气滞血瘀证在妇科疾病的地位范文

摘要：气滞无形而易变，血瘀有行而难消。气滞血瘀证在妇科诸多疾病中逐渐受到人们的关注，该文旨在根据“异病同治”法探讨气滞血瘀证在妇科不同疾病中的地位及意义。

关键词：气滞血瘀证；异病同治；子宫内膜异位症；子宫肌瘤；复发性流产；不孕症；地位与意义

“女子以肝为先天”，肝主疏泄，体阴而用阳，主血又主气，其用属阳，其体属阴，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。由于气机不畅，血行迟滞，瘀血阻滞胞宫、冲任，易发子宫内膜异位症；气聚血凝，积而成块，逐日增大而成子宫肌瘤；子宫宿有癥瘕，瘀血阻滞，冲任损伤，累及胎元，有碍胚胎发育，易致复发性流产；肝失条达，气机不畅，疏泄失司，血海蓄溢失常，瘀血内停，冲任不能相资，阻滞冲任胞宫，不能摄精成孕易致不孕症。因此气滞血瘀是妇科疾病的主要病机，临证从肝失疏泄、气滞血瘀入手，通过行气化瘀法随证施治，不失为一捷径。本文旨在探讨气滞血瘀证在子宫内膜异位症、子宫肌瘤、复发性流产、不孕症中的地位和意义，以飨同道。

1气滞血瘀证与异病同治

1.1气滞血瘀证

《景岳全书•妇人规》云：“妇人之病不易治也……此其情之使然也”。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。肝为藏血之脏，主疏泄，冲任之血海必得藏血之助，协助排经、排卵，对胎产方面尤为重要。明末清初著名妇科医家傅青主亦列有“郁结血崩、多怒堕胎、大怒小产、气逆难产、郁结乳汁不通、嫉妒不孕”等证治。《灵枢•五音五味篇》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。因此，气血互相滋生、互相依存，在病机上往往气病及血、血病及气，血气不和，气血同病，易致气滞血瘀证的各种妇科疑难病。

1.2异病同治

异病同治是中医学独具的治病特色，主要从生物学基础研究的进展为切入点，以病证结合-方证对应的“病”之条件性去更深入指导病证结合的治疗方法[1]。临床中常见的子宫内膜异位症引发痛经症状，通过调理子宫、冲任气血，运用行气化瘀法可缓解控制子宫内膜引起的疼痛及内膜异位病灶。子宫肌瘤的有形之瘀结，可通过行气化瘀散结的方法改善肌瘤局部瘀血状态，有利于机体清除病邪。复发性流产患者通过行气化瘀法辅以安胎，可改善血液微循环，提高子宫与胚胎血供，调节血管活性因子水平和雌激素的动态平衡。不孕症患者通过行气化瘀法辅以助孕，改善子宫、胞脉及胞络的瘀阻不通，气机条达，血运流畅，适时排卵，自能受孕，同时可增加反复辅助生殖失败的成功率。因此，调其气而化其瘀，是治疗气滞血瘀证妇科疾病的有效方法。

2妇科疾病

2.1子宫内膜异位症

2.1.1舌脉诊研究子宫内膜异位症验之于舌质紫黯、舌中有裂纹，脉涩或弦涩属气滞血瘀证。由于虚、实、寒、热最后皆会导致气滞血瘀，因而观其舌尖红紫有斑点即属气血瘀滞夹热者；舌黯紫、苔白而润滑即属气滞血瘀夹寒者；舌紫苔薄或光而无苔则属气滞血瘀夹阴虚者[2]。研究发现运用行气化瘀药可改善异常的子宫内膜异位症血液循环状态，使其组织凋亡，有利于异位结节的消散[3]。临证时一般轻症多选用桃红四物汤加减，重症多选用大黄蛰虫丸；如舌紫黯，舌尖边有瘀斑加用乳香、没药加强化瘀止痛之效；舌黯紫、苔白而润滑加桂枝、附子之药加强温寒行气化瘀之功。

2.1.2影像研究B型超声对内异症诊断敏感性达97%，特异性达96%，可确定子宫内膜异位囊肿的位置、大小、形状，显示较厚的囊肿壁，粗糙不平，囊肿呈囊性、混合性，但以囊性最多见[4]。因此，不难发现，囊肿的形成与中医的瘀引起有形之结有着密切的联系。有研究观察子宫内膜异位症患者B超，发现气滞血瘀型子宫内膜异位症以子宫直肠陷凹病灶为常见，且在子宫直肠陷窝处有单个或多个结节及不规则液性暗区[5]。

2.1.3气滞血瘀证与子宫内膜异位症的相关性《医宗金鉴•妇科心法要决》谓：“经前腹胀痛，但胀过于痛，气滞血也。若痛过于胀，是血碍气也。”《妇人大全良方》对痛经病因病机有“忧思气怒而血滞”之说。可见，气滞是形成血瘀证的重要因素之一。但实际上在气滞血瘀方面也有轻重之别，偏气滞者，疏肝理气，气行则血行，痛经自愈；偏血瘀者，通瘀散结，痛经自止。由于痛经有原发性无形之结和继发性有形之结之分，故临证研究子宫内膜异位症属继发性的有形之结。中医药治疗子宫内膜异位症一般从“痛经”入手，痛经多因气滞血瘀兼夹寒、湿、热而形成错综复杂的病机为主。子宫内膜异位症患者临床表现以经前或经期小腹胀痛拒按，下腹腰骶疼痛，瘀血性痛经，经血色紫黯有块，块下痛减；乳房胀痛，胸闷不舒；舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩等为主症。其中经前或经期小腹胀痛拒按属中医气滞证范畴。而下腹腰骶疼痛、瘀血性痛经，经血色紫黯有块，块下痛减，舌质紫黯或有瘀点，脉弦涩均属中医血瘀证的范畴。因此，通过症、舌、脉等，可以认为子宫内膜异位症属中医气滞血瘀证。中医治疗此病历来重视活血化瘀改善病灶局部瘀血状态，研究发现行气化瘀药物能促进血管生成因子及抑制因子，进而抑制内膜新生微血管，降低经血和子宫内膜PGF2α含量及改善PGF2α与PGE2α的比值，达到治疗子宫内膜异位症的作用[6-7]。夏桂成运用整体调控研究气滞血瘀特点，首先通过降低激素依赖的靶相因素，调整内分泌雌、孕激素及受体和免疫功能的治法和方药；进而运用行气止痛药物降低血清及异位内膜中的PGF2α含量，减少对异位内膜的刺激达到镇痛作用[8]。西医研究经血内结而不行，逆流入盆腔，脱落的子宫内膜随之种植于各个部位，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最后发展为大小不等的紫蓝色实质结节或包块。气滞血瘀证是内异症病理基础，部分经血不循常道而行，血瘀日久形成肿块增加其风险[9]。血行瘀阻，不通则痛，血瘀的特性与中医的气滞证有着极为密切的联系，故有气为血之帅，气行则血行。西医认为经血逆流学说为主导的子宫内膜异位症治疗多采用手术分离粘连，切除异位病灶，改善盆腔解剖结构，从而减轻疼痛，是子宫内膜异位症的基本治疗手段之一[10-11]。

2.2子宫肌瘤

2.2.1舌脉诊研究子宫肌瘤辨证特点皆以黯舌为主，黯舌又是气血运行受阻的象征，同时黯舌的出现不仅限于瘀血病机，进一步分析了黯舌与气机运行不畅的相关性，通过对黯舌的诊察，应将控制瘀血形成的关口与气滞叠加起来探讨后，认为气滞血瘀证的黯舌主要包括黯红舌和黯紫舌[12]。子宫肌瘤验之于舌质紫黯或有紫斑、舌边或有瘀点，即属气滞血瘀证。由于气滞血瘀有孰轻孰重之别，因而观其苔薄腻，脉沉弦或弦紧即是偏气滞者；舌质紫黯、边有瘀点，苔薄，脉弦涩或弦即为偏瘀结者。临证运用大黄虫丸或香棱丸疏通络脉气机，加强行气导滞之功，逐气分之血瘀的最终目的。

2.2.2影像学研究超声是子宫肌瘤最常用的检查方法，子宫肌瘤患者B超声像图显示子宫大小不一，不规则性增大，可在子宫任何部位发生，宫体部位多见，可处于黏膜下、肌壁间及浆膜下，瘤体与周围组织呈明显分界，周围环绕血流，有漩涡样改变。冷金花等[13]认为较小的或位于后壁的肌瘤需阴道三维超声检查，由于肌瘤存在较大的声波衰减，因而对远处肌瘤诊断较为困难；黏膜下肌瘤由于全部或部分性的突入宫腔，声像表现为圆形包块，有被膜覆盖，并在肌瘤基底部内膜呈中断状，较大的黏膜下肌瘤会形成带蒂的黏膜下肌瘤而脱出到阴道，二维超声可探及到条带状低回声及周边血流的声像图。从中医角度分析，肌瘤似有形之结，无论何部位均与瘀结有密切联系。

2.2.3气滞血瘀证与子宫肌瘤的相关性《医学入门•妇人门》所提出的“善治瘕者，调其气而破其血。”可见，气滞是子宫肌瘤形成血瘀证的重要因素之一。子宫肌瘤患者临床表现下腹部结块，触之有形，按之痛或无痛，小腹胀满，月经先后不定，经血量多有块，经行难净，经色黯；精神抑郁，胸闷不舒，面色晦暗，肌肤甲错；舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩为主症。其中小腹胀满，月经先后不定，精神抑郁，胸闷不舒属中医气滞证范畴。而经血量多有块，经行难净，经色黯，面色晦暗，肌肤甲错；舌质紫黯，或有瘀斑，脉沉弦涩均属中医血瘀证的范畴。因此，通过症、舌、脉等，可以认为子宫肌瘤属中医气滞血瘀证。中医药治疗子宫肌瘤一般从“癥瘕”入手，由于气郁血行受阻，气聚血凝，积而成块，逐渐增大成肌瘤，子宫肌瘤细胞中的雌激素受体和组织中雌二醇含量较正常子宫肌组织高。重视行气活血、化瘀消癥的方法，如桂枝茯苓丸，部分学者从细胞凋亡，雌、孕激素，免疫功能多方面对中医药疗效机理做了相关探讨。西医研究子宫细胞外基质降解沉积、细胞增生与子宫肌瘤的发生有关，通过行气化瘀药对表皮生长因子、血管内皮生长因子、转移生长因子以及基质金属蛋白酶等的表达可抑制肌瘤的生长[14]。血瘀导致子宫肌瘤的这一特性与中医的气滞血瘀证有着密切的联系。现代医学建议瘤体较小且无症状的患者随访，瘤体直径大于5 cm 者通过子宫肌瘤剥除术和子宫切除术进行治疗，破坏盆底完整性及盆底功能障碍，并且存在复发可能，另外子宫切除对女性心理及生理均有不良的影响[15]。

2.3复发性流产

2.3.1舌脉诊研究复发性流产的病因极其复杂，目前研究发现免疫学异常是以往认为不明原因流产的重要病因，其中80%以上都与免疫因素有关[16]。复发性流产的病理机制是由于蜕膜层出血坏死以及血栓形成刺激子宫收缩导致流产，瘀血是典型病理变化的特征[17]。复发性流产患者的舌质偏黯红，或有瘀斑，舌尖紫，舌中有数条裂纹，脉沉弦涩或弦滑即属气滞血瘀证。

2.3.2影像学研究对复发性流产患者，安胎治疗前可通过B型超声监测妊娠囊的形态，有无胎心及胎动，确定胚胎或胎儿是否存活。瘀血是复发性流产的病理基础，因此复发性流产气滞血瘀证治疗过程中用活血化瘀药效果评价最主要是胎儿宫内情况，通过超声检查了解胎儿宫内发育情况，从而评定活血化瘀药治疗疗效。

2.3.3气滞血瘀证与复发性流产的相关性《景岳全书•妇人规》提出的“凡妊娠数堕胎者，……有忧怒劳苦而困其精力者……”。王清任亦提出少腹逐瘀汤可以治疗血瘀导致滑胎的新见解。可见，气滞是复发性流产形成血瘀证的重要因素之一。复发性流产患者可因瘀滞于内，损伤冲任，使气血失和，胎元失养而不固屡孕屡堕；肌肤不华；舌质紫黯或有瘀斑，脉弦滑或涩为主症。其中肌肤不华；舌质紫黯或有瘀斑，脉弦滑或涩均属中医血瘀证的范畴。中医药治疗复发性流产一般从“滑胎”入手，由于瘀血阻滞，有碍胎儿生长发育，冲任损伤，累及胎元，胎元受损，则屡孕屡堕。因此，通过症、舌、脉等，可以认为复发性流产属中医气滞血瘀证。西医研究发现妊娠妇女由于自身抗体引起凝固作用，引起胎盘内血栓形成和梗塞，这些抗体是前凝固剂，目前抗凝治疗是公认的对血栓前状态患者引起复发性流产最有效的治疗方法，以防胎盘发生血栓栓塞，以使血液通过胎盘自由流动，来维持胎儿的生存力。血瘀导致复发性流产的这一特性与中医的气滞证亦有着密切的联系。由于孕期使用抗凝剂也存在风险，中医在辨证施治上重视化瘀安胎的方法，运用桂枝茯苓丸合寿胎丸，或安胎中药加入丹参、当归、紫苏梗、砂仁等，其中药理研究当归、丹参抗血栓、抗凝血、抗炎、消肿等作用；紫苏梗、砂仁具有理气行滞有助于加强当归、丹参抗凝的作用，亦起到逐气分之血瘀的最终目的。

2.4不孕症

2.4.1舌脉诊研究输卵管阻塞性不孕的首要病机是气滞血瘀，血瘀胞脉、气机不畅，阻碍胎元形成而不孕。不孕症验之于舌紫黯或黯红，舌边有瘀斑，苔薄白，脉弦细或弦细涩，重者为结、代脉即为气滞血瘀证。

2.4.2影像学研究临床输卵管阻塞超声可见：宫腔里聚集大量造影剂，双侧输卵管未显影；输卵管通而不畅超声可见：双侧输卵管断断续续显影，局部纤细，卵巢周围有造影剂环绕，或双侧输卵管显影缓慢，及纤细下段出现造影剂回声，卵巢周围可见造影剂包绕；输卵管通畅超声可见：输卵管全程显影良好，走行自然[18]。输卵管阻塞不通类似于中医的瘀滞冲任，导致胞宫、胞脉阻滞不通，久而引起气机不畅，血瘀益甚，其治疗的基本法则是行气化瘀[19-20]。

2.4.3气滞血瘀证与不孕症的相关性张景岳提出“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受”的七情内伤导致不孕的机理。因肝体阴而用阳，肝体得养则肝气条达而不郁，故治疗亮点处处着眼养肝和开郁。《针灸甲乙经•妇人杂病篇》云：“女子绝子，血衃在内不下，关元主之。”提出瘀血不孕的机理。中医认为，在经期或子宫内膜炎时性交，可导致女方产生抗精子抗体或可发生子宫内膜异位症引起不孕。王清任《医林改错》重视活血化瘀治疗不孕，认为少腹逐瘀汤“种子如神”，即月经来潮之日起连服5 d以祛瘀生新、调经种子治疗。不孕患者临床表现婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，经色紫暗，有血块，块下痛减，有时经行不畅、淋漓难净，或经间期出血，经来腹痛，经期烦躁易怒，胸胁乳房胀痛，舌质紫黯或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。因此，通过症、舌、脉等，可以认为不孕症属中医气滞血瘀证。

3地位与意义

随着子宫内膜异位症、子宫肌瘤发病率的逐年增高，加上西药激素类治疗的副反应，即使手术治疗也存在复发率，因此临证从肝失疏泄、气滞血瘀入手，通过行气化瘀法可达到消瘀散结缓解异位病灶、肌瘤的作用。前血栓状态引起的复发性流产，西医治疗局限于抗凝剂改善血栓，中医通过行气化瘀辅以安胎，改善血流状态，调畅气机对前血栓状态引起的血瘀型滑胎，可扭转和消除各种病理因素对胚胎造成的损害。不孕因素诸多，但皆难以避免因久未受孕导致的情绪低落、忧郁寡欢、气机不畅，即使患者通过辅助生殖手段助孕，也会由于气滞血瘀，瘀血阻滞胞宫、胞脉的病理因素形成，而进一步增加辅助生殖的失败率。因此，从中医气滞血瘀证和行气化瘀法角度开展研究，展露出良好前景。

作者：贺晓霞；王永周；程霖 单位：西南医科大学附属中医医院