解剖性肺叶切除和淋巴结清扫的临床应用范文

摘要：目的探讨完全电视胸腔镜下完成解剖性肺叶切除术和系统性淋巴结清扫治疗肺癌的应用技术。方法采用完全电视胸腔镜（completelyvideo-assistedthoracoscopicsurgery,c-VATS）施行解剖性肺叶切除和系统性淋巴结清扫治疗肺癌68例，其中右肺上叶5例、右肺中叶5例、右肺下叶7例、左肺上叶2例、左肺下叶0例。结果中转开胸3例，65例在全胸腔镜下完成手术，清扫淋巴结4组以上，每例（0±3）枚。手术时间（20±50）min，术中失血量（200±50）mL。术后胸腔置管时间（7±3）天。术后住院时间（±4）天。全组病例切口I期愈合，全组无死亡，无严重并发症。结论完全电视胸腔镜下解剖性肺叶切除和系统性淋巴结清扫术符合肺癌根治性切除手术原则，手术安全可靠。

关键词：全胸腔镜；肺癌；淋巴结清扫

肺癌是目前最常见的恶性肿瘤，同时也是肿瘤死亡的首要病因。在我国发病率及死亡率仍处于上升趋势，随着螺旋CT的普及，发现早期肺癌的病人日益增多，使得电视胸腔镜技术更多的应用于肺癌的手术治疗中[]，从而使电视胸腔镜技术逐渐发展成熟，已经达到与开胸手术治疗肺癌相同的近远期效果。且电视胸腔镜手术具有手术创伤小、疼痛轻、恢复快、术后并发症少、符合美容要求等优点，为越来越多的患者所接受[2]。本科室207年4月-209年4月间采用全电视胸腔镜辅助下施行肺叶切除术治疗肺癌68例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

全组68例患者中，男4例，女27例，年龄44岁-76岁，平均6岁。主要症状：咳嗽咳痰43例，痰中带血例，胸痛胸闷2例，无症状体检发现7例，术前明确诊断为肺癌45例，其中气管镜检查明确诊断8例，CT引导下肺穿刺活检明确诊断27例，术前未能明确诊断23例。术前肿瘤临床cTNM分期均为I期-II期的肺癌（T1N0M0-T1N1M0）。病例选择标准：胸部平扫及增强CT显示淋巴结N0-；原发病灶直径<7cm；临床未发现远处转移M0；心肺功能评估能耐受肺叶切除且估计可耐受术中单肺通气；无其他手术禁忌证。本组所有病例术前除常规检查外均行头颅、肝脏、肾上腺CT、心脏彩超、肺功能及平静不吸氧状态下血气分析检查。

1.2方法

采用全麻双腔气管内插管，气管及静脉复合麻醉，健侧卧位，腋下垫高，常规消毒铺巾，手术开始时即健侧单肺通气，根据手术需切除肺叶不同于腋中线第7或8肋间作一约.5cm大小切口进胸，手指探查切口周围有无胸腔粘连，若有可先行紧贴壁层胸膜钝性分离，放入切口牵开保护套作为胸腔镜观察孔。放入30°胸腔镜头大体观察胸腔情况：如胸腔粘连情况、有无胸腔积液、有无胸膜种植转移、肿瘤的位置、叶间裂分化状况等。根据观察结果选择主操作口位置，一般位于腋前线第4或5肋间，取一约3cm-4cm切口进胸，置入切口牵开保护套。再次探查胸腔，若有胸腔粘连，先行分离。若肿瘤>5cm、胸腔广泛黏连和或肺门淋巴结明显肿大融合的病例，需要于观察孔同一肋间肩胛下角线处另取一约.5cm辅助操作口。电凝钩分离，胸腔粘连，探查肿瘤位置。术前未能明确诊断者，先用一次性切割缝合器楔形完整切除病灶，送术中快速病理检查，以明确诊断。本组所有病例均病理证实为恶性肿瘤后，首先用电凝钩游离切断下肺韧带至下肺静脉水平，清除9组淋巴结。切开前后纵隔胸膜，分离显露气管，清除7组、8组淋巴结。分离显露肺静脉，一次性切割缝合器切断预定切除肺叶的肺静脉。若叶间裂分化良好，先行解剖切开肺裂显露分离肺动脉主干及其各血管分支；若叶间裂分化差，从肺裂入路分离肺动脉主干困难，可在肺门前方分离肺动脉主干，于肺动脉表面分离叶间裂隧道，一次性切割缝合器切开肺裂，显露肺动脉主干及其各血管分支，同时清除0组、组淋巴结。较大的动脉分支，用一次性切割缝合器切断，细小的分支应用丝线结扎。显露游离肺叶支气管后，用一次性切割缝合器切断，切除肺叶放入无菌手套中取出。右肺切除的病人行2组、4组淋巴结清扫，左侧的行5组、6组淋巴结清扫，所有标本均放入无菌手套中取出。蒸馏水冲洗胸腔，鼓肺无漏气，余肺膨胀良好，术野无出血，经观察孔置入胸腔闭式引流管，上肺切除者，胸管上端放置于胸顶处。

2结果

全组68例病人，中转开胸3例，其中2例为是肺门淋巴结与肺动脉主干粘连紧密无法安全分离，另例为术中大出血中转开胸。所有病例均常规行系统性淋巴结清扫，清除淋巴结（0±3）枚。手术时间（20±50）min，术中失血量（200±50）mL。术后胸腔置管时间（7±3）天。术后住院时间（±4）天。全组病例切口I期愈合，术后病理诊断：腺癌4例，鳞癌8例，腺鳞癌5例，小细胞癌2例，神经内分泌瘤2例。术后TNM分期：T1N0M017例，T1N1M012例，T2N0M015例，T2N1M09例，T2N2M04例，T3N1M02例。术后患者均第二天下床活动；术后并发症：肺不张7例（0.%）、肺部感染8例（2.2%）、漏气3例（4.4%）。全组无手术死亡病例。

3讨论

3.1全胸腔镜下肺叶切除和系统性淋巴结清扫的适应证

胸腔镜技术在我国发展已有20多年历史，尤其近十年胸腔镜技术进一步发展成熟。全胸腔镜下行I期、II期及部分IIIa期的肺癌根治术与传统开胸手术比较，5年生存率无显著差异，术后并发症更少，术后生活质量更好。以前认为的一些胸腔镜手术禁忌证，如胸腔广泛粘连、肿瘤大于5cm、叶间裂分化不良等，现已证实均可在全胸腔镜下处理[5]。尤其是对胸腔广泛粘连的处理，具有比传统开胸手术，更开阔的视野，可在腔镜直视下完成粘连松解，出血少及损伤更小，更安全，快速。肺门及纵隔淋巴结的清扫，已有胸腔镜下处理的定式流程，在胸腔镜放大视野下清扫淋巴结，可以进行更精细的操作，清扫范围达到第2-组的淋巴结，可以完全清扫与血管粘连不紧密的肺门及纵隔淋巴结，从而达到系统性淋巴结清扫的要求。但是对于有肺门或叶间明显肿大融合的淋巴结与肺血管难以安全分离的病例，应主动中转开胸手术为宜，避免出现难以控制的大出血而被迫开胸的危险。手术过程中手术操作要灵活，不必拘泥于某一种手术方式或步骤[6]。

3.2中转开胸的时机

本组中转开胸3例，其中被动中转开胸例，主动开中转开胸2例。被动中转开胸的例病人是因为左上肺肿瘤与胸壁紧密粘连，分离粘连过程中头臂干一小分支动脉撕裂大出血。立即用纱布块，压迫控制出血，迅速开胸。同时准备充足的血源的情况下，在直视下分离粘连，游离血管破口上下端，给予缝扎止血。该病人术中总出血约3,000mL。另2例主动中转开胸的病例，其中例为肺门处淋巴结融合，与肺动脉粘连致密，无法安全分离；另一例为叶间裂未分化，肺动脉前因肿大淋巴结阻挡隧道分离困难。对于肺门淋巴结融合的病例，目前我科的应对方法为先行分离肺动脉主干，绕阻断带给予阻断肺动脉主干的情况下锐性分离切除融合粘连紧密的淋巴结。若有肺动脉的损伤，应用4-0或5-0无损伤血管缝合线给予修补，此方法基本可以避免因淋巴结与肺动脉粘连而中转开胸。我们认为应主动中转开胸的情况如下：（）胸腔镜探查发现肺部肿瘤较大，且与胸壁或纵隔有紧密粘连或侵犯，尤其在粘连或侵犯处有明显血管经过者；（2）叶间裂未分化或明显分化不全而导致从叶间裂入路分离显露肺动脉主干困难，而且肺动脉前分离隧道困难的病例。此两种情况应及早主动中转开胸，以避免出现灾难性大出血而被迫中转开胸的情况[3-6]。

3.3心得体会

目前全胸腔镜下行解剖性肺叶切除和系统性淋巴结清扫术已成为治疗早期肺癌的首选手术方式。在胸腔镜技术成熟的医疗中心，部分IIIa期肺癌病人已经可以在全胸腔镜下完成肺叶袖状切除、隆突切除、气管重建的手术。全胸腔镜技术的学习过程是缓慢而曲折的，学习者必须具备的条件：首先要求术者有熟练完成传统开胸行解剖性肺叶切除和系统性淋巴结清扫术的基础；其次，要有娴熟的胸腔镜操作技术及熟练掌握胸腔镜下的胸腔各组织器官间解剖关系；再次，要认真对待每一个病例，认真制定手术方案及应对意外情况的预案；然后，术中操作要精细而又耐心；最后，要严格执行主动中转开胸的指征[7]。总之，全胸腔镜下行解剖性肺叶切除和系统性淋巴结清扫术，已成为治疗早期肺癌的首选手术方式。比传统开胸手术，更小创伤，更早下床，更快恢复。

参考文献

[2]周乃康,柳曦,梁朝阳,等.电视胸腔镜下解剖学肺叶切除术[J].中华医学杂志,2006,86(3):93-932.

[3]王俊,李运,刘军,等.全胸腔镜下肺叶切除治疗早期非小细胞肺癌[J].中华胸心外科杂志,2008,24(3):47.

[5]卜梁,杨帆,赵辉,等.直径大于5cm肺癌的全胸腔镜肺叶切除手术[J].中华胸心血管外科杂志,200,26(5):294-296.

[6]刘伦旭,车卫国,蒲强,等.单向式全胸腔镜肺叶切除术[J].中华胸心血管外科杂志,2008,4(3):56.

作者：刘战国 孙毅 孟宪鹏 闫鹏 单位：江苏省沛县人民医院