空中交通管制员人因不安全事件分析范文

摘要：随着我国经济的飞速发展，航空器数量、航空线路都在不断增加，空管系统逐渐具备先进而完善的软、硬件设施，但因管制员人因失误造成的不安全事件还是时有发生。据此，基于事件系统理论，通过事件强度、时间和空间对管制员人因不安全事件进行分析，并提出影响力模型。

关键词：管制员；事件系统理论；不安全事件；人因失误

1引言

空中交通管制员的主要工作职责是促进空中交通有序运行，避免航空器与航空器、航空器与障碍物之间相撞。管制员根据管制区域的不同可分为塔台管制员、进近管制员和区调管制员，管制员的日常工作是通过无线电与飞行员进行通话交流，管制员向飞行员发出指令，飞行员向管制员汇报航空器飞行相关信息。同时，管制员也需要全程监控航空器的飞行状态，对发出的每个指令进行实时跟踪，保持高度集中的注意力应对一切突发事件。国际民航组织针对管制员日常工作操作有严格的规范，比如与飞行员通话指令内容的标准性，以及复淞、复听的规范，防止管制员日常工作中出现人因失误。事件系统理论（EventSystemTheory，EST）是由Morgeson提出，他认为事件具有事件强度、事件时间和事件空间三个属性。事件是由一系列实体之间的相互作用造成，事件也具有时间与空间和不同实体间的交互作用。事件总是发生在多层次的组织中，多层次组织中的实体在不同时间与空间中影响事件的发展。本文通过收集大量管制员不安全事件，运用EST进行分析事件的整个过程，旨在得出造成空管不安全事件的主要原因，并提出对策与建议。

2管制员不安全事件梳理

通过多渠道收集空管不安全事件，发现2016年空管系统不安全事件22起，其中3起事件构成事故症候，2017年空管系统不安全事件11起。纵观这些不安全事件发现都存在人为因素，其中由工作3－5年的年轻管制员及见习管制员造成的较多。2016年10月11日虹桥机场因塔台管制员遗忘飞机飞行动态，造成两架客机在跑道距离小于安全距离而形成事故症候。2017年10月24日铜仁机场因塔台管制员错发指令而造成跑道入侵的不安全事件。因管制员人因失误造成的不安全事件主要分为个人原因、机器设备原因、环境原因、管理原因四个类别。个人原因主要体现在管制员的“错、忘、漏”。机器设备原因主要是指空中交通管制工作相关的各种设备的配置、完好性、利用率等。环境原因主要是指空中交通管制区域的地理环境和气象环境。管理原因主要是指空管机构的管理思想、规章制度、奖惩文化、安全管理、培训机制、排班制度等方面。

3基于EST分析空管不安全事件

随着科技的发展，空管系统应用成熟的硬件及软件，近年来发生空管不安全事件主要是人因失误造成的。飞行器在空中飞行的速度很快，一旦出现问题，供管制员和飞行员思考解决问题的时间非常有限，甚至等于零，可供选择的应急方式也极其有限。下面结合EST对空管不安全事件的强度、时间和空间三个特性进行分析。

3．1空管人因不安全事件的强度属性

发生严重空管事故造成的损失往往是不可估量的，空管系统对安全的重视可谓重中之重。空管系统对每每造成的空管不安全事件都会进行讨论，分析造成不安全事件的原因，今后要如何改进不造成此类事件发生，针对造成不安全事件当事人进行处罚并通报批评，严惩不贷。空管不安全事件的强度对每个实体的个人感受是不同的，但客观层面国家民航局出台标准将空管不安全事件的严重程度划分为三种。（1）空中交通管制事故及事故征候。空中交通管制事故征候是指重要由管制员人因失误造成飞行事故征候的事件。由于空中交通管制造成空中运行的航空器的纵向间隔、侧向间隔、垂直间隔同时小于规定的间隔标准，为空中航空器危险接近。如：在航路飞行阶段，危险接近是指：纵向间隔小于3公里，侧向间隔小于3公里，垂直间隔8400米（含）以上小于200米，8400米以下小于100米。（2）空中交通管制严重差错。空中交通管制严重差错是由于管制员工作上的失误造成以下情况：飞行取消、备降、返航；航空器在仪表进入着陆时，错误地关闭导航设备或同时开放同频双向导航设备，并以次实施管制；指挥航空器在起降过程中违反尾流间隔规定等。（3）空中交通管制差错。由于空中交通管制工作上的不慎，造成的如：误将航空器指挥飞向炮射区、禁区、危险区，但进入前得到纠正；值班过程中不填写进程单等。均为空中交通管制差错。

3．2空管人因不安事件的时间属性

空管不安全事件的时间属性是描述不安全事件发生所在的时刻。事件时间中有两个重要概念，一是事件时间延续性。空管不安全事件可能在短短数秒内发生，而在这发生不安全事件后在尽可能短的时间进行正确处置，避免不安全事件进一步升级，对空中交通管制员和飞行员都是极大的考验。第二就是事件发生的时间点。不安全事件的发生往往是不能预测的，具有不确定的特点。管制员一个走神就可能造成遗忘两个航班飞行的状态，从而造成不安全事件。

3．3空管人因不安事件的空间属性

事件的空间属性是指事件的起源地及其如何在组织中蔓延。而空管不安全事件的空间起源地主要表现在管制员和机组飞行员之间，直观来说空管不安全事件是指航空器的飞行状态违背常规状态，航空器的操作者是机组飞行员，机组飞行员又受空中交通空管员指挥。空管不安事件的空间属性具有扩散的特点，空间扩散可以是管制员与管制员之间，管制员到机组飞行员，也可以是飞行员到管制员。空管不安全事件自管制员与管制员之间扩散。空中交通管制员为防止疲劳上岗，实行较高频率的换班制度，管制员在与下组管制员交接工作中会存在传递信息失真的现象，将有造成差错事件的可能。管制员分为塔台、进近与区调管制员，航空器飞越区域后将由不同类型的管制员进行管制工作，如若航班信息标注错误，将造成差错事件的发生。空管不安全事件自管制员到机组飞行员扩散。当管制员由于疲劳上岗工作状态不佳，个人原因遗忘飞机飞行状态，错误指挥机组飞行员，飞行员也未及时发现指令错误。管制员在和飞行员沟通的过程中，管制员未能准确传达指令，飞行员误听指令，将造成不安全事件的发生。空管不安全事件自机组飞行员到管制员扩散。机组飞行员违规操作航空器飞行，管制员未及时发现，也将造成不安全事件的发生。

3．4空管不安全事件的影响力模型

通过分析空管不安全事件的强度、时间以及空间属性，本文提出空管不安全事件的影响力模型。在事件影响力模型中，事件强度直接影响结果，而事件的时间及空间属性表现了时间的发展动态，包括事件发生的时间节点，持续时间以及扩散方式，其属性通过与强度之间的交互作用，调节强度结果之间的关系。空管系统发生不安全事件时，根据不安全事件等级，对造成不安全事件的当事人进行通报批评并进行相应处罚，各个空管单位也将组织案例分析活动，汲取此次不安全事件的教训，从而减少管制员在工作中的人因失误。空管不安全事件的强度也将对管制员工作中的人因失误造成影响，在今后的研究中将运用刘东学者关于事件强度的量表运用实证研究的方法深入研究讨论。

参考文献

［2］刘东，刘军．事件系统理论原理及其在管理科研与实践中的应用分析［J］．管理学季刊，2017，（2）：64－80．

［3］康博．管制员“错、忘、漏”的风险防范［J］．科技视界，2016，（12）：295－296．

［4］史常云．空中交通管制员职业倦怠与人因失误的关系研究［D］．武汉：武汉理工大学，2012．

［5］张素培，庄越．基于事件系统理论的事故组织行为分析［J］．安全与环境工程，2017，24（4）：117－122．

作者:宋江福 单位:武汉理工大学管理学院