大病保险论文范文

大病保险论文范文第1篇

（一）大病保险模式乐山市大病保险

采取对高额医疗费进行补偿的模式，此模式具有受惠面大、补偿范围易界定、不易产生纠纷、操作方便等优点，比较适合大病保险开展的初期探索阶段。2014年，乐山市城乡居民大病保险保费标准为20元／人•年，统一由乐山市医保经办机构从社会医疗保险统筹基金中支出，大病赔付起付标准设为7000元，即在大病保险的保险年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规费用达到7000元赔付起付线后，保险公司按合同约定的报销比例对超过赔付起付线标准部分给予报销。城乡居民大病保险实施分段按比例赔付，具体标准见表。这一政策的实施，惠及乐山市272．2万城乡居民大病保险参保人员，切实减轻了老百姓患重大疾病后的医疗费用支出负担。

（二）大病保险资金使用与赔付情况

乐山市大病保险的基金由社会医疗保险基金直接拨付，这便于对保费进行合理、科学的测算，保证城乡居民医保基金、新农合基金的长期稳健运行，同时满足“收支平衡、保本微利”的原则。通过招标，乐山市大病保险确定净赔付率为95％，实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50％的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金；实际净赔付率高于100％时，在100％～110％之间的亏损额由医保基金分担50％，110％以上的亏损额医保基金不再分担。2013年度乐山市大病保险参保人数272．24万人，合计应收保费5445万元，占当年城乡居民医保基金收入的5．8％。2013年度，发生医疗住院人数为28．98万人，进入大病赔付范围的有7995人，大病发生率占参保总人数的0．29％，占住院总人数的2．75％。2013年度，乐山市大病保险净利润132．66万元。

（三）大病保险风险控制情况

大病保险的风险控制是比较核心的一个环节，其风险主要包括产品定价风险、医疗管理风险、业务经营风险，其中产品定价风险受大病赔款、参保人数和成本参数的影响。由于大病保险参保人数以及成本参数的变化不大，只要保险公司掌握了大病的赔付数据，产品定价风险的控制就不是难题。同样，经营风险能通过专业化的制度设计化解，控制起来也不棘手。因此，最大的风险莫过于医疗管理风险，此风险主要来自于两方面：一方面，大病保险业务有较强的专业性；另一方面，由于服务网络及保险业务的分散性，保险公司与医疗机构之间缺乏有效的监督、沟通平台。这种机制和平台的缺乏导致大病保险运行过程中存在较大的医疗管理风险。对于医疗管理风险，乐山市大病保险承办机构中国人民健康保险股份有限公司四川分公司和该市医保局经过沟通协调，组建联合办公部，由其审核巡查定点医院、核实身份并负责资料收集，对参保人的大病赔付进行风险控制。例如，在三家定点三甲医院派驻巡查员，借助医保系统的“住院登记管理”“出院结账单管理”模块对大病参保人的信息进行审查，对有疑问的住院记录，及时到医院调取查询病例档案。同时，保险公司自身也采取一定的措施控制风险，主要针对异地案件资料的审查，并对大病保险赔付金额达到万元以上的案件进行手工核算，降低大病保险中的医疗管理风险。

二、四川省乐山市大病保险承办经验与存在的问题

乐山市大病保险运行近两年，整体运行情况良好，积累了一定的实践经验，主要体现在以下几方面：

（一）政府与市场进行充分配合早

在大病保险开展试点之前，乐山市商业保险机构就积极参与了该市社会医疗保障体系的改革和完善，双方建立了良好的合作关系，为之后大病保险的开展打下了坚实的基础。乐山市大病保险是在该市大病补充医疗保险的基础上发展而来的，它充分保留了大病补充医疗保险的高保障、商业保险机构参与经营的优点，并进行了进一步的完善。乐山市大病补充医疗保险需要个人缴纳一定的费用，而大病医疗保险的资金则完全来自于城镇居民基本医疗保险和新农合医疗保险的基金，个人不需要缴纳费用。大病补充医疗保险中，商业保险机构只提供管理服务，收取管理费用，并不承担风险，而在大病保险中，商业保险机构以合同形式承保，自担风险、自负盈亏。2013年11月，乐山市大病保险上线，其筹资、运作、宣传、风险控制等工作有条不紊，正是得益于前期政府与市场在合作中积累了丰富经验，减少了磨合成本，提高了服务效率。乐山市在开展大病保险试点的同时，该市医保局推行以付费总额控制为主的多种支付方式改革，一定程度上帮助商业保险机构实现了对医疗费用的有效控制。

（二）发挥商业保险机构的经营技术优势

大病保险引入商业保险机构承办的初衷之一就是要充分利用商业保险机构在风险管控方面的专业优势对医疗费用的不合理增长加以控制。在实践过程中，商业保险机构配备医学等专业背景的工作人员建立审核中心和监管中心，对参保患者开展医院走访及回访，对大病保险的医疗费用进行审核和医疗巡查，切实减少了违规医疗费用的支出。2013年，通过商业保险机构对医保基金开展专项检查，查出涉及6家医院挂床住院、虚假计费、分解收费等方面的违规费用194．5万元，异地假发票28．8万元，对此全部作退还基金处理。对2家医院暂停联网结算，并处罚金22．3万元。虽然四川省乐山市城乡居民大病保险在参保人员中已经得到了积极反响，引起了社会上的广泛关注和赞誉，但从已获得的数据资料和乐山市一些区县的反映看，大病保险仍存在一定问题。主要集中在：一是乐山市实行城乡居民统筹管理，在基本医保的参保缴费上分二档（新农合参保人员在缴费上低于城镇居民），在基本医疗保险的报销中，报销比例一档低于二档10％左右。而当参保人员发生大病后，大病保险赔付不分参保缴费档次，统一起付线和报销比例，这会造成大病患者想尽办法选择参保一档。二是乐山市大病保险确定合规费用的范围是扣除医疗费用中的住院起付线和完全自费，把乙类药品、部分诊疗项目、检查项目等应由个人先付的部分和基本医疗保险不予报销的费用全部纳入了大病保险的赔付范围，这导致了参保人员住院费用的增加。三是意外伤害医疗费用增加了大病保险的支付压力，现在基本医疗基金统筹支付中，意外伤害的医疗费用报销率占比较高。上述问题均给商业保险机构承办大病保险带来较大的支付压力。

三、大病保险可持续发展建议

大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的统一模式，但在各地区的具体实践中又产生了不同的问题，本文基于四川省乐山市大病保险运行情况的分析，对其经验及问题加以总结，为大病保险未来发展提出建议。

（一）政府应发挥好大病保险的主导作用

合理确定双方权利义务目前大病保险承办的合约不超过5年，虽然有其一定的合理性，但也带来了一些问题。例如商业保险机构在大病保险开办初期面临较高的成本投入，需要较长的时间收回成本。合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的变更，必定会增加政府部门的工作成本。委托商业保险机构承办大病保险不能一蹴而就，政府不能抱着“甩包袱”的心态当一个旁观者。因此，政府应发挥好大病保险的主导作用，充分考虑商业保险机构在承办大病保险的成本投入及经营技术的限制，引导保险机构统筹兼顾业务的政策性和商业性，处理好大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间的矛盾。一是合理约定盈利和亏损区间，限定商业保险机构的赔付责任，超过亏损区间由政府兜底，超过盈利区间返还统筹基金，由政府进行调节，商业保险机构的收益应与赔付率挂钩。这样的机制安排既能调动保险公司主动控制风险与成本的积极性，又能够保证医保基金的使用效率。二是建立动态风险调节机制，根据实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化情况，通过调整下一保险期间保险责任、保险费率等方式，对保险期间的超额结余和政策性亏损等盈亏情况进行风险调节，确保大病保险业务可持续发展。三是与保险公司共同加强医疗行为监管，保险公司对医疗机构及医疗行为的监管权限是非常有限的。医疗行为监管只能由政府主导牵头，保险机构具体经办，采取智能审核、网上监管、现场巡查、病人回访等多种途径加强医疗行为的监管，严厉查处挂“空床”、开“大处方”“体检式诊疗”，控制医疗费用支出。四是鼓励商业保险机构开发多样化的健康保险产品，满足城乡居民的医疗保障需求。政府给予商业保险机构一定的自和政策优惠，一定程度上补偿其经营大病保险的利润损失，提高商业保险机构参与大病保险经营的积极性，不断提升大病保险的服务质量和服务水平，这样才能确保大病保险的可持续发展。

（二）商业保险机构要兼顾好大病保险的公益性与盈利性

商业保险机构接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”为原则，负责大病保险的具体承办，这与商业保险机构作为市场主体的利润最大化目标是相违背的。大病保险作为一种准公共产品，保险公司的核心技术在大病保险经营中受到较大的限制。例如，按费用作为支付标准确定大病保险保障范围，那么合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例等因素都会对大病保险的政策效果和基金平衡产生影响。而大病保险中合规医疗费用、起付线、封顶线、补偿比例都由政府制定，商业保险机构只能就保费和赔付率进行投标。与商业保险公司经营的重大疾病保险按病种界定相比，这增加了保险公司的支付压力。其次，大病保险中商业保险机构不得“因既往病史拒绝承保”或“按健康状况区别对待”，且医疗费用上不封顶，使得商业保险机构的核保控制与保险金额控制这两项重要的风险管理技术在大病保险经营中无法发挥作用。这是商业保险机构经营大病保险的问题所在。但是商业保险机构更应该看到参与政府购买保险服务，一是体现了商业保险机构的社会责任，也可以促使商业保险机构不断提高自身经营管理水平，降低成本，提高效益；二是由此带来的社会资源和数据积累以及千金难买的品牌效应也是企业一笔无形的财富。如何将无形的财富转化为有形的经济利益，需要商业保险机构处理好公益性与盈利性之间的矛盾，对参与政府购买保险服务从战略高度上重新谋划布局。

四、小结

大病保险论文范文第2篇

关键词：农民工；大病医疗保险；主要问题

党的十七大报告明确提出：“解决好农业、农村、农民问题事关全面建设小康社会的大局，必须始终作为全党工作的重中之重”。劳动和社会保障部办公厅颁发《关于开展农民工参加医保专项扩面行动的通知》(以下简称《通知》)指出，争取2006年底农民工参加医疗保险人数达2000万人，并争取2008年底实现全面覆盖与城镇用人单位建立劳动关系的农民工。该《通知》对农民工医疗保险作了整体的规划，但这些规定过于原则性，对在实践中可能出现的问题均未细化，尤其是农民工大病医疗保险制度的对象根本就没有涉及。存在如下问题：

一、参加了城镇职工基本医疗保险的农民工能否参加农民工大病医疗保险

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

大病保险论文范文第3篇

该问题涉及到城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的衔接问题，对此，各地的政策也不尽相同。如，上海市外来从业人员综合保险政策实施后，要求此前参加城镇职工基本医疗保险的外来从业人员必须一律参加综合保险，而不再参加城镇职工基本医疗保险。天津、济南、合肥等地则规定已参加城镇职工基本医疗保险的农民工，应按照原有的方式继续参加医疗保险，不得由城镇职工基本医疗保险转为农民工大病医疗保险。而重庆、成都、广州等更多的地方则是将选择权交给企业。如《重庆市农民工大病医疗保险市级统筹暂行办法》第17条规定：“用人单位按照《重庆市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法》为农民工办理了基本医疗保险的，继续按原办法执行，也可改按本办法参加农民工大病医疗保险。”对用人单位而言，城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险的缴费水平不同，为降低用人成本，很多用人单位乘机将以前参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险，其结果不仅使已参加城镇职工基本医疗保险的农民工丧失了个人帐户，而且以前的缴费年限也不再计算，这虽然有可能在一定程度上减轻农民工本人的经济负担，但事实上却降低了农民工的医疗保障水平。为维护农民工的既得利益，维护医疗保险关系的稳定性，劳动与社会保障部应出台相关的政策，明确禁止用人单位未经职工同意不得将已经参加城镇职工基本医疗保险的农民工转为参加农民工大病医疗保险。

二、流动就业的农民工能否同时参加农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险

这涉及到农民工大病医疗保险与新型农村合作医疗保险的衔接问题，各地出台的农民工大病医疗保险政策基本上没有作出规定，做法却不尽一致。一些地方对外出务工的农民工参加新型合作医疗保险不设任何限制，只要他们愿意加入，新型农村合作医疗保险经办机构一律予以接收。这是因为，一方面，允许农民工同时参加两种医疗保险可以提高农民工的医疗保障水平，另一方面，在现有条件下，了解外出务工人员是否参加农民工大病医疗保险十分困难，很不现实。而有些地方则不允许长期在外务工的农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险，以防止参保人的逆向选择，避免因为参保人两地参保而出现合计报销的医疗费用超出实际发生的医疗费用的情况。从理论上分析，现阶段各地所实施的农民工大病医疗保险制度的一个重要特点就是缴费水平较低，保障水平有限，而筹资能力的限制也决定了现阶段的新型农村合作医疗保险的保障水平也不高。所以，即便允许农民工两地参保，也很难出现两地报销的费用总额高于实际发生的医疗费用的情形。此外，农民工大多属于青壮年群体，相对于老人和儿童而言，发生疾病的概率较低，如果将外出务工的农民工排斥在新型农村合作医疗保险体系之外，必然会影响新型农村合作医疗保险基金的收支平衡，加大新型农村合作医疗保险基金支付的风险。当前的主要问题应是如何切实保障农民工的基本医疗需求，而不是如何防止农民工的过度医疗保障。因此，在现阶段，各地应允许农民工同时参加农民工大病医疗保险和新型农村合作医疗保险。这样，既可提高农民工的医疗保障水平，又可在一定程度上促进新型农村合作医疗的平稳运行。但从长远来看，随着国家对新型农村合作医疗保险财政支持力度的不断加大及农民工大病医疗保险保障水平的不断提高，应逐步限制外出务工的农民工在输出地和输入地两地同时参保，规定他们只能选择参加一地的医疗保险，即参加了新型农村合作医疗保险，就不能参加农民工大病医疗保险；反之，参加了农民工大病医疗保险，就不能参加新型农村合作医疗保险。

三、缺乏划分稳定就业和流动就业农民工的标准

当前，农民工的构成较为复杂，大致可分为三类：第一类是与城镇用人单位签订规范的劳动合同，稳定就业的农民工；第二类是农闲时外出务工，农忙时回乡耕种的季节性农民工；第三类是在不同的岗位和职业之间、不同的城市之间以及城乡之间不停转换的流动性农民工。从理论上讲，第一类农民工除不具有城市户籍以外，与城镇居民不存在本质区别，应将他们纳入城镇职工基本医疗保险体系；第三类农民工则应通过参加新型农村合作医疗来解决他们的基本医疗保障问题；而所谓的农民工大病医疗保险主要应针对第二类农民工实施。也正因为如此，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发[2006]5号)明确规定：有条件的地方，可直接将稳定就业的农民工纳入城镇职工基本医疗保险。但由于缺乏对农民工进行科学分类的法定标准，特别是由于缺乏稳定就业的农民工与流动性农民工之间的统一的划分标准，致使各地在农民工大病医疗保险的参保对象问题上出现较大的差异，并呈现出如下三种不同的模式：

(一)完全将农民工排斥在城镇职工基本医疗保险体系之外，而不管农民工是否与用人单位存在稳定的就业关系。该种模式以上海为代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》规定，包括农民工在内的外来从业人员一律参加包括工伤(意外伤害)、住院医疗和老年补贴在内的外来从业人员综合保险，而不能参加上海市城镇职工基本医疗保险。

(二)将选择权交给用人单位，由用人单位决定其所使用的农民工是参加城镇职工基本医疗保险，还是参加农民工大病医疗保险。北京、重庆、深圳、珠海等地均采取此种模式。在这些地方，既建立起了城镇职工基本医疗保险制度，又建立起了农民工的大病医疗保险制度，农民工参加何种医疗保险主要由用人单位作出选择。

(三)明确规定“稳定就业”的地方标准，但差异较大。如，《天津市农民工医疗保险办法》第3条规定：“用人单位与农民工凡是建立一年以下期限劳动关系的，应当参加农民工医疗保险，用人单位与农民工凡是由一年以下期限劳动关系转为稳定就业劳动关系的，应当随本单位城镇职工基本医疗保险的参保方式，参加城镇职工基本医疗保险或大病统筹基本医疗保险。”从天津市的上述规定可以看出，划分农民工稳定就业与流动就业的标准以一年的劳动期限为准，具体而言，农民工与用人单位的劳动期限在一年以下的属于流动就业的农民工，就应该参加农民工医疗保险，农民工与用人单位的劳动期限在一年以上的属于稳定就业的农民工，就应该参加城镇职工基本医疗保险。与天津市的规定不同，《合肥市农民工参加医疗保险试行办法》第3条规定：“用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年以内的，可按本办法选择参加农民工医疗保险，用人单位与农民工建立劳动关系或形成事实劳动关系的期限在2年及2年以上的，应按照《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》参加本市城镇职工基本医疗保险。”

由于城镇职工基本医疗保险与农民工大病医疗保险在筹资模式和保障水平等方面存在较大差异，农民工参加何种医疗保险对农民工本人、用人单位、经办机构甚至当地政府都有重大的影响，为避免各地在此问题上的差异，有必要由劳动与社会保障部作出明确、统一的规定。

四、将部分农民工以及农民工的家属排除在外

纵观各地所建立的农民工医疗保险制度，不难发现，有些地方往往根据职业特点对农民工进行不同的分类，并将从事特定职业的农民工排除在农民工大病医疗保险制度之外。如，《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》第3条规定：“下列外来从业人员不适用本办法：(一)从事家政服务的人员；(二)从事农业劳动的人员；(三)按照《引进人才实行<上海市居住证>制度暂行规定》引进的人员。”《成都市非城镇户籍从业人员综合社会保险暂行办法》第2条规定：“前款所称非城镇户籍从业人员是指不具有城镇户籍，在本市行政区域内被用人单位招用或个人在城镇从事商品生产、商品流通或服务型活动等劳动者，但从事家政服务和农业劳动的劳动者除外。”显然，从事家政服务和农业劳动的农民工与从事其他职业的农民工除职业不同外，不存在其他任何区别，他们在务工期间与其他农民工一样面临各种疾病风险。也许将从事农业劳动的农民工排除在外是因为他们可以通过参加务工所在地的新型农村合作医疗保险来获得必要的医疗保障，将从事家政服务的农民工排除在外是因为家政服务具有临时性和短期性的特点。但是，如果从事农业劳动的农民工不能或没有参加当地的新型农村合作医疗保险，而从事家政的农民工将提供家政服务作为他们的长期职业，那么，将上述两类农民工排除在农民工大病医疗保险之外，就是对他们的一种歧视和不公。

此外，各地在建立农民工大病医疗保险时，基本上都将农民工的家属排除在外，这一做法也不尽合理。研究表明，新一代农民工存在许多不同于老一代农民工的特点，其中一个重要的特点就是农民工常常携妻带子举家外出，而不再是自己外出务工而让家属和孩子留守。然而，跟随农民工外出的家属中有相当一部分并不从事任何有报酬的劳动，而主要是为了照顾丈夫和孩子。在现阶段，这些人往往享受不到任何医疗保障。这是因为；第一，由于已经举家外出，这些人一般不愿意参加户籍所在地的新型农村合作医疗保险；第二，由于她们不具有城市户籍，因而无法参加城市居民基本医疗保险；第三，由于她们没有和用人单位形成任何劳动关系，无法参加农民工的大病医疗保险；第四，由于家庭收入水平较低，她们又不可能参加任何商业性的医疗保险。然而，恶劣的居住条件、贫乏的卫生知识、独特的生理特征，使她们更容易受到各种疾病的侵害，而一旦患病，必将因为缺乏任何医疗保障而使本人和家庭面临极大的风险。因此，各地在建立农民工大病医疗保险时，应尽可能地扩大保障对象的范围，将农民工家属纳入进来，以解除她们的后顾之忧。

大病保险论文范文第4篇

［关键词］高校教工;健康状况;医疗保险

1引言

目前，高校教职工的健康状况问题是国家和社会关注的重点问题之一。随着我国高等教育改革的不断推进，高校的竞争不断加剧，高校教职工的各种压力越来越大。高校教职工一方面要从事教学工作，长期伏案备课和上课;另一方面要从事科研工作，写文章、搞科研，这些都要进行强度较大的脑力劳动。此外，各种社会人际关系的交流以及应酬，家庭上的琐事，都会影响他们的健康状况。由于事务繁忙，他们往往缺乏或者忽略了身体的锻炼，又不太重视养生的方法，长此以往，身体的生理机能就会慢慢下降，患病的概率就会增加，这无疑会增大教职的经济压力。目前，大多数教职工仅仅参保了国家规定的城镇职工基本医疗保险，职工基本医疗保险虽然有一定保障，但由于其是国家层面规定的强制保险，保障的范围和程度都是最基本的，一旦医疗费用超出基金规定的最高支付限额，超出部分仍然需要教职工自己承担。那么，高校教职工现阶段健康状况究竟如何?怎样有效分散教职工健康风险?国内对于高校教职工健康状况问题的研究较多，但基本上是根据各个学校的体检报告，描述统计出多发疾病的种类以及比例，并讨论性别、年龄或吸烟史对于这些疾病的影响，最后对于如何改善身体健康提出建议。如陈铁梅，马直勉，胡焱，张卉(2011)对比分析哈尔滨某高校的体检结果，得出高校教职工常见疾病检出情况存在着明显的职业特点以及常见疾病中高血压、高脂血症及脂肪肝的发病率均呈现男性高于女性的特点，因而健康体检对于高校教师健康保健指导有积极意义。辛青，于巍红(2011)认为很多慢性病与年龄或性别有一定关系，都随着年龄的升高而增长，但升高的趋势男女有别，总体来看各科基本增长速度均加快，发病向年轻化趋势发展，应将高校教工疾病管理的重点放在改善不良生活行为和习惯上。目前的论文研究主要存在两个不足:第一，大多数的论文统计方法过于简单，单单从卡方检验进行分析并不全面;第二，大多数论文在分析多发疾病、影响因素的基础上，对于对策建议这块比较笼统和单一，在对高校教职工健康状况进行分析后，很少根据在高校这个特定区域研究以保险形式分散教职工健康风险。而本文正是在比较某高校常见慢性疾病以及慢性疾病发展成为重症疾病后的基础上，针对不同身体健康状况的教职工还应有怎样的补充医疗保险(重大疾病保险和住院及门诊医疗保险)。

2某高校教职工健康状况基本分析

2.1数据来源

本次进行统计分析的数据来源于云南省某高校2012年、2013年教职工体检报告，其中2012年实际体检人数为803人，男性为387人，女性为416人;2013年实际体检人数为807人，男性为374人，女性为433人。体检的主要内容包括血压血脂、心电图、肝肾功能、B超(胆肾结石、脂肪肝)、肿瘤筛查。

2.2统计与分析

将所有的体检报告数据录入Excel建立数据库，共对11项指标进行统计，包括健康状况、高血压、心电图异常、肝功能、肾功能、高血脂、胆结石、肿瘤、轻度脂肪肝、重度脂肪肝和肾结石，其中健康状况是每个人整体的健康状况，只要剩余10项有一项指标有异常，那就记该人的健康状况为1，如若10项疾病内容都显示正常，则记为0。剩余10项疾病内容，每项疾病内容只要是医生诊断有该方面疾病，还是指标显示异常的，就记为1。同时按年龄进行分组统计(20～29岁为第一组;30～39岁为第二组;40～49岁为第三组;50岁以上为第四组)。导入完成后，将体检结果数据进行录入。输入的数据用SPSS17.0软件进行统计分析，主要采用χ2检验(P＜0.05有统计学意义)以及Logistic回归，分析云南省某高校2012年、2013年教职工基本健康状况，以及高发疾病在性别、各年龄段的分布情况，除此之外，还有不同性别、不同年龄段对高发疾病患病率的影响。

2.3分析结果

经过数据的统计，我们首先对2012年和2013年云南省某高校教职工的整体健康状况做一个对比分析，具体见表1。王翔，等:高校教职工健康状况及医疗保险保障探析金融创新从表1可以看出，云南省某高校教职工的健康状况不容乐观，2013年有超过一半的教职工至少有一项体检内容的指标出现异常，这一比率比2012年超出了近25%。从具体疾病来看，2013年异常率最高的就是高血脂，达到43.74%，其次依次是肾功能异常、脂肪肝和心电图异常，这四项的异常人数都超过了100人，与2012年相比，肾功能异常和心电图异常的异常比率大幅上升，增长幅度都超过了10%，需要引起重视。从上面的结论可以看出学校教职工整体健康状况并不好，从性别和年龄角度分析其分布情况见表2和表3。从表1可以看出，云南省某高校教职工的健康状况不容乐观，2013年有超过一半的教职工至少有一项体检内容的指标出现异常，这一比率比2012年超出了近25%。从具体疾病来看，2013年异常率最高的就是高血脂，达到43.74%，其次依次是肾功能异常、脂肪肝和心电图异常，这四项的异常人数都超过了100人，与2012年相比，肾功能异常和心电图异常的异常比率大幅上升，增长幅度都超过了10%，需要引起重视。从上面的结论可以看出学校教职工整体健康状况并不好，从性别和年龄角度分析其分布情况见表2和表3。从表2和表3可以看出，无论是性别角度，还是各个年龄段，2013年的异常比率都超过了2012年，而且在性别上呈现出男性患病率大于女性，在年龄上呈现出年龄越大，患病率越高的趋势。通过卡方检验(对于年龄在20～29岁的教职工，自变量年龄中定义为0;年龄在30～39岁定义为1;年龄为40～49岁定义为2;年龄大于50岁定义为3)和逻辑回归模型分析(在自变量性别中，把男性定义为0，女性定义为1;在因变量健康状态中，把无异常定义为0，异常定义为1)得到了证实，具体见表4。从卡方检验结果来看，性别和年龄的Sig.=0.000＜0.05，故可认为性别和年龄都与教职工的健康状态相关，但要分析年龄、性别是呈负相关还是正相关，还需要进一步运用逻辑回归模型进行分析。见表5。从逻辑回归结果来看，自变量性别和年龄的Sig.=0.000＜0.05，也可认为自变量性别和年龄都与教职工的健康状态相关，同时自变量年龄的系数B为正数，表示年龄与因变量为1的概率正相关，故可以得出年龄越大发病率越高的结论;自变量性别的系数B为负数，表示性别为1的概率与因变量为1的概率负相关，故可以得出女性的发病率低于男性的发病率。同时，根据表2，从增长幅度来看，性别角度上男性和女性患病率增长幅度基本上是一致的，都达到了31%，而从各个年龄段来看，20～29岁年龄段的增长幅度最快，达到了30%，这表明高校教职工患病有年轻化的趋势。而对四类高发慢性疾病进行分析，除了年龄对肾功能异常的发生不具有显著关系之外，所有的多发慢性疾病都呈现出男性发病率大于女性发病率，年龄越大发病率越高的趋势。

3高校教职工医疗保险保障分析

对于高校教职工健康风险保障，应重点关注的商业医疗保险有两类:重大疾病保险和住院及门诊医疗保险重大疾病保险。目前我国大型保险公司已开发的重大疾病险，每个险种对于重大疾病的具体内容规定大体是一致的:包括恶性肿瘤、心肌梗塞、动脉搭桥、肾衰竭、重症肝炎等，这些重症疾病的医疗费用非常高。住院及门诊医疗保险主要是对基本医疗保险不予支付费用或支付比例较少的药品和项目，进行额外的赔付，而其保障的药品或疾病，也主要是根据基本医疗保险的药品目录、诊疗项目范围来确定的，对于本文分析的某高校教职工的常见疾病自然也包括在内，常见慢性疾病往往需要药物的治疗，而且服药的时间比较长，而这些药物也需要个人自己承担一部分，部分特效药个人自付比例也比较高，长此以往经济压力较大。结合本文中云南省某高校教职工的身体健康状况，我们认为绝大部分教职工的身体健康状况都存在隐患，指标都偏离于正常范围，但患严重疾病的比例不高，经过药物的治疗都能得到控制，而所需药物基本可报，个人负担的较少。但教职工常见的高血脂、心电图异常、肾功能异常和脂肪肝在药物治疗的同时必须在生活和饮食上进行控制。因此，即使校方大力宣传健康知识，制定健康教育方案，教职工身体健康状况的下降趋势并不会立刻被遏制，因此有必要建议购买商业医疗保险。本文将教职工分为未患病和已患病人群，对于未患病人群，鉴于统计结果显示随着年龄的增大，患病率也不断增大的趋势，建议购买住院及门诊医疗保险，来保障教职工由于年龄增大以及不规律生活导致得各类慢性疾病的风险。一旦在保险发生效力期间，确诊某项慢性疾病，产生了门诊或住院费用，以及药物费用，对于基本医疗保险中个人负担的部分，商业住院及门诊医疗门诊保险也会赔付一部分。按照某大型保险公司的门诊及住院医疗保险，我们以某位40岁教职工为例，在交纳7165元保费后，一年内发生保险合同规定的各项疾病的，保险公司给付比例按照重点医院和中国大陆二级以上公立医院80%赔付，特殊门诊肾透析、放疗化疗20万元/年①，总的保险金额高达200万元/年。对于已患病人群，就必须结合自身慢性疾病的情况，为防范随着年龄增长或生活不规律引起疾病恶化，建议购买重大疾病保险。各种检查指标异常或疾病早期不引起重视，可能会引发恶性肿瘤、心脑血管重疾、肾衰竭、肝硬化等，这些重大疾病不仅难以治愈，而且所需的费用非常大，动脉搭桥手术费用在6万元左右，而肾衰竭后必须进行肾透析，一年个人承担费用也超过6万元，而且一次透析意味着要持续透析，甚至是终身透析。而由于统筹疾病设有最高支付上限，超过最高支付上限由个人自己承担，因此患有重大疾病对于教职工的经济压力非常大，基本医疗保险完全无法保障。按照某大型保险公司的重大疾病保险，我们以某30岁男性教职工为例，8年内月缴500元，在20年内若患保障范围以内的疾病，一次性赔付10万元，如若20年后仍然存活，则将获得保费的105%。同时需要注意的是，由于49岁以上个人进行投保时，保险公司需要进行身体检查，程序比较复杂，且根据上文的体检数据，50岁以上患病率高达84%，保险公司不一定愿意承保，因此对于50岁以上，且已患某项慢性疾病的教职工，很难通过购买商业保险进行保障。

参考文献:

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大病保险论文范文第5篇

一、引言

随着我国医保制度的实施，越来越多的人得到了医疗保障，但仍无法解决大病医疗费用昂贵而产生的经济社会问题。大病医保制度是对“大病患者发生高额医疗费用给予进一步保障”的制度性安排；是为了“有效防止发生家庭灾难性医疗支出”“避免人民群众因病致贫、因病返贫”现象发生的一项重要的民生政策。

自2012年提出到2015年大病医保全面实施以来，襄阳市作为湖北省大病医疗政策实施的重要试点城市，结合自身实际，通过将商业保险引入大病医保制度，提出了 “六个统一”，有效化解了大病医疗保险经营风险，有利于解决广大人民的就医问题。但是将商业保险引入大病医保的方法并不能一劳永逸，大病医保政策实施过程中，仍然存在着诸多挑战与困难。襄阳市大病医保的实施现状如何？存在哪些问题？未来发展方向如何？本文在此背景下，以襄阳市常驻家庭户为调查对象，展开实地调查研究，了解襄阳市大病医保实施现状，具体分析影响家庭医疗消费的具体因素，探究该政策实施中面临的问题，并针对调查反映的实际问题提出合理化建议。

二、文献综述及理论基础

向国春、顾雪飞等（2014）在《我国城乡居民大病保险发展面临的困难与挑战》一文中，依据我国城乡居民大病保险试点工作开展以来遇到的问题，具体分析大病保险的性质与定位以及大病保险与新农合和城镇居民基本医疗保险的关系，并提出合理化建议。陈小跃（2013）在《城乡居民大病保险的发展瓶颈与对策》一文中，找出城乡居民大病保险发展的瓶颈制约在于大病保险产品的属性认识模糊、医疗费用风险控制不得力、医病合谋现象积久成弊等问题 。钟艳（2016）在《大病医保新政落实的阻碍及应对策略》一文中，论述了我国大病医保新政落实过程中面临的主要阻碍及解决的途径，从政府、企业、医院及个人层面提出合理化建议，李小晶、胡正路（2015）在《大病医保政策实施现状及问题研究――“华南地区大病医保政策系列研讨会”综述》中，通过描述广东、湖南、海南三省大病医保政策实施的现状，探讨了实施过程中遇到的资金风险、政策风险和管理风险并针对性地提出了合理化建议。刘小微（2016）在《大病保险步入常态化、规范化，制度化运行时代》一文中，从大病保险的定位、大病保险统筹的层级、医疗行为的管控力度提出合理化建议。高扬帆（2013）在《大病医保引入商业保险运作的模式研究》一文中，提出我国在大病医保制度中引入商业保险，必将解决广大群众的大病就医问题。从已有文献看出，关于大病医疗保险的研究主要从政策的初衷出发，探究在具体实施过程中，政府、医疗机构、商业保险机构等环节出现的问题，并针对性的提出建议，在研究范围上，主要从全国范围对于普遍存在的突出问题展开研究，忽略了个别地方的特殊性问题，研究缺乏代表性。在研究方式上，以定性分析为主要手段，实证的分析较少。

本文通过不等概率三阶段概率抽样调查，具体实地调查走访襄阳市主城区家庭户，了解在商业保险与大病医保相结合背景下，大病医保的具体实施现状，主要分析影响家庭消费的具体因素，以此为切入点分析襄阳市未来大病医疗的发展方向，更具有代表性和针对性。并针对具体反映的突出问题探究政府、医疗机构、商业保险机构在大病保险政策中的定位与作用，并提出合理化建议。

三、研究对象与方法

（一）调查对象及背景

通过襄阳市统计局相关数据及新闻报道，了解到该政策已基本覆盖襄阳市三大城区，在此背景下进行本次调查。以襄城区、樊城区、襄州区主要街道/社区的常住居民家庭为此次调查的对象。

（二）调查方法及过程

本次调查综合使用了文献资料法、问卷调查法、数理统计的方法等。调查开展之前通过查阅相关论文及资料的方式，了解大病医疗保险制度的相关理论及当前学术界对于该问题的研究焦点及方向，借鉴相关理论经验，为此次研究打下基础。结合此次调查的目的，遵循有关问卷设计的基本要求，并征询了相关专业老师的意见，经过反复的问卷设计与修改，最终形成了本次研究需要的正式问卷。运用估计简单随机抽样比例P时的最佳样本量的方法最终确定此次调查的样本为襄阳市主要城区809户常住家庭户。

在正式调查前进行预调查，运用SPSS数据分析软件进行问卷的信度效度检验，其中问卷整体信度检验结果Cronbach α系数为0.833（见表1），且大于0.65，表明问卷结构科学，题目设置合理。另一方面，利用因子分析的方法对问卷结构效度进行检验，KMO系数为0.784，P值为0.000（见表2），表明问卷的结构设计较好。

（三）调查问卷的发放与回收

本次研究通过多阶段PPS抽样方法，并运用拉希里法最终确定抽样框如下表；对16个入样社区按抽样计划进行问卷发放，未达到抽样计划的问卷，依据实际回收问卷率，进行问卷补发，从而最终确定各社区最终的问卷发放数量。问卷发放情况如下：

根据统计，最佳样本量为809份，应回收问卷892份，实际回收870份，其中无效问卷15份，7问卷遗失，最终保证每个社区都按照要求抽取样本量。

四、襄阳市大病医疗保险实施现状

（一）养老医疗成为家庭突出问题

在调查中发现，从家庭人口结构来看，襄阳市城区以核心家庭与主干家庭为主，联合家庭较少；从家庭老人数、小孩数与家庭参加工作的人数来看，大多家庭处于稳定期，并有向收缩期过渡的趋势。未来家庭处于收缩期，养老与医疗将成为主要问题。

（二）储蓄成为家庭预防大病风险的主要方式

从储蓄情况来看，储蓄在5%以下的家庭占了近三成，高储蓄率（40%以上）占比较少，为15.2%；就储蓄目的来看，除了日常消费外，养老和医疗分别占比46.8%和41.1%，成为主要储蓄目的，由此说明储蓄目前仍然是预防大病的主要方式之一。

（三）大病医保有利于减轻大病医疗患者医疗负担

家庭去年一年的医疗花费在4000元以下的有56%，花费在12000元以上的有18.9%，而报销后的医疗花费则与之有明显差异，报销后医疗花费4000元以下的为71%，12000① 以上的只有8.1%，大病医保政策对于减轻家庭高额医疗费用有一定作用。

（四）大病商业保险发展潜力巨大

由2可知，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、成为家庭医疗保障的主要渠道，商业保险仅占了25%，由于经济原因、大病风险意识淡薄、商业保险产品单一等原因，许多家庭未选择商业大病医疗保险。

（五）大病医疗保险政策需不断优化具体细节

由图3可以看出，居民对大病医疗政策了解的家庭约占71.7%，表明政策宣传效果较好，在报销比例、报销范围、报销流程上认同度较低。通过相关意见收集，具体体现为以下几个方面；异地就医费用保销流程繁琐、大病医保的报销比例太低，未能较大程度减轻特困家庭的医疗负担，同时报销范围有限未能惠及更多困难家庭。

（六）居民的大病风险防范意识有待进一步提高

调查中发现，居民对大病风险的态度中，43.18%的家庭目前对大病风险的态度不乐观，由此已经采取了相关的有效措施进行预防，同时19.85%的家庭已经认识到大病风险，并且将要采取相关预防措施。19.35%的家庭认为家庭未来存在大病风险，但是由于经济原因，未采取相关措施。总体而言，被调查居民对于大病风险的态度较为重视，并且采取了相关的措施进行预防。

（七）大病风险会影响未来家庭消费预期

调查发现，家庭未来消费情况的变化情况中，服装类消费、教育文化类消费、休闲娱乐类消费总体都会有所下降，其中医疗保健类消费会有所增加，占被调查人群的42.36%。由此可见，大病风险会对家庭未来消费预期产生影响，抑制发展资料类消费的需求，一定程度上也会释放医疗保健消费的需求。

（八）家庭医疗消费影响因素分析

大病医疗保险政策是旨在减轻家庭医疗消费负担的一项惠民政策，通过调查发现，不同家庭去年一年内医疗花费差异很大，调查中医疗花?M（去年）大于12000元占18.9%，8000-12000之间的占11.1%，另一方面，医疗花费小于4000元的占56.0%。由此看出不同家庭医疗花费差异很大。为了探究影响家庭医疗花费差异的具体因素，我们进一步通过因子分析将可能影响家庭医疗消费的因素进行深度的筛选提炼，得出影响家庭医疗消费差异的三大因素，分别为家庭结构、家庭经济实力、家庭成员健康情况，具体操作如下：

因子1：主要和家庭成员健康状况、家庭成员住院的次数、家庭成员住院的时长、累计住院费用有关，将该因子命名为家庭成员健康状况；

因子2：主要和家庭总人数、老人数、婴幼儿数有关，将该因子命名为家庭结构；

因子3、主要和家庭月均收入、家庭成员工作情况有关，将该因子命名为家庭经济实力。

五、大病医疗保险实施过程中存在的问题及原因分析

（一）大病医保报销手续繁琐、报销比例较低

居民在使用大病医保时，由于医疗资源分布不均衡，往往出现异地就医的情况，由此产生的异地医疗费用结算问题，报销手续过于繁琐，不能提供便捷的“一站式服务”。同时由于经济社会的不断发展，医疗消费需求不断提高，大病医保的报销比例不能一成不变，需要与经济社会相匹配，才能更有效地惠及于民。

（二）大病风险防范意识较差

大病医疗保险政策虽然能够有效地减轻家庭医疗负担，但是更需要每个家庭根据自身情况选择多种方式进行大病风险规避或预防，但是，一些家庭经济水平较低、缺乏对大病医保政策的了解，以及对于医疗保健知识的欠缺，家庭未能及时采取医疗保健措施，许多家庭内老人疾病不能提前预防或医治，导致病情恶化，增加了家庭大病风险，提高了大病医保实施的难度。

（三）大病医保政策实施缺乏针对性

调查发现大病医保被很多家庭居民认为是对医疗费用的二次保销政策，在大病医保政策实施中存在严重的道德风险问题，医病合谋①的现象频发，出现“无病小医、小病大医、大病重医”的不良现象，同时缺乏合理的监管措施，让特惠性的政策变成了普惠性的待遇，这将不利于的大病医保基金的可持续利用，同时也有悖于大病医疗保险政策的初衷。

（四）医疗费用缺乏合理管控

大病家庭的医疗花费高昂的主要原因有以下几个方面，第一药价居高不下，第二不合理的治疗方式，第三昂贵的医疗器材费用。主要原因如下，由于我国长期的“医药合作制度”，医院为追求高昂的医疗费用，将大部分的医疗费用转嫁到医疗药品上，由此带来了药价的居高不下。其次，医院未能提供科学合理的医疗方式，过分增加了住院时长，调查分析中发现，家庭医疗费用的多寡直接与家庭成员是否住院及时长密切相关，是主要的医疗费用来源。另一方面，由于我国在高端医疗卫生领域发展水平较低，过多引进国外医疗器械，导致医疗器械使用费用较高，增加了家庭的医疗费用负担。

（五）商业保险机构专业性水平低

调查中发现，家庭医疗参保情况以社会保险为主，选择商业保险的家庭较少，同时也暴露出商业性大病保险的产品单一，服务水平较低，信息化建设缺失，产品同质化严重，不能提供较为专业的保险服务，无法满足不同家庭的需求。

六、襄阳市大病医保未来发展的意见建议

（一）有的放矢提高特困医疗群体保障水平

政策如何精准实施，关键在于如何制定合理科学的划分标准，大病医疗保险政策可以通过制定合理的评估体系和申请机制，对于特困家庭建立重特大疾病保障补偿机制，进行针对性的帮扶，并通过不定期的抽查走访了解政策执行现状，提高科学管理大病医疗保险基金的水平，建立家庭健康状况档案，了解家庭经济情况、家庭结构、家庭健康状况等，保证大病医保的精确实施，提高政策辐射范围。

（二）政府加强统筹监管合理规划医疗资源

大病医疗保险是基本医保的拓展和延伸，其既不是纯粹的基本医保，又不是纯粹的医疗救助。政府作为政策的制定者，组织协调者，监督管理者，直接关系到大病医保政策是否能够有效落实，是影响大病医保政策的关键因素之一。

政府必须结合襄阳市经济社会发展水平，进一步推进大病医疗保险政策的实施，并根据实际情况不断完善。同时，提高大病保险报销比例，扩大大病保销范围，提高大病保险资金的统筹层次，建立 “一站式服务”平台，简化保险流程等，进一步发挥好大病医保保障困难家庭的作用，同时整合利用医疗机构、商业保险机构、社会团体等多种形式的社会资源，形成最大合力推动大病医保制度的有效落实。

（三）加强医疗费用管控提高医疗管理服务水平

大病医疗保险旨在减轻家庭医疗费用问题，然而在具体实施过程中，缺乏有效的医疗费用控制机制，导致家庭医疗费用居高不下。为此要进一步推进医疗机构改革，革除不正之风从源头加强医疗费用管控，同时，大病医保政策的实施关键在于医护人员的队伍建设，培养一批优良的医护人员为大病患者提供更科学合理的医疗服务，减少不必要的医疗环节，减低患者医疗负担，另一方面，加强高精尖医疗器械的开发力度，加强国内外合作，提升?t疗服务的“硬件”水平。

大病保险论文范文第6篇

关键词：大病保险；商业保险；公共物品

中图分类号：F84 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2015）14-0044-02

经过多年的改革与发展，我国覆盖城乡的基本医疗保险制度已经初步建立。然而，在重大疾病的保障方面，目前的基本医疗仍有所缺失。对于大病患者而言，医疗费用负担往往较重，极易出现因病致贫、因病返贫的现象。因此，为进一步健全城乡居民医疗保障制度，有效提高重大疾病保障水平，2012年8月，国家六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，标志着我国城乡居民大病保险新政策正式起锚。

一、商业保险参与大病保险的理论分析

根据美国经济学家保罗・萨缪尔森的定义，公共物品应是这样一种物品，即每个人对这种物品的消费，并不会导致他人对该种物品消费的减少。公共物品与私人物品相比，有三个显著不同的特征：效用的不可分割性、消费的非竞争性和受益的非排他性。首先，具备效用不可分割性的公共物品应是向整个社会提供的，全体社会成员共同受益或联合消费，不能遵守谁付费、谁受益原则。大病保险具备效用的不可分割性，因为凡是享有基本医疗保险的公民都要求投保大病保险，不存在谁付款谁受益的问题，产品的最终所有权在政府。其次，消费的非竞争性是指一个使用者对某种物品的消费，并不减少其他使用者消费该物品的数量和质量。大病保险也具有这一特征，因为，大病保险的参保人生病后都可以得到医疗费用的报销，而这并不会影响其他参保人拿到应得的医疗费用补偿。再次，受益的非排他性指技术上无法将拒绝为之付款的使用者排除在该物品的受益范围之外。大病保险作为医疗保险的一种，虽然在技术上确实存在排他的可能，但就全社会成员的生命安全来讲，这种技术排他是不可取的，有悖于社会发展的公平原则。结合以上分析，大病保险是一种具有效用的不可分割性、消费的非竞争性以及受益的非排他性的公共物品，而究竟应由谁来向社会公众供给公共物品，也成为学界许久以来一个争论不休的问题。

传统经济学理论认为，由于公共物品不同于私人物品的特性，市场在供给公共物品时存在失灵的问题，所以应当由政府来提供。然而，市场在供给公共物品时产生的“市场失灵”，并不意味着总能依靠政府得到很好的解决。从政府自身来讲，一方面，政府内部官僚组织的特性，往往使得其在供给公共物品时缺乏效率；另一方面，政府及其组织人员虽然按照公共利益和经济社会需求来提供公共物品，但他们也是理性的“经济人”，为了自身利益的最大化同样可能会滥用权力，甚至产生“寻租”行为。从公众需求角度分析，公共物品也有必要引入市场供给，因为现实中的某些消费者对公共物品的需求，是具有一定的超前性或超额性的。对于这部分超额需求，单凭政府的力量难以满足，因为政府着力供给的公共物品，主要是用来满足全体社会成员或多数社会成员的最基本的公共需求的。当部分成员无法通过政府所提供的公共物品满足自身需求时，他们就会选择“直接付费”方式，即通过市场交易来满足其超额公共需求，这也就为公共物品的市场供给提供了可能性，因为此时这类公共物品的边际收益大于边际成本，营利组织介入其供给符合自身的“经济人”动机。在超额需求的驱使下，营利组织通过市场机制进入到公共物品的供给行列，再经过一系列价格与竞争机制的作用，既能弥补市场中超额公共需求的供给不足，也能在此过程中实现自身利润。而在社会资源的有效配置方面，随着人类文明的进步和经济社会高速发展，政府需要提供的公共物品范围不断增加，使得政府难以配置有限的资源满足各方面的需求。同时，随着市场机制的发展与完善，政府大包大揽一切公共物品供给的做法，不仅会导致社会公众对政府产生严重依赖，还将抑制市场供给和发展的空间，使一些原本已具备供给者条件的企业难以进入消费市场，这样无益于资源的整合及优化配置。

因此，随着经济社会的发展，政府与市场都不可能依靠单一的力量保证公共产品的有效供给，而应该通过相互合作、相互补充，发挥合力，来弥补“市场失灵”和“政府失灵”的缺陷，这样才有可能实现公共产品的有效供给。所以，针对大病保险这种公共产品，尝试引入商业保险参与到大病医疗保险的供给之中，将有助于促进社会医疗保险公平性与效率性的提高。

二、商业保险参与大病保险的国际经验

发达国家经过多年的发展，已探索出相对成熟的适合各自国情的医疗保险体系，在大病保险方面也积攒了丰富的实践经验，对发展我国大病保险体系有借鉴意义。根据商业保险在医疗保险体系中所起到的不同作用，发达国家医保体系主要有三种典型模式：商业健康保险模式（如美国）、社会医疗保险模式（如德国）、国家医疗保险模式（如英国）。以下分别以三种典型模式的代表国家为例，简要介绍其运作情况。

1.美国：商业健康保险模式

美国是发达市场主导下的商业健康保险模式的典型国家，其医疗保险体系的主体基于商业保险机构提供的私人医疗保险服务，主要通过多数公民的自愿参与以获得健康保险，政府只负责医疗照顾65岁以上的老人、贫困线以下的穷人、急诊病人以及其他特殊人群。美国医疗保险体系由政府医疗保险计划、非营利性医疗保险组织、商业医疗保险和管理式医疗保险四部分组成，其中商业医疗保险覆盖了超过60%的美国人口，主要由雇主为雇员购买。同时，美国政府也鼓励商业保险机构参与政府医疗保障计划的运营管理服务，从20世纪90年代至今，美国已经有一半的州政府将其主办的医疗救助、医疗看护项目的理赔、结算等环节委托给商业保险机构经办。在保障大病方面，美国医疗保险体系中虽没有专门设置重大疾病保险，但其医疗保险制度中设定个人医疗负担封顶线、降低个人自付比、开展医疗救助等措施均体现了保障大病的设计原则。不过在面对那些条件差、收入低的居民投保时，美国这种以营利为目的的医疗保险制度，还是不可避免地显示出其公平性差的弊病。

2.德国：社会医疗保险模式

社会医疗保险模式是将政府和市场的作用加以结合，政府以法律的形式强制介入医疗保障，德国的医疗保险体制正是采用这种社会医疗保险方式来覆盖全体国民。德国的《社会保险法典》确立了以“法定医保为主，私人医保为辅”的社会医疗保险体系，要求雇主和雇员按照一定比例缴纳保险费，再由依法设定的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，代表参保人向提供医疗服务的机构或个人支付医疗费用。自2007年开始，所有的德国人都必须参加医疗保险，到目前法定医保覆盖的人群已达总人口的90%，而购买商业健康保险的人群仅占其中的10%。不难看出，在德国，法定医疗保险是其医疗保险体系的主体，而商业健康保险只是处于补充或替代的位置。

3.英国：国家医疗保险模式

英国的医疗保险体系是典型的国家医疗保险模式，即由政府通过税收筹集医疗基金，将这些基金用于创办医疗机构，所建公立医疗机构的经济来源全部来自政府支持，保证向本国居民提供无偿的医疗服务。英国医疗保险体系由英国国民卫生服务体系（NHS）、社会医疗救助、商业健康保险三部分构成，其中作为当今世界最著名的国家医疗保障模式，覆盖率达到99%的NHS，在运行几十年后，也显露出包括缺乏绩效激励机制，医院工作效率低下，医疗服务等候时间过长，医疗矛盾尖锐等缺点。为此，英国政府也开始努力探索并尝试NHS的商业化经营模式，采取政府购买商业服务的方式，允许符合条件的商业保险机构参与管理NHS，并对商保机构的资质进行严格审查，保证其资质和提供的服务相匹配。这样一来，英国所实行全民保险为核心的国家医保制度，保证了大病患者看病无后顾之忧，不会导致因病致贫，而另一方面高收入人群对于医疗保险所提出的更高需求也可以通过自愿选择商业健康保险来解决。

三、商业保险参与大病保险的发展对策

1.明确大病保险领域各主体的角色分工，合理发挥政府与市场作用，完善政府管理监督机制

首先，在引入商保机构参与到大病保险体系中时，要保证政府的主导地位不动摇。其次，科学合理定位大病保险各主体其角色分工，因地制宜，发展最适合本地区经济、人口、发展水平的保险模式，对于降低风险、优化资源配置、提高医保水平等具有重要的现实意义。最后，政府一方面要完善顶层设计，制定更完备的大病保险政策，对其中筹资水平、保障范围、支付方式等关键问题加以明确界定；另一方面，要对大病保险体系中的商业保险公司的运作过程加以有效监督约束，切实保障基金安全和参保人权益。

2.加强对商业保险机构的管控，促进大病保险市场健康发展

一方面政府需在进入机制上严格把关，健全大病保险招标制度，规范招标程序，对有意进入的商保机构，全面审核其经营资质和管理绩效，对其投标行为进行严格监管，严禁不正当竞争，保证招投标流程公平公正。另一方面完善商业保险机构的退出机制，对大病保险市场的退出条件做出明确规定，采取有效的激励惩罚措施，对经营不好、信用不佳的保险公司要建立市场退出机制，以维护大病保险市场的适度竞争与良性运转。

3.探索建立基础医疗保险数据共享机制

整合相关行业医疗数据资源，建立我国疾病发生数据库和医疗费用数据库。支持商业保险与医疗机构建立“风险共担、利益共享”的制约机制，有效解决医疗风险管控难题。探索建立一套科学规范的商业健康保险评价体系，对其经营活动进行有效监督管理，从而使大病保险体系中的商业健康保险走向良性循环轨道。

参考文献：

[1]陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].北京：中国经济出版社，2013.

[2]杨睿.我国大病医疗保险制度及其发展策略[J].中国卫生政策研究，2013（6）.

大病保险论文范文第7篇

（一）政策背景。2012年8月24日，发改委等五部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会[2012]2605号），明确了大病保险的几个基本问题。一是资金来源。“从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。”二是大病保险的承办形式。商业保险机构“中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。”三是核心经营原则。“遵循收支平衡，保本微利，合理控制商业保险机构盈利率。”四是风险调节机制。“可以在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。”2013年3月12日，保监会下发《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号），明确了大病保险财务管理的几个基本问题。一是核心原则。单独核算和单独报告，封闭运行。二是账户设置。设置独立保费账户及独立赔款账户。三是费用核算。据实列支，合理分摊。四是会计报告。公开透明，接受政府部门监督。

（二）研究目的。大病保险是一项政保合作创新性重大民生工程，具有较强的政策性。国家政策推动大病保险业务迅速发展，但相关会计处理方法却出现明显滞后，主要体现在：一是不同承保公司对同一会计事项处理方法有差异;二是承保公司会计处理方法得不到政府相关部门认可。笔者认为主要原因：一是没有强有力的大病保险会计理论支撑。实践是理论的源泉，理论是实践的方向。在大病保险实施初期会计实践相对缺失的情况下，会计理论研究显得更为重要。但据笔者查阅相关文献资料了解，大病保险会计理论与实践方面研究在国内尚属空白。二是委托方与受托方的认识不同。作为委托方的政府相关部门认为大病保险资金是由基本医保基金划出，是基本医疗保险的延伸，应遵循基本医保基金会计处理原则核算。作为受托方的承保公司认为大病保险资金从基本医保基金划出后，其资金性质已经发生改变，并且承保公司“承担经营风险，自负盈亏”，应遵循商业保险会计的原则进行核算。通过本研究，笔者尝试回答以下三个问题：什么是大病保险会计、大病保险会计与基本医疗基金会计有哪些主要差异、推动大病保险会计理论实践发展的几点思考。

二、大病保险会计的概念界定

（一）大病保险会计的基本特征。

1.大病保险会计属于保险会计范畴。与基本医疗基金会计相比：（1）会计主体不同。大病保险会计的会计主体是承保商业保险公司，是法人及其分支机构，是一个实体，与保险会计的会计主体一致，而基本医疗基金作为社会保障会计的主体，是一笔拥有自身名称和目的的资产。（2）主体职能不同。承保保险公司作为大病保险会计的会计主体同时也是记账主体，即由承保保险公司负责日常会计核算，并提供相应的专项会计报告。而基本医疗基金作为社会保障会计主体与记账主体（相应的基本医疗基金管理部门）相分离，会计主体不是其会计责任的承担者。（3）政策依据不同。大病保险承办商业保险公司承担经营风险，自负盈亏，具有明显的企业会计核算特征，而基本医疗基金会计仅反映基金收支及结余情况，不存在经营风险。

2.大病保险会计兼具基本医疗基金会计的特征。（1）会计目标有部分重合。大病保险会计从属于保险企业会计，《企业会计准则――基本准则》第四条明确：财务会计报告的目标是向财务会计报告使用者提供与企业财务状况、经营成果和现金流量等有关的会计信息，反映企业管理层受托责任履行情况，有助于财务会计报告使用者作出经济决策。财务会计报告使用者包括投资者、债权人、政府及其有关部门和社会公众等。我国企业会计目标是“决策有用”和“受托责任”的有机融合。而基本医疗基金会计目标则是“受托责任”，即基本医疗基金所有人委托政府管理基本医疗基金的收支。由此可见两者的会计目标有部分重合。（2）财务运行机制类似。《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》（保监发[2013]19号）第三十三条明确指出“单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行……”。而基本医疗基金会计则是仅反映基本医疗基金在会计年度内的收入、支出和结余情况，同样是一个封闭独立的资金运作和会计核算系统。

（二）大病保险会计的概念界定。（1）会计的一般性概念。会计是以货币为主要计量单位，以凭证为主要依据，借助于专门的技术方法，对一定单位的资金运动进行全面、综合、连续、系统的核算与监督，向有关方面提供会计信息、参与经营管理、旨在提高经济效益的一种经济管理活动。（2）保险会计的概念界定。保险会计指将会计理论运用于保险公司的一门专业会计，它是以货币为主要计量单位，采用专门的方法，对保险公司经营过程及其结果进行反映和监督并向有关方面提供会计信息的一种管理活动。（3）社会保险基金会计的概念界定。以社会保险基金为会计主体，以货币为计量单位，运用专门的方法对社会保险基金收入、支出、结余及资金运用等进行全面、系统、完整、连续的核算、反映、监督的一项专门会计。基本医疗基金会计是社会保险基金会计的分支，这里采用社会保险基金会计的概念。（4）大病保险会计的概念界定。综合以上大病保险会计的特点及相关概念的解释，笔者对大病保险会计做出以下界定：大病保险会计属于保险企业会计范畴，以货币为主要计量单位，运用专门的会计方法，对大病保险的经营过程及其结果进行全面、系统、完整、连续的独立核算、独立反映和监督，并向相关监管部门及有关方面提供大病保险会计信息的一种管理活动。

三、大病保险会计与基本医疗基金会计的比较分析

（一）会计确认、计量和报告的基础不同。

1.主要依据。《企业会计准则――基本准则》第九条规定：企业应当以权责发生制为基础进行会计确认、计量和报告。即大病保险会计核算应以权责发生制为基础。《社会保险基金会计制度》第四条规定：社会保险基金的会计核算采用收付实现制，会计记账采用借贷记账法。即基本医疗基金会计核算应以收付实现制为基础。

2.对大病保险的主要影响。（1）可能造成大病保险赔付现金流不足。大病保险保费收入按照权责发生制原则在保险合同正式生效时即按合同金额全额计入，不论实际收到与否。在实践中，政府一般采用分期拨付大病保险资金的方式。从利润表账面上反映还存在较大结余时，可能已经存在赔付现金流不足的情况。（2）可能造成合同双方对结余金额确认的分歧。大病保险保单年度与会计年度不一致，根据权责发生制原则，需要对未来可能发生的赔付按照经验数据计提相应的准备金，而基本医疗基金会计根据收付实现制，实际的收支按照会计年度计算结余，实际保险期间与会计期间重合。核算基础不同从客观上造成双方核算结余金额的差异。

（二）会计要素有差异。会计要素是指会计对象是由哪些部分所构成的，按照交易或事项的经济特征所作的基本分类，也是指对会计对象按经济性质所作的基本分类，是会计核算和监督的具体对象和内容，是构成会计对象具体内容的主要因素，也是构成会计报表的基本要素。

1.主要依据。大病保险会计按照《企业会计准则――基本准则》的要求，将会计要素界定为六个，即资产、负债、所有者权益、收入、费用和利润。按照《社会保险基金会计制度》的要求，基本医疗基金会计要素因主体内容的不同而有所差异。一是社会统筹基本医疗基金会计的要求。社会统筹基本医疗基金来自于用人单位的缴纳及政府的专项财政资金拨村，实行财政预算管理，属于政府会计体系。其会计主体是社会统筹基本医疗基金的征缴、发放的结余。社会基本医疗基金会计的构成要素有：收入、支出、基金（结余）、资产、负债。二是个人账户基金会计的要素。个人账户基金来源于劳动者的个人缴费，属于所有者的纵向积累。除基本医疗基金的征缴和发放外，还具有追求投资回报的经济趋向。个人账户基金会计的构成要素有：收入、支出、基金（结余）、资产、负债。

2.对大病保险的主要影响。（1）费用与支出概念范围不同。大病保险会计费用要素概念主要包括赔款支出、专属和共同费用成本。基本医疗基金会计的支出要素概念范围主要为赔款支出及上下级之间的基金解付支出，不包括相关的经办费用。（2）经办费用难以比较。大病保险会计要求对相关承办成本进行专项核算，包括人工工资及福利费、办公费、网络建设费等。基本医疗基金会计不对相关服务成本进行确认，相关承办费用在基金被委托单位的事业经费中核算，在基本医疗基金会计报表中得不到体现，无法就经办费用与大病保险会计进行比较。（3）结余返还计算存在较大的随意性。保险企业利润要素为各种收入减去赔款及费用支出后的余额填列，结余返还按照合同利润的百分比计算。但由于政府相关部门对具体承办费用通常不予以认可，导致在利润确认上存在分歧，不得已采用固定的费用率进行粗略计算，得出利润不科学，不同程度存在侵蚀企业资金或基本医疗基金的现象。

（三）会计信息披露有差异。

1.会计信息披露载体不同。《企业会计准则――基本准则》第四十四条：财务会计报告是指企业对外提供的反映企业某一特定日期的财务状况和某一会计期间的经营成果、现金流量等会计信息的文件。财务会计报告包括会计报表及其附注和其他应当在财务会计报告中披露的相关信息和资料。会计报表至少应当包括资产负债表、利润表、现金流量表等报表。《社会保险基金会计制度》第八条：社会保险基金财务会计报告由会计报表、会计报表附注和财务情况说明书组成。基本医疗保险基金会计报表包括资产负债表和基本医疗保险基金收支表。

2.会计信息披露的内容不同。（1）会计报表。根据《企业会计准则――财务报表列报》及《企业会计准则――现金流量表》的要求，大病保险会计报表按照会计要素大类全面、完整、真实反映大病保险经营活动产生的资产、负债及所有者权益、最终财务成果及现金流动。《社会保险基金会计制度》设计的会计报表主要侧重于反映基金的变动情况，对基金管理主体具体管理活动没有体现。（2）会计报表附注及财务情况说明书。《企业会计准则――财务报表列报》对保险公司报表附注做了详尽的阐述，为大病保险的会计信息披露提供了权威的指南。《社会保险基金会计制度》未对基本医疗基金会计报表附注及财务情况说明书应披露的内容予以规范，存在较大的随意性。（3）会计信息使用者范围不同。《企业会计准则――基本准则》明确企业财务会计报告使用者包括投资者、债权人、政府及其有关部门和社会公众等。《社会保险基金会计制度》规定社会保险基金会计报表必须报送同级财政部门、主管部门和社会保险基金监督组织。大病保险会计信息使用人群大大超出基本医疗基金会计信息的使用者。

3.对大病保险的主要影响。（1）会计信息编制成本高。按照独立核算、封闭运行的要求，承保企业需要对大病保险会计信息按照企业会计准则要求再单独编制全套会计披露信息，编制成本较高。（2）会计信息转换成本高。大病保险资金的特殊性决定政府部门是其会计信息重要使用者。但政府使用者往往惯于用阅读基本医疗基金会计信息的方法来审视大病保险会计信息，这就需要承保企业用政府部门使用者看得懂的方法将大病保险会计信息进行加工和转换，由于两者的会计核算基础、方法等不同，转换成本较高。

四、对完善大病保险会计实践和研究的几点思考

大病保险论文范文第8篇

关键词：保险；　大数据；　精准营销

一、绪论

近几年在我国政府的大力支持下，大数据在促进国民经济发展的方面发挥着举足轻重的作用，对于保险业而言，大数据主要应用之一就是精准营销。精准营销是在以互联网为背景、大数据为基础，利用数据挖掘等技术，对产品和客户进行细分，深度挖掘客户的需求和产品的本质。在深度分析产品的基础上，做到营销精准、服务精准、产品精准，从而实现精准营销。在大数据背景下保险公司如何利用大数据进行精准营销，建立符合自身发展需要的精准营销体系，从而提高营销水平，将成为重要的研究方向。本文选取了华夏人寿保险和太平洋保险的重疾险进行对比分析，采用聚类分析法、数字化分析法分析顾客的消费倾向并建立数据系统，对于我国基于大数据建立保险行业的精准营销系统具有一定的参考意义。自大数据和精准营销理念提出以来，国内外的学者针对这两个问题展开了一系列的学术研究。在大数据方面，BillFranks（2009）、DursunDelen（2013）研究发现大数据可以帮助企业实现精准营销从而提高企业的商业价值。我国的学者马向东（2018）认为大数据对于保险营销来说，可以提升企业的风险管理能力、提高营销效率、为精准营销提供条件等。在精准营销方面，菲利普科特勒2006年首次提出了互联网精准营销这一概念，他指出在互联网的背景下，消费者可以和企业直接进行沟通从而实现精准化营销。AndreaHausmann（2010）认为社会化的媒体市场仍有较大的潜力，通过大数据能够对潜在的市场进行挖掘，从而为精准营销提供帮助。我国学者张烨平（2018）对人身保险方面大数据的精准营销进行了研究，并认为保险公司应该通过线上加线下的营销模式，对大数据精准推送的结果进行不断地检验。综合以上国内外对大数据和精准营销的研究来看，目前关于大数据和精准营销的研究仍不够深入，尤其是寿险公司的应用型研究很少。因此，本文重点对华夏人寿保险和太平洋保险的重疾险进行了对比分析，并提出了建立保险精准营销体系的设想和模型。

二、基于精准营销的产品对比

（一）公司简介华夏保险公司于2006年12月，经过中国保监会批准成立，总部位于中国北京市。目前设有分支机构673家，人员队伍超过24万。目前，公司注册资本金153亿元人民币，总资产4510亿元人民币。2017年底，总保费1753亿元，市场第五。2018年底，总保费2306亿元，市场第四位。中国太平洋保险（集团）股份有限公司，是在1991年5月13日成立的中国太平洋保险公司的基础上组建而成的保险集团公司，总部位于上海。太平洋保险2018年保费收入为2.6亿元，较2017年的1.5亿元提升近80%。从公司业务整体来看，太平保险公司产品较为全面，而华夏保险公司则主要集中在人身保险产品方面，具体产品分布如表1所示。

（二）产品对比本文选择华夏保险长春藤重疾险和太平洋金福人生终极险两款人身保险产品，从精准营销的角度对这两款产品进行全面对比。1.产品概述。华夏常春藤重大疾病保险是华夏人寿保险公司为年龄28天-55周岁的人群所设计的一款重大疾病保险。其保险期间为终身，保险金额分别为1-50万元不等，交费期间分别为5年、10年、15年、20年，缴费方式为年交。保费分别为92.5-24171元不等。共保障155中疾病，其中100种重症包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、终末期肾病等，20种中症包括中度脑损伤、中度风湿性关节炎、中度瘫痪等，35种轻症包括心脏瓣膜介入手术、单目失明、单耳失聪等。最高7.6倍基本保额。轻中重症多次理赔，最多理赔10次，最高理赔380万。同时兼具身故，全残，疾病终末期。享受高端医疗，可搭医保通，建立最强健康防线。理赔速度快，公司承诺5天之内理赔到位。太平洋金福人生重大疾病保险是太保安联人寿有限公司为18岁-65岁人群所设计的一款重大疾病保险。其保险期限为终身，保险金额为1-31万元不等，缴费期间分别为5年、10年、15年、20年，方式为趸交或期限年交。保费分别为97-6757不等。共保障160种疾病，其中105中重疾包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞等常见疾病，55种轻症包括罐装动脉介入手术、轻微脑中风后遗症等高发疾病以及身故保障及意外伤残（可选）。轻症最多三次赔付。对于各个年龄段制定针对性方案，对于成年人加入承认失能额外给付保障，对于老年人加入10种老年人高发特定重大疾病额外给付保障。在出保时能够给予更高保障。2.产品对比。从精准营销的角度出发，本文主要从投保年龄、保险期限、保险责任、保额、保费5个方面进行对比，具体对比内容如表2所示。这两款产品是目前保险市场上非常具有代表性的重疾险产品，通过以上对比我们发现：第一，华夏常春藤保险包括轻、中、重型疾病，但太平洋金福人生进包括轻型，重型疾病。第二，整体费率金福人生保险较低，同时金福人生保险中包含的疾病种类较多。第三，金福人生保险包括多种特定保险金，比如成人失能保险金，老年特定重大疾病保险金、特定疾病额外给付保险金等等，常春藤重大疾病保险则不包括。因此，如果是老年人投保，建议投保太平洋金福人生保险，如果需要保费高一些的保险，建议投保华夏常春藤保险。如果是新生儿投保，建议投保华夏常春藤保险，因为其投保年龄可达28天-55周岁。

大病保险论文范文第9篇

关键词：城居保；医疗消费；DID

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2017.08.061

1引言

基本医疗保险是我国社会保障制度的一项重要内容，从2007年启动城居保试点工作以来，截至2011年底，我国基本医疗保险的覆盖率已超过95%，在制度上已形成了覆盖城镇居民的基本医疗保险体系。然而，不同地区的城镇居民基本医疗保险在保障水平、政府补贴、资金筹集等方面存在一定差异，城镇基本医疗保险是否减轻居民医疗费用支出负担，哪些因素影响着居民医疗消费行为？这些问题都有待进一步探讨，只有准确地估计医疗保险对居民医疗消费的影响，才能不断优化医疗保险制度体系，促进医疗保险公平与效率的统一，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。因此本研究的主要目的是解决城镇居民基本医疗保险是否会对居民医疗消费产生影响，以及产生何种影响的问题。

国内外关于医疗保险对居民医疗消费的影响研究成果较多，但不同學者的观点不同。一种观点认为，医疗保险可以降低医疗消费。美国联邦政府在1974年委托兰德公司所进行的医疗保险试验（HIE）中指出，设置一定的成本分担措施对于降低医疗费用有显著作用，提高部分负担率可以减少消费者的医疗需求，进而降低平均医疗费用支出。另一种观点认为，医疗保险并不能降低医疗消费。2012年Liu采用CHNS数据发现，医疗保险虽然提高了医疗服务的利用，但是在大病医疗支出上并未有所减少。还有一部分学者认为，医疗保险可以增加居民医疗消费。刘国恩等（2011）采用CLHLS22省调查数据，建立了老人医疗服务需求模型，实证分析得出医疗保险显著增加老年人的医疗总支出，且城镇职工医疗保险和公费医疗所发挥的作用明显髙于其他保险形式。

关于医疗保险对医疗消费影响的相关研究中，国外研究大多数以国外居民为研究样本，然而医疗技术水平、社会保障制度等在各个国家之间，尤其是发展中国家与发达国家之间存在较大差异，由此得出的结论也不能直接引用到我国。由此可见，研究医疗保险对医疗消费的影响，其结论受到不同国家、地区、基本医疗保险类型、研究人群等多种因素影响。因此，本文利用中国健康与营养调查（CHNS）数据，通过建立DID模型消除那些不会随时间变化的选择性偏差。

2数据来源于模型构建

2.1数据来源

本文所用数据来源于中国健康与营养调查数据库（CHNS），考虑到中国城镇居民基本医疗保险的实施时间，本文选取CHNS2006年和2009年的调查数据，通过变量选取、数据合并、剔除等操作，总共得到479个样本。

2.2变量选取与模型构建

本文采用DID模型评价城镇居民基本医疗保险对居民医疗消费的影响，DID的基本模型如下：

Yit==a1+b1*T+b2*D+b3*DT+Xi+Zi+Ui

被解释变量Yit为个体i在t时期的医疗支出的对数值，医疗支出为居民实际自付的医疗支出。解释变量T为时间固定效应，D为分组变量，DT是时间和分组虚拟变量的交叉项，只有个体i在2009年且参加新农合时取1，否则取0；Xi为个体特征变量，包括年龄、婚姻状况、受教育程度、疾病严重程度；Zi为家庭特征变量，包括家庭人均收入、家庭人口数；Ui为随机误差项。各变量定义及赋值详见表1。交叉项DT的系数b3就是本文关注的城居保对居民医疗消费的影响，如果系数显著异于0则说明政策是显著有效的。为了消除个体选择性偏差，本文借鉴李晓嘉的方法，引入年份和初始自评健康状况的交叉项，从而控制不同健康状态在医疗消费上存在的不同时间趋势。另外，本文引入年份和家庭人均收入的交叉项，从而消除医疗消费随收入变化的影响。

3实证结果

3.1描述性统计

本文参照臧文斌等人的方法，将研究对象分为参保居民和非参保居民。各个变量的描述性统计详见表2，从表2的统计结果可以看出，试验组和对照组在年龄、婚姻状况和家庭人口数上差异不大，但试验组居民的家庭人均收入、个人医疗消费及受教育程度均明显高于对照组。

3.2回归结果

实证结果详见表3，由表可知各个模型的交叉项DT的回归系数均为负，但未通过显著性检验，说明城居保并没有降低居民医疗消费支出，这一结果在逐步增加其他控制变量后，仍然缺乏显著性。城镇居民医疗保险没有显著降低参保人的经济负担这一结果，与臧文斌、刘国恩等人的研究结论一致。根据相关研究，城居保促进了城镇居民患病时的医疗服务利用，因此，城居保在没有增加城镇居民经济负担的情况下，改善了城镇居民的医疗服务可及性，因此可能会提高城镇居民的健康以及福利水平。城镇居民医疗保险对医疗支出则有着不显著的负向影响，这可能是因为城镇居民医疗保险2007年才开始正式试点，我们调查年份在2009年，其制度不够完善，补偿水平不高，政策效果还没有显现出来。

在其他控制变量中，疾病严重程度、家庭人均收入的回归系数均显著为正，说明疾病越严重、家庭人均收入越高，个体的医疗消费越高。但受教育程度、婚姻及年龄对个体医疗消费的影响并不明显。家庭人口数显著为负，提示个体所在家庭的人口数越多，个体医疗消费支出越低。初始健康状态与年份的交叉项的系数为负，但并不显著，说明个体初始健康状况对于医疗消费的影响不明显，即不存在逆向选择问题。家庭人均收入与年份的交叉项回归系数显著为正，但控制不同家庭收入水平的增长率后，城镇居民基本医疗保险这一政策对居民医疗消费的影响仍然不显著。

4结论

大病保险论文范文第10篇

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行 科学 合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(medical care)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和 治疗 疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(medical record)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的 总结 其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督 医院 的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和 法律 责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素, 也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、 科学 的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为 医院 与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

大病保险论文范文第11篇

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行 科学 合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(medical care)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和 治疗 疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(medical record)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的 总结 其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督 医院 的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和 法律 责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素, 也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、 科学 的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为 医院 与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

大病保险论文范文第12篇

论文摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

1.4医嘱单是医嘱的执行记录分为长期医嘱和临时医嘱。为医保部门审核医疗费用提供准确信息,有利于患者和医保部门共同对医院医疗行为进行监督、检查。也为统筹基金的支付和管理提供客观依据,以使社保机构能有效控制医疗费用的开支,杜绝浪费,确保统筹基金的合理使用。医嘱单的书写要做到:(1)正确填写医嘱上端病人姓名、病房、床号、病案号和页次。(2)长期医嘱和临时医嘱的时间应准确、具体到分。(3)遇有手术或分娩病例时,在医嘱单上划一红线,表示线上医嘱停止执行。(4)对部分医嘱作废时应及时加盖作废章,以免引起重复记帐。

2病案的完整性管理使医疗保险机构理赔有了可靠依据

残缺不全的病案,不仅反映在医疗质量上不够严谨,也为临床诊断和治疗的合理性带来困难,还使教学和科学研究工作得不到可靠的资料,同时对医疗事故、医疗纠纷的处理和法律责任鉴定造成困难和不必要的损失。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素,也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。随着医疗体制的改革,为了合理使用有限的医疗卫生资源,各医院都普遍提高了病床周转率,减低了病人平均住院天数,但是,由于一些检验报告滞后归档,在病人出院时有时正式的病理诊断报告还未完成。这就需要医生在得到各种检验报告后必须及时归入病人的病案中,以使病案的完整性得到保证。例如医保机构在对病人使用白蛋白时,决定是否支付报销的依据就是病人的血液报告里的白蛋白指标。又如医疗保险文件规定,应用抗霉菌药物必须有霉菌检出的阳性结果,否则按自费处理。这些都需要从病案中相应的检验报告结果作为依据。

3病案的供应和保存也影响医疗保险的理赔

3.1保证病案及时提供病案作为保险理赔和支付的重要依据,如在医保机构和保险公司需要查阅时不能及时提供必将影响理赔速度。因此要求病案管理人员做到病案的及时收回,及时归档(包括整理,装订,首页电脑录入,上架),坚持和完善病案借阅制度,杜绝病案遗失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都会影响病案的正常供应,进而影响病案的使用包括保险理赔。为此,我院专门制定了一系列奖惩制度,责任到人,保证病案的及时收回和避免遗失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也会影响保险理赔如没有完善、科学的病案管理,不能提供病案资料将直接影响患者得到合理的赔偿。病案保管工作的好坏,直接影响病案的供应和使用。因此,运用科学的管理方法,合理地规定病案保管期限,并做到病案上架及时,排列有序,整齐清洁,查找方便,完整无缺,防止损坏丢失。

病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务。病案利用是病案管理各项工作的出发点和归宿。因此必须努力提高病案书写质量,科学合理的管理和保存病案资料,以使病案更好的为医院、社会和患者服务。

大病保险论文范文第13篇

健康险分以下三种：

重大疾病保险：即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿；

住院费用报销型保险：以发生意外或疾病而导致的住院医疗费用为给付条件，按保险合同约定比例报销。这种保险与社会保险和其他商业保险形成互补；

大病保险论文范文第14篇

关键词：保险学；新型农村合作医疗；风险

新型农村合作医疗制度是指我国政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，具体补助标准由省级人民政府决定”。从保险学的视角来看，建立新型农村合作医疗制度势在必行。与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗有其优势与不足。

1建立新型农村合作医疗制度势在必行。

从保险学的角度分析新型农村合作医疗制度，其有效提高农民抗疾病风险能力的现实意义决定建立新型农村合作医疗制度势在必行。

1.1我国农民风险反应不强烈，缺乏购买保险的意向风险即损失的不确定性[1]。疾病的发生是不确定。

的，具有风险的基本特性。风险是客观存在的。人们常说“好人一生平安”，这只是一种良好的愿望。在现实生活中，人的一生无法避免疾病的侵袭和困扰。人们在与疾病的抗争中战胜了一种疾病，又可能发现新的疾病。正是大量疾病发生的这种客观性和永恒性的存在，才使人们有可能利用概率理论和数理统计方法计算其发生概率和损失幅度。

疾病风险发生具有随机性。疾病风险虽然是客观存在的，但具体疾病风险的发生又是随机的，人们无法确定自己何时患病，在什么地点患何种病，甚至疾病对人造成的伤害也是无法预测的，后果常常使个人难以承受。疾病风险除了与一般风险有一样的基本特征外，还具有灾难性和外部性的特征，疾病风险会带来生命的威胁或降低人的生命质量，并会给家庭和社会带来灾难性的影响和外部负效。风险是保险业产生和发展的基础，保险是人类社会处理风险的一种手段。

风险是客观存在的，但对于同一风险而言，不同的人或同一个人在不同的环境中所作出的反应是不同的，这就是风险反应。风险反应是指人在不确定环境中的行为方式，是人们对风险的主观认识。一般而言，个人主观认定的结果与某一实际发生结果之间的差异越大，其风险反应就越大。在现实生活中，大的财团或收入可观的人们对未来抱更大的希望，个人认定的结果与实际发生的结果之间的差异较大，他们的风险反应较为强烈。人们买不买保险，往往不是取决于有没有风险存在，而是取决于人们的风险反应程度。人们的风险反应越强烈，买保险的意向越强烈。我国农民的经济状况并不乐观，他们对预期收入并不抱太大的希望，一般满足于清茶淡饭。因此，他们主观认定的结果与实际发生的结果差异不大。这种风险反应不强烈的趋势，使我国农民缺乏购买保险的意向。而且，对个人而言，疾病的发生具有随机性，农民普遍认为，与其花钱买保险，保障未来不知何时才发生的事情，还不如花钱解决现实生活中的问题。

1.2我国农民经济收入不高，抗疾病风险能力不强。

抗风险能力也可以理解为承担灾难的能力。一般而言，人们承担灾难的能力与经济实力成正比。我国农民经济收入不高，承担灾难发生的能力有限，一旦患病，在无力支付医疗费用的同时，又因不能参加劳动而失去经济收入。这就是长期困扰中国经济发展与社会公平的因病致贫，因病返贫的问题。

风险是普遍存在的，要对付风险就要付出成本。

以最小的成本达到最大的安全保障就需要保险。人们购买保险并不能使风险事故所造成的总体损失降低，但是，对于被保险方来讲，购买了保险就会得到一种保障，从而提高人们的抗风险能力。有关资料显示，2005年广州市城市居民医疗保健占消费性支出比例是5.78%，农村居民医疗保健占消费性支出比例是6.24%，显然，农民医疗保健占消费性支出的比例高于城市居民，即农民的医疗消费倾向高于城市居民。

保险学的理论认为，抵抗疾病风险的能力与人们的经济收入、医疗消费倾向密切相关。医疗消费倾向与人们的收入成反方向，人们收入越高，医疗消费倾向越低，人们收入越低，医疗消费倾向越高。医疗消费倾向又直接影响着人们抗疾病风险的能力，医疗消费倾向越低，显示人们抵抗疾病风险的能力越强，医疗消费倾向越高，显示人们抵抗疾病风险的能力越低。

实际上，过高的医疗消费倾向说明了医疗消费挤占了病患者正常的生活消费，引起生活水平的下降。因病致贫，因病返贫由此而来。我国农民医疗消费倾向高于城市居民的现实，说明了我国农民的经济收入不高，抗风险的能力极其有限。缺乏购买保险意愿，抗风险能力低下的社会群体，当然是防病治病的弱势群体，理应得到政府的关注。

1.3新型农村合作医疗制度以经济利益为导向，调动农民购买保险的积极性，是提高农民抗风险能力的重要举措。

我国农民风险反应不强烈，经济收入不高，缺乏购买保险的意向，抗疾病风险能力非常有限。因此，这是社会保险最需要关注的群体。由于中国农村幅员广大，人口众多，收入水平参差不齐，还难以推行规范统一的社会医疗保险制度。新型农村合作医疗制度由中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民安排补助资金，并要求地方财政对参加新型合作医疗的农民给予补助。这是以经济利益为导向，鼓励农民购买医疗保险，调动农民购买保险的积极性。或许，由于政府投资力度有限，对农民参保的推动力还不尽人意，但通过政府补助，调动农民购买医疗保险的理念是科学的，体现了我国政府愿意为缓解疾病风险承担重要责任。新型农村合作医疗制度的建立，是通过政府力量，提高农民抗风险能力的确良重要举措。

2新型农村合作医疗制度的优点与缺陷。

与传统的农村合作医疗制度相比较，新型农村合作医疗制度显示其优点与缺陷。主要表现在：

2.1统筹范围扩大更符合大数法则。

大数法则是概率论的主要法则之一，其主要意义是：参保人数越多，抗风险能力就越强。虽然，新型农村合作医疗还不能等同于现代的医疗保险，但大数法则的原理仍然适用于新型农村合作医疗制度。我国的农村合作医疗起源于20世纪40年代陕甘宁边区的“医药合作社”。解放后，我国为解决农民缺医少药的问题，曾于上世纪的70年代和90年代大规模地组织推广过两次农村合作医疗。这两次合作医疗，是村办村管，基金以村为单位核算，或村办乡管，乡管基金，但仍以村核算。这种筹资方式和管理方式与农民的乡土观念相适应，虽然抗风险能力小，补偿金额少，也不具备抵御大病风险的能力，但符合农民“同姓同族一家亲，肥水没流外人田”的心理状态而易于被农民所接受。同时，原有的村集体经济为合作医疗提供了经济依托，乡村的卫生员在为当地农民提供卫生服务的同时，可以按评工计分的原则获得略高于当地农民的收入。随着经济体制改革的发展，我国的社会经济状况发生了很大变化，因小病引起农民家庭困难的可能性有所降低。但是，由于农民活动范围的扩大，社会交往的逐渐频繁，患传染病、地方病的可能性大大提高，农民面临的主要风险是大病致贫或返贫。在家庭联产承包责任制的条件下，合作医疗失去了村集体经济的依托力量，如果仍然以村为单位筹集合作医疗保险基金，合作医疗医疗基金会由于参与人数有限，传染病或地方病突发会引起基金出险。新型农村合作医疗是以县为统筹单位，其覆盖面广，参与人数多，更符合医疗保险大数法则的要求。

2.2保大不保小，增加了逆向选择的风险和推广的难度。

中国历史上的两次合作医疗，基本上是实施“福利风险型”的补偿机制，即“保大也保小”，参合者无论大病小病均能获得一定的医药费减免补偿。与传统的主要解决缺医少药的合作医疗相比较，新型合作医疗以大病统筹为目标，或许更有针对性地解决我国农民所面临的大病风险问题，但是，这种保大不保小的模式，会增加逆向选择的风险和进一步推广合作医疗的难度。

所谓逆向选择，是指高风险比低风险患者更愿意参加医疗保险的现象。一般而言，人们患大病的机率较低，农民参加新农合的一段时期后，会有一部分健康者认为没有得到实惠而不再参保，而参保者往往又是经常患病的人，逆向选择由此产生。逆向选择一旦产生，推广合作医疗的难度就会增加。这不但影响参保率，还会使医疗经费出险，当医疗经费入不敷出时，新农合就难以持续发展。因此，新农合医疗在实施中必须考虑与农民的基本医疗结合起来，让所有参加合作医疗的农民都能感受到其好处。或许，新农合所筹经费并不足以保证为所有新农合参加者提供患小病、大病时的医疗照顾，但是，对所有合作医疗参加者提供求医治病的方便是可以做到的，比如，对一年不患病的成员，提供免费体检项目，或给合作医疗参加者提供优先就诊等，都能在一定程度上缓解保大不保小所带来的不足，对激励农民积极参与合作医疗起至关重要的作用。

防止逆向选择的另一个办法是全家参保，以户为单位组织农民参与新农合，可有效防止年老体弱者才参加新农合的逆向选择行为。当然，在有条件的地方，应该将基本医疗，即小病保险列入新型合作医疗之中，以缓解逆向选择的风险，并有效提高参合率。[论-文-网]

大病保险论文范文第15篇

云南省文山州中医医院，云南文山 663000

[摘要] 目的 探究肾脏内科疾病护理风险因素分析与应用护理风险管理的效果。方法 系统分析肾脏内科疾病易出现的各种护理风险事件，确定护理中的各种风险因素，并根据风险，采取系统的护理风险管理措施。实施护理风险管理后，对比实施前后基础护理质量、病房管理水平、消毒隔离质量、患者满意度和不良事件发生率。结果 实施护理风险管理后，基础护理质量、病房管理水平、消毒隔离质量评分及患者满意度均显著提升，实施风险管理后，患者的护理满意度为97%，与实施前的89%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。不良事件发生率显著降低，实施风险管理后，不良事件发生率为0.25%，与实施前的2.23%相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 加强肾脏内科疾病护理风险管理，可预防及减少护理不良事件，提高患者的护理满意度，值得临床应用及推广。

关键词 肾脏内科疾病；护理风险；风险管理；效果评价

[中图分类号] R47[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742（2014）11（c）－0172-03

在护理过程中，护理风险是指那些不可测、不确定的因素，可直接或间接导致患者伤残或死亡[1]。护理风险与一般风险相比有其特殊性，具有水平高、不确定和后果严重等特征。在护理工作中，由于护理人员与患者接触频繁，在各个环节均存在护理危险因素[2]。在肾脏内科疾病护理中，存在诸多护理危险因素，护理人员须强化护理风险意识，提高风险应急能力。该研究在2012年10月—2013年10月探讨肾脏内科疾病护理风险因素及护理风险管理，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

随机选取在该院接受治疗的肾脏内科患者100例，其中，男性54例，女性46例，年龄29～78岁，平均年龄（54.3±2.5）岁，病程在7个月~8年不等，平均病程（4.5±2.3）年，病种包括系统性红斑狼疮、尿毒症、糖尿病、急性中毒、高血压肾损害及慢性肾脏病等。

1.2方法

综合分析该研究纳入的100例肾脏内科疾病患者护理过程中易发生的各种护理风险事件，确定各种风险因素，根据风险类型及影响程度，制定完善护理风险管理策略，开展系统护理风险管理。

1.2.1护理风险因素评估①患者因素。患者因素包括以下几种：一是患者疾病及心理因素：由于肾脏内科疾病病程较长，治疗花费比较高，如果患者经济拮据，易产生悲观厌世的情绪，心理疾病严重者，甚至会出现自残、自杀等各种极端行为；二是各种高危因素：由于肾脏疾病常伴有高血压、贫血等，以及高龄、活动不便和利尿剂的应用，可能出现跌倒、摔伤等意外；由于钠水潴留伴发高度水肿、营养差，可能出现压疮，而行血液透析患者，需建立各种血管通路，存在管道堵塞、滑脱或者感染风险；慢性肾脏疾病患者，由于免疫功能低下、营养不足，为感染的高发人群，狼疮性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病及肾功能不全感染率分别为41.8%、18.7%、17.8%及10.1%；三是肾脏疾病由于多脏器损害常合并较严重并发症，风险大，病情发展迅速，比如CAD便是CKD的危险因素之一，导致血液透析心血管疾病死亡率大幅上升，增加50～500倍，常见的合并症包括心脏骤停、心律失常、电解质紊乱及心衰等[3]；脑卒中、多功能衰竭均为CKD较为严重的合并症及患者致死原因。②医源性因素。医源性因素包括以下几个方面：一是病房安全防护措施不完善，比如患者病房及卫生间，没有安装扶手，地面有积水；二是护理人员数量不足，导致均摊到每个护理人员身上的工作量较大，护理工作压力大；三是未完善护理分层管理制度、资格准入制度及专科培训管理，护理人员专业素质、职业素质参差不齐，培训考核不到位；四是护理人员责任心不强，不仔细观测患者病情，也没有严格执行常规护理制度；五是不注重细节护理管理，比如未严格管理急救药品、医疗器械，护理人员对专科仪器，比如呼吸机等，无法熟练操作或者操作时常出现错误；六是沟通告知及与法律相关潜在因素，对于重要管道，比如气管插管、胸腹腔引流管等，应对患者告知防止滑脱，而对于重症多脏器衰竭患者，均行连续血液净化治疗费用告知[4]。同时，患者的自我保护意识不强，缺乏判断力和经验不足等，均是潜在的危险因素。

1.2.2护理风险管理对策①患者因素管理对策。患者入院后，对患者护理中的各种风险因素进行综合性、系统性评估，一是患者心理因素、营养支持和各种高危因素等，且需要有针对性告知患者防范措施，使患者及其家属积极配合预防各种并发症；二是制定完善的护理制度，并严格执行，认真落实各项护理措施及配备相应的安全设施，比如病房的卫生间地面，必须增设防滑垫，防止患者滑倒等。同时，加强对患者病情的观察，系统评估患者的病情程度、风险的危害程度，并积极应对；三是强化医院感染及多重耐药菌的管理, 严格控制病房的温湿度，确保病房整洁、空气流通,严格执行手卫生及各项消毒、隔离防范措施，并积极做好终末消毒工作。②医源性因素管理对策。医源性因素管理对策包括以下几点：一是合理优化护理人力资源，在护理管理中，可采用弹性排班制度,并制定严格的准入制度，对各级护理人员，可实行分层级管理,合理划分护理人员工作范围、护理病人数量，确保护理服务的质量及护理安全；二是分层级管理培训护理人员, 制定完善的护理人员专科培训计划, 通过培训，使护理人员掌握危急重症应急预案及护理流程, 同时加强基础理论知识及操作技能培训，加强业务考核，切实提高护理人员的综合素质；三是规范护理工作的程序及流程,提高护理人员的责任心，同时注重并加强细节管理,在工作中，可成立质量控制及风险管理小组,及时分析及讨论管理中的问题及安全隐患, 制定有针对性的护理措施,保证后续管理的水平，持续改进质量管理；四是加强与患者的沟通及护理人员之间的沟通, 收集并整理治疗、预后及费用等方面的信息,履行告知义务[5]。此外还需要加强对法律的学习，增强防范的意识。

1.3观察指标

护理风险管理中的观察指标主要包括基础护理质量、病房管理水平、消毒隔离质量、患者的护理满意度和护理不良事件的发生率。通过问卷调查法对该研究纳入的100例患者进行调查。调查问卷的回收率为100%。

1.4统计方法

该研究的所有数据资料均采用spss13.0统计学软件处理，计量资料均采用标准差 (x±s) 形式进行标识，数据正态分布采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2结果

该研究实施护理风险管理前后的服务质量详见表1、表2。

通过表1、表2可以看出，实施护理风险管理后，在基础护理质量、病房管理水平、消毒隔离质量、患者护理服务满意度等指标上，均优于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。实施后，护理不良事件发生率较实施前显著降低（P＜0.05），差异具有统计学意义。

3讨论

肾脏内科疾病在临床工作中比较常见，加强护理风险因素识别、评价及处理，加强护理风险管理，可减少护理风险事件的发生率及护理不良事件所造成的危害。该研究显示，加强肾脏内科疾病护理风险的管理，可预防及减少护理不良事件的发生率，提高护理服务的质量及患者对护理的满意度[6]。

护理风险是指护理人员在护理工作中，对于可能发生的不安全事件。这些不安全事件具有损害性、不确定性和客观性的特点，但同时又是可防范的。从对病人的实际损害来看，护理风险实际上是指护理意外、医疗事故、护理纠纷和并发症等。但是它的危害，不仅局限于病人的病情，同时还可影响医院的声誉与经营效益。由于护理中的人为因素较多，且成因复杂，所以护理风险的管理具有一定的难度。在护理工作中，始终伴随着护理风险，在护理操作、处置和配合抢救的各个环节，稍有不慎就可能造成护理风险。在临床上，不少的检查和治疗，本身就具有一定的危险性，而在救治及后期护理中，也无法避免风险的才能在，因此其也具有直接性、动态性和具体性的特点，与由于护理人员与病人接触多，出错率相对来说也较高。

3.1合理配置护理人力资源

为了更好地预防肾脏内科疾病中的护理风险，应合理配置护理人力资源，实行弹性排班制度，加强12:00～14:00、18:00～20:00这两个时间段的护理值班人员，防止出现忙乱局面，消除不必要护理隐患，确保护理服务质量。加强对护理人员基础知识及技术培训，使其掌握各种仪器设备的规范操作流程，保证护理工作井井有条开展，降低护理不良事故发生率。

3.2强化对患者的管理及宣教

在护理工作中，需要加强对患者的管理及宣教，使患者对自身的病情有一个较全面、清楚的了解，告知患者住院期间应遵守的规定、规章制度，加强对患者病历的管理。同时，加强对病房的巡视，了解患者最新病情，做好患者出院时间记录，便于后续管理。

3.3加强护理风险教育

风险教育是提高风险管理质量的基础，通过风险教育，提高护理人员的防风险意识，明确在护理的各个环节，均存在风险。护理人员通过护理，应了解与掌握护理的四要素：一是同情（Compassion）:对病人要有同情心；二是交流（Communication）：与病人及其家属积极开展有效交流，并与其同时交流护理心得及体会；三是能力（Competence）：护理人员应具备相应的专业技能及能力；四是表格化（Charting）：随时书写，规范记录，并确保记录清楚、连续和完整。

3.4完善护理风险管理机制

加强管理是做好风险管理的重要保证，由于护理风险管理属于全新的理念，通过有效控制不安全事件，降低事故的发生率。在风险管理过程中，护理人员应积极转变观念，将对问题发生后的处理转变为对护理风险的提前控制，在护理工作中，加强人性化护理，并严格遵守各项护理规范及制度，确保护理工作取得实效。

3.5加强与患者的有效沟通

护理纠纷很大一部分是因为没有与患者建立良好的关系。因此，在日常的护理工作中，护理人员应给予患者人文关怀，秉着耐心、细心和认真的工作态度，解答患者的疑问，履行告知义务，确保患者的知情权，正确、及时处理患者及其家属的意见和建议。

该研究显示，肾脏内科护理中实施护理风险管理后，在基础护理质量、病房管理、消毒隔离质量、患者护理服务满意度等指标上，均优于实施前，差异有统计学意义（P＜0.05）。实施护理风险管理后，护理不良事件发生率较实施前显著降低（P＜0.05），同样具有统计学意义。与其他研究文献数据相比，存在一致性。因此，该研究认为，实施护理风险管理，可大大提高基础护理质量、病房管理水平、消毒隔离质量以及患者对护理质量的满意度，大幅降低护理不良事件发生率，临床护理效果显著，值得应用及推广。

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