原发性高血压病“J形曲线”现象分析范文

高血压病对人类的身体健康危害极大，约50％的心脑血管疾病是由高血压引起的。随着年龄的增长，高血压患病率逐渐增加，有资料报道，40岁以后每增加10岁，患病率增加1倍。年龄是老年高血压患者不可控制的危险因素，血压则独立于其他因素，与心脑血管疾病的发生风险连续一致，持续存在。有学者认为，降压就是硬道理，高血压合并慢性缺血性疾病患者更应该严格控制血压，才能改善预后，降压治疗的目标值日趋严格。那么血压是不是越低越好？本研究旨在通过研究老年高血压合并缺血性心脏病患者不同舒张压（DBP）水平与心脑血管事件的关系，探讨DBP的合理范围。

1对象与方法

1．1对象回顾性分析2008－01－2013－05在我院住院和门诊治疗的老年原发性高血压患者，通过严格筛选，共750例患者进入本研究，其中男564例，女186例；年龄60～94（75．00±8．96）岁，其中年龄≥80岁的老年患者69例。入选标准：年龄＞60岁的原发性高血压患者，合并缺血性心脏病，定期复诊，长期正规服用降压药物。排除标准：继发性或恶性高血压，严重心功能不全或心力衰竭急性期，3个月内发生过急性心脑血管事件，各种心肌病和心脏瓣膜病，合并肺、肝、肾等重要脏器功能不全患者，各种恶性肿瘤或慢性疾病消耗期。所有患者随访时间为1．3～6．7年，随访中位数是3．26年。计算随访期间所测患者血压的平均值，按不同DBP水平以5mmHg（1mmHg＝0．133kPa）为界限分成6组：1组50例（DBP＜70mmHg）；2组114例（DBP70～75mmHg）；3组248例（DBP76～80mmHg）；4组175例（DBP81～85mmHg）；5组110例（DBP86～90mmHg）；6组53例（DBP＞90mmHg）。

1．2方法制定统一标准的调查表格。由专业人员记录所有入选患者一般情况（年龄、性别、身高、体重、血压值、吸烟情况和服用降压药名称及种类等）。统计终点事件数，主要终点事件指标：不稳定型心绞痛、非致死性心肌梗死、急性冠心病死亡、急性心功能不全、短暂性脑缺血发作、致死性及非致死性脑卒中。所有疾病的诊断由我院至少3位有经验的专科副主任以上医师确诊。

1．3统计学处理采用SPSS16．0软件和Cox比例风险模型进行分析，计数资料进行χ2检验，并绘制曲线图进行趋势分析，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．16组患者一般情况比较与4组比较，1、2、3组年龄偏小（P＜0．05），1组总胆固醇（TC）水平偏低、糖尿病患者偏少（P＜0．01），1组、2组和3组收缩压（SDP）和DBP降低明显（P＜0．01）；5组和6组SDP和DBP升高明显（P＜0．01），2组和6组吸烟患者比例低（P＜0．05），5组吸烟患者比例高（P＜0．01），其余指标各组相似，差异无统计学意义，见表1。

2．2不同DBP水平与心脑血管事件发生相对风险比较750例患者平均随访3．26年发现，共发生206起心脑血管事件，校正前，与4组比较，1组、2组、5组和6组患者心脑血管事件发生相对风险明显增加，差异有统计学意义（P＜0．01）；采用Cox比例风险回归模型，校正了年龄、TC、吸烟、糖尿病、SDP的变化等危险因素后，与4组比较，1组、5组和6组患者心脑血管事件发生的相对风险分别增加67％、173％及222％（P＜0．05、P＜0．01），2组、3组患者心脑血管事件发生的相对风险分别增加42％、24％，但差异无统计学意义（P＞0．05），见表2和图1。

3讨论

高血压是导致心脑血管疾病的最主要的危险因素之一，血压升高与心脑血管疾病的发生有着明确的因果关系，合理的降压治疗能明显地减少心脑血管事件的发生，但血压并不是越低越好，过度的降压治疗可以增加不良心脑血管事件的发生率和病死率。血压水平过低，将不能保证人体各脏器的有效血液灌注，不顾血压水平而盲目降压治疗是绝对不可取的［4］。所以有学者提出，当血压下降到一定程度时，心脑血管疾病发生的危险性减少，如果进一步降低，风险反而增加，降压治疗过程中存在“J型曲线”现象［5］。而且，DBP和SDP一样，对心脑血管事件的发生同样具有重要意义，研究报道显示，在老年单纯收缩期高血压降压治疗过程中，如果DBP降得过低（＜70mmHg），SDP降低带来的益处会被部分抵消，降压的获益将减少，发病风险反而增加［6］。SHEP研究是专门针对老年收缩期高血压降压情况的研究，对药物（利尿药＋B受体阻滞剂）治疗组进一步研究分析发现，如果患者DBP降得过低，心脑血管疾病的发生率反而增加，而且还有明确的量效关系，当DBP为70mmHg时，心血管事件已明显增加，如＜50mmHg，危险性将增加2倍［7］。INVEST研究入选22576例50岁以上合并冠心病的高血压患者，平均随访2．7年，患者血压下降比以往研究更低，该研究数据被认为是分析“J型曲线”的最佳模型。该研究亚组发现，DBP与全因死亡、非致死性心梗或非致死性脑卒中等主要终点事件间存在“J型曲线”关系［8］。INVEST研究的分支研究还发现：DBP低于70～80mmHg时，心肌梗死的风险明显增加，冠心病患者尤其明显；患者DBP为65mmHg时比在80mmHg时心血管事件发生的风险增加2倍［9］。本研究也证实，DBP过高（＞85mmHg）或过低（＜70mmHg）时，心脑血管事件的发生风险明显增加，老年高血压合并缺血性心脏病患者DBP应降到合理的范围，DBP下降过程中“J形曲线”现象是存在的。从病理生理学和药理学角度来看，心脏的血供更多是依赖舒张期的灌注，舒张期时，右心房和左心室与冠状动脉血管之间的压力梯度，形成了冠状动脉的灌注压，当灌注压低于40～50mmHg时，就会形成所谓的“零灌注”，此时冠状动脉血液灌注就会停止，而大部分血液是在舒张期注入冠状动脉的，DBP降低对心肌血供的影响更直接，这种影响在伴有心脑血管狭窄、左心室肥厚的患者中尤为突出，迅速将此类患者的DBP降低至70mmHg左右可引起心内膜下心肌缺血，明显降低心室射血分数。在降压过程中患者DBP如果过低，可能影响心脑血管血供，容易引发心脑血管事件，这是目前老年高血压治疗面临的难题［10］。所以，老年高血压合并缺血性心脏病患者既要积极合理地降压治疗，又需要谨慎对待，避免降压过度或降压速度过快。

作者：张丽 单位：南阳医学高等专科学校第一附属医院心内二科