腹腔镜超声在局部切除术的应用分析范文

[摘要]目的探讨腹腔镜超声在腹腔镜小肝癌局部切除术中的应用效果。方法回顾性分析金华市中心医院2015年4月至2017年11月间临床确诊的23例小肝癌患者（肿瘤直径<3cm），均行腹腔镜肝癌局部切除术，将患者分为两组：A组（2016年7月前）13例，未使用腹腔镜超声；B组（2016年7月后）10例，使用腹腔镜超声。对比两组手术时间、术中出血量、平均环周切缘距离及最短环周切缘距离；统计两组相关手术后并发症包括肝功能（血清胆红素）、胸腹腔积液、切口感染、腹腔出血、围手术期病死率等情况。结果B组的平均环周切缘及最少环周切缘距离[（1.15±1.59）cm，(0.60±0.28)cm]均比A组[（0.64±2.71）cm，（0.10±0.03）cm]长，且均具有统计学意义（P=0.032，P=0.026）。两组肝功能（血清胆红素）、平均出血量、手术时间以及相关手术后并发症均未见统计学差异（P=0.61，P=0.85，P=0.37，P=0.49)。结论腹腔镜超声在腹腔镜小肝癌局部切除术中的临床效果可靠，能充分保证环周切缘，是腹腔镜小肝癌局部切除术的重要组成部分。

[关键词]腹腔镜超声；小肝癌；局部切除术

自1983年日本Ohta等[1]报道了应用腹腔镜超声在肝切除术中进行实时检查，其后的研究都肯定了其价值[2-4]。腹腔镜超声使外科医师能通过超声影像观察肝脏内部情况，克服了腹腔镜操作过程中术者触觉反馈的减弱或丧失，它在腹腔镜肝切除术中的作用尤为显著。而且腹腔镜肝脏切除技术已经从既往的大面积肝叶切除发展到解剖更为准确的肝段切除或局部切除[5]，从而最大限度保留了正常肝脏，术后肝功能恢复较快，并发症较少。既往的文献报道多以系统的腹腔镜超声引导下肝段切除为主[6-8]，而临床上腹腔镜超声在小肝癌的局部切除术中应该是最广泛且最必不可少的，因此，本文就腹腔镜超声在腹腔镜小肝癌局部切除术中的价值及临床效果展开研究。

1资料和方法

1.1一般资料

病例资料来自金华市中心医院2015年4月至2017年11月间临床确诊的23例小肝癌患者（肿瘤直径<3cm）。本组23例患者均符合2017版中国卫生部原发性肝癌诊疗规范[9]的肝癌诊断标准。根据时间段和手术方式不同，将患者分为两组：A组（2016年7月前）13例，未使用腹腔镜超声；B组（2016年7月后）10例，使用腹腔镜超声。A组（对照组）13例，位于左肝7例（III段2例，IV段5例），右肝6例（V段2例，VII段3例，VIII段1例）。B组（试验组）10例，位于左肝2例（IV段2例），右肝8例（V段3例，VI段2例，VII段1例，VIII段2例）。两组间术前一般资料相比均未见统计学意义。具体见表1。

1.2手术方法

全身麻醉下，于脐下缘做一小切口刺入气腹针建立气腹，控制腹内压于13mmHg水平，选脐上置入Trocar管放置30°腹腔镜，上腹部放置4个Trocar并置入操作器械。如果肿瘤位于右肝，取右侧抬高卧位。根据切除部位的需要先用超声刀或电凝游离肝脏周围的韧带，常规解剖第2肝门的脉管结构，显露肝左和肝中静脉共干及腔静脉陷窝，将肝脏整体下降，一般不解剖第一肝门的脉管结构，切肝过程中常规阻断第一肝门。结合术前影像学检查，2016年7月前的病例切除中我们大致评估肿瘤直径，距肿瘤边缘约1.0cm定位切线；2016年7月后的病例切除，我们将腹腔镜超声置入后进行选择性扫描，定位肿瘤中心在肝表面的投影点后用电凝在肝脏表面标记，再距肿瘤边缘约1.0cm标记出4点，分别代表上下左右切缘，主要用超声刀分离肝实质，辅以电凝，遇到重要管道选用5mm不可吸收夹，肝脏创面仔细电灼止血，根据需要放置腹腔引流管l根，标本装入标本袋后取出。1.3统计学分析应用SPSS19.0统计软件进行分析，率的比较采用确切概率法（Fisher）检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

本组患者均成功完成腹腔镜下肝癌局部切除手术，无中转开放及围手术期死亡病例。腹腔镜超声平均定位时间15min。A组手术并发症3/13（23.1%），其中2例并发胸腔积液，1例并发腹腔积液。B组手术并发症2/10（20.0%），其中2例并发胸腔积液，无腹腔积液患者。B组的平均环周切缘、最短环周切缘距离均比A组长，且均具有统计学意义（P=0.032，P=0.026）。具体见表2。

3讨论

腹腔镜下的肝癌局部切除术所面临的主要问题之一是如何进行准确的病灶边界定位。因为小肝癌的位置隐秘，腹腔镜手术中由于触觉丧失效应，致使在肝实质深部肿瘤边缘无法精准定位，有些甚至在肝表面都无法触及病灶。手术中既不能因腹腔镜手术的触觉丧失效应而致病灶的切缘阳性也不能过多切除健康的肝组织。腹腔镜超声在小肝癌局部切除术中的主要作用就是准确定位出肿瘤的边界。本研究中B组经腹腔镜超声定位后平均环周切缘距离及最少环周切缘距离均比A组长，说明经腹腔镜超声定位后更能保证肿瘤切缘的距离。B组术中腹腔镜超声平均定位时间为15min，并不显著延长手术时间，且两组在术后并发症的对比中无统计学差异。因此腹腔镜超声是腹腔镜小肝癌局部切除术中必不可少的利器。腹腔镜超声是腹腔镜肝脏外科中的一大进步，由于有了腹腔镜超声定位，特别是位于肝脏深部的小肝癌，能在精准的定位下切除。我们总结经验如下：

（1）术前常规扫描增强MR。手术中由于体位及Trocar的位置相对固定，因此很难将腹腔镜探头扫描整个肝脏；增强MR更能发现一些小病灶，所以术前即规划好手术方案，通常以胆囊床、肝静脉系统及门静脉系统为标志大致确定肿瘤的位置，行腹腔镜手术时再进行选择性扫描，这样可以提高疗效，显著缩短定位时间。

（2）术前常规B超扫描。在术前手术者须亲自扫描肝脏，结合MR检查大致定位肿瘤位置，再进行选择性肝段扫描，明确肿瘤在超声下的回声；若在肝目标区域反复检查均未见肿瘤，则需警惕等回声肿瘤的可能，又或者因肝硬化程度重，超声检查见多发低回声结节，以上病例术中定位时都需行超声造影检查方可准确定位。

（3）准确定出切除范围，保证切缘距肿瘤边缘>1.0cm。我们通常首先定位出肿瘤中心在肝表面的投影点，再距肿瘤边缘约1.0cm标记出4点，分别代表上下左右切缘，结合MR计算出肿瘤的直径，直径加上切缘所需的1.0cm即是肿瘤的深部距离。手术后解剖标本我们发现定位的难点在于肿瘤的深部边缘，两组术后标本的最短环周切缘距离大部分（A组9例，B组7例）是肿瘤的深部切缘，说明该位置在腹腔镜肝癌局部切除中最有可能切缘阳性，一方面与我们腹腔镜切肝时由浅入深的斜行操作平面有关，另一方面也是因为无法在术中行肿瘤深部切缘的标记。

参考文献：

[3]王晓颖,高强,朱晓东,等.腹腔镜超声联合三维可视化技术引导门静脉穿刺吲哚菁绿荧光染色在精准解剖性肝段切除术中的应用[J].中华消化外科杂志,2018,17(5):452-458.

[5]张万广,陈孝平.腹腔镜肝切除从技术到理念的改变[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(5):321-324.

[6]朱玲华,蔡秀军,梁霄,等.腹腔镜超声技术在腹腔镜肝切除术患者中的应用[J].中华医学杂志,2008,88(15):1059-1061.

[7]马龙滨,李文,李宾,等.腔镜超声引导下腹腔镜肝段切除术的临床应用[J].世界华人消化杂志,2008,16(22):2542-2544.

[8]汪磊,李宏.腹腔镜超声在腹腔镜解剖性肝切除术中的应用[J].中国微创外科杂志,2014,14(5):385-388.

[9]中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].中华肝脏病杂志,2017,25(12):886-895.

作者：李仓郑颖胡伟建厉学民俞世安单位：金华市中心医院