论工业所致重度颅脑损伤围手术期护理范文

工业外伤所致重度颅脑损伤，患者病情急，发展变化快，部分继发颅内血肿，临床表现有病情进展迅速、危、急等特点，随时有脑疝的发生，死亡率和致残率高，积极采取手术治疗可大大降低患者死亡率[1]。因此，加强围手术期护理干预及并发症的预防，采取有效的康复指导，可提高患者治愈率及改善预后。我院自2013年3月—2017年3月共收治86例工业外伤所致重度颅脑损伤患者，其中44例给予循证护理干预，现报告如下。

1资料与方法

1.1资料

选择中国医科大学第八临床学院鞍钢集团公司总医院神经外科2013年3月—2017年3月收治的86例工业外伤所致重度颅脑损伤患者，其中男性60例，女性26例；年龄为27~52岁，平均年龄为（34.2±11.7）岁；颅骨骨折8例，脑干损伤9例，脑挫裂伤17例，硬膜下及硬膜外血肿46例，脑疝形成6例。按随机原则及入院先后顺序将全部患者分为循证组（44例）和对照组（42例）。两组患者在病情、年龄、性别、损伤类型等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法

对照组运用传统的护理方法和对症护理，循证组运用循证护理4个连续过程的模式。循证组方法如下：（1）成立包括护士长、责任组长和责任护士的专门循证护理小组，寻找对患者的健康影响最大问题，确定临床实践护理方案。（2）寻找科研的证据,通过检索期刊杂志、计算机网络获取医学护理信息,并结合护理人员的护理临床经验，以患者为中心，对患者存在护理问题的实际需求进行分析讨论。（3）以审慎、严谨、科学的态度评审证据的实用性、真实性及有效性。（4）制定科学有效的护理计划，为患者提供最优质的护理计划及实施方案，通过实践评价效果。

1.3统计学处理

应用SPSS13.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术前护理

2.1.1气道护理由于重度颅脑损伤的患者处于深昏迷状态，缺乏咳嗽反应，痰液容易阻塞呼吸道引起窒息。因此，应采取有效的预防措施：（1）必须及时清除口腔及鼻咽部的分泌物、呕吐物或异物，保持呼吸道通畅。（2）做好吸痰前后的评估。在湿化液、湿化方式和湿化时间等方面做好气道的湿化。（3）按需进行有效的吸痰，保持呼吸道的通畅。（4）严格洗手及保持环境卫生，防止交叉感染。2.1.2颅内高压护理颅内高压是重度颅脑损伤后最直接的继发性损害，颅压增高会减少脑部血流量或引发脑疝，从而加重脑水肿，增加重度颅脑损伤的致残率和病死率。我们采取下列预防措施：（1）头部抬高15～30º，促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。（2）呼吸道保持通畅，适当给氧，改善脑缺氧，降低气道阻力，减少呼吸无效腔。（3）给予物理降温措施如降温毯、冰袋、冰帽等，降低脑组织耗氧量，改善脑代谢，从而降低颅脑损伤患者的颅内压。（4）避免导致颅内压增高的其他因素。保持大便通畅，及时给予患者翻身、扣背，必要时遵医嘱使用止咳剂等。（5）为减轻脑水肿，降低颅内压，应及时遵医嘱输入脱水药物如20%甘露醇250ml，20～30min输完。2.1.3患者术前评估采取以下措施：（1）评估患者生命体征、意识、瞳孔、肢体运动的变化。（2）意识障碍采用格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分法评估患者的意识障碍程度。GCS计分>8分者预后较好，GCS计分<8分者预后较差，GCS计分<5分者病死率极高[2]。若发现GCS分值下降应立即报告医生，尽早处理。（3）评估瞳孔，可以了解脑损伤部位并估计预后，提示颅脑损伤的情况。瞳孔的变化是判定颅内压增高重要观察指标之一。 2.1.4术前准备及时做好术前各项常规检查、备皮、备血、药物皮试、留置导尿、术前用药，随时做好与手术室护士的交接。

2.2．术后护理

2.2.1体位护理除休克和脊髓损伤外，可采取以下措施：（1）术后血压平稳的情况下应取头高位即抬高床头15～30°，有利于静脉回流和脑脊液回流。如出现低颅压者取平卧位；（2）有脑脊液漏时取平卧位或头高位；（3）去骨瓣减压术后则应避免切口受压。2.2.2负压引流的护理术后患者通常在颅内留置引流管引出手术残腔的血性液体和气体，减少局部积液。因此，保持引流管通畅尤为重要。应采取有效的预防措施：（1）引流袋应放置低于创面30cm处。（2）密切观察引流液的颜色、性质、量的变化，并作好记录，如果引流液颜色为鲜红且量增多要及时报告医师，警惕颅内再出血发生。（3）伤口周围及敷料保持清洁干燥。（4）引流管保持通畅，避免扭曲、受压及脱落。2.2.3监测体温的变化体温每升高1℃，脑代谢率增加7%～13%。故采取以下措施：（1）术后体温宜控制在38℃以下。（2）降温宜以物理降温方法为主。（3）药物降温应注意观察用药后反应。2.2.4营养的补充由于手术创伤、失血、发热、意识障碍、不能进食等因素的影响使机体耗能增加。应静脉补充水、电解质和营养液。患者肠鸣音恢复可采取鼻饲维持营养，胃管内注入高蛋白、高热量、高维生素易消化的鼻饲液。

2.3并发症的预防及护理

2.3.1颅内血肿颅内血运比较丰富，术后会增加颅内血肿的机会。颅内血肿是术后最危险的并发症。当患者颅内的积血达到10ml甚至更多时，可引发脑疝。应采取以下措施：（1）术后密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，颅骨减压窗饱满度。（2）遵医嘱准确输入脱水剂；保持呼吸道通畅。（3）控制或减少癫痫发作。（4）准确护理各种引流管。（5）积极配合医生做好再次手术止血的准备。2.3.2肺部感染患者术后昏迷，吞咽反射及咳嗽减弱或消失，易导致口腔及呼吸道内分泌物、呕吐物误吸，从而并发呼吸道感染或坠积性肺炎。可采取以下措施进行预防：（1）如患者舌后坠严重应及早实施气管插管、气管切开，并做好气管切开护理。（2）每一二小时为患者翻身、扣背、吸痰1次，4～6h雾化吸入1次，做好口腔护理。（3）鼻饲速度不宜过快，速度以30～50ml/min为宜，充分吸痰后给予鼻饲，将床头抬高30～60°持续半小时，鼻饲后短时间内避免不必要吸痰，防止呕吐引起误吸，从而预防呼吸道阻塞和肺炎的发生。2.3.3应激性溃疡颅脑损伤并发应激性上消化道病变，据报道发生率高达91%，其出血发生率为16%～47%。有资料显示，GCS昏迷评分越低，应激性溃疡发生率越高。实施措施：（1）应及早给予抑制胃酸分泌的药物及止血药。（2）同时鼻饲前每次都要回抽胃液，观察胃液的颜色，如呈咖啡色或暗红色提示胃内出血，立即报告医师及时处理。（3）如果抽出未消化食物应暂停鼻饲或减少鼻饲量，延长间隔时间。（4）并给予中流量吸氧，避免缺氧造成脑血管扩张加重脑水肿进而加重应激性溃疡。

2.4康复指导颅脑损伤术后患者常存在失语、偏瘫及失用性功能障碍等。

因此，应采取以下措施：（1）术后尽可能予以早期积极的各种主动康复训练，促进患者功能障碍的恢复。（2）患者生命体征平稳48h后，即可开始进行康复训练。（3）患肢置功能位，防止足下垂、关节痉挛，被动及主动活动偏瘫肢体。（4）定时翻身，按摩受压部位，防止皮肤并发症（5）语言训练及膀胱训练等。

2.5观察结果

观察并记录两组发生脑疝、肺部感染、压疮、应激性溃疡等并发症的发生情况，同时统计两组患者在住院期间的死亡例数。循证组的并发症发生率和死亡率均明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3讨论

工业外伤所致的重度颅脑损伤在冶金企业中，多因工作人员违反操作规程，缺乏安全意识及工作经验所造成的。急性重度颅脑损伤，伤势凶猛，病情发展迅速，致残率和死亡率极高，若不及时得到科学有效地治疗将直接导致患者致残（致残率约为10%）或威胁患者生命健康（死亡率30～40%）[3]。因此，临床介入围手术期护理干预。循证护理强调以护理人员临床护理经验为基础，以患者实际需求为客观依据，用科研证据指导，避免了护理服务的被动性和护理方法的主观性，将护理临床实践运用到护理研究中，寻求最佳护理行为，对患者实施最佳的护理，达到持续改进护理质量的目的。本组结果表明，循证组的并发症发生率和病死率均明显低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明应用循证护理可明显降低重度颅脑损伤患者的并发症发生率和病死率。术前干预，争分夺秒，准确评估患者，及时完善术前相关事宜，是确保手术顺利进展的决定性因素[4]。术后密切监测患者的生命体征，注重呼吸道及各种引流管的护理，合理的营养支持，及时的对症处理，及早防范并发症的发生。综上所述，通过对工业外伤所致的重度颅脑损伤患者围手术期的循证护理干预，不但提高了手术成功率，降低并发症的发生，而且改善了患者生存率和生存质量，对临床护理工作起着指导意义。

参考文献

［1］薛冰，赵圣琴.颅脑外伤合并颅内血肿患者急诊手术的护理［J］.黑龙江医学，2015.28（4）：1004-1007.

［2］林静达，高龄.患者急性重型脑外伤手术治疗抢救体会［J］.浙江创伤外科，2012，17（6）：780-781.

［3］杨芳，张红艳.急性重型颅脑外伤围手术期护理体会［J］.中外医生研究，2012,10（12）：59-60.

［4］邓娟，刘洁.全国护理干预对伤迟发性颅内血肿急诊手术围手术期的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2015,18（17）：138.

作者：胡丹 王虹 白明华 单位：中国医科大学第八临床学院鞍钢集团公司总医院