慢病防治管理工作计划范文

慢病防治管理工作计划范文第1篇

区委、区政府非常重视慢病的防治工作。建立了一支以区疾病预防控制中心、各级医疗机构为主的防治结合的专业队伍，开展了大量的综合防治工作。各有关委办局、社会团体组织了大量的培训和宣传教育，大众传媒刊播了预防慢病知识的公益广告，普及慢病防治知识。

预防与控制慢病是一项长期的艰巨的任务，需要政府支持、全社会参与，实施综合治理。根据《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[]3号）、《中共市委、市人民政府关于加快市卫生改革与发展的若干意见》（委[]9号）和《市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（-年）》（府办[]40号）的要求，结合我区实际情况，特制订本实施方案。

一、指导原则：

（一）政府主导、综合防治。预防、控制慢病发生，减少对居民健康的危害，提高居民生命质量，切实加强政府领导，形成部门合作和全社会参与的综合防治格局。

（二）预防为主、防治结合。认真落实党和政府“预防为主、防治结合”的卫生方针，完善慢病防治策略，改善环境，控制或减少行为危险因素，从源头上降低慢病的发生。

（三）社区组织、健康促进。以健康促进为主要手段，以社区组织为依托，通过分工负责，分级管理。营造有利于预防控制慢病的环境，减少慢病对个人、家庭和社会的影响。

二、总目标：

在“两级政府、三级管理、四级网络”城市管理体制框架下，建立和健全适应我区经济和社会发展、满足居民卫生服务需要的慢病防治体系，减少早期脑卒中，提高生命质量，延长健康期望寿命。到年，我区慢病防治要力争达到全市中上水平，国际先进水平。

三、工作目标和指标：

（一）全区形成慢病综合防治管理体系，并将慢病防治目标纳入社会发展规划

1、2003年，建立区防病领导小组领导、各有关部门参加、社会各界参与的慢病综合防治管理体系，并明确有关部门职责分工。

2、年，在区、街道（镇）形成覆盖政府部门、企事业单位和社会团体的协调运作机制，并逐年完善。

3、年，街道（镇）将慢病防治目标、工作指标列入辖区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。

（二）建立以政府投入为主的多元化筹资模式

1、在政府对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。

2、多渠道募集慢病防治经费，设立慢病防治基金，用于社区基本预防保健服务，提高对特困和脆弱人群慢病医疗预防的保障水平。

3、按照有利于慢病防治的财税支持政策和物价政策，引导社会资源投向慢病预防和控制。

（三）贯彻实施有利于健康的相关政策和标准

1、2005年前，按照有利于健康的农业发展政策，逐步推行养殖业、种植业的系列标准；年前，推广合理营养标准和食品成分标识规定、普及营养知识，提高平衡膳食的居民比例。

2、严格执行公共场所控烟规定和控制烟草的有关政策。2003年起，实行烟草有限销售。

3、加强优化环境措施，进一步改善环境质量。到2005年，空气、土壤和水质质量全面达到功能区标准，力争达到优良水平，到年，全面达到优良水平。

4、到2005年，绿化面积达到人均12.5平方米；到年，达到人均15平方米以上。

5、开展全民健身运动，到2005年，人均占有体育用地面积达到1平方米以上。到年，经常参加体育锻炼的人数比例达到50%以上；年达到55%以上。

6、提高医疗保障水平和覆盖率。把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。

7、落实职业安全和职业卫生的法规、政策和标准，保护职业人群的健康和安全。

（四）建立健全慢病防治工作网络

1、2003年，完成区府实事项目卫生室（16个中心村卫生室、96个标准村卫生室）的标准化建设。

2、年完成街道地段医院、镇卫生院的社区卫生服务中心翻牌，完成镇村一体化建设，健全慢病防治网络。

3、充实健全我区现有的一个社区疾病综合防治点（江川街道），2003年，将慢病防治工作纳入全区社区卫生服务或初级卫生保健工作内容。

4、建立健全我区慢病预防控制信息系统。

（五）建设健康促进基地

1、到2005年，建成一个健康促进社区；到年，30%的街道（镇）建成健康促进社区。

2、在全区学校全面开展系统的健康教育，在学生中普及慢病防治知识（包括牙病、眼病预防）；到2005年，10%的中小学达到健康促进学校标准，30%的各类学校成为无烟学校；到年，20%的中小学达到健康促进学校标准，全区60%的学校成为无烟学校；到年，30%的中小学达到健康促进学校标准，全区80%的学校成为无烟学校。

3、到2005年，全区50%的医疗机构达到健康促进医院标准；到年全区所有医疗机构达到健康促进医院标准。

4、到2005年，建成20家健康促进企业；到年，建成50家健康促进企业；年起，全面倡导建立健康促进工作场所。

（六）主要慢病和不良习惯控制指标

1、到2005年前，高血压管理率达到15%，控制率达到40%；到年，高血压管理率达到25%，控制率达到50%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上降低10%；到年，全区高血压管理率达到50%，控制率达到60%，高血压病人脑卒中发病率在年的基础上再降低5%。

2、到2005年，糖尿病病人发现率达到40%，管理率达到60%；到年，糖尿病病人发现率达到50%，管理率达到70%；到年，糖尿病病人发现率达到60%，管理率达到80%，降低糖尿病致残的比例。

3、到2005年，晚期癌症病人医护照顾率达到95%，“三阶梯止痛”规范治疗率达到90%；到年，“四癌（胃、肝、乳腺、大肠）”合计早期发现率达到15%；到年，“四癌”合计早期发现率达到25%。

4、到年，青少年和医生、教师吸烟率控制为零增长；到年，其他人群吸烟率呈零增长。

四、主要措施

（一）明确各部门慢病防治的目标责任

在区政府领导下，把慢病防治工作列入区卫生防病领导小组职责内容，明确各有关部门职责，统筹落实和安排慢病防治经费，领导、协调各部门开展慢病防治工作，组织落实各项防治措施。镇（街道）政府负责本地区的慢病防治工作，在制定本地区可持续发展战略、社会经济发展规划时，应将慢病防治工作列为必要内容。

教育、卫生、体育、环保、水务、绿化、农业、工商、宣传等主管部门要在各自职能范围内，制定相应的规划目标，明确年度实施计划，作到各司其职，相互协作，全面推行慢病综合防治的各项措施。

各级政府要充分调动社会团体、企业、学校、家庭参与慢病防治的积极性，鼓励和支持单位、团体、个人以各种形式提供资助和志愿服务。

（二）建立有利于慢病防治的政策体系

政府职能部门要进一步制订有利于健康的政策，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成。

完善环境改善政策。规划、建设、环保、环卫、绿化、水务等部门要进一步完善优化环境的相关政策，加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源。实行生活垃圾分类收集处理和有害物安全处置，增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理，不断改善居民工作和居住条件。

制定烟草控制政策，根据我区具体情况制定并实施烟草有限销售政策，不在医院、学校、政府机关及其他公共场所销售香烟，禁止向未成年人售烟；工商部门要严格执行禁止烟草广告的有关规定，卫生监督部门要加强公共场所禁止吸烟的监督管理。

逐步建立公共营养政策体系。农业、商业、技监、卫生等部门要结合国家的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业；教育、卫生、商业等部门通过健康教育，普及营养知识，引导市民健康消费，同时发展符合健康的学生餐、职工午餐、工作餐和老年日常三餐，帮助市民平衡膳食。

推动全民健身运动。根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，我区规划、建设、体育等部门要将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼。

提供慢病防治资源保障。国家、社会、家庭和个人应分别承担慢病防治的责任，政府保证基本预防保健投入，同时鼓励企业、个人投资和资助慢病防治工作，多渠道筹措慢病防治资金；引导预防保健服务性消费。

（三）加强慢病防治机构及网络建设

区疾病预防控制中心慢病防治部门，承担区慢病防治的技术决策、业务指导和培训、干预实施、信息综合和质量控制与评价职能。

社区卫生服务中心要把慢病防治纳入社区卫生服务内容，通过建立居民家庭健康档案，掌握主要慢病的发病、现患、和死亡情况，开展人群分类健康管理，提供集预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体的综合防治服务。形成三级预防网络。

在区中心医院、市五医院、吴泾医院建立临床预防的诊疗模式（包括四癌早发现、应症就诊、线索查病、心脑血管疾病早发及致残预防治疗等），把预防贯穿临床诊疗的全过程，开展规范化诊治。

各医疗卫生单位通过岗位培训、引进等方式，培养一批开展慢病防治工作的全科医护人员、健康教育和预防医学专业人员，形成专业全面、结构合理的慢病防治梯队。

完善慢病综合信息系统。加强慢病及其危险因素和人文环境监测，预测慢病发生、发展趋势。建立居民家庭健康档案，了解居民基本健康状况，为慢病防治决策和实施干预水平提供依据。

（四）广泛开展健康教育活动

宣传部门和新闻媒体将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视、报刊和网络等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。

区健康教育所要制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动；针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。

教育部门要将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。

企事业单位和社会团体要结合自身特点，开展对相应人群的宣传教育。其他部门要结合行业特点，开展职业人群的健康教育，并加强对工作环境管理，减少职业危害。

（五）落实以社区为基础的慢病综合干预措施

慢病防治工作必须以人群健康为中心、以社区组织为载体。镇（街道）负责社区慢病防治工作，社区卫生服务中心要转变服务职能、改变服务机制，调整服务方式，开展慢病社区预防保健，满足社区居民健康需要和需求。

开展社区动员，调动社区组织、单位、家庭、个人参与慢病防治的积极性。做好社区诊断，社区诊断是指在开展疾病防治工作之前，先摸清本社区慢病的基本情况，找出本社区主要健康问题，做到心中有数。对各类人群分类指导，采取综合干预措施。

制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理。

对疾病人群要开展规范化、程序化、标准化的病人诊治和疾病管理。

对高危人群，选用适宜的筛选方法，提高早期发现水平。针对吸烟、酗酒、肥胖、高血压、不合理饮食和静坐习惯等危险因素采取干预措施，减少疾病发生或延缓疾病进程。

对普通人群开展多种形式的健康教育，提高自我保健的能力，掌握形成健康行为的技能，帮助形成并维持健康的生活方式。

五、考核和评估

根据实施方案的总目标、工作目标和指标，对实施情况进行年度考核评估、中期评估及终末评估。

年度考核主要评价在政府的领导下，各有关部门和机构落实慢病防治工作计划的情况。包括组织领导、资源保障以及各项干预措施贯彻执行情况。

中期评估每五年进行一次，主要评价各种工作指标和疾病控制指标的完成情况，并对防治策略和措施进行卫生经济学评价。

根据年度考核和中期评估的结果，结合实际情况，及时对有关目标和策略进行调整。

终末评估在规划实施完成后进行，主要评价总目标的实现情况，为制定下一阶段慢病防治方案提供依据。

区卫生局

二00三年十一月

区各单位预防和控制慢性非传染性疾病工作职责

为了推动我区慢病防治工作的开展，经区卫生防病领导小组讨论决定，各镇、街道，莘庄工业区及区有关部门关于慢病防治工作的职责分工具体如下：

一、区农委

按照有利于健康的农业发展政策，引导发展有利于优化人群营养结构的高科技种植和养殖业。

二、区财政局

在对卫生事业的投入与国民经济发展水平相适应的基础上，调整卫生支出结构，逐步增加对慢病防治的经费投入。

三、区教育局

将慢病防治防治知识纳入学校的健康教育课程，在学生中普及慢病防治知识，引导学生树立科学的健康观念，形成良好的健康行为。针对学生出现的肥胖、吸烟和不合理饮食等慢病的常见危险因素，及时采取有效控制措施，并定期进行考核评价。

四、区卫生局

提高医疗保障水平和覆盖率，把慢病防治的基本预防服务项目逐步纳入农村合作医疗范畴。建立健全慢病防治工作网络。建立居民家庭健康档案。建立临床预防的诊疗模式，开展规范化诊治。制定健康教育指南，指导社区开展健康教育活动，针对重点人群，利用健康处方、健康咨询、讲座、影视等各种形式，普及健康知识。

五、区文广局

将慢病防治宣传内容纳入公益宣传的计划，利用广播、电视等媒体，坚持经常性宣传和集中性宣传相结合，保证一定的宣传频度和深度，引导群众树立健康的生活方式。

六、区体育局

根据国家全民健身运动计划纲要和市实施方案，制定居民健身指南，促进和指导市民参与体育锻炼，推动全民健身运动。

七、区城管局

增加城市绿化，加强城市市容环境卫生管理。

八、区环保局

加强饮用水水源保护，控制城市工业、交通等环境污染源，进一步改善环境质量。

九、区规划局

规划审批时考虑城市工业、交通等环境污染源控制等优化环境因素。将群众体育运动场所和设施建设纳入城市规划和社区规划。

十、区水务局

保护饮用水水源、加强生活饮用水卫生安全监管。

十一、区工商分局

严格执行禁止烟草广告的有关规定，实行烟草有限销售。

十二、各镇、街道，莘庄工业区

将慢病防治目标、工作指标列入本地区社会发展规划，将慢病防治工作纳入政府目标责任制，定期进行考核。制定并全面实施慢病防治优先项目，开展疾病人群、高危人群和普通人群分类健康管理，对各类人群分类指导，采取综合干预措施，建设健康促进社区。

慢病防治管理工作计划范文第2篇

一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在2018年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划2018年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作 探索慢病高危人群干预模式

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

慢病防治管理工作计划范文第3篇

一、加强慢性病防控能力建设与政策倡导工作

积极开展对公卫工作人员及村医的慢性病防控政策与知识宣讲工作，拟对公卫人员开展一次慢病防治工作现状的知识讲座，让其了解当前的慢病防控形势及慢病所带来的严重社会负担及经济负担，从而有利于慢病防治政策开发及工作开展。

二、加强慢性病监测，进一步提高慢病监测质量

加强慢性病监测工作，进一步提高慢病监测质量。在死因监测工作中，要求全镇10个村卫生室严格按照死因监测中的相关工作规范，正确填写医学死亡证明书并按规定时间上交到我院进行网络直报。与此同时，规范村医对新发肿瘤纸质版报告的填写，保质保量地完成新发肿瘤监测工作任务；在心肌梗死及脑卒中病例报告中，要求各村卫生室对新发的心肌梗死及脑卒中病例进行详细的登记，进一步完善心肌梗及及脑卒中病例的既往慢病史（高血压、糖尿病）的信息。

三、大力推动全民健康生活方式行动，打造健康云阳平台

健康教育与健康促进能有效地促进慢病防治工作的开展。在2018年，我镇将继续在全镇的健康教育宣传栏上宣传慢病防治知识；搞好健康主题日，在“全民健康生活方式行动日”、“世界糖尿病日”、“全国高血压防治日”、“全国爱牙日”、“世界无烟日”等活动日中开展大型地健康教育与健康促进宣传活动，计划2018年开展宣传活动12期。

四、搞好社区慢病管理工作 探索慢病高危人群干预模式

严格按照《重庆市高血压综合防治工作管理规范》、《重庆市糖尿病综合防治工作管理规范》的内容，要求各村卫生室继续加大对辖区慢病患者的发现率（登记率），对已登记的高血压患者严格按照高血压一、二、三级管理要求做好高血压随访工作，逐步提高高血压与糖尿病管理率、规范管理率与控制率；积极利用辖区家庭医生的建立，探索慢病高危人群干预模式，对以户为单位的高危人群实施有效的慢病干预，从而减少慢病的发生。

慢病防治管理工作计划范文第4篇

一、目标

提高各族市民防治慢性非传染性疾病的知识水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社会物质环境，逐步降低社区人群中主要危险因素，控制慢性病发病和死亡上升趋势，改善人们的生活质量，纠正不良生活行为，提高整体人群自我保健意识和健康水平。

二、组织机构及其职责

（一）领导机构。

成立由市人民政府分管领导任组长，由市卫生、计划、财政、教育、公安、广电、体育、劳动、工商、妇联、老龄委等部门作为成员单位的**市慢性非传染性疾病综合防治领导小组，负责制定有关政策，明确各部门职责，审定慢性非传染性疾病综合防治规划和年度计划，落实防治经费，搞好社区协调。

由卫生行政部门负责协调卫生系统内部预防、医疗、康复、健康教育等部门的工作和卫生资源配置。

（二）防治机构。

各级疾病预防控制、医疗和健康教育等机构在明确分工的基础上积极协作，共同完成综合防治任务。

疾病预防控制机构负责制定计划，进行社区诊断、干预、健康指导、监测和评估等；

医疗机构负责病人和高危人群的治疗、康复和健康指导；

健康教育机构负责健康教育、健康促进工作。

（三）技术指导机构。

成立由医疗、预防、健康教育、康复、保健等多部门专家组成的技术指导小组，负责业务咨询、技术培训、设计方案论证、评估及效果评价、监督考核等工作。

三、示范点社区的选择原则

（一）该社区是至少含有一级政府在内的生活社区；

（二）该社区传染性疾病已基本得到控制，慢性非传染性疾病已成为该社区的主要公共卫生问题；

（三）社区领导重视慢性非传染性疾病防治工作，能对社区慢性病综合防治提供良好的政策支持；

（四）具有一支思想作风好、技术素质高的防治队伍，并有综合实力强的医疗机构做保障；

（五）具有较为健全的医疗保健网及与社区合作融洽的工作作风；

（六）具有一定的社区工作基础，居民有机会获得健康促进信息并愿意参与和积极配合；

（七）社区人口相对稳定。

四、阶段目标（20**—20**年）

（一）20**年。

1.在天山区青年路街道办事处选择一个社区作为我市慢性非传染性疾病综合防治示范点，筛查社区内慢性病发病的现状，对现患和高危人群进行初步调查；

2.为试点社区人群建立家庭健康档案，汇总慢性病发病情况，了解影响居民健康的因素。

（二）20**年。

1.完成示范点社区慢性病的社区诊断工作，找出主要公共卫生问题，完善慢性病防治规划，将筛选出的社区高发慢性病种类作为防治重点；

2.对社区15岁以上人群开展社区高发慢性病调查，为社区高发慢性病病人建立健康档案，进行危险因素干预工作，逐步提高社区高发慢性病病人的管理率、知晓率、治疗率和控制率；

3.对社区高发慢性病病人在合理治疗的基础上有针对性地开展合理膳食、减重、体育锻炼、戒烟限酒等干预活动；

4.社区慢性病防治工作启动后，每2个月开展1次健康知识讲座，以提高社区居民的健康意识；

5.建立社区高发慢性病病人的管理报表制度，拟定每半年上报1次。

（三）20**年。

1.社区内高发慢性病病人的知晓率达70％，治疗率为50％，控制率为30％；

2.社区内15岁以上居民健康档案建档率达到70％；

3.条件成熟后，逐步开展对COPD、心脑血管疾病、肿瘤等主要慢性病的防治；

4.总结该社区开展慢性病防治的经验，向全市推广，逐步扩大慢性病防治覆盖面。

五、社区诊断

在开展慢性非传染性疾病防治工作之前，先摸清本社区慢性病的基本情况，找出本社区的主要公共卫生问题，为进一步开展社区综合防治打下基础。

（一）内容。

1.本社区主要慢性非传染性疾病的现患和发病情况；

2.本社区的人口学特征及发展趋势；

3.本社区主要慢性非传染性疾病的主要危险因素及其分布特征；

4.本社区疾病防治环境支持系统现状；

5.本社区已开展慢性非传染性疾病防治工作的效果评价；

6.本社区人群防治主要慢性非传染性疾病的知识、态度、行为现状。

（二）方法。

1.对本社区已有的数据和资料进行科学分析和评价；

2.对本社区15岁以上人群进行慢性病的入户调查；

3.进行现有的政策、机构、资源及其作用的软科学研究；

4.社区诊断资料的管理：

（1）建立管理制度和管理工作程序；

（2）资料的管理、分析、评价和动态观察；

（3）疾病和死亡情况登记；

（4）建立社区居民健康档案等。

六、社区综合干预

社区综合干预是以社区为基础，充分发挥社区内政府、医疗卫生机构、三级医疗预防保健网和群众组织的作用，针对疾病主要危险因素开展健康促进活动；开展健康教育，进行生活行为和生活方式的干预。多方位服务，以提高人群自我保健意识和社区整体健康水平。

（一）干预目标：建立和完善以社区为基础的慢性非传染性疾病的防治组织，有计划地开展防治主要慢性病和改变不良饮食习惯的宣传教育，建立和推行门诊15岁以上病人首诊治疗制度。

（二）干预原则：采取以社区为基础，全人群为对象的干预；全社区干预，与社区内不同场所、地点干预相结合；强调全人群参与，重视高危人群；采用多种类型的综合干预策略。

（三）干预措施：全人群干预措施和高危人群干预措施相结合。

1.政策环境支持：将慢性病的综合防治作为社区卫生服务的重要内容；与区域卫生规划、医疗保障制度等卫生体制改革相结合；建立补偿机制；加强慢性病防治机构建设；促进社区健康教育；控烟政策；合理膳食政策；全民健身政策等相关政策的出台。

2.健康教育：以社区为基础，以特定人群为教育对象，促进社区群众树立健康信念，培养健康意识，广泛参与，改变不良生活方式；改善社区卫生状况，提高群体健康水平。

慢病防治管理工作计划范文第5篇

关键词：城市社区 慢病管理 资料 收集方法

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0380-01

慢性病是一类发病率、病死率、致残率极高的疾病，也是一类消耗巨大医疗费用和社会资源的疾病，开展社区卫生服务是慢性病防治的最佳途径[1]，但由于社区卫生存在的诸多问题，使慢性病防治工作依然形势严峻[2]。在具体实践中我们发现，社区慢病管理效果普遍难以保证，相关工作往往到最后流于形式，难以为继，慢病管理资料的收集方法选择是造成管理效果差的重要原因之一。下面就城市社区卫生服务慢病管理资料的收集方法进行总结，希望对其慢病管理工作有所帮助。

1 结合日常医疗卫生服务内容，针对重点人群建立慢病档案

在社区门诊工作中，对35岁以上就诊患者首诊测血压，45岁以上就诊患者首诊检测血糖，发现高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立慢病档案，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理。60岁以上的就诊患者全部建立健康档案，随时掌握他们病情的动态变化。对于普通就诊患者，对其家庭成员的健康状况进行了解，如有确诊为慢病者，为其建立慢病档案，进行系统管理。该种建档方法，目标人群明确，针对性强，把日常工作和建档工作结合起来，较易操作，把疾病诊疗与预防保健结合起来，体现防治结合的特色，档案可以及时更新，提高利用率。

2 结合健康体检，建立慢病管理档案

建立和完善慢病档案是一个长期持续的过程，确定辖区内的妇女，儿童，残疾人，60岁以上老人等人群为重点服务对象，有计划的对其进行免费健康体检，从中筛选慢病管理人群是建立慢病档案最行之有效的方法之一。该方法开展慢病管理，对政府或管理单位适当补助后减免体检费用的情况下较为适宜。

3 通过入户调查，建立慢病管理档案

主要由社区卫生服务机构派专职人员完成该项工作，由于入户收集工作存在一定难度，所以此方法仅作为日常门诊和体检方式建档的补充。

4 通过计划免疫反向追踪慢病人群信息

我国从70年代正式开展计划免疫，国家对计划免疫非常重视，逐年加大财政投入及宣传力度，广大市民免疫预防的自觉性已相当高，各社区卫生服务机构计划免疫工作开展规范而顺畅，这为社区人深入居民家庭，进一步了解家庭成员的健康状况提供了一个非常好的机会，从孩子计划免疫档案入手，收集其家庭的慢病档案信息的方法经济有效。

5 加快社区信息化的建设，扩展慢病资料采集途径

通过与二、三级医院的联网，实现住院患者信息资源共享，动态掌握辖区居民医疗活动的相关信息，为慢病档案的建立和管理提供数据。

总之，如何加大社区慢病管理力度，充分发挥社区卫生慢病管理的优势，慢病资料的收集尤为重要，实践证明以上方法的有效结合，灵活运用是在目前社区社区卫生服务各方面条件尚未完全得到保证的情况下解决慢病资料收集的有效手段。

参考文献

慢病防治管理工作计划范文第6篇

关键词：人力资源；管理水平；公共卫生机构；核心竞争力

公共卫生机构的管理水平、硬件条件的高低直接影响到公共卫生机构效益的高低，而对这些因素起决定作用的是公共卫生机构的人才。慢性非传染性疾病（高血压、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤、伤害、口腔疾病等）和慢性传染性疾病（结核病、性病、麻L病等）的预防控制、诊疗与疾病管理等工作以及控烟行动工作，根据疾病特点和防治规划要求实施预防-治疗-管理一体化的卫生保健服务。所以，提高公共卫生机构人才水平和加强公共卫生机构人力资源建设和管理对于提高公共卫生机构实力及其效益具有关键性作用。

一、公共卫生机构人力资源管理现状

（一）用人观念落后

目前，公共卫生机构用人观念落后，无法适应新环境下市场变化和人们生活需求。随着市场结构的不同，市场需求也会发生变化，公共卫生机构作为公共的服务单位，需要结合具体的市场环境来实施用人策略，但是，现阶段大部分公共卫生机构，特别是地级公共卫生机构，由于观念落后导致用人效率不高，导致人力资源本身质量不过关，无法建设良好的团队，使得公共卫生机构的管理人员素质普遍偏低，无法发挥管理阶层应有的作用。

（二）管理体制落后

先进的管理体制是提高人力资源管理水平的基础，它不仅可以提高管理人员的管理效率，规范管理操作，而且能够优化资源配置，提高资源利用率，提升公共卫生机构的整体效益。现阶段，很多公共卫生机构的管理体制存在缺陷和漏洞，首先，所制定的管理制度只是对普通员工的管理规则，而缺乏对管理人员自身的管理机制，同时对管理权限和范围没有做出明确规定，使得管理工作混乱，管理效率低下。

（三）培训机制不合理

虽然很多公共卫生机构会对防治人员进行在岗培训或者岗前培训，但是效果并不明显，首先，培训内容不科学。随着医疗技术的发展以及医疗设备的更新，防治人员需要更新自己的知识量，学习新的知识和技能以适应医疗卫生环境的变化和发展。但是很多公共卫生机构的培训内容是公共卫生机构规章制度的学习，对于新技术和新设备的具体操作和应用则不够重视。其次，培训方式落后，大多数公共卫生机构选择的培训方式是课堂式的理论教学然后测试，缺乏实践性，培训效果不明显。

二、提高公共卫生机构人力资源管理水平的具体措施

（一）创新理念，建立优秀领导团队

公共卫生机构管理体系中，优秀的领导团队非常重要，首先是机构领导的选择。机构领导是整个公共卫生机构领导的核心，公共卫生机构的发展、规划以及建设和机构领导自身素质具有直接关系。机构领导素质高，管理能力强，则会促进公共卫生机构的发展，提高公共卫生机构的运行效益。另外，优秀领导团队内需要有一个共同的目标和方向，领导团队内的每个成员都具有专业的水平和优秀的品格。

（二）注重发展，建立高效核心团队

公共卫生机构的核心团队是公共卫生机构人力资源的基础，为了提高公共卫生机构的核心竞争力，需要培养和引进核心人才，建立核心团队。首先，公共卫生机构需要根据实际情况以及发展规划和目标，制定详细的核心团队建立计划。然后反复论证计划的适用性和科学性，明确各个阶段的实施细则。其次，从现有的防治人员中选择有发展潜力的人员进行重点培养，结合公共卫生机构发展目标对人员进行专业化的培训，提高其公共卫生水平和能力。再次，制定相应的招聘计划，为公共卫生机构招聘新型人才，为核心团队输入新鲜血液和新的建设力量，扩大核心团队规模以及提高团队实力。

（三）深化建设，加强管理中间力量

管理阶层中的中间力量指的是中层的领导干部，他们是管理制度的主要执行者，是公共卫生机构基层和核心管理层的纽带，在公共卫生机构管理体系中具有重要的价值和作用。中层干部是公共卫生机构领导层所下达任务的直接执行者，关系到任务的执行效果，所以，提高他们的专业水平和工作能力对于增强公共卫生机构核心竞争力具有重要的意义。首先，对其进行培训，增强他们的领导能力和专业水平，同时要对其进行思想政治教育。中层领导干部需要有较强的责任心和道德品质。其次，在管理过程中，既要对他们的权利进行维护，也要对他们的权力进行限制，明确规定他们的工作范围，制定完善的管理制度，严格规范科室主任的行为、责任和义务。

（四）加强培训，提高普通员工素质

普通的防治人员是公共卫生机构基层的主要组成部分，其素质直接关系到公共卫生机构声誉和公共卫生机构服务水平，所以提高普通防治人员素质修养以及专业水平是提高人力资源管理水平的关键。首先，提高普通防治人员的责任心和自觉性，通过培训教育的形式来提高其思想觉悟，而且相应的管理人员也要做到自律，以身作则，能够起到模范带头作用。其次，提高其专业水平和业务能力，良好的业务能力是普通防治人员提升公共卫生机构形象不可缺少的因素。所以，核心团队人员应该定期对普通防治人员进行培训，提高其专业水平。再次，结合公共卫生机构发展目标和建设规划来制定培训计划，然后对培训计划进行讨论分析，保障计划的适用性，然后按照计划进行培训。最后，建立晋升通道，为表现好，具有潜力的员工提供晋升的机会，鼓励员工积极向上，提高工作热情。

（五）完善管理，建立健全管理体制

良好的制度是管理的基础，也是管理的根本要求。公共卫生机构要提高人力资源管理水平，提升自身的核心竞争力必须建立健全的管理体制。首先，公共卫生机构需要完善培训、考核、聘用和薪酬制度，这些制度直接关系到人力资源的利用和分配。其中，培训机制的完善需要建立固定的培训时间、科学的培训模式以及合理的培训内容。针对不同的培训对象所需要的培训方式和内容不同，在管理过程中需要区别对待。其次，公共卫生机构在考核和聘用过程中，需要对相关人员的专业水平、实践能力以及其发展潜力进行综合考虑。

三、实例分析

慢性病分非传染性和传染性疾病，在慢性病的治疗过程中要遵循预防为主的原则，以保证患者的病情得到及时、有效的治疗。深圳市慢性病防治中心，是深圳市卫生和计划生育委员会直属专业公共卫生机构， 是全市公共卫生体系的重要组成部分。中心主要设有慢性病防治科、健康与慢性病管理科、结核病防治科、性病防治科、麻风病防治科、皮肤性病门诊、肺部疾病门诊和四个专业检测实验室等科室，并有慢性非传染性疾病预防与控制学科、结核病防治学科两个深圳市重点学科。开展防治项目近40项，其中慢性病流行病学监测、预防与控制梅毒母婴传播项目、结核病控制项目、慢性病综合防控示范区创建等已成为我市公共卫生服务的“品牌”。我中心同时是华中科技大学深圳同济公共卫生研究院，也是中山大学公共卫生学院研究生培养基地、中南大学研究生培养基地、广东药学院教学实践基地、深圳大学研究生培养基地、广东医学院教学实践基地、桂林医学院教学实践基地。并与欧盟（EU）、 世界卫生组织（WHO）、美国国立卫生研究院（NIH）、香港中文大学等开展合作项目。目前我中心正在进行改扩建，随着硬件、软件建设的不断提高，全市慢性病防治工作必将再上新台阶。

因此， 深圳市慢性病防治中心为了更好的提高人力资源管理水平，以提升其核心竞争力引入了平衡计分卡，其作为一种战略绩效评价及管理工具，在人力资源管理中得到了广泛的应用。在进行慢性病防治过程中，从患者角度、财务角度、学习与创新角度和内部流程角度对慢性病进行治疗和管理，对公共卫生机构的核心竞争力进行考核和评价。通常情况下，要想更好的突出慢性病防治工作，就要求人力资源管理人员知道哪些是管理的重点，使人力资源管理结果能够更好的反映到慢性病防治中心的未来发展之中。平衡计分卡的引用还需要与薪酬及奖励制度相结合，慢性病防治中心属于卫生技术人员密集型产业，慢性病防治效益、质量和公平性都会在一定程度上决定公共卫生机构核心竞争力的高低，从而影响公共卫生机构的经济效益和整体水平。将慢性病防治工作与薪酬及奖励结合在一起，可以更好的激发慢性病防治中心工作人员的热情和积极性，使他们对自身的工作绩效给予更高的关注，从而更好的达到慢性病防治中心构建战略目标，推动慢性病防治中心的科学发展。

四、Y语

通过创新理论、加强人员管理和建设，建立完善的管理体制的方式提高人力资源管理水平，达到增强公共卫生机构核心竞争力的目的。而且，根据公共卫生机构建设水平和目标的不同，需要选择有利于自身发展的措施来进行人力资源管理，从而提高资源利用率，优化资源配置，增强公共卫生机构竞争能力。

参考文献：

[1]汤斐斐，徐恒秋.公立医院人力资源管理现状及对策[J].中国农村卫生事业管理，2013（07）.

慢病防治管理工作计划范文第7篇

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于×××；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者×××名；

2、对至少×××名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥×××；

3、发现并至少登记高危人群×××名；

4、高危人群每年至少测×××次血压得比例达×××；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测×××次血压得比例达×××；

7、居民高血压防治知识知晓率达×××。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者×××名；

2、至少对其中×××名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到×××；

3、发现并登记高危人群×××名，每年至少测×××次血糖的比例达×××；

4、高危人群防治知识知晓率达×××；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、

社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《**高血压防治指南》、《**糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，

工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

慢病防治管理工作计划范文第8篇

一、指导思想

以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进和综合防控措施，提高慢性病防治水平，保障群众身体健康，维护社会和谐稳定。

二、创建目标

（一）总体目标。通过开展创建省级慢性病综合防治示范市工作，将慢性病综合防治与基层卫生服务、健康•全民健康生活方式行动、省减盐防控高血压等有机结合，探索以乡镇卫生院和街道社区卫生服务中心为实施主体，社区卫生服务站和村卫生室为服务单元，以健康教育和健康促进为主要手段，以高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤为重点的慢性病综合防治模式，建立符合我市实际的慢性病综合防控工作机制，切实提高慢性病防治水平，确保完成各项创建工作要求，力争年内顺利通过省卫生厅评审验收。

（二）工作目标

1、建立政府主导、多部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

2、规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

3、建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

4、建立完善政府投入为主体、医保政策为支撑的慢性病综合防控长效管理模式。

（三）主要指标

1、知识知晓率：辖区内18岁以上人群常见慢性病防治知识知晓率城区和农村分别达到80%和70%以上，高危人群知晓率不低于85%，病人及其家庭成员知晓率不低于90%。

2、健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4、慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5、慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血糖控制率分别不低于30%和25%。

6、网络直报率:建立死因监测网络直报系统，网络直报率达到100%。逐步开展肿瘤、冠心病、脑卒中、意外伤害等重点慢性病的网络直报工作。

7、社区慢性病患者自我管理小组覆盖率达到30%。

三、创建内容

（一）技术支持。加强慢性病防控队伍建设，建立指导和培训制度，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和技术水平。

1、加强防控队伍建设。全市成立流行病学、临床专家等组成的技术专家组；市疾控中心设立慢性病防治科，专业人员数量不低于3人；二级以上医院设立公共卫生科，设专人负责慢性病防治管理；乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站有从事慢性病防治的专兼职人员。

2、建立定期逐级指导和培训制度。市疾病预防控制中心每季度对基层医疗卫生机构进行1次以上技术指导，为基层医疗卫生机构设计提供健康教育讲座课件、宣传栏、健康教育处方、宣传材料模板合计不少于20种，对基层医疗卫生机构相关人员每年培训不少于2次。

（二）慢性病综合监测与评价。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。

1、开展社区卫生诊断。制定社区卫生诊断调查方案，调查社区人口、社会、经济、政策与环境等情况，以及居民患病、死亡及危险因素流行情况；提出慢性病防控优先策略、目标、措施。

2、开展死因监测工作。及时准确地收集居民病伤死亡统计信息，评价人群健康水平和卫生状况。二级以上医疗机构报告审核率不低于95%，最近1年全人群居民粗死亡率不低于6‰，不明原因疾病死、亡构成比不高于5%，编码错误率5%以下，每年开展1次漏报调查，每年进行1次综合分析。

3、开展慢性病及危险因素监测。每年进行1次慢性病及危险因素核心指标（体重、腰围、血糖、血压）监测，为制定慢性病预防控制策略和措施提供基础数据，为评估卫生和相关政策及慢性病防控项目的效果提供科学依据。

4、开展心脑血管疾病监测和肿瘤登记。建立医疗机构急性心梗、脑卒中、恶性肿瘤发病登记报告制度，开展人群心脑血管疾病发病及死亡、肿瘤发病及死亡监测；医疗机构报告覆盖率100%；心脑血管疾病事件报告发病率、恶性肿瘤报告发病率不低于死亡率；每年度进行综合分析并撰写报告。

（三）健康教育。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的积极作用，开展慢性病防控知识宣传，围绕控制烟草消费、推动合理平衡膳食、慢性病防控知识、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1、加强媒体宣传。市广播电视台开设健康之友栏目，每月至少1次；在公共场所设立公益广告，定期开展慢性病防控知识宣传教育，提高人群对慢性病防控知识的认识。

2、做好卫生宣传日活动。结合全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日等重大卫生宣传日，开展慢性病防控相关主题活动，每年至少5次。

3、抓好社区、学校（幼儿园）宣传教育工作。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院、村卫生室设置健康教育活动室和健康教育宣传栏，覆盖率达到90%以上；开展社区健康讲座每年不少于1次。学校开设健康教育课，慢性病防控知识授课时间每学期不少于2学时，中小学、幼儿园健康教育课和家长健康讲座覆盖率不低于60%；在幼儿园利用家长会的形式每年举办2次合理膳食家长健康讲座；学校和幼儿园每年举行1次参与式主题教育活动。

4、加快城乡居民健康宣传设施建设。合理规划“健康广场”、“卫生知识园地”等宣传教育阵地，在乡镇街道驻地、学校、重点公共场所等建立固定的慢性病宣传栏，至少每季度更新1次。

（四）全民健康生活方式行动。结合慢性病综合防控相关的公共政策建设，制定实施烟草控制、促进合理膳食、体育活动、媒体宣传等相关公共政策与制度，开展以控制吸烟、健康膳食、全民健身为主要内容的全民健康生活方式行动，组织召开启动仪式，采取综合防控措施，降低慢性病危险因素。#p#分页标题#e#

1、大力开展控烟活动。广泛开展控烟和履约宣传活动，引导公众不在公共场所吸烟、不主动敬烟和不接受敬烟，所有医疗卫生机构实行禁烟，公共场所、工作场所、学校等场所禁止吸烟。组织开展无烟单位和无烟场所创建活动，无烟医疗卫生机构覆盖率100%，每年创建2家以上卫生系统外的无烟单位。

2、开展限盐、控油等膳食干预工作。通过向居民家庭免费发放限盐勺、控油壶，逐渐改变高盐高脂的饮食习惯，把合理膳食和科学健康观念传播到每个家庭，居民家庭限盐勺等控盐工具使用率60%以上，人群低盐膳食知识知晓率30%以上。对餐饮业从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，集体食堂从业人员培训率80%以上。

3、积极开展全民健身行动。健全全民健身设施网络体系，继续建设一批与城乡发展相适应的全民健身设施。提高健身场所15分钟步行覆盖率，城区人行道及自行车道规划建设科学合理、健身适宜性好。以“全民健身月”、“全民健身日”为重要活动时间节点，组织开展有创意、有规模、有趣味性的群众健身活动，提高人民群众身体素质，每年至少组织1次群众性健身活动，社区健身站点覆盖率和群众性健身团体社区覆盖率均达到60%以上。在机关、企事业单位落实工间操健身制度，每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到30%以上。开展全国亿万学生阳光体育运动，实施阳光体育工程中小学校的比例不低于50%，中小学生每天锻炼时间不少于1小时。在全市范围内创建全民健康生活方式示范社区（村）、示范学校、健康步道、示范餐厅（食堂）、示范单位各1处。

（五）高危人群发现与干预。通过多种途径发现慢性病高危个体，建立高危人群（包括正常高值血压者、现在吸烟者、超重加中心性肥胖者、血脂异常者、空腹血糖受损和糖耐量低减者等）档案，实施健康管理和强化行为干预，提高高危人群对慢性病的认知水平，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病发生。

1、高危人群的筛选。基层医疗卫生机构结合建立居民健康档案时机，采取进村入户的方式，对35岁以上居民免费测量身高、体重、血压、血糖，进行高血压、糖尿病的初筛。在居民社区、医疗卫生机构、学校等公共场所设立血压和体重免费测量自助服务点不少于10个。

2、高危人群的发现。所有医疗机构实行35岁以上病人首诊测血压制度，测量结果记录在门诊日志上，同时在门诊病历首页上注明血压值及测量日期。初诊为高血压的病人要同时发放相关的健康教育处方。35岁以上人群首诊测血压率不低于90%。每两年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50％。

3、高危人群的干预管理。基层医疗卫生机构对发现的慢性病高危个体，加强健康教育宣传，提高对慢性病防控知识的认识，增强其自我保健意识；并通过了解其吸烟、饮酒、膳食和运动等情况，对危险因素暴露水平进行评估，选择适宜的干预手段，开展个体化健康指导，每年至少完成2次随访。高危人群体重、腰围、血压知晓率达到70％，血糖知晓率达到30%。

（六）患者管理。根据国家基本公共卫生服务项目规范的要求，开展对高血压、糖尿病患者建立档案、规范管理等工作。

1、逐步推进以居民健康档案为核心的卫生服务信息化建设，建立慢性病患者电子档案，每年对患者开展4次随访及1次全面的健康检查。建立电子档案信息系统与其它信息系统的整合和有效使用，建立集健康档案、慢性病管理等于一体的卫生信息平台，实现信息资料动态管理。

2、规范慢性病信息制度管理，基层医疗卫生机构每月定期将慢性病建档数、管理数等管理信息上报市疾控中心，市疾控中心负责全市慢性病管理信息的汇总、分析、上报，开展全市慢性病患者管理效果评价。

3、把慢性病患者自我管理工作纳入日常慢性病防控工作中，出台慢性病患者自我管理相关政策，社区建立自我管理小组10个以上，并开展培训，逐步扩大自我管理人员队伍及覆盖面。

四、职责分工

（一）财政部门。负责做好慢性病综合防控活动工作必要的经费保障，并监督经费的落实和使用。

（二）宣传部门。组织协调全市慢性病宣传工作，把慢性病防治知识普及列入全市宣传工作年度计划。

（三）食品药品监管部门。负责对餐饮业管理和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、学校、企事业食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，创建示范餐厅（食堂）。

（四）盐务部门。负责对碘盐市场的监督管理，积极引进低钠盐，并加大推广使用力度。

（五）文广新部门。在文艺演出、广播、电视、报纸大力宣传慢性病防治的相关知识，开展公益性广告宣传活动。

（六）教育部门。负责制定学生健康教育计划，督促学校开展慢性病防治知识、口腔卫生知识等各类健康教育活动。

（七）体育部门。加强与工会、妇联、共青团等部门的联合，负责组织开展群众体育活动和全民健身活动。

（八）人社部门。负责完善城镇慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

（九）机关工委、经信部门。负责制定落实工作场所工间操制度，督促机关、企事业单位定期为职工提供体检。

（十）规划建设部门。负责公共卫生设施和公众体育健身场所的规划、设计、施工和管理等,将健身场所纳入城市建设规划。

（十一）民政部门。负责配合做好死因调查监测工作，严格按照卫生部门要求，办理火化手续。

（十二）公安部门。负责提供全市人口及死亡资料，严格落实凭死亡推断（证明）书进行户口注销。

（十三）发改部门。负责将慢性病防控规划纳入全市社会经济发展总体规划，统筹兼顾，并对实施情况进行监督。

（十四）统计部门。负责提供相关人口资料数据。

（十五）交通部门。负责车站及公共交通工具的控烟和慢性病防治知识宣传工作。

（十六）卫生系统

1、卫生行政部门。负责慢性病综合防控工作方案的制定，慢性病综合防控工作的组织、实施、督导评估和总结，并在政府的领导下，协调有关部门，紧密配合，落实各项措施；将工作开展情况列入对乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心等年度考核内容。

2、市疾控中心。具体负责方案的组织实施、技术指导、业务培训、信息管理、质量控制和督导评估等工作。根据方案要求，制定年度工作计划和组织实施，对基层医生进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术。#p#分页标题#e#

3、市爱卫办。负责开展全民健康生活方式行动示范创建工作。

4、市新型农村合作医疗管理办公室。负责完善农村慢性病参保人员的医疗保障机制，将慢性病检查、治疗费用纳入新型农村合作医疗基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

5、医疗机构。二级以上医疗机构负责急、重症患者的诊断和救治，将已确诊且病情平稳的患者转回基层医疗机构，实现规范化双向转诊；开展慢性病宣传、慢性病发病报告和死亡登记报告工作；参与对基层医疗卫生机构的技术指导和培训；参与疾控机构组织的慢性病方案制定、督导、质控和效果评价。

6、乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。负责辖区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于12次；负责乡村、社区医生慢性病防治知识教育的培训；开展乡村、社区健康教育和危险因素干预，负责健康教育大课堂、同伴教育等活动的计划制订、组织实施及管理工作；开展社区诊断，建立居民电子健康档案，收集居民健康基础信息，尽早发现高危人群并予以干预，实施患者管理、随访和干预；承担公共卫生职责，开展慢性病发病报告和死亡登记报告等。

7、村卫生室、社区卫生服务站。负责本村、社区内健康教育宣传工作，定期更换宣传栏内容，每年不少于6次；发放宣传材料，组织开展健康教育大课堂活动；负责本村、社区居民健康咨询工作，重点进行高危人群和病人咨询管理工作；负责本村、社区居民健康档案和患病、高危个体的随访管理。

（十七）妇联、工会、共青团组织和计划生育部门。参与慢性病综合防控的宣传动员和摸底登记工作，组织开展群体性健身活动，引导群众养成健康生活方式。

（十八）质监部门。督促食品加工企业落实食品标签，标注食盐（钠）含量。

（十九）各乡镇街道、社区、村（居）委员会。负责做好辖区内居民的宣传动员和摸底登记、报告、通知发放等工作，配合有关部门开展与慢性病综合防控有关的宣传、教育、组织、动员工作。

五、保障措施

（一）加强领导。市政府成立市创建省级慢性非传染性疾病综合防治示范市工作领导小组，把慢性病防治工作纳入国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划；各相关部门要按照分工认真履行职责，建立政府主导、多部门合作的慢性病防控工作机制。各乡镇街道也要成立慢性病防治工作领导小组。

（二）完善政策。各相关部门要出台相关政策，支持慢性病防控工作，基本内容包括推动合理膳食、低盐饮食、加强烟草控制、促进健身活动等政策。

慢病防治管理工作计划范文第9篇

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立__区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名；

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%；

3、发现并至少登记高危人群20名；

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%；

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名；

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%；

3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%；

4、高危人群防治知识知晓率达60%；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

（一）、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

（二）、高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回

社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

（四）、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每2月更换1次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，35岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

（一）、由区卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。

（二）、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

（三）、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

3、社区医务人员的培训及培训合格率；

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

6、高血压、糖尿病控制率；

慢病防治管理工作计划范文第10篇

总结、评价和分析全市年度防病工作目标完成情况，为切实加强我市疾病预防控制工作。根据市卫生局年初下发的关于印发<年市疾病预防控制工作要点及考核细则>通知》卫发〔〕16号）文件要求，市卫生局组织考核组自年12月611日对全市各医疗单位进行全年度防病工作检查，现将检查考核情况通报如下：

一、检查内容

急性传染病防治、计划免疫、慢性非传染性疾病控制、消毒杀虫、麻风病防治、性病azb防制、结核病防治、血寄地防、健康教育、食品公共场所卫生、学校卫生、饮用水卫生、职业放射卫生等工作要点的内容。

二、考核结果

根据市卫生局的工作要求，通过查现场、看资料、结合平时工作，对年全市各医疗单位的卫生防病工作进行考核评价，总的认为各单位高度重视卫生防病工作，对传染病等突发公共卫生事件应急处理及时有效，各项工作均得到有效开展，取得了较大的进步，各项考核评分如下：

评分综合得分第一卫生院、第二卫生院、卫生院与卫生院；各单项得分第一分别是:传染病防治卫生院、计划免疫卫生院、慢病防治区医院、防治卫生院、寄地防卫生院、卫生卫生院、健教医院、结核病防治医院、血吸虫病防治卫生院。

三、检查情况

（一）急性传染病管理

1.传染病疫情网络直报系统运转良好。大部分医院能按规定做好内（儿）科门诊日志、门诊传染病登记本、进出院病人登记本、化验室阳性病人登记本及放射科肺结核病人专用登记本的登记工作，今年各医院上述登记本上登记11种法定传染病781例，经与疫情报告网核对，漏报4例，漏报率为0.51%、报告及时率为98.46%，传染病报告卡填写完整率为96.41%；传报卡与网络信息一致率为96.01%，各单位传染病报告调查情况见附表1。

2.肠道门诊及时开设与运行。各单位都能在4—10月份开设肠道门诊,肠道传染病防治组织、肠道门诊工作制度和消毒隔离制度都张贴上墙，相关人员“02”病防治知识培训台帐资料较为齐全，并能及时整理归档，消杀与抢救药品按要求配备到位。4-10月份各医疗单位肠道门诊共登记腹泻病人1726例，采样送市疾控中心检测803例，检索率为46.52%，占年终总人口数的1.03‰,无霍乱弧菌阳性标本检出。采样送检率和全全人群检索率均超过上级考核指标要求。

3.病毒性肝炎的分型率有所提高。今年1-11月全市共报告各类急性肝炎病人127例，其中血清已分型111例，未分型16例，分型率为87.4%，高于上级下达的85%指标要求，市人民医院、中医院、三院、五院、天目湖镇卫生院及上沛卫生院等6家单位按要求采集了52份血清样本送常州市疾控中心检测，采样送检率40.94%。

4.传染病流调及疫点处理及时率有明显提高。今年全市应流调及疫点处理的相关传染病389例，截止到11月底，共收到流调表327张，上报率84.06%，及时上报255张，及时率65.56%。

5.学生等重点人群的传染病防控工作有进展，对辖区内流动人口集中的工地、厂矿企业等场所进行重点摸排，加强了农民工的传染病防控工作。

（二）计划免疫

1.进一步贯彻落实国家扩大儿童免疫规划政策，各预防接种单位按照《江苏省儿童免疫规划疫苗免疫程序》开展计免工作，11月份完成全市儿童预防接种信息管理系统升级，认真做好4。25预防接种宣传日的计划免疫知识宣传，预防接种门诊程序合法、场所基本各个领域规范要求，能认真落实预防接种前知情同意书，认真进行健康询问和要求接种后30分的留观。配备预防接种用抢救药品，并建立一次性注射器毁形台帐。

2.计划免疫继续保持高水平接种率。各接种单位预防接种信息系统2008年出生儿童5329人，五苗全程接种率为97.63%，其中乙肝疫苗首针及时率为95.82%、全程接种率为98.01%；卡介苗接种率为99.6%；糖丸接种率为98.25%；麻疹疫苗接种率为98.22%；无细胞百白破疫苗实种5233人，接种率为98.20%。基础乙脑疫苗接种率为93.69%；流脑疫苗接种率为94.61%。

2007年出生儿童5099人，其中甲肝疫苗接种率为95.04%；麻风腮三联疫苗接种率为96.21%；无细胞百白破疫苗接种率为96.14%；乙脑疫苗接种率为86.27%；2006年出生儿童4788人，A+C流脑加强接种率为87.39%。各单苗接种率一直保持较高水平，超过省免疫规划接种率要求，“两脑”的全程接种率尚未达到90%的指标要求。

3.冷链与生物制品管理落实。各预防接种单位目前有正常运转的专用计免冰箱57台，有每日测温两次的记录，均有维修记录及冷链设备登记表。核对冰箱内疫苗及进销存台帐登记数基本一致，未查见无失效疫苗。

4.预防接种副反应管理。大部份单位能及时上报预防接种副反应，截止11月底，全市一、二类疫苗接种达192701针次，副反应报告132例、报告率0.68‰,达到≥0.5‰的要求。

5.切实加强流动儿童管理。各单位均建立流动儿童计免专用帐册，并按要求每季度开展一次辖区内流动儿童摸底调查，我市0-7周岁流动儿童建卡率为98.37%，一类疫苗基础接种率均达到90%。

6.及时落实了预防接种证查验工作。我市应开展查验的学校数为141家，实际开展数为141家，全市在托在校学生总数为79242人，开展查验者79242人，查验率为100%，其中无证人数为2640，补证人数为2582，补证率为97.80%；应补种各类疫苗人数为6351，实补种6092人，补种合格率为95.92%。

7.及时开展了乙肝查漏补种工作：年继续完成乙肝查漏补种项目工作：4月份完成1994~1995年出生儿童第三轮补种工作,应种1545人,实种1504人,接种率为97.35%；10~11月份完成1996~1999年出生儿童摸底与补种工作,全市共摸底目标儿童28012名,其中第一轮需补种2905人,补种2818人,接种率为97.00%,第二轮应种2337人,实种2310人,接种率为98.84%。

从各接种单位抽查产房乙肝二联单575张，显示乙肝首针及时率为99.30%，项目填写完整率为80.17%。

（三）azb防治

azb防治工作得到重视。能根据年度目标工作任务及工作计划，利用多种形式开展宣传工作：年各单位均能利用院内和中心村卫生室宣传栏宣传性病azb防治知识；组织对院内就诊者开展azb防治知识专题讲座；开展针对农民工宣传活动；在中小学校对学生进行健康教育；开展对乡村医生和院内医务人员业务培训。全市累计发放azb防治宣传材料33500份，其中宣传材料入户28500份，入户率达10.9%；发放农民工宣传材料5000份。

全市14个azb初筛实验室均开展HIV抗体检测工作，并按要求及时上报检测数据。年全市各初筛实验室共检测术前、婚前、产前、无偿献血、性病门诊、羁押人员和专题调查等各类人群36847人，初筛阳性8人。溧城、开发区医院azb初筛实验室已通过初审。

（四）结核病防治

结核病控制项目工作得到进一步落实。继续抓好院内肺结核病人的归口管理，绝大部分单位的结核病防治相关工作制度和流程已上墙，发现肺结核病人能及时进行转诊和网络直报，并认真做好项目病人的督导管理工作，未到市疾控中心就诊的病人能够及时追踪。各单位能够结合3.24结防宣传日认真做好辖区内的结核病防治宣传工作并对院内医务人员及村医进行结核病防治培训工作，大部分单位能使用结核病健康教育资源库中的宣传培训材料至中小学进行宣传培训。

全市各医疗卫生单位共就诊肺结核及疑似肺结核病人489例，均能按要求进行转诊和网络报告转诊到位率88%。本地报告外地25例，外地报告本地67例，各单位应追踪疑似肺结核病人73例.均能及时追踪和追踪率100%；追踪到位73例，追踪总体到位率99.6%；全市共完成痰涂片检查3295人次，完成新发涂阳病人任务261例，完成全年新发涂阳任务数的101.2%；2009年7月至年6月已完成疗程355例肺结核病人，系统管理率大于95%，涂阳病人治愈率大于85%，2009年登记活动性肺结核病人391例，系统管理377例，系统管理率96.4%；登记涂阳肺结核病人274例，治愈247例，病人治愈率90.1%,全面完成结核病控制项目”五率”指标。

（五）慢性非传染性疾病控制

1.慢性病人建档及老年人群建档有新进展。各单位高度重视慢性病的防治工作，充分利用农民健康体检、门诊服务等逐步建立动态的健康档案，对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人开展咨询服务和用药指导，建立健康档案，并开展了有针对性的健康干预，其中年全市60周岁以上老人规范建档数8916人，随访70653人次;高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人全年累计建档284人，随访15955人次,规范管理3620人,规范管理率68.5%,尚未达到80%的指标要求。

2.首诊测量血压工作有所提高。按照常州市卫生局《关于在35周岁以上人群开展首诊测量血压的通知》文件要求，各单位均实行了35周岁以上人群首诊测量血压制度，建立了相关的台帐资料，截止11月全市门诊病人首诊测血压47289人次，测血压率79.69%（47289/59338），尚未达到95%的指标要求。

3.基础信息的收集有进步。各单位均建立较完善的死亡和肿瘤上报制度，及时统计数据，1月-11月全市共累计上报死亡3240人，肿瘤631人。上黄、平桥、周城达到死亡病例报告较好，年报告率不超过0.6%的要求。市八院、口腔病防治医院年报告率均<0.3%，全市死亡病例报告率仅较低。

4.慢病干预重点项目开端良好。各单位均未能按要求建立慢病防治试点村，开展试点干预活动（试点内建立了健康档案、出生死亡报告、健康体检、病人管理和相关干预）。

（六）血寄地防工作

1.血防工作成果巩固。各流行单位能切实按照《市年血吸虫病防治工作计划》要求开展血防查螺、查病任务。全市共调查流行单位13个，流行村（工区）46个，完成查螺工日3827个，调查面积313.885万m2。各流行单位合计血防监测查病4519人次，未查出阳性病人。

2.寄地防工作稳步展开。各单位能按照工作计划和要求，要求认真开展寄生虫病防治、地方病防治工作任务。各疟疾镜检站切实开展疟疾血检6804人次，检出阳性9人次；积极与教育部门联系，认真开展中小学生驱虫工作，全年全市共驱虫22600人次。

（七）健教工作

健教工作开展有效探索，各方面都有了较大进步，特别是健教网络的进一步健全，院内画廊的建设与维护，健教设备的配备与完善，健教人员工作责任心与积极性及院外健教工作有效地开展等方面都较往年有了较好改观。戴埠、上黄组建卫I项目两个试点村的村级女性宣教员有效的开展防病知识的宣传教育工作。各单位利用计免宣传日全国高血压日、世界糖尿病日等各种宣传日（周），以多种形式开展了慢性病综合防治全人群和目标人群健康教育活动。

（八）公共卫生工作

各单位能重视食品卫生、学校卫生、职业病防治、放射卫生等公共卫生工作,建立健全了基础台帐，积极配合疾控中心开展从业人员体检工作，利用多种形式开展合理膳食宣传、农民健康工程工作，保质保量完成社区人群食源性疾病主动监测工作。切实加强学校食品卫生、常见病防治的检查指导，落实群体性食物中毒的防治工作。建立了工矿企业职业卫生档案及辖区有毒有害企业存在的职业危害情况，开展了相应的卫生知识宣传。

四、存在问题

(一)全市医疗单位门诊日志、进出院病人登记台帐，项目设置达不到传染病管理的规范要求，填写不完整，传染病病人就诊登记的信息不全。检验异常结果不能按照要求反馈。1.传染病报告存在医生传染病报告意识不强、职能科室的督查不到位，科室之间协调联系不够，仍有传染病漏报、迟报；报告卡填写不完整准确,报卡内容与网络信息不一致。大多数单位未能按要求采集急性肝炎病人血清进行送检；2.个别单位传染病疫情网报人员不能及时上网浏览辖区内传染病疫情，辖区内的传染病例未及时进行个案调查及疫点处理，信息反馈不及时。

(二)肠道门诊在日常工作中都不能保持正常运行，门诊室关门现象普遍存在，少数单位存在肠道病人不归口治疗现象，肠道门诊病人登记数及大便送检率偏低，存在有疫情出现难以及时发现和处理的隐患。

(三)预防接种部份单位无单独设置的留观室，未建立接种后留观登记本。个别卫生院急救箱内备用注射器过期、抽查7月份疫苗进出库消耗数及常规免疫报表接种数不一致。少数单位二类疫苗收费仍不规范。

(四)乙肝查漏补种、预防接种证查验台帐资料整理不规范：部份单位乙肝疫苗补种情况与报表数据不一致，预防接种证查验后续工作不完善，补种信息不及时登记。预防接种信息系统内流脑疫苗、乙脑疫苗加强接种率偏低，白破疫苗接种率偏低。

(五)肺结核病部分单位转诊单红联上交不及时或由病人转交至市疾控中心结防门诊；村卫生室没有向乡镇卫生院转诊可疑肺结核症状者，部分单位肺结核病人报告和转诊登记本中登记病人未登记在筛查登记本上。

痰检登记本登记不规范，初诊病人大多只有两份甚至一份痰标本；少数结防医生信息报告不及时，影响市疾控中心结防门诊掌握管理病人的服药和预后情况。对未做药敏试验病人未能优先使用国家免费一线抗结核药。

(六)慢病工作

1.慢性病综合防治参差不齐。全市仅几家单位对院内发现的高血压、糖尿病病人建立高血压、糖尿病档案〔高血压、糖尿病患者管理卡（首页）〕，并能按规范开展病人的随访工作，其余各单位未开展院内高血压等慢性病人的建档和随访工作。

2.死亡病例报告数不足。死亡病例数与本地区的人口数的比例远远低于0.6%，少数单位的死亡报告率仅为0.2%左右，忽略了街道和镇区的数据，大部分单位未能计划开展死亡漏报调查；不明原因诊断占所有死亡病例诊断的比值太大。继发病例作为根本死因。

3.慢病月报和公卫双月报情况。报表上报不规范，大部分单位没有报表的纸质存档，及时性差；有些报表项目的概念不明确，理解错误。慢病月报存在建档数大于高血压、糖尿病等慢病病人数。居民建档数、60岁以上老年人建档数以及慢病病人随访数存在严重的虚报，有数据却拿不出档案和随访卡；慢病月报和公卫双月报上有个别项目数据不一致，有的数据确实相差甚远。

(七)血寄地防工作

部分单位存在血防查螺资料不完整或资料质量差；查病资料上报不规范的问题。少数单位疟疾血检质量存在问题，报表不及时，驱虫工作多数单位存在数量不足的问题，部分单位未完成重点人群尿碘采集任务。

(八)健教工作

台帐资料不齐全，整理归档不规范，未能及时装订。所开展的工作缺图片等原始佐证资料;部分单位未能结合自身工作，适时开展院外社会健教活动；健教培训与讲座只仅仅局限于院内医务人员或乡村医生，没有覆盖到农村各类目标人群;《健康之窗》宣传画使用不规范，不按要求正确张贴。部分单位门诊及病区未能利用黑板报开展卫生知识宣传，对病人及其家属未能进行卫生宣教。

(九)公共卫生工作。部分单位社区人群食源性疾病主动监测工作对抽样方法、调查对象等概念不清，调查表上交不及时。

五、下步工作建议

（一）各单位要按照医疗机构诊疗规范建立健全门诊日志和出入院登记本，放射科和检验科必须建立异常结果反馈机制。严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病报告信息管理规范》，把传染病发现、登记和报告工作落到实处，杜绝传染病的漏报和迟报。

（二）有关单位按要求做好计划免疫日常管理工作，严格执行《疫苗流通管理条例》及《江苏省扩大儿童免疫规划实施方案》，严格执行一类疫苗免费接种政策，加强并重视冷链及疫苗管理工作，接种日前能做好相关准备工作，及时核对疫苗进出情况，做到帐、苗相符，对于规定程序内接种相关疫苗的儿童应及时通知、及时接种，从而提高疫苗接种率。

（三）各单位要严格对照考核标准，切实加强肺结核及疑似肺结核病人的发现、报告和转诊工作，杜绝漏报、漏转的发生。加强初诊病人查痰工作，提高痰片涂片质量，努力提高病人阳性检查率。

（四）各单位要对院内发现的高血压、糖尿病等慢病病人由首诊医生及时建立管理卡，完整填写卡上的每项内容。管理卡分发到病人所在地卫生服务站，由服务站医生按管理规范对病人进行随访，要加强对村医的业务培训工作，督促村医开展在就诊过程中发现的高血压、糖尿病等慢病病人的建档和随访工作，及时上报建档和管理数。

（五）各单位应采取每月开展一次死亡漏报调查等有效的措施，提高年报告率，推进网络直报工作全面开展。进一步加强对死因网报工作的培训，重点是疾病的编码和根本死因的确定方面，努力提高死因网络直报工作质量。

（六）各单位要重视报表的质量，应该严格审查，确保报表质量的完整性、准确性。要及时、认真做好基本公共卫生服务项目工作及慢病工作的记录和资料管理，建立、健全有关工作台帐，并按照月报的要求，及时进行汇总整理，如实反映本地区基本公共卫生服务项目工作及慢病工作的进展情况。基本公共卫生服务项目工作双月报表和慢病工作报表要核对、数据应一致。

慢病防治管理工作计划范文第11篇

为切实加强我市疾病预防控制工作，总结、评价和分析全市XX年度防病工作目标完成情况，根据市卫生局年初下发的《关于印发<二一年xx市疾病预防控制工作要点及考核细则>的通知》（xx卫发〔XX〕16号）文件要求，市卫生局组织考核组自XX年12月6—11日对全市各医疗单位进行全年度防病工作检查，现将检查考核情况通报如下：

一、检查内容

急性传染病防治、计划免疫、慢性非传染性疾病控制、消毒杀虫、麻风病防治、性病azb防制、结核病防治、血寄地防、健康教育、食品公共场所卫生、学校卫生、饮用水卫生、职业放射卫生等工作要点的内容。

二、考核结果

根据市卫生局的工作要求，通过查现场、看资料、结合平时工作，对XX年全市各医疗单位的卫生防病工作进行考核评价，总的认为各单位高度重视卫生防病工作，对传染病等突发公共卫生事件应急处理及时有效，各项工作均得到有效开展，取得了较大的进步，各项考核评分如下：

评分综合得分第一xx卫生院、第二xx卫生院、xxxx卫生院与xx卫生院；各单项得分第一分别是:传染病防治xx卫生院、计划免疫xx卫生院、慢病防治xx区医院、xx防治xx卫生院、寄地防xx卫生院、xx卫生xx卫生院、健教xx医院、结核病防治xx医院、血吸虫病防治xx卫生院。

三、检查情况

（一）急性传染病管理

1.传染病疫情网络直报系统运转良好。大部分医院能按规定做好内（儿）科门诊日志、门诊传染病登记本、进出院病人登记本、化验室阳性病人登记本及放射科肺结核病人专用登记本的登记工作，今年各医院上述登记本上登记11种法定传染病781例，经与疫情报告网核对，漏报4例，漏报率为0.51%、报告及时率为98.46%，传染病报告卡填写完整率为96.41%；传报卡与网络信息一致率为96.01%，各单位传染病报告调查情况见附表1。

2.肠道门诊及时开设与运行。各单位都能在4—10月份开设肠道门诊,肠道传染病防治组织、肠道门诊工作制度和消毒隔离制度都张贴上墙，相关人员“02”病防治知识培训台帐资料较为齐全，并能及时整理归档，消杀与抢救药品按要求配备到位。4-10月份各医疗单位肠道门诊共登记腹泻病人1726例，采样送市疾控中心检测803例，检索率为46.52%，占年终总人口数的1.03‰,无霍乱弧菌阳性标本检出。采样送检率和全全人群检索率均超过上级考核指标要求。

3.病毒性肝炎的分型率有所提高。今年1-11月全市共报告各类急性肝炎病人127例，其中血清已分型111例，未分型16例，分型率为87.4%，高于上级下达的85%指标要求，市人民医院、中医院、三院、五院、天目湖镇卫生院及上沛卫生院等6家单位按要求采集了52份血清样本送常州市疾控中心检测，采样送检率40.94%。

4.传染病流调及疫点处理及时率有明显提高。今年全市应流调及疫点处理的相关传染病389例，截止到11月底，共收到流调表327张，上报率84.06%，及时上报255张，及时率65.56%。

5.学生等重点人群的传染病防控工作有进展，对辖区内流动人口集中的工地、厂矿企业等场所进行重点摸排，加强了农民工的传染病防控工作。

（二）计划免疫

1.进一步贯彻落实国家扩大儿童免疫规划政策，各预防接种单位按照《江苏省儿童免疫规划疫苗免疫程序》开展计免工作，11月份完成全市儿童预防接种信息管理系统升级，认真做好4。25预防接种宣传日的计划免疫知识宣传，预防接种门诊程序合法、场所基本各个领域规范要求，能认真落实预防接种前知情同意书，认真进行健康询问和要求接种后30分的留观。配备预防接种用抢救药品，并建立一次性注射器毁形台帐。

2.计划免疫继续保持高水平接种率。各接种单位预防接种信息系统XX年出生儿童5329人，五苗全程接种率为97.63%，其中乙肝疫苗首针及时率为95.82%、全程接种率为98.01%；卡介苗接种率为99.6%；糖丸接种率为98.25%；麻疹疫苗接种率为98.22%；无细胞百白破疫苗实种5233人，接种率为98.20%。基础乙脑疫苗接种率为93.69%；流脑疫苗接种率为94.61%。

XX年出生儿童5099人，其中甲肝疫苗接种率为95.04%；麻风腮三联疫苗接种率为96.21%；无细胞百白破疫苗接种率为96.14%；乙脑疫苗接种率为86.27%；XX年出生儿童4788人，a+c流脑加强接种率为87.39%。各单苗接种率一直保持较高水平，超过省免疫规划接种率要求，“两脑”的全程接种率尚未达到90%的指标要求。

3.冷链与生物制品管理落实。各预防接种单位目前有正常运转的专用计免冰箱57台，有每日测温两次的记录，均有维修记录及冷链设备登记表。核对冰箱内疫苗及进销存台帐登记数基本一致，未查见无失效疫苗。

4.预防接种副反应管理。大部份单位能及时上报预防接种副反应，截止11月底，全市一、二类疫苗接种达192701针次，副反应报告132例、报告率0.68‰,达到≥0.5‰的要求。

5.切实加强流动儿童管理。各单位均建立流动儿童计免专用帐册，并按要求每季度开展一次辖区内流动儿童摸底调查，我市0-7周岁流动儿童建卡率为98.37%，一类疫苗基础接种率均达到90%。

6.及时落实了预防接种证查验工作。我市应开展查验的学校数为141家，实际开展数为141家，全市在托在校学生总数为79242人，开展查验者79242人，查验率为100%，其中无证人数为2640，补证人数为2582，补证率为97.80%；应补种各类疫苗人数为6351，实补种6092人，补种合格率为95.92%。

7.及时开展了乙肝查漏补种工作：XX年继续完成乙肝查漏补种项目工作：4月份完成1994~1995年出生儿童第三轮补种工作,应种1545人,实种1504人,接种率为97.35%；10~11月份完成1996~1999年出生儿童摸底与补种工作,全市共摸底目标儿童28012名,其中第一轮需补种2905人,补种2818人,接种率为97.00%,第二轮应种2337人,实种2310人,接种率为98.84%。

从各接种单位抽查产房乙肝二联单575张，显示乙肝首针及时率为99.30%，项目填写完整率为80.17%。

（三）azb防治

azb防治工作得到重视。能根据年度目标工作任务及工作计划，利用多种形式开展宣传工作：XX年各单位均能利用院内和中心村卫生室宣传栏宣传性病azb防治知识；组织对院内就诊者开展azb防治知识专题讲座；开展针对农民工宣传活动；在中小学校对学生进行健康教育；开展对乡村医生和院内医务人员业务培训。全市累计发放azb防治宣传材料33500份，其中宣传材料入户28500份，入户率达10.9%；发放农民工宣传材料5000份。

全市14个azb初筛实验室均开展hiv抗体检测工作，并按要求及时上报检测数据。XX年全市各初筛实验室共检测术前、婚前、产前、无偿献血、性病门诊、羁押人员和专题调查等各类人群36847人，初筛阳性8人。溧城、开发区医院azb初筛实验室已通过初审。

（四）结核病防治

结核病控制项目工作得到进一步落实。继续抓好院内肺结核病人的归口管理，绝大部分单位的结核病防治相关工作制度和流程已上墙，发现肺结核病人能及时进行转诊和网络直报，并认真做好项目病人的督导管理工作，未到市疾控中心就诊的病人能够及时追踪。各单位能够结合3.24结防宣传日认真做好辖区内的结核病防治宣传工作并对院内医务人员及村医进行结核病防治培训工作，大部分单位能使用结核病健康教育资源库中的宣传培训材料至中小学进行宣传培训。

全市各医疗卫生单位共就诊肺结核及疑似肺结核病人489例，均能按要求进行转诊和网络报告转诊到位率88%。本地报告外地25例，外地报告本地67例，各单位应追踪疑似肺结核病人73例.均能及时追踪和追踪率100%；追踪到位73例，追踪总体到位率99.6%；全市共完成痰涂片检查3295人次，完成新发涂阳病人任务261例，完成全年新发涂阳任务数的101.2%；XX年7月至XX年6月已完成疗程355例肺结核病人，系统管理率大于95%，涂阳病人治愈率大于85%，XX年登记活动性肺结核病人391例，系统管理377例，系统管理率96.4%；登记涂阳肺结核病人274例，治愈247例，病人治愈率90.1%,全面完成结核病控制项目”五率”指标。

（五）慢性非传染性疾病控制

1.慢性病人建档及老年人群建档有新进展。各单位高度重视慢性病的防治工作，充分利用农民健康体检、门诊服务等逐步建立动态的健康档案，对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人开展咨询服务和用药指导，建立健康档案，并开展了有针对性的健康干预，其中XX年全市60周岁以上老人规范建档数8916人，随访70653人次;高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病人全年累计建档284人，随访15955人次,规范管理3620人,规范管理率68.5%,尚未达到80%的指标要求。

2.首诊测量血压工作有所提高。按照常州市卫生局《关于在35周岁以上人群开展首诊测量血压的通知》文件要求，各单位均实行了35周岁以上人群首诊测量血压制度，建立了相关的台帐资料，截止11月全市门诊病人首诊测血压47289人次，测血压率79.69%（47289/59338），尚未达到95%的指标要求。

3.基础信息的收集有进步。各单位均建立较完善的死亡和肿瘤上报制度，及时统计数据， 1月-11月全市共累计上报死亡3240人，肿瘤631人。上黄、平桥、周城达到死亡病例报告较好，年报告率不超过0.6%的要求。市八院、口腔病防治医院年报告率均<0.3%，全市死亡病例报告率仅较低。

4.慢病干预重点项目开端良好。各单位均未能按要求建立慢病防治试点村，开展试点干预活动（试点内建立了健康档案、出生死亡报告、健康体检、病人管理和相关干预）。

（六）血寄地防工作

1.血防工作成果巩固。各流行单位能切实按照《xx市XX年血吸虫病防治工作计划》要求开展血防查螺、查病任务。全市共调查流行单位13个，流行村（工区）46个，完成查螺工日3827个，调查面积313.885万m2。各流行单位合计血防监测查病4519人次，未查出阳性病人。

2.寄地防工作稳步展开。各单位能按照工作计划和要求，要求认真开展寄生虫病防治、地方病防治工作任务。各疟疾镜检站切实开展疟疾血检6804人次，检出阳性9人次；积极与教育部门联系，认真开展中小学生驱虫工作，全年全市共驱虫22600人次。

（七）健教工作

健教工作开展有效探索，各方面都有了较大进步，特别是健教网络的进一步健全，院内画廊的建设与维护，健教设备的配备与完善，健教人员工作责任心与积极性及院外健教工作有效地开展等方面都较往年有了较好改观。戴埠、上黄组建卫xi项目两个试点村的村级女性宣教员有效的开展防病知识的宣传教育工作。各单位利用计免宣传日全国高血压日、世界糖尿病日等各种宣传日（周），以多种形式开展了慢性病综合防治全人群和目标人群健康教育活动。

（八）公共卫生工作

各单位能重视食品卫生、学校卫生、职业病防治、放射卫生等公共卫生工作, 建立健全了基础台帐，积极配合疾控中心开展从业人员体检工作，利用多种形式开展合理膳食宣传、农民健康工程工作，保质保量完成社区人群食源性疾病主动监测工作。切实加强学校食品卫生、常见病防治的检查指导，落实群体性食物中毒的防治工作。建立了工矿企业职业卫生档案及辖区有毒有害企业存在的职业危害情况，开展了相应的卫生知识宣传。

四、存在问题

(一)全市医疗单位门诊日志、进出院病人登记台帐，项目设置达不到传染病管理的规范要求，填写不完整，传染病病人就诊登记的信息不全。检验异常结果不能按照要求反馈。1.传染病报告存在医生传染病报告意识不强、职能科室的督查不到位，科室之间协调联系不够，仍有传染病漏报、迟报；报告卡填写不完整准确,报卡内容与网络信息不一致。大多数单位未能按要求采集急性肝炎病人血清进行送检；2.个别单位传染病疫情网报人员不能及时上网浏览辖区内传染病疫情，辖区内的传染病例未及时进行个案调查及疫点处理，信息反馈不及时。

(二)肠道门诊在日常工作中都不能保持正常运行，门诊室关门现象普遍存在，少数单位存在肠道病人不归口治疗现象，肠道门诊病人登记数及大便送检率偏低，存在有疫情出现难以及时发现和处理的隐患。

(三)预防接种部份单位无单独设置的留观室，未建立接种后留观登记本。个别卫生院急救箱内备用注射器过期、抽查7月份疫苗进出库消耗数及常规免疫报表接种数不一致。少数单位二类疫苗收费仍不规范。

(四)乙肝查漏补种、预防接种证查验台帐资料整理不规范：部份单位乙肝疫苗补种情况与报表数据不一致，预防接种证查验后续工作不完善，补种信息不及时登记。预防接种信息系统内流脑疫苗、乙脑疫苗加强接种率偏低，白破疫苗接种率偏低。

(五)肺结核病部分单位转诊单红联上交不及时或由病人转交至市疾控中心结防门诊；村卫生室没有向乡镇卫生院转诊可疑肺结核症状者，部分单位肺结核病人报告和转诊登记本中登记病人未登记在筛查登记本上。

痰检登记本登记不规范，初诊病人大多只有两份甚至一份痰标本；少数结防医生信息报告不及时，影响市疾控中心结防门诊掌握管理病人的服药和预后情况。对未做药敏试验病人未能优先使用国家免费一线抗结核药。

(六)慢病工作

1.慢性病综合防治参差不齐。全市仅几家单位对院内发现的高血压、糖尿病病人建立高血压、糖尿病档案〔高血压、糖尿病患者管理卡（首页）〕，并能按规范开展病人的随访工作，其余各单位未开展院内高血压等慢性病人的建档和随访工作。

2.死亡病例报告数不足。死亡病例数与本地区的人口数的比例远远低于0.6%，少数单位的死亡报告率仅为0.2%左右，忽略了街道和镇区的数据，大部分单位未能计划开展死亡漏报调查；不明原因诊断占所有死亡病例诊断的比值太大。继发病例作为根本死因。

3.慢病月报和公卫双月报情况。报表上报不规范，大部分单位没有报表的纸质存档，及时性差；有些报表项目的概念不明确，理解错误。慢病月报存在建档数大于高血压、糖尿病等慢病病人数。居民建档数、60岁以上老年人建档数以及慢病病人随访数存在严重的虚报，有数据却拿不出档案和随访卡；慢病月报和公卫双月报上有个别项目数据不一致，有的数据确实相差甚远。

(七)血寄地防工作

部分单位存在血防查螺资料不完整或资料质量差；查病资料上报不规范的问题。少数单位疟疾血检质量存在问题，报表不及时，驱虫工作多数单位存在数量不足的问题，部分单位未完成重点人群尿碘采集任务。

(八)健教工作

台帐资料不齐全，整理归档不规范，未能及时装订。所开展的工作缺图片等原始佐证资料;部分单位未能结合自身工作，适时开展院外社会健教活动；健教培训与讲座只仅仅局限于院内医务人员或乡村医生，没有覆盖到农村各类目标人群;《健康之窗》宣传画使用不规范，不按要求正确张贴。部分单位门诊及病区未能利用黑板报开展卫生知识宣传，对病人及其家属未能进行卫生宣教。

(九)公共卫生工作。部分单位社区人群食源性疾病主动监测工作对抽样方法、调查对象等概念不清，调查表上交不及时。

五、下步工作建议

（一）各单位要按照医疗机构诊疗规范建立健全门诊日志和出入院登记本，放射科和检验科必须建立异常结果反馈机制。严格贯彻执行《传染病防治法》、《传染病报告信息管理规范》，把传染病发现、登记和报告工作落到实处，杜绝传染病的漏报和迟报。

（二）有关单位按要求做好计划免疫日常管理工作，严格执行《疫苗流通管理条例》及《江苏省扩大儿童免疫规划实施方案》，严格执行一类疫苗免费接种政策，加强并重视冷链及疫苗管理工作，接种日前能做好相关准备工作，及时核对疫苗进出情况，做到帐、苗相符，对于规定程序内接种相关疫苗的儿童应及时通知、及时接种，从而提高疫苗接种率。

（三）各单位要严格对照考核标准，切实加强肺结核及疑似肺结核病人的发现、报告和转诊工作，杜绝漏报、漏转的发生。加强初诊病人查痰工作，提高痰片涂片质量，努力提高病人阳性检查率。

（四）各单位要对院内发现的高血压、糖尿病等慢病病人由首诊医生及时建立管理卡，完整填写卡上的每项内容。管理卡分发到病人所在地卫生服务站，由服务站医生按管理规范对病人进行随访，要加强对村医的业务培训工作，督促村医开展在就诊过程中发现的高血压、糖尿病等慢病病人的建档和随访工作，及时上报建档和管理数。

（五）各单位应采取每月开展一次死亡漏报调查等有效的措施，提高年报告率，推进网络直报工作全面开展。进一步加强对死因网报工作的培训，重点是疾病的编码和根本死因的确定方面，努力提高死因网络直报工作质量。

（六）各单位要重视报表的质量，应该严格审查，确保报表质量的完整性、准确性。要及时、认真做好基本公共卫生服务项目工作及慢病工作的记录和资料管理，建立、健全有关工作台帐，并按照月报的要求，及时进行汇总整理，如实反映本地区基本公共卫生服务项目工作及慢病工作的进展情况。基本公共卫生服务项目工作双月报表和慢病工作报表要核对、数据应一致。

慢病防治管理工作计划范文第12篇

20xx年是推进医改工作的关键之年，我院基本公共卫生服务工作思路是：深入贯彻落实科学发展观，以深化医改为主线，以提高全镇人民健康水平为目标，突出抓好基本公共卫生服务工作，努力完成上级交给的工作任务，使各项工作再上一个新的台阶，落实好党的民生工程。为了我镇公共卫生服务工作做得更好，使我镇居民真正享有均等化的基本公共卫生服务，根据自治区相关政策以及旗卫生局的相关要求和指导，对我镇公共卫生服务均等化工作作出以下安排：

一、上年度存在的主要问题：

1、健康档案的建立，存在电子档案的录入与纸质档案不同步现象，建档率低，致使各项重点人群的筛查率低于理论数字。

2、健康教育及健康咨询活动次数未达到项目要求。

3、由于慢病患者外出，致使慢病管理频次及管理率不达标。

4、由于村卫生室人员业务能力有限，慢病随访和其电子录入工作未能及时完成，个别随访无意义，甚至不真实。

5、与门诊大夫未配合好，档案未很好的利用，大多数成了“死档”，失去了建档的意义。

6、由于仪器及试剂等原因，65岁老年人体检中的辅助检查工作未完成。

二、20xx年的工作目标：

公共卫生服务项目是国家切实提高城乡居民健康水平的重要方法和惠民政策，通过实施基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对居民健康问题实施干预，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全体居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

三、长期工作安排：

1、健康档案。继续建立健全信息化档案，及时更新档案，并做好保密工作。在上一年度工作的基础上将继续完善返乡及流入等人群健康档案的建立工作。

2、慢性病管理。对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行至少四次面对面的随访，定期进行咨询服务和用药指导，并及时对其电子录入，尤其是高血压人群，应分级及时按月做好随访工作。利用随访宣传防病知识，使农民对重点慢性病防治知识知晓率达到85%以上，并做好资料汇总和信息上报。对慢病的管理率达80%以上，慢病的控制率达25%。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，测血压率达100%。同时加大筛查重点人群，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理。并做好门诊日志记录。

3、健康教育工作。要真实，有意义。在原有的基础上，结合季节防病重点，每月更换一次室外及室内健康教育宣传栏的内容，印刷发放健康教育资料，覆盖率达60%以上;要求相关人员在上门访视时进行相关健康知识的宣传，使居民基本卫生常识知晓率达80%以上;组织动员孕妇及3岁以下儿童家长参加我院举办的孕妇和儿童健康教育讲座;孕妇在孕早期或中期接受一次健康教育的覆盖率达到85%以上，3岁以下儿童家长覆盖率达到85%以上。每个月进行一次健康知识讲座;每个月利用集市开展一次健康咨询活动;每天循环播放音像资料不少于六种;提供不少于十二种的印刷资料，居民覆盖率达30%以上;居民对公共卫生服务项目和健康知识的知晓率达60%以上，其相关资料(通知、照片、记录、教案、试卷等)必须规范存档。

4、老年人保健。为65岁及以上老年人进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，提供疾病预防、自我保护和伤害预防、自救等健康指导。尤其是管理的老年人辅助检查工作，今年至少完成95%以上。65岁以上的老年人管理人数达到90%。加强体检宣传工作，确保65岁以上老年人、特困残疾人、低保户、五保户等困难群体，体检率要求。全年对上述人群进行四次面对面的随访和一次健康管理服务，同时做好宣传发动，积极参与强化免疫，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。

5、档案(纸质和电子)的利用工作既是重点，也是难点。今年不漏来院的任何一个就诊、咨询者，未建档的建档;建档的充分利用档案，如信息的更改，内容的填充，随访等，除特殊情况下，必须当面立即完成。

6、预防接种。建立规范化的免疫门诊，建立健全计免制度，规范计免接种操作，每月接种不少于8天，同时按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，为我镇儿童提供安全、有效、免费、均等化的免疫规划疫苗的预防接种服务，熟练掌握接种前、后的全面情况，做好接种反应事故的处理登记，加强冷链管理，做好疫苗的进出管理、冷链远转管理、失效报损登记。根据上级疾控中心的要求，进行相关疫苗的强化和为重点地区的重大人群提供疫苗接种服务，有效预防和控制疫苗针对性的传染病。新生儿建卡率、建证率、卡证符合率都达到100%。入托学生验证率达100%。

7、传染病防治。

(1)建立健全传染病防治组织和传染病管理制度，全面规范使用门诊日志，建立健全发热、腹泻门诊登记，认真做好疫情报告、疫区管理及疫情登记。采取多种形式宣传《传染病防治法》，让医务人员全了解法定传染病的病种分类、法定报告人、报告时限、方式、程序等业务知识。同时让更多人群认知疾病防治的重要性。要及时、准确上报疫情，及时完成疫情登记，保障传染病网络直报系统正常运行，每月至少报一例传染病，报告率100%，报告卡及时、准确、完整率100%，疫情登记率100%。

(2)积极开展结核病防治工作，病人转诊率达100%，同时开展病人的追踪治疗及随访管理，督促其定期复查，并将信息及时上报贺州市疾控中心。积极开展艾滋病防治工作，加强普及艾滋病知识宣传教育，广泛开展形式多样的艾滋病防治宣传教育活动。建立规范的狂犬病预防处置门诊。

8、儿童保健。加强儿检工作，三岁以下儿童系统管理率达75%以上，新生儿访视率达90%。加强散居儿童保健管理，使7岁以下儿童保健覆盖率达80%以上，婴幼儿系管率和使用生长发育图监测率分别达75%以上。及时发现与治疗影响儿童健康的疾病，提高儿童健康水平。开展儿童保健技术培训。

依法加强托幼机构卫生保健合格管理。对新入托园的幼儿一律进行体检，合格者方能入托。5-6月份完成所有幼托儿童的健康体检。保证7岁以下儿童系统管理率要求达到80%以上。

免费向我镇0-6岁儿童提供基本保健服务，同时对儿童的生长发育、辅食的添加等营养及护理的咨询指导，对常见病的预防、心理发育、意外伤害的预防指导。对贫血、佝偻病、肺炎、腹泻等疾病进行预防，规范儿童保健服务，逐步提高儿童健康水平，降低5岁以下儿童死亡率。

9、孕产妇保健。免费向辖区孕产妇提供基本保健服务，规范孕产妇保健，做好早孕建册、产前检查和产后访视工作，并做好高危孕产妇的筛查、追踪、随访和转诊等工作。继续加大实施母婴安全工程的宣传力度，以提高住院分娩率、降低孕产妇和婴儿死亡率为目标，广泛深入开展健康教育，掌握育龄妇女和孕妇情况，动员和通知怀孕妇女进行孕产期保健管理。孕产妇保健覆盖率达99%以上，孕产妇系统管理率达97%以上，孕产妇住院分娩率达到100%以上。孕产妇产后访视率85%以上，高危孕妇住院分娩率达到100%。开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。提高妇女儿童健康水平，减少孕产妇死亡。叶酸及孕产妇分娩补助及时发放。

10、重性精神患者管理。完成四次的随访等工作，如患者等情况许可，进行一次健康检查，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。通过项目实施，提高对重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在对明确诊断的重性精神病患者管理率达到95%以上。

11、每月针对65岁以上老年人、慢性病人、重性精神疾病、孕产妇、儿童进行免费体检(辅助检查：彩超、尿常规、血糖、全血细胞分析、乙肝表面抗原、肝功、肾功、心电图等)

12、每月的22日各专项小组上报纸质的工作情况及相关数字到卫生院项目办公室，项目办公室审核完成，25日前上报旗卫生局。

四、阶段性工作安排

一月份：①召开次公共卫生项目办公会。②下发今年总的工作计划。③各专项小组上报各自的工作计划。④开展孕产妇健康知识讲座。

二月份：①召开第二次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生相关知识培训。③对九个村卫生室人员的工作进行次检查、督导。④开展儿童保健知识讲座。

三月份：①召开第三次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的次面对面随访并及时电子录入。③利用三八妇女节、3.24结核病防治宣传日，开展两次健康教育咨询活动两次，重点宣传生殖健康知识、结核病防治知识。对结核病的防治开展健康知识讲座一次。

四月份：①召开第四次公共卫生项目办公会。②利用4.25全国儿童预防接种宣传日进行儿童预防接种知识的讲座一次，并开展健康咨询活动一次。

五月份：①召开第五次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第二次检查、督导。③利用5月3日世界哮喘日进行相关知识讲座一次，针对5月31日世界无烟日，重点开展吸烟危害健康知识咨询活动。

六月份：①召开第六次公共卫生项目办公会。②对全院职工及村卫生室人员进行公共卫生培训、学习、互相交流。同时召开一次村委会协调会议，并邀请分管镇长参加。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第二次面对面随访并及时电子录入。④利用6月6日爱眼日进行眼部疾病及保健方面的知识讲座一次。对公共卫生半年工作进行总结。

七月份：①召开第七次公共卫生项目办公会。②开展碘缺乏病的预防知识讲座一次，并对相关知识开展健康咨询活动一次。

八月份：①召开第八次公共卫生项目办公会。②对九个村卫生室人员的工作进行第三次检查、督导。③进行滥用抗生素对人体的危害相关知识讲座一次。

九月份：①召开第九次公共卫生项目办公会。②进行村卫生室及全院职工公共卫生知识培训工作。③对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。④结合9月20日全国爱牙日，开展口腔保健防治知识宣传教育讲座一次。

十月份：①召开第十次公共卫生项目办公会。②总结一年的工作进展情况。③结合10月8日高血压、世界精神卫生日，大范围开展高血压、心脑血管疾病防治知识和心理卫生知识的讲座及健康咨询活动各一次。

十一月份：①召开第十一次公共卫生项目办公会。②对我镇九个村的老年人、慢性病、重性精神疾病人群进行今年的第三次面对面随访并及时电子录入。③对九个村卫生室人员的工作进行第四次检查、督导。④结合食品卫生宣传周和11.14的全国防治糖尿病日，开展食品卫生与营养、糖尿病防治的讲座及宣传教育。

十二月份：①召开第十二次公共卫生项目办公会。②利用12月1日世界艾滋病防治宣传日，重点开展性病、艾滋病防治的讲座、宣传教育。③各专项小组对工作分析、总结，上报下年计划等。

五、临时性工作安排：

1、如有特殊情况，以上时间、工作临时调整。

2、按时完成上级安排的其他工作。

3、根据工作情况，对村卫生室人员进行培训、检查、督导。

4、抓住机会进行宣传教育工作，如集市、学校开家长会、家长接送学生、接种日等。

慢病防治管理工作计划范文第13篇

一、综合性工作

（一）社区疾病预防控制工作：按照疾病预防控制工作“重心下沉、关口前移”的要求，在开展疾病预防控制工作进社区的调研基础上，进一步将相关工作纳入城乡社区公共卫生工作内容，探索适应我省城乡公共卫生工作要求的疾病预防控制工作机制和模式，并组织开展试点，逐步推广。组织制定《**省城乡社区疾病预防控制工作规范（试行）》，在全省城乡社区组织实施。同时，进一步加强对城乡社区疾病预防控制工作的指导与检查。

（二）外来暂住人口防病工作：在深入调查研究和专家论证的基础上，制定《城乡社区外来暂住人口（农民工）疾病预防控制工作方案》，组织开展试点工作。制定并发放《民工防病手册》。

（三）疾病预防控制机构建设：按照《**省卫生强省建设与“**”卫生发展规划纲要》和《**省公共卫生体系建设第十一个五年规划》要求，加强疾病预防控制体系建设，组织疾病预防控制工作的绩效考核，促进疾病预防控制机构的规范化管理。加强各级疾病预防控制机构人才队伍建设，按照《**省疾病预防控制培训工作计划（20**～20**年）》，组织开展分级培训。对照卫生部、国家发改委的有关文件和《**省市、县（区）级疾病预防控制机构实验室能力建设分级管理意见》，研究制定全省疾病预防控制机构实验室三年装备方案，完成20**年的装备计划。

（四）医疗机构公共卫生能力建设：认真落实《**省县以上医疗机构公共卫生工作计划任务书（试行）》的各项内容，进一步加强对医疗机构疾病报告和门诊传染病预检分诊制度以及现场控制落实情况等的检查指导和工作考核。组织开展对医疗机构疾病预防控制工作培训。

（五）部门合作与联防联控：进一步加强与省教育厅的联系合作，及时通报疫情，帮助落实各项学校公共卫生工作；进一步完善与省农业厅的人畜共患病防控例会制度，建立信息通报和合作处理机制，开展合作培训工作；进一步加强与出入境检验检疫局的疫情通报工作，落实相关工作责任；进一步加强与党校等有关部门的合作，提高基层党政领导干部预防艾滋病的政策及知识水平。进一步加强长三角地区疾病联防联控工作，完善合作、交流制度。进一步加强我省与毗邻省市的血吸虫病联防联控工作。

（六）加强卫生部防病项目管理：进一步强化对卫生部下达的各项防病项目的管理和技术指导，重视业务能力培训，加强项目工作督查，高质量完成项目任务。

（七）规范开展各类监测工作：根据科学、统一、效益、效率的原则，在全省统一规划、设置疾病监测和健康危害因素监测点，并按照《**省疾病预防控制监测点管理办法》，加强各类疾病监测点的规范化管理。

（八）结合我省疾病预防控制工作的需要，组织开展对卫生行政管理干部的疾病预防控制业务管理培训。

二、重大传染病防治工作

（一）艾滋病防治

1.组织实施农民工、青少年、大学生预防艾滋病宣传教育工作和中英合作项目。

2.完成全省第一轮对来自**个艾滋病高感染省份婚嫁妇女的艾滋病病毒抗体筛查和处置工作；组织开展对其他高危与重点人群的艾滋病病毒抗体筛查工作。

3.推广我省艾滋病综合防治示范区试点先进经验；新设12个美沙酮维持治疗门诊，督促全省维持治疗门诊工作的全面到位，组织实施治疗分点的试点工作。

4.组织建立社区预防艾滋病专职干预队伍，开展艾滋病高危人群防病干预试点工作；组织开展社区美沙酮维持治疗社工帮教试点工作；有计划地开展男男人群预防艾滋病干预工作和暗娼预防艾滋病干预试点工作。

5.加强艾滋病临床规范治疗培训。做好医务、公安、司法、科研等有关人员的艾滋病职业暴露预防和处置工作。

6.在农民健康体检中，增加艾滋病病毒抗体筛查项目。

7.进一步做好手术病人术前和孕产妇产前艾滋病病毒抗体筛查工作。

（二）血吸虫病防治

1.在常规查灭螺、查治病的基础上，进一步加大对来自1**个血吸虫病流行县外来暂住人口的查病工作力度；加强省级粪检点的质量控制和管理。

2.实施新修订的《**省血吸虫病监测巩固技术方案》;进一步加强血防督查工作，督促薄弱地区血防工作的到位。

3.在总结各地经验的基础上，制定我省工作方案，规范开展晚期血吸虫病人内外科治疗救治项目工作。

（三）结核病防治

1.加强结核病防治项目管理，肺结核病人发现率和治愈率达到国家有关目标任务的要求。

2.进一步加强流动人口结核病防治工作，实施结核病第五轮全球基金项目。

3.有计划地对肺结核病重点人群和艾滋病病毒感染者进行艾滋病、结核病筛查。

（四）乙型肝炎防治

完成全省范围内为期两年的15岁以下儿童（包括流动儿童）乙肝疫苗查漏补种工作。对重点人群开展针对性乙肝疫苗预防接种工作。结合农民健康体检，实施乙肝筛查工作。

（五）急性呼吸道传染病防治

加强以流感、人禽流感和SARS为主的急性呼吸道传染病防治工作，规范哨点医院和实验室检测工作，做好应对流感大流行的各项准备工作。

（六）以霍乱为主的急性肠道传染病防治

加强以霍乱为主的急性肠道传染病防治工作，认真落实各项防控措施，力争不出现二代病例和死亡病例。完成全国腹泻感染状况调查任务。

（七）鼠疫防治

1.加强历史鼠疫疫区县鼠疫监测实验室建设，规范监测工作；有计划的开展鼠疫防治知识培训。

2.组织开展鼠疫历史疫源地性质调查和相关科研工作，力争判明我省鼠疫历史疫源地性质。

（八）布鲁氏菌病与猪链球菌病防治

加强与农业等有关部门的合作，做好以牲畜交易、屠宰、养殖等重点人群的布病与猪链球菌病监测工作，有计划地开展布病与猪链球菌病临床、流行病学和实验室检验等方面的业务技术培训，进一步提高布病与猪链球菌病防控水平，及时发现和控制人畜间布病与猪链球菌病疫情。

（九）虫媒等传染病防治

加强疟疾、登革热等虫媒传染病的监测、预防和控制，认真落实以流动人口为重点的各项防治措施。

认真做好性病、麻风、流行性出血热、钩端螺旋体病等疾病的监测工作，落实相关防治措施。有计划地做好麻风休养员的集中收治工作。

三、免疫规划工作

（一）进一步推进全省规范化预防接种门诊建设和日常性督导管理工作。

（二）落实儿童入托、入学查验接种证制度；加强对外来流动儿童的预防接种管理工作；对高危地区和高危人群组织开展高质量的脊灰、麻疹强化免疫或查漏补种活动。

（三）实施国家扩大免疫规划，加强相应的工作经费保障、冷链建设、人员支持和业务培训，保证该项工作的顺利开展。

四、地方病、寄生虫病防治工作

加强与盐务等有关部门的合作，完善消除碘缺乏病长效机制，切实提高合格碘盐食用率；进一步加强地氟病、丝虫病、土源性线虫病和肝、肺吸虫等疾病的监测工作；做好慢性丝虫病人的关怀照料工作。

五、慢性非传染性疾病防治工作

（一）在全省各市启动“全民健康生活方式行动”，引导公众开展“健康一二一”活动，改变不良的生活饮食习惯，预防控制慢性非传染性疾病的发生与流行。

（二）按照卫生部《重性精神疾病监管工作规范》，开展社区重性精神疾病监管工作，推广社区精神卫生先进经验；开展“心理卫生进社区”试点工作；完成**省精神卫生培训中心的筹建工作，并开展相关培训；组织开展《**省精神卫生条例》的立法调研和起草工作。

（三）推广《高血压社区综合干预信息化管理规范》、《维持健康体重和血压管理关键技术》工作。

（四）积极开展慢性非传染性疾病的报病试点工作；组织开展各类防治慢性非传染性疾病的宣传教育和业务培训，促进社区慢病有效防控措施的推广应用。

（五）完成大肠癌早诊早治试点工作，组织开展大肠癌高发地区的流行病学调查和其他相关研究。

（六）组织开展社区口腔卫生保健服务试点工作。

慢病防治管理工作计划范文第14篇

关键词：社区卫生服务；健康教育；自我管理；防控

【中图分类号】R197.1【文献标识码】A【文章编号】1674-7526（2012）08-0425-01

慢病已经成为当前危害人类健康严重的公共卫生问题，同时也是国家基本公共卫生服务项目的重点和难点所在。在基层医疗机构，普遍存在医患双方对慢病的认识不足、慢病医生的诊疗不规范、病人的自我管理能力差、有关慢病的健康教育没有普及、对慢病的治疗和管理还没有很好的结合等问题。我市自国家基本公共卫生服务项目实施以来，慢病管理工作一直是我们工作的重点，随着基本公共卫生服务项目十大类四十一项服务内容的扩展，慢病管理工作正面临着诸多困惑和制约。如何提高农村的慢病防治工作水平，让慢病管理不再慢成为各级普遍关注的问题。笔者认为：政策支持是保障，基层医疗机构是慢病防治的主力军，慢病的防治应以健康教育与健康促进为主要手段，坚持治疗与管理相结合、社区管理与自我管理相结合的原则。现作以具体阐述。

1政府和卫生主管部门要积极营造政策支持环境，把慢病防治工作作为今后疾病预防控制工作的重点

政府应把慢病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢病防控体系。紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，建立慢病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设。开展全民健康生活方式行动和慢病综合防控示范区建设，搭建慢病综合防治的平台，突出重点、分类指导，提高慢病综合防治的能力和水平。通过制定公共政策，实施防治规划，组织动员社会，促进部门合作，加大财政投入，合理配置资源，创造和维护促进健康的环境。

慢病管理工作是国家基本公共卫生服务的主要内容之一，卫生主管部门应把慢病管理工作纳入到卫生系统的十二五发展规划，加大对此项工作的领导和考核力度，突出慢病管理工作在预防保健工作中的重要地位。加大经费投入，强化督察和指导，增加考核的比重，加强科研和交流，提高慢病防治队伍的业务能力，真正使慢病管理工作成为今后疾病预防控制工作的重点。

2充分发挥健康教育在慢病管理工作中的突出地位和作用

由于农村经济基础相对薄弱，群众的自我保健意识和能力较差，落后的生活方式和保健观念上的误区导致各种慢性疾病的发生。因此，引导群众树立良好的自我保健意识，提高对疾病的早期发现和防范能力，基层医疗机构开展必要的健康教育就显的尤为重要。要积极推动健康生活方式进社区、进乡村、进单位、进学校、进场所、进家庭，努力形成人人参与的局面，有效改善健康的社会决定因素，促进健康社会的建设。提倡戒烟、限酒、合理膳食和积极的体力活动，培养科学、健康的生活行为与习惯，学习和掌握健康知识和健康技能，提高抵御慢性病的能力。

政府、医疗机构、疾病控制机构等都要高度重视健康健康教育工作，把健康教育作为新时期防控慢病的一个主要途径，开展科学规范的健康教育工作。充分发挥健康教育在疾病预防、治疗、康复过程中的突出地位和作用，把健康教育与医疗预防保健工作全过程中有机结合起来。加大健康教育经费投入，配备专业的健教工作人员，添置必要的设施设备，并结合当地实际，开拓创新，不断探索贴近群众、喜闻乐见的健康教育模式，要加强对健康教育工作人员的培训，让健康教育工作人员不仅熟悉慢病防治知识，也要熟练掌握健康教育方面的沟通和宣传技能，从而有效把住慢病早预防、早发现、早治疗、科学康复等环节，引导群众自觉参与到慢病防治当中来，实现医患共同参与、协调配合的新型医患关系。

3发挥基层医疗机构防控主力军的作用，疾控部门与其他专业防治机构密切配合形成防制合力

随着社会的不断发展，社区将会面临着更大的慢性病防治工作压力，加强基层慢性病防治体系建设迫在眉睫，提升基层医疗卫生人员专业技术水平是今后一个阶段慢病防治工作的重点。结合目前慢病防治的形势，卫生主管部门应在基层医疗机构尽快开设专门的慢病门诊，配备专业慢病医生和慢病管理网络信息平台，实行治管相结合，制定辖区的慢病防治规划和策略，充分发挥乡村医生这个基层保健网底的作用，多措并举，全力打造镇村两级慢病防治的工作平台。组织慢病防治医生参加规范化的诊疗管理培训班，对高血压、糖尿病、重性精神病等常见慢病的诊断治疗和管理常识熟练掌握，通过为基层群众提供规范的诊疗服务和先进的康复保健设施设备，把慢性病人留在社区，同时教会病人自我健康管理技能。

在发挥基层医疗机构主力军作用的同时，还应积极整合临床医学和公共卫生的力量，构建专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构各司其职、密切配合、上下联动的工作格局。大力开展慢病防治科研项目和学术交流，及时总结慢病防治工作的经验，加强人员培训，逐步提高慢性病防治队伍的业务能力。

4拓展慢病服务项目和服务模式为防控慢病提供有利条件

随着群众生活水平和慢病患者医疗服务需求的提高，基层医疗机构应积极主动适应形势发展的需要，及时增添更新各类康复保健设施。也可以充分发挥中医药在治疗慢病方面的优势，举办慢病自我健康管理培训班，慢性病人联谊会，慢病康复学校等尝试，吸引社区内的慢性病人主动参与到康复保健活动中来。积极推行家庭医生签约制度，为慢病患者开展上门服务。积极推动社区开展慢性病的预防、健康教育、预防性筛查、早诊早治、常见慢性病管理和康复等工作，降低医疗卫生费用成本。通过采取多种形式的健康教育和健康促进行动，为慢病患者提供全方位的医疗保健活动，让慢病防治工作在形成一种政府重视、群众广泛参与的良好氛围。

5把居民健康档案管理和慢病管理有机结合是防控慢病的有效途径

慢病档案管理是居民健康档案管理的主要内容，慢病防制工作者要把这二者在实际工作中有机结合起来，通过门诊、社区巡诊、入户随访等方式逐步建立和完善慢病居民健康档案，增强信息的及时性和共享性。对慢病患者的健康档案管理及时进行更新，实施规范化管理，通过实施居民健康档案管理可以有效提升慢病管理的质量，充分借助网络信息平台实现慢病管理的科学化、规范化。

结语：慢病严重损害人民健康，增加疾病负担，已成为关乎国计民生的重大问题。如果全社会都能高度重视，政府主导、部门合作、全民参与，慢病管理一定会突破“慢”的瓶颈，真正实现可防可控的局面。

参考文献

[1]《社区预防与保健》.陈锦治主编，东南大学出版社，2009年6月第1版

慢病防治管理工作计划范文第15篇

在美国，每年由于心血管疾病、癌症、Ⅱ型糖尿病、呼吸性疾病与肥胖症导致的死亡人数，占到全年死亡人数（5700万）的近60%。在全球，该数字则占因健康问题致死人数的46%。慢性疾病肆虐不仅给个人带来病痛，也给社会造成了巨大的负担。

要缓解或是改善这一局面，运动或许是一剂简单却有效的良药。实践证明，针对原发性疾病实行改善饮食习惯、加强体育锻炼的干预性防治方案能使心脏病患病率降低80%，癌症患病率降低33%，Ⅱ型糖尿病患病率降低90%。加强日常体育锻炼对诸多慢性疾病致病因素如高胆固醇、高血压有缓解作用。致病因素得以缓解，患病的概率也将相对降低。此外，有研究显示，日常体育运动与锻炼有助于缓解抑郁与焦虑，并能调节心情。而针对继发病的防治，慢性病计划也应将改善生活习惯的计划纳入整体医疗管理协议中。

慢性病肆虐

疾病以及其带来的影响是人类长期以来一直着力解决的问题。历史上，瘟疫、天花、肺结核等传染性疾病给人类健康带来了沉重负担。但上个世纪中，随着人类在疫苗、抗生素、传染病防治机制方面取得进步，传染病爆发频率及死亡率已经明显降低。健康的主要威胁从传染性疾病逐渐转移到了非传染性的慢性疾病上，心血管病与中风成为全球主要的健康杀手。

在美国，慢性疾病已成为头号健康杀手， 2005年，1.33亿美国人（近半数美国成年人）患有至少一种慢性疾病，6600万美国人为多种慢性疾病所困扰。并且，慢性疾病并非集中于发达国家，80%的慢性疾病死亡病例发生在低收入或中等收入国家。

过去几十年，慢性疾病患病率不断增长，这是最令人警醒的动态指标之一。2008年，美国肥胖率为33%，68%的人口超重。而1960年，这两个数值仅分别为14%和32%。据世界卫生组织（WHO）估计，目前全球有16亿人口面临超重问题，而且该数字将在2015年之前飙升至23亿。另外，慢性阻塞性肺炎、高血压、糖尿病等其他慢性疾病也将呈现类似发展趋势。

除了直接影响个人健康，慢性疾病也给政府财政造成了巨大负担。治疗慢性疾病的直接医疗成本仅是整体损失的一部分。据估计，在美国，2005年缺乏运动的生活方式所造成的经济损失高达1.5万亿美元，占国家医疗保健预算资金的75%以上。该数字并不包括慢性疾病造成的间接损失，如工资损失与生产力损耗。倘若全面衡量慢性疾病造成的损失，给整个社会带来的负担显而易见。

运动是健康的一剂良药

大量科学研究证明，慢性疾病的发病、死亡率及缺乏运动锻炼之间存在着联系，通过适当体育运动来保持身体健康，有助于降低发病率与死亡率。

疾病防治中心（CDC）与美国运动医学会（ACSM）认为缺乏运动是引起美国人过早发病的潜在原因之一，并于1995年提出了具有里程碑意义的体育运动锻炼建议。次年，美国卫生局局长发表了《体育运动与健康报告》。两份报告通过研究证明，缺乏体育运动的人较经常锻炼的人患冠心病的概率高两倍，而加强体育运动锻炼、改善心肺健康都有助于降低患病率。另有研究显示，心肺健康水平适中的老年人死亡率较心肺健康水平低的同龄人低。更为重要的是，心肺健康水平高的研究对象死亡率更低。

2006年，美国运动医学会提出“运动是健康的一剂良药”的倡议，指出日常的体育运动与锻炼有助于提高健康水平，而在有些时候，体育锻炼甚至能与药物治疗取得相同的疗效。例如，体育锻炼与服用受体阻断剂（一种常见的用于治疗如高血压等疾病的药物）在缓和静息心率上效果相仿。

诸多研究共同指向了一条信息，体育锻炼与健康的生活方式可以预防原发性及继发性的疾病，是一种高效、相对安全的手段，同时也是减少过早发病、降低死亡率、改善生活质量的有效途径。

在社区推广运动生活

为了扭转慢性疾病愈演愈烈的趋势，实现原发性与继发性疾病预防的既定目标，许多传统的医疗中心开始改变过去以心脏康复等继发性疾病预防计划为主的做法，逐渐重视参与原发性疾病预防计划，强调生活方式管理计划。而基层战略方针的制定更是有望让社区更积极地参与推广发展体育健身计划。