定点医院医疗保险管理问题与改进对策范文

摘要：随着我国市场经济的不断发展，医疗体制也在不断的进行深化改革，我国政府部门对医疗保障制度也越来越关注，定点医院医疗保险体系也不断完善，为广大参保患者提供了更多的便利服务。然而随着新医疗政策、就医患者增加等因素的影响，加大了定点医院医疗保险管理的难度，医保面临提质增效的压力，既要用有限的医保资源满足人们日益增长的医疗保障需求，还要确保医保基金安全可持续，因此我们需要加强对定点医院医疗保险管理问题的研究。本文从加强定点医院医疗保险管理的意义出发，提出了几点定点医院医疗保险管理存在的问题，并提出了几点改进定点医院医疗保险管理的对策，目的在于提高定点医院医疗保险管理的水平。

关键词：定点医院；医疗保险管理；问题；改进对策

一、加强定点医院医疗保险管理的意义

（一）有利于规范医疗保险行为通过加强定点医院医疗保险管理，可以及时的发现一些在医疗保险过程中的一些违规行为，并通过相关政策对这些行为进行严格的处罚，例如我国已正式将社保欺诈行为入刑，骗取社保的犯罪行为将以诈骗罪论处。以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。因此可以看出加强定点医院医疗保险管理可以对医疗保险行为进行严格的规范。

（二）有利于保护患者的合法权益政府在对定点医院医疗保险进行管理的过程中，可以实现广大人民群众对医疗保险产品的监督，有利于让人民群众了解到自己购买的医疗保险产品的实际意义和主要功能，这样医患就可以及时合理的使用医疗保险产品，同时在政府加强对定点医院医疗保险管理的过程中，各大医疗保险公司会持有一定比例的保证金，即使是遇到保险公司资金问题，广大投保者也不会受到严重的损失，有利于保护了医患的合法权益。

（三）有利于实现医疗保险的目标定点医院通过加强对医疗保险的管理，可以充分的发挥出医疗保险管理的计划基本职能，医疗保险管理工作首先要制定出科学合理的医疗保险计划，有了详尽的计划就可以促进医疗保险目标的早日实现，同时也可以对目标进行有效的管理和控制。

二、定点医院医疗保险管理存在的问题

（一）医疗保险基金监管不严格关于医保基金使用监管，此前还没有专门的行政法规，缺乏法治引领和法治保障，制度不统一、不协调、碎片化现象严重。医保基金使用监管立法严重滞后，不仅与医保改革不相协调，与“在法治的轨道上推进改革，在改革的进程中完善法治”的要求不相适应，也容易导致医保基金使用不规范、效率不高，甚至频频曝出“欺诈”“骗保”“套现”等医疗乱象。

（二）缺乏对医疗保险政策的普及性定点医院医疗保险工作的开展质量会直接影响定点医院医疗工作水平，因此需要定点医院医疗保险管理人员和医保监管部门人员对新医保政策进行积极的宣传。然而随着新医疗保险制度的深化改革过程中，我国社会保险部门和政府相继出台了新的医疗保险政策，监管部门将主要的精力放在了监管定点医院对新医疗保险的执行上，并没有对这些新出台的定点医疗保险政策进行有效的宣传，降低了定点医院对医疗保险政策的理解性，加大了管理医疗保险的难度。

（三）医疗保险管理执法力度不够《社会保险法》仅规定了以欺诈、伪造证明材料手段骗取社会保险基金支出的对应的罚则，但是对具体哪些行为属于“骗”国家层面还无法律法规给予细化，实践中各部门对“骗”的含义、范围、起点等还存有较大争议。同时还存在行政监管与协议管理、刑事司法的衔接还不够流畅，行政监管与协议管理的边界还不够清晰，涉嫌犯罪移送司法机关的标准还不明确，导致三部门间对骗保案件谁先谁后处理不明确，衔接转换不通畅。

三、改进定点医院医疗保险管理的对策

（一）加强对医疗保险基金的监管在大量民营机构纳入定点的同时，监管部门也要看到由于部分民营医疗机构的级别比较低、规模比较小、管理不规范、获利套现的动机比较强，对医保基金监管也带来了一些挑战，要优化医保定点前置条件，缩短申请等待时间，社会办医机构正式运营三个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过三个月等具体要求。我们将认真贯彻落实文件的要求，具体采用以下措施来对医疗保险及吸金进行严格的监管：一是指导地方严格执行有关政策，重点是为社会办医疗机构申请医保定点提供宽松的环境，压缩定点申请、专家评估、系统改造等过程的时间，为社会办医申请医疗保险定点医疗机构提供便利；二是完善医保定点管理机制，研究完善医保定点医药机构协议管理办法及相应的经办规程、协议范本；三是进一步加强对定点医疗机构的监管，开展医保信用管理，完善基于大数据的医保智能监控体系，提升智能监控质量，建立定点医疗机构协议管理的退出机制，严厉打击恶意欺诈骗保的行为。在确保医保基金平稳运行的同时，促进社会办医的健康规范发展。

（二）加大对医疗保险政策的宣传力度一方面相关监管部门要定期组织定点医院的人员进行新医疗保险制度的学习，通过培训让定点医院的管理者认识到医疗保险管理的重要性，熟悉的掌握医疗保险政策的真正内涵，编制医疗保险小册子，定期对定点医院进行培训考核，这样可以提高培训的有效性；另一方面监管部门也要引导医疗患者正确的就医观念，通过互联网、电视等平台来向医疗患者讲解新医疗保险政策，只有医疗患者对医疗保险制度进行深入了解之后，才能明确医疗保险的具体范围，在应用医疗保险的时候才能够将医疗保险落实到实处。同时监管部门也要及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况，特别是与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等，为充分发挥社会监督作用创造条件。

（三）严格审查医疗保险违规行为，加大处罚的力度为了加强对定点医疗保险的管理力度，监管部门要严格审查医疗保险中的一些违规行为，例如要查看病人病历医嘱跟住院费用清单是否一致，是否存在挂床住院，是否存在冒名顶替住院以及伪造医疗病历等骗取医保基金的行为：是否存在住院费用分解收费；是否存在违规带药，是否存在住院标准把握不严、小病大养以及把三个目录外医疗费用纳入住院报销等行为的发生。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查同时监管部门也要及时把相关违规问题反馈给定点医疗机构相关负责人，并形成文字通报，同时对相关的定点医疗机构所发生的违规行为进行了处理，这样有利于追缴违规的医疗保险基金，有效地规范了定点医疗机构的医疗服务行为，切实维护参加医疗保险人员的利益。

四、结语

综上所述，加强定点医院医疗保险管理可以起到重要性的作用，因此需要及时的发现定点医院医疗保险管理工作中存在的问题，并积极的从实际情况出发，采用科学合理的对策来解决问题，这样才能充分的发挥出定点医院医疗保险管理的重要性作用，为广大医疗患者提供便捷、高效的医疗服务。

参考文献：

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作者：仇润丽 单位：临汾市医疗保险基金管理中心稽查科