医院改建对军队医院的意义范文

作者：马玉琴李婷陈千单位：第二军医大学卫生勤务学系卫生事业管理教研室 第二军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室上海

1背景

改革开放30年来，作为国家医疗服务体系的重要组成部分，军队医院始终坚持“救死扶伤、服务军民”的宗旨，走军民融合的发展道路，在服务部队的同时，主动承担重大灾害医学救援及支援西部等国家战略任务，成为一支兼具国防保障和公益性发展特征的医疗服务力量。在以提升公益性质为核心的新一轮公立医院改革进程中，军队医院理应作为一支重要的力量参与到改革中来。但遗憾的是，在新医改中，军队医院由于身份的特殊性而未被明确纳入此轮公立医院改革，军队医院的尴尬地位及其自身的体制机制限制使其在下一阶段的发展中面临诸多挑战。

2面临的挑战

2．1人事制度改革方面公立医院改革的突破口在于人事制度的改革。公立医院属于事业单位，国家是医院的用人主体，医院编制内员工属于公职人员，在中国形成较为牢固的“铁饭碗”思想，人员流动困难，限制了人员间的合理竞争和激励机制改革，对公立医院其他方面改革设置了障碍。因而，改革人事制度，特别是取消医务人员的行政编制管理，推广全员劳动合同制，成为公立医院改革的首要方面。对军队医院而言，医院内的军人编制医务人员并不适合实行劳动合同制;军队医院的编制外人员目前在军队“精兵”背景下，已成为维护医院日常运行的骨干力量;同时也要承担大量的为部队服务的责任，因而在待遇方面也应给予特别的照顾，以保证队伍的稳定性。完全参照地方医疗机构进行人事制度的改革，将可能导致这些人员随时流失，与军队长远发展的政策思想不符，因而全员流动的人事制度在军队难以实施，需要探索既符合地方人事制度变化趁势，又能保证其安心在军队医疗机构工作的制度。

2．2医院管理体制改革方面长期以来对公立医院的多头管理备受诟责，各个政府部门都有权力管理医院，但管理权限和重点各有不同，财政部门管理投入、人事部门管编制、计划部门管大型设备、卫生部门管机构人员准入等，最终造成谁都管但管理效能缺乏全局性综合考量的局面。以现代产权制度为基础，科学划分公立医院的所有权、经营权、收益权和处置权，在此基础上建立相应的法人治理结构，成为新一轮公立医院改革回避不了的改革难题。为推进这项改革，各试点地区都在采取积极办法，如继上海申康模式之后，北京也成立了医管局，实行全行业属地化管理，树立“管办分开”的新标杆。有的试点公立医院开始建立出资人制度，成立医院理事会，对政府负责，并实行理事会领导下的院长负责制，院长取消了行政级别，拥有经营权、人事权、分配权。而对军队医院而言，无论是“管办分开”的制度、理事会制度，还是法人治理结构和院长取消行政级别等，均难以实现。而在属地化管理的背景下，地方公立医疗机构的管理体制将逐步改善并趋向合理，而军队医院未来将可能面临由于管理体制方面的不适应而影响其融入属地的程度，进而影响自身长远发展。

2．3区域卫生规划方面在“强基层”的思想指导下，优化资源配置，加快城市社区卫生服务机构和农村三级卫生服务网络建设，使城市医院优质资源下沉成为公立医院改革的重要内容。许多试点城市试点新的区域卫生规划，融合三级、二级医院和社区机构(农村为三级服务网络)，组建医院集团，引导集团内建立分级诊疗和双向转诊制度，一方面实现“强基层”目标，推进社区“守门人”功能，另一方面实现对患者的预防、治疗、康复、保健一体化服务。医院集团的组建，涉及所有权、经营权和人事权等的调配，许多军队医院由于运行体制机制的特殊性使之难以被纳入集团内，即使有部分军队医院被纳入属地医院集团规划，也面临着由于产权不清晰、上下级隶属关系难以明确等问题使得集团化的融合进程局限于表面，使这种联合具有很大的不确定性，导致军队医院未来在收治地方病员方面可能面临病源缺乏的问题，影响其发展。

2．4补偿机制改革方面据统计，全国范围内政府对公立医院的财政补助占总运营成本不足10%，而药费占医院总收入40%。为改变医院的“以药养医”的趋利机制，对公立医院补偿机制将由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，特别是药品加成收入主要通过药事服务费和政府补助充足。在我国医疗服务体系发展的大背景下，军队医院在实际运行过程中，也逐渐形成与公立医院相类似的补偿机制，但军队医院的政府补助主要依照服务部队的情况由军费给予补充，对普通民众的服务收益通过相应服务费和药品加成收入获得。目前公立医院补偿机制改革加速推进，军队医院获药品加成取消后的政府补贴的机制、核算方式、渠道、标准等尚需协调和测算，由于补贴的渠道尚未明晰，相关测算研究未全面开展，获得合理补偿的时间较地方公立医院将明显滞后，使军队医院在改革的一定时期内面临着巨大的运营压力，如何缩短这一时间段，加快理顺军队医院补偿机制成为目前需关注的重点之一。

2．5引入社会资本方面鼓励民间资本参与发展医疗事业，形成多元化办医格局，提高我国医疗服务系统的总供应能力，打破公立医院一支独大的垄断地位，实现医疗市场有序竞争是公立医院改革的重要内容。社会资本进入医院系统有两种方式:一是注资公立医院，二是新办医院。对公立医院而言，在内部机制改革基础上，再辅以外部资金和市场的配合，将会加速转型，也能帮助公立医院解决转型过程中的资本缺口问题。然而就像所有军字号的球队不能有外援一样，军队医院引入社会资本方面仍然存在制度上的限制，虽然在仪器设备等的融资租赁方面有所探索，但与其他公立医院改革相比，军队医院借助外部力量的能力仍然较弱，在未来的新医疗格局中将处于不利的地位。

3讨论

毋庸置疑，军队医院是体现我国医疗卫生服务体系公益性质的核心力量之一，应纳入公立医院改革范畴。虽然与卫生部和其他部委所属医院、省市属医院、社区卫生机构和农村医疗卫生服务网等公立医院存在体制上的不同，军队医院参与公立医院改革的路径与其他医院并不一致，但并不能就此将军队医院排除在外，而应该由国家、军队和地方携起手来，积极探索既符合改革趋势，又符合军队医院特性的军民融合的发展道路。如在管理体制改革方面，在不改变行政录属关系前提下，通过共建、部分托管等方式，由军队医院所在区域建立统一机构实行资产统一管理，完善治理结构;对军队医院现役军人以外人员实行绩效制管理;以区域规划为基础建立医院与社区机构间的协作机制;科学测算军队医院服务地方的财政补助需求等。只有这样，才能使军队医院这支公益力量在新一轮医改中持续发展，为推动公立医院改革提供有效支持。