科书是涵盖不了它应包含和涉及的所有内容的。因此授课时不能贪多求全，主次不分。所谓授人以鱼，不如授人以渔，重要的是传授学生自我学习的方法、诊断思维的方式以及获取本专业新知识、新技术的信息渠道。所以，授课必须抓大放小，只突出的讲重点影像征象，其他的可以由学生自习，老师则负责答疑。

2 根据实际，选择实习材料的载体

影像学是以影像形态变化为主要的诊断依据，因此，提供尽可能接近于实际工作的实习材料非常重要。我院目前除了网络教学尚未具备条件外，其它教学手段均已广泛使用，基于对各种载体优缺点的认识及我院现有条件，笔者主张，对临床医疗专业的学生，应主要采用多媒体形式，在教案的编写上，应突出正常和基本病变的影像表现，而不是特殊、疑难及少见病的诊断，在示教片选择上，也是如此，不应贪多求全。而对于影像专业学生，则应以胶片为主，结合多媒体尤其是动态资料，力求接近临床实际。

3 实习课授课方法的体会

3.1 现行教学模式存在的不足 现在，在阅片带教时，一般先由带教老师带领，集中阅片。根据本节重点内容提出问题，并将问题的难度和深浅按照影像思维的要求，层层递进，潜移默化地强化学生按照影像思维方式去解决实际问题的能力，清晰诊断思路，使学生体会到实际工作中作出一个诊断报告的思维过程。在此过程中，主要采用的是对比 的授课方法，即正常与异常表现的对比，并进一步引申到其他常需鉴别的疾病，并指出鉴别点。通过这种横纵对比，使学生对示教片留下深刻印象。在集中阅片之后，再分组让学生自己阅片，教师巡回答疑，让学生反复阅读，重复刺激，强化记忆。除此之外，还可把示教资料借给学生，使其能够利用课外时间反复阅看。在这种带教方法中，学生看到的是以具体某种“病”的形式出现，与临床实际的某种症状、体征可能不合。学生虽然有一定的参与，但仍是带教老师讲授为主，学生的实际应用能力、基于情景的，跨学科的能力不能得到充分锻炼。

3.2 PBL模式的引入 据文献报道，美国、加拿大等国的医学院校，应用“以问题为基础（PBL）”的教育模式，已近30年，并取得良好教学效果。国内近年也有院校采用，进行教学法的改革。PBL的设计理念体现了先进的教育思想。传统的医学教育强调知识的传授，由于实践机会少，即使某些知识对临床相当重要，由于缺乏近景学习，因此不能有效激发学习动机。而在临床实践中，呈现的往往并不是“疾病”本身，而是某些症状、问题，所以，医生必须根据这些问题来思考，透过现象看本质，找到问题的根源和解决的途径。如果我们在上阅片课时就遵循这种规律，当他们走上医生岗位时其知识和能力就能发挥自如，这种思想正是PBL的设计理念。在上阅片课时，我们可以按照临床实际设计这样的情景:面对一张片时，首先阅读它的临床申请单，明确病人的症状、体征及检查目的。然后提问学生:根据病人的临床表现及X线结果，你应该怎样去思维并做出基本判断，如正常与异常，良性或恶性，具体疾病甚至具体的细胞类型、病变分型分期，应与哪些相关疾病鉴别诊断。并让他们分组讨论，得出最后诊断。这种情影教学也可设计成多媒体的虚拟形式或真实情景。通过这种情影教学，可培养学生的学习能力，实践能力及团队合作精神。它打破学科界限，以问题为引导，让学生从情景中学习如何解决问题，使学生将来能够应对现代社会进步，科学发展出现的新问题。这些知识的来源不是局限在教科书，更多的是基于屏幕的，多媒体，甚至可能是虚拟的。学生在分组讨论中，形成开放式的小组互动，并基于个人知识背景，围绕解决问题的目标，进行个别化学习，每解决一个问题，学生学习的效果得到及时检验，给学生不断提供“成功”、“自省”的机会，激发学生主动学习的动机。

4 影像诊断实习课带教有待改进的问题

临床实习鉴定报告范文第8篇

(一)教学方法。整个过程分为三步。第一步:提前一个星期公布读书报告会主讲人名单，报告内容为导师和/或专业学位研究生拟定的临床问题。第二步:研究生带着问题广泛阅读中英文相关的教材、专著、文献(外文文献不得少于总文献的1/2)。针对临床病例讲述其概念、病因、发病机制、诊断等相关内容、重要的专业英文词汇、临床思维诊治过程、最新进展等。第三步:每周三，每次3-5名学生以幻灯片形式进行汇报，每人20分钟。主讲人汇报后，参会研究生结合自己的临床知识体系充分发表各自意见，并在出现分歧的关键问题上展开讨论，最终使每个人形成对该临床问题的全面、系统的认识。最后由导师进行总结讲评，启发大家学以致用，不断改进临床工作。(二)评估方法。第一学期结束后，对2011级学生进行面试，面试内容包括理论基础知识、病例特点的总结提炼、诊断与鉴别诊断、治疗计划、逻辑思维与表达能力，英语专业词汇6个方面。以同样的方法对2010级第一学期未接受“三阶梯教学法”的学生面试。然后两组成绩进行比较，学生面试成绩百分制。(三)统计分析。采用SPSS18．0软件，学生面试成绩(x±S)表示，试验组和对照组用两组比较的t检验，检验水准取0．05。

二、结果

结果显示，接受三阶梯教学法的学生在病例特点的总结提炼、逻辑思维及表达能力、英语词汇3方面均明显优于未接受的学生，差异有统计学意义(P＜0．05)，诊断及鉴别诊断以及诊疗计划方面的评价亦好于未接受三阶梯教学法的学生，差异无统计学意义(P＞0．05)。但在理论知识的考核方面，两个组并无明显的差别。见表1。

三、讨论

临床实习鉴定报告范文第9篇

【关键词】 老年医学;临床带教;医学教育

老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。

我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。

1 教学查房

随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行全面的体格检查,全面掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。

2 病例讨论[3]

病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。

3 读书报告与专业讲座

在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。

4 出科考核

老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,最后由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加全面。

总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。

参 考 文 献

[1] 郭剑虹,陈文韩,陈锦生,等.加强临床教学管理,提高实践教学质量.现代医院,2010, 10(3):123-125.

临床实习鉴定报告范文第10篇

1 材料与方法

1.1 入选标准

2014 年3 月1 日至2014 年5 月31 日在我院住院的11 280 名病人中，符合入选标准共7 099例，这些病人同时进入病人自报ADR 后临床药师审核组(简称自报组)和医生报告ADR 组(简称医生组)，病人的年龄、性别、婚姻状况、文化程度及收入具体见表1，入组标准同时满足如下4 个条件： ①使用化学药物或中成药治疗且住院时间24 小时;②年龄③能自主完成调查表;④化学药物或中成药，药物剂量在说明书规定范围。

1.2 排除标准

有下列情况之一者排除出组：①药物依赖者;②不遵医嘱用药者;③调查前1 周内有用药史者;④接受其他治疗，该治疗可发生类似ADR 症状的患者;⑤因食物过敏入院者。

1.3 调查方法

采用由世界卫生组织设计的ADR 问卷调查表对入选病人住院期间发生的ADR 进行调查。方法是每1 个入组病人分别由主管医生和病人各自填报调查表。程序分3 步，第一步：调查前培训，医生和病人培训分别进行，由3 名工作15 年以上并经培训合格的临床药师对本院19 个临床科室的医生培训不良反应的确认和上报; 病人培训是对每个住院病人，入院24 小时内上述3 名药师到床边一对一培训，内容是调查表填写。第二步：资料收集， 医生报告ADR 由各管床医生在病人出现ADR 的当天填写电子版调查表后网上直报。

病人自报告的ADR 由药师鉴定确为ADR 后将数据输入计算机。鉴定方法为：1 位药师先对病人报告的ADR 进行鉴别，根据国家食品药品监督管理总局ADR 监测中心的诊断标准，剔除非ADR 的调查表，对于可疑ADR 的调查表，由另两位药师到床边对病人进行检查及询问，3 名药师集体讨论表决，如果有2 名以上药师认为不是ADR，剔除。第三步：对数据进行类统计。将年龄分为18 ～、45 ～及65 ～组;药物以系统分类，如循环系统、神经系统、呼吸系统等;ADR 症状以器官系统分类， 研究目标是自报组ADR 发生率与医生组的ADR 发生率，而不是ADR 发生机制及因果关系。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行统计学处理。自报组与医生组ADR 发生率的比较以及不同年龄组间ADR 发生率的两两比较均采用2 检验，P 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所调查的7 099 人次， 住院时间从2 天至63天，中位住院时间为(8.52 3.31)天。病人自报ADR 682 人次，经3 个高年资临床药师审核后去除128 人次， 剔除率18.77%， 余下554 人次为临床药师认可的ADR。

2.1 ADR 报告率

自报组共报告ADR 554 例(7.80%)， 医生组共报告36 例(0.51%)， 差异有统计学意义(P 0.001)。自报组的ADR 报告率在3 个年龄段均高于医生组，差异有统计学意义( 均P 0.001)。

2.2 不同药物类别ADR 的发生率

药物按抗感染类、呼吸系统类等共分为11 类，不同类别的药物所发生的ADR 率有较大差别，两种报告方式中，导致ADR 的药物类别最高的均为抗感染类、神经系统类药物。

2.3 ADR 累及系统、器官

两种ADR 报告方式中，ADR 最常累及的系统均为消化系统， 症状为恶心或呕吐， 约占1/4。

3 讨论

本课题对住院7 099 例病人中由病人自报后

药师审核ADR 与传统的医生报ADR 进行对比观察，结果发现医生的ADR 报告率较病人自报并经药师审核方式的报告率低，其可能原因包括：①医生报ADR 只是依靠个人自觉性，医院没有对ADR是否漏报进行定期检查并对漏报医生进行批评教育或处罚，医生形成少报少麻烦的习惯，住院病人较常见的肝肾功能损害、造血功能紊乱、电解质异常等在本组病人中无1 例报告。②医生对不需要治疗的ADR 不重视或习以为常，低估了它对病人日常生活产生的影响，在面对ADR 时有忽视轻ADR 的可能。③医生认为有些ADR 不可避免，只要病人能耐受就行，没有必要浪费时间报ADR。④中国医生，特别是基层医生日常工作量非常大，精力集中于病人诊治，没有意识到报告ADR 是医生的义务。本组病人自报ADR 率为7.8%，低于国外文献报告的18% ～ 25%，其主要原因可能与观察时间不同有关，这些文献包括住院和出院后用药期间发生的ADR，本课题只是观察病人住院期间发生的ADR， 没有观察病人出院后的迟发ADR。另外，病人对ADR 的认识、个体体质差异、药师审核后剔除部分都是影响因素。临床药师审核后剔除不合格ADR 病例占18.77%， 是因为病人对ADR 与自己病情无法区分，将病情变化误认为是ADR。在肿瘤病人中，自报ADR 如乏力、恶心要比医生报次数多，文献亦有类似报告，另外，病人的健康状况、对反应的认识及情绪也会影响自报ADR 的结果。而临床药师可以填补病人无专业知识，情绪波动及医生时间少、不重视这一空缺，故病人自报后临床药师审核的ADR 更接近客观真实。因此在未来进行减少ADR，提高安全用药的研究中，把病人自报后临床药师审核的ADR作为ADR 的一部分会更客观、更真实， 如果忽视这方面信息， 其结果可能会产生明显偏移， 甚至失真。

临床实习鉴定报告范文第11篇

教师

关键词: 非法行医/病历资料/医疗事故鉴定/司法鉴定

 

 

 

    

      一、案情[1]及争议焦点

      （一）案情

      患者熊卓为在2006年1月13日因腰扭伤就诊于北京大学附属第一医院（以下简称北大医院），被诊断为腰4峡部裂I度滑脱，于2006年1月23日入院治疗，于1月24日行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。术后第6日（2006年1月30日）中午熊卓为突感憋气、呼吸困难，医嘱给予吸氧后好转（晚6时左右撤去呼吸机）。当日晚10时35分，患者出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁、血压测不出，行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于 2006年1月31日死亡，死亡医学证明书中记载的死亡原因为：急性肺栓塞。后死者丈夫王建国及其母亲管惠英就损害赔偿问题与北大医院发生纠纷，诉至北京市第一中级人民法院。

      原告方主张被告存在术前检查不全面在患者不符合手术指征情况下对患者进行了手术，围手术期对血栓形成等防治不当，抢救不当等过错导致患者死亡，要求被告医院承担各项损害、被扶养人生活费及精神赔偿等共计542.8万元。被告医院辩称，患者术前诊断明确，有手术适应症；围手术期处理符合操作常规；对患者术后产生并发症的抢救及时得当，不存在违规行为。

      在诉讼中，原告方对被告医院提交的病历材料提出质疑，并申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定，经被告方同意，法庭委托北京法源司法科学证据鉴定中心对此进行鉴定。鉴定认为，除病历中《手术前讨论记录表》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。对此鉴定意见双方当事人均提出了相关异议，但经过鉴定人出席法庭质询后，均对鉴定意见表示认可。经双方当事人同意，法庭委托法大法庭科学技术鉴定研究所根据前述鉴定双方所认可的病历资料就被告的诊疗行为是否存在过错，以及若存在过错，该过错与患者死亡后果间是否存在过错进行鉴定。法大鉴定中心经鉴定认为：1、手术适应症缺乏有力支持，手术治疗的选择表现为仓促和过度积极。2、熊卓为存在高血压、糖尿病、高血脂症病史，围手术期停用阿司匹林等深静脉血栓形成因素，因此可得出以下结论：（1）医院应该能够预见深静脉血栓形成的发生，并应及时采取对深静脉血栓形成进行客观检查；（2）医院未及时采取具有针对性的综合预防或治疗措施；（3）医院未能早期及时发现和采取有效治疗措施，失去了干预机会，导致病情最终加重。3、医院虽然采取了一些抢救措施，但由于抢救过程中出现肝脏，尤其是心脏破裂，对于死亡结果的发生无疑起到了促进作用。综合分析，医院的上述医疗行为过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。该鉴定意见经法庭质证原告方予以认可，被告方虽不予认可，但并未提供充分的证据予以否认或证明该鉴定程序存在重大瑕疵，法院予以采信。据此，北京市一中院认定北大医院存在过失并造成了熊卓为的死亡，应承担民事损害赔偿75.49万元。教师

      （二）争议焦点

      一审判决作出后，原被告双方均不服，均向北京市高级人民法院提起上诉。原告方认为一审遗漏重要事实：为熊卓为提供诊疗服务的于峥嵘、段鸿洲、肖建涛这三名 “医师”中，于峥嵘仅取得了执业医师资格，但没有经过医师执业注册，段鸿洲和肖建涛则既没有取得执业医师资格，也没有经医师执业注册。该事实已被北京市卫生监督所认定为非法行医，同时也是经法庭查明的事实，却没有在一审判决中予以认定。被告方认为：1、根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第15条规定，“一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定。另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定，并要求提出医疗事故技术鉴定申请的一方当事人预交鉴定费。”一审法院坚持要求进行司法过错鉴定违反了上述规定，程序违法。2、法大 [2008]医鉴第1387号司法鉴定存在诸如鉴定机构和鉴定人员不具有临床医学鉴定资质，引用的鉴定材料不真实、不全面，鉴定结论缺乏事实依据等问题，不能作为认定事实的依据。3、医疗纠纷案件专业性很强，只有具有医学专业知识和临床经验的专家，进行医疗事故技术鉴定，才能对医院的诊疗行为是否有过错、患者的病情发展等情况进行正确的认定。一审法院仅以司法鉴定结论作为认定案件事实依据，导致一审认定的事实不清。[2]

      2009年11月3日，中央电视台经济半小时栏目题为《医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院》的报道[3]，此报道一经播出一石惊起千层浪，全国一片哗然，矛头直指北大医院非法行医。11月 4日，北大医院医院委员会回应，熊卓为是死于术后肺栓塞并发症，该院已尽全力抢救；该案涉及的住院医生于峥嵘已取得医师资格；北大医院作为一家综合性教学医院，肩负培养医学生的重任，医学生在上级医师指导下从事医疗活动不属于非法行医；暗访中的个别医师违反医院规定未请示上级医师而擅自开具处方乃个人行为，不具有代表性。[4]综上所述，本案争议核心焦点在于：第一，本案涉及的实习医生的临床活动是否属于非法行医；第二，在诉讼中认定过错和因果关系，应当采用医疗事故鉴定还是司法鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第13条第5项规定，“非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。”因此就法律层面而言，第一个问题的答案决定了第二个问题的回答。学理上，医疗过错的司法鉴定是否无法替代医疗事故鉴定是本文所要探讨的。

      二、关于“非法行医”

        （一）“非法行医”的法律界定教师

        “非法行医”在法律上的规定源于1997年《中华人民共和国刑法》第336条，“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以上有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”2008年4月28日出台的《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第1条进一步对“未取得医生执业资格的人非法行医”列举说明：“(一)未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；(二)个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；(三)被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的； (四)未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；(五)。”可见，刑法意义上的非法行医包括三大类：一是未取得《医疗机构执业许可证》的个人以医疗机构名义从事医疗活动；二是没有合法的医师资格或依法被吊销医师执业证书的个人以医师名义从事医疗活动；三是家庭接生员实施超越家庭接生范围的医疗活动。

         1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》第8条规定，“国家实行医师资格考试制度。”第12条规定，“医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。”第13条规定，“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。”第14条规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。并在第39条规定了非法行医的法律责任[5]，包括行政责任、民事责任和刑事责任。1994年颁布施行的《医疗机构管理条例》第15条规定，“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”第24 条规定，“任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”可见，与刑法意义上的“非法行医”相比，《执业医师法》和《医疗机构管理条例》则将非法行医的主体做了扩大到取得医师资质，但尚未进行注册的个人。

         综上可见，刑法意义上的个人非法行医的判断以是否取得医师资格为基准，非刑法意义上的刑法行医判断则以是否取得医师执业注册为基准。那么，对于医学院的临床实习生和试用期医学毕业生等尚未取得医师资格，或虽已取得医师资格，但尚未进行执业注册的医学生所进行的临床实践活动是否属于非法行医？就此问题，卫生部曾做了多个批复。教师

      卫生部2002年《关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复》称，“取得省级以上教育部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。” 2004年《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问题的批复》称，“一、根据《执业医师法》第14条第2款规定，取得医师资格的人员。‘未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。’二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照《医疗机构管理条例》第48条的规定[6]处理。三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》第39条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第61条的规定 [7]处理。”2005年《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》称：“医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第48条进行处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理；未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《中华人民共和国执业医师法》第39条处理；造成人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第61 条处理。”可见，卫生部的态度是，在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动，不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书；违反规定的医疗机构要承担行政责任，给患者造成损害的要承担赔偿责任。

      （二）关于“非法行医”的案件争议

      庭审调查发现，于峥嵘、段鸿洲和肖建涛在2006年1月均为北大医院在校医学生，当时于峥嵘仅取得医师资格证书，但未进行执业注册；段鸿洲和肖建涛则尚未取得医师资格。而从熊卓为的病历资料看，《住院志》、《特种检查、治疗、资费项目协议书》、《输血知情同意书》、《临床检验申请单》、《术前谈话记录》、《手术记录》、《术后病程记录》、《抢救记录》、《死亡志》、《死亡证明》，以及大量的《长期医嘱单》和《临时医嘱单》等医疗文书上都仅具有当时还尚未进行执业注册的临床博士生于峥嵘、尚未取得医生资质的临床硕士生段鸿洲和肖建涛的单独签名，如此大量的单独签名而未有其上级指导医生的签名。故此，原告方主张在熊卓为入院到死亡期间的实际管床医生是于峥嵘和段鸿洲，属于非法行医，并提交了北京市卫生监督所《关于对北京大学第一医院违法行医行为查处情况的复函》。该复函确认了北大医院于2006年1月23日至1月31日在对熊卓为治疗期间，使用了未取得《医师执业证书》的医学院校研究生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛从事诊疗活动，违反了《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》。被告方辩称，于峥嵘当时已经有医师资格证书，正在等待发放执业证书，段鸿洲、肖建涛是该院的临床研究生，依据北大医院的规定进行临床实践，具备了相应的临床医生的技术水平；这些人员虽未取得执业证书，但都是在上级医生指导下进行临床工作的，上级主治医师刘宪义在病历首页已有总的签名，对整份病历负责，并提交了2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》，该批复称“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。”教师

      如前所述，是否构成非法行医，直接影响本案的鉴定和法律适用问题，至关重要。遗憾的是一审法院从案件的审理到宣判始终未对这个问题进行任何阐释和认定。[8]对于原告方提交的北京市卫生监督所的复函，一审法庭仅在庭审中认定其性质应为“医疗机构违反规定安排未取得医师资格的情况该如何处理”[9]，在最终的一审判决书中并未对这份证据做认定。到底是否存在非法行医？根据2008年《卫生部、教育部关于<医学教育临床实践管理暂行规定>》，第10条规定“临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。”第12条规定“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单及医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术”。可见，只要有带教老师和指导老师的监督、指导，医学生所进行的诊疗活动和书写医疗文书的行为都是合法的，否则就是违法的。

      （三）关于“非法行医”的认定

      所谓医疗行为是指若欠缺医师的医学判断及其技术，则对人体会有危害的行为。[10]鉴于医疗行为的专业性，“致害”和“获益”性并存，及结果的多因性和不确定性等特征[11]，我国对从事医疗行业的主体实行严格的准入制度。医师执业注册制度实际是一项行政许可制度，医师取得职业资格后经注册后取得行医权，未经注册不得从事诊疗活动（即行使行医权）。临床实习生或见习生即使已取得职业资格，未经许可（注册）不具有行医权，其在临床实习或见习期间只能在具有行医权的医师指导下才能进行诊疗活动。换言之，临床实习生或见习生在上级医师指导下的诊疗行为并非行医权的行使，而是一种学习活动。那么，其行为应当经过有行医权的医师认可，才能对患者生效；如其行为给患者造成损害亦应由其指导医师承担责任。因此，未经有行医权的医师指导实习医生擅自进行诊疗活动构成非法行医，从法律上而言自当没有争议。

      那么，于峥嵘、段鸿洲、肖建涛这三位医学生是否是在上级医师的指导下进行诊疗活动的呢？《医学教育临床实践管理暂行规定》第14条明确规定“临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。”根据该规定，本案涉及大量的仅有医学生签名的医疗文书均不能成为正式医疗文件。至于被告方在庭审中辩称“医院在病历书写上存在没有上级医师的签字确认的瑕疵，并不能证明上级医师实际上没有进行指导”，该辩称是否有道理呢？这个问题的答案实质上取决于该如何理解病历资料的法律地位问题。《病历书写规范》将病历书写界定为“医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”，法律上病历资料至少包含以下几层含义：

      第一，病历资料是医疗活动的忠实记录，是诉讼中的书证。根据《病历书写规范》第3条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”，诚如学者所言， “医疗系于医疗处所秘密进行，因此在治疗过程中发生的任何状况，实非第三人所能理解，亦不可能为客观证明，因此记载治疗过程之病历之阅览及誊写，遂为患者祈求证明因果关系及有无医疗责任之途径”[12]，换言之，如实际进行的医疗活动与病历记录不符的，主张一方应举证推翻。第二，病历资料的制作主体仅限于医务人员。并且根据《病历书写规范》第7条规定，实习或适用期的医务人员书写的病历，还需在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。综合《医学教育临床实践管理暂行规定》理解，病历资料的制作主体应限于取得医师资质，并进行执业注册的医师。第三，病历资料是医疗机构内部责任划分依据。根据《病历书写规范》第7条规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。而根据《执业医师法》第23条规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。”因此，法律上可推断为医疗文书的签署者即为医疗行为的行为人，如医疗行为存在过失，医疗机构在承担完责任后可向相应的医务人员问责。此外，病历资料还有巨大的卫生行政管理价值和医院管理价值，体现为卫生行政部门可以通过医学文书的检查，为预防疾病的发生提供政策的指导，为医疗质量的提高提供制度的保障[13]；可作为反映医院管理水平，衡量医疗机构医疗水平的重要指标。[14]教师

      如此可见，是否存在非法行医也不应有所争议。之所以本案会在非法行医这一点存在诸多争议原因有二：一则法院、鉴定机构均未对此问题明确表态，而该问题的认定又直接关系到案件法律适用和赔偿标准；二则2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》让非法行医的判断问题陷入了混乱。该批复称“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医”，就其字面意义来看与之前的2002年、2004年和2005年的批复的规定有所不同。根据《执业医师法》规定，具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，即可报名参加执业医师考试。根据《医师资格考试暂行办法》规定，执业资格考试包括实践技能考试和医学综合笔试，实践技能考试合格方可参加医学综合笔试，笔试成绩也合格，授予执业医师资格或助理执业医师资格。根据《医师执业注册暂行办法》第4条规定，凡取得执业医师资格或执业助理医师资格的，均可申请医师执业注册。因此，被告方辩称“参加一场考试，考试合格后颁发两个证书”，看似颇以为然。然而《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》均规定，未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动，只有经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。可见，法律不仅有注册的要求，还对注册的执业类别和执业范围提出了要求。因此，2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》的规定与《执业医师法》的规定亦是不同。根据我国《立法法》规定，《执业医师法》是全国人民代表大会常务委员会制定的法律，属于上位法，批复在法律效力上低于《执业医师法》，如两法规定不同，应以《执业医师法》为准。

      再者，2007年卫生部《关于非法行医有关问题的批复》由于没有看到请示，很难断定卫生部是针对何情况做出批示，亦难断定卫生部关于实习生临床实习的要求是否已经放宽了到只需取得执业资格即可？即使就此断定在新的需要下卫生部的要求已经放宽了到只需取得执业资格即可执业，这将引起另一个问题。因为根据该批复取得执业医师资格，但尚未进行执业注册的实习医生可以不受执业类别、执业范围的限制，也无需上级医师指导即可进行诊疗活动。换言之，取得执业资格，但尚未进行执业注册可在所受聘的医疗机构进行独立执业，相比于已进行注册的医师，不受《执业医师法》规定执业类别、执业范围的限制。可见这一规定，相比《执业医师法》已有重大突破，应由法律作出规定或者由立法机构授权卫生部制定规定，更为妥当，这是其一。其二，《执业医师法》规定通过国家执业医师法考试合格者取得执业医师资格证书，又规定了获得执业医师资格证书后必须进行注册。既然通过一次考试，只要有单位接受即可进行注册，没有其他的条件要求，又鉴于医生培养需要临床见习，而医疗机构又存在医务人员紧张的困难。是否可以考虑给获得医师执业资格但尚未有接受单位的临床医学生一个法律上的地位，免除其在法律的尴尬；或者干脆明确规定医师执业资格才是界定非法行医的标准，执业注册只是为了行政管理所需而设立，法律应当明确界定。此外，对于非法行医的判定机构也应明确规定，免得让人无所适从。

三、医疗事故鉴定与司法鉴定的争论

      （一）关于鉴定的争议

         该案以医疗事故损害赔偿作为诉讼事由起诉至法院，被告方提出了医疗事故鉴定的申请，后原告方更换人后改变诉讼策略将诉讼事由变更为医疗过错侵权。[15]被告方根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第4条规定以“双方争议属于医疗事故损害赔偿纠纷”为由提出抗辩，并坚持申请医疗事故鉴定。但原告方主张，本案中存在非法行医，还有病历涂改问题，坚持只做司法鉴定。法庭征询被告方可否直接作司法鉴定，被告方同意配合法院先做司法鉴定，但要求保留其要求做医疗事故鉴定的权利。在法大法庭科学技术鉴定所作出医疗过错鉴定意见后，被告方认为鉴定人不是骨科医生，不具有鉴定资质，其鉴定结论没有客观依据，不予认可，向法庭申请进行医疗事故鉴定。但法庭认为被告方未能提供充分的证据以否定鉴定结论或证实该鉴定程序存在重大瑕疵，鉴于已做了司法鉴定，就不再进行医疗事故鉴定。如前所述，法律上而言，如认定构成非法行医，只能采用司法鉴定；如认定不构成非法行医，依法采用医疗事故鉴定，不再赘诉。本文想探讨的是司法鉴定[16]与医疗事故鉴定有何不同，司法鉴定能否完全替代医疗事故鉴定。

      （二）两个鉴定的比较适用

      根据《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第2条规定，“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”因此，在医疗损害赔偿诉讼中存在医疗事故鉴定和司法鉴定两种制度。这两种鉴定的性质和启动程序、鉴定主体和形式、鉴定内容的侧重点、鉴定结论的补救方式等方面都不尽相同。[17]教师

      主张司法鉴定代替医疗事故鉴定的主要理由包括：第一，医疗事故鉴定采用集体负责制，以少数服从多数的合议制原则出具鉴定结论。其最大的问题在于无法追究个人责任，也即出现了法律上能够追究而实际上不能追究责任的现实状况。第二，鉴定人无需在鉴定结论上签字，无需出庭接受质询，因此鉴定人并不是对法院和法官负责，而是对政府和或医学会负责。[18]相反，司法鉴定中，鉴定人在鉴定结论上签字，实行个人负责制。必要时，法院还可要求鉴定人出庭接受质询。第三，医学会与医疗机构有着千丝万缕的关系，不具有中立性。中华医学会是全国医学科技工作者自愿组成并依法登记的非营利法人社团，其下设立地方分会和专科分会，其办事机构的挂靠单位是卫生部，其主要业务之一是开展医疗事故鉴定工作。[19]尤其值得一提的是，中华医学会在其章程第3条明确规定其宗旨是“为会员和医学科技工作者服务”，“依法维护会员与医学科技工作者的合法权益”；而其会员主要包括执业医师、医学研究院、医疗技术人员和医疗机构等[20]；其活动经费主要源于会员的会费，国内外个人、单位、企业、团体的捐赠，中国科协和卫生行政部门拨款和业务活动的收入等[21]。第四，医疗事故鉴定所聘请的专家是受聘于医疗卫生机构或医学教学、科研机构的专家[22]，本身就与医疗机构存在着千丝万缕的关系，更难以保持中立性。因此，由不具有中立地位的医学会组织对医疗机构的诊疗行为进行鉴定，其客观性和公信力的确值得堪忧。相反，司法鉴定机构是经省级司法行政机关审核登记的社会中介机构，其司法鉴定活动受司法行政机关和司法鉴定行业协会双重管理[23]，与医疗机关没有关系，具有相对中立的地位。

         反对采用司法鉴定替代医疗事故鉴定的理由主要包括：第一，医疗纠纷中的鉴定是属于医学科学的专业鉴定，只有由医疗机构来鉴定，才能保障鉴定结论的科学性和公正性；第二，医疗纠纷中的鉴定解决的是医务人员和医疗机构的责任问题，应有卫生行政主管部门或医疗机构作出；第三，进行司法鉴定的法医专家不懂临床医学，无法进行鉴定。[24]持此观点的学者以2005年9月22日全国人大代表常委会法制工作委员会给卫生部《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系的问题的意见》[25]为据认为，法医没有临床医学鉴定的资格，一般法医只能对尸检、伤残等级进行鉴定，没有资格对医疗技术方面的问题进行鉴定。[26]第一、第二点理由欠缺说服力，然而笔者认为第三点理由也不是全无道理。司法鉴定中与医疗事故鉴定最接近的应为法医临床鉴定，其主要内容所包括的人身损伤程度鉴定、损失与疾病关系评定、医疗纠纷鉴定、致伤物和致伤方式推断等鉴定[27]。虽然临床法医学和临床医学同属应用医学，但其所承担的任务有所不同，前者以诊断救人为主要目的，后者的主要任务就在于明确诊断以确定损伤和损伤程度[28]。因此，要求一个合格的，但缺乏如何救人的知识和经验的法医判断一个 “合理医生”是否尽到必要注意义务，从而断定其是否存在医疗过失和过失与损害之间是否存在因果关系，这不免让人难以信服。因为医疗过错的判断，要参照医疗的所有特征、一般的医学水平及医师的裁量范围[29]；而实际中对因果关系的判断也离不开对标准医疗行为的评价[30]。

      然而这个矛盾并非不可调和。首先就目前阶段承担法医临床学鉴定工作的人员来说，除了法医技术人员，还包括：①担任法医临床学鉴定的临床医生；②司法机关就案件的某些特殊问题聘请的临床专家。[31]其次，即使进行鉴定的人员中没有临床专家，也可在鉴定过程中进行临床专家会诊，让法医在听取专家意见后综合考察作出结论。只要保证签字的法医仍需对其采纳的临床专家的意见承担责任，那么，法医也会为了其声誉及专业的考虑作出慎重的判断。因此，只要保证医疗司法鉴定过程中有相应的临床专家，即可弥补这一缺陷。相比医疗事故鉴定中作为专家的临床医生，司法鉴定中的专家多了一重鉴定人的身份，需对其所做的鉴定承担责任，因此，在独立性、中心性和客观性上要比医疗事故鉴定中的专家组强一些。再者，医疗过失的鉴定不应是仅针对诊疗行为是否符合诊疗常规进行考察，还应进行 “尸体解剖鉴定、药理生化鉴定等阶段”[32]，而这两项的鉴定显然是法医的专长。第四，只要医疗事故鉴定认为不构成医疗事故，即使实际上诊疗行为确实有过错且过错与损害存在因果关系，根据《医疗事故处理条例》第49条医疗机构也无需承担赔偿责任。法院通常允许患者变更事实主张和诉讼请求，在实践中，可能还需进行医疗过错的司法鉴定。这样实际上是一种资源浪费。第五，医疗事故实际上只是医疗侵权的一种特殊类型，通过医疗侵权制度完全就可以弥补患者损失，实际上无需在医疗侵权损害赔偿之外又将医疗事故单独规定。这种法律适用上的双轨制非但不必要，且会带来适用上的混乱，赔偿上不公平等问题。加之，如前所述，医疗事故鉴定亦是一种司法鉴定，医疗事故鉴定单独采取特殊的鉴定模式，其正当性和必要性亦是值得商榷的。综上考虑，笔者认为在现有的司法鉴定制度下加入临床专家的参与鉴定的模式既可替代原有的医疗事故鉴定，还能避免鉴定双规制带来的适用混乱的弊端。

      （三）对本案的回应

         尤其值得一提的是，本案一审在鉴定的运用上考虑得尤其周全和科学。本案一共做了三个司法鉴定，第一份是文检司法鉴定，原告方认为病历记录中存在大量不同的医师签名，申请对笔迹进行鉴定；第二份是对病历的真实性、完整性、逻辑性等司法鉴定，原告方认为病历中大量存在病历不完整、不真实、病历记录前后不一致、不符合逻辑、病历记录人不具备合法的资质和不符合病历书写规范的问题，而由于涉及相关的技术问题，法庭无法通过质证对上述问题直接进行认定，申请进行司法鉴定；第三份是关于医院在诊疗过程中是否存在过错，该过错与熊卓为死亡之间是否存在有因果关系的司法鉴定，该鉴定是第二次鉴定认定可作为医疗评价的病历材料为基础的。

      在通常的医疗纠纷案件中，法庭根据当事人的申请或依职权直接委托医学会或司法鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与损害直接是否存在因果关系进行鉴定。由于医学的专业性和密闭性，加上我国实行的举证责任倒置制度，病历资料成为记录诊疗活动的直接依据，是鉴定的主要依据。而住院的病历资料是由医疗机构保管，在发生医疗纠纷后时有医疗纠纷篡改病历发生。因此，病历是否被篡改，是否能够真实、完整、客观地反映私法时的诊疗行为首先成为争议焦点。病历书写是否符合《病历书写规范》的规定，这种形式上的审查，没有医学知识的法官尚可胜任；但是对于病历资料是否符合通行诊疗常规，也即现有的病历材料是否完整、真实，是否合乎通行的诊疗逻辑，能否反映当时的诊疗行为，这样的带有实质性判断却不是法官能够胜任的。而且法官即使审查出病历书写不符合《病历书写规范》的病历，也无法判断此种瑕疵对接下来的过错和因果关系的鉴定有何影响。因此，法官只得将对病历的审查工作交给医学会或鉴定部门。而实际上，对于法庭移送过来的病历材料，医学会或司法鉴定部门一般不会事先进行审查，通常推定为已经双方当事人认可，并且已经法庭审查；在此病历无异议的情况下，才能进行医疗事故或医疗过错的鉴定。因此，实践中对病历资料的审查责任反倒成了法庭和鉴定部门相互推托的责任，更是常常成为避而不谈的一笔糊涂账。可以说本案先委托司法鉴定部门对病历资料作出能否据此进行过错鉴定的判断，是有着非常重要的意义的。教师

      再有，将对病历的审查和对诊疗行为的过错与因果关系的鉴定，分开判断，并由二家鉴定机构进行，以避免后一个鉴定因了前一项鉴定的先入之见影响结果的客观，也具有重要的意义。诚如学者所言，医疗过错及因果关系的判断不应该仅仅是鉴定的结论，其评价应当经过“临床事实的认定、医学上的评价、法的评价三个判断过程，理想模式下，病历资料能够对临床经过事实作出认定，根据医学文献资料能够确定对具体案件诊疗经过中的诊疗行为作出医学上的评价，法官则据此对事实因果关系作出法的评价。”[33]尽管三次鉴定，均要求鉴定人出庭接受双方当事人的质证。但法庭对该鉴定，尤其是双方当事人均提出异议的鉴定意见的采纳欠缺充分的论证。法庭对鉴定意见采纳的理由有三：第一，对鉴定的形式性审查，“该鉴定意见，系鉴定机构根据送检的相关材料，在听取双方当事人意见后，经过分析、论证而形成的结论性意见”；第二，不认可被告医院不同意见的理由，一是“考虑到鉴定机构对此不予认可”，二是“被告医院单方医学见解缺乏相关医学领域的权威论证，不足以反驳该鉴定意见”；第三，被告医院未能证实该鉴定程序存在重大瑕疵。可见，法庭主要理由在于，一是鉴定程序合法；二是被告的反驳证据不充分。法庭并未对鉴定意见的实质内容进行审查。对鉴定结论不进行实质性审查，一则不免使得医疗鉴定流于形式，无法发挥其应有作用[34]；二则也未尽法官对医疗过错和因果关系进行法的判断的职责。这是本案一审的不足之处。

      四、结语

      医乃仁术，“健康所系、性命相托”，不是任何一个受过医学教育的 “医者”都能称之为医者。谁才是那个有权手持手术刀，左右我们存亡的人？这恐怕是个值得我们一再深思和不断反问的问题。在这个灾害频仍、祸福与共的社会，医疗问题不仅关乎医务人员的培养和执业环境，关乎整个社会医疗体制的运作，还关乎每个国民的性命安康，乃至社会的和谐与安定。医患环境的净化和改善，不仅需要行业的克己自律，需要国家政策的扶持，民众的理解和监督，更需法律制度的切实保障和司法实践的引导，可谓任重而道远。

    

     

 

 

 

注释:

  [1] 参见北京市第一中级人民法院（2007）一中民初字第13348号民事判决书。

  [2] 双方在上诉书中还存在对死亡赔偿金计算标准，死者母亲的抚养费，差额诉讼费，医院是否应当承担全责等争议，限于本文谈论的主题，在此未能全部列出，特此说明。

  [3] [经济半小时]北大教授为何死在北大医院？[EB/OL].http://space.tv.cctv.com/video/VIDE1257260946820884,2009-11-25.

  [4] 北大医院非法行医之说不实.[EB/OL].http://pufh.blog.sohu.com/135813572.html,2009-11-25.

  [5] 《执业医师法》第39条规定，“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”

  [6] 《医疗机构管理条例》第48条规定，“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。”

  [7] 《医疗事故处理条例》第61条规定，“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。” 

  [8] 一审法庭在2008年3月4日的法庭审理中表示，关于是否属于非法行医，病历是否完整、原始、伪造等，因为涉及到医学专业的问题，需要相关的鉴定专业机构来认定。然而法源鉴定中心在对病历资料的真实性、完整性和逻辑性鉴定的意见书中并未对非法行医进行判断，出庭的鉴定人员解释称，法院并没有要求其对医疗人员行为的合法性进行判断（见2008年8月25日的庭审笔录第7页）。同样法大法庭科学技术鉴定研究在进行医疗过错鉴定时也未对该问题进行判断，鉴定人员解释称不是其鉴定的内容（见2009年5月14日庭审笔录第7页）。

  [9] 见2008年5月4日的庭审笔录第2页。

  [10] 龚赛红.医疗损害赔偿法研究[M].北京:法律出版社,2001:5.

  [11] 刘凤媛.论医疗服务合同中的可预见规则[M].医学与哲学(人文社会医学版),2009,30(02):46-48.

  [12] 新美育文.医疗过误裁判,转引自黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社,2003:212.注解[1].

  [13] 黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社,2003:208.

  [14] 李海军.从紧张的医患关系谈医学文书的特点和价值[J].中国卫生法制,2009,(02):39-41.

  [15] 二者在法律适用上存在不同，医疗事故损害赔偿主要依据医疗事故处理条例，医疗过错主要依据人生损害赔偿司法解释。

  [16] 《司法鉴定决定》第1条将司法鉴定界定为，“在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。” 可见只要是在诉讼活动中进行的各种鉴定，即为“司法鉴定”，因此，诉讼中进行的医疗事故鉴定亦是一种司法鉴定。为了便于区分，本文仍沿用司法鉴定与医疗事故鉴定的名称。

  [17] 艾尔肯,方博.论医疗损害鉴定制度——对《侵权责任法(草案)》(二次审议稿)第七章的建议[J].时代法学,2009,(05):20-26.

  [18] 杨立新.医疗侵权法律与适用[M].北京:法律出版社,2008:168.

  [19] 见《中华医学会章程》第2条、第5条和第7条。

  [20] 见《中华医学会章程》第9条。

  [21] 见《中华医学会章程》第37条。

  [22] 见《医疗事故处理条例》第23条和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第6条。

  [23] 见《司法鉴定机构登记管理办法》第3条、第4条。

  [24] 杨立新.医疗损害责任研究[M].北京:法律出版社,2009:260.教师

  [25] 《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第2条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。

  [26] 戴虹,赵志方,张兴中等.处理医疗纠纷中存在的鉴定“二元化”问题初探[J].江苏卫生事业管理,2009,(02):99-100.

  [27] 见《司法鉴定执业分类规定(试行)》第5条。

  [28] 秦启生主编.临床法医学[M].北京:人民卫生出版社,第3版,2003:1.

  [29] [韩]石熙泰.医疗过失的判断基准[A].金成华译//梁慧星.民商法论丛.[C]北京:法律出版社,2007,37:261-284.

  [30] 陈正山.医疗事故技术鉴定结论的采信[J].法律适用,2008,(06):41-43.

  [31] 莫耀南编.实用法医学司法鉴定[M].北京:科学出版社,2008:139.

  [32] 黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社,2003:515.

临床实习鉴定报告范文第12篇

内容提要:我国执业医师实行行政许可制度，即使已取得医师职业资格未经执业注册，亦不能享有行医权。临床实习生或见习生只能在有行医权的医师指导下进行临床活动，其诊疗行为并非行医权的行使，而是一种学习方式；其诊疗行为未经上级医师认可不能对患者生效；其行为如给患者造成损害应由其指导医师承担责任。病历资料不仅是诊疗活动的忠实书证，更是医疗机构内部责任划分根据。鉴于医疗事故鉴定的鉴定主体不中立，集体责任制等弊端，医疗过错及因果关系的鉴定应回归到有临床专家参加的司法鉴定制度内。 关键词: 非法行医/病历资料/医疗事故鉴定/司法鉴定 一、案情及争议焦点 （一）案情 患者熊卓为在2006年1月13日因腰扭伤就诊于北京大学附属第一医院（以下简称北大医院），被诊断为腰4峡部裂I度滑脱，于2006年1月23日入院治疗，于1月24日行腰椎管减压、椎弓根钉内固定、植骨融合术。术后第6日（2006年1月30日）中午熊卓为突感憋气、呼吸困难，医嘱给予吸氧后好转（晚6时左右撤去呼吸机）。当日晚10时35分，患者出现头晕、恶心呕吐，以及呼吸困难、烦躁、血压测不出，行抢救治疗，并开胸及开腹探查，终因抢救治疗无效，于2006年1月31日死亡，死亡医学证明书中记载的死亡原因为：急性肺栓塞。后死者丈夫王建国及其母亲管惠英就损害赔偿问题与北大医院发生纠纷，诉至北京市第一中级人民法院。 原告方主张被告存在术前检查不全面在患者不符合手术指征情况下对患者进行了手术，围手术期对血栓形成等防治不当，抢救不当等过错导致患者死亡，要求被告医院承担各项损害、被扶养人生活费及精神赔偿等共计542.8万元。被告医院辩称，患者术前诊断明确，有手术适应症；围手术期处理符合操作常规；对患者术后产生并发症的抢救及时得当，不存在违规行为。 在诉讼中，原告方对被告医院提交的病历材料提出质疑，并申请对病历材料的真实性、完整性、逻辑性等进行司法鉴定，经被告方同意，法庭委托北京法源司法科学证据鉴定中心对此进行鉴定。鉴定认为，除病历中《手术前讨论记录表》不能作为鉴定材料使用以及“胃溃疡”诊断暂不列入整体考虑范围外，其他材料均可作为鉴定材料使用。对此鉴定意见双方当事人均提出了相关异议，但经过鉴定人出席法庭质询后，均对鉴定意见表示认可。经双方当事人同意，法庭委托法大法庭科学技术鉴定研究所根据前述鉴定双方所认可的病历资料就被告的诊疗行为是否存在过错，以及若存在过错，该过错与患者死亡后果间是否存在过错进行鉴定。法大鉴定中心经鉴定认为：1、手术适应症缺乏有力支持，手术治疗的选择表现为仓促和过度积极。2、熊卓为存在高血压、糖尿病、高血脂症病史，围手术期停用阿司匹林等深静脉血栓形成因素，因此可得出以下结论：（1）医院应该能够预见深静脉血栓形成的发生，并应及时采取对深静脉血栓形成进行客观检查；（2）医院未及时采取具有针对性的综合预防或治疗措施；（3）医院未能早期及时发现和采取有效治疗措施，失去了干预机会，导致病情最终加重。3、医院虽然采取了一些抢救措施，但由于抢救过程中出现肝脏，尤其是心脏破裂，对于死亡结果的发生无疑起到了促进作用。综合分析，医院的上述医疗行为过失造成熊卓为死亡，两者之间存在因果关系。该鉴定意见经法庭质证原告方予以认可，被告方虽不予认可，但并未提供充分的证据予以否认或证明该鉴定程序存在重大瑕疵，法院予以采信。据此，北京市一中院认定北大医院存在过失并造成了熊卓为的死亡，应承担民事损害赔偿75.49万元。 （二）争议焦点 一审判决作出后，原被告双方均不服，均向北京市高级人民法院提起上诉。原告方认为一审遗漏重要事实：为熊卓为提供诊疗服务的于峥嵘、段鸿洲、肖建涛这三名“医师”中，于峥嵘仅取得了执业医师资格，但没有经过医师执业注册，段鸿洲和肖建涛则既没有取得执业医师资格，也没有经医师执业注册。该事实已被北京市卫生监督所认定为非法行医，同时也是经法庭查明的事实，却没有在一审判决中予以认定。被告方认为：1、根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第15条规定，“一方当事人申请进行有关医疗过错的司法鉴定。另一方当事人申请进行医疗事故技术鉴定的，人民法院应当委托进行医疗事故技术鉴定，并要求提出医疗事故技术鉴定申请的一方当事人预交鉴定费。”一审法院坚持要求进行司法过错鉴定违反了上述规定，程序违法。2、法大[2008 ]医鉴第1387号司法鉴定存在诸如鉴定机构和鉴定人员不具有临床医学鉴定资质，引用的鉴定材料不真实、不全面，鉴定结论缺乏事实依据等问题，不能作为认定事实的依据。3、医疗纠纷案件专业性很强，只有具有医学专业知识和临床经验的专家，进行医疗事故技术鉴定，才能对医院的诊疗行为是否有过错、患者的病情发展等情况进行正确的认定。一审法院仅以司法鉴定结论作为认定案件事实依据，导致一审认定的事实不清。 2009年11月3日，中央电视台经济半小时栏目题为《医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院》的报道，此报道一经播出一石惊起千层浪，全国一片哗然，矛头直指北大医院非法行医。11月4日，北大医院医院委员会回应，熊卓为是死于术后肺栓塞并发症，该院已尽全力抢救；该案涉及的住院医生于峥嵘已取得医师资格；北大医院作为一家综合性教学医院，肩负培养医学生的重任，医学生在上级医师指导下从事医疗活动不属于非法行医；暗访中的个别医师违反医院规定未请示上级医师而擅自开具处方乃个人行为，不具有代表性。综上所述，本案争议核心焦点在于：第一，本案涉及的实习医生的临床活动是否属于非法行医；第二，在诉讼中认定过错和因果关系，应当采用医疗事故鉴定还是司法鉴定。根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第13条第5项规定，“非法行医造成患者身体健康损害的，医学会不予受理医疗事故技术鉴定。”因此就法律层面而言，第一个问题的答案决定了第二个问题的回答。学理上，医疗过错的司法鉴定是否无法替代医疗事故鉴定是本文所要探讨的。 二、关于“非法行医” （一）“非法行医”的法律界定 “非法行医”在法律上的规定源于1997年《中华人民共和国刑法》第336条，“未取得医生执业资格的人非法行医，情节严重的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；严重损害就诊人身体健康的，处三年以上十年以上有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡的，处十年以上有期徒刑，并处罚金。”2008年4月28日出台的《最高人民法院关于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干问题的解释》第1条进一步对“未取得医生执业资格的人非法行医”列举说明：“(一)未取得或者以非法手段取得医师资格从事医疗活动的；(二)个人未取得《医疗机构执业许可证》开办医疗机构的；(三)被依法吊销医师执业证书期间从事医疗活动的； (四)未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动的；(五)。”可见，刑法意义上的非法行医包括三大类：一是未取得《医疗机构执业许可证》的个人以医疗机构名义从事医疗活动；二是没有合法的医师资格或依法被吊销医师执业证书的个人以医师名义从事医疗活动；三是家庭接生员实施超越家庭接生范围的医疗活动。 1998年颁布的《中华人民共和国执业医师法》第8条规定，“国家实行医师资格考试制度。”第12条规定，“医师资格考试成绩合格，取得执业医师资格或者执业助理医师资格。”第13条规定，“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。”第14条规定，“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”。并在第39条规定了非法行医的法律责任，包括行政责任、民事责任和刑事责任。1994年颁布施行的《医疗机构管理条例》第15条规定，“医疗机构执业，必须进行登记，领取《医疗机构执业许可证》。”第24条规定，“任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》，不得开展诊疗活动。”可见，与刑法意义上的“非法行医”相比，《执业医师法》和《医疗机构管理条例》则将非法行医的主体做了扩大到取得医师资质，但尚未进行注册的个人。 综上可见，刑法意义上的个人非法行医的判断以是否取得医师资格为基准，非刑法意义上的刑法行医判断则以是否取得医师执业注册为基准。那么，对于医学院的临床实习生和试用期医学毕业生等尚未取得医师资格，或虽已取得医师资格，但尚未进行执业注册的医学生所进行的临床实践活动是否属于非法行医？就此问题，卫生部曾做了多个批复。 卫生部2002年《关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复》称，“取得省级以上教育部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。” 2011年《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业 活动有关问题的批复》称，“一、根据《执业医师法》第14条第2款规定，取得医师资格的人员。‘未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。’二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照《医疗机构管理条例》第48条的规定处理。三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》第39条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第61条的规定处理。”2005年《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》称：“医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第48条进行处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理；未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《中华人民共和国执业医师法》第39条处理；造成人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第61条处理。”可见，卫生部的态度是，在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动，不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书；违反规定的医疗机构要承担行政责任，给患者造成损害的要承担赔偿责任。 （二）关于“非法行医”的案件争议 庭审调查发现，于峥嵘、段鸿洲和肖建涛在2006年1月均为北大医院在校医学生，当时于峥嵘仅取得医师资格证书，但未进行执业注册；段鸿洲和肖建涛则尚未取得医师资格。而从熊卓为的病历资料看，《住院志》、《特种检查、治疗、资费项目协议书》、《输血知情同意书》、《临床检验申请单》、《术前谈话记录》、《手术记录》、《术后病程记录》、《抢救记录》、《死亡志》、《死亡证明》，以及大量的《长期医嘱单》和《临时医嘱单》等医疗文书上都仅具有当时还尚未进行执业注册的临床博士生于峥嵘、尚未取得医生资质的临床硕士生段鸿洲和肖建涛的单独签名，如此大量的单独签名而未有其上级指导医生的签名。故此，原告方主张在熊卓为入院到死亡期间的实际管床医生是于峥嵘和段鸿洲，属于非法行医，并提交了北京市卫生监督所《关于对北京大学第一医院违法行医行为查处情况的复函》。该复函确认了北大医院于2006年1月23日至1月31日在对熊卓为治疗期间，使用了未取得《医师执业证书》的医学院校研究生于峥嵘、段鸿洲、肖建涛从事诊疗活动，违反了《卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复》。被告方辩称，于峥嵘当时已经有医师资格证书，正在等待发放执业证书，段鸿洲、肖建涛是该院的临床研究生，依据北大医院的规定进行临床实践，具备了相应的临床医生的技术水平；这些人员虽未取得执业证书，但都是在上级医生指导下进行临床工作的，上级主治医师刘宪义在病历首页已有总的签名，对整份病历负责，并提交了2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》，该批复称“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。” 如前所述，是否构成非法行医，直接影响本案的鉴定和法律适用问题，至关重要。遗憾的是一审法院从案件的审理到宣判始终未对这个问题进行任何阐释和认定。对于原告方提交的北京市卫生监督所的复函，一审法庭仅在庭审中认定其性质应为“医疗机构违反规定安排未取得医师资格的情况该如何处理”，在最终的一审判决书中并未对这份证据做认定。到底是否存在非法行医？根据2008年《卫生部、教育部关于<医学教育临床实践管理暂行规定>》，第10条规定“临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。”第12条规定“医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、 填写各类检查和处置单及医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术”。可见，只要有带教老师和指导老师的监督、指导，医学生所进行的诊疗活动和书写医疗文书的行为都是合法的，否则就是违法的。 （三）关于“非法行医”的认定 所谓医疗行为是指若欠缺医师的医学判断及其技术，则对人体会有危害的行为。鉴于医疗行为的专业性，“致害”和“获益”性并存，及结果的多因性和不确定性等特征[11]，我国对从事医疗行业的主体实行严格的准入制度。医师执业注册制度实际是一项行政许可制度，医师取得职业资格后经注册后取得行医权，未经注册不得从事诊疗活动（即行使行医权）。临床实习生或见习生即使已取得职业资格，未经许可（注册）不具有行医权，其在临床实习或见习期间只能在具有行医权的医师指导下才能进行诊疗活动。换言之，临床实习生或见习生在上级医师指导下的诊疗行为并非行医权的行使，而是一种学习活动。那么，其行为应当经过有行医权的医师认可，才能对患者生效；如其行为给患者造成损害亦应由其指导医师承担责任。因此，未经有行医权的医师指导实习医生擅自进行诊疗活动构成非法行医，从法律上而言自当没有争议。 那么，于峥嵘、段鸿洲、肖建涛这三位医学生是否是在上级医师的指导下进行诊疗活动的呢？《医学教育临床实践管理暂行规定》第14条明确规定“临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。”根据该规定，本案涉及大量的仅有医学生签名的医疗文书均不能成为正式医疗文件。至于被告方在庭审中辩称“医院在病历书写上存在没有上级医师的签字确认的瑕疵，并不能证明上级医师实际上没有进行指导”，该辩称是否有道理呢？这个问题的答案实质上取决于该如何理解病历资料的法律地位问题。《病历书写规范》将病历书写界定为“医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为”，法律上病历资料至少包含以下几层含义： 第一，病历资料是医疗活动的忠实记录，是诉讼中的书证。根据《病历书写规范》第3条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整”，诚如学者所言，“医疗系于医疗处所秘密进行，因此在治疗过程中发生的任何状况，实非第三人所能理解，亦不可能为客观证明，因此记载治疗过程之病历之阅览及誊写，遂为患者祈求证明因果关系及有无医疗责任之途径”[12]，换言之，如实际进行的医疗活动与病历记录不符的，主张一方应举证推翻。第二，病历资料的制作主体仅限于医务人员。并且根据《病历书写规范》第7条规定，实习或适用期的医务人员书写的病历，还需在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。综合《医学教育临床实践管理暂行规定》理解，病历资料的制作主体应限于取得医师资质，并进行执业注册的医师。第三，病历资料是医疗机构内部责任划分依据。根据《病历书写规范》第7条规定，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。而根据《执业医师法》第23条规定，“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或销毁医学文书及有关资料。”因此，法律上可推断为医疗文书的签署者即为医疗行为的行为人，如医疗行为存在过失，医疗机构在承担完责任后可向相应的医务人员问责。此外，病历资料还有巨大的卫生行政管理价值和医院管理价值，体现为卫生行政部门可以通过医学文书的检查，为预防疾病的发生提供政策的指导，为医疗质量的提高提供制度的保障[13]；可作为反映医院管理水平，衡量医疗机构医疗水平的重要指标。[14] 如此可见，是否存在非法行医也不应有所争议。之所以本案会在非法行医这一点存在诸多争议原因有二：一则法院、鉴定机构均未对此问题明确表态，而该问题的认定又直接关系到案件法律适用和赔偿标准；二则2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》让非法行医的判断问题陷入了混乱。该批复称“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医”，就其字面意义来看与之前的2002年、2011年和2005年的批复的规定有所不同。根据《执业医师法》规定，具有高等学校医学专业本科以上学历，在执业医师指导下，在医疗、预防、保健机构中试用期满一年的，即可报名参加执业医师考试。根据《医师资格考试暂行办法》规定，执业资格考试包括实践技能考试和医学综合笔试，实践技能考试 合格方可参加医学综合笔试，笔试成绩也合格，授予执业医师资格或助理执业医师资格。根据《医师执业注册暂行办法》第4条规定，凡取得执业医师资格或执业助理医师资格的，均可申请医师执业注册。因此，被告方辩称“参加一场考试，考试合格后颁发两个证书”，看似颇以为然。然而《执业医师法》和《医师执业注册暂行办法》均规定，未经注册取得《医师执业证书》者，不得从事医疗、预防、保健活动，只有经注册取得《医师执业证书》后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。可见，法律不仅有注册的要求，还对注册的执业类别和执业范围提出了要求。因此，2007年《卫生部关于非法行医有关问题的批复》的规定与《执业医师法》的规定亦是不同。根据我国《立法法》规定，《执业医师法》是全国人民代表大会常务委员会制定的法律，属于上位法，批复在法律效力上低于《执业医师法》，如两法规定不同，应以《执业医师法》为准。 再者，2007年卫生部《关于非法行医有关问题的批复》由于没有看到请示，很难断定卫生部是针对何情况做出批示，亦难断定卫生部关于实习生临床实习的要求是否已经放宽了到只需取得执业资格即可？即使就此断定在新的需要下卫生部的要求已经放宽了到只需取得执业资格即可执业，这将引起另一个问题。因为根据该批复取得执业医师资格，但尚未进行执业注册的实习医生可以不受执业类别、执业范围的限制，也无需上级医师指导即可进行诊疗活动。换言之，取得执业资格，但尚未进行执业注册可在所受聘的医疗机构进行独立执业，相比于已进行注册的医师，不受《执业医师法》规定执业类别、执业范围的限制。可见这一规定，相比《执业医师法》已有重大突破，应由法律作出规定或者由立法机构授权卫生部制定规定，更为妥当，这是其一。其二，《执业医师法》规定通过国家执业医师法考试合格者取得执业医师资格证书，又规定了获得执业医师资格证书后必须进行注册。既然通过一次考试，只要有单位接受即可进行注册，没有其他的条件要求，又鉴于医生培养需要临床见习，而医疗机构又存在医务人员紧张的困难。是否可以考虑给获得医师执业资格但尚未有接受单位的临床医学生一个法律上的地位，免除其在法律的尴尬；或者干脆明确规定医师执业资格才是界定非法行医的标准，执业注册只是为了行政管理所需而设立，法律应当明确界定。此外，对于非法行医的判定机构也应明确规定，免得让人无所适从。 三、医疗事故鉴定与司法鉴定的争论 （一）关于鉴定的争议 该案以医疗事故损害赔偿作为诉讼事由起诉至法院，被告方提出了医疗事故鉴定的申请，后原告方更换人后改变诉讼策略将诉讼事由变更为医疗过错侵权。[15]被告方根据《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》第4条规定以“双方争议属于医疗事故损害赔偿纠纷”为由提出抗辩，并坚持申请医疗事故鉴定。但原告方主张，本案中存在非法行医，还有病历涂改问题，坚持只做司法鉴定。法庭征询被告方可否直接作司法鉴定，被告方同意配合法院先做司法鉴定，但要求保留其要求做医疗事故鉴定的权利。在法大法庭科学技术鉴定所作出医疗过错鉴定意见后，被告方认为鉴定人不是骨科医生，不具有鉴定资质，其鉴定结论没有客观依据，不予认可，向法庭申请进行医疗事故鉴定。但法庭认为被告方未能提供充分的证据以否定鉴定结论或证实该鉴定程序存在重大瑕疵，鉴于已做了司法鉴定，就不再进行医疗事故鉴定。如前所述，法律上而言，如认定构成非法行医，只能采用司法鉴定；如认定不构成非法行医，依法采用医疗事故鉴定，不再赘诉。本文想探讨的是司法鉴定[16]与医疗事故鉴定有何不同，司法鉴定能否完全替代医疗事故鉴定。 （二）两个鉴定的比较适用 根据《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第2条规定，“人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。”因此，在医疗损害赔偿诉讼中存在医疗事故鉴定和司法鉴定两种制度。这两种鉴定的性质和启动程序、鉴定主体和形式、鉴定内容的侧重点、鉴定结论的补救方式等方面都不尽相同。[17] 主张司法鉴定代替医疗事故鉴定的主要理由包括：第一，医疗事故鉴定采用集体负责制，以少数服从多数的合议制原则出具鉴定结论。其最大的问题在于无法追究个人责任，也即 出现了法律上能够追究而实际上不能追究责任的现实状况。第二，鉴定人无需在鉴定结论上签字，无需出庭接受质询，因此鉴定人并不是对法院和法官负责，而是对政府和或医学会负责。[18]相反，司法鉴定中，鉴定人在鉴定结论上签字，实行个人负责制。必要时，法院还可要求鉴定人出庭接受质询。第三，医学会与医疗机构有着千丝万缕的关系，不具有中立性。中华医学会是全国医学科技工作者自愿组成并依法登记的非营利法人社团，其下设立地方分会和专科分会，其办事机构的挂靠单位是卫生部，其主要业务之一是开展医疗事故鉴定工作。[19]尤其值得一提的是，中华医学会在其章程第3条明确规定其宗旨是“为会员和医学科技工作者服务”，“依法维护会员与医学科技工作者的合法权益”；而其会员主要包括执业医师、医学研究院、医疗技术人员和医疗机构等[20]；其活动经费主要源于会员的会费，国内外个人、单位、企业、团体的捐赠，中国科协和卫生行政部门拨款和业务活动的收入等[21]。第四，医疗事故鉴定所聘请的专家是受聘于医疗卫生机构或医学教学、科研机构的专家[22]，本身就与医疗机构存在着千丝万缕的关系，更难以保持中立性。因此，由不具有中立地位的医学会组织对医疗机构的诊疗行为进行鉴定，其客观性和公信力的确值得堪忧。相反，司法鉴定机构是经省级司法行政机关审核登记的社会中介机构，其司法鉴定活动受司法行政机关和司法鉴定行业协会双重管理[23]，与医疗机关没有关系，具有相对中立的地位。 反对采用司法鉴定替代医疗事故鉴定的理由主要包括：第一，医疗纠纷中的鉴定是属于医学科学的专业鉴定，只有由医疗机构来鉴定，才能保障鉴定结论的科学性和公正性；第二，医疗纠纷中的鉴定解决的是医务人员和医疗机构的责任问题，应有卫生行政主管部门或医疗机构作出；第三，进行司法鉴定的法医专家不懂临床医学，无法进行鉴定。[24]持此观点的学者以2005年9月22日全国人大代表常委会法制工作委员会给卫生部《关于对法医类鉴定与医疗事故技术鉴定关系的问题的意见》[25]为据认为，法医没有临床医学鉴定的资格，一般法医只能对尸检、伤残等级进行鉴定，没有资格对医疗技术方面的问题进行鉴定。[26]第一、第二点理由欠缺说服力，然而笔者认为第三点理由也不是全无道理。司法鉴定中与医疗事故鉴定最接近的应为法医临床鉴定，其主要内容所包括的人身损伤程度鉴定、损失与疾病关系评定、医疗纠纷鉴定、致伤物和致伤方式推断等鉴定[27]。虽然临床法医学和临床医学同属应用医学，但其所承担的任务有所不同，前者以诊断救人为主要目的，后者的主要任务就在于明确诊断以确定损伤和损伤程度[28]。因此，要求一个合格的，但缺乏如何救人的知识和经验的法医判断一个“合理医生”是否尽到必要注意义务，从而断定其是否存在医疗过失和过失与损害之间是否存在因果关系，这不免让人难以信服。因为医疗过错的判断，要参照医疗的所有特征、一般的医学水平及医师的裁量范围[29]；而实际中对因果关系的判断也离不开对标准医疗行为的评价[30]。 然而这个矛盾并非不可调和。首先就目前阶段承担法医临床学鉴定工作的人员来说，除了法医技术人员，还包括：①担任法医临床学鉴定的临床医生；②司法机关就案件的某些特殊问题聘请的临床专家。[31]其次，即使进行鉴定的人员中没有临床专家，也可在鉴定过程中进行临床专家会诊，让法医在听取专家意见后综合考察作出结论。只要保证签字的法医仍需对其采纳的临床专家的意见承担责任，那么，法医也会为了其声誉及专业的考虑作出慎重的判断。因此，只要保证医疗司法鉴定过程中有相应的临床专家，即可弥补这一缺陷。相比医疗事故鉴定中作为专家的临床医生，司法鉴定中的专家多了一重鉴定人的身份，需对其所做的鉴定承担责任，因此，在独立性、中心性和客观性上要比医疗事故鉴定中的专家组强一些。再者，医疗过失的鉴定不应是仅针对诊疗行为是否符合诊疗常规进行考察，还应进行“尸体解剖鉴定、药理生化鉴定等阶段”[32]，而这两项的鉴定显然是法医的专长。第四，只要医疗事故鉴定认为不构成医疗事故，即使实际上诊疗行为确实有过错且过错与损害存在因果关系，根据《医疗事故处理条例》第49条医疗机构也无需承担赔偿责任。法院通常允许患者变更事实主张和诉讼请求，在实践中，可能还需进行医疗过错的司法鉴定。这样实际上是一种资源浪费。第五，医疗事故实际上只是医疗侵权的一种特殊类型，通过医疗侵权制度完全就可以弥补患者损失，实际上无需在医疗侵权损害赔偿之外又将医疗事故单独规定。这种法律适用上的双轨制非但不必要，且会带来适用上 的混乱，赔偿上不公平等问题。加之，如前所述，医疗事故鉴定亦是一种司法鉴定，医疗事故鉴定单独采取特殊的鉴定模式，其正当性和必要性亦是值得商榷的。综上考虑，笔者认为在现有的司法鉴定制度下加入临床专家的参与鉴定的模式既可替代原有的医疗事故鉴定，还能避免鉴定双规制带来的适用混乱的弊端。 （三）对本案的回应 尤其值得一提的是，本案一审在鉴定的运用上考虑得尤其周全和科学。本案一共做了三个司法鉴定，第一份是文检司法鉴定，原告方认为病历记录中存在大量不同的医师签名，申请对笔迹进行鉴定；第二份是对病历的真实性、完整性、逻辑性等司法鉴定，原告方认为病历中大量存在病历不完整、不真实、病历记录前后不一致、不符合逻辑、病历记录人不具备合法的资质和不符合病历书写规范的问题，而由于涉及相关的技术问题，法庭无法通过质证对上述问题直接进行认定，申请进行司法鉴定；第三份是关于医院在诊疗过程中是否存在过错，该过错与熊卓为死亡之间是否存在有因果关系的司法鉴定，该鉴定是第二次鉴定认定可作为医疗评价的病历材料为基础的。 在通常的医疗纠纷案件中，法庭根据当事人的申请或依职权直接委托医学会或司法鉴定机构对医疗机构的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与损害直接是否存在因果关系进行鉴定。由于医学的专业性和密闭性，加上我国实行的举证责任倒置制度，病历资料成为记录诊疗活动的直接依据，是鉴定的主要依据。而住院的病历资料是由医疗机构保管，在发生医疗纠纷后时有医疗纠纷篡改病历发生。因此，病历是否被篡改，是否能够真实、完整、客观地反映私法时的诊疗行为首先成为争议焦点。病历书写是否符合《病历书写规范》的规定，这种形式上的审查，没有医学知识的法官尚可胜任；但是对于病历资料是否符合通行诊疗常规，也即现有的病历材料是否完整、真实，是否合乎通行的诊疗逻辑，能否反映当时的诊疗行为，这样的带有实质性判断却不是法官能够胜任的。而且法官即使审查出病历书写不符合《病历书写规范》的病历，也无法判断此种瑕疵对接下来的过错和因果关系的鉴定有何影响。因此，法官只得将对病历的审查工作交给医学会或鉴定部门。而实际上，对于法庭移送过来的病历材料，医学会或司法鉴定部门一般不会事先进行审查，通常推定为已经双方当事人认可，并且已经法庭审查；在此病历无异议的情况下，才能进行医疗事故或医疗过错的鉴定。因此，实践中对病历资料的审查责任反倒成了法庭和鉴定部门相互推托的责任，更是常常成为避而不谈的一笔糊涂账。可以说本案先委托司法鉴定部门对病历资料作出能否据此进行过错鉴定的判断，是有着非常重要的意义的。 再有，将对病历的审查和对诊疗行为的过错与因果关系的鉴定，分开判断，并由二家鉴定机构进行，以避免后一个鉴定因了前一项鉴定的先入之见影响结果的客观，也具有重要的意义。诚如学者所言，医疗过错及因果关系的判断不应该仅仅是鉴定的结论，其评价应当经过“临床事实的认定、医学上的评价、法的评价三个判断过程，理想模式下，病历资料能够对临床经过事实作出认定，根据医学文献资料能够确定对具体案件诊疗经过中的诊疗行为作出医学上的评价，法官则据此对事实因果关系作出法的评价。”[33]尽管三次鉴定，均要求鉴定人出庭接受双方当事人的质证。但法庭对该鉴定，尤其是双方当事人均提出异议的鉴定意见的采纳欠缺充分的论证。法庭对鉴定意见采纳的理由有三：第一，对鉴定的形式性审查，“该鉴定意见，系鉴定机构根据送检的相关材料，在听取双方当事人意见后，经过分析、论证而形成的结论性意见”；第二，不认可被告医院不同意见的理由，一是“考虑到鉴定机构对此不予认可”，二是“被告医院单方医学见解缺乏相关医学领域的权威论证，不足以反驳该鉴定意见”；第三，被告医院未能证实该鉴定程序存在重大瑕疵。可见，法庭主要理由在于，一是鉴定程序合法；二是被告的反驳证据不充分。法庭并未对鉴定意见的实质内容进行审查。对鉴定结论不进行实质性审查，一则不免使得医疗鉴定流于形式，无法发挥其应有作用[34]；二则也未尽法官对医疗过错和因果关系进行法的判断的职责。这是本案一审的不足之处。 四、结语 医乃仁术，“健康所系、性命相托”，不是任何一个受过医学教育的“医者”都能称之为医者。谁才是那个有权手持手术刀，左右我们存亡的人？这恐怕是个值得我们一再深思和不断反问的问题。在这个灾害频仍、祸福与共的社会，医疗问题不仅关乎医务人员的培养和执业环境，关乎整个社会医疗体制的运作，还关乎每个国民的性命安康，乃至社会的和谐与安定。医患环境的净化和改善，不仅 需要行业的克己自律，需要国家政策的扶持，民众的理解和监督，更需法律制度的切实保障和司法实践的引导，可谓任重而道远。 注释: 参见北京市第一中级人民法院（2007）一中民初字第13348号民事判决书。 双方在上诉书中还存在对死亡赔偿金计算标准，死者母亲的抚养费，差额诉讼费，医院是否应当承担全责等争议，限于本文谈论的主题，在此未能全部列出，特此说明。 [经济半小时]北大教授为何死在北大医院？[EB/OL].http://space.tv.cctv.com/video/VIDE1257260946820884，2009-11-25. 北大医院非法行医之说不实.[EB/OL].http://pufh.blog.sohu.com/135813572.html，2009-11-25. 《执业医师法》第39条规定，“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。” 《医疗机构管理条例》第48条规定，“违反本条例第二十八条规定，使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》。” 《医疗事故处理条例》第61条规定，“非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。” 一审法庭在2008年3月4日的法庭审理中表示，关于是否属于非法行医，病历是否完整、原始、伪造等，因为涉及到医学专业的问题，需要相关的鉴定专业机构来认定。然而法源鉴定中心在对病历资料的真实性、完整性和逻辑性鉴定的意见书中并未对非法行医进行判断，出庭的鉴定人员解释称，法院并没有要求其对医疗人员行为的合法性进行判断（见2008年8月25日的庭审笔录第7页）。同样法大法庭科学技术鉴定研究在进行医疗过错鉴定时也未对该问题进行判断，鉴定人员解释称不是其鉴定的内容（见2009年5月14日庭审笔录第7页）。 见2008年5月4日的庭审笔录第2页。 龚赛红.医疗损害赔偿法研究[M].北京:法律出版社，2001:5. [11] 刘凤媛.论医疗服务合同中的可预见规则[M].医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(02):46-48. [12] 新美育文.医疗过误裁判，转引自黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:212.注解. [13] 黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:208. [14] 李海军.从紧张的医患关系谈医学文书的特点和价值[J].中国卫生法制，2009，(02):39-41. [15] 二者在法律适用上存在不同，医疗事故损害赔偿主要依据医疗事故处理条例，医疗过错主要依据人生损害赔偿司法解释。 [16] 《司法鉴定决定》第1条将司法鉴定界定为，“在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。”可见只要是在诉讼活动中进行的各种鉴定，即为“司法鉴定”，因此，诉讼中进行的医疗事故鉴定亦是一种司法鉴定。为了便于区分，本文仍沿用司法鉴定与医疗事故鉴定的名称。 [17] 艾尔肯，方博.论医疗损害鉴定制度——对《侵权责任法(草案)》(二次审议稿)第七章的建议[J].时代法学，2009，(05):20-26. [18] 杨立新.医疗侵权法律与适用[M].北京:法律出版社，2008:168. [19] 见《中华医学会章程》第2条、第5条和第7条。 [20] 见《中华医学会章程》第9条。 [21] 见《中华医学会章程》第37条。 [22] 见《医疗事故处理条例》 第23条和《医疗事故技术鉴定暂行办法》第6条。 [23] 见《司法鉴定机构登记管理办法》第3条、第4条。 [24] 杨立新.医疗损害责任研究[M].北京:法律出版社，2009:260. [25] 《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第2条规定，国家对从事法医类鉴定的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度。医疗事故技术鉴定的组织方式与一般的法医类鉴定有很大区别，医疗事故技术鉴定的内容也不都属于法医类鉴定。但医疗事故技术鉴定中涉及的有关问题，如尸检、伤残等级鉴定等，属于法医类鉴定范围。对此类鉴定事项，在进行医疗事故技术鉴定时，由已列入鉴定人名册的法医参加鉴定为宜。 [26] 戴虹，赵志方，张兴中等.处理医疗纠纷中存在的鉴定“二元化”问题初探[J].江苏卫生事业管理，2009，(02):99-100. [27] 见《司法鉴定执业分类规定(试行)》第5条。 [28] 秦启生主编.临床法医学[M].北京:人民卫生出版社，第3版，2003:1. [29] [韩]石熙泰.医疗过失的判断基准[A].金成华译//梁慧星.民商法论丛.[C]北京:法律出版社，2007，37:261-284. [30] 陈正山.医疗事故技术鉴定结论的采信[J].法律适用，2008，(06):41-43. [31] 莫耀南编.实用法医学司法鉴定[M].北京:科学出版社，2008:139. [32] 黄丁全.医事法[M].北京:中国政法大学出版社，2003:515. [33] 夏芸.医疗事故赔偿法——来自日本法的启示[M].北京:法律出版社，2007:244. [34] 陈正山.医疗事故技术鉴定结论的采信[J].法律适用，2008，(06):41-43.

临床实习鉴定报告范文第13篇

1.1研究前期准备

第一阶段:对2006、2007级中医临床专业学生进行了关于中药实践课程意见、建议的调查问卷，和后续临床课程教学反馈调查。学生普遍反映该课程教学效果良好，极大程度的弥补了传统教学方法的不足，为后续临床课程打下了一定的基础。［4］但是由于受到现有条件的限制，仍存在很大缺憾，如标本室陈列标本破损陈旧;药用植物园原生药物数量过少;缺少药物鉴定、炮制、制剂及基本的临床实践应用等相关内容;原有学时数过少(28学时)等。有鉴于此，我们对近十年的教学经验进行总结，在完善原有教学内容的基础上，补充了炮制、鉴定、制剂及临床实践等内容，并制定了初步的教学大纲。第二阶段:①对原有的中药标本室进行了改进扩建，更名为中药标本馆。对中药饮片、药材、植物形态标本进行了更新完善，并分类摆放，以利于学生鉴别学习。馆内共陈列动物药、植物药、矿物药标本四百余种，并在馆壁内侧设有“中药发展源流”文化长廊，通过对历代著名的中医药学家及有代表性本草著作的介绍，使学生对中药的起源和中药学的发展有简单的了解。②对药用植物园原有药用植物品种进行了补充。③对原有自制《中药标本图谱CAI课件》进行了补充完善，重点补充了标本室及药用植物园没有的药物图片;对常见相似药物饮片、药材、原植物形态鉴别进行了整理归纳，制成教学课件。④对中药专业炮制实验课进行了拍摄，将常用炮制方法:炒、炙、烫、制霜等操作过程制成了教学光盘。⑤对中药专业制剂实验课进行了拍摄，将中药常用剂型:汤剂、丸剂、散剂、片剂、滴丸等操作流程制成了教学光盘。⑥在学校附属门诊，选择典型病例，对其诊疗过程拍摄制成了教学光盘，用于临床见习及病案导学。拍摄了临床常见病:感冒、痛经、腰痛等疾病的诊疗过程。用于加深对解表药、活血化瘀药、补虚药的认识和理解。

1.2研究对象

本校中医临床专业2008、2009级已学习完《中药学》理论课程的学生。

1.3研究方法

1.3.1将每年级学生随机分为两组第一组进行以下教学安排:①参观标本室:对典型药材、饮片标本形态进行讲解。使学生了解药材的药用部位及其形态特征，初步了解药材真伪鉴别的要点。购进药物饮片，分发给学生，让其利用课余时间分小组讨论，以巩固加深对药材形态的认识。②参观药用植物园:对常见原生植物形态进行讲解，使学生对中药的来源及其科属特征有所了解。③观看自制教学课件以加深学生对典型药材、饮片、原植物形态的鉴别。④参观安国药材交易大厅及药材种植基地，以巩固在学校药园及标本室所学内容，并了解药材市场交易情况，开阔视野。⑤观看自制中药炮制教学光盘。让学生了解中药的炒、炙、蒸、煅等炮制方法的操作过程，认识药物通过不同的炮制会改变药物的色、味特征，具备不同的临床功效。如:生地黄外表灰黑色或棕黑色，间有黄心，味微甜，性寒，功效凉血滋阴生津，用于血热证;酒蒸后饮片面乌黑发亮，质软而黏，味甜，性温，具有补血填精功效，用于血虚证。⑥观看自制中药制剂教学光盘。让学生了解常用中药剂型:汤剂、丸剂、散剂、片剂、滴丸等剂型的操作过程。⑦观看自制病案教学光盘。通过对病案学习与分析，了解中医运用中药诊治疾病的过程，加深对药物的理解，并为后续临床课程打下良好基础。⑧在课余时间组织学生去教学医院及本院附属门诊见习参观，分小组进行模拟病例分析讨论，以增进学生学习的兴趣。以上各项教学内容，①②④项在原有中药实践(认药实习)课学时内完成，③⑤⑥⑦⑧项在课余时间周六、周日完成。第二组:保持原有中药学实践(认药实习)课程内容不变。即以上①②④项内容。

1.3.2课程结束后两组同学均进行:①组织考试，考查学生对饮片、药用植物的掌握情况，统计分析两组同学成绩情况。②每位同学交学习报告一份。③每位同学填调查反馈表一份。

2研究结果

通过对两组同学的考试成绩、学习报告、反馈表总结，分析中药学实践课程教学改革前后教学效果差异，我们总结出了最佳的《中药学》实践课程教学大纲方案(包括教学内容、方法、学时等)。认为在原有实践教学的基础上补充炮制、鉴定、制剂及临床实践内容，更有利于弥补中药学理论教学的不足。使学生初步了解和接触中药的真伪鉴别、炮制、制剂的方法和要点，有利于加深其对中药的性能、功效和临床应用的掌握，有助于培养“医理通，药性熟”的中医药复合型人才。适度合理的病案导学，使学生能够将理论与实践相结合，不仅加深了学生对中药功效应用的理解，为后续临床课打下良好基础，更重要的是激发了学生的学习兴趣，坚定了专业信心。

3问题展望

3.1由于受现有条件限制，学生不能象药学专业同学那样，对制剂、炮制等过程进行亲自操作。而仅靠观看光盘，不利于对学生实践能力的培养与提高。应争取能尽快建设好“中药实践操作”实验室，让中医学专业的学生能亲自操作简单的炮制与制剂过程。

3.2现有教学大纲将实践教学集中于1～2个教学周内完成，不利于学生对所学知识的理解、消化与吸收。今后的教学目标应争取将实践教学贯穿于整个中药学教学始终。

临床实习鉴定报告范文第14篇

1专业知识及专业技能

1．1扎实的专业知识是检验的基础疾病的诊断、治疗、预后和预防所需的重要科学依据，主要是通过对患者进行的人体血液和排泄物及各种体液成份的检验，及时、准确是所有检验从业人员的心愿。对此本专业所有检验项目的基本原理、仪器设备的使用、操作步骤的规范、误差的控制，检验人员都应牢牢掌握，不仅善于从工作中总结经验，更能以此丰富完善自己的检验知识。更能在诊断、分析、判断预后，尤其在遗传病预防等方面都起着不可替代的作用。

1．2结果分析，以科学的态度为保障实验室检验数据是临床医生对疾病进行诊断、鉴别诊断、疗效观察及预后分析和鉴定医疗事故分析的重要依据，检验人员要尽可能排除各种干扰因素，及时与临床取得联系，准确有效的了解常规标本与急诊标本在结果上的差异，认真对患者各标本的检验结果进行综合判断，交叉分析，从而加强对检验结果报告的审核，做到报告全面、客观、准确。

1．3加强业务学习，关注本学科最新进展科技日新月异，随着发展，大量新技术、新方法已应用于临床。聚合酶链反应（PCR）和生物芯片技术用于病原微生物检验术与传统的培养鉴定、免疫测定相比，其具有高的敏感性，较短的耗时和更广的适用范围［1］；流式细胞技术（flowcytometry），主要是依靠流式细胞仪来测量悬浮细胞，并通过激光、计算机、流体力学和多种生物科学技术来分析细胞的特性与功能。其血小板分析、细菌耐药异质性，都是快速发展新菌和诊断病原异质性的另一个新途径［2］。

1．4具备较强的动手能力科技飞速前进的今天，越来越多的检验仪器向自动化、智能化方向发展，医学检验技术的内涵也随着仪器自动化而变得更加广泛和深奥，从繁杂的手工操作转变为精准的仪器操作，从定性到定量，以至微量、超微量检验，这就要求检验人员熟悉检验仪器工作原理和性能，并能科学的分析检测结果、创造标准的实验条件等。因此，自动化检验仪器的应用，不仅需要培养检验人员的分析能力和逻辑思维能力，更需要有创新意识、探索精神，对检验人员素质提出了更高的要求。

2具有相关临床知识

2．1掌握临床知识的重要性作为医院检验人员，不但要精通本专业知识，了解本专业最新进展，还要对临床知识有所触及。做到检验人员了解和掌握临床医生所需诊断项目、要求作者单位：天津市第五医院检验科邮编300450收稿日期2012－01－26的背景，用循证医学的方法评价检验项目，并深入理解临床检验项目的意义；能够参与日常临床查房及疑难、危重病例会诊，不仅正确分析、解释检验结果，同时可对临床诊断和治疗提出建议，通过选择最合理、最有效的检验项目，为临床医生提供疾病诊断指标的合理组合，服务于患者。

2．2更加精准的误差控制检验报告是提供临床各科作为确定诊断、判定疗效、探索病因、进行科学研究的指标和数据，只有通过了解疾病的基本治疗药物，掌握某些检验项目易受常用药物的干扰或其他不确定因素，才能最大化减少误差，减低因试验固定的化学反应原理和条件所带来的影响，降低因药物的参与而改变反应和检测条件，减小结果的准确性受到干扰。做到这一点只有需要不断学习，加强临床用药知识的积累，才能做到有的放矢，最大程度减小误差。

3加强实践操作能力的培养

检验专业本身就是一门动手性很强的学科，只有通过大量实践，才能发现并解决问题，再继续实践，找到问题所在，并寻求最佳解决办法，周而复始，不断进步。要完全继承前辈积累的知识，还要能开拓创新，这样才能彰显学科旺盛的生命力。这既是检验专业特点决定的，也符合人才成长的一般规律［3］。

4加强自身资源储备，融入团队

当今世界是知识经济主导的世界，竞争的实质和焦点是人才的竞争。当高学历、有专长的技术人才被输入到检验科，良好的工作氛围、宽松的科研环境才是发展保证，人才及能力，只有在一个团结、务实、充满活力的团队中才能得到充分发挥。而这样的人才只有更多些，才能培植出高素质、高效率的团队，集每个人之特长，形成合力，为科室共同目标而努力工作［4］。

临床实习鉴定报告范文第15篇

1加强患者信息保护教育

传染病是一类社会危害大，防治复杂以及对未来发展不可预测的特殊疾病。公众对传染病易产生恐惧心理，另一方面某些传染病的传染途径与同性恋、静脉吸毒及等密切相关［4－5］，由此，传染患者通常受到社会的歧视。其中，艾滋病病毒（HIV）感染者及其家属受歧视最突出［6］，因为歧视伴随耻辱，使有感染危险的人拒绝接受抗体检测和采取阻断HIV传播的安全措施，尽可能地隐瞒自己的感染状况，不能获得及时、正规的治疗，导致HIV流行扩大化。为此，HIV感染的隐私保护引发全球高度重视［7］，我国新《传染病防治法》规定：医疗卫生人员未经当事人同意，不得将传染病患者及其家属的姓名、住址和个人病史以任何形式向社会公开。疾病预防控制机构、医疗机构不得泄露涉及个人隐私的有关信息、资料。由于本院定位的特殊性，因此把“患者信息保护”列入医学检验实习生教育的第二部分内容。

1.1学生进入岗位之前，首先学习关于“患者信息”的基本内容，并从国家立法、社会稳定性、医患纠纷等多角度阐述“患者信息保护”的重要意义。

1.2介绍本实验室相关的规章制度：患者的所有信息不得泄漏；传染病相关检测报告单（肝炎病毒、艾滋病病毒、梅毒、结核分枝杆菌、淋病双球菌等）由专人送病区或门诊护士工作站统一管理，其中门诊艾滋病病毒抗体筛查、淋病双球菌及疟原虫阳性报告单另造册登记患者一般信息、送检科室及医生姓名，送达后由接收者签字进行交接。

2HIV及结核分枝杆菌实验室诊断能力培养

本实验室在HIV和结核分枝杆菌（MTB）的实验室诊断方面设备配置最优，HIV相关检测包括抗体筛查、免疫细胞（CD4／CD8）及病毒核酸载量分析；MTB相关检测包括抗体检测、涂片镜检、分离培养鉴定、核酸及耐药基因检测等。鉴于此，将这两种疾病的相关实验室诊断技术作为本基地学生能力培养的重点内容。

2.1要求学生知晓HIV抗体检测程序并掌握HIV抗体筛查技术HIV抗体筛查的目的是检出所有的阳性患者，要求试验必须具有高度敏感性，这样就不可避免出现假阳性和不确定的检测结果。为此《全国艾滋病检测技术规范》规定了HIV抗体检测程序［8］：首先使用一种HIV抗体筛查试剂对标本进行检测，无反应则报告阴性；对有阳性反应的样本，应重新采集一份新鲜样本用原有试剂和另外一种试剂进行复检，复检均阴性则报告阴性，均阳性或“一阴一阳”应进行确认。确认试验一般使用免疫印迹试验（WB）。

2.2了解HIV流行病学基础知识根据血清学反应和基因序列的差异，HIV可分为HIV－1和HIV－2，HIV－1可分M、N、O、P四个群，M群又可A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和K11个亚型。除了亚型外，M组还包括45个流行重组型（CRF）和大量的唯一重组型（URF）［9］。M群呈全球流行，在亚洲主要有A、B、C、D、E和F亚型流行［10］，而O群和HIV－2局限在欧洲某些地区流行。

2.3正确解读HIV抗体检测结果人体感染HIV后1～3个月将产生针对HIV主要抗原的特异性抗体，抗体产生之前的这段时间称为感染后的窗口期。部分AIDS晚期患者当免疫极度缺陷时抗体浓度极低或缺失［11］，这两个时期患者抗体检测可出现阴性反应。因此，对于HIV抗体阴性反应的结果解释需结合病史、HIV病毒核酸载量、免疫细胞水平、临床表现等综合分析。对于抗体筛查阴性而可疑窗口期的患者，一般推荐最后一次可能的暴露时间后3、6个月各检测一次，6个月以后检测HIV抗体阴性基本可以排除HIV感染。HIV阳性母亲所生婴儿检出HIV抗体不一定表明受到HIV感染，因为婴儿可以通过胎盘或乳汁被动获得母体的IgG，出生18个月以后免疫系统才能够产生自己的抗体。

2.4了解MTB的生物学特性，掌握临床标本MTB抗酸染色技术、形态学特点及培养鉴定方法，了解MTB核酸及耐药基因检测方法。

2.5知晓本实验室MTB相关检测方法的流程、实验所需时间及临床意义，能正确解读检测结果：从临床标本中分离培养出MTB是诊断结核病的金标准，普通培养法（固体培养）通常需要8周时间，快速培养法（液体培养）最早5d即可提示有菌生长，但需要转种固体培养基进行分离鉴定。MTB核酸及耐药基因检测当天可以获取结果，但不能区分是否为活菌。

3小结