公立医院经营运行的思考范文

摘要：三医联动后的医药、医改工作不断向纵深推进，医改成效不断得以显现。通过对山东省临沂市以三医联动为主要推手的公立医院综合改革方案的分析，结合其它各地情况，认为实行药品、耗材零差率等相关腾空间、调结构、保收入、稳发展的一系列医改措施，更加完善了医药分开核算、分别管理机制，以中国式办法破解了医改这个世界性难题。但改革过程中也会出现很多问题，要求政府相关部门、医改参与者切实履职尽责，让三医联动真正动起来。

关键词：三医联动；经济运行；管理机制

新医改启动以来，各项医改措施不断“落地开花”，力度前所未有，医改真正到了深水区和攻坚战阶段。推动落实医疗、医保、医药三医联动协调运作机制，强化推进医改整体性、系统性和协同性进展，落实医改政策“组合拳”便是措施之一，以期用中国式办法和中国人的智慧，着力破解医疗改革这一困挠经济社会发展几十年的难题，为建成小康社会奠定社会保障基础。

一、三医联动推进医改破僵局

1997年，中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》出台后，按照“调整医疗机构收入结构，降低药品收入在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长速度。医疗收支和药品收支实行分开核算、分别管理”的要求，卫生经济界开始思考如何深化改革，实行医药分开核算、分别管理，适应市场经济要求和群众需要，切断医疗机构与药品营销之间的直接经济利益联系，调整收入结构，降低药品比例，提高医疗业务收入的含金量，促进医院内涵建设和健康发展。改革后医院的安全边际率有较大幅度提高，但均未达到盈亏平衡点。政府需加大财政基本补助，医院需通过增加自身工作量和控制固定成本等，改善其盈亏经营状况。公立医院作为政府举办的公益性福利性医疗机构以及执行的特定服务价格，依靠药品加成政策是过去几十年医院经济补偿的主要措施之一，在财政补贴不能及时到位的情况下，对保障医疗机构的正常运转发挥了重要作用。但由于政府、行业以及体制、机制等各方面的原因，随着医疗市场的发展，药品加成也逐步演变成为医院经济补偿和创收的重要渠道之一。此外，为了体现医疗服务的公益性和福利性，减轻患者负担，几十年来医疗服务价格一直偏低，而且结构也不合理，医务人员劳务价值没有得到体现，直接影响了医务人员工作积极性和医疗机构健康发展。为了改变这一不合理发展机制，多年来医药卫生界一直探索、思考如何破除以药养医现象，步入科学合理健康的发展轨道。作为医改突破口之一，以实行药品零差价并延伸到耗材零差价作为医改的重要措施，经济运行管理从“总量控制，结构调整”转变到“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的管理原则，腾空间、调结构、保收入、稳发展，重新理顺、合理调整国家有关医疗服务价格政策，优化价格结构，提高医疗收入含金量，遏制卫生费用的不合理增长，使医疗服务收费和服务项目的比价关系回归到一个正常的状态，对促进公立医疗机构健康发展具有重要意义。例如，临沂市相关政府部门积极落实各项改革措施，三医联动、治药为先，从挤压药品虚高水分入手，全面实施药品、耗材“零差率”。在2016年药品零差率基础上，2017年5月推出《关于进一步推进医疗服务价格改革的工作方案》（以下简称《工作方案》），对公立医院医用耗材全部按实际采购价格实行零差率销售，与医保支付政策相衔接，将调整增加的医疗服务收费项目按规定纳入医保支付范围，确保价格调整政策与医保支付政策配套联动。

（一）实行医用耗材零差率

《工作方案》规定，医用耗材实行零差率销售政策，对医疗机构因取消加成率而减少的业务收入，90%通过调整医疗服务项目收费价格补偿，其它10%通过医疗机构自身加强精细化管理核算、开源节流进行内部消化解决。

（二）扩大检查化验

项目降价范围扩大检查、化验类项目的降价范围，对CT、磁共振等大型仪器设备的检查收费标准继续下降，同时医疗机构因降价而减少的业务收入通过提高医疗服务价格进行补偿。对能够体现医务人员技术劳务价值的服务项目价格进行合理调整，提高业务收入中医疗技术收入所占比重，从而提高医务人员工作的主动性、积极性。调整普通病房床位价格，公立医院编制床位的10%可按程序报批后设立为特需病房，实行市场调节价，满足不同层次人群的需要。

（三）部分中医服务项目可自主定价

对“推拿疗法”等市场竞争力比较大、个性化需求比较强的医疗服务项目，由医院自主定价，并报同级物价部门备案后执行。这样一方面发挥了部分医疗项目的专长，增加了医疗服务项目种类，提高了医疗机构竞争力，另一方面还为不同人群的需求提供了可选择的范围，同时与医保部门协商纳入医保，为中医有序发展提供了竞争的舞台。

（四）扩大按病种收费范围，提高医保资金使用效率

按病种收费是加强管理，提高医保资金有效管控的重要手段。对原有按病种收费项目范围、目录等重新进行核定，与医保等政策进行配套完善，通过提高按病种收费项目的报销比例等措施，加大医保等政策对病种收费改革的支持力度，进一步调动医疗机构和医务人员积极性，完善临床路径管理措施，遏制医疗费用不合理增长，使“好钢用在刀刃上”，不断提高医保资金的使用效率。

二、公立医院特别是基层公立医院面临经营压力和挑战

（一）面临收入下滑、事业发展再遇瓶颈的压力和挑战

由于几十年来医疗行业发展中药品、耗材收入所占比重超过医疗业务总收入的一半以上，取消药品、耗材加成率后必定给医院带来收入及利润的大幅下滑，加之对检查化验项目收费标准的调低，医院的主要收入来源于医事服务费和政府补助两个渠道。据不完全统计，全国各地各级财政补助承诺为此项医改承担的比例为10%～20%。实际执行中，由于承诺的补助比例偏低，加之各地财政状况复杂，仅有的这点补助也很难及时到位。实际上政府对公立医院的财政补助资金严重不足，实际到位不足公立医院总收入的3％。仅仅靠上涨幅度有限的医事服务费，难以保证公立医院事业发展、医务人员待遇不受影响。以临沂市中心医院为例，作为市直三甲综合性医院，2016年7月1日正式实行药品零差价政策，但2016年全年财政补贴仅占业务收入的0.8%，2017年上半年尚无一分到账，而同期的医保欠款就超过了2016年全年的财政补贴，其中一半已成坏账；在湖南省，很多医院实行药品零差率后，医事服务补偿率没有达到预期的80%。其中，湘雅三家医院平均补偿率为51.2%，湖南省直医院平均补偿率为67.44%。湘雅医院收入减少2亿元；在浙江省，仙居县人民医院亏损1.2亿元。

（二）面临空前的市场竞争压力和挑战

2017年2月21日，国家卫计委《关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》、2017年2月28日，《医师执业注册管理办法》，国家中医药管理局《中医诊所备案暂行办法》及《中医医术确有专长人员医师考核注册管理暂行办法》等政策规定的实施，给医疗市场增加了活力，调动了医务人员更大的积极性。同时，对医院管理也带来了挑战。北京市约5%的医师办理了多点执业。分级诊疗、医联体建设，都要求有一定数量的专家、医生下沉到基层，如何确保医院的业务不受影响、病人得到及时诊治是对医院管理者的重要考验。诊所放开与自由执业将带走一批患者；分级诊疗，将逼走一批患者；检验中心、影像中心、透析中心、病理中心、消毒供应中心等五大中心的共建与剥离，以及其他一些社会办医疗机构的建设等将争夺一批患者，医疗市场竞争日趋激烈，使公立医院面临着空前的市场竞争压力和挑战。

三、应对措施

（一）建立现代医院管理制度运行新机制

一是理顺价格，降低成本。实行三医联动，重要的是在流通环节实行药品、材料两票制，挤掉中间“大头”水分，因为加成部分只是占销售价格的一小部分。如果不先挤出虚高定价中的泡沫成分、流通环节多而增加的成本，政府卫生投入将大量浪费在药品材料流通环节，抵消了其他医改措施带来的效果。二是落实现代医院管理制度，推进精细化管理。实行现代医院管理制度是医院经营者落实医改政策、推动医院发展的新要求、新模式，成为公立医院运行新机制的转换“枢纽”。政府层面要实行真正意义上的管办分离，运行三医联动等医改新机制，调结构，腾空间，转换经营模式，增强医院自身发展活力，激发医院竞争动力，进而有效推进医改措施的落实。医院层面要提高自身内涵质量，加大学科建设、人才培养、薪酬考核与激励的力度，大力弘扬和建设医院文化，增强医院发展的凝聚力和向心力；实施精细化管理，推进HRP等信息管理系统的应用，真正落实全成本核算、全预算管理、按病种核算付费，控制、避免盲目大规模扩张带来的负债经营，造成公立医院的总资产高于净资产增长率，举债办医的现象。

（二）让三医联动真正“动”起来

2017年，全国财政医疗卫生支出预算是14044亿元，占全国财政支出的比重提高到了7.2%。医疗卫生支出逐年提高，但医院得到的财政补贴对医院经营来说犹如杯水车薪，要采取措施，保证医改中的10%补助及时、足额到位。要充分发挥政府各部门对医改政策落实中的协调作用，在此基础上发挥医疗市场的决定性作用，统筹协调医保、医疗和医药的关系。在三医联动过程中，医保方面，要加强医保的监督和制约作用，在医保统筹资金普遍超支、不能及时结付给医院的情况下，更加重视医保资金的合理使用，及时结算医保资金，扩大商业保险在健康领域的份额，不再出现欠医院医保资金并造成坏账的现象。医药方面，医药分开并不是简单把药房从医院剥离，而是应该全方位考虑国家的药品管理政策、医院的考核机制、医生的薪酬标准与考核、完善医院财务的补偿机制改革，从加强三医联动的角度做好医改顶层设计,加强“医疗、医保、医药”有效衔接，相互制约。药品、材料采购流通环节都要尽快全面推行“两票制”，坚持集中带量采购原则或者联合体采购，让药价、材料价“在阳光下形成”。医疗方面，在理顺价格调整收入的过程中，为体现医改的效应和医务人员的劳动价值、知识价值，积极探讨收入结构调整与医务人员报酬相结合的方式，由财政或医保基金直接支付医生工资，并与绩效挂钩。通过精细化考核的方式，坚持优劳优得，从而调动各方面的积极性。

（三）国家政策的支持是确保医改成功的关键

当前，国家对大力发展社会力量办医、融合社会资本提供医疗服务，出台了很多优惠政策和措施，但对公立医院束缚发展的很多条条框框依然存在。国家、地方政府部门应给予更多灵活的政策，支持公立医院发展并加强行业监督、管理，规范、理顺行业行为，顺应医改大方向，满足医疗市场需求，促进医疗市场规范、有序、合理快速地发展。如依托现有公立医院发展健康服务新业态，引导发展建立检验、影像、透析、病理、消毒供应等五个中心的问题，明确医院自已建设还是可以与社会资本共建。当前现状是既要求、鼓励建设公共的、区域的服务中心、服务机构，但又不明确是必须医疗机构自办还是可以合作办？这都需要政策规定加以明确、支持，才能好事办好。

（四）政府职能部门要切实履行职责，发挥协调、监管作用

政府职能部门应履行职责，规范医疗、医药市场行为，为医院发展营造良好的公平环境。一要利用政府招标采购平台优势，降低采购成本，切实发挥政府主管部门的作用，帮医院降低运营成本之忙，解除医院采购风险之忧。二要协调医院经营外部关系，推动三医联动各方关系顺利运转，帮医院减轻外部压力之忙，解除医院经营后顾之忧。三要加强监管，促进人才合理流动。随着建立现代医院管理制度、实行法人治理结构等的实施以及医疗市场面临人才、技术、设备等激励竞争的状态下，加之国家关于中医门诊设置、多点执业等规定的实施，需要规范人才的合理、有序流动，维护医疗市场正常秩序，帮医院构建公平竞争的市场环境，达到多方共赢的医改目标。

（五）提高医院服务能力和细化管理水平

“以药养医”、“以材料补医”机制废除后，公立医院必须靠“以医养医”获得生存和发展的空间。根据大多数公立医院收入结构分析，药品收入占40%～50%，检验检查收入占20%～30%，医疗收入占10%～20%。在控制卫生费用增长（医疗费用增幅≤10%）、加大公立医院考核力度的要求下，调结构，腾空间，药品收入占比≤30%，检查检验收入占比≤20%，那么医疗收入能否从25%-30%提高到50%左右？这就要求政府相关部门尽可能给予医院比较宽松的财政、物价和医保政策，使手术、护理、治疗和健康教育的收费价格，能够正常体现出医务人员的劳动付出和价值，并通过调节和调整来逐步实现价格和价值的等同。在提高诊治水平的前提下，多收治疑难危重病人，多开展三四级手术等高技术含量的医疗工作，做到对医疗品质、收治标准和管理规范的有效提升。DRGs、RBRVS、临床路径、单病种核算管理、JCI等多种考核体系，既是主管部门对医院的考核，也是医院对科室的考核，科室对医护人员的考核。

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作者：徐立德 单位：临沂市中心医院