管理式医疗保险范文

管理式医疗保险范文第1篇

    管理式医疗保险模式

    能降低医疗费用

    近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO（健康维护组织）、PPO（优先选择提供者组织），还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15%-40%的医疗费用。

    管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任?这势必导致医疗费用的不可控。而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

    对我国健康医疗保险模式的启示

    医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素?那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。

    留德医学博士韩小红认为， 首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。因此国家政策的扶持是发展的前提。

    其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。她解释说，健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。

    据了解，健康管理由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。

    健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。她说，我们可以借鉴国外的成功经验结合我国的实际情况，将这一体系融会贯通到医疗保险服务的各个环节中。

    第三，保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。

    她举例说，因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。

    第四，可采用医疗费用包干模式。保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。

管理式医疗保险范文第2篇

关键词：医疗保险；支付方式；医院管理

通常来讲，关于医疗保险方面相关支付方式不仅是现今各个医疗机构关注的焦点，而且也成为了社会大众关注的焦点。以往对于医疗保险方面涉及的研究往往是集中在国家政策方面，以支付方式为研究视角的研究还比较少。

一、初探医疗保险费用支付

通常来讲，关于医疗保险方面支付方式可以依据实际支付对象分成两种，一种是关于被保险一方的相关支付方式，另一种是关于医疗服务一方的相关支付方式。前者主要是将封顶线以及报销比例和相应的起付线等包含在内，而后者则是将单病种支付以及项目付费等包含在内[1]。本文主要是对后者进行实际探讨，即探讨关于医疗服务一方的相关支付方式。

二、探析现今主要几种支付方式

1.项目付费

所谓的项目付费主要是指依据服务具体项目进行相应的付费，在该种付费中需要对涉及的种种服务项目予以价格的统一制定，一般由医疗机构确定项目数量以及具体服务项目。现今依据服务项目进行实际付费已经成为医保最为主流的付费方式。该种付费方式有一定缺点，即对于上涨较为快速的医疗费用较难控制，因此需要予以一定的改革。

2.单元付费

所谓单元付费即定额结算，主要是指依据特定参数将医疗服务整体过程划分成不同单元，依据各个服务具体单元将预算额度予以确定并进行费用实际支付。该种支付方式是介于病种付费与项目付费间的一种新型方式。

3.病种付费

所谓病种付费主要是指依据不同种类疾病，进而将支付额度予以确定并进行费用实际支付的一种方式。目前该种付费方式还属于一种试验形式。原因在于：其一现今对于病种实际覆盖面还较为有限，难以准确将各个病种包含在内。其二是依据不同病种进行费用控制还不够健全，缺乏相应的调价机制。所以该种付费方式比较适合在较小区域内推行。

三、探析近期支付方式改革方向

1.预付制改革

以往无论是病种付费还是项目付费又或者是单元付费基本上均是依据后付制原则开展。而现今则实施预付制改革，即将医疗机构实际承担的相应经济风险予以有效降低并将资源有效配置提高其效率[2]。最重要的是预付制改革能够对医疗费用过快增长起到一定的约束控制作用。

2.混合制改革

任何一种付费方式都无法保证其没有缺点，时代的发展也对单一性的付费方式提出了新的要求。混合制改革则在该种背景下推行，通过将多种付费方式有效结合进而集中不同付费方式的优点并回避其缺点，最终实现支付方式的不断优化。

四、探析支付方式改革于医院管理影响

1.医疗质量的保证

医保支付方式改革能够对医疗质量给予良好保障。具体来讲，无论是关于付费方式的预付制改革还是混合制改革均促进医疗机构相关医保部门的工作优化，而基于此医院相应医保部门也将医疗质量作为重点监控对象。利用评级管理进而对相应的医疗服务实际质量以及患者就医管理和相应的医疗费用信息管理等予以准确评价，建立在该种全方面服务管理评价基础上的医疗质量将会得到最大化的提升。由此可见，支付方式改革能够为医院管理在医疗质量方面起到积极的影响作用。

2.医疗成本的降低

医保方面支付方式改革能够将医疗成本予以有效降低。具体来讲，预付制以及混合制的实际支付方式改革将医院医疗消耗和医院获得的服务费用相分离。从一定程度上讲，该种医疗消耗与服务费用分离状况会增加医院财务工作的实际压力，但也将医院实际医疗成本予以最大化明确与有效控制，医院关于医疗方面的各项费用支出收入也将更加明晰准确。在此基础上，医院要想实现成本与收入差的提高，就需要针对医疗成本选择更为经济可靠的控制方案，该种操作的直接影响就是医院医疗成本的实际降低。由此可见，支付方式的改革能够为医院管理在医疗成本方面起到积极的影响作用。

3.医疗效率的提高

医保方面支付方式改革能够将医疗效率予以有效提高。具体来讲，支付方式改革促使医院对住院日以及病床实际周转率给予较大关注，并将该两方面作为重要管理对象。由此医疗效率也就成为了医院医保实际管理的核心工作内容[3]。医院将医疗效率提高作为重要管理目标，通过工作模式调整以及优化和医疗工作者予以的良好培训等进而实现这一管理目标。由此可见，支付方式改革能够为医院管理在医疗效率方面起到积极的影响作用。

五、结论

综上所述，关于医保方面实际支付方式的良好改革不仅是现今各个医疗机构发展的必然需求，也是现今医保服务为民的根本要求。通过支付方式改革能够对医院管理予以医疗质量上的有效提升、医疗效率的最大化提高和相应医疗成本的实际降低。可以说支付方式改革对于医院管理起到了积极的影响作用。

作者:田犁 单位:武汉大学基础医学院 咸宁市中心医院

参考文献:

[1]郑大喜.医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].医学与社会，2013（，2）：55-58.

管理式医疗保险范文第3篇

关键词:管理型医疗;保健组织;基层医疗照护医生;按人收费

一、管理型医疗的涵义

管理型医疗保险计划简称管理型医疗,指的是一种把医疗服务的筹资和与提供结合起来的一种医疗保险系统。综合来说,管理型医疗包含了两种涵义:首先,它是一种特定目的的组织或称管理型医疗组织(Managed Care Organization,MCO);其次,这种组织采用多样化的管理医疗技术来降低提供医疗服务成本并提高服务质量,为参保者提供财务上的便利和医疗保健的各种服务。

二、管理型医疗对医疗费用的控制机制

医疗保险市场中的活动主体有三方面:医疗保险的保险人、医疗服务提供方和医疗保险的投保人或被保险方,也是接受医疗服务的患者。医疗保险本质上属于“第三方”付费的保险,由于医疗服务的高度专业性容易引发对医疗费用的不当使用,对于医疗费用的控制必须从供给方即医疗服务提供机构或医生,以及需求方即参保人或患者双向着手。管理型医疗的费用控制特色则体现在对医疗服务提供方,从不同层面进行精确而有系统的管理,包括对医生的筛选,对医院的选择与合同条件,对基础医疗照护医生与专科医生的付费方式等。除此之外,管理型医疗组织对于医疗过程有相当程度的专业知识,借由利用管理及病案管理等机制来管理医生对于病患所使用的医疗程序。以下具体说明各种控制机制。

(一)看门人制度

管理型医疗组织为参保人选择一位基层医疗照护医生,基层医疗照护医生作为第一线把关者,对参保人提供基本医疗并协调参保人所需之所有医疗照护服务。医生通常会采用护理执业人员或助手来提供综合性的病案管理,包括:电话咨询、药方记录与血压监测等服务。看门人制度强调预防性医疗、定期性身体检查以及其他基层医疗照护服务,病患如果需要专科治疗,需经过基层医疗照护医生转介才会得到二级医疗服务,例如诊断性化验、专科医生的咨询、入院许可。善于控制费用的看门人会受到奖励,管理型医疗组织也会为其配给更多患者。

(二)对医生的管理机制

1、甄选医生。选择低成本、高效率的医疗服务提供机构对管理型医疗组织控制费用和扩大市场份额是具关键性的。管理型医疗组织对医生的甄选主要方法包括,对行医资格的审查、对从业行为的调查、对不良行医史的调查及设定对医生明确的要求与期望。

2、对医生付费方式。在管理型医疗中对医疗服务提供机构的支付方式控制是节约费用的一个重要方式。支付方式通常运用风险分摊和节省费用的奖励机制,促使医疗服务提供机构重视控制成本。有些管理型医疗计划对医生发给薪金作为报酬另外提供激励工资或奖金。基层医疗照护医生的薪金受到服务质量、医疗服务的使用以及营利目标是否完成等因素的影响。他们的服务水平与其他医生或整个行业的服务水平相比较的结果也将直接影响他们的薪金。除薪金之外,对基层医疗照护医生常用的支付方式主要包括两种:按人收费(Capitation)与按服务项目付费(Fee For Service)。(1)按人收费。按人收费是根据参保人数每人每月的服务预先付款。基层医疗照护医生每个人每个月收到等额的款项,不管参保人是否接受服务,也不论所接受的服务有多么昂贵。按人收费的优点是这种制度让医院或医生对医疗费用承担了一定的风险,因而医院与医生会主动控制医疗服务的利用率。其次是按人收费是固定的,管理型医疗组织容易预测费用支出总量,也比较容易执行而且行政成本相对其他付费方式如按服务项目付费较低,因此参保人的保费可以较为降低。对医生而言按人收费的最大优点是财务上可以确保通畅的现金流入,不论所提供的服务是哪些,而且按人收费是预先付款的。当一位医生有效率的管理病案以及直接照护患者时,按人收费的利润可能超过按服务项目付费。按人收费最常见的问题是由于参保人数过少导致不可预测的服务风险。在基层医疗照护医生参与管理型医疗组织的初期参保人数过少的问题更为严重。有些管理型医疗组织会让医生加入的前六个月或是挂号患者不足50名之前,以按服务项目付费给付医生。也有管理型医疗组织给予按人收费,但是同时保证基层医疗照护医生在在前六个月会收到固定费用。(2)按服务项目付费。管理型医疗组织使用按服务项目付费给付的原因之一是医生比较愿意接受按服务项目付费,在管理型医疗组织发展的初期需要吸引医生来签约,因而使用按项目付费。其次是在管理型医疗渗透率较高的地方,通常会以按人收费来支付基层医疗照护医生。按服务项目付费的主要优点是可以细分项目,避免虚报的问题。细分项目要求医生对概括性的单一费用开立个别的费用账单,因此管理型医疗组织可以清楚了解医生所使用的诊疗过程与支出是否合理。

在管理型医疗计划中使用按服务项目付费会有两大问题。一是医生可能执行比实际需要更多的诊疗程序或安排患者过度频繁的回诊,由于通常患者对医生的建议不会提出异议,医生则借此收较多的费用。二是虚报,医生使用给付较低的诊疗程序但报销给付较多的病例,例如单项检查变成全套的身体检查。管理型医疗的理赔部门与数据分析部门负责监督这些问题,除了察看与审查医生报销的纪录,将报销不当的费用剔除之外,第二个方法是将理赔系统自动化,区隔出所提供的服务与诊疗的临床理由之间有严重不符的理赔。

(三)对医疗机构的管理机制

1、选择医院。管理型医疗组织能够成功运行,重要的环节之一是选择适当的医院并与其签约加入医疗服务网络。管理型医疗保险组织在一个地区发展时间较久且拥有大量参保人数,在选择医院的协商过程中越占优势。如果管理型医疗保险组织限制只有少数医院能参与医疗保险网络,由于潜在参保人通常以医院数目来决定是否要加入这个管理型医疗组织,在市场上可能不利于竞争。一般而言,管理型医疗组织会尽可能选择声誉卓著的医疗机构合作。

2、对医疗机构付费方式。管理型医疗组织根据医院的服务项目及双方谈判利益有多项付费方式,说明如下:(1)按病种预付。按病种预付为一种常见的支付方法,美国有许多既定的分类表可供管理型医疗组织参考而根据公定费率来与医院协商按病种预付的付款机制。按病种预付的特点是医院必须分担医疗费用的风险,因此医院主动控管费用,真正成为管理型医疗组织的伙伴。(2)按人收费。按人收费是以每人每月为基础来对医院支付固定一笔费用以承担某一特定参保人的所有住院开销。按人收费对管理型医疗保险组织的优点是支出费用容易预估,也避免住院费用超支的风险。缺点是即使管理型医疗组织加强对医院和医生的利用管理也得不到任何结余。(3)罚金及保留款项。管理型医疗组织可能和医院协商,使医院自己进行所有利用管理的功能,针对病患的平均住院日数及平均入院率设定目标。但是预先将给付医院的部份款项保留起来,或是额外增加一个红利基金。只要达成或超越利用的目标,医院就能收到保留款项或是红利,反之就会被扣掉保留款或收不到额外红利。

(四)利用管理

管理型医疗组织运用利用管理来监督及控管医疗服务的使用情况,特别是住院费用通常相当昂贵。病患所得到的医疗服务必须符合:针对特定病情且经过专家评量确有医疗必要性;在维持满意的品质标准之下所可以获得最低廉的成本的服务项目;随时审核医疗程序与病患病情的变化以便在必要时修正医疗治疗程序。最常见的利用管理方法如下:

1、病案管理。病案管理在病患发生比较严重或复杂的医疗问题而且需要各种长期的医疗及社会服务时具有重要性。这些病患可能需要频繁的专科与大医院的医疗服务,管理型医疗组织会让专业病案管理人员来协调及监督后续医疗服务。

2、利用检查。利用检查是评量服务适当性的一种方式,主要目的在于避免提供诊疗或医疗服务时,存在太多人为差异性以致各个医生或医院的费用无法有效控制。利用检查会评估每一个病例并决定最适当的服务项目与提供服务的环境、最有效的医疗服务方法、以及规划后续医疗服务。利用检查可分成前赡性、同步性与回溯性三种。

三、构建中国式管理型医疗启动医疗保险费用之管理机制

近年来,有许多文献探讨在中国实施管理型医疗模式,解决医疗费用增长的问题。各地也有区域性的试点计划,并取得部分成功经验。本文探究管理型医疗的本质与控制费用的机制,认为对医疗服务提供者的付费上,管理型医疗组织必须要整合所有团体的财务奖励与目标。运用不同方法支付医生可以达到管理型医疗组织所要求的目标,但是须要配合其他方法如利用管理、签订合同,维持与医院的良好关系以及专业管理人员。其中按人收费以及绩效为准的按服务收费,能够比传统的按服务收费更为有效率。构建符合中国国情的管理型医疗,目前仍然有相当的障碍,本文也建议需要相关配套,从法规、人才及数据三方面着手。

(一)法规

为了构建合适发展管理型医疗的相关法律,可以考量下列各点:

1、法律规范应该包括鼓励各人和雇主参保的优惠条件,例如雇主参保可以相当保费的部份享受税负减免,个人参保可以抵免个人所得税,或者无力负担的个人由各级政府给筹资予适当补贴。

2、给予商业保险公司明确法律地位,参与医疗服务提供者的管理,参股合资,以及合同关系。相对的医疗服务机构也有适当法律地位合法的参与保险公司对于住院管理与医疗费用控制活动。

3、从财务上修订制度,使保险公司支付医疗服务机构的收入合法化。

(二)培育医疗保险人才

美国的大型管理型医疗组织会设置专职部门负责管理医疗机构,拥有对医疗服务,医疗行政与医疗费用具有专业知识的各级人员。此外,还有独立评鉴单位进行对管理型医疗组织的定期考查,以确定所提供的医疗保健计划维持一定水平与服务质量令参保人满意。在中国实行管理型医疗模式,必须积极培养相关医疗保险人才,商业保险公司内部将需要大量既懂得保险也了解医疗管理的专业员工,同时累积知识并与不断传承经验,建立起知识管理的功能。

(三)建立数据库

大陆幅员广阔,各省人口数据与医疗数据集中互通将有助于发展管理型医疗所需的经验数据。在建立整体医疗保险制度中,政府角色和定位可从直接举办,扶持社会主办,激励市场运作。政府宜定位在扶持商业保险公司,提供激励诱因以及作为公正监督人的角色,来促使管理型医疗发展。

参考文献:

1、Peter R.Kongstvedt,Essentials of Managed Health Care[M].Jones and Bartlett Publishers,2003.

2、张朝凯.美国医疗体制的现况与展望[M].宏欣出版社,2006.

3、李军山,江可申.医疗保险市场中的道德风险及其规避策略[J].金融与经济,2007(5).

4、许谨良.保险学[M].上海财经大学出版社,2003.

5、沈婷.我国商业健康保险借鉴管理型医疗保险初探[J].上海保险,2006(7).

管理式医疗保险范文第4篇

一、社会医疗保险概述

1.社会医疗保险的内容界定

社会医疗保险是指由政府相关部门出资，对因患病、受伤或者生育等原因而丧失劳动能力的特殊群体发放的生活保障和免费的医疗卫生服务。一般来说，医疗保险根据出资方的不同而划分为两种：由企业出资的医疗保险叫做商业医疗保险。而由政府相关部门出资的医疗保险则成为社会医疗保险。我国作为社会主义国家，主流的医疗保险种类是社会医疗保险，其是我国社会基础保障制度中的重要组成部分，对于缓和阶级矛盾，平衡贫富差距，提高公民应对风险能力等方面有着不可忽视的重要意义和价值。

2.社会医疗保险的管理现状

社会医疗保险从设立到推广，再到不断深化，在维护社会稳定，保障公民生命安全，提高我国医疗体系服务水平等方面取得显著实绩。然而毫不晦涩地说，我国社会医疗保险管理工作在新时期以来逐渐表现出多方面的局限和不足。首先，社会医疗保险管理者的身份由多个主体共同承担，造成管理工作的过于复杂和人力、物力的严重浪费。在很长一段时期内，扮演我国社会医疗保险管理者角色的有关部门包含了民政局、劳动和社会保障局、卫生局等。其次，社会医疗保险管理者数量过多，加之社会医疗保险管理工作内容很难做到泾渭分明式的严格划分，所以，造成工作内容与管理者之间角色的冲突和信息的难以及时送达。最后，传统社会医疗保险工作面临的最大问题是各个险种之间为了争夺更大的客户资源，完成既定的参保率，而放松关键的审核环节，造成重复享受医疗保险的情况发生，并导致医疗保险资源的分配不公和严重浪费。

二、新时期社会医疗保险管理模式的有益尝试

1.精简管理部门，实行权力集中的管理模式

为了避免由于社会医疗保险的管理层过于庞大而导致的医疗保险信息不对称，医疗保险资源浪费以及重复获取医疗保险补助等弊端的出现，新时期以来，我国改革了社会医疗保险管理制度，根据不同级别的社会医疗保险区域，指定相应级别的卫生局或者其他卫生行政部门作为社会医疗保险管理部门。伴随着这种管理权力的集中，我国社会医疗保险在险种上也实现了集中，将原先分散在不同管理部门之下的社会医疗保险进行归拢，统一安排在卫生局及其他卫生行政部门设置的社会医疗保险管理机构的管辖范围之中。其中，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗保险以及困难群体医疗救助是险种合一工作中的绝对主体性部分。通过这种权力集中的方式，实现了对社会医疗保险管理机构的“瘦身”。强化了对社会医疗保险管理工作的整体性和宏观性，实现了对社会医疗保险资源的科学分配和结构的不断优化。

2.委托管理的管理模式

在进行简化管理部门，实行权利集中的过程中，各级卫生局以及其他卫生行政机关的角色往往面临着难以避免的尴尬和矛盾。作为我国医疗体系和行业的主要负责部门，其需要考虑我国医疗行业的发展和繁荣，对医疗服务体系的水平和营收等情况有一个清晰的认知和积极的促进。但由于其同时肩负社会医疗保险管理重任，为了保障公民获得切实的医疗保险服务，必须对医院的医疗服务收费水平进行全程监督和考核。为了避免这种角色的矛盾和冲突影响社会医疗保险管理工作的有效性，我国社会医疗保险管理工作实行了委托管理的新型管理模式，从当前较为成功的试点地区管理经验来看，这种委托管理模式的实行是通过签订保险合同、委托合同、医疗基金管理等方式来实现的。

3.社会医疗保险中的道德因素管理

我国社会医疗保险在本质上是属于社会保障制度的一部分，不带有盈利性质。但是，我国社会医疗保险体系由医疗机构、保险机构、被保险人等三方共同组成。而医疗保险的形式是以金钱作为载体的。所以，我国医疗保险管理机构在实际医疗保险的管理工作中，注重和加强了对利益相关三方的道德风险的管理，强化了对其的参保率的审核工作以及道德品格的评估工作。

三、结语

管理式医疗保险范文第5篇

关键词:管理式医疗保险;医保改革

一、管理式医疗保险的基本概念

管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。

管理式医疗的基本的目标是通过管理,以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。它能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支,合理有效地安排治疗,节约服务成本,从而有效地控制整个医疗服务费用。它还能保证加入者得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。管理式医疗强调要保持投保人的身体健康,以减少医疗服务的使用;建立经济上的奖励机制,以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。

管理式医疗机构主要包括健康维护组织(HMO)、优先医疗服务组织(PPO)、专有医疗提供组织(EPO),定点医疗服务计划(POS)等。

二、我国健康保险的现状

我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨,对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力,激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示,在未来的3年里,49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿,其中,预期购买医疗保险的比例达76%。但是,一方面,保险公司不能提供令消费者满意的险种;另一方面,保险公司又承受着巨大的风险。

目前,我国健康保险市场尚未充分发挥应有的作用,商业健康保险具有广阔的发展空间。但是,寿险公司健康险管理部门经历了成立--撤消--成立的反复,是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性,决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威,对实施具体治疗措施有绝对的决定权,因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲,医院直接决定医疗费用支出水平。多年来,由于各寿险公司都开办健康保险,不得不与医院打交道,尽管采取过很多措施,企图对医院的行为加以干预,控制费用,但收效甚微。一是医疗服务的特殊性;二是医院从中得不到好处,没有降低患者医疗费用的主观愿望;三是两者之间信息的不对称性,使保险公司始终处于被动地位,对医院费用开支一筹莫展。

三、关于我国实行管理式医疗的建议

(一)宏观方面

1.在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

2.政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。

3.加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

4.建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。

(二)微观方面

1.通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。

2.通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。

四、完善管理式医疗保险

虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影响。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须在以下几方面进行整体制度设计:

(一)修订财务制度,使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道

首先可从保险公司财务管理制度上入手,扩大防预费的功能,提高防预费的支付水平。如,保险公司与定点医院签订费用控制协议,凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院,费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的,按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通,首先要扩大防预费的用途,即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费,使用比例应在当年留存保费收入的0.8%基础上增加。

(二)明确医院参与管理式医疗的法律地位

医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业人资格认定的方法。但职能可以补充,即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准,取得经营资格。医院一旦获得这个资格,只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动,从而合法地取得收益。

(三)建立医保合作信息平台

保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持,同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。

参考文献:

管理式医疗保险范文第6篇

［关键词］商业保险;社会医疗保险;模式

1商业保险与社会医疗保险

1.1商业保险

商业保险是指通过订立保险合同在投保人与商业保险公司之间形成的一种保险的双务关系，投保人通过向保险公司预交保金以应对未来可能发生的疾病、伤亡、财物损失等情况，保险公司在发生上述情况时有对投保人进行赔付的义务。双方在自愿平等的条件下签订的这类保险合同是为双务合同，投保人对保险公司有先付保金的义务享受潜在危险发生时的赔付权利;而保险公司则有在危害发生时给予投保人及时赔付的义务，其享受的权利在于投保人先期交付的保金。不难看出商业保险具有以下特征:(1)商业保险的责任主体是商业保险公司，其具有营利性，其利用投保人先期缴纳的保金来进行营利性活动，以期获得更大的经济利益来应对可能发生的对投保人的巨额赔付金。(2)商业保险的保险关系通过投保人与保险公司之间签订的保险合同来体现出来，非此，普通社会公众与保险公司不存在任何权利义务关系。(3)商业保险的标的范围广泛，可以是人身方面的，如健康、生命等，也可以是利益方面的财物、信用等。

1.2社会医疗保险

社会医疗保险是指国家依据相关的法律法规及政策针对保障范围内的劳动者提供的一种在其患病时的基本医疗保障的保险制度，由政府承办，借助于行政、法律以及经济手段来保障实施。其区别于一般的商业保险，不存在严格的双务关系，目前我国的社会医疗保险主要由基本的医疗保险、大额医疗救助和企业及个人补充医疗保险等方面组成，政府承担着最基本的保险责任。其具有显著区别于商业保险的几大特征:(1)权利义务的不对等，社会医疗保险的主要义务在于政府为普通劳动者提供患病时的医疗保障，而劳动者只在某些重大、特殊疾病发生时承担一部分补充医疗保险责任。(2)形式及内容具有强制性，社会医疗保险由国家制定的法律法规强制执行，凡符合条件的城乡居民都必须无条件投保，且被投保机构无条件接受投保，这是针对不特定多数劳动者的国家保护。(3)社会医疗保险的宗旨在于对公民的帮扶，其不具备营利的目的。

2商业保险公司介入社会医疗保险管理的几种模式

随着我国政府在对全民医疗保险上的投入增多以及受益的公民范围的不断扩大，政府层面的投入在某些方面会有所不足，经过近年来不断摸索试点，商业保险公司介入社会医疗保险并取得一定成效的模式总体上有以下三个方面。

2.1基金管理模式

政府通过相关法律法规以及政策对征收而来的社会医疗保险金委托商业保险公司作为基金管理人来参与其中，保险公司为政府的保险基金提供管理并从中收取一定的服务费用。这种模式下的保险公司只是简单地为政府提供一些医疗方面的服务并不会参与到基金的管理运营当中，基金的盈亏都由政府来承担。很明显，这种模式下的基金安全会有所保障，其不会参与到市场当中并发生巨额亏损的风险，但是其存在的弊端也是相当明显:一是基金的基数过于固定，不可预知的居民医疗费用会在某个时间段甚至在整个医疗保险期间大量消耗基金的数额，造成入不敷出;二是政府在独自承担着这笔基金大量损耗的风险，这对于地方财政是一个巨大的考验。此外，就商业保险公司介入其中单单充当一个管理者的身份来说是对其营利的严重浪费。

2.2契约模式

契约模式是指政府将所征收的社会医疗保险金通过与商业保险公司订立保险合同，规定其受益人为全部参与社会医疗保险的城乡居民，在发生需要进行医疗救助情况时由承保的商业保险公司对居民的医疗保险承担责任。政府在这种模式下充当的是投保人的角色，但是其与普通的商业医疗保险的投保人相比并不是直接受益人，而是充当着一个善良的“监护人”的角色，其在订立的保险合同中明确规定了普通居民是其直接受益人。这种模式下的基金透支的风险就转移到了保险公司，政府相应的财政压力就会减小。但是其存在着一个最大的隐患就是政府投入的保金在商业保险公司的投资活动中的收益难以保证，一旦发生经济上的风险就会造成对居民的医疗费用等支出的不及时甚至是没有足够的资金来支持医疗。虽然当前我国较大的几个保险公司多少都存在着国家的影子，其投资等会受到一些政府层面上的扶持，但是就整体运行而言，其投资也是在市场经济条件下参与市场竞争，风险就一定会存在，且难以预计，所以说，契约模式的二者结合也难保万全。

2.3混合模式

混合模式是指政府对于社会医疗保险基金的使用一分为二，结合基金模式和契约模式来进行分散管理，其理论依据就是“鸡蛋不能存放在一个篮子里”，面对风险时这种模式会有较大的灵活性。其具体做法就是这部分社会医疗保险基金一部分交由商业保险公司进行管理并付给其一定的管理费用，而另外一部分资金则是要与其签订特殊的保险合同，约定在发生风险时二者按照约定的比例承担相应的损失。在这种模式下的社会医疗保险基金损失的风险就大大降低，且可以让商业保险公司灵活运用其中一部分资金进行市场投资，发挥其在市场竞争中所具有的而政府难以具备的营利功能，这样往好的方向发展就会扩大社会医疗保险在对居民医疗费用支出上的范围和能力，就算是发生了风险也不至于让整个基金系统坍塌。

3商业保险公司参与社会医疗保险管理的发展趋势

就目前存在的政府主导的集中模式而言，虽然有政府在其中发挥重要作用，但是就国家在医疗保险的范围上还存在着许多欠缺，许多疾病尚未列入社会医疗保险的承保范围，一些药物及治疗方案也没有列入其承保范围，这样就无形中增加了居民自费医疗的负担，因此笔者以为未来商业保险公司会在这些方面更多地参与到社会医疗保险管理当中来。

3.1个人与国家按比例承担特殊医疗保险

针对一些治疗方案特殊，药物昂贵且难以在短期内列入社会医疗保险的报销范围的可以结合个人补充医疗保险的措施来同商业保险公司签订特殊医疗保险合同，个人与政府按比例负担这部分保金。商业保险公司则可以利用这部分保金可能发生医疗保险赔付的概率来合理利用该部分资金进行投资，政府对于这类保险合同给予政策性的支持和保护，如此既能够给居民医疗保险带来福利又可以减轻政府在这方面的压力。

3.2提供高水平医疗保险来补充社会医疗保险的不足

社会医疗保险是政府投入的一项针对全民的医保，是一种基本保证的低水平的医疗保障，这对于现代社会人们经济水平高要求更高医疗水平的迫切需求不相适应，所以，未来商业保险公司介入社会医疗保险管理当中会更多地向这方面倾斜。同时，就目前商业保险公司提供的保险模式来看，其提供给投保人的保险合同也具有一定的投资意味，许多保险种类会存在着定期分红的情况，这也同样可以适用于医疗保险领域，对于要求更高医疗水平保险的投保人来说，保金的返利也是吸引其参与医疗保险的一种诱惑。这样就可以弥补社会医疗保险在给居民提供医疗水平上的不足，使得有需求的投保人能够得到更好的医疗条件。

4结论

商业保险公司参与社会医疗保险管理已经取得了一定的效果，对于全民医保目标的实现有巨大的推动作用，但是，其参与的方式以及所能达到的效果还有极大的提升空间，要做好二者之间关系的协调，力争实现为全民提供优质高效的医疗保险服务。

参考文献:

［1］张杰.商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式分析［J］．西部金融，2013(11)．

［2］薛艳红.浅谈商业保险公司参与社会医疗保险管理的模式［J］．经营管理者，2015(20)．

管理式医疗保险范文第7篇

关键词：医疗保险费用支付方式改革医院管理影响

在费用控制中，医疗保险费用的支付方式发挥着非常重要的作用，因此，对医疗保险费用支付方式改革给予高度重视，并对其给医院管理带来的影响有比较全面的了解，有利于提高医疗费用控制的整体效果，最终在合理支付医疗保险费用的基础上，为医院可持续发展提供重要保障。

一、医疗保险费用支付方式的改革趋势

对不同地区的医疗保险费用支付方式进行对比和分析可知，其与医院的医疗卫生条件、医疗水平等有着极大联系，从而在医院管理上发挥着重要作用。目前，根据支付对象的不同来划分医疗保险费用的支付方式，其主要包括对被保险方的支付、对医疗服务供方的支付两个部分，本文主要讨论的是后面一各部门，即对单病种付费支付方式、按项目付费支付方式等进行研究，从而为医院管理水平不断提升提供重要支持。在我国市场经济体制不断完善的情况下，国家不断加大医院管理体制改革力度，给医疗保险费用支付方式改革给予了高度重视，目前，医疗保险费用支付方式的改革趋势主要包括如下两个方面：

（一）由后付制向着预付制方向发展

根据医院各种费用的支付情况来看，采用预付制来进行费用支付，可以使预期性成分得到增多，从而转变服务供方制定的激励机制，对于降低医疗服务供方的风险系数有着极大作用，是一种优化配置医院各种资源的重要途径。因此，在医疗改革力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式从后付制向着预付制方向发展，是社会不断发展的必然趋势，对于有效控制医疗费用的增长速度有着重要影响，是推动医疗保险支付方式现代化、多样化发展的重要动力。

（二）从单一支付方式向着混合型支付方式转变

在人们生活水平不断提高和健康意识不断增强的情况下，单一的支付方式已经无法满足医疗费用支付的发展需求，给医院管理水平提升带来了极大阻碍。同时，信息技术、高新技术等的不断应用，给医疗保险费用支付方式的灵活性提出了更要要求，必须注重多元化、多样化发展，才能更好为患者提供优质服务，从而推动社会和谐、稳定发展。因此，医疗保险费用支付方式从单一支付方式向着混合型支付方式转变，对于提高医疗费用结算的工作效率、实用性等有着重要影响。例如：在进行身体检查时，可以采用按项目进行费用支付的方式；在进行社区卫生、预防保健等时，可以采用总额预付制来支付费用；在专科医疗机构进行重病治疗时，可以采用DRGs-PPS方式支付费用，可以大大提高医疗保险费用支付的实际效用，最终减少支付方式不适用带来的各种不良影响。

二、医疗保险费用支付方式改革对医院管理的影响

（一）医疗管理方面

在医院管理机制不断完善的情况下，各种发展战略的科学规划和合理制定，对于提高医院管理的整体效用有着极大作用。在实践过程中，医疗保险费用支付方式改革给医疗管理带来的影响主要包括如下几个方面：

1.注重医疗质量提升

在DRGs-PPS支付方式不断推广的情况下，医疗质量方面的监控已经成为医院管理工作的重点之一，是医院管理水平不断提升的重要基础。目前，医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密联系，需要对医疗费用、就医条件、医疗服务水平、信息管理等多个方面给予高度重视，才能真正提升医院的管理效用，最终促进医疗保险费用支付方式不断创新。

2.注重医疗成本控制

在采用DRGs-PPS方式进行医疗费用支付时，患者支付的费用与医院的实际医疗消耗没有直接联系，并且，部分数据显示医院的医疗费用增长率呈现下降趋势，给医院财务管理带来加大挑战。因此，医院想要更长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽量扩大成本与收入之间的差额，并制定更有效、更经济、更安全的治疗方案、检查方案等，才能真正降低医院的运营成本。与此同时，根据医疗费用的结算情况可知，药品费用占据着极大比例，需要合理控制药品费用，才能真正实现医疗成本的有效控制，对于保障患者用药安全和合理性有着极大作用。

3.注重医疗效率提升

在医院管理力度不断加大的情况下，医疗保险费用支付方式的改革情况，与医院的医疗效率有着极大联系，必须注重医疗效率的不断提升，才能真正促进医院财务管理水平快速提升。由于医疗效率的衡量标准是从病床周转率、平均住院日两个方面体现的，因此，医院必须极大这两个部分的管理，提高全体医务工作的管理意识，才能真正提升医院的服务质量和服务水平。目前，医院整体效益不断增长需要注重临床方面的质量提升，才能促进医院管理模式不断创新，从而在提升医院治疗效率的基础上，实现医疗费用无效支出的有效控制。因此，在我国医疗改革速度不断加快的过程中，临床路径的合理应用是提升医疗效率的重要途径之一，对于推动我国医疗机构管理模式现代化发展有着重要影响。

（二）医院组织方面

1.病案室的管理

在患者进行医疗费用的支付时，需要根据自己的病案来确定费用支付的合理性和准确性等。因此，病案数据的有效管理，是各种疾病分组付费的重要急剧，对于提高医疗保险费用支付的可靠性有着极大影响。一般情况下，按照病种来进行医疗费用的结算，主要依靠的是患者的病案数据，如果数据的质量较好，才能降低患者支付费用的总额。在采用DRGs-PPS费用支付方式的情况下，其需要分析三个方面的数据，其中，病人的数据占据着关键地位，通常是体现在病案的第一页。因此，医院管理力度的不断加大和全面实施，需要加强病案室的管理，让病案室的每个工作人员明白自身担负的重要责任，才能在充分发挥自身职能的基础上，实现病案的参考价值和提高病案管理效用。

2.信息中心的管理

在采用DRGs-PPS费用支付方式后，医院、医保部门之间的联系会变得更加紧密，医保部门必须及时完成信息系统的对接工作，才能真正满足医疗保险费用支付方式改革的需求，从而提升医院信息系统的整体水平。因此，在医院发展规模不断扩大的情况下，医疗保险费用支付方式改革的不断推进，需要加强信息中心的管理，才能保证医院各种信息的完整性、准确性，以在合理调整信息中心的工作重点的基础上，加强信息中心和病案室的互动，最终在完善患者电子档案的刚从恒指，实现各种信息的动态浏览和管理。

3.医保办公室的管理

在电子病历不断完善和DRGs-PPS费用支付方式不断推广的情况下，患者支付费用与医保部门不再有直接联系，可以在病案室与医保中心直接沟通的基础上实现费用支付。因此，医院管理机制的不断完善和合理调整，必须加强医保办公室的管理，快速转变医保部门的工作重点和工作内容等，才能真正适应医院的发展需求，最终推动医疗保险费用支付改革不断创新。

（三）医院其他方面

在我国北京、上海、广州等很多医院中，医疗保险费用支付方式改革已经获得一定成效，对于保障患者的权益、提升医院财务管理水平等有着极大作用。因此，在实践过程中，医院病案室、信息科、医务科、质控科医保科等多个部门还需要强化医政、药品、耗材管理，提高医院管理信息化程度，才能真正减少医疗保险费用滥用、挪用等现象。首先，要求各科室必须严格按照《临床诊疗常规》的相关内容对病人的病情实施检查和治疗，以确保病种诊治临床路径的科学性和可行性，从而达到保证医疗质量、减少药品浪费等目的。其次，合理进行医院药品种类和结构的调整，在药品拥有同样疗效的情况下，医院应首选国产适宜药品，才能在限制进口高价药品种类、数量的基础上，保障医院的运用成本，从而降低医院的生存压力。例如：在加强药品用量监控的过程中，需要每月对高用量药品的种类进行严格监督，并科学分析医生高频度用药种类，对于实现医院用药量、种类等的有效控制有着极大作用。最后，注重医院绩效考核机制的合理调整，加强各部门实践工作的考核，是医疗保险费用改革的重要内容。例如：在进行医院医疗收入结构的调整时，必须合理确定药品、耗材收入等在医院总收入的占比，并在考核体系中加大药品比例、耗材比例、医疗服务质量等多种指标的权重，才能在医院自查过程中及时发现相关不合理的检查治疗问题，从而在增大扣罚力度的基础上，通过采用经济奖惩手段来实现科室医保费用的有效控制。

三、结束语

综上所述，随着我国市场经济的快速发展，医疗保险费用支付方式的不断转变，是社会不断发展的必然趋势，对于促进医院可持续发展有着极大影响。因此，根据医院当前的管理现状，注重各种费用支付方式的合理应用，提高医院全体工作人员的管理意识和责任意识，并合理调整医院各科室的组成结构、智能等，才能真正提高医院的服务质量，最终促进医院整体管理水平不断提升。

参考文献：

[1]韩俊江,胡丹.创新医保支付方式化解“看病贵”探析——以长春市医疗保险支付方式改革为例[J].东北师大学报(哲学社会科学版),2012(2):49-53.

[2]王阿娜.医疗费用的控制与医疗保险支付方式的改革[J].宏观经济研究,2012(5):76-79.

[3]蒋灵,黄崇超.医疗保险支付方式改革对费用控制的影响[J].新余学院学报,2012（5）:48-51.

[4]廖进球,聂思痕.基于“医患同盟”预期的医疗保险费用支付方式改革研究[J].社会保障研究,2015(1):59-67.

[5]黄星云,禹文沂.浅议我国医疗保险费用支付方式[J].广西经济管理干部学院学报,2013(3):11-16.

[6]郭文博,张岚,张春艳.医疗保险费用支付方式研究评述[J].卫生经济研究,2011(10):23-26.

管理式医疗保险范文第8篇

关键词：城镇社会医疗保险　现状　保险模式　建议

中图分类号：F840.67　文献标识码：A

文章编号：1004-4914(2011)09-041-02

一、我国城镇社会医疗保险体制的发展现状

(一)城镇社会医疗保险体系存在的问题及影响

1998年，国务院出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》.城镇职工基本医疗保险制度正式建立。经过十余年的发展，目前城镇社会医疗保险体系存在以下问题。

1.保障水平较低，个人负担沉重。2008年，我国政府预算卫生支出占卫生总支出比重为24.73％，个人卫生支出占总支出比重为40.42％。而从世界范围来看，大多数国家的卫生投入中政府支出占到40％以2上。我国政府预算卫生支出的不足加重了个人和家庭自费医疗的负担，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

2.医疗费用上涨过快，“以药养医”现象普遍。从1993年到2009年.我国人均卫生总费用由116.25元上升到1314.3元，增长了近11倍。在城镇统计数据中，1996年，城镇居民家庭平均每人全年消费性支出中医疗保健消费占比为3.66％，2009年这一比重上升到6.98％。可见，医疗卫生费用过快增长的趋势非常明显。与此同时，“以药养医”现象十分普遍。从1997年到2009年，医院门诊病人人均医药费中药费从37.8元上涨到78.3元，增长率为107％，住院病人人均医药费中药费从1184.7上涨到2480.6元，增长率为109％.而同期城镇居民消费价格指数累计上涨仅为17％。“以药养医”促使医生开大处方，造成药物滥用。不利于国民健康的长期发展。

3.政府责任缺失。贫富差距明显。当前我国医疗保险资金主要来源于用人单位和个人，国家投入很少。从90年代下半期至今，政府对公共医疗财政投入占GDP不到1％，而发达国家政府对公共医疗财政投入占GDP近8％。与此同时，由于政府对医疗保险服务的监管不足。“以药养医”，困难群体缺乏基本医疗保障等问题亟待解决。

(二)社会医疗保险体制的问题分析

社会医疗保险体系的诸多问题，究其根本，是社会医疗保险体制的不足造成的。

1.缺乏有效的费用控制机制。基本医疗保险制度规定了医疗费用的起付线、封顶线和多种形式的个人付费规定，患方承担费用较多。另一方面.对医方的费用结算上按服务项目付费.医院利用其在医疗信息上的明显优势，过度提供高利润的服务项目，医疗费用日益膨胀。据有些省市的调查估计，医疗费用的浪费率高达20％.不但加剧了保方的支付压力，也加重了患方的个人负担。

2.缺乏完善的质量监控机制。我国在医疗服务的管理上主要依据“三个目录”对费用进行审核和控制，对目录外不属基金支付范畴的医疗项目很少加以规范和管理。除此之外，对医方成本一效益的评估标准和规范措施的缺乏导致医方诱导需求的“道德风险”，也引发了患方保险欺诈行为的频繁发生。

3.缺乏合理的资源配置机制。我国卫生资源配置差异明显。重大医院而轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。在发达国家，社区医院首诊制度已经成为通用做法，业务量占总量的一半以上；而在我国，社区医疗机构利用率极其低下。以2009年为例，全国医院治疗人数19.2亿人次，而社区卫生服务中心(站)治疗人数3.8亿人次。仅占医院治疗人数的五分之一。随着就医人员的逐年增加，医院负担不断加重，服务效率持续下降。

4.缺乏必要的预防保健机制。国外的医疗保险组织把临床预防、健康教育放在首要位置，从源头上控制保险费用支出。而我国的医疗保险单纯强调治疗保障.忽视预防保障，各种预防保健类的服务项目均不属于社会医疗保险的范围，因此功能大为减弱，不仅造成疾病风险的增大。增加了基金的支付压力，也不利于人民健康水平的提高。

5.缺乏明晰的政府监管机制。就目前我国卫生领域政府与市场的关系来看，政府的“越位”和“缺位”问题同时存在。卫生行政部门扮演着管理者和实施者的双重身份，政事不分，管办不分，行政效率低下。“缺位”表现在政府在立法和政策制定方面发挥的作用不足，对医疗机构和保险公司的监管力度不够；“越位”表现在对一些市场可以发挥较大作用的领域，如医疗服务的提供，政府承担了过多的职责，不利于市场机制发挥作用。

二、美国管理式医疗的实践及发展趋势

20世纪80年代以来，世界各国面临着医疗费用激增、医疗资源分配不均和医疗服务质量下降等问题，都在积极寻求解决途径。美国联邦政府推行的应用于商业医疗保险领域的管理式医疗，由于在控制医疗费用上起到了积极的作用，逐渐引起世界各国的关注。

(一)管理式医疗保险的内涵及特征

管理式医疗保险是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式。管理式医疗保险组织以固定费用向指定医疗服务提供者购买参保者的全部医疗保健期权。参保者患病时按规定程序找指定的医疗机构治疗。具体来讲，管理式医疗保险具有以下特征。

1.综合性的网络式服务体系。管理式医疗组织作为第三方选择医疗服务提供者，通过与之签订合同组建一个具有工作效率和成本效果的服务网络，向参保者提供包括住院治疗、门诊治疗、常规检查、人工免疫等在内的全面的医疗保健服务，在更大范围上提高了医疗服务系统的资源利用率，实现系统的良好运转。

2.按人头预付费制的支付方式。管理式医疗组织按人头数向医疗机构预付参保者全年的医疗费用。患者所需的医疗服务根据标准化的诊疗体系预先定价收费，额外服务费用从有限的额度中扣除。由于医疗服务提供者的收入事先固定，等同于医疗保险组织将全部或部分财务风险转嫁给了医疗服务提供者，迫使其以最低成本提供高效率的医疗服务。

3.全科医生“看门人”制度和逐级转诊制度。管理式医疗组织设有“看门人”，即为每个参保者指定一个全科医生，负责指导、管理、监督、协调和提供基本医疗服务给参保者。除急诊之外，患者要先经过全科医生的诊断。才能转诊接受专科医生的治疗.以此实现对患者的分流，控制对专科医生和较为昂贵的医疗资源的利用，提高医疗服务效率。

4.医药服务全程审核程序。管理式医疗组织对医疗服务的审核包括病例管理、预先审核、住院期间审核和已发生费用的审核等。医生在做重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到医疗保险组织的批准，以避免浪费和对病人的潜在风险，达到控制医疗费用的目的。

(二)管理式医疗保险的效果评价

在从20世纪70年代起至今的四十年实践中.管理式医疗保险在美国得到了迅速发展。统计数据显示，从1988年到2007年，传统医疗保险所占市场份额由73％下降到3％，管理式医疗保险所占份额由27％上升到95％，美国基本完成了由费用报销型医疗到管理式医疗的转型。

管理式医疗保险的运用成功打破了保险组织、医疗机构、参保者的间断联系和医疗机构的控制垄断地位，建立起紧密的三方联系，在成本控制、资源配置、质量改善等方面均取得明显成效。

1.控制医疗费用增长。管理式医疗保险组织掌握着很多客户资源，在与医院定价谈判的过程中可以获得更多的主动权。在预付费机制的运行中，保险组织和医疗机构利益一致，医疗机构会主动节约医疗资源和成本，通过较少诱导病人需求、较多使用基本药物、加强保健教育等方法控制医疗费用上涨。美国卫生部数据表明，实行管理式医疗保险模式比传统模式节约成本10％-40％。相关研究部门得出结论：90％的个人和企业采用管理式医疗保险，医疗费用降到了原来的10％；10％的个人和企业未采用管理式医疗保险，医疗费用比原来上升了90％。

2.提高医疗资源利用效益。自管理式医疗实施以来，住院率降低，门诊利用率增加.医生对高精尖仪器的依赖程度减低，普通检查的利用更趋合理。完善的医疗服务网络使医疗保险组织更好地掌握公共医疗信息和各项健康指标，监督医院为参保者选择有针对性的医疗服务，避免资源的过度利用和重复配置。“看门人”制度和逐级转诊制度提高了基础卫生资源的利用率。医疗资源利用效益提高的直接表现是保费价格的控制，美国卫生部调查显示，自1993年以来保费价格的年增长率不到2％，在此之前均为两位数。

3.保障医疗服务质量。病人满意度调查表明，管理式医疗保险的认可度很高.87％的居民认为服务符合标准，75％以上的居民感到满意或基本满意。管理式医疗保险组织既是医疗服务需方的人，又是医疗服务供方的监督者，有责任按照服务成本、声誉以及服务质量选择医院，促使其改进治疗和管理技术。不仅如此，管理式医疗保险形成健康管理的理念，对参保者提供预防、诊断、治疗、保健全方位的保障。在预付费制度的激励下，医院主动强化预防措施以减少参保者的患病率，较多使用基本药物和治疗方法，避免了过度消耗医疗服务对患者带来的副作用。

(三)管理式医疗保险的国际发展趋势

美国的管理式医疗最初应用于商业医疗保险，在逐渐显现出管理方面的优势后.政府已将其运用于本国的社会医疗保险。如联邦老年人医疗保险和社会医疗救助保险，并取得良好发展。以联邦老年医疗保险为例.1986年到1997年间选择管理医疗计划的人数从不足100万迅速上升并超过600万。目前，世界各国也纷纷尝试将管理式医疗保险与本国的医疗保障体制结合起来。无论以德国为代表的社会医疗保险制度，还是以英国为代表的国家卫生服务制度，或是以新加坡为代表的健康储蓄制度，都从美国的管理式医疗保险模式中汲取经验。

1993年德国政府出台了《健康结构法》，开始对医疗保险门诊医生实行总额预算管理，规定所有卫生保健费用的上升幅度不得超过疾病基金会所收的保险金总额，以达到控制医疗费用的过快上涨的目的。

英国在1991年对国家卫生服务体系进行了系统的改革，卫生部门不再提供医疗服务，不再直接向医院分配预算经费，而通过合同管理方式将全科医生变为预算拥有者，按照人头向全科医生付费，提高了卫生体系的运行效率。

新加坡在20世纪90年代中期引入了市场机制将医院重组，对医院收入实行总量和封顶控制，政府在保证医院有一定盈余的前提下控制医疗收费的增长，制止医院对患者进行不必要的检查和治疗。

三、如何构建我国管理式社会医疗保险模式

结合我国国情以及社会经济发展趋势，尝试引入管理式医疗保险模式改革我国当前的社会医疗保险制度，是解决“看病贵、看病难”的可行之路。

(一)我国管理式社会医疗保险发展空间及需求分析

1.新医改的实施为我国管理式社会医疗保险打开了机会之窗。2009年，中共中央、国务院公布《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合，鼓励通过健全医疗保险经办机构运行机制将社会医疗保险的运行转移到保险管理组织中。《医改意见》还明确要求完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系，以逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。这充分说明管理式社会医疗保险模式符合新医改的思路，也为其在我国的实施和发展提供了政策支持。

2.保险公司的实践为我国管理式社会医疗保险提供了客观条件。2005年我国商业医疗保险市场初步形成。相比政府部门，保险公司具有机构多、人才足、专业强的优势.许多公司都积极尝试引入管理式医疗.却面临着不可避免的制度障碍。例如，新保险法的保险专营原则规定.保险业务只能由依照保险法设立的商业保险公司经营.因此医院没有参与商业医疗保险运作的法律地位；同时禁止兼营原则规定保险公司不得兼营非保险业务，导致保险公司办医院或收购医院的方式也没有法律依据。在这种情况下，保险公司有极大的意愿通过经办管理式社会医疗保险而获得更大的发展空间。

3.国民医疗保险的需求为中国管理式医疗带来了源动力。改革开放以来，经济的高速增长为国民提高健康保障需求提供了强大的经济后盾。一方面，我国疾病谱正在发生变化，现代生活方式疾病日益占据重要地位；另一方面，我国于2000年进入老龄化社会.老年人的医疗护理问题日渐凸显。随着国民对全面健康保障的需求越来越高，这就对医疗保险体系的运行效率提出了更高的要求。实施“健康保障+健康管理”的管理式医疗，提高疾病的预防和治疗效率.是完善健康生活保障.促进社会和谐发展的有效途径。

(二)构建我国管理式社会医疗保险的探索及建议

近年来，我国已经开始尝试进行管理式社会医疗保险的试点改革并取得一定发展。然而，由于具体国情以及一些制度，目前管理式社会医疗保险在我国的实践仍处于探索阶段，要想取得科学、规范的发展，必须从以下几方面进行完善。

1.分离政府的双重角色。政府在整个体系改革和构建过程中，应该扮演主导者的角色。将精力集中在资金供应、规则制定、监督审查等方面。对医疗服务的提供应当采取政府购买、委托经办管理等方式.改变政府经办管理的单一供给模式，保证社会医疗保险制度的实际效用最大化。

2.明确管理式社会医疗保险的法律地位。我国应颁布相应的管理式医疗保险法案并以此为依据制定配套政策和实施办法，为管理式社会医疗保险的发展提供完备的法律框架，并将之严格纳入到我国社会保障体系。

管理式医疗保险范文第9篇

【关键词】医院管理;医疗保险;模式

医疗保险是一项重要的民生工程，涉及广大人民群众的切身利益。医院同时承担提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，其对医保政策的落实关系到能否更好地实现医疗保险的基础性作用。医院医保管理服务部门作为前沿窗口直接面对参保患者，其管理和服务的质量和水平关系到患者的就医感受，进而影响到医院的形象和效益。同时，医院医保质量管理是医疗质量管理的重要内容，提高医保管理质量可直接促进医疗质量整体提升。国务院关于医药卫生体制改革的重点工作任务明确了新一轮医改工作的方向，强调深化医疗、医保、医药改革联动［1］。如何适应医保改革的新要求，探讨符合新形势及我国国情的医院医保管理与服务模式已成为研究热点之一。本文就医院医保管理和服务模式的发展、现状进行分析，并对广西医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)所建立的基于以人为本理念的管理和服务模式进行总结。

1医院医保管理与服务模式的发展

在医疗体制深化改革和市场经济快速发展的背景下，医疗市场的竞争日益激烈，如何提升自身的竞争能力，使医院在新形势和新环境下实现可持续发展，是每个医院都必须面对的课题［2］。其中，医院医保管理质量和水平是医院综合管理中非常重要的评价内容，与医院的生存和发展休戚相关。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各省、区、市参照文件陆续制定配套制度，标志着我国的医保事业进入全面发展的快车道。广西自2002年正式实施职工基本医保制度以来，不断建立健全相关制度，稳步扩大医保覆盖范围，保障水平逐步提高。近年来，为了顺应医保经办管理要求，广西区内二级以上医疗机构均基本成立有从事医院医保管理的职能部门，主要功能为医保政策的落实和宣传。但是随着医保制度改革的逐步深化和“全民医保”时代的到来，传统的医院医保管理与服务模式已无法满足发展现状，医院医保管理部门的功能也呈现多元化态势，只有不断创新和完善自身管理，转变管理思维，实现医院医保管理的专业化、精细化、信息化，才能适应医保制度发展的要求，实现更好更快的发展。

2医院医保管理与服务面临的问题及挑战

2．1医院与医保经办部门的协作与矛盾

在当前的医保管理体制下，医院除了提供医疗服务外还要承担医保政策解释和执行的任务，其中的矛盾无形中转嫁到医院身上［3］。另外，医保经办机构和医院之间的结算方式以总额预付制度为主，这种支付方式在一定程度上起到引导医院合理检查、合理用药、合理治疗的作用，但也会导致多种负面问题。

2．1．1限制医院的持续发展:作为区域性医疗中心，我院以收治疑难重症患者为主要任务，客观上无法避免大额医疗费用的产生。在现行的医保付费方式下，超出总额的费用由医疗机构分担，这在一定程度上限制了部分正常诊疗行为的实施。现行医保基金预算增速明显低于医疗费用的增速，医保控费政策并不根据医院收治任务进行科学化精细化的差别对待，而强调使用经济适用的医疗项目，在一定程度上限制了新技术的应用发展，进而对医院硬件和软件的更新产生影响，最终可能导致医疗资源不能得到与需求相适应的发展，“看病难”的问题可能愈演愈烈。

2．1．2影响医院的经济运行:医保的统筹支付部分费用由医院垫付，随着院端直接报销的覆盖范围逐步扩大，医院垫付的资金额度也日益膨胀，且垫付的资金回流周期较长，对医院经济的正常运行产生影响。

2．1．3存在影响医疗质量的隐患:在医保政策的具体执行过程中，由于医保经办机构与医院客观的现实利益关系，有些意见无法完全一致，因此存在损害医疗服务质量的潜在可能。

2．2医患双方对医保政策的了解掌握不足

2．2．1参保患者:医保政策的宣传力度不足，普及程度较低，参保人员对医保报销的比例、范围等基本政策知晓率较低;媒体对报销比例存在一定程度的虚高宣传，导致惯性思维与实际报销之间有差距;在政策调整上，定点医疗机构表达意见或交流协商的空间狭窄，甚至存在政策的强制执行;医保政策变化较快，但相应的培训未能同步有效普及［4］。多数参保患者是在有医疗服务需求或费用发生之后才对医保政策进行了解，当报销水平与其预期存在落差时，极易产生不理解和不信任的情绪，进而影响医保服务质量。

2．2．2临床一线医务人员:目前，全民医保体系初步形成，但因各种因素导致不同统筹区、不同医保类型的政策不一致。临床一线医务人员除要按医疗规范、医疗操作规程完成日常医疗诊疗行为外，还要熟悉各项医保政策及相关管理规定和要求，导致临床一线医务人员的日常工作内容、工作范围延伸过广过宽，可能造成因医保政策执行不规范而引发医患纠纷。

2．3难以满足部分参保患者的非正常医疗需求

我国现行社会医保制度仍出于保障基本医疗需求的发展阶段。但实际工作中，存在部分参保人员期望获得更高质量的医疗条件和服务水平的现象［5］，甚至有要求占用更多医疗资源的情况，如符合出院条件的拒绝出院而门诊要求入院治疗等。同时，由于现阶段医疗保险制度的特殊性，医保政策执行与医药费用的控制均由医院直接操作，这也增加了参保患者对医院的不满。

2．4现行医保管理信息系统欠完善

医保管理信息系统是通过对医保运作过程中的数据进行获取、控制处理和传输，并向定点医疗机构、参保人员等提供医疗保险信息的系统，是形成医保高效管理的重要途径。但是，各统筹地区存在系统标准规范不统一、缺乏统一管理和充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求，仅从自身角度出发进行设计规划，没有充分考虑医疗保险业务发展的一体化要求等问题。医保管理信息系统的不成熟和不统一，增加了医院医保管理的难度。随着医疗保险事业的发展，建立高效和完善的医保信息管理系统，有利于推进高效优质信息化服务的实现。

3基于以人为本理念的医院医保管理与服务模式实践

我院高度重视医院医保管理与服务工作，不断探索和创新管理模式，改进管理方法，促使医院医保管理始终能够顺应医保制度的连续发展和改革。近年来我院获得“全国医院医保管理先进单位”、“全国医院医保服务规范示范单位”、“广西首批AAA级定点医疗机构”等荣誉称号。现就我院在医院医保管理与服务工作中的实践和经验进行总结。

3．1完善组织管理体系和管理制度建设

3．1．1完善医保管理体系:2009年我院成立医疗保险管理委员会，院长亲任主任，分管院领导任副主任，医疗保险科负责人任秘书，成员由相关职能部门负责人以及临床、医技及药学专家组成。设专职管理部门—医疗保险科，负责医保政策的落实和考核;每个临床科室(或病区)设医保协管员，承担所在病区医保政策落实与监督工作;制定《医疗保险协管员工作职责及考核办法》，由医院发放医保协管专项绩效奖金。由此形成“医院—医疗保险科—临床科室”三级医保管理网。

3．1．2健全医保管理制度建设:医院医保管理需由经验型管理逐步向标准化、规范化及精细化管理推进，以制度建设作为提升医保管理与服务能力的核心内容。我院根据国家、自治区、南宁市相关文件和政策要求，结合医院实际，建立健全各项医保管理制度，如《医保病历审核制度》、《医疗保险信息反馈制度》、《门诊慢性病管理办法》、《医疗保险管理培训方案》、《医保病人转院、转诊制度》、《门诊处方点评制度》、《住院病人大额医疗费用预警制度》等工作制度。制度建设一方面为医保管理服务提供工作依据，以制度建设促进制度执行，另一方面将日常工作纳入程序化管理中，提高了工作效率。

3．2推进信息管理系统建设

我国医保改革已从原来的扩大参保人群覆盖面阶段向探索支付方式精细化管理阶段转变，这对医院的信息化管理水平提出更高的要求。信息化管理的基础是完善的网络信息平台，为此医院投入大量人力、物力进行网络信息平台的建设。目前，我院已完成了以电子病历为核心的信息系统平台建设，实现全程信息化医疗管理，使医保管理更加规范和精细。在信息系统平台的基础上进一步完善，增加了医保综合查询、项目维护、项目审批、质量监控等模块。现已实现医保线上审批、医保规定镶嵌信息系统内，禁止、提醒、重点监控等多点设置及全程临床路径电子化管理，并开发医保质量监控及决策系统，为管理制度的制定提供依据。通过信息管理系统的不断完善，实现进行网上审批、统计、查询、指标分析等实时操作，一方面优化了就诊流程，另一方面实现对医疗行为的实时监控。

3．3强化医保质量考核，规范诊疗行为

3．3．1制定标准，公正考评:医院参照基本医疗保险服务协议要求，结合医院实际，经过医疗保险领导小组的研究讨论，制定《医保服务质量考核评分标准》，并进行定期检查与评估，将考核结果与科室绩效挂钩。

3．3．2深入临床，考核常态化:专职医保管理医师定期到临床科室进行检查，根据PDCA(计划、执行、检查及调整)循环原则，有计划地分期分重点检查病历，及时发现缺陷，立即指出并监督改正，同时将考评数据综合统计后，给予院内通报，并纳入医疗质量管理体系，进行绩效考评。

3．3．3严格规范诊疗行为:严格住院标准，不符合标准的患者不得按医保登记住院;加强对医保限制性药品的管理，在信息系统对限制性药品进行备注，医生开具医嘱时系统自动提示，有效控制了不合理用药现象;进一步强化对辅助性药品和高值材料的监管，并在信息系统设置综合查询分析功能，对辅助性药品和高值材料使用情况进行实时监控。

3．4加强内部队伍建设和团队协作

3．4．1强化队伍建设，提升服务能力:医院医保服务管理工作具有专业性强、综合性高的特点，对医保管理人员素质有较高的要求。因此，需要有一支“内强素质、外树形象”的医保服务队伍作支撑。知识的获取和更新能力是人才竞争力的关键，而这种能力的提升则是以不断地学习为基础。我院通过建立医保学习型组织，打造医保服务团队，通过积极开展各类培训，召集各级各类人员定期学习开会，有针对性地组织开展新技能学习，不断更新、补充和强化有关人员的知识储备，从而提高团队整体素质。

3．4．2加强多科协作，提升服务能力:医院医保管理涉及面较广，与其他职能部门的高效协作是保证工作顺利开展的基础。例如，我院医保管理服务能力的提升得益于我院完善的信息化平台建设，信息化是医保工作及时、顺畅的保障;医保管理与医院综合管理、医疗行为管理密不可分，控制医保费用支出、缓解患者“看病贵”的问题主要集中在药品和医疗耗材费用上，而降低药品和医疗耗材的费用，既是医院管理运营的核心内容，也是卫生事业改革的方向;此外，医保工作与财务、物价、药事等部门都有交集，因此多科协作的细化至关重要。

3．5注重细节，提升医保服务质量

3．5．1强化服务体系，提高服务水平:高质量和高效率的医院医保管理与服务会给参保人员带来更多的获得感。我院一直秉持“以人为本，患者至上”的服务理念，以提升服务质量和效率为重点，提高医保患者满意度。通过医院信息系统实现医疗服务项目电子审批，最大限度减少参保人员跑动;在多媒体自助机上嵌入医保目录查询模块，参保患者可自行查询药品、耗材、诊疗项目的医保类别、价格等信息。

3．5．2加强宣传辐射能力:加强医保政策宣传，提高参保病人对政策的知晓率，是医保服务的重要工作之一。除了采用发放纸质宣传材料以及设立宣传海报等传统宣传方法外，我院还利用“互联网+医保”的现代信息化手段，通过电子显示屏、多媒体自助终端机、手机掌上医院、微信公众号等渠道向参保人提供相关医保政策、待遇、目录查询等资料，最大限度向参保宣传医保政策。

3．6加强与医保经办机构的沟通与合作

在做好自身建设和管理的同时，医院医保管理工作还应做到与外部的有效沟通和交流，以取得各级管理部门的政策指导和社会各方面的理解。目前，医保监管不断加强，医院更应加强与医疗保险经办机构的协调联系，以更好地执行医保政策，规范审核流程，落实医保服务协议内容;还可邀请经办机构的管理人员参加医疗行业的新技术新进展学习班，更新医疗知识。双方通过建立高效沟通交流途径的方式，在工作中起到互相理解和支持的效果，使医保管理更加人性化。

管理式医疗保险范文第10篇

关键词：福建省；医保基金；财务管理；模式

医保基金财务管理的主要内容是对社会医疗保险基金的管理，包括资金的收支管理、资金预算、基金筹集等工作。如果医保基金财务管理失误就会导致资金的挪用、挤占，直接影响人民群众的切身利益，基金财务管理失败会导致基金过度结余或者匮乏。福建省近年来不断加大医保制度改革，先后出台了一系列的政策措施，如《福建省人民政府关于推进城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见》（闽政〔2007〕29号）、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法（2008）》等。在城镇医保基金管理和新型农村合作医疗保险方面取得了重要的成绩，但也存在着一定的问题，本文结合福建省医保基金财务管理现状和存在的问题对创新福建省医保基金管理模式进行探究。

一、福建省医疗保险基金财务管理现状和存在的问题分析

（一）政策体系须进一步完善

近年来福建省不断的加强医保基金制度改革和财务管理体系建设，初步形成了财务决算和核算体系、医保基金支出管理政策体系，基本实现资金的筹集、支出和管理的政策体系。但是在资金的使用、监管及资金投资等方面政策法规欠缺，还需要进一步完善。

（二）财务电算化管理程度须进一步加强

目前福建省关于医保基金管理没有一套完善的管理系统，经常出现财务与社会保障部门、金融部门和医疗系统的信息不对称，数据延迟、核算准确率不高，手工记账、手工核算方式仍然普遍存在，尤其在农村或者偏远城镇，医保基金管理中心财务人员综合素质不高，缺乏风险意识和财务管理创新理念。医保基金信息库和财务管理的信息化、电算化建设直接影响社会医保基金的规范有效运行，所以福建省财务电算化管理加强迫在眉睫。

（三）医保基金增值率低，收支不平衡现象普遍存在

当前福建省各市、县医保基金主要用于购买国债和银行存款，医保基金增值主要靠国债和银行利息增值，且由于医保基金独立核算，为纳入地方财政补助范围，各地方财政未对医保基金进行补助。另外有些单位在医保基金缴纳时受单位经济效益和办事效率等因素影响，并不能及时缴纳医保基金，区域医保基金到账难，所以多数地区存在着医保基金收支不平衡状态，部分地区过度结余造成资源浪费，而有些地区基金不足。

（四）医保基金筹集成本高，违规行为仍然存在

福建省近年来医保基金筹集的手段逐渐多元化，基金的财务管理涉及到社会保障部门、财政部门、金融机构和医疗机构，程序复杂，资金的管理难度大。在基金筹集阶段需要投入大量的人力、物力和财力，成本高。且仍有部分地区仍有资金截留、挪用和骗取基金的违规行为，使得医保基金的财务管理工作难度加大。

（五）医保基金相关部门财务管理体制不健全

医保基金的相关部门指的是财政、社会保障部门以及定点的医疗机构、零售网点等业务部门，尤其是定点医疗机构、零售网点等部门存在着内部财务管理制度不健全情况；另外，在医保基金财务管理部门财务管理方面缺乏明确的管理制度和管理办法，缺乏相关的监督机制。

二、福建省医疗保险基金财务管理模式创新探究

福建省医疗保险基金财务管理存在着政策体系不健全、电算化程度低等一系列的问题，福建省医保基金财务管理迫切需要建立起收支管理科学、规范并且合理的财务管理模式。从征收、支出和监督使用各个环节相互关联和影响，征收方面加大力度和征收方式，支出方面健全政策体系和制度，在监督方面健全法律法规体系，规范医保基金支出流程（如图1所示）。

通过规范医保基金的征缴、支出和监督机制，杜绝医保基金的违规支出等行为，保障福建省医保基金的良性运营。在征缴方面规范征缴行为，实行多元化征缴方式；在支出方面采用总量控制、定额管理、结余奖励和超支自负等办法，并严格执行相关政策法律规定，杜绝违规行为；在健全监督机制方面必须规范医保基金的操作流程、加强内部控制、健全政策、制度体系，强化领导机制。

创新福建省医保基金财务管理模式是提高医保基金管理水平，确保福建省医保基金良性运营、保障参保人员切身利益的重要手段。创新福建医保基金管理模式应结合福建省存在的问题，主要从以下几个方面着手。

（一）加强会计电算化建设，提高基金财务管理自动化水平

福建省现有的医保基金财务管理电算化水平不高，部分地区基金财务管理人员计算机水平有限，另外使用的系统性能需要进一步提升。创新基金管理模式首先要提高从业人员系统操作水平，通过专业培训专业技术知识，提升计算机系统操作水平，其次要引进更加合理的系统，能够有效的将前台业务和财务软件系统有效结合，实现数据的及时共享，避免数据延迟和统计差异，财务数据和业务数据准确、及时。

（二）健全内部财务管理制度，确保基金安全运行

健全内部财务管理制度是做好内部控制的首要前提，也是对基金管理的先决条件，福建省各级医保基金管理部门应该严格依照《会计法》、《社会保险基金会计制度》、《福建省城镇居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》等有关政策文件为指导，建立起医保基金管理部门、经办部门的的财务管理制度，包括财务的核算决算、授权模式、审批模式、轮岗模式等，在医保基金财务管理的核心岗位方面实现轮岗模式等，同时明确各个岗位的工作职责。从源头上控制违规行为的产生，规范内部财务管理，促使从业人员综合素质提升和防止腐败现象发生。

（三）优化监督机制，科学预警、监测基金运行

优化监督机制能够确保医保基金运行各个环节都能得到有效的监测，从正面防止违规操作的产生，对违规倾向的基金管理能够预警，对存在违规行为的管理要进行追究法律责任。优化监督机制首先要建立健全医保基金管理的政策制度体系，规范医保基金的操作流程，做到有章可循，有据可依；其次要建立科学的监测指标、分析方法，对医保基金的状态和走势能够准确判断，如对医保基金的结余率和累计结余率进行分析，出现较大偏差时立即查清原因；再次要加强基金监管的领导机制，实行领导负责制，严格把关审批和授权，确保监督机制有效发挥监督作用。

（四）建立各相关部门协调机制，规范医保基金财务管理

医保基金管理涉及到财政部门、社会保障部门、医疗机构等多个相关部门，基金的管理难度较大。因此创新福建省医保基金管理模式必须建立协调机制，多方共同努力才能确保基金管理科学、规范。首先，医保机构必须加强与财政部门协调机制建设，有效协调财务部门专户与与经办部门财务专户数据核对，出现差异应找出原因并追究责任，对未能及时入账的基金进行调节或者进行单独规类，确保两方数据协调一致；再次，定点医疗机构和医药销售网点与经办机构要协调一致，加强定点医疗机构和销售机构的财务人员培训，做好基金财务管理工作；再次，需要对下属市、县（区）医保基金经办机构财务管理要严格把关，发挥财务业务指导、监督、培训等作用，加强上下数据的协调统一。

（五）加强基金财务管理人员继续教育，提高从业人员综合素质

医保基金财务管理人员的综合素质直接影响着基金管理是否科学、合理的关键，福建省应加强全省医保基金财务管理人员的继续教育，通过专业技术知识教育、计算机操作技术教育、会计从业人员职业道德教育，提高他们的专业素质和职业道德水平，促使他们自觉维护法律法规，养成奉公守法、诚实守信的工作作风，敢于抵制医保基金的违法、违纪行为。

三、结论

福建省医保基金财务管理直接关系到社会保障能否有效发挥作用，直接关系福建省居民的切身利益，做好医保基金财务管理工作，是建设海峡西岸经济的后勤保障。本文通过分析福建省医保基金存在的问题和对医保基金管理模式进行构想，并针对创新福建省医保基金管理模式提出了对策建议，主要从提高医保基金电算化管理水平、加强财务部门内部管理、优化基金监督机制和建立多部门协调机制等方面进行探究，对福建省医疗保险制度改革和社会保障工作具有一定的参考意义。

参考文献：

[1]福建省人力资源和社会保障网站http：//.

[2]张万民，医疗保险基金存在的问题和对策建议[J].现代审计与经济2007（03）.

[3]毕杰，医疗保险基金管理模式浅析[J]，劳动保障世界，2010（01）.

[4]徐静，浅谈医疗保险基金财务管理中的问题和对策[J]，中国集体经济2010（03）.

管理式医疗保险范文第11篇

近年来，随着我国国民经济的发展以及改革开放的深入，建立并完善医疗保险成为关乎国计民生的发展计划，对于保障我国居民的生活稳定、促进社会发展有着十分重要的意义。 

目前，我国很多地区开始进行商业保险公司参与社会医疗保险管理的有关实践，就现阶段来看，在全国范围内已经形成4种具有代表性的保险运作形式，包括湛江模式、新乡模式、江阴模式以及厦门模式。 

（一）湛江模式 

为了提高基本医疗保障体系的覆盖率，2008年7月，湛江市政府文件，将城镇居民医疗保险与新农合合并为“城乡居民医疗保险”，在该种运作体系中，由政府与人保健康同时参与运作，这就基本实现城镇居民、农村居民、公务员的统一参保，覆盖人群已经超过湛江市人口的85%。湛江市城乡居民医疗保险实施的是一种“个人缴费联合政府补贴”的形式，其保险基金包括家庭账户和统筹账户两个部分，统筹账户中部分支付业务由人保健康进行管理。其缴费的30%用于直接购买大额医疗补助保险，其余的70%则用于购买基本医疗保险。考虑到商业保险机制具有风险控制的特征，因此，其保险限额也提升至2万元。根据湛江市参保档次进行计算，居民每年只需要缴纳20—50元的费用，社保局就可以提取其中的6—15元来购买人保健康的补充医疗保险。湛江模式有效地提升了公共服务和行政效率水平，让有限的医疗资源得到最大限度的应用，基本实现公司、社保部门、定点医院之间的优势互补，因此，湛江模式也是商业保险公司参与社会医疗保险管理模式的成功典范。 

管理式医疗保险范文第12篇

建立健全城镇居民医疗保险制度是人人享有基本医疗保障和完善社会保障体系的一项重大举措，标志着医疗保险管理服务从根本上实现以人为本，管理到人，服务到人。定点医疗机构是医疗保险服务的载体，如何更好落实医保政策，解决“看病贵”的问题，让参保人员真正受益是亟待解决的社会问题。几年来，运用质量管理体系中循环模式管理医保工作，重点加强过程管理，取得了较好的效果。

1、明确和细化组织分工

1.1、明确医疗保险管理目标

定点医疗机构是医疗保险制度的直接实施者，医疗保险方与医疗提供方在费用总量控制上存在着矛盾与统一，作为医疗保险政府管理方，对医院医保支付费用实行了具体指标考核、总量控制等，以确保医保基金的合理应用。参照北京市的医疗保险管理总目标确定了本院医保管理目标，突出指标―质量―信誉意识。重点管控次均费用增长率、个人自费比例、平均住院日、药费比例等考核指标，通过病历质量、处方合格率等医疗质量管理，评定科室的医疗信誉等级（治愈率、满意率、个人自付比例），以优质低价医疗服务保障基本医疗保险总体的目标。

1.2、建立建全组织领导结构

建立三级责任制，成立医院医保工作领导小组，院长任组长，主管副院长具体分管，医务处、医保办、信息科负责分类工作。基层管理到每个科室都有医保协管员，负责科室具体医保工作。要求做到“日监控、周检查、月评估、季分析、年总结”，达到了组织严密，人员落实，分工明确，各负其责的总体要求。

2、严格管理和监控

2.1、严格控制参保人员就诊

2.1.1、门急诊就医：门急诊就医管理重点把握好门急诊处方的规范化管理和“大”、“假”处方的严抓严控。门诊患者是否有“替代”治疗行为等骗取医保基金的医疗操作。

2.1.2、住院类：住院就医管理重点把握好“四个合理”和“三个一致”，既合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费；病情记录和医嘱一致、医嘱和收费清单一致、收费清单和价格一致。

2.2、完善信息网络系统

2.2.1、动态维护信息数据库：信息科专人及时准确维护药品库、诊疗库和服务设施库的相关条目，确保费用信息及时准确，保障参保人员的利益。

2.2.2、关注药品使用的管理：为了杜绝“以药养医”，将合理用药做为控制医保费用的一个重要手段。重点监督、自查抗生素类、心血管药、营养类、中成药等几类费用高和临床疗效不明确的药品。利用信息管理系统对每个科室、每个医生用药情况进行动态监控，每月对使用的药物品种和数量进行统计分析，重点讲评，并将药品考核情况纳入科室质量监控标准中，与科室绩效工资挂钩。同时对有倾向性使用的药品，由医院采取强制性的干预，有效实施药品使用的监管。通过自查―发现问题―反馈―落实整改，全院药品比例有所下降，药品使用的合理性、科学性有了明显提高。

3、多方检查，强化自查的激励机制

3.1、多种形式检查相结合

采取自查与他查相结合的方式进行检查。一级核查是临床科室自查，科室协管员对每份医保病历认真核对，必须做到医嘱单、清单、检查回执单要统一。临床科室主任或副主任要对每份病历进行检查，合格并签字方可留存病案室；二级核查由医保办执行，对每份医保清单里项目逐一审核；三级核查主动邀请或虚心接受上级医保部门的随时检查与指导。

3.2、奖惩结合共同进步

3.2.1、针对每月门诊和住院检查中发现的问题由医保办发放整改通知单，提出整改意见和预防措施，对违规行为惩罚均在当事人当月绩效工资中兑现。

3.2.2、对每月医保指标均完成科室在月质控考核中给予加分，没有完成指标科室按照相应比例扣除月质控考核分，责令写出整改报告，分析费用增长原因，次月整改。年底医院根据累计考评分情况评医保管理优秀科室和先进个人，给予物资奖励。科室医保管理与科室主任的年度绩效考核挂钩，对指标考核不合格者予以相应的经济处罚。

4、实施效果

4.1、医保过程管理充分实现了实时性和有效性

将一切工作看作过程，通过有效管理手段可以在现有工作状态下随时发现存在的问题，管理体系上下连动及时有效解决问题，将过程环节有效衔接。同时过程管理对医保工作有着前瞻指导作用，通过对当前医保运行指标和质量监控，是对医保政策的可操作性的检验，对今后相关政策有现实指导意义。

4.2、医保管理各项指标得到较好控制

自从本院实行了循环模式管理医保工作以来，注重过程管理，关注服务对象，强调事前质控，坚持不断改进，强化了指标―质量―信誉意识。使医保各项指标均达标，人均费用位于北京市同级医院偏低水平，平均住院日缩短，自费比例比指标数低近55个百分点，药品比例也在指标范围内，同时医保服务人次翻了一番，医院经济收入有了较大的增长。

参考文献：

管理式医疗保险范文第13篇

关键词:企业;医疗保险;管理模式

abstract: the article carries on the summary to the enterprise present medical insurance management pattern, discusses feasibility which and existence question the different staff insures, gives the improvement comment and the measure.

key words: enterprise;medical insurance;management pattern;discussion

铁路建筑施工企业作为一个特殊的医疗保险参保群体,具有人员高度流动、分散、点多线长,分支机构及职工遍布全国各地的特点。在目前医保政策不能实现全国统筹的情况下,只能选择在企业注册所在地参保,造成60%以上的人员是属地(本地)参保,异地(外地)就医,在基金收缴、定点医疗机构选择、医疗费用结算、个人账户金管理等方面都具有一定的特殊性。本公司在属地医保中心的大力支持下,从2001年12月起,近6 000名职工统一参加属地市级医保统筹,通过近几年的工作实践,探索了一套行之有效的管理模式,积累了一定的工作经验,在保障本企业职工基本医疗需求的同时,也为同类性质的企业参保提供了借鉴和参考依据。

1 现行管理模式

1.1 医疗保险工作的启动

一是调查研究和有效沟通是决定参保的关键环节。针对铁路建筑施工企业的特殊性质,在决定是否参保和如何参保的过程中,首先,要做好调查研究和分析。二是政策解释和宣传是医保运行顺畅的群众基础。参加医疗保险地方统筹,直接的受益者和参与者都是广大的职工群众,因此做好宣传动员工作非常必要。三是启动资金和基础数据是参保工作的必要准备。参保之初的启动资金包括预缴医保基金和办理证、卡、表及其他支出的工本费用。可以利用企业的自有资金或者由各基层单位分摊的形式给予解决,待工作运转正常后,由各基层单位和个人的上缴资金进行补充。

1.2 定点医疗机构的选择和管理

经过有效的沟通,争取属地医保中心最大的支持,为职工就医提供便利。具体措施是:一是施工所在地的异地定点医院对所有在职人员广泛适用。考虑到施工单位流动施工的特殊性,属地医保中心允许我们在每个施工所在地选择两所县级以上的医疗机构作为施工所在地的定点医院,报医保中心备案。二是常住异地职工就近选择定点医疗机构方便就医。三是属地定点医疗机构对全体参保职工适用。

1.3 医疗保险基金的收缴

医疗保险基金的征缴分为个人和企业两部分,考虑到建筑施工企业基层单位人员流动频繁的特殊性,在基金征缴上我们内部也采取了灵活的政策和措施。

(1)区别征收个人基金。按照人事命令,定期与属地医保中心同步变更医疗保险基本数据库的内容,把在职职工分为本地与异地管理,在个人基金征收上区别对待。

(2)定期征收企业基金。与个人基金的征收周期一样,每季计算出基层单位的企业应缴纳基金额度,书面通知各基层单位按规定的时间上缴到企业的财务部门。

(3)按时上缴医保基金。按照属地医保中心下达的《缴费通知单》,财务部门将以上个人和企业应缴的基金额度进行综合,然后开据转账支票,由企业的业务主办人员按月在规定的时限内上缴到属地医保中心。

1.4 医疗费用报销和结算

(1)属地定点医院就医直接结算。本地职工和异地职工都可以在本地定点医疗机构就医,凭医保ic卡和病例本直接与医疗机构进行结算,不涉及费用报销问题。

(2)异地定点医院就医先垫付后报销。异地职工在选定的异地定点医疗机构住院就医,需在5日内电话报告企业的业务部门,由经办人员转报属地医保中心,费用由个人先行垫付,待医疗终结后,将医疗费用票据、用药明细、医嘱单及有关检查复印件等报企业的经办部门,企业的经办部门每月的月初集中申报到医保中心,由医保中心审核后,将报销的款项返回企业,企业再发放给职工个人。

1.5 个人账户金管理

(1)本地职工个人账户金直接划入医保ic卡。由属地医保中心按照不同年龄、类别规定的比例,每月将本地职工的医保个人账户金划入个人的医保ic卡,用于门诊就医、定点药店购买常用药品及支付住院治疗时个人应负担的部分。

(2)异地职工个人账户金定期以现金形式返还。属地医保中心政策规定,异地职工的个人账户金不进入个人医保ic卡,每半年集中转账到企业账户,由企业发放给个人。在处理异地职工个人账户金的问题上,在职职工和退休职工区别对待。这种办法克服了在职职工频繁流动带来的弊病,避免了因职工去向复杂而无法征收个人基金和发放个人医保金,减少了差错的发生。

1.6 医保运行的日常管理

一是企业设专人负责职工的医疗保险工作。二是异地职工的医保ic卡、病例本集中管理。由于医疗保险目前尚未实现全国统筹,其医保ic卡仅适用于本地的医保定点医疗机构,异地职工的医保个人账户金又不划入本人的医保ic卡,我们采取本地职工的医保ic卡和病例本发放给本人,方便职工就医。三是对职工进行及时合理的就医指导至关重要。针对异地职工占很大比例,工作人员必须熟悉有关政策和规程,通过电话、书信接受职工的咨询,解答他们在就医过程中的有关问题,指导所有参保职工合理就医,充分享受医保的有关待遇,最大程度地降低职工的经济负担。

2 发现的问题

2.1 职工异地就医的个人承担费用比例偏高

据统计,本公司在近几年的异地住院治疗中,职工个人人均承担费用达到医疗总费用的37.72%~44.85%,高于国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出的个人总体医疗费用负担水平应控制在20%左右的总体目标。造成这种情况的原因主要有几个方面:①医保政策的地区差异使统筹项目出现差别[1] [3];②参保地医疗保险管理机构无法对异地的医疗机构实现有效的监督和管理,存在一些过度治疗的现象;③异地职工信息相对比较闭塞,对医疗保险相关政策了解不足,造成个人承担费用人为增加。

2.2 异地就医先行垫付医疗费使职工经济负担加重

铁路建筑企业职工,特别是退休职工,个人收入水平都比较有限,一旦在异地住院就医,少则几千,多则数万的医疗费用需要自己先行垫付,病情较重的职工更是负担沉重。

2.3 报销程序复杂增加了就医职工的畏难情绪[2]

由于异地就医职工的医疗费用不能直接结算,需要待医疗终结后办理一系列的手续,然后报属地医保中心进行审核后再予报销,手续的繁杂对于没有医学知识的职工来说不是一件简单的事情。再加上某些异地医疗机构在提供这些手续上不能积极配合,设置人为的障碍,往往需要反复多次才能达到上报医保中心的要求,这增加了职工的畏难情绪,影响到有关待遇的落实。

3 建议和对策

3.1 企业内部要加强政策宣传,提供更优质的服务

企业的医保主管部门要进一步加强医疗保险政策的宣传力度,以更加耐心周到的服务做好政策的解释工作,使参保职工能够充分掌握涉及到个人具体医疗行为的医保政策,做到合理就医,力争能保则保,避免过度就医。

3.2 促进医疗制度改革更加全面,实现更大范围内的统筹

期盼国家继续加大医疗制度的改革力度,主管部门制定更加完善的医保政策,努力实现参保人员在更大范围内的统筹,而不仅仅局限于一个地市的狭小区域。同时规范医疗机构执行基本医疗保险政策的行为,争取使全国各地的政策具有更多的统一性和可执行性。加强医德医风教育,做到因病施治,合理检查、合理用药。总之,医疗保险制度改革任重而道远。

参考文献:

[1]何单生.企业离退休人员医疗保险管理模式初探.维普资讯,2008,4:29-30

管理式医疗保险范文第14篇

关键词:企业;医疗保险;管理模式

Abstract: The article carries on the summary to the enterprise present medical insurance management pattern， discusses feasibility which and existence question the different staff insures， gives the improvement comment and the measure.

Key words: enterprise;medical insurance;management pattern;discussion

铁路建筑施工企业作为一个特殊的医疗保险参保群体，具有人员高度流动、分散、点多线长，分支机构及职工遍布全国各地的特点。在目前医保政策不能实现全国统筹的情况下，只能选择在企业注册所在地参保，造成60%以上的人员是属地(本地)参保，异地(外地)就医，在基金收缴、定点医疗机构选择、医疗费用结算、个人账户金管理等方面都具有一定的特殊性。本公司在属地医保中心的大力支持下，从2001年12月起，近6 000名职工统一参加属地市级医保统筹，通过近几年的工作实践，探索了一套行之有效的管理模式，积累了一定的工作经验，在保障本企业职工基本医疗需求的同时，也为同类性质的企业参保提供了借鉴和参考依据。

1 现行管理模式

1.1 医疗保险工作的启动

一是调查研究和有效沟通是决定参保的关键环节。针对铁路建筑施工企业的特殊性质，在决定是否参保和如何参保的过程中，首先，要做好调查研究和分析。二是政策解释和宣传是医保运行顺畅的群众基础。参加医疗保险地方统筹，直接的受益者和参与者都是广大的职工群众，因此做好宣传动员工作非常必要。三是启动资金和基础数据是参保工作的必要准备。参保之初的启动资金包括预缴医保基金和办理证、卡、表及其他支出的工本费用。可以利用企业的自有资金或者由各基层单位分摊的形式给予解决，待工作运转正常后，由各基层单位和个人的上缴资金进行补充。

1.2 定点医疗机构的选择和管理

经过有效的沟通，争取属地医保中心最大的支持，为职工就医提供便利。具体措施是:一是施工所在地的异地定点医院对所有在职人员广泛适用。考虑到施工单位流动施工的特殊性，属地医保中心允许我们在每个施工所在地选择两所县级以上的医疗机构作为施工所在地的定点医院，报医保中心备案。二是常住异地职工就近选择定点医疗机构方便就医。三是属地定点医疗机构对全体参保职工适用。

1.3 医疗保险基金的收缴

医疗保险基金的征缴分为个人和企业两部分，考虑到建筑施工企业基层单位人员流动频繁的特殊性，在基金征缴上我们内部也采取了灵活的政策和措施。

(1)区别征收个人基金。按照人事命令，定期与属地医保中心同步变更医疗保险基本数据库的内容，把在职职工分为本地与异地管理，在个人基金征收上区别对待。

(2)定期征收企业基金。与个人基金的征收周期一样，每季计算出基层单位的企业应缴纳基金额度，书面通知各基层单位按规定的时间上缴到企业的财务部门。

(3)按时上缴医保基金。按照属地医保中心下达的《缴费通知单》，财务部门将以上个人和企业应缴的基金额度进行综合，然后开据转账支票，由企业的业务主办人员按月在规定的时限内上缴到属地医保中心。

1.4 医疗费用报销和结算

(1)属地定点医院就医直接结算。本地职工和异地职工都可以在本地定点医疗机构就医，凭医保IC卡和病例本直接与医疗机构进行结算，不涉及费用报销问题。

(2)异地定点医院就医先垫付后报销。异地职工在选定的异地定点医疗机构住院就医，需在5日内电话报告企业的业务部门，由经办人员转报属地医保中心，费用由个人先行垫付，待医疗终结后，将医疗费用票据、用药明细、医嘱单及有关检查复印件等报企业的经办部门，企业的经办部门每月的月初集中申报到医保中心，由医保中心审核后，将报销的款项返回企业，企业再发放给职工个人。

1.5 个人账户金管理

(1)本地职工个人账户金直接划入医保IC卡。由属地医保中心按照不同年龄、类别规定的比例，每月将本地职工的医保个人账户金划入个人的医保IC卡，用于门诊就医、定点药店购买常用药品及支付住院治疗时个人应负担的部分。

(2)异地职工个人账户金定期以现金形式返还。属地医保中心政策规定，异地职工的个人账户金不进入个人医保IC卡，每半年集中转账到企业账户，由企业发放给个人。在处理异地职工个人账户金的问题上，在职职工和退休职工区别对待。这种办法克服了在职职工频繁流动带来的弊病，避免了因职工去向复杂而无法征收个人基金和发放个人医保金，减少了差错的发生。

1.6 医保运行的日常管理

一是企业设专人负责职工的医疗保险工作。二是异地职工的医保IC卡、病例本集中管理。由于医疗保险目前尚未实现全国统筹，其医保IC卡仅适用于本地的医保定点医疗机构，异地职工的医保个人账户金又不划入本人的医保IC卡，我们采取本地职工的医保IC卡和病例本发放给本人，方便职工就医。三是对职工进行及时合理的就医指导至关重要。针对异地职工占很大比例，工作人员必须熟悉有关政策和规程，通过电话、书信接受职工的咨询，解答他们在就医过程中的有关问题，指导所有参保职工合理就医，充分享受医保的有关待遇，最大程度地降低职工的经济负担。

2 发现的问题

2.1 职工异地就医的个人承担费用比例偏高

据统计，本公司在近几年的异地住院治疗中，职工个人人均承担费用达到医疗总费用的37.72%~44.85%，高于国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中提出的个人总体医疗费用负担水平应控制在20%左右的总体目标。造成这种情况的原因主要有几个方面:①医保政策的地区差异使统筹项目出现差别[1] [3];②参保地医疗保险管理机构无法对异地的医疗机构实现有效的监督和管理，存在一些过度治疗的现象;③异地职工信息相对比较闭塞，对医疗保险相关政策了解不足，造成个人承担费用人为增加。

2.2 异地就医先行垫付医疗费使职工经济负担加重

铁路建筑企业职工，特别是退休职工，个人收入水平都比较有限，一旦在异地住院就医，少则几千，多则数万的医疗费用需要自己先行垫付，病情较重的职工更是负担沉重。

2.3 报销程序复杂增加了就医职工的畏难情绪[2]

由于异地就医职工的医疗费用不能直接结算，需要待医疗终结后办理一系列的手续，然后报属地医保中心进行审核后再予报销，手续的繁杂对于没有医学知识的职工来说不是一件简单的事情。再加上某些异地医疗机构在提供这些手续上不能积极配合，设置人为的障碍，往往需要反复多次才能达到上报医保中心的要求，这增加了职工的畏难情绪，影响到有关待遇的落实。

3 建议和对策

3.1 企业内部要加强政策宣传，提供更优质的服务

企业的医保主管部门要进一步加强医疗保险政策的宣传力度，以更加耐心周到的服务做好政策的解释工作，使参保职工能够充分掌握涉及到个人具体医疗行为的医保政策，做到合理就医，力争能保则保，避免过度就医。

3.2 促进医疗制度改革更加全面，实现更大范围内的统筹

期盼国家继续加大医疗制度的改革力度，主管部门制定更加完善的医保政策，努力实现参保人员在更大范围内的统筹，而不仅仅局限于一个地市的狭小区域。同时规范医疗机构执行基本医疗保险政策的行为，争取使全国各地的政策具有更多的统一性和可执行性。加强医德医风教育，做到因病施治，合理检查、合理用药。总之，医疗保险制度改革任重而道远。

参考文献

[1]何单生.企业离退休人员医疗保险管理模式初探.维普资讯，2008，4:29-30

管理式医疗保险范文第15篇

关键词:体育场馆;经营管理模式;构建

中图分类号:G80-05文献标识码:A文章编号 :1007-3612(2010)05-0025-03

Construction of the Combined Operating and Management Mode of St adium and Gymnasium Consumption and Individual Account Consumption in Free Med ical Service

MA Hongming1, MA Guohong2

(1.Jilin Public Security Academy, Changchun 130117, Jil in China; 2.Jilin Institute of Physical Education, Changchun 130022, Jilin Chin a)

Abstract: As the increasing demand for sports consumption and the strengthening of fitness awareness, people have a higher demand to the hardware and software c onstruction of stadium and gymnasium. However, at present, the development spee dof stadium and gymnasium is far beyond its management capability in our country . The operating and management mode research of stadium and gymnasium obviouslylagged behind the construction of stadium and gymnasium. By introducing documen t s and materials, survey method and analytic method and combining China’s nation al conditions at present stage, the author innovatively constructs the combined operating and management mode of stadium and gymnasium consumption and individua l account consumption in free medical service and works hard for finding a more reasonable development path for operating and management of Chinese stadium and gymnasium.

Key words: stadium and gymnasium; operating and management mode; structu re

改革开放30年,我国体育场馆引进了国外先进的管理模式,从量到质有了飞跃的发展 ,推动了我国体育场馆的经营管理模式不断创新。随着消费者对体育消费需求的不断增加, 健身意识的加强,人们对体育场馆的硬件和软件建设都提出了更高要求,体育场馆自然的肩 负起百姓健康的责任。然而,目前我国体育场馆的发展速度却远远超出了体育场馆管理的能 力,体育场馆经营管理模式的研究明显滞后于体育场馆的建设。本文结合我国现阶段的基本 国情,创新的构建了体育场馆消费和公费医疗个人账户消费相结合的经营与管理模式,力争 为我国体育场馆的经营与管理找到一条更加合理的发展途径。

1 构建体育场馆消费和医疗保险个人账户消费相结合的经营管理模式的意义

1.1 符合世界卫生组织对“体育与健康”的呼吁

1994年4月7日～10日,世界卫生组织与国际运动医学联合会在德国科隆联合召开了“健 康促进与体育”(Health Promotion and Physical Activity)国际会议,并共同建立了“体 育为健康”联合委员会。世界卫生组织认为,虽然个人健康的责任很大程度上要由个人和家 庭承担,但政府必须采取行动,创造一个使公民形成和保持体育生活方式的社会和体育环境 。大会敦促各国政府把推动群众性体育的发展作为公共健康与社会政策的组成部分,并以下 列任务为中心:使体育成为世界各国群众健康生活方式的基石;向全世界少年儿童提供体育 设施和机会,使他们每天都能参加有益的体育活动,并养成终生参加体育运动的习惯;鼓励 世界各国成年人积极参加体育活动,以保持他们独立活动的习惯;向妇女提供各种参加体育 活动的机会,并对她们参加有益健康的锻炼活动给予更多的鼓励;鼓励世界各国的老年人积 极参加体育活动,以保持他们独立活动和自我料理的能力,这样,他们的社会角色和社会关 系也将得到改善;根据残疾人及慢性病患者的需 求,对其提供体育锻炼与场地设施的咨询与建议;从任何年龄开始参加体育活动都将获得益 处应得到更广泛的宣传。

同时,世界卫生组织以“体育与健康”为内容,开展了多种多样的活动,把体育活动的 开展视为促进身体健康的一项重要工作。世界卫生组织的工作积极的与体育活动相结合,为 我们在体育场馆经营与消费者健康需求之间建立了消费的经营管理模式。

1.2 医疗保险与体育健身之间具有共性出发点

医疗保险是为了公民的身体健康服务的,其作用是治疗疾病;而体育健身也是为了公民 健康服务的,其作用则是预防疾病和治疗疾病,增强身体的抵抗疾病的能力。另外,医疗卫 生工作的目的是“救死扶伤”,而体育健身工作的目的则是为了“增强人民体质” 。综上 所述,二者工作的出发点都是为了“健康”,因此,更广泛地和充分地开发利用医疗保险个 人账户资金将其纳入到体育健身领域中来,对促进公民身体健康是十分有意义的。

1.3 能够解决体育场馆与消费者之间的矛盾

为消费者的健身提供服务是体育场馆义不容辞的责任。但是,体育场馆发展的过程中却 与消费者矛盾重重,如:由于我国人口多,国家财力有限,建设的体育场馆的数量还不能满 足消费者的需求;消费者经济收入的限制,到体育场馆消费的经济负担沉重;体育场馆在经 营与管理中,经济效益是生存的前提,面向社会开放的压力较大。由此看来,体育场馆很难 履行为健身提供服务的责任。如果我们能把医疗保险个人账户的经费,使用在健身的消费上 ,不但能够发挥其预防疾病的作用,而且还能帮助公民减轻健身消费的直接经济负担,从而 满足公民的健身需求,健身人数将有所增加,必能创造体育场馆经济与社会的双收益,可见 该模式的构建意义重大。

2 利用医疗保险个人资金账户经费进行健身消费的可行性

2.1 中国的基本医疗保险制度的确立

1998年,国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》;2002年,中 共中央、国务院下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》,提出“各级政府 要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度,重点解决农民因传染病 、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题,到2010年,新型农村合作医疗制度要基本 覆盖农村居民。”

中国的基本医疗保险制度实行社会统筹与个人账户相结合的模式。基本医疗保险基金原 则上实行地市级统筹。基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工;所有企业、国家行政 机关、事业单位和其他单位及其职工必须履行缴纳基本医疗保险费的义务。医疗保险是中国 政府的给予公民的医疗保障。人人持有个人资金账户,因此,其范围包含了意愿到体育场馆 健身的所有人。

2.2 个人医疗资金帐户的使用权利

目前,用人单位的缴费比例为工资总额的6%左右,个人缴费比例为本人工资的2%。单位 缴纳的基本医疗保险费一部分用于建立统筹基金,一部分划入个人资金账户;个人缴纳的基 本医疗保险费计入个人资金账户。

统筹基金和个人资金账户分别承担不同的医疗费用支付责任。统筹基金主要用于支付住 院和部分慢性病门诊治疗的费用,统筹基金设有起付标准、最高支付限额;个人账户主要用 于支付一般门诊费用,作为个人资金账户,个人有支付的权利。个人资金账户的所有权完全 属于个人,不能强制变更其所有权和处置权,由于个人资金账户的补充作用和自我管理性质 ,应适当放宽个人资金账户的使用权利。目前,个人到规定的药店,可以用个人资金账户购 买所需药品。这样可以促进消费,减轻医院负担,带给消费者方便。如果增加一个到体育场 馆消费的管理系统,很容易就实现了个人资金账户参与健身消费的管理模式。

2.3 技术支持具有可操作性

如果个人资金账户建立持卡消费系统,此系统需要解决持医疗保险卡到体育场馆消费的 技术问题。由于计算机系统应用技术的飞速发展以及目前银联卡在各大消费场所实现一卡消 费的实践经验,解决该消费系统“一卡通”的技术需求具有可操作性。

2.4 发挥个人医疗资金帐户对健康的真正价值

对于健康、亚健康人群和有病的患者,健身是必然所需,如果个人账户资金等待生病去 使用,显然是被动的,把个人资金账户经费使用在预防疾病上就是把被动变成了主动;而对 于健康人来说,一方面个人资金账户的经费闲置,另一方面要为健身投入,承担经济压力, 那么该消费模式的直接对接自然可以解决这种矛盾问题,以人为本的为公民健康服务,实现 医疗保险对群众健康的真正宗旨。

3 预实现利用个人医疗资金帐户消费健身亟待解决的问题

目前,建立体育场馆和个人资金账户消费相结合的经营与管理模式,利用医疗保险个人 账户经费进行健身,需要解决如下问题:

1) 要建立全国体育场馆的服务评估体系,明确各地区各类型体育场馆服务的标准和 制定相对统一的收费标准;

2) 体育场馆应聘用持有国家颁发的各级健身教练职业资格证书的健身指导人员;具 备完整的体质测量仪器和专业体科人员,为消费者提供具有较强针对性和实效性的健身方法 ,提供合理的运动处方;

3) 国家要给与体育场馆优惠的经济政策,如同让老百姓看起病一样,让老百姓在健 身中得到实惠;

4) 如果建立体育场馆消费和公费医疗个人账户消费相结合的经营与管理模式,需要 引进电子计算机的专业人才,对体育场馆整体人力资源将有更高的要求。政府部门应该大力 支持体育场馆专业人员的职业教育,成立专门的职业培训机构,国家给以培训经费的投入。 培训机构可以是中介机构,也可委派体育院校。对体育场馆管理者的专门培训,是从源头上 提高体育场馆的管理水平,建立各种机制,要求社会各级行业主管部门,重视体育场馆管理 者的培养,积极倡导体育场馆管理公司承担体育场馆的管理工作,推动体育场馆的经营与管 理水平的提高,争取体育场馆效益的最大化。

5) 个人账户的消费的加大,自然带来统筹基金的经济负担,因此,要确定个人账户健身消 费的使用比例,使健身消费来源于国家给体育场馆的优惠政策、医疗保险个人资金账户可消 费部分以及个人支出的三部分。这样国家、体育场馆、个人的三者利益都得到了保障,消费 者的健身问题得到了解决,体育场馆的经营与管理模式才能符合社会的发展和 消费者的需求,体育场馆的经济效益和社会效益才能得到均衡的发展。

6) 需要国家相关部门进行全面协调,从科学发展观的角度,以人为本的为消费者提 供健身条件,改善健身场地浪费与短缺并存的局面,以保障我国人民的健康水平的提升 。

7) 我国政府“大部委”管理体制的产生,为体育场馆消费和公费医疗个人账户消费 相结合的经营与管理模式的建立,提供了条件。我国政府职能和行政管理体制较之从前有了 很大的变化,政府管理的触角从微观领域逐步转向了公共领域,基本上适应了市场经济和社 会发展的要求。深化行政管理体制改革,建设服务型的法治政府,必须按照精简、统一、效 能的原则和决策、执行、监督相协调的要求,深化机构改革,使政府组织机构更加合理、科 学、高效。允许公费医疗个人账户在体育场馆消费,需要国家相关职能部门的协调,在科学 发展观的指导下,实现这种经营与管理模式,能够满足广大人民群众的健康需求,是各行政 部门的共同责任。

4 结 论

目前,由于我国现有体育场馆的发展对经济发展的依赖性比较大,各地体育场馆发展不 平衡,有明显的区域性,由于调查能力的限制,对该模式的构建还需要更加细致的研究。笔 者认为体育场馆消费和医疗保险个人账户消费相结合的经营与管理模式,可以从一个地区, 一部分人群,一定范围内试点,逐渐解决具体运营的程序,建立收入分配的相对统一的比例 。相信各部门在“一卡通智能系统”的支撑下,完成该模式的运营,将为广大群众带来健康 并减少了直接消费的经济压力,参与人群的扩大必会使体育场馆的经营管理取得经济和社会 双收益的更佳效果。

参考文献:

[1] Exercise for health―WHO/FIMS Committee on Physical Activity for H ealth[M]. Bulletin of World Health Organization,1995,73(2):135-136.

[2] 鲍明晓.体育产业――新的经济增长点[M].北京:中国商业出版社,2000.

[3] 杨晓燕.体育行销-综合篇[M].四川:四川人民出版社,2003.