医保风险论文范文
医保风险论文范文第1篇
医疗保险中道德风险研究始于Arrow1963年讨论不确定性和医疗保健经济学一文，Arrow对道德风险的定义是：保险单背离了它本身的激励方向，从而改变了保险公司所依赖的保险事故发生概率。该文中Arrow认为如果医疗费用全部或部分地由医疗保险机构承担，被保险人倾向于比自付医疗费时，消费更多的医疗服务。Arrow指出，由于道德风险的严重，这种医疗保险种类不会出现在商业保险领域。但LeesandRice（1965）提出了不同的看法：商业保险机构不愿意提供这种医疗保险种类的原因是销售和交易成本太高。此外，Arrow还认为，道德风险问题实际上与道德无关，可以用正统的经济学工具来分析解释。自Arrow讨论过道德风险问题之后。Pauly（1968）对道德风险及其福利损失进行了全面的剖析，他认为，人们在投保医疗保险之后倾向于寻求更多的医疗保健服务，这并不是一种道德的败坏，而是一种理性的经济行为。但并不意味着不应该施加措施予以限制，个人应该约束自己的行为。Pauly认为，如果道德风险的损失足够大，会抑制一部分消费者购买保险，同时，他还估计了道德风险带来的损失。此后又有部分学者对这个问题进行了深入的实证研究，主要有：Feldstein，MartinS.（1973），Feldstein和Friedman（1977），Feldman和Dowd（1991），Manning和Marquis（1996）。这些实证研究估计了道德风险的损失大小并发现道德风险的福利损失较保险的收益更大。如果不对消费者进行补贴，几乎没有消费者愿意购买健康保险。Spence和Zeckhauser(1971)在研宄保险中信息和个人行为时，将与信息有关的个人隐藏行为划为两种，提出事前道德风险和事后道德风险。发生在人知道委托人真实状态之前的属于事前道德风险，发生在人知道委托人真实状态之后的属于事后道德风险。按照这种划分，Arrow提出的医疗保险中被保险人过度利用医疗服务的情况属于事后道德风险，受保单激励而改变事故发生概率属于事前道德风险。EvansW.NandViscusiW.K(1993)认为医生与患者因专业知识的差异而存在着信息不对称，进而会引发需求的偏向。医疗保险需求实际上是一种供给者诱导需求，医疗机构一方面提高医疗服务的价格，另一方面刺激医疗服务需求，以达到增加收入的目的。这时，监管机构有效的监管措施和健全的管理体制就显得十分重要，约束供给方即医疗机构（医生）以保护需求方即患者的利益。Dave等(2009)对美国享有Medicare的人群进行了研宄。表明，医疗保险诱使被保险人产生道德风险行为。享有Medicare的美国老年人减少了预防疾病的行为措施并且增加了不健康的行为。JaumeandDavid(2011)针对共同保险豁免比例对退休老人处方药的影响进行了探讨。结果显示，将退休人员的共付比降到零以后，平均处方药的消费增加了9.5%，药品支出总额增长了15.2%，医疗总费用增长了47.5%，同时医疗费用特别是药品费用的增加并没有减少住院的发生。本文在分析医疗保险理论及经验文献的基础上，运用经济学方法对医疗保险中道德风险主要表现形式：被保险人过度消费和医疗机构诱导需求做了系统的分析和讨论，并提出相应的风险控制方法。认为对道德风险的控制应该采用医疗机构为主，被保险人为辅的方法。此外，由于道德风险的研究主要集中于国外学者，尽管道德风险在理论上具有普遍性，但由于国内和西方保险制度、保险范围及医疗保险服务领域存在着诸多的不同，因此，作者认为必须依据国内的保险制度来研究道德风险问题。
2医疗保险中道德风险问题
医疗保险中的道德风险问题，与医疗保险市场的参与主体有关。典型的医疗保险市场由三方组成：保险人（社会保险机构或商业保险公司）、被保险人（患者）、医疗机构（医院或医生）。三者之间的关系如图1所示：被保险人向保险人支付医疗保险保费，获得医疗保险承诺；当其患病时由医疗机构提供医疗服务；患病期间发生的费用由保险人负责支付，被保险人和医疗机构获得补偿。保险人最终支付的医疗费用多寡取决于三个因素：一是疾病的发生频率和严重程度，二是被保险人的就医行为，三是医疗机构的服务行为。第一个因素具有一定的客观性，保险人较难进行控制。由于对预防风险进行投入会降低总效用，被保险人就没有动机积极避免损失发生或减少损失的大小。医疗保险中，被保险人参保医疗保险之后，容易忽视自身的健康，减少对疾病的预防投入，诱发道德风险，进而引起发病率的增加。但是，至目前为止，国内外的研究尚没有证据显示预防服务具有费用控制的功能。也就是说，医疗费用的高低更多的取决于其他相关因素，忽视预防所产生的道德风险影响可以被忽略。后两个因素则具有主观性，医疗费用的上升增加了医疗机构和被保险人的效用，而保险人又没有能力对二者进行有效的监督，这时就容易诱发道德风险。现实表明，由于医疗保险市场存在着明显的信息不对称，无论是面对被保险人还是医疗机构，保险人在疾病诊疗过程中都处于信息劣势地位。保险人对两者的监督往往较为困难且成本较高，因此导致了严重的道德风险问题，具体表现为被保险人的过度医疗消费和医疗机构的诱导医疗消费。
2.1被保险人过度医疗消费问题
医疗保险中道德风险表现之一就是被保险人的过度医疗消费，因为医疗保险降低了被保险支付医疗服务的费用，即相当于医疗服务价格下降，而被保险人不必承担全部的边际成本。这一道德风险解释隐含着一个前提假设，即医疗服务与其他商品一样，具有需求价格弹性。不存在道德风险时，医疗服务被假定为完全没有弹性。在以往的一些研究中，曾假设医疗服务完全没有弹性，这种假定来源于这样的观点，即被保险人一旦患病，其疾病损失大小被保险人自己无法控制，因此，其消费的医疗服务量不由自己左右。但这一假定在现实中几乎不存在，虽然被保险人和医疗机构之间存在着严重的信息不对称，但由于医疗服务机构之间存在竞争和每种疾病治疗方案的多样性，使被保险人具有选择医疗服务消费量的可能性。因此，完全没有弹性的医疗服务是不存在的。如果需求曲线为D0，不存在道德风险，需求曲线无弹性，无论价格如何变化，医疗服务需求量是不变的。也就是说，在被保险人投保医疗保险之后，虽然医疗保险降低了被保险人支付的医疗服务价格（P1），即使医疗保险方式是完全保险（P1=0），被保险人的医疗服务需求量仍是Q0。这时，医疗保险是不存在道德风险的，这对政府的医疗保险政策有积极的意义。如果需求曲线为D1，具有一定的弹性，需求量随价格的变化而变化。对于被保险人来说，拥有医疗保险是降低医疗服务价格的最主要原因。当医疗保险为部分保险时，被保险人仍需承担一部分的医疗费用，此时，医疗服务价格外生性的降低到P1（0<P1<P0），需求量增至Q1（Q0<Q1<Q2），需求曲线旋转到D2。Q1-Q0为道德风险带来的医疗服务需求量增量，即被保险人的过度消费部分。在不存在过度消费的情况下，保险人需要承担的医疗费用为矩形P0ACP1；如果存在过度消费，则保险人需要承担的医疗费用增大到P0BDP1，矩形ABCD构成保险机构的损失。更为极端的情况，当医疗保险为完全保险，即被保险人不用承担任何医疗费用时，需求量增至Q2，需求曲线旋转到完全没有弹性的D3。由于道德风险和医疗服务价格弹性的关系，一般用价格弹性来说明道德风险程度。[14]作者认为用Q1-Q0来计量道德风险导致医疗服务需求量的增量只是一种说明性表述，并不能完全反应道德风险的损失程度，因为被保险人中大部分为健康个体，只有当被保险人患病时才有医疗服务需求（发病率θ总是大于0小于1），因此，不考虑发病率问题高估了道德风险损失量。总的道德风险损失量，即过度消费的医疗服务量应该以（Q1-Q0）•θ表示，那么，因过度消费导致保险人的损失则应为ABCD•θ。被保险人之所以能够进行过度消费，是因为医疗保险中保险人与被保险人之间存在着信息不对称。被保险人对自身的健康状况和就医行为掌握较多的信息，而保险人所能观测到的只是就医行为的结果——医疗服务账单，并不能观测到医疗服务的整个过程，因而对医疗服务过程的合理性较难做出判断，进而导致医疗服务中被保险人端道德风险的出现，即过度消费。
2.2医疗机构诱导需求问题
医疗保险中道德风险的另一个表现是医疗机构的诱导需求。因为被保险人和医疗机构之间存在着信息不对称，且这种信息不对称较保险人与被保险人之间的信息不对称更为严重。与被保险人过度医疗消费不同，在医疗机构的诱导需求中，被保险人处于一种较为被动的地位，其不合理的医疗服务消费大多是被医疗机构的诱导需求激发出来的，而不是出于自愿的医疗服务消费。给出了医疗服务需求量和价格增长，医疗费用的变化。医疗机构的诱导需求推动被保险人的需求曲线向右移动，即D0向右移动到D1位置。医疗机构诱导被保险人医疗服务需求一般有两种方式：一种是通过增加服务量来实现，如向患者提供过度检查、重复检查及不必要的住院服务等，使得医疗服务需求量由Q0上升到Q1；另一种则是通过提高单位医疗服务价格来实现，典型的表现是医疗机构使用“昂贵”的医疗服务手段，使得医疗服务量不变的情况下，医疗服务价格由P0上升到P1。医疗机构无论使用何种方式，其结果都是使保险人承担了过多的医疗服务费用，图中矩形P0BCP1和Q0Q1AB就是增加的医疗服务费用。由于在医疗机构诱导需求中，影响医疗服务价格和医疗服务需求量变化的因素不同。作者认为，需求曲线D0仅在医疗服务价格和医疗服务需求量变化比例相同的情况下移动到D1位置，而这种情况较为少见。更多情况下，医疗服务价格变化比例和医疗服务需求量变化比例不相同，此时需求曲线则会移动到D2或D3位置。医疗服务价格的变化相对具有客观性，医疗服务价格收费标准较为固定，短期内不会发生变化。医疗服务价格受地域因素影响较为明显，一地医疗服务价格与当地的经济发展和物价水平密切相关，不同地区同种医疗服务价格一般不同。另外，同一地区不同等级的医疗机构，医疗服务价格也不相同。而医疗服务需求量的变化主观性更为明显，更多的体现在医疗机构意志的改变，诱导被保险人消费更多的医疗服务项目。医疗机构（医院或医生）具有内在动力进行诱导消费，这是因为现行的医疗制度中，医疗机构的收入与医疗费用的高低成正相关关系，从效用最大化的角度考虑，医疗机构有动力促使医疗费用上涨。同时，医疗机构具有诱导消费的能力。这是因为医疗服务是一种专业性较高的服务，具有天然的非同质性，医疗服务提供方即医疗机构处于一种信息垄断地位，对疾病的严重程度、治疗手段的有效性、医疗服务的适度性等信息更为了解，医疗机构可以利用这种信息优势诱导需求，这就产生了医疗服务端的道德风险。而被保险人由于信息不对称，缺乏医学知识和对疾病的恐惧心理，对医疗机构的诊疗大多持服从的态度。同时，因为没有交易成本，对被保险人医疗消费的控制能力和医疗费用的控制意识缺乏有效的引导和激励。严重的情况下，被保险人积极协助医疗机构扩大医疗消费。而保险人并不参与诊疗过程，对医疗机构的行为缺乏了解。在这种情况下，兼有医疗服务建议者和医疗服务提供者双重身份的医疗机构就可以很方便的实施诱导需求。如上所述，明显的信息劣势使保险人面临来自被保险人和医疗机构的双重道德风险，如何有效控制二者行为，从而遏制医疗服务费用的不合理增长，成为了医疗保险成败的关键所在。下文则主要从被保险人道德风险控制和医疗机构道德风险控制两个方面探讨医疗保险中道德风险的控制方法。
3医疗保险中道德风险控制
3.1被保险人道德风险的控制
被保险人道德风险的主要表现是过度医疗消费。对于过度医疗消费，一个有效的方法是建立医疗费用分担机制。常见的医疗保险费用分担方式有三种：免赔额、自付比例和保单限额。免赔额即在医疗保险中设置一定的起付线，起付线以下的医疗服务消费由被保险人自己承担，超过起付线部分的医疗服务消费由保险人承担。从医疗服务费用分布来看，小额医疗服务消费占医疗消费频次的绝大部分，而较高的医疗消费所占比例很小。设置免赔额可减少保险人医疗服务费用赔付，同时，降低赔案审查的管理费用，有效地降低保险人医疗保险成本。另一方面，抑制部分被保险人的医疗服务需求，从而降低医疗保险的赔付。自付比例是指保险人只承担医疗服务费用的一定比例，其余比例由被保险人自己承担。自付比例使保险人和被保险人都承担一定比例的医疗服务费用，在自付比例下，被保险人的额外医疗消费需要承担部分成本，因此，被保险人有减少过度医疗消费的激励。保单限额则与免赔额正好相反，限额以下由保险人赔付，限额以上由被保险人自己承担，即对被保险人的医疗服务消费设置封顶线。由于医疗保险限额以上部分发生人群的人均医疗服务消费极高，通常为灾难性病情，因此，保险人通常采用保单限额的方式进行规避。这种方式虽然降低了被保险人的道德风险，但是，对于重大疾病保险仍需要区别对待，保单限额一般都会有不同的规定。以上三种方式均是通过适度提高被保险人承担比例，从而提高需求的价格弹性，达到抑制医疗服务费用增长的目的。作者认为，三种方式作用对象并不相同。免赔额对免赔额以内的医疗服务消费有效，而对于接近免赔额、以及免赔额之上的医疗服务消费非但无效，甚至还有推动医疗服务消费上涨的负面作用；而保单限额与之恰恰相反。通常的做法是将三种方式结合起来使用。值得注意的是，尽管费用分担机制可有效减少被保险人的道德风险，降低保险人医疗保险成本，但这种分担机制对医疗服务费用的控制力度却受两方面的限制。一是受到保障水平的限制。被保险人自己承担的医疗服务费用比例越高，对被保险人的道德风险抑制力度就越强，但同时也意味着被保险人获得的医疗保障减少，保障水平的下降使医疗保险产品失去吸引力。Feldstein（1973）研究发现，美国医疗保险的平均自付比例为0.33，将自付比例提高到0.50，则会减少医疗保险的需求量。二是受到医疗服务市场信息不对称的限制。被保险人在医疗服务市场上处于信息劣势地位，医疗机构对医疗服务费用的影响力远远强于被保险人，且被保险的过度消费往往需要医疗机构的配合才能完成。因此，对道德风险的控制，关键在于对医疗机构道德风险的控制。
3.2医疗机构的道德风险控制
医疗机构的道德风险主要表现是诱导需求。诱导需求的根源，在于医疗机构相对于保险人和被保险人具有明显的信息优势，这种信息优势不仅表现在医疗服务的专业性上，还表现在医疗机构的信息不透明上，保险人对医疗机构的监督往往力不从心。因此，有必要利用信息技术不断完善医疗服务信息系统，使保险人对被保险人的诊疗过程有一个全面、系统的了解，在此基础上，保险人的费用控制能力将大为提高。作者认为该系统至少应该包括以下内容：每一病例的患者基本信息、医生基本信息、疾病症状、检查项目、诊断结果、药品名称及数量、单项费用及总费用等详细信息，以及据此得出的各项统计指标和分析结果。各级医疗机构，应按照卫生部门要求，尽可能的建立符合标准的全内容电子病历数据库，并实行全网互联互通，在医疗机构、政府部门、保险人之间推进信息共享与交流。医疗信息系统的完善将极大的便利保险人对被保险人和医疗机构的监督，降低信息不对称程度和医疗保险成本。利用该系统，保险人可以对医疗服务费用进行实时监控，及时发现医疗服务费用异常变动，并采取控制措施，改变以往回顾性审查的被动局面，减少医疗资源的浪费。同时，保险人也可以随时调用病例信息，审查医疗机构治疗的合理性，发现和控制重复检查问题。利用系统对医疗服务项目和药品的合规性进行自动审核，降低理赔审核成本。当然，保险人还可以利用大数据，在医疗机构之间进行横向比较，做出正确的评价和奖惩。同时，利用该系统，完善被保险人和医疗机构的征信建设。除了信息不对称容易诱发医疗机构的道德风险之外，作者认为，医疗机构之间缺乏有效的竞争也是诱发医疗机构道德风险的一个原因。由于目前我国的医疗服务市场公立医疗机构占比较大，竞争程度低，医疗机构的管理者竞争意识薄弱，各医疗机构之间的收费差距没有拉开，使得医疗机构自我约束动力不足，造成医疗服务费用过快上涨。在医疗机构之间引入竞争机制，将目前保险人医疗服务费用的被动控制方式转变为医疗机构自我约束的主动需要，就可以有效的抑制诱导需求。作者认为，在医疗机构之间引入竞争机制，促进医疗机构的有效竞争，可以从两个方面做出努力。一方面，增加医疗服务提供主体，鼓励民间资本和外资投资设立新的医疗机构，打破地域垄断性。卫生行政部门要减少对医疗服务市场的干预，鼓励医疗机构之间相互竞争，发展自身的优势诊疗部门，突出特色，拓宽办医模式，逐步形成多层次的医疗服务体系，以此扩大被保险人的选择范围。另一方面，保险人可以实行定点医院筛选淘汰制。目前的医疗服务市场，存在定点医院，但缺乏相应的淘汰机制。保险人需要拥有众多的客户（投保人），在医疗机构的服务人数中占有一定的比例，这样，定点医院的资格对医疗机构才有吸引力。医疗机构淘汰机制才能很好的发挥。
4结论
医保风险论文范文第2篇
引入竞争机制能促进医疗保险市场高效运行，进而实现可支付的、高质量的保健服务全民可及。很多国家在实现UHC过程中建立了多个支付方的竞争性医疗保险制度。在自由竞争的保险市场内，如果没有外部干预，保险方可自由设定保险费，低收入或高风险人群可能无力购买保险，从而出现保险覆盖不足现象。为了实现医疗保险的广覆盖，很多国家在保险市场中引入管制，如按社群评分征收保险费(communityrating)(即不管参保人的健康状况如何，同一区域的人群征收同样的保险费)，开放参与(openenrollment)(保险方必须接受所有申请者)。在开放参与的医疗保险市场，按社群评分征收的保险费与参保人群的健康状况不相关，对于健康状况较差或者较好的参保人，保险方可能会面临较大的风险或者获得较高的收益，因此保险方的风险选择非常严重。为了消除保险方风险选择的动机，很多国家建立风险调整制度，使各医疗保险制度之间的风险趋于均等化。风险调整是指根据参保人群的风险状况及预期花费，为每位参保人员支付或者取走一定的风险调整费用来均等化不同保险方的风险。风险调整基金的流动主要有两种模式(见图1):一是参保人除向保险方缴纳保险费之外，还直接向风险调整基金缴纳一定的保险费，即一致性基金，根据保险方覆盖参保人群的风险状况，风险调整基金向保险方转移一定的资金，进而调整保险方的风险(见模式1);二是参保人将保险费全部交给保险方，根据保险方覆盖人群的风险状况，保险方与风险调整基金之间存在资金的双向流动。
2典型国家的主要做法与特点
竞争性保险市场可以是强制性的，也可以是自愿性的。不同国家的医疗保险市场不同，选用的风险均等化模式不同，具体的风险调整机制也有很大的差异。
2.1强制性医疗保险国家的主要做法
20世纪90年代以来，以瑞士、荷兰、德国为代表的拥有竞争性强制医疗保险市场的国家，在开放参与和社群评分的基础上，引入风险调整机制对抗保险方的风险选择，保证居民有能力购买医疗保险，并鼓励基于成本和质量的竞争。
2.1．1瑞士
瑞士的医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险，前者覆盖基本卫生服务，服务包全国统一。1996年起，瑞士所有居民必须购买基本医疗保险，以个人为单位参保。瑞士大多数人会同时购买补充医疗保险，而且多从提供基本医疗保险的同一个保险公司购买。基本医疗保险费由政府管制，禁止根据健康状况与收入水平征收保险费。保险费采用社群评分方式征收，即不管风险状况如何，在特定区域内，特定保险方覆盖的特定年龄组(0～18岁、19～25岁、25岁以上)人群的保费是一样的。但不同保险方和不同州之间保费差异巨大，同一保险方的同一个保险方案在不同州的价格也可以不同。瑞士政府要求保险公司必须接受所有的申请者(申请人每两年可以重新选择保险方)，不得追逐利润;而补充医疗保险运营自由度很高，保险公司可以提供不同的保险产品并自由设定保险费，可以追逐利润。由于保险公司可同时提供基本医疗保险和补充医疗保险，如果居民选择的基本医疗保险和补充医疗保险不属于一个保险公司，他们参加补充医保的保费可能暴涨。因此，瑞士风险选择的机会比欧洲其他国家更加宽泛，“撇奶油”(避免高风险参保人，以低风险人群为目标)问题更加严重，老人和年轻人、健康状况较好和较差的人之间的一致性遭到破坏。基于医疗保险一致性的原则，瑞士引入回顾性风险调整制度。瑞士风险调整制度采用模式2，结构比较简单。因为各州的保险费差异巨大，且州政府对当地的卫生保健负有责任，瑞士每个州都建立了风险调整基金，单独进行风险调整。瑞士的风险调整是回顾性的，因此风险调整成为不完全的费用调整。首先参保人根据年龄和性别被分到不同的组，年龄分成15组，每个州有30组;然后某保险公司特定风险等级(年龄和性别)参保人的平均实际报销费用与州内该风险等级内所有参保人的平均实际报销费用比较，若前者高于后者，保险公司获得差额，反之亦然。2003年的数据显示，基金在不同保险方案间的流动非常不成比例。资金流向均等化基金的有62个保险方案，而从均等化基金获得资金转移的有56个保险方案;71%的风险均等化基金来自5个保险方，而超过80%的基金流向另外5个保险方。这说明不同保险方之间的风险状况存在很大差异。瑞士的风险调整机制也存在一些问题。首先，仅仅用年龄和性别来调整风险是远远不够的，因为年龄和性别仅仅能够解释参保人群变异的4%，“撇奶油”仍然有很大的空间。1993年引入风险调整机制以来，计算公式进行过多次调整，如年龄分组更加细致，但是并没有增加更多的影响因素。其次，风险调整是回顾性的，基于保险方对参保人的实际报销，这种费用返还性质有可能打击保险方通过改进效率控制费用的动机，进而导致管理效率下降。目前，瑞士刚刚增加了入院前状况作为风险调整因素，而且将来可能增加患者的医疗状况(medicalconditions)。
2.1．2荷兰
2006年荷兰医疗保险制度改革后，引入强制性私立医疗保险，建立以病人为中心的竞争性保险市场。荷兰约有40个保险方提供基本医疗保险。但荷兰医疗保险市场的集中程度很高，最大的5个保险公司覆盖了82%的参保人。尽管政策允许保险方自由选择提供方签约(每年可以重新选择一次)，但荷兰的保险公司通常覆盖所有地区的全部提供方。政府对医疗保险进行管制，实行开放性参与，私立保险方在法律上有义务接受所有申请者，实现全民覆盖。政府对低收入人群提供保险费补贴，未参保人口比例低于1.5%。保险方之间的竞争促使保险费相对一致，但高起付线的保险方案费用较低。保险费由两部分组成:一部分是保险方设定的名义保费(nominalfee)，参保人直接缴纳给保险方，这部分费用实行社群评分方式征收;另一部分是所有个体必须向税收征缴方缴纳的收入相关的保费，税收征缴方将这些保险费转移到风险调整基金。另外，政府承担18岁以下儿童的收入相关保险费，这部分资金也进入到风险调整基金。荷兰的风险调整系统将风险调整基金在保险方之间进行分配。荷兰风险调整制度的基金流动采用模式1，保险方根据参保人群的健康状况从调整基金得到补贴来补偿覆盖高风险人群导致的高费用支出，这种机制从理论上讲可以减少风险选择。荷兰采取前瞻性和回顾性相结合的风险调整机制。前瞻性风险调整机制将通过税收征缴的保险费在根据风险因素进行调整后，按人头转移给保险方。荷兰自建立风险调整机制以来，风险调整因素不断增加。1991年风险调整仅基于历史费用支付情况。随后逐渐将年龄、性别、城市化和收入纳入到风险调整机制，历史费用指标被废除。在2002年和2004年对风险调整机制进行了重大改革，分别引入了药品费用组(pharmaceu-ticalcostgroups，PCGs)和诊断费用组(diagnosticcostgroups，DCGs)。2008年荷兰又引入了社会经济状况指标作为风险调整因素。引入药品费用组的目的是将慢性病患者区分开来，基本思想是处方药可作为患有某种慢性病的指标。2006年规定了17种慢性病，不同慢性病的前瞻性支付金额不同。引入这个指标后也产生一些问题，卫生服务提供方和保险方可能会改变他们的处方行为进而得到更多的支付;而且提供方和保险方有动机将纳入药品费用组的处方或者将病人归类至更高的费用组。为了解决这些问题，荷兰改为通过处方的日剂量而不是药品品种数将患者分到不同的费用组。引入诊断费用组是为了解决部分患者的高住院费用问题，基本思想是以前住院较多的患者在以后几年内的治疗费用也将高于平均值，尽管差距会逐渐减小。诊断费用组基于ICD－9编码，每个诊断费用组是一些预期费用相似的诊断组的集合。共有13个诊断费用组，风险调整支付各不相同。提供方和保险方有增加不必要的住院或者将门诊病人转为住院，以此来获取更多风险调整金的动机。除了前瞻性支付，荷兰还采取了回顾性的风险调整机制。前瞻性风险调整系统并没有充分调整不同保险方案之间的风险，因此风险选择仍然存在。为解决这个问题，荷兰于1991～2005年引入了不同的回顾性风险调整机制。第一，各保险方要将一定比例的参保人实际的费用支出与前瞻性按人头支付的费用差额放到一个基金池中。所有的保险方共享这个基金池的资金。第二，所有超过某标准的费用按一定比例转移到一个基金池中，然后基金池在保险方之间平均分担。第三，基于损失或者获利的一定比例，保险方可以从回顾性补偿基金获取或向其支付一部分基金。如高费用支出患者的年总费用超出一定的标准，由各保险方共同承担(风险调整基金池)，基金池支付90%，患者所在保险公司承担10%。这种回顾性风险调整，尽管降低了保险方的风险，但也同时降低了保险方改进运营效率的动机;因此荷兰正试图进一步改进前瞻性的风险调整系统并减少回顾性风险调整。
2.1．3德国
德国有很多不同的疾病基金，包括地方疾病基金(thelocalsicknessfunds(AOK))、公司疾病基金(thecompanyhealthinsur-ancefunds(BKK))、同业公会疾病基金(theguildhealthinsur-ancefunds(IKK))和替代疾病基金(thesubstitutesicknessfunds(EAN)，直到2009年不同基金的保险费率仍有一定的差异。尽管德国有可供选择的补充保险方案但是远不能替代基本保险方案(所有疾病基金的基本服务包都是一样的)，因此医疗保险市场的竞争受到了法律的限制。在限制性竞争环境内，保险方竞争的目的主要是获得尽可能多的风险调整基金和支付尽可能少的费用。1993年德国引入前瞻性的风险调整机制，一方面可以均等化由于参保人缴纳的保费不同而导致的保险方收入不同;另一方面将年龄、性别、失去工作能力领取养老金的状况(德国社会保障福利为那些因为失能而在可预见的将来不能继续工作的雇员提供的养老金)作为风险因素调整由于覆盖人群的发病风险不同而导致的费用支出不同。但这个风险调整制度实施几年后，缺点逐渐显露:一是转变保险方的均是健康而且收入水平较高的参保人员;二是风险调整制度并没有完全补偿各个保险基金的风险;三是慢性病保健的基金不足。因此，2001年德国议会实施了风险调整改革法案，授权建立高费用风险池，采用回顾性的风险调整机制，专门防止高额费用风险。另外，为解决慢性病保健基金不足问题，将慢性病作为风险调整的一个因素，并执行针对7种慢病的疾病管理项目(diseaseManagementprograms，DMPs)。所有的保险基金必须参与风险调整，2007年共有215个医疗保险基金参与到风险调整过程。这些风险调整因素都是利益相关者不能随意操纵的。风险调整机制对于消除不同疾病基金间保险费率的差异发挥了重要作用，保险费率差异从1996年的4%下降到2006年的低于1%，同时风险调整基金从105亿欧元增长到了170亿欧元。2009年德国社会医疗保险进行改革，建立中央健康基金(centralhealthfund(CHF))，保险费率全国统一(雇员工资15.5%，雇主承担7.3%，雇员承担8.2%)。跟以往社会保险没有政府补贴不同，中央财政从2009年开始每年补贴40亿欧元，而且每年增长15亿欧元，直到2016年达到140亿欧元。这部分补贴主要用于为被赡养人员(familydependant)免费参保。各个疾病基金仍然负责收集保险费，但是必须直接转移给中央健康基金。中央健康基金将保险费和政府补贴合在一起，再分配给各个疾病基金。同时，高费用风险池和慢病管理项目(DMP)被终止。2009年建立了新的前瞻性风险调整机制，采用模式2。根据覆盖人群的风险结构，每个疾病基金可以从中央健康基金获得资金分配，资金分配总额是预先确定的。由于各个疾病基金将保险费直接转移到中央健康基金，因此风险调整不再考虑收入水平，而只关注可能影响卫生费用的风险因素。最后，风险调整因素基于80种“严重”或者“费用高”的慢性疾病以及年龄、性别和失去工作能力领取养老金的状况。80种疾病确诊后每年每人的费用应该超过所有参保人人头费用的1.5倍。80种疾病由风险调整专家建议委员会(AdvisoryBoardofScientificExpertsonRiskAdjustment)提出，然后由联邦保险办公室进行调整。因为中央健康基金的资金分配仅基于参保人员的风险状况，因此这个资金分配很难与各疾病基金的支出相等。若各疾病基金支出高于中央健康基金的分配，还要征收一定的保险费(征收额外的保险费可能会导致参保人员转而参加其他保险);反之，各个疾病基金会将一部分结余返还给各个参保人。
2.2自愿医疗保险国家的主要做法
近几年拥有自愿医疗保险竞争市场的国家，如南非、澳大利亚和爱尔兰，也逐渐引入风险调整机制。这些国家自愿医疗保险均是公共医疗保险的补充，而且购买自愿医疗保险的人口比例较高。在自愿医疗保险市场中，通过设计不同的保险产品来竞争是其主要特征。风险选择有多种形式，在统一费率的前提下，保险方可以设计不同的保险产品吸引风险状况较好的人群;保险方还可以通过设定起付线来进行风险选择。为了控制风险选择，这些国家也引入了风险调整机制。
2.2．1澳大利亚
澳大利亚以公共和私立模式相结合方式进行卫生系统的筹资和提供。1984年以来，澳大利亚通过强制性、税收为基础的国家医疗保险(Medicare)实现了全民覆盖。居民也可以自愿购买私立医疗保险，用于被Medicare覆盖和未覆盖的服务。私立医疗保险历史上一直是澳大利亚医疗保险系统的核心部分。1953年国家医疗保险法实施以前，私立医疗保险市场几乎未被管制。医疗保险法实施后，引入了社群评分征收保险费和开放性参保。这些管制措施有利于确保不管风险状况如何居民均可获得支付得起的私立医疗保险，但这给私立保险方带来风险。1953年在私立保险市场引入管制措施以来，澳大利亚政府实施了多种举措来保护保险方免于风险:1953～1976年期间实施了特别账户系统，为已经患病的参保人建立特别保险账户，年底时全部赤字由财政补贴，保险方的结余不参与重新分配;1976～2007年期间实施再保险制度;2007年引入风险调整制度。2007年4月1日私立医疗保险法实施后，风险调整机制开始实施。澳大利亚的私立医疗保险管理委员会作为管制机构负责管理风险均等化信托基金，确保私立医疗保险能公平运营。私立保险方每个季度需要向管理委员会反馈和报告他们在基金运行地区的支付情况和保险政策。澳大利亚的风险调整采用模式2，参保人根据社群评分向选定的保险方缴纳保险费，保险方向风险调整基金池缴纳一致性基金。澳大利亚的风险调整是回顾性的，基于年龄和补偿情况，分别建立年龄调整基金池(TheAge－BasedPool，ABP)和高费用补偿调整基金池(TheHighCostClaimantsPool，(HCCP)。年龄调整基金池为基础基金池，年龄被分为8段，55岁以下为一段，85岁以上为一段，期间每增加5岁为一段。为每个年龄段规定一个权重。基金池对保险方的资金转移根据每个年龄段的花费情况乘以权重求得。高费用补偿基金池将补偿费用限额定为5万美元，超过此水平保险方获得资金转移。
2.2．2爱尔兰
爱尔兰所有居民均可以享有公共卫生系统提供的一定水平的服务，同时居民可自愿购买私立医疗保险。爱尔兰政府将私立医疗保险作为公共卫生保健的补充，更多的人购买私立医疗保险，政府筹资和提供卫生服务的压力会相应变小。1957年自愿医疗保险法案通过，爱尔兰医疗保险市场上有多个保险方互相竞争，保险方不能拒绝任何参保人，并要至少覆盖规定的服务。保险方按社群评分征收保险费，即对在同一风险群组(根据年龄不同分为4个风险群组)内的个体征收同样的保险费，这确保高风险个体也可获得支付得起的保险。2009年爱尔兰有51%的人口购买了私立医疗保险。爱尔兰政府一直关注风险均等化制度，以确保医疗保险的公平可及。1994年医疗保险法案的相关条文明确提出将风险均等化制度引入爱尔兰，同时开放式参与、终身覆盖(lifetimecover)以及最小受益包(minimumbenefit)等管制规定也于1995年出台。1998年底当时面向所有居民的两大保险公司(BupaIreland和theVhi)具备了进行风险均等化资金转移的条件。但在实际的资金转移发生前，爱尔兰政府出台的管制政策影响了风险均等化的进行，资金转移没有发生，直到2003年6月新的风险均等化制度建立起来。爱尔兰的风险均等化制度采用模式2，年龄和性别作为风险调整因素。参保人可以自愿购买保险，向保险方缴纳保险费，而为了保证一致性，建立风险调整基金，保险方和基金之间有资金的转移。保险方提供参保人员的相关风险特征及费用信息，以这些信息为依据每6个月进行一次支出估计。在对每个保险方的实际支出与根据覆盖人群风险特征估计的支出进行比较后，根据估计的支出与实际支出的差异进行资金的转移。非常重要的是，爱尔兰不同医疗保险覆盖的服务包不一样，因此风险调整只能基于某规定的水平。爱尔兰的风险均等化制度是回顾性的，即均等化基于历史的报销信息而不是未来的预计支出。回顾性风险调整最大的优点是实用，而前瞻性风险调整需要覆盖人群的大量数据。根据爱尔兰的法律，目前还不允许保险方获取跟计算保险费和实际补偿不相关的消费者信息。数据获取的有限性限制了前瞻性风险均等化可以利用的风险调整因素，风险调整的有效性也就因此降低。经过风险调整，覆盖风险状况较差人群的保险方从覆盖风险状况较好人群的保险方得到补偿。
2.3各国风险调整机制比较
强制性和自愿医疗保险市场的风险调整机制各不相同。从风险调整因素看，大多数国家包括了年龄、性别，而其他风险因素则各不相同。无论从前瞻性还是从回顾性调整看，回顾性风险调整更容易操作，但也容易变成费用调整和打击保险方控费的动机;而前瞻性调整需要获取参保人群的大量信息，难度更大。从基金流动形式看，除荷兰参保人同时向保险方和风险调整基金池缴纳保险费外，其他4个国家的参保人均仅向保险方缴纳保险费，而风险调整基金在保险方和一致性基金池之间流动。
3特点与启示
3.1建立风险调整机制是实现医疗保险基金平衡和一致性原则的重要手段
国际经验表明，风险调整是保障医疗保险市场顺利运行的必要工具。在政府管制的医疗保险市场内，由于不能拒绝所有申请人以及保险费不能与参保人的风险状况相匹配，保险公司可以通过风险调整机制来平衡他们的风险，这样一方面保证了基金的安全运行，另一方面也为确保不同人群保险待遇的一致性奠定基础。近年来，我国已经形成城镇职工医保、城镇居民医保以及新型农村合作医疗并存的医疗保险制度。3种医疗保险制度覆盖人群不同，风险状况差异较大，如新农合覆盖人群多是老年人、妇女和儿童，健康状况较差，基金风险较高。由于不同保险制度的筹资水平不同、覆盖人员的疾病风险也不同，导致不同地区、不同人群基本医疗保险基金的运行差异较大，不同保险制度覆盖人员的医保待遇差异甚大。在我国目前提高医保统筹层次较难的情况下，建立风险调整机制也是可选的方案之一。因此我国可以借鉴国际经验，建立不同地区、覆盖不同人群的基本医疗保险制度的资金转移机制，以提高我国基本医疗保险制度的风险抵抗能力，同时逐步实现不同人群基本医疗保险待遇的一致性。
3.2风险调整机制不仅适用于强制性医疗保险市场，也适用于自愿性医疗保险市场
从国际经验看，风险调整机制不仅适用于德国、荷兰等强制医疗保险国家，也适用于澳大利亚和爱尔兰等实行自愿购买私立医疗保险的国家。我国的城镇职工基本医疗保险制度属于强制性基本医疗保险制度，而城镇居民和新型农村合作医疗制度属于政府引导、自愿参保(合)，具有自愿参保的性质。国际经验表明，无论是强制性医疗保险还是自愿性医疗保险市场，风险调整机制均可以发挥其风险调节作用。
3.3建立风险调整机制，有助于促进保险公司之间开展内涵
竞争、为参保人群提供质量更好和效率更高的服务建立风险调整机制，可以公平合理地补偿保险方承担的风险;减少保险方对参保人群的选择，促使保险方之间建立基于管理效率和服务质量的良性竞争;保证参保人群获得质量和效率更高的医疗服务。目前，我国的基本医疗保险制度已经基本覆盖城乡居民，基本医疗保险工作的重点正在从扩大覆盖面向提升服务质量和效率转变。为实现不同保险制度的质量和效率的提升，我国可以借鉴国际经验，建立风险调整机制，保障医疗服务质量和医保效率的稳定提升。
3.险调整机制正由回顾性向前瞻性和与回顾性相结合转变
医保风险论文范文第3篇
社会保障制度作为一种社会经济制度，是公共选择的结果，具有准公共产品的特点，即具有社会性、非竞争性和非排他性的特点；是社会经济发展到一定阶段的产物，并随着社会经济的发展和自身实践活动的发展而不断发展变化。完善的社会保障制度作为现代社会文明的一个重要标志，使它在社会生产和社会生活中起着“减震器”和“安全网”的作用。随着社会主义市场经济的发展，社会保障制度的作用也显得越来越重要。社会医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，对维护社会稳定担负着巨大作用，因而世界上绝大多数国家都非常重视医疗保险，政府以各种形式来组建、完善和提供社会医疗保险。在理想的情况下，医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化，也就是说，保险当事人的行为不应该影响保险事件发生的概率及增加医疗费用的支出。但是，在现实生活中，这一条件是很难满足的。在医疗保险中，医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的，它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。大量的事实表明，由于医疗保险的提供，它为患者提供了过度利用医疗服务的动机和激励机制，也给医疗机构的过度供给创造了更多机会和条件。即通常会引发所谓的“道德风险”问题。医疗保险中的道德风险是医疗保险机构所面临的一个最重要风险，也是一个世界性的难题。在我国如何减少道德风险，提高对有限资源的利用率，防止对医疗卫生资源的过度消耗，却值得我们认真去探讨与研究。
二、道德风险及表现形式
在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。
（一）道德风险的概念及其影响道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。
（二）不同角度下的道德风险
1、从时间的角度分析道德风险。道德风险来自于个人的机会主义倾向，机会主义倾向假设以有限理性假设为前提。[2]是指人们借助于不正当的手段谋取自身利益的行为倾向。医疗保险中的道德风险以发生时间上的先后为依据，可以将道德风险分为事前的道德风险和事后的道德风险。事前的道德风险与事后的道德风险相互之间存在一定的联系。
（1）事前道德风险。保险可能会影响被保险人的防灾、防损措施，改变被保险人的行为，个体通过选择不同预防措施会影响自身疾病发生的概率。事前道德风险会对被保险人疾病发生的概率产生一定的影响，从而增加保险人在医疗费用方面的支出，给医疗资源带来更多的消耗。心理风险是与人的心理状态有关的一种无形的因素，它指由于人的不注意、不关心、侥幸或存在依赖保险的心理，以致增加风险事故发生的概率和损失幅度的因素。如企业或个人投保了财产保险后放松对保险财产的保护措施；投保人身保险后忽视自己的身体健康等。逆向选择是信息不对称所造成的现象。逆向选择是说一个制度的实施非但没有把好的对象选出来，反而使比较差的入选了，逆向选择的存在说明此项制度是不合理的或者说是有待改进的。利用制度缺陷而获得额外利益的行为肯定是非道德的，或者是道德水平下降的。逆向选择使社会承担的风险随着道德水平的下降而提高。心理风险直接影响个体的逆向选择，也影响事后道德风险发生的概率。个体的心理活动必须通过其行动来实现其目的，但心理风险是个体的心理活动，法律无法对其加以控制，只能通过制定相应的规章制度对其具体行动进行约束来减少心理风险。事前道德风险的发生是制度安排不合理所造成市场资源配置效率扭曲的现象。
（2）事后道德风险。个体在患病后相应的治疗成本不是固定的，患者可以在从便宜到昂贵的各种治疗方案中进行选择。实际上，对于治疗方案的选择并非越昂贵越好。由于这种形式的道德风险对于医疗费用的影响更大，因此，在医疗保险中，事后道德风险的防范就显得尤为重要。由于道德风险的发生与疾病费用的价格弹性有关，价格弹性大的医疗服务可能产生更大的道德风险。在这种道德风险的作用下，享受医疗保险待遇相对较高的个人可以靠玩弄道德风险来解决不能享受医疗保险或享受待遇较低的家属及亲戚朋友的看病吃药等问题。[3]因此，在经济学中，将道德风险看作是人们医疗保健服务价格的需求弹性造成的经济激励机制的理性反应。
2、从微观的角度分析。根据道德风险中不同主体在微观上的表现，可以将医疗保险中的道德风险分为患者的过度消费引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求而引起的道德风险。
（1）患者的过度消费心理。患者在投保之后，其实际承担的医疗费用下降导致其对医疗服务需求的上升现象。由于社会医疗保险的提供减免了个体所需支付的部分或全部医疗费用，造成个体对医疗服务的需求就会比没有医疗保险时的需求量大，从而导致对医疗卫生资源的过度利用。
（2）医疗服务人员的诱导性需求。医疗服务人员利用其信息优势诱导患者接受过度医疗服务的现象。在诱导需求中，患者的不合理的医疗需求并非出于自愿，而是被医疗服务人员激发出来的。医生兼具医疗服务的指导者和提供者的双重身份，医生与患者之间的信息又存在严重不对称，医疗服务机构和医生的收入与医疗费用的高低成正比，促使医生对诱导需求产生强烈的愿望和动机。他们就会通过增加服务量和提高服务价格来实现自己目的。
三、医疗保险中道德风险分析医疗服务具有准公共性及专业性的特点，决定了其在提供服务价格和数量时，可能偏离市场的实际需求水平，造成医疗费用的过快增长。经济学对医疗服务的观念，在于强调医疗服务的需求是强调医疗服务是消费者用于生产健康的投入要素。世界卫生组织认为，健康不仅是没有疾病或不受伤害，而且还是生理、心理和社会幸福的完好状态。由于疾病风险的不确定性，医疗服务又具有高度专业性，这导致消费者和医疗服务的提供者之间的信息严重不对称。信息不对称使得医疗服务的供给方缺少内在的成本约束机制和激励机制，甚至可以造成供给方的诱导性需求，必然使医疗费用上涨的趋势得不到有效抑制。确立医疗保险制度，其初衷在于分散疾病风险，减少因医疗费用开支过大而造成的家庭收入水平的大幅度下降，从而保障公众基本生活，维护社会稳定。但是，医疗保险制度的实施，客观上提高了对医疗服务的需求水平，加大了对医疗卫生资源的消耗。我们必须看到，医疗保险制度在其实施过程中，不可避免的造成了消费者的道德风险意识，使得人们对医疗服务产生过度消费，进而导致全社会医疗费用开支不合理的过快上涨。医疗保险领域所涉及的医院（医生）、患者、医疗保险机构三方都非常清楚自己的利益所在，并且都会尽量维护自己的利益，相互之间就形成了一个微妙的博弈关系，于是，道德风险也由此而生。在医疗保险运行过程当中，无论是医疗机构还是患者都不需要自己掏钱，而是由第三方来支付的，因此造成道德风险的概率就大大增强。
四、道德风险产生的途径探讨如何防范医疗保险中的道德风险，必须首先对道德风险产生的途径进行分析，才能对如何防范道德风险提出有针对性建议。医疗保险市场与普通的市场相比有它的特殊性，医疗保险市场实际上存在三个主体，即：保险人、被保险人和医疗服务提供者。医疗保险中的道德风险也来自这三个方面，即：一是被保险人（患者）；二是医疗服务提供者（医院）；三是保险人（医疗保险机构），医疗保险机构的职能是直接由法律、法规规定的，因而其实质上属于医疗卫生体制范畴。在我国，由于体制原因而给医疗保险带来的道德风险更为严重。
（一）患者的道德风险作为医疗保险的需求方，患者就诊时医药费不需要自己支付，而由第三方（即医疗保险机构）来支付，患者的医疗消费需求可能会无限膨胀，出现小病大养、门诊改为住院等现象。在参加医疗保险的情况下，人们将面临较低的医疗价格，当消费者只需支付其医疗费用的一小部分，且他们的消费行为又难以观察时，过度消费医疗服务的需求就不可避免。这种因医疗服务的提供使社会边际成本大于边际收益而形成的过度使用医疗服务资源的道德风险与医疗保险的目标相冲突，不利于医疗风险的完全彻底转移。而且会严重破坏医疗保险系统的正常运行，造成医疗保险机构支出增加，甚至亏损，正常运行难以为继，进而导致医疗保险市场萎缩。患者对医疗服务需求的膨胀主要体现在以下几个方面：
1、对预防的忽视从而增加疾病发生概率。众所周知，良好的生活习惯、合理的饮食结构、自我保健行为可以预防疾病的发生，减轻疾病造成的危害。参加医疗保险后，被保险人往往认为自己参加了保险，患病时医药费可以报销，不需要自己掏钱，对如何避免风险的工作可能就会较少去做，如吸烟、不太注意饮食和不太注意锻炼身体等等；个人减少了健康预防措施，从而改变疾病发生的概率，增加了医疗费用的支出，导致资源配置效率低下。短期内虽然无法观察到，从长期上看却增加了医疗卫生费用的支出。
2、患者的“过度消费”心理。参加社会基本医疗保险后，患者就诊时不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵治疗方案。“过度消费”的心理倾向很普遍，人们普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。许多患者会提出一些不合理的要求。在许多情况下，治疗方案的选择可以有多种，使用其中任何一种治疗方案都可以使患者恢复健康，而使用何种方案取决于医生的偏好和患者个人的意愿，在提供社会医疗保险的条件下，患者相互之间存在攀比心理，使用低成本方案治疗的患者会觉得自己吃亏，因此往往会放弃“便宜”的治疗方案而选择“昂贵”的治疗方案，出现医疗费用不合理增长的现象，从而影响医疗保险机构的成本控制。
（二）医疗服务提供者的道德风险在医疗卫生服务过程中，医、患双方的信息不对称以及患者对医疗知识的匮乏，使患者缺乏对医疗服务的质量和数量进行事先判断的知识和能力，缺乏对医疗服务的提供者所提供服务的质与量是否符合自己病情的准确信息。国家不允许其他资本进入医疗市场，医疗行业具有较高的垄断性，造成医疗服务提供者的道德风险是各类道德风险中最为严重的。
1、医疗机构对医疗服务的垄断性。医生在其提供医疗服务的整个过程中，掌握着主动权，对医疗技术又拥有足够多的信息，患者在接受治疗时不能讨价还价，难以控制卫生消费的种类与数量，加上疾病具有突发性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。病人在接受医疗卫生服务时，通常不能像在完全竞争市场上购买一般物品那样可以通过比较的方式来进行选择。医生则可以通过抬高医疗费用，或降低收治标准或分解住院套取结算单元等方式增加医疗机构收入。在医疗卫生市场，病人获得的信息是相当不充分和不透明的，如医疗卫生的服务质量，医生的工作资质与技术水平等几乎找不到客观真实的鉴别资料。尤其对要支付的价格具有不可预测性，病人对医疗服务的需求就更没有选择余地，一直要到医疗服务提供结束后才能知道。医疗卫生市场存在的这些信息障碍使其不能正常而又有效地运转。
2、医疗服务的过度供给创造了需求。较高的专业性使医疗服务常常处于垄断地位，医院具有医疗服务供给的排异特权，不允许外行提供医疗服务。在信息不对称严重存在的情况下，医生要求病人做什么检查，吃什么药，病人只能唯命是从。一方面，医生为了保护自己，减少医疗事故发生的风险，存在着不适当服务现象，医务人员从最大限度减少自身利益损失的角度出发，要求患者做“高、精、尖”医疗设备的检查，甚至在病情已确定的情况下，仍然建议患者做这些检查。另一方面，来自医疗服务提供者的道德风险表现为医疗服务提供者的“过度供给”行为，也就是在传统的按服务付费制度的情况下，医疗服务提供方因为其提供服务越多，得到的收益就会越大，医生的收入与其提供服务量的多少是成正比的，这种经济利益上的好处往往鼓励医疗服务提供者提供过多的或昂贵的医疗服务，从而诱发了需求。并且医院和医生的收入与其所提供的医疗服务数量相联系时，在利益驱动下，开大处方、小病大医等就成了一种必然出现的现象。由于医疗行业的特殊性，通过更换不同剂量的药品，提高用药档次，将过去价廉、疗效高、实用的药品变为价格昂贵的药品。这就是所谓的医疗服务领域的“萨伊定律”：医疗供给创造医疗需求。[4]
（三）医疗卫生体制造成的道德风险我国长期实行的计划经济体制以及城乡二元结构下的医疗卫生体制，也使我国医疗卫生领域道德风险更具有复杂性。实行医疗卫生体制改革后，对基本医疗保险政府在认识上存在误区，认为医疗卫生服务不创造经济效益，为减少医疗卫生费用的支出而把医疗卫生事业市场化、产业化，许多道德风险也由此而生。
1、“第三方支付”制度医疗服务提供者的道德风险在很大程度上与“第三方支付”的制度设计有关，医疗服务的费用不是由被保险人本人直接支付，而是由第三方支付。这种“第三方支付”的特点和结果是：（1）患者（被保险人）和医生（医疗服务机构）在“交易”过程中的感觉是“免费的”。在“第三方支付”制度下，尽管医疗费用在交易过程中金额可能很大，但他们双方在整个“交易”过程中都面临着“零”成本；由于医疗服务的需求者并没有受到其支付能力的限制，其结果必将是私人成本与社会成本的背离。（2）在“第三方支付”制度下，医生事实上是被保险人和保险人这两个委托人共同的人，在这复杂的委托关系中，由于信息严重不对称，医疗机构、保险机构、患者三方之间信息不通畅，加之健康的标准和治疗的效果与其他服务相比很难界定和度量。所以，“健康”这个标准就难以写进合同之中，更何况一种疾病存在着多种治疗方案，不同个体之间在体质上也存在差异，采取哪一种为最佳就更难以明文规定了。由于医、保、患三方权利义务的不对等，医务人员和投保人为了各自的利益可能联合起来对付保险机构。[5]
2、卫生资源配置不合理我国对卫生资源的配置过多地集中在东部地区、大城市、大医院，集中在医疗上，而不是公共卫生和广大农村基层，造成了卫生资源分配的不合理状况。受市场经济作用的影响，卫生资源的重复配置所形成的闲置和浪费，加上医疗机构基础设施的改造、医疗补偿机制不完善所引发的诱导需求等因素。[6]
表1卫生总费用
年份卫生总费用(亿元)卫生总费用构成(%)城乡卫生费用(亿元)卫生总费用占GDP%
合计政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出政府预算卫生支出社会卫生支出个人现金卫生支出城市农村
1978110.2135.4452.2522.5232.247.420.43.04
1988488.04145.39189.99152.6629.838.931.33.27
19983678.72590.061071.032017.6316.029.154.81906.921771.84.70
19994047.50640.961145.992260.5515.828.355.92193.121854.384.93
20004586.63709.521171.942705.1715.525.659.02621.691964.945.13
20015025.93800.611211.433013.8915.924.160.02792.952232.985.16
20025790.03908.511539.383342.1415.726.657.73448.242341.795.51
20036584.101116.941788.503678.6617.027.255.84150.322433.785.62
注：①本表系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。数据来源：卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》数据显示，从1978年到2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1978年的3.04%上升到1988年的3.27%，1998年则上升为4.7%，特别是1998年到2003年的短短5年，上升到了5.62%（见表1）。卫生总费用的筹资渠道不外乎三种：即政府、社会和家庭。政府财政预算中用于卫生的总费用在全国的卫生费用支出中所占比重从1982年最高时38.9%下降到2000年最低时的15.5%。家庭筹资却从1978年20.4%上升为2001年60.0%，并且城乡差距越来越大。我国政府在医疗卫生方面的投入不断地大幅度减少，个人支出自然大幅度增加。最后都表现为个人看不起病、吃不起药。国家相对减少对卫生事业的投资和拨款，又对集资加以限制，鼓励卫生医疗机构广开财源，提高效益，采取的措施是把医药费收入与医院利益挂钩，把医疗卫生事业作为一个产业来经营，这一切都具有促使卫生保健系统进入市场，或使其逐步适应商品化的倾向。医疗机构对资源的利用极不合理，存在极大的浪费。
3、医疗保险覆盖范围太窄。目前，我国基本医疗保险覆盖率非常低（见表2），承保范围和水平也有很大的不足。新实行的基本医疗保险也没有为职工家属和学生提供保障，在实际运作中更没有覆盖城镇非正规就业的劳动者。从表2中我们可以发现，截至2003年底，基本医疗保险仅覆盖城镇职工人口的31.10%，其所占城镇总人口的比例仅为20.81%（不包括全国农民）。基本医疗保险覆盖面过窄，造成一种普遍的现象就是一人生病，全家吃药，一卡多用（医疗保险卡）等中国特有的风险问题。
表2我国城镇社会医疗保险发展概况
年份参保职工人数(万人)离退休人员(万人)基金收入（亿元)基金支出（亿元）参保人数占城镇就业人口%参保人数占城镇总人口%
1994374.6025.703.202.902.011.17
1995702.6043.309.707.303.692.12
1996791.2064.5019.0016.203.972.29
19971588.90173.1022.9017.107.654.47
19981508.70369.0019.5015.606.984.51
19991509.40555.9024.5016.506.734.72
20002862.80924.20170.00124.5012.378.25
20015470.701815.20393.60244.1022.8515.16
20026925.802475.40607.80409.4027.9518.72
20037975.002927.00890.00654.0031.1020.81
数据来源：根据各年度“劳动和社会保障事业发展统计公报”和《中国劳动统计年鉴》有关资料汇总
4、医疗制度不完善具体表现为政府制定的“以药养医”政策，使医疗服务的提供者（医院）必须依靠销售药品实现自己的生存，并且还要从药品的销售中获利，医务人员的收入也与开出药品价值的多少相联系。医生的工资奖金与医院的经济收入挂钩，想方设法从病人身上创收就成了医生的本能选择。部分地区出现平时不参加社会医疗保险，身体出现不适需要住院，就以自由职业者身份去参加医疗保险，出院后就停止缴费。也是制度上的缺陷。常宁市中医院的“经济管理方案”，就是一种“以药养医”政策的具体体现。这种制度的存在更促使医疗机构想方设法从患者身上创收，并且这种制度并未触犯现有的法律和政策。院方声称，经济管理方案符合《劳动法》第47条和国家三部委2000年31号文件，具有明确的政策法律依据。[7]这种“不给钱给政策”的方式已经成为主管部门纵容医院乱收费的通行方式。政府一味鼓励卫生行业去讲究经济效益，财政自给，这就相对地转移开了对“预防为主”政策的关注，因为预防和保健在经济上是不盈利的，因此出现了整个社会对预防保健和公共卫生事业越来越不重视的倾向，从而给未来的健康和医疗埋下了巨大的隐患。湖南等地几乎灭绝的血吸虫病又有复发抬头的迹象，就是忽视预防和公共卫生事业的恶果之一。之所以出现这种情况，就是国家体制和政策造成的。
五、道德风险的防范以上分析了道德风险产生的原因及其根源，道德风险给多方的利益带来了损失，是各方主体为追求自身利益最大化以及制度约束软化而导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。加强对道德风险的防范也是势在必行。如何防范道德风险自然应从其产生的根源着手。
（一）对被保险人的防范措施
1、适当提高医疗保险自负的比例。提高医疗费用的个人支付比例，可以鼓励参加保险的患者参与成本管理，监督医疗供方道德风险并防止其与医生合谋。但是，患者在医疗服务市场上处于劣势，医生对医疗费用的影响力远远强于患者，且患者的过度消费也必须通过医生的配合才能实现[8]。由此可见，这种作用是非常有限的。所以，此种方法必须与其它方法配合使用。
2、基本医疗保险实行全民覆盖。当前，我国应取消二元社会，不应该像现在这样搞城乡二元化的社会管治，通过户籍管理制度强化社会等级身份等歧视性的制度，扩大医疗保险的覆盖范围，真正实现广覆盖。如果全社会中每个公民都享有基本的卫生医疗保健，根本就不可能也不会出现中国特有的一人生病，全家吃药，用别人的医疗保险卡来冒名顶替的现象。国家应强制无论从事何种职业均应参加基本医疗保险，不允许“想保就保，不想保就不保”的现象。
3、提高全民的卫生保健意识。参加医疗保险后，参保人认为自己拥有保险，患病不需自己付医药费或只需支付其中很少的一部分，往往会放松对自己的卫生保健工作。针对此种情况，可以采取经医疗机构诊断，因患者吸烟、酗酒等不良卫生习惯等原因而直接引起的疾病提高自付比例或者拒保。而对很少患病的参保者则可采取降低自付比例、提供免费体检等方法作为一种奖励。鼓励大家加强自我保健，增强体质，减少疾病的发生。城市以社区、农村以村庄为单位，定期举办卫生保健知识讲座，提高人民的卫生保健意识。
（二）医疗服务机构道德风险的防范与控制医疗机构是医疗服务的提供者，医、患双方的信息存在严重不对称，现行的“以药养医”的医疗服务价格补偿机制，医务人员的个人收入与医务人员为医院创造的经济效益挂钩，也推动了医疗机构道德风险的滋生和蔓延。
1、改革医疗服务机构的管理部门。当前我国医疗机构的管理机关是各级卫生部门，而保险机构作为“第三方支付”者，没有对医疗机构的管理权，起不到监督作用。应对卫生医疗体制进行改革，将医疗机构的管理权交给保险机构，卫生部门则监督医疗机构和保险机构相互之间业务往来关系，对医疗机构提供技术上的指导。
2、行使对医疗机构的检查权。医疗保险机构要定期对病人的付费单据对照病历、处方等进行核对检查。要建立和加强医疗服务质量的评审和鉴定制度。社会医疗保险机构、企业和病人对医院服务质量、费用等有权进行监督，包括对不合理的医疗服务拒绝支付医药费，索取赔偿直至解除医疗保险合同。[9]也可以参照商业保险的做法，即在病人住院后的规定时间内，必须向医疗保险机构报案，否则，医疗费用将要被保险机构扣除一定的比例，医疗保险机构则应及时派人员到医院进行实地检查，予以核实。在患者治疗过程还应不定期进行巡查。
3、切断“以药养医”的渠道。政府及有关管理机构应该加大药品市场改革力度，一方面，加大医药产品生产结构的改革，规定医疗机构采取招标采购，提高采购的透明度避免众厂家竞相向医疗机构推销药品，暗地给付医生回扣，导致医药价格严重偏离成本；另一方面，可以借鉴国外经验，实行医药分离，即医生只拥有处方权，医院只提供诊疗服务，除备有急救所需药品外，不能直接向患者出售药品，患者凭医生的处方在定点药店购买药品。在这样的情况下，由于医院和医生不直接涉及药品利益，可以有效地遏制医药费用的大量增加。
（三）改革现行的医疗卫生体制现存的许多医疗道德风险从表面上看是医院和患者两方造成的。笔者却认为，其实许多问题都是政府在体制上没有理顺，各职能部门没有负起应承担的责任而引起的。必须对现行的医疗卫生体制进行改革。
1、改革药品生产和流通模式。药品由药品生产企业流通到消费者身上时，是通过层层加价的方式进行的。我国生产药品的企业有5千多家，存在药品生产企业重复建设多、规模小、水平低，竞争激烈，药品超额利润多数被药品经销商所赚取，企业在销售领域投入的经费过大，销售成本过高，不利于企业的长远发展。对现有的药品生产企业进行兼并，减少企业数量，提高规模生产能力。药品营销企业更有1万7千多家，同样存在小而多的现象，相互之间为生存，不断进行着恶性的竞争，经销商为了使自己的药品及医疗器械能推销出去，采取给医生药品回扣、对招标方或医疗机构的人员进行商业贿赂等方式，成为医疗界的一个毒瘤。可以实行由药品生产企业直接参与投标，减少中间环节。也可以采取药店直接由医疗保险机构经营，药品生产企业只需要通过竞标的方式与社会医疗保险定点药店之间产生业务往来，有利于企业的长远发展。
2、将事后按服务项目后付制改为按病种预付制。按病种预付制，就是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严惩程度等因素，将病人归入不同组，每个分组都代表具有相似病症和适用相似治疗方案的病例。再根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症等将每组分为若干级，对每一组及其不同级别都制定相应的支付标准。[10]借鉴国外一些国家的成功经验，按病种预付制强化了医院降低成本的动机，使医疗服务提供者承担了部分医疗成本风险，同时考虑不同病种和不同医院的级别，议定各项服务的合理收费标准。美国和其他发达国家实施按病种定额预付制后，在促进医院努力提高医疗服务的有效性、避免不必要的支出方面取得了显著成效。按病种预付制成为世界卫生组织竭力推荐的一种支付方式。
3、提高国家在卫生费用方面的投入。尽管卫生费用的总额增长较快，但卫生事业本身的发展却赶不上国民经济的发展速度。且这种增长是在国家投入不断减少，个人支出不断增长，个人在卫生费用支出所占的比重不断扩大的情况下实现的。只要多数百姓自费就医，看病贵就永远是制度难解之痛；只要多数医院还要直接向病人赚取维持运转的费用，看病贵就是社会挥之不去的阴霾。不从根本上改革现行的医疗卫生筹资机制，不从分配制度上兑现宪法的承诺，看病难、看病贵的问题就会一直持续下去。因此，提高国家对卫生事业的投入是根本。
4、加强疾病的预防和保健工作。国家对预防和公共卫生事业的忽视，也体现了这种重眼前而忽视长远的社会哲学。今天忽视了对慢性病发生和扩散的主要危险因素的预防，如吸烟、高血压、食物构成、环境污染等，今后将要为此付出高昂的代价，更何况健康方面的损失具有不可逆性。世界银行1992年的一个研究报告预测，按照中国目前的人口、健康及政策状况发展下去，卫生健康费用在国民生产总值中的比例将由今天的3.4%增长到2030年的24%。如果是加强预防，提高现有的医学水平和服务效率，这个比例到2030年则可以保持在10%左右；而仅仅是预防本身就可以把这个比例降低15%。可见预防对整个国民经济是一种效益极高的投资，它对中国未来的健康卫生状况、人民生活水平和社会经济发展具有特殊的意义。建议将基层的卫生医疗机构改为保健康复机构，为本社区的居民提供医疗保健及预防知识。
六、结语本世纪上半叶我国人口进一步老龄化，对现有的医疗保险制度的可持续性构成双重的压力。目前我国医疗保险制度仍然存在成本高、效率低与公平性差等问题，不深化改革就难以应对经济转型和人口老龄化的挑战。我国医疗保险制度进一步改革的关键是更加有效和充分地提高医疗服务资源利用的效率，同时强化政府在保护消费者利益和为弱势群体提供最后医疗保障等方面所肩负的职责。表面上看，患者、医疗机构存在的道德风险是信息不对称造成的。根本的原因是国家对医疗卫生事业的管理与政策体制不符合医疗卫生事业。只有国家改变认识，改革目前的医疗制度，才能改变目前的状况。不管是从社会效益还是从经济发展的角度，国家都应该更加重视医疗保健事业，应该把预防疾病和公共卫生事业建设用法律的形式变成国家行政和财政支出固定的一部分。预防为主，免除后患。曾被联合国称赞的初级卫生保健网和公共卫生网是中国的长处，是中国能在短期内提高人民健康水平的法宝，应该保持和发扬。应该使公共卫生事业制度化、规范化、群众化。当前，我国医疗保健的重点已不再是流行病和急性病，而是预防和治疗慢性病；不再仅仅是妇幼保健问题，而是越来越多的中老年人的健康问题；不再仅仅是饮食和水的卫生问题，而是综合的环境污染和生活方式变迁所带来的健康问题。健康是人类共同美好的追求，每一名患者都应该享有平等的受治疗的权利，医疗卫生服务不论从经济，还是从医疗的角度，均应体现“以人为本”的原则。国家理应实现全民医保，不要再让“人人享有卫生保健”只是一句口号。
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[8]史文璧、黄丞：“道德风险与医疗保险风险控制”，《经济问题探索》，2005第2期，第62页。
医保风险论文范文第4篇
关键词：信息不对称理论；医疗保险市场；影响
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2014）03-0-01
信息在市场经济的发展中具有重要的意义，在医疗保险中的买卖双方由于信息不对称难以得到完全真实的信息，这造成了保险市场中的道德方向和逆选择，影响了医疗保险的顺利运转，使保险市场在资源的配置效率低下。信息不对称产生了一系列的问题，例如道德风险和逆选择现象的发生，都在一定程度上增加了医疗保险机构的负担，影响了医疗保险公司的健康发展。
一、不对称信息理论简介
不对称信息理论又称之为契约理论，是研究在不对称、不确定信息条件性当事人双方的行为，并且寻求一种均衡的制度和契约来规范双方的经济行为的理论。信息不对称理论作为微观经济中非常活跃的理论，它能够解决传统的经济理论所无法解决的问题，在现实生活和生产中得到了广泛的应用，特别是在医疗保险行业中[1]。信息不对称理论的发展和保险市场具有密切的关系，保险市场上的信息不对称是经济学在最为典型的一种不对称现象。对于保险企业来说，信息不对称不仅影响到了企业的正常经营和管理，而且也改变了保险企业经营的基础，的保险企业的正常发展具有重要的影响。
在信息经济学中不对称信息指的是某些参与人要有一些其它的参与人所不拥有的信息，只有自己了解而其它人所不了解的信息称之为私人信息，拥有私人信息的参与人称之为人，没有私人信息的参与人称之为委托人。信息不对称又可以分为不对称信息内容和不对称发生的时间。不对称信息内容指的使某些参与人的知识或者行动，在某种环境性人所拥有的私人信息是指其本身所不能控制的外生学习，例如保险推销人员虽然知道他所推销产品的好坏，但是真正能够决定保险质量的是保险公司的行为，这不是由保险推销人员的行为所能够决定的[2]。不对称信息的发生时间可能发生在签约之前，应当可能发生在签约之后，事前的不对称信息称之为逆选择的模型，事后不对称信息称之为了道德风险模型。道德风险和道德具有直接的关系，它是由于当事人在追求利益最大化的时所采取的行为，
二、不对称信息下的医疗保险市场分析
医疗保险是保险逆选择发生的重要区域，由于投保人对自己的健康状况具有足够的了解，而保险人则很难得到明确的相关信息。在确定的保险价格之下，会发生健康不佳者积极投保的现象。投保逆选择发生的主要原因在于投保人对保险的标的的质量、环境以及风险等因素以及和个人的损失期望具有密切关系的私人信息等具有足够的了解，而且保险人由于成本和知识的约束，职能按照医疗保险标的的大类来确定保险费率。当标的的风险水平高于保险费率时，被保险人就倾向办理医疗保险，反之则自留保险。投保人的逆选择会导致其后果不断的循环加强，由于逆选择提高了保险的平均损失率，导致保险企业亏损。保险人为了减少亏损，就会相应的提高保险费率，这又会导致低风险水平的投标人退出医疗保险。这样不断的循环最终将会影响到医疗保险市场的发展，降低了保险市场的效率和质量[3]。
投标人的道德风险也是影响保险市场发展的关键因素，办理医疗保险的投标人由于投保的影响，而降低了在事故发生之前的投入，例如坚持不好的生活习惯等，对自己的身体状况放松警惕等，这在一定程度上造成了事故的发生率。保险欺诈也是医疗保险中常见的消极现象，投标人以骗取保险金为目的，伪造保险事故的原因、故意夸大自己的损失、故意制造医疗保险事故等方式，使保险人因为认识错误而支付保险金的行为。保险欺诈是对保险市场信息不对称的非法利益，是投标人道德风险的违法保险，是违法法律的道德风险行为。由于医疗保险市场中存在高度的信息不对称现象，所以医疗保险出现之后欺诈也随之出现。同时这种信息不对称的现象，还具有比较高的隐蔽性，导致了欺诈随着医疗保险的不断壮大而不断的上升[4]。道德风险增加了医疗保险事故的发生率，提高了保险标的的损失，同时也提高了保险的成本，破坏了保险市场的平衡。
在我国的医疗保险市场发展中，由于信息不对称而导致了一系列的问题，例如过度医疗的问题，表现在对新技术的过度使用、临终过度治疗等不仅浪费了大量的医疗资源，而且也影响了医疗保险的发展。为了降低我国医疗保险中的道德风险，应当在吸取国内外保险检验的基础上，根据我国的医疗保险市场发展党员实际，从建立完善的制度，把医患双方作为解决问题的根本，解决道德风险的问题。在信息不对称理论下，要努力的保持信息的透明、公开和自由，避免在医疗保险的发展在出现信息扭曲、失真。因此对我国的医疗保险体制进行改革，是解决道德风险的重要措施。
三、结束语
在信息不对称的理论下，保险公司常常面临着道德风险和逆选择的风险，增加了保险公司的经济风险。如果这种放任这种现象不断的循环，最终会降低医疗保险的质量和效率，导致医疗保险市场的混乱，对于社会医疗保障产生不利的影响。因此应当从制度上加强对信息的公开、披露，提高信息的透明度和真实度，降低保险公司在进行医疗保险业务时产生误判的现象，保障医疗保险市场的健康发展。
参考文献：
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医保风险论文范文第5篇
表职称论文
【关键词】 医疗风险; 军队医院; 管理
【Abstract】 Through the analyzing of the special nature of medical risk management in the military hospitals to understand their continuous changes and more complex forms, and to analyze the current situation which allows us to fully understand the present stage of its main and potential problems, and to make some related measures and policies,which laying a foundation for us to improve the medical risk management in military hospitals.
【Key words】 medical risk; military hospitals; management
现阶段国内外医院医疗风险管理正在不断发展和完善，不断伴随新的医疗风险将医疗风险管理推向一个新的高度，对于具有很大特殊性的军队医院，面临更大的挑战。所以，有必要了解军队医院医疗风险管理的现状，即军队医院医疗风险管理所面临问题的特殊性、相应军队医院所采取的有效措施与政策。
1 军队医院风险管理的特殊性
医疗风险是指存在于整个诊疗过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性或可能发生的一切不安全事件。对于军队医院医疗风险而言，在其所具有的客观性、不确定性、危害性等共性问题外［1］，还具有其复杂性、兼容性和不均衡性等自身特征性问题［2］。
1.1 复杂性
军队医院的复杂性体现在很多方面［3］，如医护人员成分复杂、病人来源复杂等。在军队医院内，有军医院校培养出来的优秀人才，他们兼具一个医护人员应有的基本技术，也有一个军人应有的身体素质；也有来自地方的特聘医科专家人才，对于军事活动中所遇到的复杂疑难病例能做出不可替代的贡献。这就给军队医院带了很大的矛盾，每年都有各军医大学实习和毕业的医护人员来军队医院工作，使医院在平时的诊疗中容易发生医疗事故，即医疗风险；在战时，他们虽能起到很大的作用，但对于突发性的疑难病例，还是需要专家人才的能力。
1.2 兼容性表职称论文
在军队医院中存在多种兼容性［4］，如战时与平时的兼容、军队与地方的兼容、赢利与福利的兼容等。就军队和地方的兼容性而言，军队医院首先受总后的直接管辖，同时还受军区和地方政府的间接限制。这种兼容性还体现在病人的来源上，无论战时还是平时，军队医院都得接受部队伤病员，也得尽量为地方百姓服务。这种兼容性给军队医院的医疗风险管理带来了很大的挑战。因为在面对部队伤员普遍存在的疑难、复杂病例的同时，还得兼顾繁多、常见的地方病号。
1.3 不均衡性
不均衡性在军队医院有很充分地体现。所谓不均衡性就是受医疗发展水平的限制，医疗资源分布不均匀，城市与边远地区医疗水平差异明显，边远地区医疗组织发生医疗事故比例高于城市，因此在边远地区基层医疗机构就诊的病人要承担更多的医疗风险［5］，除了因为边远地区的医疗设施相对较差外，在高原及卫生条件较差的条件下医护人员进行手术的成功率也有很大挑战。
2 军队医院医疗风险的现状
近年来，医疗纠纷急剧增加，军队医院接受危重、疑难病人越多，发生医疗纠纷的可能性就越大，因此承担的医疗风险就越大。目前，转型期军队医院经营管理的风险既可由外部环境引起，也可由内部环境引起，亦可由内、外环境共同引起，它主要来源于两个方面［6］：一是服务性风险。包括服务供应与需求风险，即医疗市场的需求数量变化，影响医院可能提供的服务量，尤其是当竞争使供给与需求变得不确定时，可能产生经营风险。由于军队医院的布局不尽合理，“僧多粥少”的矛盾较为突出，供给不稳定的风险日渐加大。二是技术性风险。医疗设备在使用过程中或医务人员在诊疗过程中，因主观或客观原因造成的直接或间接经济损失而形成的风险。医疗质量与人的生命切切相关，医疗事故、设备事故的频繁出现，对医院形象和经营影响，甚至影响医院的生存和发展。
在市场经济条件下，军队医院与我国其他不同性质医院一样，其发展也面临着前所未有的严峻挑战。一是医药卫生体制改革的不断深入，不同体制医院的建立，使得医疗市场竞争更加激烈，医院发展存在更大风险。二是高新技术和设备大量使用，虽然提高了医院的诊治能力，但医学科学的局限性与疾病发展的复杂性、多变性已成为造成医疗风险的重要因素。三是法制体系建立和完善，使医患纠纷增多，医疗赔偿也随之增多。四是医疗服务对象的特殊性和无选择性带来的风险的复杂多变性。因而清醒认识军队医院经营管理的风险，强化风险管理意识，研究风险管理应对机制是军队医院良性发展的重要途径。
表职称论文
3 军队医院采取的措施与政策
面对这一系列挑战和困难，建立医疗风险保险机制可以缓解医患双方的矛盾及减少风险损失，建立医疗风险预警机制可以将医疗风险明确化，更易于进行风险的预测和控制，构建一个医疗风险报告系统可以有效提升医疗风险管理水平，减少风险带来的损失。
3.1 建立科学的医疗风险保险机制
医疗保险在人们可以接受的情况下将医疗过程中所面临的风险分散和转移。而建立符合我军医院医疗风险管理现状的保险机制，要注意以下两个问题［7,8］：一是医疗风险保险险种的划分。医疗风险的种类很多，根据性质、责任划分为医疗意外险和医疗事故险。医疗意外是在医疗活动中，由于医学科学发展的局限性或由于病员的病情、体质特殊而发生难以预料和难以避免的不良后果［2］。而相应，医疗事故是由于医方在诊治护理等过程中的错误行为造成病者的损失或病痛。只有完善了这样的医疗风险保险机制，方能避免很多医患之间不必要的医疗纠纷，同时也给了医生一个警告，也就能很好地达到提高医疗风险管理的效果。二是建立科学的医疗风险保险模式。从我国和军队现有的政策和法律法规来看，既缺乏对促进医疗风险的规定，也缺乏保障医疗风险保险发展的规定。医疗风险保险机制的发展处于自发和原始的状态，没有一个健全的保障机制，医疗风险保险难以健康发展［1］。
3.2 建立完善的医疗风险预警系统
现代医院是一个多层次、多要素、多重关系相交织的系统。医疗风险管理需要从全局出发去实现对局部的指导，使医疗风险降到最小值。医院内部不同区域或不同科室有一些共同点。但由于学科间的区别，医疗活动流程间的区别以至各科室医疗风险事件的发生频率、严重程度以及影响因素各有不同［3］。所以应当有针对性地将医疗风险预警系统划分成若干符合军队医院自身情况的子系统。这就使在各子系统内进行医疗风险管理更区别化和具体化。区别化即各科室间发生医疗风险的情况不同，通过构建子系统，系统可以将医疗风险易发的科室区别开来到一个子系统内重点观察管理；而具体化就是划分子系统后，子系统可以将各科室内易发的医疗风险具体化而重点观察管理［9,10］。
3.3 建立有效的医疗风险报告系统
所谓医疗风险报告系统是指在医疗行业内一个针对医疗事件和医疗差错的报告系统［4］。系统内的信息共享，能在医护人员诊疗护理过程中起到一定的参考作用，避免了一些类似的事件和小差错的发生，同时，还可以给病人在选择医院和医生方面以一定的指导，减少了患者的不必要开支和损失。而建立医疗风险报告系统需要有相应的一些条件：独立的第三方管理机构、专门的分析审核机构和严格的信息保护机构［4］。所谓第三方管理机构是为在医院和患者之间公平起见，系统的管理权必须是一个独立于医院直接管理部门以外的第三方，这也避免了信息的偏倚和不准确性；分析反馈机构则是为了专业化考虑，需要专业人员认真的分析，并对已存档信息进行再审核，以确保信息的实时性、准确性和权威性；信息保护机构则是对系统内的具体信息数据要适当加以隐藏，以免侵犯到患者或医院的权力和利益，而事实上现阶段很多医疗纠纷都出于医患之间权力和名誉的矛盾性。所以，建立一个医疗风险报告系统将医疗风险管理提升到了一个更高的平台，对整个医疗风险管理的发展起到很大的作用［11,12］。
综上所述，现阶段我军医院的医疗风险管理正处于一个不断发展和完善的阶段，随着国内外的进步和国家、部队相关法规、条文的颁布，一个完善的军队医院医疗风险管理体制的建成势必为我军后勤医疗保障做出不可估量的贡献。
表职称论文
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医保风险论文范文第6篇
关键词：医疗保险；道德风险；骗保
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2012）13-0090-04
引言
社会保障制度是公共选择的结果，它作为一种社会经济制度，具有维护社会稳定的巨大作用。纵观医保推行的实践可以发现，由于医疗保险制度的不完善和经办监管的缺失，给患方提供了过度享受医疗服务的方便，也给医疗机构创造了过度供给、弄虚作假的机会。回顾现有该领域研究可以发现，医保道德风险的规避仍然没有得到良好控制。本文通过定性的文献研究法，结合相关典型案例分析，从法律和道德双重视角分析造成医保道德风险的潜在因素，并探索性的提出解决问题的方法。
一、社会医疗保险道德风险研究现状
中国学术界有关社会医疗保险道德风险的研究，始于20世纪末期，李良军、牟一新、刘小平、盛宝军（1995）《医疗保险供方控制方法研究》[1]。他们认为医疗消费的质量会受到供方的“诱导需求”及其他道德损害。因此必须将医疗保险的营运结果与其自身的经济利益联系起来，才能控制医保风险。这成为了理论界有关该问题的较早探讨，但是仅局限于研究供方欺诈，忽视需方欺诈可能。其后，市场经济的快速发展以及医疗保险的不断改革使医保制度缺憾逐渐凸显，理论界也给予了高度重视，从不同视角开始探讨医疗保险道德风险问题。黎民（2004）《社会保障领域的道德风险及其规避》[2]比较了商业保险与社会保险的制度特点，提出了一些规避道德风险的方法。温小霓（2006）《社会医疗保险风险研究》[3]分析了医保市场的不完善性特征，提出信息不对称、供方引致需求以及难以量度的医疗服务边际收益会导致道德风险与逆向选择，提倡通过建立两期代际交叠模型规避风险。毛瑛、范文斌、王枫叶（2006）《中国城镇职工基本医疗保险道德风险博弈分析》[4]一文运用博弈论方法，对医疗机构、参保人、保险机构之间存在的道德风险博弈条件、博弈过程进行了分析，提出从破坏博弈条件、干扰破坏博弈过程两个角度防范医疗保险道德风险。马蔚姝（2010）《医疗保险费用控制的制衡机制研究》[5]以医疗保险费用不合理上涨部分的控制为研究对象，通过对医疗保险制度内生的制衡作用，探寻如何通过医疗保险制衡机制体系的构建有效控制费用。
分析中国医保道德风险研究现状可以看出，该领域研究数量日渐增多，质量日益深入，但是依然无法逆转日益猖獗的欺诈局面。现有成果参差不齐，有的学者从经济学、统计学视角通过博弈论、利用数学建模来分析问题；有的学者从社会学、管理学角度，通过政策分析、运用管理理论来解释现象。但是现有研究大多停留在理论层面，缺乏对医保道德风险信息的收集、整理和分析，忽略实证研究的意义；并且就事论事，就制度论制度，太多关注政策制定，却忽略制度监管，往往有惩无罚，咎责体系的建议提出没有落到实处。本文旨在抛砖引玉，通过简要分析近年来媒体曝光的三个案例引出研究问题，探索性的提出一些解决方法，并呼吁法律和道德工具双管齐下来监控道德风险。
二、医保欺诈行为案例分析
近年来，社会各界有关医疗骗保事件曝光率的提高给社会敲响了警钟，这已不再是个案行为，它正逐渐发展成为一种集体欺诈。浏览数次媒介曝光骗保案件，可以将医疗骗保行为归结为三类：参保人员单独所为、医疗机构蓄意欺诈、医患合谋恶意骗保[6]。下面让我们回顾几个有代表性的医保欺诈案例。
参保人单独所为一般表现为伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历；以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药；转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益；将本人的社保卡转借他人，或者使用他人社保卡并产生医疗费用；冒名住院骗取医保基金等。
案例：冒用医保卡，活人变“死人”[7]
2011年5月1日，在上海市某三级医院住院治疗的安徽人许某，因肝癌病情加重，医治无效死亡。医院开具死亡证明时，发现病历上登记的名字并不是许某本人。许某为贪图少付医疗费用，借用了沈某的医保卡，闹出了“活人”变“死人”的笑话。医保卡是参保人员的就医凭证，也是医疗费用结算凭证。冒用他人医保卡，不仅会造成医保基金的损失，也干扰了参保人员的正常就医，损害了参保人员的利益。个体自私贪婪的欲望与医保管理漏洞共同造就了活人变“死人”的笑话，造成社会医疗保险道德风险。
医疗机构蓄意欺诈一般表现为虚开多报费用，伪造虚假住院证明、特殊病历；利用医学专业误导参保人员，多收取费用，而由医保“买单”；分解住院，迫使患者分几次住院，从中获取相应医保定额；降低住院收费标准，门诊病人归类为住院治疗，小病大治等。
案例：深圳市六联医院高额骗保案[8]
2008年7月18日下午4时左右，南方都市报接到群众举报，六联医院外三科主任严?菖?菖和另外几名医生与病人串通，伪造病历，骗取医保基金。经过调查发现，六联医院283份病历中85份存在问题，并总结出六联医院六宗罪：伪造入院诊断依据、伪造化验单据、无相关入院诊断依据或诊断依据不足、轻病入院、分解记账、过度治疗。近几年来，涉嫌骗取医保基金的案件频频发生，骗保医院很多，真正取消医保定点资格的却很少。这种缺陷不仅表现出医疗服务行业的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式也无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。因此，有必要从加大处罚和监督力度两个方面入手防患于未然。
医患合谋恶意骗保一般表现为医患联手开具虚假医保支付项目，将非医保支付病种伪造为医保支付病种申报；挂床住院，虚设住院病人，所有开销都由医保买单，住院期间仍回家休养或回单位上班，住院费中仅包含检查费用和药品费用，而无相关住院费用；医院、药店为患者虚开两联不符票据，多开多报套取医保基金，将普通药物开成特殊病用药等。
案例：安徽蚌埠传染病院挂床套保案[9]
2006年4月12日央视《焦点访谈》揭露了蚌埠传染病医院违规套取医疗保险资金事件。初步调查显示，仅2006年一年来，这家医院就以多种方式骗保113次，套取医保基金32.67万元，73名医务人员参与骗保。据蚌埠市卫生局调查，非典疫情发生后，这家医院为解决医院收入锐减和债务压力的问题，采取与病人合谋的方式，“挂床”收治医保住院病人，违规套取医保基金。所谓“挂床”是指虚设住院病人，医院把参保人的卡拿来办住院手续，本人根本不住院，检查、化验、打针、吃药等开销都由医保买单。种种迹象表明，“挂床住院”的背后可能还存在更多不为人知的黑心交易，日益严苛的社会现实呼吁我们，只惩不罚、只罚不改的事后作为已无法弥补体制和监管的漏洞。
三、医疗保险道德风险成因分析及对策建议
无数的医疗骗保案件无不以触目惊心的数字向人们反映了医疗保险道德风险事件的严重危害，同时也进一步启发了人们去分析和解决这一日趋复杂的社会问题。
（一）解析医疗保险系统
社会医疗保险运行中，有三个交易主体：医保的供给人（社保机构）、服务的提供人（医院）和保险的投保人（患者）[10]。由于医疗卫生服务具有福利性和公益性的特点，保护医疗卫生行业正常运转，需要由医疗保险发挥保障作用，也因此必然受到政府的行政管控，由此形成了一个由医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者和政府组成的四方立体关系：（1）医疗保险机构与投保人的关系主要体现为收取保险费、医疗费用报销等。（2）投保人与医疗服务提供者的关系主要体现为提供及接受服务和支付服务费用等。（3）医疗服务提供者与医疗保险机构的关系主要体现为医疗保险机构为投保人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量监督。（4）政府与医疗保险系统三方的关系主要体现为政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者三方的管控。
由此可以看出，社会医疗保险的特点表现为第三方付费，保险方出现在医疗服务提供方和患者之间，三方之间信息不对称，拥有各自的目的和价值取向。日益增长的欺诈行为已经带动医保费用支出规模的日益增大，进而演变为各国公共支出的一个沉重负担。
（二）成因分析及对策建议
1.“第三方支付”制度
“第三方支付”制度是导致医患双方产生道德风险的重要原因。医患双方没有在享受服务的过程中实施支付行为，患者便误解为医治服务是免费的；并且患者不用考虑自身支付能力也可享受高级服务，因此便倾向于提高消费水平，扩大开支，造成隐性保险欺诈。特别值得关注的是“第三方支付”使得患方、医方、保方三者权利义务不对称，医务人员和投保人易于形成联盟共同对抗保险机构，出现所谓“医患共谋”的现象。同时，患方因为付费风险意识薄弱，认为费用支付与自己无关，是医疗保险部门的事，从而忽视对医方的费用监督，甚至和医方一起向医疗保险部门套取高额保险补偿。
第三方付费的方式优于简单的双向付费，对于控制医方的行为，方便就医等都有一定作用。但该支付方式导致医患共谋骗保的案例也是显而易见的，这一点在其他研究中也得到了充分论证，但是建议提出往往没有区别于不同群体，对症下药。因此，笔者认为，基于患方，可以设立更加合理的起付线和止付线。设立建立在不同阶层人群收入水平和支付能力分析基础上的分层支付线，通过有关数据模型分析和实际调查分析，相应提高或降低个人支付标准。通过扩大需求弹性，适度提高患方自付比例，最终达到控制医疗服务需方道德风险的目的。对于医方，要逐渐转变医方通过医保机构获得偿付的方式。同样通过科学分析，设立医院中各项服务的付费标准，并参照该标准，预先支付医院的医务行为。这样便可规避医方诱导患方需求行为的发生，从而有效地控制医方道德风险产生。
2.医疗保险市场中存在信息不对称
医疗服务中存在着严重的信息不对称现象。医疗服务具有专业性和特殊性，医生垄断性的掌握各项医疗知识和信息，对疾病的发展过程，医治方法的合理性和有效性、医疗救治的适当性等有充分认知。反之，患者由于无法接收完全和充分的医疗信息，往往处于劣势地位，加之，患者专业医学知识的缺乏，对待疾病的突发性又有未知恐惧心理，因此对医生往往采取高度信服态度。由此，医生凭借特殊的垄断地位，实施了诱导需求行为，产生道德欺诈。
因而有必要利用信息技术建立医疗服务电子系统，通过该系统，患者不再只听从医方所作出的医疗治理结果，相反的，可拥有自身的些许价值判断。通过该系统明确病人所享受的医疗服务的真实支付价格，同时能够查阅医生的工作资质与技术水平等相关鉴定证明资料。与此同时，保险机构也能发挥费用监督作用，适时审查治疗方式是否合理；还便于对医疗机构和医生的服务质量进行横向评比，适时给予评价和奖惩；此外，借助系统，还可对患者和医生进行信用监测等。
3.医疗体制的内在缺陷
现有的“以药养医”政策，激发了医疗机构诱导客户需求的动力，客观上促进了医方道德风险的滋生和蔓延。医疗服务的提供者从药品销售中获利来促进业务经营。医生的工资奖金与所开药品价格、医院的经济收入紧密联系，因此，虚开药单、过度报销就成了医生行为的本能趋向。由于现有的“以药养医”体制使得医生的处方权与药物销售权合二为一，无形中强化了医药不分的垄断地位。他们的收入与医疗费用的高低成正比，基于经济人利益的考虑，医院内在的倾向于提高医疗费用金额。在整个过程中，保险机构不直接参与诊疗过程，只能被动支付，缺乏主动了解医疗机构行为的程序。在这种情况下，作为患方的指导人，医疗机构具有服务建议者和提供者双重身份，因势利导用医疗专业蒙蔽患者，激发其产生非自愿的不合理的医疗需求，从而产生了医疗服务提供方的道德风险。
“以药养医”的畸形医疗体系，致使医生与药品业私下勾结，医生收受高额回扣、获取提成、返点等。为了切断医生和药品销售的直接联系，一个釜底抽薪的办法就是医药分开，针对病种目录，取消部分常见药品销售权利将之授予独立的药品销售场所，保留大病重病等处方药售卖权。实行药品与医疗分化经营，这既限制了医院通过多开多售药品来牟取私利，又减少了医药合谋的可能性，降低了医疗服务提供方的道德风险。另外，制定统一的偿付上线，扩大拒保范围，避免那些费用开支过高或道德风险规避成本较高的救治服务产生巨额消费，将那些道德风险发生频率较高的险种排除在医保承保范围之外 [11]。
4.政府对医疗保险三方监管缺位
无论个人还是集体，“经济人”利益的驱使都是普遍存在的。投保人误解社会医保用意，如果约定期限内没有产生消费而无法享受医保就等于白白送钱。医院工作者乃至整个行业为了在市场竞争中立于不败之地，不惜违背职业操守和道德法律约束，一味追求自身利益最大化。作为第三方，医保机构的工作人员往往忽视对医院救治行为的监督，采取姑息放任态度，以期收受回扣。政府与医保系统三方的关系主要在于政府对医疗保险机构、投保人、医疗服务提供者的管理与控制。但是，由于政府有关部门针对该领域监管的不足或缺失而导致的医保基金漏洞以及道德风险现象已经异常严重。即使对违规医院和人员进行处置，也难以列入刑事处罚类别，大多只停留在行政处罚层面，存在欺诈的医院和医生很多，真正摘牌的却很少，这种低成本、小代价的事后处置并不能釜底抽薪的解决医保道德风险问题，反而更加助长了这种投机行为，形成医保支出巨额“黑洞”。
对于道德风险的控制，需要从医疗保险三方着手，从根本降低三方主体滋生欺诈行为的机会概率。第一，针对投保人，应当使其树立正确的就医意识，不要单单盲从信任大医院，如果社区医院可以满足其医疗需求，便鼓励其去社区医院就医，这样也可缓解大医院看病难的压力；同时，建立投保人就医信用档案，累计投保人信用分值和信用等级，依照此档案，适时增加和扣除相应信用分值，严格记录和监督患者违规或者骗保等任何道德风险行为，并约束和限制信用等级较低的投保人享受某些权利，形成一种具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。第二，对于医疗服务机构，要在各级医院之间引入竞争机制。任何垄断行业和产业总是伴随着大量缺陷的。通过医疗行业的内部竞争带动医疗服务费用缩减的自发连锁行为，扭转保险机构控制费用的被动做法，从而降低医疗成本，达到抑制诱导需求、降低医疗服务机构道德风险的目的。第三，针对医保机构，应当充分发挥政府监督作用，制定具体的医保病种目录，明确支付限额、支付比例、所需材料及认定标准，并且及时更新和调整病种目录，使其顺应医学疾病发展态势。同时，要不定期抽验核查医保经办人员工作情况，建立分层审批和内部审核制度，最大限度地减少人为因素而产生的医保基金流失。
5.社会道德的缺失
现代社会的发展越来越倾向于将浮躁和功利的因子附着于人们的思想和行动中。价值观的颠倒和社会责任感的丧失，日益加剧的贫富差距和利益落差，造成部分人群心理失衡，为了宣泄心理郁结获得经济补偿，欺诈医保基金就成为了此类人群平衡心态的首选。但究其根本，源于人自私的本质，由于缺乏自身社会道德与职业道德的约束和规范，自私的品质被放大成窥视现有政策法律的空子，从中谋取私利。因此，必须从建立健全法律约束与道德指引两方面着手，双管齐下，才能有效防范医保道德风险。
在法律方面，依据《社会保险法》，制定社会保险反欺诈处罚条例，设立“社会保险诈骗罪”的罪名，通过分析社会医疗保险欺诈行为，认定其处罚标准和处罚办法。为加大司法机关介入打击医保欺诈行为的力度，可依据该条例规定，结合个案典型的判决结果，针对社会保险欺诈行为作出司法解释，裁定处罚方式。
此外，地方政府也要全力配合该条例，加强地方行政处罚立法，制定社会保险反欺诈处罚办法，明确规定医保欺诈行为的处罚标准、处罚办法以及骗保人理应承担的经济和社会责任。与此同时，政府有关部门应当调整和修改不完善、不合理的政策制度设计，使政策制度导向有利于避免或减少道德风险事件的发生和蔓延。
虽然法律的强制性和适用性能够起到严正的惩处目的，但是这只是事后处理手段。医疗骗保问题如果想要根除，必须要从事前规避入手，加强道德约束。无论是医保体系中的哪方主体，如果真正从头脑和意识中将任何骗保行为都纳入非道德行为的领域，其思考做事的行动都受到常态道德标准的约束，那么骗保行为发生的概率将会大大降低，甚至不再出现。同时伴随着政府、媒体以及社区工作者的各种道德宣传和诚信提倡，逐渐将诚信发展成一种普遍行动标准和风气，渗透到社会各个角落，那么无论是医疗、老保、低保的欺诈还是商业保险欺诈，甚至是保险领域之外的各类欺诈行为都将会起到很好的约束效果。
结论
社会医疗保险是由国家立法强制实行的一种非盈利性社会事业，是中国社会保障制度的重要组成部分。在中国，现行的医疗保险体制存在的种种缺陷加之医疗保险市场三方存在显著的信息不对称，滋生了医疗保险市场上严重的道德风险，从而造成了医疗卫生资源低效甚至无效利用和医疗费用的非理性增长。目前，医保道德风险已经以一种愈演愈烈的趋势威胁着国家的财政体系，并且给全社会带来了巨大的信用危机。因此，这正是我们整合个人、政府乃至全社会力量来不遗余力的解决这个问题的时刻。相信伴随着整个国家自上而下的齐心努力，医疗保险以及社会各领域的道德风险将会逐渐褪去，整个民族的诚信品质将会再次闪光。
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Discussion on Moral Hazard of Social Health Insurance
LIU Yu，WANG Yi-huan
（China Agricultural University，Beijing 100193，China）
医保风险论文范文第7篇
关键词：医生职业责任保险现状对策
2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》中，医疗事故的范围明显扩大，取消了责任事故和技术事故之分，统称医疗事故，且医院和医生在事故中的赔偿额明显提高，在此情形下，早被冷落的医生职业责任保险近期受到了各家医院空前的重视。实际上，这是医生职业责任保险的市场供给与潜在需求相互作用的结果。
我国医生职业责任保险产生与发展的条件
前提条件
保险产生的前提条件是自然灾害和意外事故的客观存在。古今中外，凡医疗活动将都难免风险。中国消费者协会收到的消费者投诉中，医疗纠纷一直是热点，并且此类纠纷的数量一直在增加。在我国，600万之众的卫生队伍中的80%的人，在从事临床医疗和科研工作，谁也无法推算他们每天会遭遇多少风险。据不完全统计，成都市每年发生的医疗事故纠纷有上百起。这些动辄就是几十万上百万的巨额索赔，使医院和相关责任人来说难以承受。不仅如此，医院和责任者还会陷入无止境的纠纷中，影响其工作和声誉。为此，一些义务人员想到了通过保险的途径来应付可能会出现的医疗事故索赔。
物质条件
医生职业责任保险产生的物质条件，也就是保险需求产生的条件。根据马斯洛的需求层次理论人们的需求可分为五个层次，即基本的生理需求、安全需求、爱与被爱的需求、新生的需求和自我实现的需求。人们只有在低级的需求得到满足以后，才会产生高一级的需求。而对于我国的医务工作者来讲，根据他们的收入状况分析，基本的生理需求已得到了满足，已达到了追求安全需求的层次。因此，大多数医务工作者对医生职业责任保险持欢迎的态度。
经济条件
医生职业责任保险产生的经济条件，也就是职业责任保险供给产生的条件。随着经济体制改革的深入，商品经济的发展，各种民事活动急剧增加，民事赔偿责任事故层出不穷，人们的索赔意识不断增强，终于使人们完全认识了责任保险。
大多数人对责任保险的认同，就可以满足保险供给产生的理论基础，即概率论和大数法则的要求。这样，在中国现有的保险技术条件下，医生职业责任成为可保风险。
由此可见，医生职业责任保险在我国的供给和需求条件已经成熟，这一险种在我国的市场前景是乐观的。
我国医生职业责任保险市场的现状及成因
尽管医生职业责任保险对医生、医院、患者和保险公司都有好处，既能让医生解除高额赔付的后顾之忧，医院彻底与医疗纠纷绝缘，所有善后事宜均由精通医疗业务的理赔代表负责；同时可以使患者得到及时的经济补偿；保险公司也会因入保的医院多，涵盖医生多，带来可观的经济效益。而且西方发达国家的医生职业责任保险已为法定保险，这些国家的医疗纠纷也远远的低于我国。尽管我国医生职业责任保险引起了社会各界，尤其是医疗工作者的兴趣，但是投保人数却很少。造成这种情况的原因如下：
需求方分析
在我国，医生职业责任保险的需求方为医疗机构，就医生个人而言，他们对自己的职业责任保险大都表示欢迎，但是对医院来说，就不太愿意给医生投保或者不希望让社会知道自己医院的投保情况。
医院对自己信誉的担忧。医院担心一旦病人知道自己的医生对医疗责任保了险，就可能会产生对医生责任心要降低或医术水平不高的误解，从而影响医院整体声誉和生意。而医院的这种担心显然会直接影响医生职业责任保险推广的深度和广度。
相对偏小的责任风险。尽管新的《医疗事故处理条例》比起旧的《医疗事故处理办法》在事故范围和经济补偿方面都有很大程度的提高，但是由于医生职业责任保险的保险费较高，医院在进行了简单的成本收益分析之后，它们一般会选择风险自留，因为保险费远远的大于它们的每年的赔付。
保险产品的险种单一。目前的医疗责任保险，只是按照医务人员的专业职称的不同而有所不同，即使医疗风险差距很大的医务人员，他们也只能买同样的保险。这不仅造成了一些风险较小的医院不愿投保，同时也造成了风险较大医院的道德逆选择，这些有较大风险的投保人以平均的保险费购买保险。
供给方分析
医生职业责任保险的供给方即保险公司。鉴于我国目前的现状，保险公司面临着以下的问题，结果导致了医生职业责任保险的保险费偏高。
道德风险的存在造成医生职业责任保险的纯保险费率偏高。道德风险是普遍存在于各个险种中的一个问题，但是它在医生职业责任保险的运行中表现更为突出。
在投保时存在道德逆选择。由于我国的医生职业责任保险的自愿保险，不具有强制性，再加上并未对市场进行细分，使不同风险的人在保险费率上没有差别，或者差别不大，造成投保人的风险一般较大，赔付率较高，导致纯保费部分居高不下，限制了一些风险较小的保户积极投保。
投保后的道德风险。由于我国对医生的职业生涯缺乏一套完备而且透明的监管体系，因此在医院投保医生职业责任保险以后，容易造成一些医生的责任心缺乏，使保险事故增加，从而保险赔付增加，这也会使保险费率提高。
经验数据的缺乏造成了医生职业责任保险纯保险费率厘定不科学。从精算的角度来讲，一个险种的设置首先应当满足大量的同质可保风险的存在。可是鉴于我国目前的现状，这一前提条件无法得到满足。
无法满足大量可保风险的要求。由于我国没有实行法定的医生职业责任保险，而且保费偏高，结果投保人数量有限，造成大量风险这一条件无法得到满足。
无法满足同质风险的要求。由于医生这一职业的特殊性，风险因素的多样性和复杂性，要想保证风险的同质性，必须对市场进行细分，可是我国目前的险种设计的分类很不科学，仅以职称这一因素对医务人员进行分类，必然不能满足风险同质的要求。
医疗责任保险技术要求较高。由于此险种涉及很多医疗技术和操作上的问题，所以保险公司在具体管理与操作上，必须注意技术问题的处理，否则会带来许多麻烦，结果造成保险公司成本上升，管理费用提高，进而导致附加保费的提高。
发展医生职业责任保险市场的对策及建议
尽管从理论上讲，医生职业责任保险的市场前景很好，可是由于中国目前在需求和供给方面存在一些问题，造成了目前市场总体的不乐观。为了解决这一问题，笔者提出以下对策和建议。
实行强制保险
对医生职业责任保险实行强制保险是确保该险种在我国的顺利实施最重要的环节。因为强制的医生职业责任保险可以克服目前该险种在我国市场上的很多弊端，对投保人和保险人均有利。
降低投保人对自己信誉的影响。目前投保人不愿主动投保医生职业责任保险的最主要原因是担心自己投保而其它医疗机构没有投保，将会引起患者对投保的医疗机构的技术水平和责任心的怀疑，进而影响医疗机构的正常经营；同时担心由于患者以为向投保的医疗机构索赔更容易，将会导致投保的医疗机构的医疗纠纷可能多于其它未投保的医疗机构，管理成本加大。如果采取了强制保险，这种怀疑和担心将不再存在，有利于此险种快速、健康的发展。
降低投保时的道德逆选择。通过实行强制保险，可以使参加保险的保户的平均风险降低，从而保证营业保费中纯保费的降低。这样，不仅可以鼓励更多的保户投保，保障医生和患者的利益，有利于社会安定；同时，由于投保人的增多，可以降低保险公司的平均不变成本，产生规模经济效应，从而降低营业保费中的附加保费部分。这样又会引来更多的保户，从而使保险公司的经营进入良性循环。
保证纯保费厘定的科学性。通过实行强制保险，可以满足大量可保风险存在的要求，可以克服目前纯费率厘定中的非科学性。同时，由于采取的是强制保险，几乎所有的合格的投保人都必须参加保险，这样，以前的一些关于医疗事故纠纷及赔付的经验数据都可以使用，进一步保证了费率厘定的科学性。
推行单一风险责任的保险
由于医生职业责任保险涉及的风险因素较多，每一因素都可能导致风险事故差异很大，这就要求必须对此险种所涉及的风险因素根据不同的标准进行细分，目前国外主要依照专业进行细致划分，如医疗事故责任保险、医师业务责任保险、药剂师责任险、内科医师责任险、外科及牙科医师责任险、护士责任险、美容师责任险等险种。但是笔者以为鉴于综合性险种保费较高以及这一险种在风险因素上的复杂性和这一产品对于中国保险业还属于新生事物，因此结合医生的职务、专业、以往的职业记录，推行单一风险责任的保险，如外科手术保险、医疗诊断保险、输血保险等等，既可以通过对市场细分，满足同质可保风险存在的要求，保证纯保费厘定的科学性，又可以降低保险费率，吸引大量投保人，进而降低附加保费，最终使营业保费降低。
建立完备的医生职业监管体系
防止医生投保后的道德风险，除了对医生进行道德思想教育以外，应当建立一整套的约束机制。首先，这一机制必须是完备的，它要涵盖医生执业生涯的方方面面；而且，这一套制度应当是透明的，不仅医院要对每个医生的道德和技术水平要了解，而且保险人也应对每个医生的情况作到心中有数，因为医生的道德和技术水平是影响保险人是否承保和是否在现有的条件下承保的重要事实，根据最大诚信原则，保险人对此有知情权。
引入保险中介
根据发达国家的经验，当代的保险公司的主要业务是承保和投资，而此险种的技术性较强，更需要保险中介来做大量的工作，比如保险理赔可以由保险公估人来完成，通过社会分工和专业化来提高工作效率和降低成本，从而降低附加保费，进而降低营业保费。
尽管医生职业责任保险这一新生事物还存在这样或那样的问题，要被完全理解和接受尚需时日，但是，虽着市场经济的发展、法制的完善、医疗水平的发展、可保风险的不断出现，加上保险公司自身在险种设计上的努力和自身管理的加强，经过不断的摸索，一定能够探索出一条适合我国保险市场的医生职业责任保险的发展道路。
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医保风险论文范文第8篇
【中图分类号】d922．16； r05
【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(20__)02—0076—03
五、医疗事故责任保险
为维护受害人的利益和分担、转移危险损失，保
险制度已为各国所广泛采纳。目前国外医疗事故的赔
偿都是依靠医疗责任保险来实现，为了保护医生、律
师等专业人员对社会提供服务，保险公司为其提供职
业责任险。①我国台湾地区已经出现了医疗责任保险
(仅限于过失责任)，主要由医师自行购买，当其出现
医疗过失时由保险公司代为支付所需费用．同时保险
公司还向投保人提供律师顾问等服务。②‘‘在我国现有
的法律框架内，为了实现及保护广大人民群众合法民
事权益，又能够为我国医疗事业的发展和医疗技术的
进步创造有利环境的双重目的，医疗机构可以通过投
医疗损害责任险或者设立损害赔偿基金的方式．以分
散因医院过错行为造成的风险．减轻医疗机构承担的
损害赔偿责任”，③实现患者与医疗机构“双赢”。20__
年中国人民保险公司经保监委核准备案．就出台了
《医疗责任保险条款》，这是我国出台的第一个医疗责
任保险条款。
(一)医疗责任保险概述
保险是分散危险和消化损失的制度。责任保险具
有分散责任的功效，可以做到损害赔偿社会化，实际
增强了加害人损害赔偿的能力，可以有效地避免受害
人不能获得实际赔偿的情况。医疗事故责任保险是医
疗责任保险的一种，医疗责任保险又是专家责任保险
的一种(为论述方便，下文均以医疗责任保险论述)。
所谓专家责任是指提供专门技能或知识服务的人员
(如律师、医生、注册会计师、评估师等)，因其服务的
疏忽或过失致人损害而应当承担的民事责任。④专家
责任保险(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可称之为职业责任保险．是指
以提供专门职业服务的被保险人，因专家行为(pro．
fessional s activity)致第三人损害而应当承担的赔偿
责任为标的的责任保险。⑤可见，专家责任保险以专家
对其当事人或第三人应当承担的民事赔偿责任为保
险标的。专家责任保险为一个相对较为具有时代性的
保险(modem type of insurance)o⑥
所谓医疗责任保险又称为医疗职业责任保险或
医疗职业保险．是按照权利义务对等的原则．由保险
公司向被保险人收取一定的保险费．同时由保险公司
承担医疗机构及其医务人员在从事与其资格相符的
诊疗护理活动中．因过失造成患者人身损害而依法应
承担的民事赔偿责任。该险种既可由医生个人投保，
也可由医疗机构投保 ⑦
1．医疗责任保险与医疗保险的区别
尽管医疗责任保险与医疗保险都与医务人员的
医疗活动有密切关系，但两者却有着本质的区别。
(1)医疗责任保险承保的是被保险人的损害赔偿
责任，属于职业责任保险范畴。医疗保险承保的是被
保险人的身体和健康，属于人身保险范畴。
(2)医疗责任保险的风险责任是被保险人的医务
人员工作中的失职或过失行为。医疗保险的风险责任
则主要取决于被保险人的年龄及投保前的身>，！
状况。
(3)医疗责任保险必须由医院等各种医疗机构集
体投保(个体诊所只能投保个人医疗责任保险)，以在
投保单位任职的工作人员为保障对象。医疗保险允许
任何自然人投保，保障的也是被保险人自己。
(4)医疗责任保险的赔偿须经受害方向被保险方
索赔并通过医疗机构才能获得赔偿金，保险人的赔款
实质上是对被保险人利益损失的相应补偿；医疗保险
的赔偿却由被保险人直接索赔并归其所有。①
【作者简介】武毅(1970-)，山西省运城市盐湖区人民法院庭长．山西大学法学院20__届法律硕士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 罗志坚《医疗事故损害赔偿的法律适用及建议》载于《法律适用)20__年第l期(总第214期)
② 穆书芹《试论举证责任倒置在医疗事故案件中的适用》载于《当代法学)20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问载于《人民法院报)20o4年4月10日
④ 邹海林《责任保险论》法律出版社1999年版第106页
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 参见宋敏《医疗责任保险功能分析》载于http：／ ／www．allbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律与医学杂志20__年第12卷(第2期)
2．医疗责任保险的作用和意义
医疗行业属于高风险范畴．误诊误治是客观存
在。有风险，就有保险。医疗责任保险通过保险杠杆的
作用及其风险转嫁机制，实现医疗保险承担的社会
化。一方面可以及时转嫁医疗机构及其医护人员的从
业风险。医疗机构出险后．由保险公司出面处理相关
的问题，并在尽量短的时间内，使患者获得保险赔偿，
从而使医疗机构免受经济损失，保持经营的稳定和营
业秩序的正常。另一方面．可以解除医疗机构后顾之
忧，促进医疗卫生事业的持续健康发展。医务人员可
以从繁多的医疗纠纷案件中解脱出来．专心致志地提
高自身的医疗水平．从而提高医疗机构的信誉和市场
竞争力。医疗责任保险的推出．受益的不仅是医疗机
构．还有患者与医务人员。②其意义主要在于：
(1)保护医务人员的利益。目前大众越来越多地
关注医疗质量、医疗纠纷等问题．由于医疗服务的特
殊性．社会舆论倾向于相对“弱小”的患者是可以理解
的。也正因为如此．当纠纷发生时．医务人员的权利往
往也会受到忽视和侵犯，患者家属殴打医务人员、打
砸医疗机构的事情时有发生。如果建立一整套完善的
医疗责任保险制度，就能相对客观、公正、公开地处理
医疗纠纷问题。避免了医务人员被误解和利益被侵
犯。
(2)保护患者的利益。一方面，如果有健全的保险
制度，当医疗事故发生后，则能最大限度地使患者得
到赔偿，保障了患方的利益。另一方面，由于医疗诊治
过程中，有许多不确定因素。如果医务人员为了自我
保护而选择对自己最安全的保守治疗方案，甚至是不
治疗．反而对患方不利。
(3)符合社会保险的原则。医疗行业是个高风险
的行业，建立医疗责任保险制度可降低社会总风险，
符合社会保险的目的。
(4)符合社会利益。目前大多数医疗机构属国有
非赢利性质。随着医改的深入，wro的冲击，在可预见
的未来中外合资、股份制以及私立医院将陆续出现，
且比例会越来越高。如果医疗机构因医疗事故赔偿而
破产．对其所服务的社区居民的健康服务则有巨大的
影响．不利整体社会利益。
在西方国家．医疗责任保险是职业责任保险中最
重要的业务来源．它几乎已与医生的职业责任融为一
体，即没有医疗责任保险，医院或医生就不敢开业。如
在西方发达国家的责任保险市场上就有医疗事故责
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李宪德《医疗职业责任保险保险责任范围》载于http：／／www．allbrighflaw
《医疗责任保险>载于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
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任保险、医师业务责任保险、药剂师责任保险、内科医
生责任保险、外科医生及牙科医生责任保险、护士及
护理员责任保险、理疗师责任保险、美容院业务过失
责任保险等众多与医务人员职业有关的险种．由于服
务广泛，险种众多，医疗责任保险已独成体系，在法律
制度健全和索赔意识高昂的国家有着广阔的市场．其
中又以实行绝对责任原则的美国更为普及化．赔偿额
也极高。医疗责任保险的发展成了各国保险业尤其是
责任保险业发展及其社会保障制度、民事法律制度完
善程度的重要标志。③
(二)医疗责任保险的保险范围
医疗责任保险的保险范围通常有以下几个方面：
(1)因医疗机构及其工作人员的医疗过失造成患
者人身伤亡而对患者应承担的损害赔偿责任。包括医
疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补
助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、
住宿费、精神损害抚慰金和参加医疗事故处理的患者
近亲属所需交通费、误工费、住宿费。值得注意的是．
只有那些在保险单上提到了的医疗手段才属于医疗
责任保险的责任范围。
(2)因被保险人供应的药物、医疗器械或仪器有
问题并造成患者的伤害而应承担的损害赔偿责任，但
只限于与医疗服务有直接关系的，并且只是使患者受
到伤害。
(3)因赔偿引起纠纷的仲裁或诉讼费用(案件受
理费、勘验费、鉴定费、律师费等)及其他事先经保险
人同意支付的费用。④
(4)被保险人为缩小或减少对患者人身伤亡的赔
偿责任所支付的必要的、合理的费用，保险人也负责
赔偿。⑤
医疗责任保险承保的危险，以被保险人因其工作
疏忽或者医师业务过失行为而应承担的损害赔偿责
任为限。故医师所为不属于其医师业务范围内的行为
所造成的损害， 以及为犯罪行为而造成他人的损害，
不属于医疗责任保险的范围。所以，被保险人的赔偿
责任如果系其医务人员的犯罪行为或者其他不诚实
的行为(如不构成犯罪的故意)所导致的，则“医疗责
任保险不能服务于这样的目的”。“当事人向作为被保
险人的专家索赔，被保险人应当承担的责任是专家责
任还是属于专家责任保险(笔者注：医疗责任保险)的
范围．依赖于索赔案件所查明的事实。索赔案件的事
实为被保险人承担责任的基础，若被保险人对当事人
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承担的赔偿责任的基础．足以认定被保险人的责任非
专家责任．则保险人不承担专家责任保险(笔者注：医
疗责任保险)约定赔偿责任”。①
医疗责任保险的保险人对被保险人的赔偿责任
的确定具有索赔参与权．并依照诚实信用原则承担抗
辩与和解的义务．所以在患者对医疗机构的索赔的问
题上．医疗机构对于患者的抗辩与和解的立场，可能
会与保险人的立场发生冲突，这是医疗责任保险的一
大特点。
(三)医疗责任保险的除外责任
医疗责任保险的除外责任，除不予承保的法定情
形之外．主要取决于保险单的明确约定。法定情形主
要有：
(1)被保险人任何犯罪行为(包括未构成犯罪的
故意行为)。
(2)战争、地震、雷击、暴雨、洪水、火灾等不可抗
力。
(3)未经国家有关部门认定合格的医务人员进行
的诊疗护理 工作。
(4)被保险人所从事的未经国家有关部门许可的
诊疗护理工作。
(5)被保险人被吊销执业许可证或被取消执业资
格以及受停业、停职处分后仍继续进行的诊疗护理工
作。
(6)被保险人在醉酒或麻醉情况下施行的医疗行
为。
(7)被保险人使用伪劣药品、医疗器械或被感染
的血液制品．使用未经国家有关部门批准使用的药
品、消毒药剂和医疗器械。
(8)被保险人在正当的诊断、治疗范围外使用麻
醉药品、医疗使用毒性药品、和放射性药品。
(9)被保险人采用的不是治疗所必须的医疗措施
与手段。
(10)在发生意外时为紧急救护所支付的费用，因
为紧急救护是医疗机构理所当然的义务，保险人不负
责偿付该项费用。
(11)被保险人及工作人员所受到的人身伤亡和
财产损失。②
医疗行业是高风险行业，用购买保险的方式转
嫁、化解医疗风险是国际上通行的做法。③《规定》与
《条例》的出台，无形中提高了对医务人员的要求。使
医疗机构及其医务人员进一步感到执业风险加大，缺
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邹海林《责任保险论》法律出版社1999年版第l11页
法律与医学杂志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此种情势下，为降低风险，一些医疗机构
及其医务人员无奈地选择了自我消极保护：能保守治
疗的就不做手术；必须手术的，尽量选用安全度高的
传统手术方法．避免用风险大的新技术⋯ ⋯尽管后者
的疗效可能优于前者；这既不利于对患者的治疗，也
制约了新疗法、新技术的应用，不利于医学科学的发
展。在我国．医疗风险社会承担机制的建立和医疗责
任保险市场的开发刚刚起步，为了更好地改变这一状
况．维护医患双方的正当权益，及时妥善处理医疗纠
纷．确保医疗机构正常的医疗秩序，减少医疗纠纷对
医院工作的干扰．各保险公司相继推出了医疗责任保
险险种．在北京、上海、武汉、深圳、江苏、云南等许多
地方已经启动了医疗责任保险。④笔者从规范我国医
疗责任保险的角度出发．纵观我国目前的有关法律、
法规，除《中华人民共和国保险法》第49条、第50条
规定了责任保险外．再未有相关的法律、法规。但该法
条文表述过于简单，可操作性不强，这不能不说是一
大憾事。在欧美地区，医疗机构投保医疗责任保险几
乎高达100％ ．医疗责任保险几乎已与医生的职业生
涯融为一体。⑤最近实施的《中华人民共和国道路交通
安全法》第98条就对违反强制投保机动车第三者责
任保险的行为后果做出明文规定，这为医事法律的修
改完善提供了一个借鉴。所以笔者认为，医事法律应
对医疗责任保险做出强制投保的规定，在民事立法中
也应明确民事赔偿制度和强制保险制度相结合的原
则．建议在民法典修订过程中或者在《医疗损害赔偿
法》的制定中应对医疗机构的医疗责任保险做出相关
规定．并在保险法中明确保险责任范围和除外责任，
从而完善我国的医疗损害赔偿的法律体系。
结语
笔者因工作关系选择了这一论题，但在写作过程感
觉此论题甚大．且论文资料太少．虽然有些资料对医
疗事故损害赔偿问题有所提及，但因涉及医学知识，
都比较简略。所以笔者有些问题未敢涉及，如举证责
任、因果关系、法律适用、医事纠纷仲裁制度、能否适
用公平原则分担责任等问题。最终选择了几个审判实
践中的突出问题与难点加以分析研究，文章吸收了学
者一些有益的观点，也提出了一些自己的拙见，旨在
强化对患者的司法救济．分散医疗机构的风险，消化
医疗机构的损失．平衡医患双方的利益冲突，构筑完
整的医疗事故损害赔偿体系，但文中有些观点还不很
成熟．有待于进一步的研究完善。
李宪德《医疗职业责任保险保险责任范围》载于http：／／www．allbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《医疗责任保险：谁为医院分担风险》载于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
医保风险论文范文第9篇
关键词：医生职业责任保险 现状 对策
2002年9月1日出台的《医疗事故处理条例》中，医疗事故的范围明显扩大，取消了责任事故和技术事故之分，统称医疗事故，且医院和医生在事故中的赔偿额明显提高，在此情形下，早被冷落的医生职业责任保险近期受到了各家医院空前的重视。实际上，这是医生职业责任保险的市场供给与潜在需求相互作用的结果。
我国医生职业责任保险产生与发展的条件
前提条件
保险产生的前提条件是自然灾害和意外事故的客观存在。古今中外，凡医疗活动将都难免风险。中国消费者协会收到的消费者投诉中，医疗纠纷一直是热点，并且此类纠纷的数量一直在增加。在我国，600万之众的卫生队伍中的80%的人，在从事临床医疗和科研工作，谁也无法推算他们每天会遭遇多少风险。据不完全统计，成都市每年发生的医疗事故纠纷有上百起。这些动辄就是几十万上百万的巨额索赔，使医院和相关责任人来说难以承受。不仅如此，医院和责任者还会陷入无止境的纠纷中，影响其工作和声誉。为此，一些义务人员想到了通过保险的途径来应付可能会出现的医疗事故索赔。
物质条件
医生职业责任保险产生的物质条件，也就是保险需求产生的条件。根据马斯洛的需求层次理论人们的需求可分为五个层次，即基本的生理需求、安全需求、爱与被爱的需求、新生的需求和自我实现的需求。人们只有在低级的需求得到满足以后，才会产生高一级的需求。而对于我国的医务工作者来讲，根据他们的收入状况分析，基本的生理需求已得到了满足，已达到了追求安全需求的层次。因此，大多数医务工作者对医生职业责任保险持欢迎的态度。
经济条件
医生职业责任保险产生的经济条件，也就是职业责任保险供给产生的条件。随着经济体制改革的深入，商品经济的发展，各种民事活动急剧增加，民事赔偿责任事故层出不穷，人们的索赔意识不断增强，终于使人们完全认识了责任保险。
大多数人对责任保险的认同，就可以满足保险供给产生的理论基础，即概率论和大数法则的要求。这样，在中国现有的保险技术条件下，医生职业责任成为可保风险。
由此可见，医生职业责任保险在我国的供给和需求条件已经成熟，这一险种在我国的市场前景是乐观的。
我国医生职业责任保险市场的现状及成因
尽管医生职业责任保险对医生、医院、患者和保险公司都有好处，既能让医生解除高额赔付的后顾之忧，医院彻底与医疗纠纷绝缘，所有善后事宜均由精通医疗业务的理赔代表负责；同时可以使患者得到及时的经济补偿；保险公司也会因入保的医院多，涵盖医生多，带来可观的经济效益。而且西方发达国家的医生职业责任保险已为法定保险，这些国家的医疗纠纷也远远的低于我国。尽管我国医生职业责任保险引起了社会各界，尤其是医疗工作者的兴趣，但是投保人数却很少。造成这种情况的原因如下：
需求方分析
在我国，医生职业责任保险的需求方为医疗机构，就医生个人而言，他们对自己的职业责任保险大都表示欢迎，但是对医院来说，就不太愿意给医生投保或者不希望让社会知道自己医院的投保情况。
医院对自己信誉的担忧。医院担心一旦病人知道自己的医生对医疗责任保了险，就可能会产生对医生责任心要降低或医术水平不高的误解，从而影响医院整体声誉和生意。而医院的这种担心显然会直接影响医生职业责任保险推广的深度和广度。
相对偏小的责任风险。尽管新的《医疗事故处理条例》比起旧的《医疗事故处理办法》在事故范围和经济补偿方面都有很大程度的提高，但是由于医生职业责任保险的保险费较高，医院在进行了简单的成本收益分析之后，它们一般会选择风险自留，因为保险费远远的大于它们的每年的赔付。
保险产品的险种单一。目前的医疗责任保险，只是按照医务人员的专业职称的不同而有所不同，即使医疗风险差距很大的医务人员，他们也只能买同样的保险。这不仅造成了一些风险较小的医院不愿投保，同时也造成了风险较大医院的道德逆选择，这些有较大风险的投保人以平均的保险费购买保险。
供给方分析
医生职业责任保险的供给方即保险公司。鉴于我国目前的现状，保险公司面临着以下的问题，结果导致了医生职业责任保险的保险费偏高。
道德风险的存在造成医生职业责任保险的纯保险费率偏高。道德风险是普遍存在于各个险种中的一个问题，但是它在医生职业责任保险的运行中表现更为突出。
在投保时存在道德逆选择。由于我国的医生职业责任保险的自愿保险，不具有强制性，再加上并未对市场进行细分，使不同风险的人在保险费率上没有差别，或者差别不大，造成投保人的风险一般较大，赔付率较高，导致纯保费部分居高不下，限制了一些风险较小的保户积极投保。
投保后的道德风险。由于我国对医生的职业生涯缺乏一套完备而且透明的监管体系，因此在医院投保医生职业责任保险以后，容易造成一些医生的责任心缺乏，使保险事故增加，从而保险赔付增加，这也会使保险费率提高。
经验数据的缺乏造成了医生职业责任保险纯保险费率厘定不科学。从精算的角度来讲，一个险种的设置首先应当满足大量的同质可保风险的存在。可是鉴于我国目前的现状，这一前提条件无法得到满足。
无法满足大量可保风险的要求。由于我国没有实行法定的医生职业责任保险，而且保费偏高，结果投保人数量有限，造成大量风险这一条件无法得到满足。
无法满足同质风险的要求。由于医生这一职业的特殊性，风险因素的多样性和复杂性，要想保证风险的同质性，必须对市场进行细分，可是我国目前的险种设计的分类很不科学，仅以职称这一因素对医务人员进行分类，必然不能满足风险同质的要求。
医疗责任保险技术要求较高。由于此险种涉及很多医疗技术和操作上的问题，所以保险公司在具体管理与操作上，必须注意技术问题的处理，否则会带来许多麻烦，结果造成保险公司成本上升，管理费用提高，进而导致附加保费的提高。
发展医生职业责任保险市场的对策及建议
尽管从理论上讲，医生职业责任保险的市场前景很好，可是由于中国目前在需求和供给方面存在一些问题，造成了目前市场总体的不乐观。为了解决这一问题，笔者提出以下对策和建议。
实行强制保险
对医生职业责任保险实行强制保险是确保该险种在我国的顺利实施最重要的环节。因为强制的医生职业责任保险可以克服目前该险种在我国市场上的很多弊端，对投保人和保险人均有利。
降低投保人对自己信誉的影响。目前投保人不愿主动投保医生职业责任保险的最主要原因是担心自己投保而其它医疗机构没有投保，将会引起患者对投保的医疗机构的技术水平和责任心的怀疑，进而影响医疗机构的正常经营；同时担心由于患者以为向投保的医疗机构索赔更容易，将会导致投保的医疗机构的医疗纠纷可能多于其它未投保的医疗机构，管理成本加大。如果采取了强制保险，这种怀疑和担心将不再存在，有利于此险种快速、健康的发展。
降低投保时的道德逆选择。通过实行强制保险，可以使参加保险的保户的平均风险降低，从而保证营业保费中纯保费的降低。这样，不仅可以鼓励更多的保户投保，保障医生和患者的利益，有利于社会安定；同时，由于投保人的增多，可以降低保险公司的平均不变成本，产生规模经济效应，从而降低营业保费中的附加保费部分。这样又会引来更多的保户，从而使保险公司的经营进入良性循环。
保证纯保费厘定的科学性。通过实行强制保险，可以满足大量可保风险存在的要求，可以克服目前纯费率厘定中的非科学性。同时，由于采取的是强制保险，几乎所有的合格的投保人都必须参加保险，这样，以前的一些关于医疗事故纠纷及赔付的经验数据都可以使用，进一步保证了费率厘定的科学性。
推行单一风险责任的保险
由于医生职业责任保险涉及的风险因素较多，每一因素都可能导致风险事故差异很大，这就要求必须对此险种所涉及的风险因素根据不同的标准进行细分，目前国外主要依照专业进行细致划分，如医疗事故责任保险、医师业务责任保险、药剂师责任险、内科医师责任险、外科及牙科医师责任险、护士责任险、美容师责任险等险种。但是笔者以为鉴于综合性险种保费较高以及这一险种在风险因素上的复杂性和这一产品对于中国保险业还属于新生事物，因此结合医生的职务、专业、以往的职业记录，推行单一风险责任的保险，如外科手术保险、医疗诊断保险、输血保险等等，既可以通过对市场细分，满足同质可保风险存在的要求，保证纯保费厘定的科学性，又可以降低保险费率，吸引大量投保人，进而降低附加保费，最终使营业保费降低。
建立完备的医生职业监管体系
防止医生投保后的道德风险，除了对医生进行道德思想教育以外，应当建立一整套的约束机制。首先，这一机制必须是完备的，它要涵盖医生执业生涯的方方面面；而且，这一套制度应当是透明的，不仅医院要对每个医生的道德和技术水平要了解，而且保险人也应对每个医生的情况作到心中有数，因为医生的道德和技术水平是影响保险人是否承保和是否在现有的条件下承保的重要事实，根据最大诚信原则，保险人对此有知情权。
引入保险中介
根据发达国家的经验，当代的保险公司的主要业务是承保和投资，而此险种的技术性较强，更需要保险中介来做大量的工作，比如保险理赔可以由保险公估人来完成，通过社会分工和专业化来提高工作效率和降低成本，从而降低附加保费，进而降低营业保费。
尽管医生职业责任保险这一新生事物还存在这样或那样的问题，要被完全理解和接受尚需时日，但是，虽着市场经济的发展、法制的完善、医疗水平的发展、可保风险的不断出现，加上保险公司自身在险种设计上的努力和自身管理的加强，经过不断的摸索，一定能够探索出一条适合我国保险市场的医生职业责任保险的发展道路。
参考文献：
1.王方剑.四法令催热医疗责任险.经济观察报，2002.9
2.蓝松.保险概论.西南财经大学出版社，2000
3.孙祁祥，孙立明.保险经济学研究评述.经济研究，2002
医保风险论文范文第10篇
[关键词] 医疗风险；成因；分析
[中图分类号] R197.3 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0163-03
现实社会医患关系高度紧张，医疗风险的管理已日益成为政府、医疗机构管理者关注和重视的课题。医疗服务本身是一项高风险的职业，医疗风险的存在对医生来讲是其职业生涯中的必须面对的考验，对患者来讲更是其身体痊愈、获得新生的巨大阻碍。应正确认识医疗风险，建立防范风险、规避风险的思想意识，保证医疗行业正常运营，保证患者获得高疗效、低风险的医疗服务。
1 医疗风险的概念
医疗风险对患者来说是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事件。
目前，国内外对医疗风险的概念没有明确、统一的界定。国内专家一般将医疗过程中的不良现象、不确定性危害因素，直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性定义为医疗风险。
医院的各个工作部门、各个工作环节都存在潜在的医疗风险，面对医疗风险，患者担心、医生担心、医院担心、药品和医疗器械生产厂家也担心。在医疗实践中正确认知和管理医疗风险，提高医疗护理质量，解除医院和医务工作人员的后顾之忧，已经成为亟待解决的问题。
2 医疗风险特征
医疗过程中的不确定因素不一定具有危害性，有时因为医务人员对其认识不足，或者难以把握其出现的时机，无法及时消除或控制。认清医疗风险的特征，有助于把握风险，及时消除其发生的可能性。
2.1 医疗风险存在于医疗服务全过程
临床医学是一门强实践、重经验的学科，医务人员要具有扎实的理论基础和丰富的临床实践经验以及分析思辨能力，在临床实践中，医务人员难以避免由于基础不强、经验不足或思辨能力薄弱而导致失误发生。而且医务工作任务重、压力大、责任要求高，导致医务人员长期处于紧张的状态中，在提供诊疗服务的任何一个环节中都有可能由于自身的原因而发生诊断或治疗失误，由于失误引发医疗风险的产生是医疗过程中难以掌控的。再有，患者的疾病具有复杂性和变化性，而医务人员面对不同患者、不同病情的时候，由于医学技术水平发展的局限性，很难做到万无一失。此外，患者及其家属对医疗效果期望过高，当主观愿望与现实产生差距时，如果患者及其家属不能认识结果，可能采取不当方式解决矛盾而引发医疗风险。由此可见，医院的各个工作部门、各个工作环节都存在潜在的医疗风险，可以说只要是医疗服务发生的地方，就有可能存在医疗风险。
2.2 医疗风险的后果不利
风险意味着损失的可能性，医疗风险不仅可能给患者带来伤害，同时也可能造成医院不必要的损失。有研究表明，医疗风险的后果主要集中于发生各种不良事件或不安全事件，以及给医生、医院、医疗行业等带来损失等负面影响[1]。从过去发生的许多医疗事件中，我们可以看到由于医疗机构或医务人员工作管理不到位、核心医疗制度没有落实等往往容易使医疗风险高发以至于导致严重的责任事故。现在社会对医疗卫生机构的关注程度和期望值越来越高，这意味着医院一旦处理不好一般风险，就有可能发生更大的危机[2]。
2.3 医疗风险个案差异大
疾病的发生和发展是复杂多变的，不可避免地受到患者自身因素和客观环境的影响。由于患者的个体差异性，相同的疾病可能会有不同的临床症状与个体感受，疾病转归也因人而异，不尽相同，使得许多诊疗过程中可能出现的不确定性难以准确把握。同时患者对风险可能带来的损害的承受能力也不同，导致风险后果存在个案差异。例如，药品的使用中可能会产生副作用，对于体质较好的患者来说可能不那么容易受到影响，而体质较差的患者受到的影响会相对显著。
2.4 医疗风险具有不确定性
风险来自于现实客观事件的不确定性以及人们对其认识的局限性，医疗风险亦如此。医疗风险具有不确定性，其发生时间的不确定性，无法判断整个医疗过程中何时会发生风险；医疗风险的结果也无法确定，亦无法事先判断医疗风险造成的损失程度。因此，虽然知道医疗风险的确客观存在，但却无法准确预知其何时何处出现，并可能会导致怎样的损害后果的产生。正是医疗风险的这种总体上的必然性与个体上的偶然性的统一，构成了医疗风险的不确定性。
随着社会的发展，虽然现代医学已经积累的成果使医生在建议患者选择诊疗措施前对部分诊疗措施的风险做出预测，但这种预测仅反映预测结果的发生概率，是否发生也仅在诊疗过程结束后才见分晓[3]。也就是说医疗风险所具有的不确定性还可以进一步分解为风险严重程度的不确定、风险是否发生的不确定以及风险所导致结果的不确定性等。
2.5 医疗风险预防难度大
医疗服务是一个风险很大的行业，有许多不可控或不可预知的因素。虽然现代医学技术不断发展，但还不可能达到尽善尽美的程度[4]。上述所说医疗风险的不确定性也正是医疗风险难以有效预防的主要原因。随着经验和知识技能水平的提高，医生的能力也会相应改善，但在面对复杂多变的疾病时，同样无法做到规避所有风险从而保证完美的治疗效果。且医疗行业是高技术、高风险的行业，医疗技术的发展可能在一定程度上能够降低风险，但各种高新技术在投入使用之初，往往带来更多难以预测和防范的风险。
3 医疗风险产生原因
任何事物的产生与发展都是内因、外因共同作用的结果，对于医疗风险来说，其内因主要来源于风险主体即医患双方，外因则主要来源于医患双方所处的外部环境，包括政策、法律环境和社会舆论环境等。
3.1 内部原因
医患双方作为医疗风险中起决定作用的主体，两者共同影响着医疗风险的发生和发展。在日益增多的医疗纠纷中可以看到，患者及家属对医疗风险的认识相当有限。而作为在医疗活动中起相对主导作用的医疗机构和医务人员，他们承担着管理和控制风险的重任。两者的差异正是引起医疗风险的主要内部原因。
3.1.1 医患双方认知差异大
医疗服务是一个相对专业的领域，一般人很难掌握医学专业知识。患方由于缺乏医学专业知识、对医疗行为的期望值过高、医患双方沟通不足，或者疾病给患者造成的不良情绪等均使患者及其家属难以客观看待医疗效果的不尽如人意、药品和器械可能带来的不良反应等。由于上述原因导致医患双方对医疗风险的认知也存在极大差异。
3.1.1.1 医患双方掌握信息量差异大 医疗信息包括当前的医疗技术水平和局限、疾病症状及转归、医疗收费等方面的信息。医务工作人员经专业教育和培训，全面的认识和把握了相应的医疗信息，在诊疗过程中，经常处于相对的主导地位；而患者由于受知识水平的限制，往往对医疗技术的局限性认识不足、对医疗技术期望过高、同时对医疗的不可预测和不可控制等特征缺乏认识[5]，医患双方掌握的信息数量与质量均存在着明显的差异。
3.1.1.2 医患双方对结果预期差异大 医患双方在许多问题上认识有差距，有时这种差距相当明显，甚至可能截然相反，医患双方对于医疗结果的预期就不尽相同。由于具备专业医学知识，医务人员一般对疾病发展的复杂性和多样性有比较深刻的认识，对疾病的转归有相对保守和客观的预期。而患者就医总是希望有好的结果，对疾病的愈后心理期望较高，一旦期望落空，就会导致的心理落差和情感激化。
3.1.2 医患双方沟通不顺畅
医患之间有效的沟通不仅要求医务人员向患者正确地告知病因、病情和治疗方案，还要将相关的治疗风险、注意事项、可能发生的费用以及医患双方的权益等予以讲解，并且医生还应根据患者病程的变化，动态更新医疗信息。然而在现实中，很多时候由于缺乏沟通技巧，医患之间的沟通并不尽如人意，沟通不顺畅，医患之间的信息便无法有效传达。沟通不畅会导致医患双方在信息互换和情感交流中均受阻，一旦双方有分歧就可能引发严重的后果。
3.1.3 医患双方信任危机
医疗服务行业是一种最需要安全感的行业，医患之间的信任是这一行业正常运转的保证。以前在百姓眼里，医生是救死扶伤的白衣天使，医生在患者面前具有绝对的权威，患者一般很信任医生并且具有良好的依从性。而近年，随着众多医疗行业的负面事件的发生及报道传播，使得医务人员的形象在人们看来逐渐发生颠覆。医患之间的信任度急速下滑，医患的信任危机不仅影响到医疗秩序，同时也给患者带来伤害。
医患间信任的的缺失无疑是可怕的，试想，如果患者因为不信任医生而不敢看病，医生因为害怕风险承担后果而不敢上班，久而久之将会引发整个医疗行业链的全面坍塌。
3.2外部原因
国家的政策、法律和社会舆论是导致医疗风险存在和发生的重要外部原因。它们作为医患关系所处外部环境的重要构成因素，在医患这对相对矛盾主体的关系中发挥着重要作用。
3.2.1 政策法律有待完善
一些针对医疗行业的国家法律、法规的颁布和实施使人们维权意识增强[6]，在医疗活动进行过程中，能相对提高警惕。有研究表明，在长期的医疗实践中，医院经过无数血的教训和经验总结，形成了一整套保障医疗安全的行之有效的制度，对减少和避免事故、差错，避免医疗纠纷具有十分重要的作用[7]。由于效力的有限性，许多相关的医院规章制度并没有能够有效施行，政策法律的完备性还有待进一步提高。政策、法律不完善使得医患双方在医疗服务过程中为了规避己方责任而难以与对方形成互相信任的合作关系，增加了医疗风险发生的机率。
3.2.2 社会媒体负面炒作
近年，医疗行业备受媒体关注，公正客观的报道能带来正确的舆论导向，对提高医务人员技术水平和职业道德、缓解医患矛盾、维护医患双方的权益起到积极的作用。而现实某些媒体基于自身的利益需求，对医患关系的不客观报道，渲染不满情绪，误导社会舆论和公众认知，带来严重的负面影响。这种媒体的误导使医患之间的不信任不断增加，医患矛盾逐渐激化，在客观上造成医疗风险的增加[8]。
4 降低医疗风险的策略要点
准确预测可能发生的医疗风险，制定完备的识别与防范措施，降低医疗风险带来的损害后果可以说是当前医疗机构管理工作的重心。
4.1 完善相关制度，健全法制环境
在医疗实践中，强调医务人员岗位责任，督促各项规章制度和技术操作常规的落实，严格、完备的制度环境是提高医务人员自我监督、降低医疗风险的有力保障。全面完善、落实各项医疗规章制度，健全的法制环境将是保障医疗服务有序进行的关键，加大政府管理职能的行使力度，改进管理系统，完善政策法律，结合医院的部门规章制度，以立法的方式对医疗活动实施明确的强制性规范，切实降低医疗风险，保证患者生命健康的安全。
4.2 倡导健康舆论，正确引导公众
公众通过新闻媒体知晓事件或问题，并会按照其对各种问题的重视程度调整自己对这些问题重要性的看法，这是传媒的影响力。因此，新闻媒体的正确报道、健康舆论是正确引导公众，维护社会和谐稳定，营造良好舆论氛围的关键，更是在缓解医患矛盾，降低医疗风险过程中的又一保障。
4.3 加强医院管理，改善医疗服务
加强医院各个环节的管理，制定明确有效的管理措施并执行到位，有效杜绝医疗服务质量、技术质量中存在的隐患，从管理角度减少出现规章制度执行不严、医疗技术水平低下引起误诊误治、医务人员服务态度冷淡等诱发医疗风险出现的原因，从而减少医疗风险的发生。
从医生的角度来说，要树立对患者强烈的责任感、使命感，在医疗服务过程中，除了为患者提供医疗技术服务，还要努力保证医疗服务过程的安全性，减少差错和事故的发生，为患者提供安全、放心的医疗服务。
4.4 加强医患沟通，重建医患信任
每名医生都希望患者参与医疗决定和鼓励患者遵从诊疗计划，利用掌握的、丰富的医学知识和采用患者可理解的沟通方式而获得患者的信任和理解是实现这个目标的关键[9]。建立了良好的医患沟通，重建医患间的相互信任，使医患成为医疗服务中的合作者，既建立了和谐的医患关系，更可以有效地降低医疗风险的发生。
5 结束语
医疗风险是阻碍医院和谐发展，影响医疗服务有序进行的重要原因，在当前的医疗环境下，做好医疗风险管理是医院管理工作的重点之一。正确的认识与分析医疗风险，减少其发生的可能性，将有助于维持正常的医疗秩序，调动医务人员的工作积极性，提高医疗服务效率，促进医疗服务行业的健康发展。
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医保风险论文范文第11篇
医院的服务对象是人，医疗安全很重要！这一点，众所周知。关键的问题是如何尽力地保证医疗安全。诚然，医疗安全最核心的问题就是医疗风险的切实防范。
今天，风险正在成为人们最关注的问题之一。可以说，人们在工作和生活的过程中，充斥着各种各样的风险。对风险的精确理解，学术界迄今尚无统一的认识。但综合起来，对风险的认识可以归纳为三种观点：①不确定性观―风险是事件的未来不确定性；②风险损失观―风险是可能发生的危险和损失；③结果差异观―风险是实际结果与预计结果的差异。
其实，每个人都被形形的风险包围着：健康风险、疾病风险、安全风险、医疗风险等等。那么，什么是医疗风险呢？医疗风险是指医疗行为造成的、或实施以后发生的不确定因素，导致对患者不利后果的可能性。或者说，医疗风险是指存在于整个诊疗过程中的可能会导致患者损失或伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件（如医疗差错、医疗事故、医疗意外、服务环节和安全保障中的不及时不周到而致的风险）。
对于医疗风险，患者担心，医生与医院更担心。因此，在医疗服务过程中对医疗风险的感知、控制与防范，已经成为医院亟待解决的问题。
1医疗风险的特征
1.1 医疗风险贯穿医疗全过程且具有不确定性
医疗服务是具有专业性、创伤性、连贯性和危险性的活动。风险存在于医疗活动的各个部门与环节。医疗风险种类多，难以测量，有些甚至根本无法预测。医疗服务的对象是人，高度的个体差异性还导致了医疗风险的不确定性。同样的治疗手段对于不同的患者、不同的疾病可能产生不同的风险，同样的疾病对于不同的患者可能引起不同的预后。在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中，临床误诊误治率不仅存在，而且必然保持着一定的百分比。“医疗服务随时随地都有风险”已是不争的事实。
1.2 医疗风险具有明显的损害性
对患者造成身心伤害；对医者造成直接和间接损失；破坏医患关系，造成医疗纠纷，干扰医院正常秩序；打击和挫伤医务人员工作和探索的积极性。
1.3 医疗风险的发生成因复杂
造成医疗风险的原因有：职业道德、技术、管理、患者个体差异、疾病本身等。医务人员的过错主要有两点：一是与技术有关，主要表现为注意力不集中而导致习惯常用的操作程序出错。或面对新情况，因对问题缺乏必要的知识而出错。二是与责任心有关，即忽视相关医疗规则与要求。
1.4 医患双方对风险缺乏正确的认识
医务工作者对医疗风险只有感性认识，缺乏理性认识，其风险和法律意识都有待深度加强。患方缺乏医疗专业知识（危险转嫁）、对医方的期望值过高(风险认识不足甚至忽略)、医患双方沟通不足等都是值得关注的原因。
2医疗风险类型
2.1 医疗技术风险
2.1.1 临床误诊误治：医学知识不扎实和临床经验不足，导致误诊误治；对患者提供的信息不重视或忽视患者主诉，或是医务人员未能严格遵循医疗规则，造成错误诊断与治疗、延误病情。
2.1.2 医护质量不达标：不遵守技术操作标准；不履行相关查房制度，疑难病不及时会诊，延误最佳治疗时机；医师手术技术标准不严格，存在越级手术与诊疗。分级护理不到位，观察病情不细致，发现病情变化未及时上报。治疗与操作未认真进行三查七对，造成医疗差错。
2.1.3 未达到知情同意：在患者诊疗期间，医生未及时把有关信息让患者了解（疾病诊断情况、重要检查结果、主要治疗手段及手术并发症的防范等）。为了明确相应的法律责任，共同防范医疗风险的发生，医务人员必须履行告知义务，让患者拥有知情同意权、共同应对可能发生的医疗风险。
2.2 医疗服务环节风险
服务流程不畅(病人等待时间过长而出问题);在与患者交往中的服务态度不佳（语言简单生硬、安慰与启发性词语缺失）；医务人员服务形象不好（服装、神态、言谈、举止与患者负面心理正相关）。
2.3 安全保障风险
医院建设滞后，设施设备配套、感染控制、水电保障、餐饮供应、耗材质量问题等。
3医疗风险的识别
医疗风险的识别是医疗风险控制的最基础工作，只有全面正确地识别医院面临的医疗风险，才能及时防范风险，才能减轻风险带来的损失。在医疗风险识别中，我们要解决以下主要问题：本次医疗服务面临哪些风险？引起风险的主要因素是什么？医疗风险的后果如何？
识别医疗风险有两个环节：一是感知风险，即了解客观存在的各种医疗风险；二是分析医疗风险，即分析引起医疗风险事故的各种因素。医疗风险的识别要注意系统性、连续性和制度性。系统性是指医疗风险的识别不能局限在某个科室或环节，而是要在医院完整的系统内进行。连续性是因为医疗风险贯穿于医疗服务的全过程，而且总在不断地变化，有很多情况下还可能出现前所未有的风险。只有对风险识别保持连续性，才能发现医院所面临的潜在风险。风险识别的制度性是因为风险的控制日益受到医院管理者的重视，所以医院需要有风险管理的相关组织和制度。
4医疗风险的控制
在对医疗风险识别之后，需要注意的问题是针对存在的各种医疗风险，如何做到较好的有效控制？控制的目的，一是尽力降低医疗风险的发生概率，二是想方设法将已发生的事故损失降到最低限度。
4.1 重视人为因素管理
医疗活动都是通过医务人员来实现的，由于人员的错误或疏忽，都有可能形成隐患而导致风险事故发生。减少意外事故最容易的方法是消除人的不当行为。而要消除人的不当行为，明确与强化责任是关键，用真情、体贴入微的医疗服务对待患者。加强与患者的沟通，增进理解，化解抱怨，减少投诉，以致不发生医疗风险。因此，医疗风险控制要特别重视人为因素管理。提高医院全体员工的素质是减少风险因素、降低风险程度的重要途径。
4.2 重视服务流程中风险因素的控制
无论是医院的管理者，还是医院的员工，都要认真思考与分析，工作流程上是否责任不清？责任是否落实到人？有无管理上的空白？服务时间是否适宜？有没有岗位或环节相互扯皮的现象？这些都可能造成医疗服务的缺陷。
4.3 医疗风险控制中硬件设施不可忽视
很多医疗风险产生于薄弱或不完善的硬件因素之中。因此，医院应着力改善基础设施条件，严格仪器设备质量管理，把好医用材料入口关，切实加强后勤供应与安全保障。
4.4 提高技术水平是医疗风险控制的关键
能否搞好医疗服务？主要是能否将疾病诊断清楚，采用适宜的医疗技术而达到有效治疗。会不会出现医疗风险，关键是在医疗技术水平的高低优劣。一个重视医疗技术和专科建设、注重医疗技术人员培训、严格医疗技术操作的医院，出现医疗技术风险的几率就会很低，相反就会很高。
4.5 督查讲评是控制医疗服务风险的保障
无论是哪类风险，建立完善的督查制度是预防风险事故发生必不可少的方面。通过对操作过程或服务项目进行检查，针对存在问题多方面分析讨论，消除不安全隐患，是控制医疗风险十分有效的管理手段。医院还可实行督查讲评制度，通过督查讲评发现苗头和隐患，有针对性地找到解决问题的办法，把医疗风险发生的隐患消灭在萌芽状态。加强监查力度已成为持续改进与提高医疗服务质量的重要保障。
5医疗风险的处理原则
5.1 患者第一原则
不论是由医务人员过错引起，还是疾病本身的发展或是非人为因素所致，医务人员都应积极采取一切措施，保护患者的利益和生命安全，尽量减少对患者的损害。
5.2 积极救治原则
医疗风险的后果是严重的，甚至会危及患者的生命，医务人员必须在第一时间避免或减轻医疗风险所带来的不幸，不能互相推诿责任，延误抢救时机。
5.3 主动性原则
在医疗服务中，主动发现可能出现风险的苗头，如严密观察病情和各项生命体征；对疑难病症及时会诊；危重患者要由主治医师和主任医师直接与患者家属讲明病情的危重和预后；医生在对患者确定诊疗方案和进行创伤性操作时，必须向患者讲明可能发生的危险性、医疗意外、手术并发症及防治措施。让患者和家属充分知情，有助于医患之间的相互理解、信任和支持。在此基础上，即使发生医疗风险，也能够灵活应对，理智协商处理，力避医疗纠纷的发生。
6医疗风险的处理对策
6.1 针对受害者
维护患者健康和生命权，减少患者痛苦和损失；组织专门人员与受害者接触；根据责任判定理赔事宜和安抚措施。
6.2 针对医务员工
6.2.1由医务科、护理部等相关科室召集专家、当事人，全面调查了解情况，分析、判定原因，提出书面处理意见。
6.2.2保护医务人员的人身安全。近年来，各种侵害医务人员和医院的不良事件时有发生，伤害了医务人员的职业尊严，挫伤了医务人员的工作积极性。保护医务人员的人身安全和医院的正常工作秩序十分重要。
6.2.3维护医务人员的合法权益。医生只要取得执业资格，就有了对患者的检查权、处方权、治疗权等，患者及家属在就医过程中，应尊重医务人员的职业自，主动配合治疗，遵循医嘱。当发生医疗风险时，院方要保护医务人员的合法权益不受侵害，患者及家属应充分理解医学的高风险性，不应无故把非责任因素强加到医务人员身上。
6.3 针对上级有关部门
医疗风险发生后，要及时上报上级卫生部门，必要时可提请进行医疗事故技术鉴定。
6.4 针对新闻媒体
新闻媒体对医疗事件反应敏感，传播速度快，影响大，一旦处理不好就容易造成医院的负面影响。因此，要特别注意处理好与新闻单位的关系，争取新闻媒体的理解和支持。尽力消除事件的不利影响，珍惜医院声誉。
7如何防范医疗风险
7.1 树立“以人为本”的服务理念
建立相互尊重、共同参与的医患关系，是减少医疗风险的必要措施。想患者所想，急患者所急，视患者如亲人，尽力满足患者生理、心理、生活环境等方面的需要。着重耐心(多听患者说几句，多对患者说几句)。让患者随时了解病情、治疗、费用等情况。
7.2 建立完备的组织保障
履行岗位责任制，加强科与科之间、专业与专业之间的协作。加强临床关键环节的风险防范（危重、手术、输血等）。医务人员尽职尽责，上下协调畅通，各个岗位都围绕患者做文章。
7.3 建立健全制度保障
把医疗风险控制纳入质量管理范畴，严格执行医疗技术操作规范，定期进行质量考评，提出改进措施并落实。医务人员必须严格执行首诊负责制度、三级医生查房制度、疑难病讨论制度、手术分级制度、会诊制度、病历书写制度、病情交接班制度、分级护理制度、三查七对制度、谈话签字制度等。
7.4 建立人员队伍保障
加强全员质量与安全教育、强化岗位专业培训与医疗法规培训、严格执业医师与护士考核、落实“三基三严”训练。加强节假日、休息日、夜班工作人员力量，新老搭配，保证最佳技术力量和物资供应。建立突发卫生事件应急机制。
医保风险论文范文第12篇
[关键词] 医疗风险；风险分担；医疗责任保险；医疗风险互助基金；医疗意外险
[中图分类号] R197.323.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）10（c）-0122-05
[Abstract] As a high-risk industry， medical service always has unpredictable and severe medical risks during its process. Currently， the ways to bear medical risks mainly include medical liability insurance system， medical risk mutual fund system and medical accident insurance. Some results have been achieved in the practical exploration in various places of China， but the above mentioned medical risk bearing mechanisms in China have many problems： imperfect law system， immature insurance market， and poor initiative in the doctor-patient risk management. To construct the medical risk bearing system under the perspective of social governance modernization， the roles of government， society and market shall be coordinated， and the model of “government led， two-way parallel， society coordination and industry standardization” shall be followed so that the medical risk can be borne by the whole society.
[Key words] Medical risk； Risk bearing； Medical liability insurance； Medical risk mutual fund system； Medical accident insurance
众所周知，现如今医学科学发展迅速，但是学术问题层出不穷，掌握规律仍然受限，临床诊疗过程风险重重，医疗风险客观存在、不可预估且难以控制。与此同时，公众对于生命健康的重视和维权意识也不断增强。医疗行业的高风险和人民群众对于医疗效果高预期之间的矛盾成为当下医疗纠纷频发、医患矛盾加剧的重要原因。通过引入和构建医疗风险分担机制来分散医生执业风险、缓和医患矛盾、化解纠纷，维护医患双方的合法权益或成必要。
1 医疗风险分担的内涵与价值
1.1 医疗风险分担的内涵
医疗风险概念的界定是构建多层次医疗风险分担体系的前提和基础。关于医疗风险的内涵，国内学者尚未有明确界定，目前国内主要是从对象、后果、过程和原因4个要素来认识和定义医疗风险概念[1]。
夏毓敏[2]定义了医疗风险的广义内涵，即存在于医疗机构内部的，可能会导致医院和患者各种损失和伤害的不确定性或可能发生的一切不安全事件。吕群蓉[3]为医疗风险作出了狭义的定义，即医疗机构及其医务人员因为过错对患者造成伤害而产生的风险。任华玉等[4]提出医疗风险应该包括医疗事故、医疗差错、医疗意外以及并发症等，并将其分为过错医疗风险和无过错医疗风险两类。此外，根据陈校云等[1]的研究，医疗风险的概念还能以研究对象的不同加以区分，如很多学者单纯将患者列为医疗风险的对象，而部分研究则提出应将医方、社会、政府都列入医疗风险的研究对象之中，以广义医疗风险的角度进行管理。本研究认为，我们更应该从广义角度来界定医疗风险的内涵，主体包括医患、政府、社会、市场等社会治理主体，种类涵盖由医疗机构及医务人员主观造成的医疗差错和由于医学本身或医疗环境、患者体质等所导致的医疗意外、并发症等。从社会正义与公平的视角出发，基于对生命健康权利的尊重与保护，应当让医疗风险的社会共担成为发展的潮流与趋向。
1.2 医疗风险分担的价值
构建医疗风险分担机制具有重大的社会意义。第一、能帮助患者有效规避风险，保障生命健康与人身权益。第二、减轻医务人员职场压力的同时，能提升其责任心和服务意识。第三、能帮助医疗机构积极落实医疗责任赔偿制度，明晰责权，强化内部质量控制、安全保障和风险管理。第四、有助于政府明确自身职能、发挥作用，引导建立法治社会。第五、能提高第三部门在社会治理中的地位，推动公民社会的发育成长。第六、医疗风险分担作为新兴的保险业务领域，在全国的推行有助于相关保险业务的完善，推动国内保险市场的发育成熟。
此外，医疗风险分担体系的构建对于社会整体的进步与发展也有着重大意义，既能为医疗事故的处理提供有效的解决办法，缓解医患矛盾，缓和医患关系，也能推进医学新技术的发展应用，促进国内医学科学发展，推动社会整体卫生事业进步。
2 医疗风险分担的已有模式分析
2.1 医疗风险分担的现有形式
目前我国尚未建立起成熟的医疗风险分担体系，但是全国各地以政府部门、医疗机构为主已展开了实践探索，主要包括医疗责任保险制度和医疗风险基金以及医疗意外险等形式，其中医责险制度以行政推动模式为主，医疗风险基金多以地区或医院特色实践呈现，在妥善处理医疗事故、有效化解医疗纠纷、缓和医患关系等方面取得了一定成果。
2.1.1 医疗责任保险制度 医疗责任保险，是由医疗机构和保险公司合作开展的一种医疗执业责任保险业务。早在20世纪80年代末，我国就开始尝试推行医疗责任保险机制，主要由商业保险公司承保经营[5]。1989年中国人民保险公司广西邑宁县支公司最早推行地区性的医疗责任保险[6]。2002年新的《医疗事故处理条例》出台[7]，取代了1987年的《医疗事故处理办法》[8]，并较其进行了多方面修改，如扩大了事故范围，加强了鉴定程序公正性，一定程度上落实了患者知情权、提高了事故赔偿标准等，全国由此掀起了医责险参保的热潮。2006年6月，国务院《关于保险业改革发展的若干意见》[9]，指出要建立统一的医疗责任保险，并开启了保险业在国内的医责险试点工作。2007年6月，《关于推动医疗责任保险有关问题的通知》出台[10]，各相关部门致力于引导医疗机构参与医疗责任险，医责险制度开始在全国范围内有规模地展开。近几年随着健康服务业快速发展起来，公众的健康需求加速扩张，市场对于健康保险的呼声愈发强烈。2014年7月，《关于加强医疗责任保险工作的意见》印发[11]，提出到2015年底前，全国三级公立医院参保率应当达到100%；二级公立医院参保率应当达到90%以上。30年来，国内各地以行政推动的方式也取得了一定效果和成就。1999年云南首开先河在省内推行医责险之后，上海（2002）、深圳（2003）、北京（2004）等地区也相继出台了相关政策条文，开展地区试点。2010年前后，全国多地已建立起医责险制度。
2.1.2 医疗风险互助基金 医疗风险互助基金的风险分担方式较早出现于福建、江苏等省地市，基金专款用于责任赔付。近年来，国内医疗风险互助基金的设立主要有两种形式，其一是在医疗机构专用基金下设置二级科目，并建立基金账户和核算，用于其内部医务工作者发生的医疗责任理赔和纠纷处理，如安徽医科大学第一附属医院、上海长征医院早在2003、2004年就开始尝试在院内设立医疗风险基金[12]；另一种是辖区内多家医疗机构联合筹集医疗风险互助基金，一般由当地卫生计生行政部门或第三方组织发起，典型的有海南省海口市、江苏省洪泽县[13]等，2015年9月，江苏徐州也出台《医疗风险互助金管理办法（试行）》[14]，按照自发、自愿、自筹、自管、自用的原则在全市建立起医疗风险互助保障制度。
2.1.3 医疗意外险 医疗意外险是针对风险高、难度大的手术等治疗方式，为缓解因医疗意外引发的患者损伤和医疗纠纷而推行的保险项目，主要由患者及其家属自筹购买。不可否认，医疗意外险的初衷是积极有益的，国内保险公司推出的此类险种如母婴平安保险、人工流产平安保险、手术平安保险、精神患者住院意外伤害保险等在保险市场上广受青睐[15]。然而，个别地区部分医疗机构尤其是以营利为目的的民营医院与保险公司勾结，医务人员利用工作便利帮助保险公司推销意外险产品并从中获利，严重损害了患者利益并造成不良舆论影响，因此原卫生部于2008年通知暂停医疗意外险[16]，此后长时间内，医疗意外险一度销声匿迹。直到2013年，中国医院协会消息称将协同保监会、保险公司在全国范围内推广手术意外险，北京部分医院重新开始推行医疗意外伤害保险[17]。
2.2 医疗风险管理体系的现存问题
2.2.1 相关法律制度不健全 经过多年实践探索，医责险逐步被纳入医改大政，并在公立医疗机构中规模实施；全国各地区积极开展医疗风险互助基金试点；“手术意外险”等项目也在北京多家医院再度兴起。但是迄今为止我国尚未建立起专门针对以上医疗风险分担方式的法律制度，导致相关政策在颁布和推行过程中“无法可依”，难以在基层落地。
2014年国家卫计委等五部门联合出台的《关于加强医疗责任保险工作的意见》并未明确医疗责任保险的相关概念，界定投保人、承保范围、双方权利义务等基本内容，意见笼统，缺乏实施细则。各地区的医责险、医疗风险基金等制度由于缺乏统一的实施标准，施行方案不一，具体规则混乱，实践效果也参差不齐。医疗意外险制度则在无序经营中飘摇，全国统一的、能普遍推行的法制体系有待建立。
2.2.2 保险市场发育不成熟 我国社会主义市场经济体制仍在探索前行，保险市场尚未发育成熟，商业保险公司在经营医疗保险产品的过程中也暴露出诸多问题。第一、组织管理落后。首先，当前保险市场正面临着巨大的人才队伍缺口，缺乏一批兼具医学、法学、保险学专业基础的技术及业务人才，业务拓展较为艰难；其次，现有医责险条款的制订缺乏科学性，保险公司在险种核算、费率厘定、保险理赔等方面还存在诸多漏洞；此外，薄弱的风险防控意识和风险管控能力也意味着保险公司的业务能力与水平还有待提升。第二、保险公司在医疗纠纷理赔事件的处理上方法传统、介入滞后、责权利不对等，发挥作用十分有限。第三、根据现有医疗风险保险产品经营情况，保险公司还存在险种单一、产品体系不健全等问题，影响保险公司与保险市场的发展前景。
2.2.3 医患风险管理积极性差 从目前的国内实践来看，医责险制度并未受到医疗机构的追捧，甚至进入了“供需双冷”的阶段。从医方视角来探讨医责险推行的阻力，主要包括：第一、部分医疗机构的医疗风险管理意识薄弱，对医疗风险分担认识不足或存在误解，从而回避或抵触投保医责险；第二、医疗机构投保一方面是想转嫁医疗风险，增强赔付能力，另一方面也是想从医疗纠纷的处理中解脱出来，但现在两个目的基本上都没达到，因此投保积极性不高[18]。此外，在多数地区，医疗风险互助基金通过政府自上而下的模式展开，医疗机构缺乏参与的积极性与主动性。医院内部设立医疗风险基金的做法由于风险池较小，难以充分发挥保险作用。
医疗过程中患者及其家属的风险意识也有待加强，一方面患者及其家属对于手术投保存在误解，易将其理解成医务人员推卸责任、借机创收的不端行为；另一方面医疗意外险保险费用较高，患者不愿意承担这部分储存成本。
3 医疗风险分担体系的模式构建：政府引导、双轨并行、医患共济、行业规范
十八届三中全会提出，全面深化改革的总目标是完善和发展中国特色社会主义制度，推进国家治理体系和治理能力现代化[19]。在构建国家现代社会治理体系的框架下，建立医疗风险分担体系也需要明确主体与对象、目的与手段，有的放矢。
根据各地的实践探索，结合社会治理和风险管理理论，本研究认为应该遵循“政府引导、双轨并行、医患共济、行业规范”的模式，建立起层次多元、互助共济的医疗风险分担体系。社会的多元化正在成为时代的新特征，由政府单一主体肩负社会治理职责的时代正渐行渐远，非政府组织以及其他社会自治力量正在迅速成长起来，并开始在社会治理中扮演越来越重要的角色[20]。在社会治理现代化的视阈下构建医疗风险分担体系，必须协调立法机构、卫生计生行政部门、保险公司、医疗机构、第三部门、社会公众等多个主体，调动政府、企事业单位和社会多方力量共同参与。允许各地区因地制宜，选择适合本地实情的制度举措，实现体制机制创新。
3.1政府引导，完善法制
各地各级政府作为医疗机构、保险机构等的主管部门，要履行好其组织、协调、控制、监管等职能，加强对医疗风险分担政策落实的宣传和引导。此外，还要强化对医疗卫生行业和保险市场的监管，规范医疗机构及医务人员执业，维持保险市场正常秩序。
构建医疗风险分担体系，法律法规是法制基础，制度政策是重要保障。随着我国在法制化建设道路上的迈进，医疗卫生领域的立法进程也要加快速度，逐渐构建医疗风险分担的相关法制体系并加以完善，制订《医疗责任保险实施条例》《医疗风险互助基金实施办法》《医疗意外保险基本条例》等法律文件，将已有制度政策全面纳入法律框架。
3.2双轨并行，内外共保
构建医疗风险分担体系，可以尝试内保和外保相结合的“双轨制”，内部由各省市调动辖区内医疗机构共同设立医疗风险互助基金，外部推动医疗责任保险和医疗意外保险并行，以医责险为主体、以医疗风险互助基金和医疗意外险辅助。第一、医疗风险基金宜以市为单位开展设立，各市以当地卫生计生行政部门为牵头单位，组织辖区内各医疗机构联合筹资设立本市医疗风险基金，实行统一核算、集中管理、专款专用。基金筹集基本遵循自愿原则，有条件的地区可以探索以省或直辖市为基本单位统筹风险互助基金。第二、医疗责任保险的推行可以仿照交通强制险，要求医疗机构开业和医务人员执业必须购买医疗责任保险[21-23]。根据目前我国北京、深圳、上海等省市的试点经验，可以探索一定程度的强制方式，如先在辖区内公立医疗机构中率先强制施行，再逐渐推广到非公立医疗机构中。第三、医疗意外险作为另一种外保方式，也在医疗风险分担体系中发挥重要作用。立法规定第二类和第三类医疗技术临床应用时患者必须购买医疗意外险，并以知情同意书告知病患，能逐步增强其合法性。
3.3 社会共济，市场参与
风险金和保险金需要社会各方共同筹集。第一、医疗风险互助基金由地区财政和医疗机构按比例出资，医疗机构内部则可以通过医疗成本提取和医务人员自筹等渠道筹资；第二、医疗责任保险主要由医疗机构为其医务人员购买，也可以采用医疗机构和医务人员共同分担的方式；第三、医疗意外险主要由患者及其家属购买，由商业保险公司推行运作。政府也应该加大对医疗风险分担体系建设的财政拨款和公共经济资源投入，通过税收减免、税收补贴[15]等举措支持相关制度推进。由此，医疗风险分担体系真正体现医患共济、社会互助的原则和特点。
整个保险体系主要由市场上商业保险公司负责运营管理，商业保险公司要根据市场需求建立内部多元化的医疗风险保险产品体系，一方面重视内部人才队伍建设，吸引、培养一批专业人才队伍，定期开展人员培训，逐步弥补业务漏洞；另一方面改变传统的理赔方式，以积极的姿态投入医疗事故鉴定和纠纷理赔过程，及时到位、全程参与。
3.4 行业规范，部门协同
医疗卫生行业的第三方组织在医疗风险分担体系构建过程中应发挥应有作用，包括行业内相关规范的完善落实、医疗风险互助基金的统筹管理、医疗事故的责任鉴定和医疗纠纷的调解处理等。行业内部要建立起风险金和保险金的筹集和运营管理规范，配合相关法律制度、政策文件的贯彻落实，使相关部门、医疗机构等在医疗风险分担体系中有据可依。同时尽快建立起完善的第三方调解机制，设立专门的人民调解委员会，以弥补现有调解方式在医疗事故的科学鉴定和纠纷的公平处理方面的不足，确保医疗事故鉴定和医疗纠纷调解的中立性，取信于医患双方[24]，保证过程的公正科学，这也有助于引导第三部门有序参与社会治理。
4 结语
医疗风险管理是现代医院管理的主要内容之一。引入医疗风险保险机制，强化医疗风险分担对于整个社会的发展，尤其是卫生事业的进步能发挥重大作用。在国家现代社会治理体系框架下构建医疗风险分担体系，应该使每一个医疗机构和医务人员都纳入保险制度中，保险金与风险金方式并行，政府与医患共济，内保与外保相结合，在全国范围内建立起统一的医疗风险保险制度，各地区依据不同的需求与发展状况灵活调节，切实保障医疗服务及过程，减少医患纠纷，和谐医患关系。
[参考文献]
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[23] 廖晨歌.我国的强制医疗责任保险立法势在必行[J].辽宁医学院学报：社会科学版，2011，9（4）：19-21.
医保风险论文范文第13篇
论文摘要：文章重点论述了医院审计风险产生的原因及其防范措施。审计人员在履行审计职责时要树立风险意识，对造成风险的主客观因素加以防范和控制，最大限度地降低审计风险。
近年来，随着社会主义市场经济的发展，医院审计范围不断扩大，审计工作面临的情况也愈来愈复杂，审计的风险性也随之增大，由于审计不当而导致诉诸法律的案件时有发生。因此，正确认识医院审计风险，采取有效的措施进行防范是目前医院审计部门面临的重要课题。下文就医院如何强化风险意识、规避审计风险问题进行阐述。
一、医院审计的作用与意义
风险就是发生损失的可能性。所谓审计风险，就是由于从事审计活动未能发现会计报表中存在的重大错报或漏报发表了不恰当意见，而使审计主体蒙受损失的可能性。审计风险不仅包括审计过程中审计人员主观因素造成的风险，同时也包括审计过程之外的，非主观因素产生的风险。当前，由于受市场经济影响，医疗行业中的个别不正之风不但存在，而且还有愈演愈烈之势。忽视全局、长远利益的短期行为，造成卫生资源浪费。医院审计面临新的形势与任务。医院内部审计可以促进社会关心和支持医疗卫生事业发展，为卫生事业的宏观管理及社会保障体系改革发挥监督和促进作用。过去我国医院经济管理部门因种种原因，风险意识一直淡薄，如今经济形势复杂多变，但社会对审计期望却提高了，审计风险在升高，我国医院的经济管理部门必须提高风险意识，控制审计风险。wWW.133229.COM这是因为：
1.在改革开放和社会主义市场经济体制建立过程中，审计环境变化很大且日益复杂。各种经济组织的经济活动也经历着前所未有的变化，盈利能力、偿债能力和持续经营能力都有很大的不确定性。由于竞争激烈，破产、兼并、重组的现象时有出现。经营风险如此之大，必然导致审计风险增加，医院单位也不例外。中外许多审计诉讼案都是经审计认定持续经营能力较强的企业，不久便宣布破产。因此，加强医院审计有利于其适应复杂的竞争环境，提高其生存能力，避免审计风险而没有“近忧远虑”。
2.医院是社会的组成部分，其性质决定了需要加强审计监督。医院的宗旨是医治和预防疾病，保护人民健康，其性质是社会主义事业单位。因此医院的改革必须把提高人民群众的健康水平放在首位，在不断提高经济效益的同时，更重要的注意要提高社会效益。因此，对医院的经济活动进行审查、监督和评价，以促进医院的健康发展，保障经济改革的顺利进行，为构建社会主义和谐社会做出自己应有的贡献。
3.从我国立法、执法情况分析，加强医院的审计监督，可以促进健全经济法制。当前我国的法制建设尚处在不断建立、健全和完善阶段。在财经法纪方面更是如此。一方面，因为我国存在法律法规不健全、立法滞后、执法不严的问题，违纪现象严重。另一方面，国家诸多法律中对审计的法律责任逐渐明确，社会公众对审计的认识和对审计人员可控制的因素导致的问题的关注越发提高。在某些医院里，违反职业道德、弄虚作假、营私舞弊等行为不同程度地滋生和蔓延，如在医院中屡禁不止的“红包”问题。通过有计划的、有步骤地开展审计监督可以完善国家的法制和管理体制，维护财经纪律。
4.为促进医院工作管理改善，提高会计工作水平，审计监督也十分必要。在日常工作中，由于有的会计业务水平不高，责任性不强和管理人员经验不足等原因，会计核算、财务管理常会出现账目混乱、财产不清、账实不符、成本不实、滥用资金、不讲效果等问题。如某市某医院，在2005年就暴露出在医院扩建中的贪污收受贿赂等问题，影响医院的管理。因此，只有通过审计加以监督，可以促进改进工作。
二、医院审计存在的问题及风险成因分析
结合审计风险的含义，分析内部审计风险形成的原因主要有以下几个方面：
1.医院审计环境、审计地位和内部控制局限性易形成审计风险。审计工作是医院管理工作中重要的管理职能，是控制手段，作为担当医院内部审计的职能部门，要想完全独立于自身所处的环境之外，几乎是不可能的，它难以跨越这种环境障碍，其行使的职能极易为环境所左右。在各类审计活动中，某些医院管理人员出于对本位利益和外部竞争压力的考虑，往往不能积极配合审计人员工作、不能如实提供会计资料、不能如实反映医院真实经营情况。企业内控制度是指被审计单位为了保证业务活动的有效进行，保护资产的安全完整，防止、发现、纠正错误与舞弊、保证会计资料的真实、合法、完整而制定和实施的政策和程序。在内部控制制度方面容易产生作弊有两个方面原因：一是内控制度不完善、不健全，将导致不能杜绝一切重大差错和舞弊；二是内控制度不能得到有效执行，形同虚设，如工作人员串通作弊，管理人员责任心差导致控制系统失效，管理者对控制制度不重视，内控系统不能发挥作用等。这些都使得审计人员在实施审计业务时增加了工作难度，易受到环境制约而不能作出准确判断，增加了审计风险。
2.审计项目的复杂性增加了审计风险。随着医疗体制改革的不断深入，医院实行多种形式的重组、兼并等资产结构调整。在资产结构调整中涉及到国家、集体、个人三方面的利益。医院改制时要进行清产核资，审计人员要对医院的债权债务进行清理，核实资产、负债、损益的真实性，避免在医院改制过程中某些人乘机转移、隐匿、贪污国有资产。如果在审计过程中审计人员未能做出准确的职业判断，就有可能造成医院资产流失，损害了医院的利益，也同时出现了审计风险。我国内部审计机构成立的时间短，无论是审计理论，还是审计实践方面都不十分成熟，特别是医疗行业的特殊性，医院内部控制与质量管理方面没有完整的管理体系。对内部审计的认识和重视不够，给审计工作带来很多困难，另外审计机构缺乏对审计人员的约束监督机制，不能严格执行审计法，按审计法的要求去履行责任，甚至置国家法律于不顾，大大增加了审计风险。
3.内部审计人员的素质等原因形成的审计风险。审计人员应该具有审计准则所要求具备的业务能力和职业道德。审计人员应有较高的专业知识水平和相关专业水平、具有较高的综合分析能力、判断能力和文字表达能力与沟通能力，才能够在执行审计业务时客观公正、认真负责、清正廉洁，确保审计工作质量。由于目前审计人员大多是从财务专业转岗而来，大多不具备审计专业学历，缺乏企业管理知识和法律知识，影响了审计工作质量，容易产生审计风险。
三、防范和控制医院审计风险的对策
审计风险是客观存在的，在条件具备的情况下，就会转化为现实的损失。由于受到主、客观因素的限制，审计人员不可能对其发生的时间、地点、深度及广度进行准确的预测。从这个意义上讲，审计风险具有不确定性，风险就是和损失相联系的一种不确定性。审计风险的形式是多种多样的，从管理职能的角度，审计风险管理是整个审计管理的具体化和进一步深化。但审计主体可以通过经验和积累，预测方法和技术的改进等主观努力，把握审计风险的规律，降低审计风险的这种不确定性。审计风险管理的最终目的是减小审计风险，降低审计人员的法律责任。因此审计人员必须对经营过程中所存在的问题，容易产生风险的环节做到了如指掌，并要求主管部门对可能产生风险的环节加强管理，严格把关，及时反馈信息，分析可能产生的原因。无论是哪种主体风险，通过审计人员的主观努力，都可得到有效控制，而不引发审计责任，最终将客观审计风险控制到可以接受的水平。具体言之可以从以下几个方面着手：
1.合理设置内审机构和人员，内审机构及人员保持相对足够的独立于他们所审计的经济活动之外，以确保内审部门有较高的权威性，保证其对该经济活动审计的客观公正性。同时，要合理分配人员。不同的审计项目，每个项目中不同的工作对审计人员都提出不同的要求，卫生系统内审人员结构应逐步形成从单一的财会人员向以财务、经济、工程、机械、法律等专业技术人员为主的结构转变，既要熟悉所属单位财务制度及相关法律法规，又要掌握所属单位的各种业务，只有这样才能对本单位及所属单位的资金运行情况实行全方位的监督检查，最大限度地发挥资金的使用效益,确保内审工作的质量。
2.加强内部审计督导，防范审计风险。加强审计监督，是医疗行业健康发展的基本保证。首先，加强审计监督，是科学管理的内在需要，是建立科学、合理、规范、高效的管理体系、经营机制和激励机制，也是防范风险的重要防线。第二加强审计监督，是国有资产保值增值的要求。医疗行业要自觉接受国有资产监督管理机构依法实施的监督管理，在经营生产过程中，使国有资产不断地保值增值。
3.加强审计质量考评控制。要科学考评内部审计质量，应建立健全一个内部审计质量的指标体系。该体系是由很多具体指标所构成的，包括定量、定性两方面指标。定量指标包括审计覆盖率、审计计划完成率、被审计单位违纪问题重复发生率和审计处理落实率等。定性指标一般包括审计人员的素质和业务水平能否胜任审计监控工作，审计机构内部管理与控制制度是否健全有效，审计机构和审计人员是否及时、正确处理已查证的各种问题等。考评审计工作质量时，需将各类各项指标有机结合起来，作一整体予以运用，以得出正确结论。科学考评和评价内部审计工作效果是进行审计质量控制的重要内容。通过内部审计工作效果的考核和评价。可以从总体上了解内部审计的最终结果，才能了解过去、分析现在、预测未来，才能总结和掌握有用的内部信息，发挥内部审计提供信息的参谋作用。
4.努力提高内审队伍素质，注重卫生系统审计人员自身业务水平的培养和提高，抓好政治思想教育、科学文化知识的学习和业务技能的培训，提高政治思想素质和业务技术水平。选调一批政治思想好、业务技术精、工作作风正的人员，充实内审队伍，使内审人员既能当好“警察”又能当好“参谋”、“医生”。做一名合格的内审人员应取得的知识和技能包括：在日常工作中正确地运用内部审计标准、程序和办法，妥善地处理可能遇到的纷繁复杂的问题；正确运用经营管理方面的知识去认识和评价被审计单位经营管理中的重大失误或偏差，并通过必要的调查得到合理的解决办法；正确运用财务会计方面的知识去了解分析被审计单位的财务记录及报告；对金融、税务、统计、计算机信息系统以及与经济相关的法律等知识具备基本的了解，以便适应可能涉及到这些领域的问题。
参考文献:
1.马瑛.审计风险的形成与控制[j].理论界，2000（3）
2.朱荣恩.审计学[m].高等教育出版社，2000
医保风险论文范文第14篇
论文摘要：文章重点论述了医院审计风险产生的原因及其防范措施。审计人员在履行审计职责时要树立风险意识，对造成风险的主客观因素加以防范和控制，最大限度地降低审计风险。
近年来，随着社会主义市场经济的发展，医院审计范围不断扩大，审计工作面临的情况也愈来愈复杂，审计的风险性也随之增大，由于审计不当而导致诉诸法律的案件时有发生。因此，正确认识医院审计风险，采取有效的措施进行防范是目前医院审计部门面临的重要课题。下文就医院如何强化风险意识、规避审计风险问题进行阐述。
一、医院审计的作用与意义
风险就是发生损失的可能性。所谓审计风险，就是由于从事审计活动未能发现会计报表中存在的重大错报或漏报发表了不恰当意见，而使审计主体蒙受损失的可能性。审计风险不仅包括审计过程中审计人员主观因素造成的风险，同时也包括审计过程之外的，非主观因素产生的风险。当前，由于受市场经济影响，医疗行业中的个别不正之风不但存在，而且还有愈演愈烈之势。忽视全局、长远利益的短期行为，造成卫生资源浪费。医院审计面临新的形势与任务。医院内部审计可以促进社会关心和支持医疗卫生事业发展，为卫生事业的宏观管理及社会保障体系改革发挥监督和促进作用。过去我国医院经济管理部门因种种原因，风险意识一直淡薄，如今经济形势复杂多变，但社会对审计期望却提高了，审计风险在升高，我国医院的经济管理部门必须提高风险意识，控制审计风险。这是因为：
1.在改革开放和社会主义市场经济体制建立过程中，审计环境变化很大且日益复杂。各种经济组织的经济活动也经历着前所未有的变化，盈利能力、偿债能力和持续经营能力都有很大的不确定性。由于竞争激烈，破产、兼并、重组的现象时有出现。经营风险如此之大，必然导致审计风险增加，医院单位也不例外。中外许多审计诉讼案都是经审计认定持续经营能力较强的企业，不久便宣布破产。因此，加强医院审计有利于其适应复杂的竞争环境，提高其生存能力，避免审计风险而没有“近忧远虑”。
2.医院是社会的组成部分，其性质决定了需要加强审计监督。医院的宗旨是医治和预防疾病，保护人民健康，其性质是社会主义事业单位。因此医院的改革必须把提高人民群众的健康水平放在首位，在不断提高经济效益的同时，更重要的注意要提高社会效益。因此，对医院的经济活动进行审查、监督和评价，以促进医院的健康发展，保障经济改革的顺利进行，为构建社会主义和谐社会做出自己应有的贡献。
3.从我国立法、执法情况分析，加强医院的审计监督，可以促进健全经济法制。当前我国的法制建设尚处在不断建立、健全和完善阶段。在财经法纪方面更是如此。一方面，因为我国存在法律法规不健全、立法滞后、执法不严的问题，违纪现象严重。另一方面，国家诸多法律中对审计的法律责任逐渐明确，社会公众对审计的认识和对审计人员可控制的因素导致的问题的关注越发提高。在某些医院里，违反职业道德、弄虚作假、营私舞弊等行为不同程度地滋生和蔓延，如在医院中屡禁不止的“红包”问题。通过有计划的、有步骤地开展审计监督可以完善国家的法制和管理体制，维护财经纪律。
4.为促进医院工作管理改善，提高会计工作水平，审计监督也十分必要。在日常工作中，由于有的会计业务水平不高，责任性不强和管理人员经验不足等原因，会计核算、财务管理常会出现账目混乱、财产不清、账实不符、成本不实、滥用资金、不讲效果等问题。如某市某医院，在2005年就暴露出在医院扩建中的贪污收受贿赂等问题，影响医院的管理。因此，只有通过审计加以监督，可以促进改进工作。
二、医院审计存在的问题及风险成因分析
结合审计风险的含义，分析内部审计风险形成的原因主要有以下几个方面：
1.医院审计环境、审计地位和内部控制局限性易形成审计风险。审计工作是医院管理工作中重要的管理职能，是控制手段，作为担当医院内部审计的职能部门，要想完全独立于自身所处的环境之外，几乎是不可能的，它难以跨越这种环境障碍，其行使的职能极易为环境所左右。在各类审计活动中，某些医院管理人员出于对本位利益和外部竞争压力的考虑，往往不能积极配合审计人员工作、不能如实提供会计资料、不能如实反映医院真实经营情况。企业内控制度是指被审计单位为了保证业务活动的有效进行，保护资产的安全完整，防止、发现、纠正错误与舞弊、保证会计资料的真实、合法、完整而制定和实施的政策和程序。在内部控制制度方面容易产生作弊有两个方面原因：一是内控制度不完善、不健全，将导致不能杜绝一切重大差错和舞弊；二是内控制度不能得到有效执行，形同虚设，如工作人员串通作弊，管理人员责任心差导致控制系统失效，管理者对控制制度不重视，内控系统不能发挥作用等。这些都使得审计人员在实施审计业务时增加了工作难度，易受到环境制约而不能作出准确判断，增加了审计风险。
2.审计项目的复杂性增加了审计风险。随着医疗体制改革的不断深入，医院实行多种形式的重组、兼并等资产结构调整。在资产结构调整中涉及到国家、集体、个人三方面的利益。医院改制时要进行清产核资，审计人员要对医院的债权债务进行清理，核实资产、负债、损益的真实性，避免在医院改制过程中某些人乘机转移、隐匿、贪污国有资产。如果在审计过程中审计人员未能做出准确的职业判断，就有可能造成医院资产流失，损害了医院的利益，也同时出现了审计风险。我国内部审计机构成立的时间短，无论是审计理论，还是审计实践方面都不十分成熟，特别是医疗行业的特殊性，医院内部控制与质量管理方面没有完整的管理体系。对内部审计的认识和重视不够，给审计工作带来很多困难，另外审计机构缺乏对审计人员的约束监督机制，不能严格执行审计法，按审计法的要求去履行责任，甚至置国家法律于不顾，大大增加了审计风险。
3.内部审计人员的素质等原因形成的审计风险。审计人员应该具有审计准则所要求具备的业务能力和职业道德。审计人员应有较高的专业知识水平和相关专业水平、具有较高的综合分析能力、判断能力和文字表达能力与沟通能力，才能够在执行审计业务时客观公正、认真负责、清正廉洁，确保审计工作质量。由于目前审计人员大多是从财务专业转岗而来，大多不具备审计专业学历，缺乏企业管理知识和法律知识，影响了审计工作质量，容易产生审计风险。三、防范和控制医院审计风险的对策
审计风险是客观存在的，在条件具备的情况下，就会转化为现实的损失。由于受到主、客观因素的限制，审计人员不可能对其发生的时间、地点、深度及广度进行准确的预测。从这个意义上讲，审计风险具有不确定性，风险就是和损失相联系的一种不确定性。审计风险的形式是多种多样的，从管理职能的角度，审计风险管理是整个审计管理的具体化和进一步深化。但审计主体可以通过经验和积累，预测方法和技术的改进等主观努力，把握审计风险的规律，降低审计风险的这种不确定性。审计风险管理的最终目的是减小审计风险，降低审计人员的法律责任。因此审计人员必须对经营过程中所存在的问题，容易产生风险的环节做到了如指掌，并要求主管部门对可能产生风险的环节加强管理，严格把关，及时反馈信息，分析可能产生的原因。无论是哪种主体风险，通过审计人员的主观努力，都可得到有效控制，而不引发审计责任，最终将客观审计风险控制到可以接受的水平。具体言之可以从以下几个方面着手：
1.合理设置内审机构和人员，内审机构及人员保持相对足够的独立于他们所审计的经济活动之外，以确保内审部门有较高的权威性，保证其对该经济活动审计的客观公正性。同时，要合理分配人员。不同的审计项目，每个项目中不同的工作对审计人员都提出不同的要求，卫生系统内审人员结构应逐步形成从单一的财会人员向以财务、经济、工程、机械、法律等专业技术人员为主的结构转变，既要熟悉所属单位财务制度及相关法律法规，又要掌握所属单位的各种业务，只有这样才能对本单位及所属单位的资金运行情况实行全方位的监督检查，最大限度地发挥资金的使用效益,确保内审工作的质量。
2.加强内部审计督导，防范审计风险。加强审计监督，是医疗行业健康发展的基本保证。首先，加强审计监督，是科学管理的内在需要，是建立科学、合理、规范、高效的管理体系、经营机制和激励机制，也是防范风险的重要防线。第二加强审计监督，是国有资产保值增值的要求。医疗行业要自觉接受国有资产监督管理机构依法实施的监督管理，在经营生产过程中，使国有资产不断地保值增值。
3.加强审计质量考评控制。要科学考评内部审计质量，应建立健全一个内部审计质量的指标体系。该体系是由很多具体指标所构成的，包括定量、定性两方面指标。定量指标包括审计覆盖率、审计计划完成率、被审计单位违纪问题重复发生率和审计处理落实率等。定性指标一般包括审计人员的素质和业务水平能否胜任审计监控工作，审计机构内部管理与控制制度是否健全有效，审计机构和审计人员是否及时、正确处理已查证的各种问题等。考评审计工作质量时，需将各类各项指标有机结合起来，作一整体予以运用，以得出正确结论。科学考评和评价内部审计工作效果是进行审计质量控制的重要内容。通过内部审计工作效果的考核和评价。可以从总体上了解内部审计的最终结果，才能了解过去、分析现在、预测未来，才能总结和掌握有用的内部信息，发挥内部审计提供信息的参谋作用。
4.努力提高内审队伍素质，注重卫生系统审计人员自身业务水平的培养和提高，抓好政治思想教育、科学文化知识的学习和业务技能的培训，提高政治思想素质和业务技术水平。选调一批政治思想好、业务技术精、工作作风正的人员，充实内审队伍，使内审人员既能当好“警察”又能当好“参谋”、“医生”。做一名合格的内审人员应取得的知识和技能包括：在日常工作中正确地运用内部审计标准、程序和办法，妥善地处理可能遇到的纷繁复杂的问题；正确运用经营管理方面的知识去认识和评价被审计单位经营管理中的重大失误或偏差，并通过必要的调查得到合理的解决办法；正确运用财务会计方面的知识去了解分析被审计单位的财务记录及报告；对金融、税务、统计、计算机信息系统以及与经济相关的法律等知识具备基本的了解，以便适应可能涉及到这些领域的问题。
参考文献:
1.马瑛.审计风险的形成与控制[J].理论界，2000（3）
2.朱荣恩.审计学[M].高等教育出版社，2000
医保风险论文范文第15篇
论文摘要：文章重点论述了医院审计风险产生的原因及其防范措施。审计人员在履行审计职责时要树立风险意识，对造成风险的主客观因素加以防范和控制，最大限度地降低审计风险。
近年来，随着社会主义市场经济的发展，医院审计范围不断扩大，审计工作面临的情况也愈来愈复杂，审计的风险性也随之增大，由于审计不当而导致诉诸法律的案件时有发生。因此，正确认识医院审计风险，采取有效的措施进行防范是目前医院审计部门面临的重要课题。下文就医院如何强化风险意识、规避审计风险问题进行阐述。
一、医院审计的作用与意义
风险就是发生损失的可能性。所谓审计风险，就是由于从事审计活动未能发现会计报表中存在的重大错报或漏报发表了不恰当意见，而使审计主体蒙受损失的可能性。审计风险不仅包括审计过程中审计人员主观因素造成的风险，同时也包括审计过程之外的，非主观因素产生的风险。当前，由于受市场经济影响，医疗行业中的个别不正之风不但存在，而且还有愈演愈烈之势。忽视全局、长远利益的短期行为，造成卫生资源浪费。医院审计面临新的形势与任务。医院内部审计可以促进社会关心和支持医疗卫生事业发展，为卫生事业的宏观管理及社会保障体系改革发挥监督和促进作用。过去我国医院经济管理部门因种种原因，风险意识一直淡薄，如今经济形势复杂多变，但社会对审计期望却提高了，审计风险在升高，我国医院的经济管理部门必须提高风险意识，控制审计风险。这是因为：
1.在改革开放和社会主义市场经济体制建立过程中，审计环境变化很大且日益复杂。各种经济组织的经济活动也经历着前所未有的变化，盈利能力、偿债能力和持续经营能力都有很大的不确定性。由于竞争激烈，破产、兼并、重组的现象时有出现。经营风险如此之大，必然导致审计风险增加，医院单位也不例外。中外许多审计诉讼案都是经审计认定持续经营能力较强的企业，不久便宣布破产。因此，加强医院审计有利于其适应复杂的竞争环境，提高其生存能力，避免审计风险而没有“近忧远虑”。
2.医院是社会的组成部分，其性质决定了需要加强审计监督。医院的宗旨是医治和预防疾病，保护人民健康，其性质是社会主义事业单位。因此医院的改革必须把提高人民群众的健康水平放在首位，在不断提高经济效益的同时，更重要的注意要提高社会效益。因此，对医院的经济活动进行审查、监督和评价，以促进医院的健康发展，保障经济改革的顺利进行，为构建社会主义和谐社会做出自己应有的贡献。
3.从我国立法、执法情况分析，加强医院的审计监督，可以促进健全经济法制。当前我国的法制建设尚处在不断建立、健全和完善阶段。在财经法纪方面更是如此。一方面，因为我国存在法律法规不健全、立法滞后、执法不严的问题，违纪现象严重。另一方面，国家诸多法律中对审计的法律责任逐渐明确，社会公众对审计的认识和对审计人员可控制的因素导致的问题的关注越发提高。在某些医院里，违反职业道德、弄虚作假、营私舞弊等行为不同程度地滋生和蔓延，如在医院中屡禁不止的“红包”问题。通过有计划的、有步骤地开展审计监督可以完善国家的法制和管理体制，维护财经纪律。
4.为促进医院工作管理改善，提高会计工作水平，审计监督也十分必要。在日常工作中，由于有的会计业务水平不高，责任性不强和管理人员经验不足等原因，会计核算、财务管理常会出现账目混乱、财产不清、账实不符、成本不实、滥用资金、不讲效果等问题。如某市某医院，在2005年就暴露出在医院扩建中的贪污收受贿赂等问题，影响医院的管理。因此，只有通过审计加以监督，可以促进改进工作。
二、医院审计存在的问题及风险成因分析
结合审计风险的含义，分析内部审计风险形成的原因主要有以下几个方面：
1.医院审计环境、审计地位和内部控制局限性易形成审计风险。审计工作是医院管理工作中重要的管理职能，是控制手段，作为担当医院内部审计的职能部门，要想完全独立于自身所处的环境之外，几乎是不可能的，它难以跨越这种环境障碍，其行使的职能极易为环境所左右。在各类审计活动中，某些医院管理人员出于对本位利益和外部竞争压力的考虑，往往不能积极配合审计人员工作、不能如实提供会计资料、不能如实反映医院真实经营情况。企业内控制度是指被审计单位为了保证业务活动的有效进行，保护资产的安全完整，防止、发现、纠正错误与舞弊、保证会计资料的真实、合法、完整而制定和实施的政策和程序。在内部控制制度方面容易产生作弊有两个方面原因：一是内控制度不完善、不健全，将导致不能杜绝一切重大差错和舞弊；二是内控制度不能得到有效执行，形同虚设，如工作人员串通作弊，管理人员责任心差导致控制系统失效，管理者对控制制度不重视，内控系统不能发挥作用等。这些都使得审计人员在实施审计业务时增加了工作难度，易受到环境制约而不能作出准确判断，增加了审计风险。
2.审计项目的复杂性增加了审计风险。随着医疗体制改革的不断深入，医院实行多种形式的重组、兼并等资产结构调整。在资产结构调整中涉及到国家、集体、个人三方面的利益。医院改制时要进行清产核资，审计人员要对医院的债权债务进行清理，核实资产、负债、损益的真实性，避免在医院改制过程中某些人乘机转移、隐匿、贪污国有资产。如果在审计过程中审计人员未能做出准确的职业判断，就有可能造成医院资产流失，损害了医院的利益，也同时出现了审计风险。我国内部审计机构成立的时间短，无论是审计理论，还是审计实践方面都不十分成熟，特别是医疗行业的特殊性，医院内部控制与质量管理方面没有完整的管理体系。对内部审计的认识和重视不够，给审计工作带来很多困难，另外审计机构缺乏对审计人员的约束监督机制，不能严格执行审计法，按审计法的要求去履行责任，甚至置国家法律于不顾，大大增加了审计风险。
3.内部审计人员的素质等原因形成的审计风险。审计人员应该具有审计准则所要求具备的业务能力和职业道德。审计人员应有较高的专业知识水平和相关专业水平、具有较高的综合分析能力、判断能力和文字表达能力与沟通能力，才能够在执行审计业务时客观公正、认真负责、清正廉洁，确保审计工作质量。由于目前审计人员大多是从财务专业转岗而来，大多不具备审计专业学历，缺乏企业管理知识和法律知识，影响了审计工作质量，容易产生审计风险。
三、防范和控制医院审计风险的对策
审计风险是客观存在的，在条件具备的情况下，就会转化为现实的损失。由于受到主、客观因素的限制，审计人员不可能对其发生的时间、地点、深度及广度进行准确的预测。从这个意义上讲，审计风险具有不确定性，风险就是和损失相联系的一种不确定性。审计风险的形式是多种多样的，从管理职能的角度，审计风险管理是整个审计管理的具体化和进一步深化。但审计主体可以通过经验和积累，预测方法和技术的改进等主观努力，把握审计风险的规律，降低审计风险的这种不确定性。审计风险管理的最终目的是减小审计风险，降低审计人员的法律责任。因此审计人员必须对经营过程中所存在的问题，容易产生风险的环节做到了如指掌，并要求主管部门对可能产生风险的环节加强管理，严格把关，及时反馈信息，分析可能产生的原因。无论是哪种主体风险，通过审计人员的主观努力，都可得到有效控制，而不引发审计责任，最终将客观审计风险控制到可以接受的水平。具体言之可以从以下几个方面着手：
1.合理设置内审机构和人员，内审机构及人员保持相对足够的独立于他们所审计的经济活动之外，以确保内审部门有较高的权威性，保证其对该经济活动审计的客观公正性。同时，要合理分配人员。不同的审计项目，每个项目中不同的工作对审计人员都提出不同的要求，卫生系统内审人员结构应逐步形成从单一的财会人员向以财务、经济、工程、机械、法律等专业技术人员为主的结构转变，既要熟悉所属单位财务制度及相关法律法规，又要掌握所属单位的各种业务，只有这样才能对本单位及所属单位的资金运行情况实行全方位的监督检查，最大限度地发挥资金的使用效益,确保内审工作的质量。
2.加强内部审计督导，防范审计风险。加强审计监督，是医疗行业健康发展的基本保证。首先，加强审计监督，是科学管理的内在需要，是建立科学、合理、规范、高效的管理体系、经营机制和激励机制，也是防范风险的重要防线。第二加强审计监督，是国有资产保值增值的要求。医疗行业要自觉接受国有资产监督管理机构依法实施的监督管理，在经营生产过程中，使国有资产不断地保值增值。
3.加强审计质量考评控制。要科学考评内部审计质量，应建立健全一个内部审计质量的指标体系。该体系是由很多具体指标所构成的，包括定量、定性两方面指标。定量指标包括审计覆盖率、审计计划完成率、被审计单位违纪问题重复发生率和审计处理落实率等。定性指标一般包括审计人员的素质和业务水平能否胜任审计监控工作，审计机构内部管理与控制制度是否健全有效，审计机构和审计人员是否及时、正确处理已查证的各种问题等。考评审计工作质量时，需将各类各项指标有机结合起来，作一整体予以运用，以得出正确结论。科学考评和评价内部审计工作效果是进行审计质量控制的重要内容。通过内部审计工作效果的考核和评价。可以从总体上了解内部审计的最终结果，才能了解过去、分析现在、预测未来，才能总结和掌握有用的内部信息，发挥内部审计提供信息的参谋作用。
4.努力提高内审队伍素质，注重卫生系统审计人员自身业务水平的培养和提高，抓好政治思想教育、科学文化知识的学习和业务技能的培训，提高政治思想素质和业务技术水平。选调一批政治思想好、业务技术精、工作作风正的人员，充实内审队伍，使内审人员既能当好“警察”又能当好“参谋”、“医生”。做一名合格的内审人员应取得的知识和技能包括：在日常工作中正确地运用内部审计标准、程序和办法，妥善地处理可能遇到的纷繁复杂的问题；正确运用经营管理方面的知识去认识和评价被审计单位经营管理中的重大失误或偏差，并通过必要的调查得到合理的解决办法；正确运用财务会计方面的知识去了解分析被审计单位的财务记录及报告；对金融、税务、统计、计算机信息系统以及与经济相关的法律等知识具备基本的了解，以便适应可能涉及到这些领域的问题。
参考文献:
1.马瑛.审计风险的形成与控制[j].理论界，2000（3）
2.朱荣恩.审计学[m].高等教育出版社，2000
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