间指皮瓣修复与指端皮肤软组织缺损范文

【摘要】目的总结间指皮瓣修复手指指端皮肤软组织缺损的疗效。方法2012年2月—2017年7月，收治21例手指指端缺损患者。男15例，女6例；年龄16～48岁，平均35.6岁。致伤原因：机器伤12例，重物压砸伤5例，绳索绞伤2例，电锯伤2例。其中示指8例，中指5例，环指6例，小指2例。受伤至入院时间30min～3d，平均2.5h。单纯指腹缺损7例，合并末节指骨远端缺损14例；皮肤软组织缺损范围1.4cm×1.2cm～2.4cm×1.4cm。均存在邻指中节指背皮肤损伤。于间隔手指中节背侧设计间指皮瓣，皮瓣切取范围为1.6cm×1.3cm～2.6cm×1.6cm。术后3～4周断蒂。供区游离植皮修复。结果手术时间1.5～2.2h，平均1.7h。术后除1例出现张力性水疱，余20例皮瓣均成活良好。供区皮片均成活。患者术后均获随访，随访时间6～30个月，平均10.5个月。修复手指指端饱满，色泽正常；术后6个月，皮瓣两点分辨觉为5～9mm，平均7.2mm。术后10个月，按中华医学会手外科学会上肢部分试用标准评定患指功能：优16例，良4例，可1例，优良率为95.2%。结论邻指皮瓣不能应用时，采用间指皮瓣移植修复手指指端皮肤软组织缺损具有切取简便、皮瓣血管解剖恒定、供区损伤小、术后患指外形和功能良好等优点。

【关键词】指端缺损；间指皮瓣；指固有动脉；创面修复

手指指端软组织缺损是临床常见损伤，常伴有骨骼、肌腱外露。为了尽量保留伤指长度，需行皮瓣移植修复。邻指皮瓣由于血运可靠，是修复指端缺损的首选方法。但是如邻指中节指背皮肤损伤时，则不能选用该皮瓣。针对此类损伤，我们设计了间指皮瓣进行修复，2012年2月—2017年7月临床应用21例，取得满意疗效。报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组男15例，女6例；年龄16～48岁，平均35.6岁。致伤原因：机器伤12例，重物压砸伤5例，绳索绞伤2例，电锯伤2例。损伤指别：示指8例，中指5例，环指6例，小指2例。受伤至入院时间30min～3d，平均2.5h。入院检查：患者均为手指指端软组织缺损伴指骨外露，其中单纯指腹缺损7例，合并末节指骨远端缺损14例；皮肤软组织缺损范围为1.4cm×1.2cm～2.4cm×1.4cm。伤指两侧中节指背皮肤挫伤7例、一侧挫伤6例，邻指中节指背皮肤裂伤4例、皮肤裂伤合并伸肌腱损伤3例，一侧邻指中节指背皮肤挫伤合并另一侧邻指皮肤裂伤1例。

1.2手术方法

1.2.1皮瓣设计　根据创面面积及形状，在间隔手指中节背侧设计网球拍状皮瓣。皮瓣血供为间指指固有动脉中段背侧支，翻转点在间指中节侧正中线中点。皮瓣蒂部轴线与过翻转点的水平线成5～10°，向远端倾斜。蒂部宽0.5～0.8cm、长0.8～1.2cm。皮瓣切取范围为1.6cm×1.3cm～2.6cm×1.6cm。皮瓣内包含一侧指固有神经背侧支（蒂部相对侧）。皮瓣远侧缘可至甲后襞近端0.5cm处，近侧缘可至近侧指间关节，皮瓣蒂部相对侧可延至手指侧正中线。本组示指指端缺损以环指桡侧间指皮瓣修复，中指以小指桡侧间指皮瓣修复，环指以示指尺侧间指皮瓣修复，小指以中指尺侧间指皮瓣修复。1.2.2皮瓣切取及创面修复　采用指根神经阻滞麻醉，受区创面彻底清创，仔细止血，分离出可供吻合的指固有神经并标记。首先，沿皮瓣设计线切开皮肤层，在蒂部相对缘的近端寻找指固有神经背侧支（小指为指背神经），游离适当长度后切断。逆行切取皮瓣，在指背伸肌腱周围膜浅层掀起皮瓣，结扎较粗的指背静脉。切至蒂部时紧贴骨膜，以免损伤指固有动脉背侧支。皮瓣切取完毕，观察血运良好。然后，将拟植于皮瓣蒂部的皮片削剪成中厚皮片，以连续缝合法覆盖蒂部创面，注意张力适中。翻转皮瓣，并以缝线固定于受区，皮瓣指固有 神经背侧支（小指为指背神经）和伤指指固有神经断端端端吻合。闭合受区创面，观察皮瓣血运正常。皮瓣创口放置引流条1根。间指指背供区取全厚皮片修复。术后常规行抗感染、抗血管痉挛及镇痛治疗。术后24～48h拔除引流条。2周后拆除缝线，开始进行功能锻炼。术后3～4周皮瓣断蒂。

2结果

本组手术时间1.5～2.2h，平均1.7h。术后1例出现张力性水疱，未作特殊处理，术后7d消退；余20例皮瓣均成活良好，术后3～4周顺利断蒂，创面Ⅰ期愈合。供区皮片均成活。患者术后均获随访，随访时间6～30个月，平均10.5个月。修复手指指端饱满，色泽正常，感觉恢复，术后6个月皮瓣两点辨别觉为5～9mm，平均7.2mm。患指及供指捏持正常，屈伸活动良好。术后10个月，按中华医学会手外科学会上肢部分试用标准[1]评定患指功能：优16例，良4例，可1例，优良率为95.2%。术后6个月内供区局部呈轻度凹陷，10个月后凹陷处恢复正常，15个月后供区及其远端背侧感觉恢复至S3。见图1。

3讨论

手部皮瓣因具有血供丰富、质地良好、切取简便的优点，是修复指部皮肤软组织缺损的主要方法[2]。目前临床应用的手部皮瓣类型较多，但均存在一定不足。例如，指背筋膜蒂岛状皮瓣为蒂部逆行皮瓣，血供不确切；动脉化静脉皮瓣为非生理性皮瓣[3]；指动脉侧方皮支链皮瓣是以指固有动脉背侧支皮支链为血供，属筋膜蒂逆行岛状皮瓣[4]。我们既往提出的以指固有动脉为蒂掌背逆行岛状皮瓣修复手指中末节皮肤缺损[5]，创伤较大，且指蹼动脉缺如时不能应用。另外各种游离皮瓣则对术者显微外科技术要求较高。基于指固有动脉背侧支及指背动脉网的理论研究和临床实践，我们提出应用长筋膜蒂指固有动脉中段背侧支岛状皮瓣修复同指指间关节背侧皮肤缺损[6]，应用长蒂邻指皮瓣修复手指侧方组织缺损[7]，临床应用证实以指固有动脉中段背侧支为蒂的长蒂岛状皮瓣血运可靠。因此，我们对于合并邻指中节背侧皮肤损伤不能选择邻指皮瓣的患者，通过延长皮瓣蒂长度，利用间指皮瓣修复末节指端及指腹缺损。我们认为间指皮瓣具有以下优势：①符合受区外形、功能好的原则，手指中节指背皮肤与指端皮肤组织相似，术后指腹、指端外形接近于正常指腹。此外，皮瓣携带指固有神经背侧支，将其与指固有神经近断端吻合，可恢复指端感觉。②皮瓣具有血供丰富、质地良好、切取简便的优点。③供区损伤小，随访结果显示皮瓣切取后对其功能及外观无明显影响。但该皮瓣也均在以下不足：①因蒂部限制，皮瓣只携带一侧指固有神经背侧支，因此皮瓣蒂部侧感觉较差。②供区需植皮修复。③皮瓣需二次手术断蒂。

参考文献

1潘达德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志,2000,16(3):130-135.

2顾玉东.指部皮肤缺损的修复原则.中华手外科杂志,2012,28(3):130.

3黄辉强,郑晓东,张敬良,等.微型动脉化静脉皮瓣修复50例指端皮肤缺损.中华显微外科杂志,2016,39(2):188-191.

4周晓,薛明宇,许亚军,等.以指动脉皮穿支蒂接力皮瓣修复指端皮肤软组织缺损.中华整形外科杂志,2015,31(6):422-425.

5李启朝,崔浩杰,朱广明,等.以指固有动脉为蒂的掌背逆行岛状皮瓣的设计与应用.中华创伤骨科杂志,2012,14(1):15-18.

6李根群,李启朝,张景华,等.指固有动脉中段背侧支岛状皮瓣移位修复指间关节背侧皮肤软组织缺损.中国修复重建外科杂志,2013,27(7):891-892.

7李启朝,边朝辉,朱伟,等.长蒂邻指指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复手指中末节侧方组织缺损.中华手外科杂志,2015,31(5):340-342.7

作者：李启朝 姜建忠 刘焕军 张吉平 刘文钧 赵世杰 单位：任丘市人民医院骨三科