事故分析报告范文

事故分析报告范文第1篇

 

为了进一步做好路产案件管理工作，提高路产案件管理水平，现将XXX年全年路产案件情况分析如下：

一、最近三年全年路产案件对比情况

xxxx年全年发生路产案件xxx起，路产损失xxxxx元；

xxxx年全年发生路产案件xxx起，路产损失xxxxx元；

xxxx年全年发生路产案件xxx起，路产损失xxxxx元。

xxxx年全年路产案件发案数量与xxxx年全年数量持平，同比xxxx年全年增长xx％。

 

xxxx年全年路产损失同比xxxx年全年增长了xx％，同比xxxx年全年增长xxxx％；xxxx年全年较xxxx年全年增长xxxx％。 

二、最近三年全年案件类型对比情况

    xxxx年全年路产案件结构为简易类案件xx起，一般案件xx起，重大案件xx起，特大案件xx起。

    xxxx年全年路产案件结构为简易类案件xx起，一般案件xx起，重大案件xx起，特大案件xx起。

xxxx年第全年路产案件结构为简易类案件xx起，一般案件xx起，重大案件xx起，特大案件xx起。

 

三、XXXX年全年路产事故多发路段情况

（一）XXXX年全年路产事故多发路段如下：

1.主线五处：KXX——KXX（1XX起）、KXX——KXX（XX起）、KXX——KXX（XX起）、KXX——KXX（XX起）、KXX——KXX（XX起）。

2.立交区三处：XX立交（XX起）、XX立交（XX起）、XX立交（XX起）

3.收费站XX处：XXX收费站（XX起）、XXX（XX起）。

四、事故发生原因分析

XX年全年路产案件发生起数和路产损失金额较上一年度比较有所减少，主要原因有：

（一）第XX季度共发生路产案件XX起，共造成路产损失XXXX元，其中发案数量占全年发案总数的XXX％，路产损失占全年的XXX％。XX季度因XXXX天气频繁，导致事故频繁。雪天事故共计XXX起，造成路产损失XXXX元。

第XX季度期间度过三个小长假，车流量剧增，多表现为小型车辆剐蹭无路产事故，第XX季度共发生路产案件XX起，共造成路产损失XXXX元，其中发案数量占全年发案总数的XXX％，路产损失占全年的XXX％。

第XX季度期间度过中秋假期及学生暑假，车流量有所增加，多表现为由于驾驶不当造成的多方事故，第XX季度共发生路产案件XXX起，共造成路产损失XXXX元，其中发案数量占全年发案总数的XXX%，路产损失占全年的XXX%。

第XX季度伊始，经过了XXX长假免过路费，车流量剧增，仅XXX期间共发生交通事故XX起，多为剐蹭、追尾；第XXX季度共发生路产案件XX起，共造成路产损失XXXX元，其中发案数量占全年发案总数的XXX%，路产损失占全年的XXX%。

（二）XX路车流量逐年增加，XXX路各立交区域出入口及匝道，因小型车辆驾驶不当导致的剐蹭事故频发，主线路段因绕南施工通行绕北的货车量增大，事故路产损失大。

（三）主线和立交均存在事故多发路段，主线XX、XX，此路段事故多发主要受雨雪天影响；主线XX——XX（1XX起）、KXX——KXX（XX起），此路段事故多发，主要原因受出入口影响，车辆行驶速度不一；立交区事故多发路段集中在立交区域匝道入口处附近，主要是因为司机在匝道口停驻、紧急变道、匝道内车速过快等原因造成的。 

 

 

 

事故分析报告范文第2篇

从今年三月开始，××市安全生产监察支队先后对辖区内75家企业进行了安全监察，已查出可能引发安全事故的隐患642个，平均每个企业存在安全隐患8.5个。根据归类分析，排在前8位的分别是：消防设施缺乏维护，占12.8%;特种作业人员未持证上岗，占12%;安全设备设施疏于管理，占11.2%;电气安全管理不到位，占10.7%;危险作业场所未设置安全警示，占10%;违章使用特种设备，占9.5%;劳动防护用品配备或使用不符合标准，占9.3%;危险物品管理缺陷，占8.4%。笔者针对这8种可能引发事故的常见隐患作一分析：

1、消防设施缺乏维护。主要表现为：消防栓箱内堆放杂物、灭火器压力表损坏或压力不足、消防器材被杂物阻隔、消防水枪或水带被挪用或损坏、重点防火区域未配备消防器材、消防栓坏死不能正常使用等。许多企业存在消防设施缺乏维护的现象，它是由人的不完全行为，造成的物的不安全因素。2004年广西某市一工厂发生火灾，造成300多万元的直接经济损失。该市消防支队共出动6个中队16辆消防车，134名消防官兵进行了4个小时的扑救，由于火场周边的消火栓无法使用，不得不用4辆水罐消防车到火场5公里外运水。事后一名现场指挥员说：“如果能保证火场连续供水，扑救时间就不会那么长，造成的损失也不会那么大。”《中华人民共和国消防法》第十四条规定：按照国家有关规定配置消防设施和器材、设置消防安全标志，并定期组织检验、维修，确保消防设施和器材完好、有效。消防安全对企业而言，是预防火灾事故，减少人员伤害和财产损失的重要措施，对化工企业、劳动密集型企业和易燃易爆作业场所而言就更加重要，它是一旦发生火灾后最直接的应急救援手段。

2、特种作业人员未持证上岗。据资料分析，75家企业特种作业人员持证上岗率和到期复审率都在85%左右，特种作业人员依法培训、持证上岗和按期复审情况不尽人意。特种作业人员无证上岗造成的安全生产事故时有发生，2006年3月，我市一酒店曾发生一起重大火灾事故，经调查：酒店使用无特种作业操作证的电焊工从事室外装修工程施工，作业时，电焊作业明火点燃柴油灶油箱内的柴油，引起爆炸燃烧，造成现场作业的4名工人死亡。《中华人民共和国安全生产法》第二十三条规定：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。特种作业人员属于特殊工种，依法持证上岗不仅是对特种作业人员的自身保证，也是对他人的安全保护。企业应当加强对特种作业人员的管理，严把特种作业人员持证上岗关和到期复审关。

3、安全设备设施疏于管理。主要表现为：安全设备设施(包括安全附件)未定期检测、压力表超压运行或损坏、机械传动部位未装安全防护罩、乙炔气瓶未装阻火器等。安全设备设施管理缺陷，主要是企业管理人员和从业人员有章不循和违规操作，直接表现为物的不安全因素，它常常诱发发事故的导火线。《中华人民共和国安全生产法》第二十九条规定：安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准;生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。对安全设备设施的管理，必须在安装、使用、维护、保养、检测等各个环节上严格执行管理制度，建立基础台帐，并加强对安全设备设施的日常巡查，督促从业人员规范操作。

4、电气安全管理不到位。主要表现为：现场临时用电乱拉乱接、配电箱无盖板或堆放杂物、电器开关不符合防爆要求、配电房无防小动物措施等。这些现象多数都是违反操作规程或者安全管理作业所致。2005年7月，我市某酒店游泳池机房内发生一起触电事故，一名在校暑期打工的大学生死亡。经调查：操作人员在潜水泵连接电源时，临时用电没有接地线，也没有任何标识，造成误操作，导致单相潜水泵通电后脱水空转过热而漏电。《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定：违反操作规程或者安全管理作业的，给予警告，并可以对生产经营单位或主要负责人和其他有关人员处以罚款。电气管理和使用涉及从业人员多、危险性较大，电气管理不到位，使用不规范造成的危害也是人们普遍认知的。但是，由于人们对电气安全规范的了解程度有限，习惯性违章表现十分突出，因此，要不断加强电气管理和使用，加强对作业现场的安全巡查和监督，对发现的问题要及时处置，把安全隐患消灭在萌芽状态。

5、危险作业场所未设置安全警示。主要表现为：重点部位(如：配电房、锅炉房、危险品仓库等)未设置明显的安全警示标志、在储罐区周围没有防护栏、吊装现场没有规范的安全行走通道、高空作业出口平台无安全护栏等。危险作业场所采取必要的安全防护警示措施，有助于提醒人们远离危险作业场所，防止发生人员伤亡事故。《中华人民共和国安全生产法》第二十八条规定：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。由于安全措施不到位和安全警示不明显造成的人身伤害在日常生活中时有发生，应当引起企业安全生产管理人员的高度关注。

6、违章使用特种设备。主要表现为：特种设备未取得安全使用证或未定期检测、压力管道泄漏、吊装现场作业人员不戴安全帽、氧气和乙炔气瓶摆放不符合安全距离、厂内机动车超核定人数违章搭载其他人员等。有一个案例：2008年5月，江都某企业一特种车辆(装载机)在出厂加油的途中违章搭乘其他人员，司机误操作，导致车辆翻到马路下，搭乘人员被事故车辆压住当场死亡，司机被卡在驾驶仓内，后因抢救无效死亡。《特种设备安全监察条例》规定：对特种设备作业人员违反特种设备操作规程和有关安全规章制度操作的，由特种设备使用单位给予批评教育、处分，触犯刑律的依法追究刑事责任。加强对特种设备的使用管理，要坚持“三不伤害”原则，不因特种设备危险性较大伤害自己，不因违章操作伤害他人，不因缺乏自我防范意识被他人伤害。

7、劳动防护用品配备或使用不符合标准。主要表现为：劳动防护用品的购买、验收、保管、发放、使用、更换、报废等管理制度不健全;购买和使用过期或不合格的特种劳动防护用品;从业人员不能正确佩戴和使用劳动防护用品等。从对企业的检查情况看，职工不能正确佩戴和使用特种劳动防护用品的现象比较严重，由此造成的人员伤害也较多。《劳动防护用品监督管理规定》规定：对不配发或者不按有关规定或者标准配发劳动防护用品的、配发无安全标志的特种劳动防护用品的、配发不合格或超过使用期限的劳动防护用品的，应当依法查处。加强劳动防护用品的使用管理，正确佩戴和使用劳动防护用品是保护从业人员生命安全的重要措施，特别是从业人员要按照不同岗位的要求，科学使用和佩戴劳动防护用品，减少职业疾病发生。

8、危险物品管理缺陷。主要表现为：剧毒化学品或废弃化学物品未专库存放、化学品仓库未配备应急救援器材、危险品仓库无安全警示标志、易燃危险品仓库未安装防爆灯或堆放杂物等。危险物品对人的危险较大，管理不到位，可能引发中毒、火灾、死亡等事故。1993年8月，广东某市一危险化学品仓库发生特大爆炸事故，爆炸引起大火，事故导致15人死亡，25人重伤，直接经济损失超过2亿元。造成事故的直接原因是强氧化剂和强还原剂混存未单独存放，发生激烈氧化还原反应后引起火灾爆炸。《危险化学品安全管理条例》对危险物品的管理作出了明确的规定，并制定了相应的处罚条款。对危险物品管理缺陷，企业主要负责人要引起高度重视，安全生产管理人员要严格执行国家相关法律法规，按照危险物品管理的相关程序、标准和要求，认真履行管理责任，把好安全关。

上述所列8种可能引发事故的常见隐患，主要是依据对75家工业企业安全监察后作出的分析，它们的表现方式也不仅限于所列表现。从这些常见隐患和表现方式可以给我们这样的启示：安全生产事故隐患排查治理，应当从大处着眼，小处着手，强化管理和监督，重在落实“两个责任”：

一是落实各级人民政府安全生产的监督管理责任。政府的监管责任要从大处着眼，加强政策引导、完善制度体系、强化监督管理。首先，要认真落实各级领导干部的安全生产责任制，明确隐患排查治理职责，健全工作机制，提供政策支持，加强督促指导;其次，要加强组织领导，深入开展事故隐患排查治理工作，做到排查不留死角，整改不留后患，引导企业建立安全生产长效机制，推进企业的本质安全度;第三，要强化安全生产监管监察工作，加大对安全生产监管监察的人力、物力和财力的投入，充分发挥综合监管、专业监察在安全生产工作中的作用，强化行政执法，依法查处安全生产领域内的各种违法违规行为;第四，要坚持安全生产综合治理的方针，组织和动员社会各方面力量，构建安全信息、法律、技术装备、宣传教育、应急救援等方面的支撑体系，发挥新闻媒体的作用，加大对隐患排查治理工作的宣传力度，努力创造全社会共同参与“治理隐患、防范事故”的氛围

事故分析报告范文第3篇

11101运输巷瓦斯超限事故分析报告

时间：2016年10月18日

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关于麦子沟煤矿2016年10月18日

11101运输巷瓦斯超限事故分析报告

2016年10月18日9点45分07秒, 11101运输巷T1甲烷传感器出现故障误报警，造成瓦斯超限，最高瓦斯峰值1.45%，瓦斯超限时间9时45分07秒—9时48时31秒，超限时长3分24秒。瓦斯超限后，矿长、机电矿长、总工、通防副总立即组织安全科、通风科、机电科对此次瓦斯超限事故进行了分析，分析报告如下：

一、事故分析时间：2016年10月18日11时00分。

二、事故分析地点：麦子沟煤矿技术室。

三、参加分析人员：矿长、机电矿长、安全矿长、总工、通防副总、现场瓦检员、维护电工。

四、事故概述：

2016年10月18日早班，11101运输巷瓦斯监控线路由于出现故障需要处理，于是由机电矿长安排维护电工唐明光去处理，在处理监控系统线路故障过程中于9时45分07秒时甲烷传感器出现误报警。

五、事故经过：

2016年10月18日早班，11101运输巷瓦斯监控线路由于出现故障需要处理，于是由机电矿长安排维护电工唐明光去处理，在处理监控系统线路故障过程中于9时45分07秒时甲烷传感器出现误报警，导致11101运输巷T1甲烷传感器瓦斯浓度超限，监控系统显示瓦斯浓度峰值达1.45%。当班监控员杨琼发现报警后，立即向总工李志锐

和通防副总杨明江汇报：“11101运输巷T1探头瓦斯超限了”，随即总工李志锐和通防副总杨明江立即到监控室查看询问超限原因，调度立即向井下该地点值班瓦检员彭勇和维护电工打电话，询问超限原因，同时调度安排瓦检员查证现场瓦斯浓度，经瓦检员检查现场瓦斯并未超限，现场瓦斯浓度只有0.24%，瓦斯报警完全是因监控系统探头故障。在打电话询问到维护电工唐明光后，电工唐明光在该处维修监控线路，探头报警是误报警，现在线路已经维修处理好。经瓦检员现场检查瓦斯，现场瓦斯浓度也不超限，现场瓦斯浓度只有0.24%。

三、事故原因

（一）直接原因

1．监控系统线路存在故障需维修；

2．甲烷传感器出现误报警。

（二）间接原因

1．监测监控系统、设备维护、管理不善；

2．甲烷传感器误报警，检修维护以及校检工作不及时。

四、事故处理

1．对全矿安全生产管理人员、特种作业人员，要求提高对安全监测监控作用的认识，必须确保安全监测监控系统、设备完好，运行正常，确保监测监控系统监测灵敏、准确。

2．对本次超限事故必须吸取深刻教训，杜绝此类事故再次发生。

3．针对此此事故，为了吸取深刻教训，对负责监测监控系统运行、维护、管理的部门及主管人员进行负激励：对矿长谢云田、总工李志

锐、机电矿长牛双鑫、通防副总杨明江各罚款200元。

五、防范措施

1． 加强监测监控系统的检查维护，保证监测监控系统正常运行和设备完好。

2．确保监测监控安全投入，按照煤矿安全规程规定，按期及时校检所需校检的监控设备、仪器，确保监控设备仪器灵敏、完好有效。

3．加强管理，确保监测监控系统及时检修维护完好，保证监测监控系统、设备、仪器灵敏、准确。对不灵敏准确的设备仪器，该报废的必须报废，更好完好。

4．今后在检修维护处理监测监控系统故障、更换设备等作业时，必须采取措施防止探头误报警。检修维护系统过程中，必须向矿监控室和调度汇报检修维护过程，杜绝误报警导致瓦斯超限。

事故分析报告范文第4篇

关键词：暴雨 流动停滞 燃烧穿孔 锅炉本体报废

1、事故现场勘查情况

锅炉安装在筑路工地，露天安装，无防雨措施，事故锅炉已被移出锅炉事故现场约30米远卧倒存放，炉膛内辐射受热面盘管严重过热，氧化铁皮约5mm厚，盘管从锅炉底部往上数第18、第19根两处破口（见照片1），锅炉本体报废。两台流量100m3/h的循环泵，其中一台循环泵的电机已拆除（见照片2），锅炉管路系统过滤器解体检验内部清洁，未发现任何异物，锅炉的低位储油槽安装在与锅炉同地面的水平线线上，锅炉旁有为生产加热的沥青储罐，且相距均不足3米锅炉着火时将沥青储油罐局部被火烧变色（见照片3）。

（照片1） （照片2） （照片3）

2、事故锅炉相关信息

在现场调查事故时得到以下该台锅炉的相关信息：锅炉型号：YGL-1200F；生产日期：2012年5月11日；产品编号：12-0394；有机热载体型号：YD-340，导热油；出口温度：340℃；工作压力：0.8Mpa；循环流量：100m3/h；燃料种类：废木料；空气温度：常温；燃料耗量：66281 kg/n；集箱：G168×7；辐射受热面盘管：φ45×3.5，20#；对流受热面盘管：φ57×3，20#；。该台锅炉安装是在制造单位指导下于使用单位自行安装，锅炉安装在筑路工地，露天安装，无防雨措施，未办理锅炉安装“告知”、未做液压试验，未做安装监督检验、未办理锅炉相关登记使用证、于2012年06月25日投入运行。该锅炉有司炉工3人，只有一人持有司炉工操作证。锅炉投入运行至锅炉事故着火前使用二类烟煤燃料，曾有2次因停电而停炉。

3、事故锅炉燃烧可能性分析

3.1锅炉在正常运行时导热油流动停滞或流动极为缓慢，此时若继续加热势必会造成锅炉辐射受热面过热直至烧出破口，炉内导热油外溢引发大火，至其辐射受热面破口以上锅炉盘管过热氧化烧损。

3.1.1导热油循环流动停滞的原因：锅炉为露天安装，整个锅炉无防雨措施，循环泵暴露，在台风“达维”引发的大暴雨中，如电机无防雨可能会产生雨水短路，电机突然停止转动，造成导热油停滞，可锅炉炉膛仍在燃烧，使炉盘管壁超过油膜温度引起导热油裂解，聚合结焦，使管壁过热烧坏，烧穿炉管引起火灾。

3.1.2导热油流动极为缓慢的原因，有机热载体导热油水分过大，在有机热载体水分过大时，若在循环泵处产生水蒸汽使循环泵空转，造成导热油流动极为缓慢，使导热油不能维持理想的湍流状态，边界层增厚，热阻增大使炉盘管壁超过油膜温度引起导热油裂解，聚合结焦，使管壁过热烧坏，烧穿炉管引起火灾。水分过大的主要原因是：锅炉曾2次停电时采取冷油置换方法降低盘管壁温，在锅炉重新启动时未按新油脱水处理，导热油中水分汽化所致。

3.1.3司炉工有两个无证，锅炉房未制定循环泵突然停止转动时的操作方法和程序，使其不能保证安全运行及科学操作，特别在2次停电时若操作不当冷油置换过慢，易使盘管过热。

事故分析报告范文第5篇

现在国家的矿难事故层出不穷，到底是什么样的情况，煤矿都是这样的吗，难道真的没有好的煤矿吗，带着这一系列的疑问，我们班全体师生来到一家煤矿生产企业，希望能够感受到更多的东西。

我们选择的一家煤矿是我们市比较大的煤矿，希望能够找到更多的答案，希望从大煤矿的经营经验中学到我们祖国煤矿将来的出路问题。

时间一晃而过，转眼间实习快结束了。这是我人生中弥足珍贵的经历，也给我留下了精彩而美好的回忆。在这段时间里您们给予了我足够的宽容、支持和帮助，让我充分感受到了领导们“海纳百川”的胸襟，感受到了“不经历风雨，怎能见彩虹”的豪气，也体会到了煤矿工人的艰难和坚定。

在这段时间里，在老师和同学的悉心关怀和指导下，通过自身的不懈努力，各方面均取得了一定的进步。实习期间，我利用此次难得的机会，努力学习，严格要求自己，认真学习专业知识，利用空余时间认真学习一些课本内容以外的相关知识，掌握了一些基本的专业技能，从而进一步巩固自己所学到的知识，为以后真正走上工作岗位打下础。实习期间努力将自己在学校所学的理论知识向实践方面转化，尽量做到理论与实践相结合，在实习期间能够遵守纪律，不迟到、早退，认真完成各老师交办的工作，通过本次实习，我们学到了很多课本上学不到的东西，并对煤矿井下生产有了更深的认识：

1、安全教育的形式

要不断增强安全教育的实效性，着力构建安全教育的长效机制，实现安全教育的正常化、制度化、规范化。安全教育不仅要保证数量，更重要的是保证质量，切忌搞一刀切、一个模式。必须根据企业实际情况，根据不同的工种、不同的岗位、不同的人群，开展不同形式的、富有针对性、职工喜闻乐见的安全教育活动，把对职工安全理念的培育、思想行为的引导，直接融合到安全生产过程中，达到人人讲安全，事事讲安全，不安全不生产，一切为安全让路的状态与环境。

2、要把安全教育作为一项长期性的重要任务

把安全教育作为一项长期性的重要任务，贯穿安全生产的全过程。要把安全教育工作作为一项长期性的工作来办，仅靠一两次的教育就让职工始终按章作业正规操作是不太现实的。必须做到常抓不懈，持之以恒。不要等出了事故紧一阵，开展活动忙一阵”的做法，更不能心血来潮,忽冷忽热。要树立长期抓的思想，切实把安全教育作为一项长期性的重要工用任务，制定长远规划，持续不断地对职工进行安全教育，使职工真正在思想上认清：“煤矿安全生产最大最危险的隐患是人的不安全意识和行为”所造成的，但安全事故都是由违章造成的”，“违章作业就是自杀，违章指挥就是杀人、犯罪”，从而牢固树立“安全第一”、“人的生命高于一切”的安全价值观，自觉地抵制“三违”，远离“三违”。

3、职工是安全教育的主体

安全教育必须坚持以人为本，注重研究职工在安全生产过程中的思想、行为变化规律，研究不同层次的职工群体对安全生产的心理需求，研究预防为主的安全教育内容和手段。要围绕不同时期、不同阶段、不同季节的安全工作情况，针对常见事故的类型和发生地点，针对安全薄弱地点、薄弱人物的具体情况，有的放矢地对职工进行教育。要把以人为本的思想教育与法律约束、行政监督、经济和奖惩等多种手段有机结合，贯穿于企业管理、生产经营、法律法规等各项制度中,这样才能有效地增强安全教育的整体能力，提高安全教育的实效性。要不断创新教育形式和载体，积极探索安全教育的最佳方桉。

下矿井之前应该做的准备：

1．了解本次下井所经过路线的安全条件和工作环境的安全条件及紧急情况下的安全逃生路线和方法。

2．人井人员在人井前，一定要吃饱睡足休息好，并且人井前严禁喝酒。

3．人井前要穿戴好安全帽、工作服和胶鞋，做到整齐利索；脖子上最好戴一条毛巾，既可擦汗，又可防矿渣掉落到衣服里去，在自救互救中也可能用上。

4．接受岗前培训，取得安全资格证书方可人井。每个在井下工作的人员都必须熟悉自己工作地点的各种灾害情况的避灾路线。

5．必须遵守入井挂牌登记制度，登记后方可人井。

6．人井人员必须随身携带矿灯等照明灯具。

7．随身携带的锋利工具，如瓦刀、斧子、锯等必须套上护套或装人工具袋，以防伤人。8．每个人井人员都必须自觉参加班前会，明确当班生产任务和安全注意事项，防止发生事故。

矿井参观的感想：

刚一到矿区就被它的整洁所震撼，在我想来，煤矿都是又黑又脏、灰尘满天的代名词，可是大湾煤矿不然。一走进矿区：平整的草坪、绿绿的树、整洁的路、楼内更是窗明几净，墙壁雪白。当我们站在煤矿作业区的桥上时，远看宽大的开采区景象，听着工作人员的解说，尤其是当看到开采原煤所用长龙似的火车装运时，大家无不感叹平顶山资源之丰富，企业规模之大。这种火车配20多个车厢，每个车厢可以装载1吨上好的煤炭，！眼前的这一切征服了当时在场的每一位同学，大家纷纷站在桥上，和火车留影。

矿井防尘：

地面空气进入矿井后，由于矿石表面的氧化、木料的腐烂、凿岩、爆破及装运等作业产生粉尘和有毒有害气体，致使矿井空气成分发生变化，不同于地面空气，称为矿内空气。矿内空气的变化，造成矿井作业环境恶劣，空气质量和气候条件很差，有害矿井作业职工的安全与健康。因此，必须进行矿井通风与防尘。供给矿井各工作面新鲜空气，排除、稀释有毒有害气体及矿尘；改善作业环境，保障职工的身体健康，提高劳动生产力，避免或减少灾害事故。矿尘对人体危害主要表现为：1．有的矿尘会产生爆炸，造成国家财产损失和人员伤亡；2．如果工人呼吸过多，会导致矽肺病，影响职工身体健康。

为了预防矿尘危害，我们必须充分利用现有条件进行防尘工作(湿式作业、使用水泡泥、喷雾洒水、加强通风、戴口罩工作)，减少矿尘危害。我井机采队、炮采队、放炮落煤(机采做机窝)后，煤尘浓度远远超过爆炸界限，因此，在爆破时，必须打开设置的水幕和使用好水泡泥。

瓦斯发电厂噪音扰民：

从心理声学的角度来说，噪音又称噪声，一般是指不恰当或者不舒服的听觉刺激。它是一种由为数众多的频率组成的并具有非周期性振动的复合声音。简言之，噪音是非周期性的声音振动。它的音波波形不规则，听起来感到刺耳。从社会和心理意义来说，凡是妨碍人们学习、工作和休息并使人产生不舒适感觉的声音，都叫噪音。如流水声、敲打声、沙沙声，机器轰鸣声等，都是噪音。它的测量单位是分贝。零分贝是可听见音的最低强度。防治措施：矿棉吸声板防噪音污染、在现代的公共建设中，设计师们都非常重视室内声环境问题，努力选用吸声材料以减少噪声对人的侵害。例如车站、商厦、饭店、医院、学校、体育场馆及写字楼等。为了改变室内声环境，“星牌”矿棉装饰吸声板率先开创功能性吊顶材料研发出多种安装形式、百种规格及花色的室内吸声材料，并广泛应用于各大建筑，为人们营造宁静的室内环境。

所谓读万卷书，行万里路。没有经过实践烤炼的理论永远都是纸上谈兵。实践，自古以来就被认为是成长的必修之路。在生产实践的过程中我的的确确走进了社会这个大课堂，体验着与以往完全不同的世界，增长了见识，开阔了视野，为今后一步步走进社会打下了基础！

事故分析报告范文第6篇

从爆炸现象来看，这个爆炸的能量是很大的，不是一般三相短路能达到的，应该是一起严重的因雷击诱发铁磁谐振过电压造成的爆炸事故。因为母线电压互感器电感L和母线对地电容C一定的条件下能引起铁磁过电压。这个很高的电压（大于电压互感器的相电压35KV/√3=20207V），首先使B相的绝缘遭到了严重破坏，短路的热量使电压互感器出现裂纹，热量从裂纹中释放出来烧灼面板，进而对外壳击穿放电，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故发生。

2.事故前存在的状况

（1）35KV三相电压从变电所投运以来，一年多始终不平衡，而且两台互感器柜（小车式）互换位置以后，情况依然如此。正常的35KV相电压是20207V，在同一时刻A相电压高时达到22400V，B相低时达到19700V。最大相差近2700V。而最高相电压大于额定值得10%以上，而且有时平衡，有时又不平衡。三相电压始终处在不稳定状态。

（2）因三相电压不平衡，会经常出现有接地报警的情况发生，经多次查找，但又找不到接地点。（开口三角接地报警装置电压，设置在20V动作）。

（3）事故前的负荷很小，基本上是空母线运行。

（4）事故发生时有雷电出现，改变电所处在雷击多发区，雷击产生感应过电压。

3.事故起因分析

（1）经过分析，笔者认为在雷击感应过电压情况下，且三相电压不平衡，瞬间的电压变化造成电压互感器组各只产生激磁涌流不一样，还有电压叠加的结果也不一样。使电压互感器的电感参数不再是一个常数，而是发生了很大的变化。当某相绕组通过的激磁涌流大时，就有可能使铁心工作在饱和区，此时该相绕组电感小，其他两相绕组电感大。（正常情况下，电感性状态，三相负载基本上是对称的，是不会发生谐振的。）如果这时饱和相的感抗正好等于容抗（Xl=Xc），就很容易发生谐振。

（2）电压互感器的电感参数是在工频下的测试和使用数据，它的电感一定，频率一定，那么感抗Xl=ωL=2πfL，从公式知，当f变化时它的感抗也在变化，由于雷电的频率很高，电压互感器在很高频率的作用下，电压互感器的参数发生了变化，如果这时B相的感抗正好满足了系统的容抗条件，Xl=Xc。也同样会发生谐振。

（3）由于当时负荷也很小，基本上是空母线运行，系统母线对地的电容也小。根据容抗公式Xc=1/ωC可知，容抗与电容是反比的关系。所以容抗很大。如果在雷击激发的情况下，系统的感抗参数发生变化的结果，感抗和容抗相等，既Xl=Xc时，也能发生谐振现象。

谐振的结果就是使B相的绝缘首先遭到了严重破坏，随后发展成单相接地，继而发展为两相、三相的相间短路，发生了爆炸，造成了此次事故的发生。

4.措施

（1）核算接地保护范围，加装独立避雷器。独立避雷针及其接地装置与被保护建筑物及电缆等金属物之间的距离不应小于五米， 主接地网与独立避雷针的地下距离不能小于三米，独立避雷针的独立接地装置的引下线接地电阻不可大于10Ω，并需满足不发生反击事故的要求。

（2）加装线路避雷器，当线路上出现过电压时，将有行波导线向变电所运动，起幅值为线路绝缘的50%冲击闪络电压，线路的冲击耐压比变电所设备的冲击耐压要高很多。因此，可在接近变电所的进线上加装线路避雷器是防雷的主要措施。

（3）对变电所、线路选配合适的避雷器装置，抑制雷击过电压。进线上装设阀型避雷器，阀型避雷器的基本元件为火花间隙和非线性电阻。变电所的每一组主母线和分段母线上都应装设阀式避雷器，用来保护变压器和电气设备。各组避雷器应用最短的连线接到变电装置的总接地网上。避雷器的安装应尽可能处于保护设备的中间位置。

（4）在35KVPT柜上加装一次和二次消弧消谐装置，消除PT柜产生的二次谐波，使得供电更加安全可靠。

事故分析报告范文第7篇

1目的

规范安全事件的管理，及时准确、全面地掌握生产单位的安全信息，总结事故教训、研究事故规律,查找和分析不符合项，有针对性地制定纠正措施，预防和减少危及安全生产事件的发生。

2适用范围

本制度适用于上海电力股份有限公司所属各单位。本制度所指安全事件包括：人身事故；电气恶性误操作；机组非计划停运及以上运行事件；一般及以上火灾事故、交通事故等。

3职责

3.1公司

公司安全监督部是安全事件的归口管理部门，负责：3.1.1落实集团公司关于安全事件管理的要求，制定本单位安全事件管理制度。

3.1.2依据安全事件调查程序，组织或参加各单位的人身事故、设备事故及典型一类障碍等安全事件调查、分析，并对上述事故、事件进行处理或监督处理。

3.1.3及时、准确地对安全事件进行跟踪分析，根据事件的进展，填报所属企业的安全事件报告单。

3.1.4当事件关闭后，填报一份最终的、翔实的安全事件报告单。

3.1.5对各单位安全事件实施闭环管理，督促纠正措施的落实。

3.1.6及时转发集团公司安全事件报告单,并结合实际提出针对性的纠正

措施。

3.2各单位

3.2.1安全事件发生后，及时组织有关人员对事件进行应急处理，防止

事件的扩大和蔓延。

3.2.2组织对安全事件进行调查、分析，对不符合项采取纠正措施，直

2

至不符合项关闭。

3.2.3严格按照程序和要求，向公司通报安全事件情况，报送安全事件

报告单。

3.2.4及时组织学习集团公司安全事件报告单,并结合实际落实有针对性

的纠正措施。

3.2.5根据本企业发生的安全事件规律和特点，完善本企业的事故应急

预案。

4工作内容、要求与程序

4.1报告原则

安全事件的报告一般采取自下而上逐级报告和从上到下逐级调查

了解的方式。

4.2报告方式、时间和内容

安全事件的报告采取初步报告、跟踪报告、分析报告三种方式。跟

踪报告和分析报告均应填写书面的事件报告单。

4.2.1初步报告

事件发生后，第一时间以电话的形式通告公司安全监督部和生产

部，发生人身重伤及以上事故，重大设备及以上事故，必须同时通报公

司总经理和生产副总经理。

初步报告内容应包括：事件发生的时间、地点、单位；事件发生的

简要经过、伤亡人数、设备损坏的初步情况、直接经济损失的初步估计；

限制事件发展采取的措施；事件发生原因的初步判断。

4.2.2跟踪报告

4.2.2.1安全事件发生后的24小时内，各单位将事件较为详细的情况，

以电子文档形式及时填报《安全事件报告单》（格式见附件）。

4.2.2.2根据事件的进展，将事件的阶段情况填报《安全事件报告单》。

不同的《安全事件报告单》，按时间顺序填写不同的序列号。

4.2.2.3主要设备故障，主管二级单位应在设备具备检查条件后8小时

内，先将检查的简要情况以电子文档报集团公司安全监督与生产部。

4.2.2.3对于重大设备事故，各单位当日8时30分前以电子文档形式将

事件进展情况及采取的措施、进度安排等报告安全监督部与生产部。

4.2.3分析报告

3

各单位要加强对每一起安全事件的管理，认真分析产生不符合项的

根本原因，并及时纠正。在安全事件处理结束后的24～36小时内，将

最终的《安全事件报告单》以电子文档形式报安全监督部。

4.3报告要求

4.3.1各单位分管安全生产工作的副职是本单位安全事件报告管理工作

的第一责任人，对安全事件报告工作负直接领导责任。

4.3.2安全事件报告必须按规定报告，要求准确、及时、完整，杜绝以

任何理由隐瞒、谎报、拖延报告。

4.3.3设备的安全事件报告单由各单位生产技术管理部门负责填写，主

管生产领导负责审定，安全监督管理部门负责上报。

4.3.4发生人身伤亡安全事件，其报告单由各单位安全监督管理部门负

责填写，主管生产领导负责审核，安全监督管理部门负责上报。

4.3.5发生人身死亡事故、重大及以上火灾事故、重大及以上设备事故，

除按上述要求填报报告单外，事故处理完毕后，还应按照《中国电力集

团公司电力生产事故调查规程》的要求填报有关事故报告表。

4.4受托方安全事件报告规定

4.4.1受托方在生产现场发生人身安全事件，委托方和受托方均要上报，

由公司安全监督部整理后上报集团公司。

4.4.2发生受托方责任的设备事故、火灾事故等时，由委托方填写相应

安全事件报告，委托方负责审核并上报公司。

5支持性文件及相关记录

5.1支持性文件

5.1.1国家电力监管委员会《电力生产事故调查暂行规定》。

事故分析报告范文第8篇

关键词：潜在事故报告 内部控制 风险

1、潜在事故报告制度产生的原因

每个企业都面临着诸多来自内部和外部的风险，影响企业既定目标的实现。因此必须设立一个机制来识别、分析和管理影响目标实现的相关风险，并适时加以管理。而从另一方面来看，企业在持续发展过程中，一些潜在的风险事故或者一些人们不知道的风险制约着企业的发展，特别是由于市场环境和股东方战略的变化，策略一直处于调整之中，给公司的调整也会带来较大的困难，内控风险策略也要根据需要随时调整和完善。同时对于员工来说，内控最大的风险就是不知道风险。所以对于企业来说，完善风险信息搜集，进一步完善信息分析、处理和跟进信息的机制是内控管理工作的一大挑战。

2、潜在事故报告制度在企业的开展

2.1、定期提交潜在风险报告

企业机关员工每年至少提交一份潜在风险报告，基层稽查员工应每半年提交一次，每个经营人员每月至少要交一份潜在风险报告，按层级上报、归集、整理，内控部门与相关部门研究潜在风险报告的处理办法，落实责任部门和人员及时跟进处理。当年没有完成跟进的，下一年度必须持续跟进并至少完成50%。当年最有价值潜在风险报告没有完成跟进的下一年度必须持续跟进并完成。

员工发现工作中的管理漏洞，向内控部提交《潜在事故报告》，内控部登记总部机关提交的潜在事故报告，分公司层级内控主管汇总基层层面提交的内控潜在事故报告，内控部对潜在事故报告进行分类。潜在事故报告分三类情况：

第一，经营场所执行问题：现场解决，流程结束

第二，最有价值潜在事故报告：分公司层级内控主管组织在提交的内控报告中进行评选，评选结果经部门批准后，由内控部编制奖金方案并向公司申请奖金，经批准后下发各获奖人；流程结束。

第三，政策问题：内控部持续关注并协助跟进

内控部对关注的问题划分责任部门，给出内控建议，每月发送管理层由各部门进行跟进，重点关注的内控部会协助跟进，每月回顾前月的跟进情况。内控部在每月管理层会议时分享各部门跟进情况。内控部每年对跟进情况进行汇总分析，流程结束。

2.2、潜在事故报告制度的执行与改进

2.2.1、风险评估

通过分析内控潜在风险事故报告中的数据，当发现有重大事故隐患要发生时，企业内控部门要及时组织进行风险识别和评估，发现和分析那些影响公司目标实现的风险，考虑外部因素和内部因素；估计风险的重要程度，评估风险发生的可能性，关注系统问题，总结分析存在的共性问题，共同改进系统的设计缺陷。

2.2.2、专项审计

企业内控部门针对潜在风险事故报告的数据，对提交的潜在风险事故进行专项审计，通过监督控制环境和控制程序的有效性，关注存在的潜在风险是否得到有效的控制，已有的政策是否得到有效的执行。

2.2.3、基础检查

企业把基础检查工作当作风险防控的一个重要方面，对企业的基础工作检查来说，这是一项日常性的工作，而不是通过突击整改就可以应付的。企业的基础工作检查由内控部会同其他部门组成检查组，每个月随机检查。检查后对结果进行对比分析，横向可以分析出现问题的领域，纵向可以总结存在问题的部门，然后针对不同的领域和部门制定行动方案，采取跟进措施，从机制上、制度上、源头上解决问题。

3、潜在事故报告制度对内控风险防范作用

3.1、潜在事故报告制度成为信息情报的重要来源

实行潜在风险事故报告制度，能及时获取大量加油站舞弊风险事故的信息。在信息时代，每个人都会有千里眼和顺风耳。所以企业人员少却精干高效，因为潜在风险事故已经提前把相关信息报到相关部门，这样公司就能在短时间内对内控风险事故及时地做出反应，并迅速处理，减少企业损失。

3.2、潜在事故报告制度对内控风险的防范

3.2.1、从源头上进行防范，防止了事件的扩大化

潜在风险事故从前面的定义上我们可以看出，它是针对公司制度的缺陷，对可能存在的舞弊现象及时上报。如果潜在风险事故报告制度能够从源头上对舞弊事件有一定的认识，那么就已经防止了舞弊事件的扩大化，再通过对潜在的舞弊风险事故的跟进，能够及时解决的现场及时解决，进而从制度上查漏补缺就基本能防止舞弊事件的发生或者扩大。

3.2.2、舞弊事件与潜在事故报告的数据对应分析

企业发生的舞弊事件与潜在事故报告中反应的内容基本都能够一一对应。数据显示，提前主动的发现舞弊行为是占大多数，也说明了潜在事故报告在监督潜在的舞弊事件方面发挥了重要的作用。

3.3、潜在事故报告制度对推动内控管理工作的促进作用

3.3.1、推动内控各项制度的修订和完善

虽然在建立制度之初都有基层调查的过程，但缺少基层员工的参与度。从企业潜在事故分析汇总数据中，我们可以看到，基层员工反馈的问题正是我们管理人员需要真正面对的风险点。

3.3.2、提高内控制度的执行力

潜在事故报告是企业要求每个员工都必须向内控部报送潜在事故书面报告，并把该项工作常态化，能保证因经营管理内外部环境因素变化，不断发生的各种新风险得到及时掌握和控制。增加了员工对内控管理的认识，疏通了内控管理制度顺畅执行的渠道。

事故分析报告范文第9篇

关键词：数字化变电站 告警预警机制 决策分析

中图分类号：TM63 文献标识码：A 文章编号：1007-9416（2016）12-0076-02

随着变电站的数字化发展，所用的设备性能越来越先进，结构也越来越复杂，但是数据传输与处理能力受规约影响仍旧处于较低层面。导致调度中心接受的信息数量大大增高，当工作处于正常状态时，会有上千条信息需要读取与处理，将消耗工作人员大量的时间与精力。当工作处于非正常状态时，会出现信息“井喷”现象，海量信息会上传到调度中心，致使工作人员对于重要信息查找、辨别、读取的难度大大增加，出现关键信息漏读，处理事故的效率受到严重影响。因此，建设合理的故障报警及诊断系统，增强数字化变电站警示告警与决策的性能非常必要。本文将着重对该系统的架构设计和关键技术进行研究分析。

1 系统架构设计

项目旨在建立一套变电站和调度中心两级分布式数字化报警和故障诊断系统，在站端获取保护、测控、故障录波、网分装置等信息，通过一系列的分析处理后形成站内告警故障报告上送给调度端，调度端接收各个站的告警故障报告综合处理，形成全网告警故障报告，此报告的生成可以增加系统可靠性，降低运行人员故障处理难度，节省故障处理时间。如图1所示。

与当前调控中心、变电站智能告警建设模式相比，分布式智能告警架构具有以下优点：重点发展分布式智能高级应用功能，通过变电站和调度中心的互动，来解决调度体系中的分布自治和集中协调的矛盾；提出一种分布式智能报警方法，充分利用变电站本地的丰富报警信息，大幅度消除智能报警的不确定性，找到报警的真正根源，消除错误的报警信息，并大幅度降低变电站和调度中心的通信信息量，提高智能报警功能的可靠性和敏捷性；对监控系统输出的信息进行有效地处理并指导运行人员作业，从而将运行人员从浩繁的信息处理手工作业中解放出来；高效的从庞大的信息流中筛选出重要信息，提供快速的故障告警识别和决策支持，事故发生10分钟内生成故障快报，提交调度、运行及保护人员。

2 关键技术

2.1 分布式数字化报警

数字化变电站智能警示告警与决策分析系统研究及应用解决方案有以下三个子功能组成：一是站内多源信息的快速报警，二是变电站与调度中心的实时数据交互，三是调度中心的全局协调方式。变电站――调度中心两级协调数字化故障诊断和报警功能原理图，如图2所示。

2.2 在线故障分析

当电网发生故障时，调度中心收到的各厂站的故障信息实时地在监视画面上显示，以图形画面方式和语音提示方式推出事故报警提示和故障简报；在全网接线图上对应的站点及故障线路将以动态闪烁的方式快速直观地显示故障站点和故障线路。

故障事件综合的功能将故障时的多条事件进行综合，通过综合而成的故障事件可以进入在线故障分析，辅助调度运行人员快速分析判断故障性质。综合而成的故障事件包含多条信息：报警事件、动作事件、录波简报、录波数据等。

系统根据变电站故障录波器记录的故障录波数据和实际故障线路的物理参数、录波器数据通道和线路的对应关系，进行故障选线、故障选相、故障测距，并形成录波分析简报。

3 系统主要功能

3.1 通信采集

站端通信采集基于61850规约，建立通信装置模型，在DL/T860标准中采用了面向对象的建模方法，其分层的信息模型由物理设备（Physical Device， PHD）、逻辑设备（Logical Device， LD）、逻辑节点（Logical Node， LN）、数据对象（Data Object， DO）和数据属性（Data Attribute， DA）组成。其中，逻辑节点表示与其它IED进行信息交互的最小功能单元，是整个模型体系的核心部分。

本系统采用并行数据采集方式，在主站端与任意厂站之间通信都是并行的，任何厂站的告警信息、异常状态都将立即被捕获到，这将大大提高了系统的实时性，能够为科学研究及时地收采到现场数据。

3.2 波形分析

第一，针对收到的保护、录波数据，可以进行各种故障分析，包括：根据采样点绘曲线图、向量图的绘制、阻抗轨迹绘制、序分量的计算、序分量功率及方向的计算、谐波分析等；第二，从故障录波信息中智能提取故障起始时间、故障持续时间、故障相别、故障类型、故障前后相量等故障简况；第三，从故障录波文件中智能提取SOE（开关量变位信息）、故障前后指定周期波形、故障通道波形等，并生成消除冗余信息的录波文件，实现对故障录波文件“无效”信息的智能过滤；第四，进行波形显示、波形同步、波形测量、波形峰值查找、波形突变查找、谐波分析、相量分析、序分量分析等；第五，自动生成故障分析报告。在故障信息归档、波形分析，故障测距的基础上，提供故障分析报告模板工具，将选中的录波文件相应的通道数据读取后形成图档文件，在模板中自动给出故障相关的一、二次设备名称，动作时间及录波文件形成的图片文件，便于故障分析报告的生成。

事故分析报告范文第10篇

1、会议内容主要是总结前一阶段安全生产情况，部署下一阶段安全生产工作，研究、协调本辖区内安全生产重大问题。

2、参加会议的人员为各单位主要领导，视工作需要，邀请重点工矿企业、旅游企业单位负责人出席。

3、会议原则上每季度召开一次，由街道办负责召集。

工作通报制度

（一）各村、社区、有关单位每年6月20日、12月20日前，将上半年工作情况及下半年的工作思路、本年度的工作情况和下年度的工作思路以书面材料报送街道安全生产办公室。

（二）街道每半年向各村、社区、有关单位通报一次重点行业或领域安全生产形势及单位主要工作部署有关情况。

监督检查制度

（一）崇安街道以与有关部门联合的方式，对相关行业或领域开展安全生产监督检查。

（二）监督检查的重点内容是有关行业或领域生产经营单位贯彻落实《安全生产法》及相关安全生产法律法规的情况，落实街道办事处有关安全生产部署情况等。

（三）督查工作结束后，督查工作组要写出督查报告，并以督查通报形式向督查对象反馈。被督查人（或单位）要在规定的时间内对被督查的事项予以落实，并将落实情况向崇安街道汇报。

四、报告备案制度

（一）各单位在接到较大及以上（道路交通事故为3人及以上，受伤5人以上）死亡事故报告后，应立即上报街道主要领导、分管领导、安办。

报告内容：事故发生单位（单位概况）、时间、地点、事故类别、人员伤亡及救治情况、财产损失、现场处置以及初步原因分析等。

（二）火灾、道路交通等较大事故，有关单位应按照《崇安街道安全生产事故灾难应急预案的通知》文件进行处理。在调查处理结束形成结案处理意见后，应及时将调查处理情况报送崇安街道。

（三）街道接到事故举报或件，属于管辖范围内的，以书面形式呈街道主要领导阅批后转送有关单位办理。有关单位接到文件后，应妥善处理，并将办理结果（或进展情况）及时反馈给街道办事处，并由街道领导及时报告市安监局。

（四）有关单位应将发现的重大事故隐患、整改方案以及重大危险源、监控措施等报送崇安街道备案。若重大事故隐患的消除需提请市政府协调的，由街道办事处以呈阅件的形式报请市政府领导协调处理。重大事故隐患消除后，应及时告知街道办事处。

综合分析制度

（一）综合分析工作在有关单位半年或年度安全生产形势分析报告和工作总结的基础上进行。

（二）综合分析的内容主要是安全生产工作基本情况、取得的成效，并针对面临的形势和存在的突出问题，提出加强安全监管、防范事故的对策和措施建议等。

（三）根据安全生产形势需要，街道办针对相关领域的安全生产突出问题进行调查研究。形成调研报告，根据需要上报市安监局。

安全生产事故报告及信息报告制度

（一）事故上报时间要求。发生一次死亡1人及以上或重伤3人以上的，或直接经济损失100万元以上的安全生产事故，必须在事故发生后立即上报崇安街道办、安办。

（二）崇安街道设立辖区内安全生产事故报告电话号码。

（三）各村、社区应定期每月月底统计本辖区内发生的安全生产伤亡事故情况，并向街道办报告。

重特大安全生产事故应急救援组织制度

重特大事故发生后，各有关单位应当迅速组织救援，有关部门应当服从指挥、调度、参加或者配合救助，将事故损失降到最低限度。

（一）发生一次死亡3人以上（含3人）或死亡不足3人，但重伤5人及其以上或直接经济损失100万元以上的安全生产事故，事故发生地的主要领导亲自组织事故现场抢救。

（二）凡发生死亡事故，主要领导或行业管理部门领导要亲自组织事故现场抢救。

（三）重大事故发生后，事故发生地的地方部门要组织力量进行事故救援。

（四）各村、社区、有关单位必须制定本辖区重特大安全生产事故应急处理预案并每年组织演练一次，形成预案后经本部门领导签署后，报街道安办备案。

安全生产事故责任追究制度

（一）各村、社区、有关单位主要领导人和部门正职负责人对本辖区重大火灾、交通、建筑、民用爆炸物品、化学危险品、煤矿和其他矿山、设备、设施及其他重大安全生产事故的防范、发生有失职、渎职情形或者负有领导责任的，依照法律、法规和本规定给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。重大安全生产事故标准按国家有关规定确定，特大安全生产事故行政责任的追究按照国务院有关规定执行。

事故分析报告范文第11篇

为加强我市企业职工因工伤亡事故的报告、调查、处理、统计和作好事故档案管理工作，现将规范填报《北京市企业职工因工伤亡事故调查报告书》（以下简称《报告书》）的要求通知如下：

一、企业发生重伤、死亡、重大死亡和急性中毒事故后，要严格按照《北京市劳动保护监察条例》及《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》的规定，及时报告劳动行政部门，同时，根据事故调查确认的事故严重级别，在规定的时限内认真填写《报告书》。企业的主管部门应对其《报告书》进行审核，企业或企业主管部门应在规定时限内向劳动行政部门提交事故结案请示并附《报告书》3份（重大事故报10份）。

二、各地区、各单位要组织有关人员认真学习《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》及本通知附件的填报说明，按规范要求做好《报告书》的填报工作。

三、各区、县劳动行政部门，要严格依法行政，重伤以上事故必须要正式行文进行批复结案，并将事故的结案批复文件下发到发生事故的企业。各区、县劳动行政部门和企业均应对每起事故的有关材料归档留存。重伤、死亡事故的批复结案材料和事故报告书要及时上报市劳动局职业安全卫生监察处备案。

附件：

编 号：

企业职工因工伤亡事故调查报告书

事故名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填报单位（盖章）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

审 核 人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

填 报 时 间：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

一、企业详细名称：

通讯地址：

企业法定代表人姓名、职务：

联系电话：

二、企业经济类型： 国民经济行业：

隶属关系： 直接主管部门：

三、事故发生时间： 年 月 日 时 分

四、事故地点：

五、事故类别：

六、事故的全部原因： 其中直接原因：

七、事故严重级别：

八、伤亡人员情况

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜ ｜ ｜ ｜ ｜本工｜伤害｜伤害｜用工｜安全｜ ｜

｜姓名｜性别｜年龄｜工程｜种 ｜ ｜ ｜ ｜教育｜备注｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜工龄｜程度｜部位｜形式｜情况｜ ｜

｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

九、本次事故损失工作日： 事故直接经济损失：

十、事故经过：

十一、事故原因分析：

十二、预防事故重复发生的措施：

十三、事故责任分析和对责任者的处理意见：

十四、调查组成员：

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

｜姓 名｜ 单 位 ｜ 职 务 ｜ 签 字 ｜

｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

｜－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜－－－－－｜

｜ ｜ ｜ ｜ ｜

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

事故有关附件：

1.事故现场及死者照片；

2.事故现场示意图；

填写说明：

一、报告书纸张规格一律使用16开（B5复印纸），字体除封面使用3号黑体字外，其他项目均全部使用4号宋体字，打印时报告书左侧预留装订线。

二、报告书封面上编号一栏，由各级劳动行政管理部门统一编制，事故名称一栏，要写明伤亡人员姓名及后果。

（例＊＊＊死亡事故；＊＊＊重伤事故）

三、企业经济类型和国民经济行业两栏的填写，要按照原劳动部《企业职工伤亡事故统计报告书的通知》的有关规定认真填写。企业经济类型分类是：1.全民所有制；2.城镇集体所有制；3.乡村集体所有制；4.其他各种所有制（含三资企业）；5.私营企业等五种类型。国民经济行业主要包括有：1.农业；2.工业；3.建筑业；4.交通运输、邮电通信业；5.商业、公共饮食、物资供销和仓储业；6.其他等六种。

四、隶属关系一栏主要包括：1.中央在京企业；2.市属企业；3.区、县属企业；4.乡镇集体企业；5.其他企业（外省在京企业、部队企业、三资企业、私营企业、校办企业等）。

五、事故类别一栏按照原劳动部规定的19种类别填写。即：物体打击；提升、车辆伤害；机械伤害；起重伤害；触电；淹溺；灼烫；火灾；高处坠落；坍塌；冒顶片帮；透水；放炮；火药爆炸；瓦斯煤尘爆炸；其他爆炸；煤与瓦斯突出；中毒和窒息；其它伤害。

六、事故原因一栏的填写，要根据事故分析的结论将直接、主要和重要等项原因全部填写在本栏内。其中直接原因一栏按照原劳动部规定的11种类型填写。即：技术和设计上有缺陷；设备、设施、工具、附件有缺陷；安全设施缺少或有缺陷；生产场地环境不良；个人防护用品缺少或有缺陷；没有安全操作规程或不健全；违反操作规程或劳动纪律；劳动组织不合理；对现场工作缺乏检查或指挥错误；教育培训不够缺乏安全操作知识；其它。

七、事故严重级别一栏按照《北京市职工因工伤亡事故处理实施办法》中所规定的6种级别填写，即：轻伤；重伤；死亡；重大死亡；特别重大事故和急性中毒事故。

八、本次事故损失工作日一栏请按照《企业职工伤亡事故分类标准》中规定的标准进行折算（死亡或永久性全失能伤害定为6000日）。

九、事故直接经济损失一栏按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》中所规定的项目填写。直接经济损失的统计包括：人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用和财产损失价值三项费用的总和。

1.人身伤亡后所支出的费用：医疗费用（含护理费用）、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资。

2.善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。

3.财产损失价值：固定资产和流动资产的损失价值。

十、事故原因分析一栏要按事故的直接原因、主要原因、重要原因三个层次加以分析填报。

十一、预防事故重复发生的措施一栏要将针对事故原因分析制定的防范措施列表填写，主要项目包括：措施内容、落实时间、执行人员、检查人员。

十二、事故责任分析和对责任者的处理意见一栏要根据事故原因分析确定有关人员应负的责任。

事故分析报告范文第12篇

一、事故的概念及特性

在介绍事故分类前，有必要对事故这一概念及事故的一些基本特性作一简要介绍。

从广义的角度讲，事故是指人们在实现有日的的行动过程中，由不安全的行为、动作或不安全的状态所引起的、突然发生的、与人的意志相反且事先未能预料到的意外事件，它能造成财产损失，生产中断，人员伤亡。

从劳动保护角度讲，事故主要是指伤亡事故，又称伤害“根据能量转移理论，伤亡事故指人们在行动过程中，接触了与周围条件有关的外来能量，这种能量在一定条件下异常释放，反作用于人体，致使人身生理机能部分或全部丧失的现象。

在伤亡事故中，我国重点抓了企业职工的伤亡事故，先后制定了国家标准《企业职工伤亡事故分类标准(GB644186)和《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442-86)。在这两个标准中，从企业职工的角度将伤亡事故定义为；伤亡事故是指企业职工在生产劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。1991午2月1日同务院75号令的《企业职工伤亡事故报告和处则规定》中也是这么定义的。

事故既然是一种意外事件．那么同其他事物一样，它也具有本身特有的一些属性，掌握这些特性，对我们认识事故，了解事故及预防有个具有指导性作用。

概括起来，事故主要有以下4种特性：

(1)因果性。事故的因果性指事故是由相互联系的多种因素共同作用的结果。引起事故的原因是多方面的。在伤亡事故调查分析过程中，应弄清事故发生的因果，找出事故发生的原因，这对预防类似的事故重复发生将起到积极作

(2)随机性。事故的随机性是指事故发生的时间、地点、事故后果的严重程度是偶然的。这就给事故的预防带来一定的困难。但是，事故这种随机性在一定范围内也遵循统计规律。从事故的统计资料中，我们可以找到事故发生的规律性。

因此，伤亡事故统计分析对制定正确的预防措施有重大意义。

(3)潜伏性。表面上，事故是一种突发事件，但是事故发生之前有一段潜伏期。事故发生之前，系统(人、机、环境)所处的这种状态是不稳定的，也就是说系统存在着事故隐患，具有危险性。如果这时有一触发因素出现，就会导致事故的发生。人们应认识事故的潜伏性，克服麻痹思想。

生产活动中，某些企业较长时间内末发生伤亡事故，就会麻痹大意，就会忽视事故的潜伏性。这是造成重大伤亡事故的思想隐患。

（4）可预防性。现代事故预防所遵循的一原则即是事故是可以预防的。也就是说，任何事故，只要采取正确的预防措施，事故是可以防止的。认识到这一特性，对坚定信心，防止伤亡事故发生有促进作用。因此，我们必须通过事故调查，找到已发生事故的原因，采取预防事故的措施，从根本上降低我国的伤亡事故发生频宰。

二、事故分类

事故的分类在此主要是指伤亡事故特别是企业职工伤亡事故的分类。伤亡事故分类总的原则是：适合国情，统一口径，提高可比性，有利于科学分析和积累资料，有利于安全生产的科学管理。

伤亡事故的分类，分别从不同力面描述了事故的不向特点。根据我国有关劳动保护法规和标准，目前应用比较广泛的事故分类主要有以下几种。

1．按伤害程度分类

指事故发生后，按事故对受伤害者造成损伤以致劳动能人丧失的程度分类：

(1)轻伤，指损失工作日为一个工作日以亡(含1个工作日)，105个工作日以下的失能伤害；

(2)重伤，指损失工作日为105个工作日以上(含105个工作日)的失能伤害，重伤的损失工作日最多不超过6000日；

(3)死亡，其损失工作日定为6000日，这是根据我国职工的平均退休年龄和平均死亡年龄计算出来的。

此种分类是按伤亡事故造成损失工作日的多少来衡量的，而损失工作日是指受伤害者丧失劳动能力（简称失能)的工作日。各种伤害情况的损失工作日数，可按标按(GB5441-86中的有关规定计算或选取。

2．按事故严重程度分类

指发生事故后，按照职上所受伤害程度和伤亡人数分类：

(1)轻伤事故，指只有轻伤的事故；

（2）重伤事故，指有重伤没有死亡的事故，

(3)死亡事故，指一次死亡1至2人的事故；

(4)重大伤亡事故，指一次死亡3至9人的事故；

(5)特大伤亡事故，指一次死亡10人以上(含l0人)的事故，

3．按事故类别分类

国标GB644186《企业职工伤亡事故分类》中，将事故类别划分为20类。这一分类方法同50年代制定的分类标准相比有所改进。具体分类如下，

(1)物体打击，指失控物体的惯性力造成的人身伤害事故。如落物、滚石、锤击、碎裂、崩块、砸伤等造成的伤害，不包括爆炸而引起的物体打击。

(2)车辆伤害，指本企业机动车辆引起的机械伤害事故。如机动车辆在行驶中的挤、压、撞车或倾覆等事故，在行驶中上下车、搭乘矿车或放飞车所引起的事故，以及车辆运输挂钩、跑车事故。

(3)机械伤害，指机械设备与工具引起的绞、辗、碰、割戳、切等伤害。如工件或刀具飞出伤人，切屑伤人，手或身体被卷入，手或其他部位被刀具碰伤，被转动的机构缠压住等。但属于车辆、起重设备的情况除外。

(4)起重伤害，指从事起重作业时引起的机械伤害事故。包括各种起重作业引起的机械伤害，但不包括；

触电，检修时制动失灵引起的伤害，上下驾驶室时引起的坠落式跌倒。

(5)触电，指电流流经人体，造成生理伤害的事故。适用于触电、雷击伤害。如人体接触带电的设备金属外壳或棵露的临时线，漏电的手持电动手工工具；起重设备误触高压线或感应带电；雷击伤害；触电坠落等事故。

(6)淹溺，指因大量水经门、鼻进入肺内，造成呼吸道阻塞，发生急性缺氧而窒息死亡的事故。适用于船舶、排筏、设施在航行、停泊．作业时发生的落水事故。

(7)灼烫，指强酸、强碱溅到身体引起的灼伤，或因火焰引起的烧伤，高温物体引起的烫伤，放射线引起的皮肤损伤等事故。适用于烧伤、烫伤、化学灼伤、放射性皮肤损伤等伤害。不包括电烧伤以及火灾事故引起的烧伤。

(8)火灾，指造成人身伤亡的企业火灾事故。不适用于非企业原因造成的火灾，比如，居民火灾蔓延到企业。此类事故居于消防部门统计的事故。

(9)高处坠落，指出于危险重力势能差引起的伤害事故。适用于脚手架、平台、陡壁施工等高于地面的坠落，也适用于山地面踏空失足坠入洞、坑、沟、升降口、漏斗等情况。但排除以其他类别为诱发条件的坠落。如高处作业时，因触电失足坠落应定为触电事故，不能按高处坠落划分。

(10)坍塌，指建筑物、构筑、堆置物的等倒塌以及土石塌方引起的事故。适用于因设计或施工不合理而造成的倒塌，以及土方、岩石发生的塌陷事故。如建筑物倒塌，脚手架倒塌，挖掘沟、坑、洞时土石的塌方等情况。不适用于矿山冒顶片帮事故，或因爆炸、爆破引起的坍塌事故。

(11)冒顶片帮，指矿井工作面、巷道侧壁由于支护不当、压力过大造成的坍塌，称为片帮；顶板垮落为冒顶。二者常同时发生，简称为冒顶片帮。适用于矿山、地下开采、掘进及其他坑道作业发生的坍塌事故。

(12)透水，指矿山、地下开采或其他坑道作业时，意外水源带来的伤亡事故。适用于井巷与含水岩层、地下含水带、溶洞或与被淹巷道、地面水域相通时，涌水成灾的事故。不适用于地面水害事故。

(13)放炮，指施工时，放炮作业造成的伤亡事故。适用于各种爆破作业。如采石、采矿、采煤、开山、修路、拆除建筑物等工程进行的放炮作业引起的伤亡事故。

(14)瓦斯爆炸，是指可燃性气体瓦斯、煤尘与空气混合形成了达到燃烧极限的混合物，接触火源时，引起的化学性爆炸事故。主要适用于煤矿，同时也适用于空气不流通，瓦斯、煤尘积聚的场合。

(15)火药爆炸，指火药与炸药在生产、运输、贮藏的过程中发生的爆炸事故。适用于火药与炸药生产在配料、运输、贮藏、加工过程中，由于振动、明火、摩擦、静电作用，或因炸药的热分解作为，贮藏时间过长或因存药过多发生的化学性爆炸事故，以及熔炼金届时，废料处理不净，残存火药或炸药引起的爆炸事故。

(16)锅炉爆炸，指锅炉发生的物理性爆炸事故。适用于使用工作压力大干0．7表大气压(0．07兆帕)、以水为介质的蒸汽锅炉(以下简称锅炉)，但不适用于铁路机车、船舶上的锅炉以及列车电站和船舶电站的锅炉。

(17)容器爆炸。容器(压力容器的简称)是指比较容易发生事故，且事故危害性较大的承受压力载荷的密闭装置。容器爆炸是压力容器破裂引起的气体爆炸，即物理性爆炸，包括容器内盛装的可燃性液化气在容器破裂后，立即蒸发，与周围的空气混合形成爆炸性气体混合物，遇到火源时产生的化学爆作，也称容器的二次爆炸。

(18)其他爆炸。凡不属于上述爆炸的事故均列为其他爆炸事故，如：

1)可燃性气体如煤气、乙炔等与空气混合形成的爆炸；

2)可燃蒸气与空气混合形成的爆炸性气体混合物如汽油挥发气引起的爆炸；

3)可燃性粉尘以及可燃性纤维与空气混合形成的爆炸性气体混合物引起的爆炸；

4)间接形成的可燃气体与空气相混合，或者可燃蒸气与空气相混合(如可燃固体、自燃物品，当其受热、水、氧化剂的作用迅速反应，分解出可燃气体或蒸气与空气混合形成爆炸性气体)，遇火源爆炸的事故。

炉膛爆炸，钢水包、亚麻粉尘的爆炸，都属于上述爆炸方面的，亦均属于其他爆炸。

(19)中毒和窒息，指人接触有毒物质，如误吃有毒食物或呼吸有毒气体引起的人体急性中毒事故，或在废弃的坑道、暗井、涵洞、地下管道等不通风的地方工作，因为氧气缺乏，有时会发牛突然晕倒，甚至死亡的事故称为窒息。两种现象合为一体．称为中毒和窒息事故。不适用于病理变化导致的中毒和窒息的事故，也不适用干慢性中毒的职业病导致的死亡。

(20)其他伤害。凡不属于上述伤害的事故均称为其他伤害，如扭伤，跌伤，冻伤，野兽咬伤，钉子扎伤等。

4、按受伤性质分类

受伤性质量是指人体受伤的类型。实质上这是从医学的角度给予创伤的具体名称，常见的有如下一些名称。

(1)电伤，指由于电流流经人体，电能的作用所造成的人体生理伤害。包括引起皮肤组织的烧伤。

(2)挫伤，指由于挤压、摔倒及硬性物体打击，致使皮肤、肌肉肌腱等软组织损伤。常见有颈部挫伤和手指挫伤。严重者可导致休克、昏迷。

(3)割伤，指由于刃具、玻璃片等带刃的物体或器具割破皮肤肌肉引起的创伤。严重时可导致大出血，危及生命。

(4)擦伤，指由于外力磨擦，使皮肤破损而形成的创伤。

(5)刺伤，指由尖锐物刺破皮肤肌肉而形成的创伤。其特点是伤口小但深，严重时，可伤及内脏器官，导致生命危险。

(6)撕脱伤，指因机器的辗轧或纹轧，或炸药的爆炸使人体的部分皮肤肌肉由于外力牵拽造成大片撕脱而形成的创伤。

(7)扭伤，指关节在外力作用下，超过了正常活动范围，致使关节周围的筋受伤害而形成的创伤。

(8)倒塌压埋伤，指在冒顶、塌方、倒塌事故中，泥土、沙石将人全部埋住，因缺氧引起窒息而导致的死亡或因局部被挤压时间过长而引起肢体麻木或血管、内脏破裂等一系列症状。

(9)冲击伤，指在冲击波超压或负压作用下，人体所产生的原发件操作。其特点是多部位、多脏器伤损，体表伤害较轻而内脏损伤较重，死亡迅速，救治较难。

第二节事故报告程序

伤亡事故一旦发生，为了让有关部门及时掌根情况，迅速采取救援及预防等措施。必须按照有关程序及时报告。

一、伤亡事故报告的要求

伤亡事故的报告应满足如下要求：

(1)报告内容详细，应包括发生事故的单位、时间、地点、伤亡情况、初步分析的事故原因、报告人姓名、电话等。

(2)报告迅速。伤亡事故发生后，应圾过尽可能快的方式，如电话、传真等，立即报告有关部门。

(3)按照报告程序，远级上报。

三、伤亡事故报告的程序

《企业职工伤亡事报告相处理规定》(国务院75号令)中第二章第五条至第八条对事故报告的程序作了如下规定：

(1)伤亡事故发生后，负伤者或者事故现场合关人员应当立即直接或者逐级报告企业负责人。

(2)企业负责人接到重伤、死亡、重大此亡事故报告后．应当立即报告企业主管部门和企业所在地劳动部门、公安部门、人民检察院、工会。

(3)企业主管部门和劳动部门接到死亡、重大死亡事故报告后，应令立即按系统逐级上报，死亡事故报至省、自治区、直辖市企业主管部门和劳动部门；重大死亡事故报至国务院有关主管部门、劳动部门。

(4)发生死亡、重大死亡事故的企业应当保护事故现场，并迅速采取必要措施抢救人员和财产，防止事故扩大。

(5)企业主管部门和当地劳动部门、工会收到《职工伤亡事故调查报告书》后，必须及时按系统逐级上报，其中重大和特大死亡事故的调查报告书需报至劳动部、国家有关主管部门和全国总工会。

(6)企业和企业主管部门对于《职工伤亡事故调查报告书》提出的改进措施所需的经费、物资和完成的时间必须给予保证。在改进措施完成后，厂长应合同基层工会主席检查验收，并在验收书上签字盖章，报当地劳动部门和工会备查。

(7)企业必须按照规定在每月终填写《企业职工伤亡事故月报表》及其文字说明报送当地企业主管部门和劳动部门。

(8)当地企业主管部门应根据上述月报表填写企业系统的《职工伤亡事故综合月报表》连同文字说明，逐级上报，直至企业主管部门。

(9)各级企业主管部门的《职工伤亡事故综合月报表》应同时分送同级劳动部门和工会组织；各级劳动部门的《职工伤亡事故综合月报表》应同时分送同级统计部门，并抄送同级工会。

(10)当地劳动部门应根据企业主管部门的《职工伤亡事故综合月报表》和企业直接报来的《企业职工伤亡事故月报表》，填写地区性的《职工事故综合月报表》，逐级上报，直到省劳动部门。

(11)省级劳动部门和国务院有关主管部门应当按照规定于每月终填写《职工伤亡事故综合月报表》报劳动部。

(12)在伤亡事故发生后一个月内，如果有负伤人死亡，企业应立即向主管部门、当地劳动部门和工会组织补报。

(13)企业主管部门、当地劳动部门如果在报出《职工伤亡事故综合月报表》以后才收到上述补报资料．可以在报送综合年报表时予以补正。

(14)各省、自治区、直辖市劳动部门和国务院有关主管部门须在每年1月底以前将上年度的年报表报送劳动部。

(15)企业发生职工伤亡事故，如有隐瞒、虚报或者故意延迟不报的，除责成补报外，对责任者应给予纪律处分，情节严重的要追究其法律责任。《企业职工死亡事故速报表》如有漏报、迟报的，要追究有关劳动局负责人的责任。

三、特别重大事故的报告

由于特别重大事故造的人员伤亡及经济损失极为严重，社会影响极为恶劣，因此，1989年3月29日国务院颁布了《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院34号令)，共五章二十八条。其中第二章第七条至第十一条和第十五条对特别重大事故的报告作了如下规定。

特大事故发生单位在事故发生后，必须做到：

(1)立即将所发生特大事故的情况，报告上级归口管理部门和所在地地方人民政府，并报告所在地的省、自治区、直辖市人民政府和同务院归口管理部门。

(2)在24小时内写出事故报告，报本条(1)项所列部门。

涉及军民两个方面的特大事故，特大事故发生单位在事故发生后，必须立即将所发生特大事故的情况报告当地警备司令部或最高军事机关，并应当在24小时内写出事故报告，报上述单位。

省、自治区、直辖市人民政府和国务院归口管理部门，接到特大事故报告后，应当立即向国务院作出报告。

特大事故报告应当包括以下内容：

(1)事故发生的时间、地点、单位；

(2)事故的简要经过，伤亡人数，直接经济损失的初步估计；

（3）事故发生原因的补步判断；

(4)事故发生后采取的措施及事故控制情况；

(5)事故报告单位。

特大事故发生单位所在地地方人民政府接到特大事故报告后，应当立即通知公安部门、人民检察机关和工会。

特大事故发生后，特大事故发生单位所在地地方人民政府可以根据实际需要，将特大事故的有关情况通报当地驻军，请驻军参加事故的抢救或者给予必要的支援。

关于什么是特别重大事故，在《特别重大事故调查程序暂行规定》第一章第二条中有解释，即“本规定所称特别重大事故，是指造成特别重大人身伤亡或者巨大经济损失以及性质特别严重、产生重大影响的事故。”为了对特别重大事故进行更加确切的定义，劳动部颁布了“关于《特别重大事故调查程序暂行规定》有关条文解释(劳安字[1990]9号)，对特别重人事故从定性和定量两个方面进行了进一步的解释。即凡是符合下列6种情况之一者即为《特别重大事故调查程序暂行规定》中所称的特别重大事故：

(1)民航客机发生的机毁人亡(死亡40人及其以上事故)；

(2)专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故；

(3)铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的；

(4)公路和其他发生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故(航空、航天器科研过程中发生的事故除外)；

(5)一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故；

(6)其他性质持别严重、产生重大影响的事故。

第三节事故调查分析

一、事故调查分析的目的和任务

事故调查分析的目的土要是为了弄清事故情况，从思想、管理和技术等方面查明事故原因，分清事故责任，提出有效改进措施，从中吸取教训，防止类似事故重复发生。

事故调查分析的主要任务是：

(1)查清事故发生经过。即通过现场留下的痕迹，空间环境的变化，对事故见证人及受伤者的询问及对有关现象的仔细观察以及必要的科学实验等方式或手段来弄清事故发生的前后经过，并用简短文字准确表达出来。

(2)找出事故原因。即从人的因素、管理因素、环境因素以及机器设备本质安全因素等方面进行综合分析，找出事故发生的直接原因和间接原因。找出事故原因是事故调查分析的中心任务。

(3)分清事故责任。通过事故调查，划清与事故事实有关的法律责任，并对有关责任者提出处理建议，包括行政处分，经济处罚。构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

(4)吸取事故教训，提出预防措施，防止类似事故的重复发生。这是事故调查分析的最终目的。

二、调查组的组成、成员条件及其职责和权限

1．调查组的组成

根据《企业职工伤亡事故报告和处理规定》（以下简称75号令)第二章第九条和第十条的规定，事故调查组的组成应符合下列要求：

(1)轻伤、重伤事故，由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组，进行调查；

(2)死亡事故，由企业主管部门合同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、工会组成事故调查组，进行调查；

(3)重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查；

第(2)、(3)两类的事故调查组应当邀请人民检察院派员参加，还可邀请其他部门的人员和有关专家参加。

2．调查组成员的条件

根据75号令第三章第十一条的规定，事故调查组织成员应符合下列条件：

(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长；

(2)与所发生事故没有直接利害关系。

由于事故调查人员是代表国家政府部门或管理部门从事事故的调查处理工作，其言行和结论体现着国家劳动安全卫生法规的严肃性。因此，除75号令规定的上述两方面条件外，还应具备下列基本素质：

(1)高度的责任感。工作认真负责，排除一切干扰，科学、队真、公正地进行事故调查。

(2)高尚的职业道德。事故调查时，必须出以公正，平等对待有关事故责任者和事故肇事者，决不能假公济私或以私损公。

(3)良好的组织能力。善于同有关人员建立联系，争取有关人员的积极配合，适时调控事故肇事者及事故责任者的情绪，协调他们的行动，并在遇到紧急情况时，能当机立断作出有关决定。

(4)有较强的分析能力和判断能力。事故调查过程中，要求调查人员在短时间内分析大量错综复杂的信息，并迅速作出判断和决定。因此，要求调查人员具有敏捷活跃的思维能力和分析判断能力，能对大量的事实和有关的信息进行概括扣归纳，找出它们之间的相互联系及事故发生的前因后果关系。

(5)具有广博的知识和丰富的经验。任何一起事故涉及的原因是多方面的，因而要求调查人员的知识面要广并具有丰富的实践经验。事故调查人员不仅要懂得安全管理知识和安全工程知识，而且要懂得各种社会科学和自然科学的一般知识。针对某一具体事故，还应对与事故有关的生产工艺流程和技术问题有所了解。只有这样，才能全面完整地对事故进行调查和分析。

3．调查组的职责和权限

根据75号令第三章第十二条的规定，事故调查组有如下职责：

(1)查明事故发生原因、过程和人员伤亡、经济损失情况；

(2)确定事故责任者；

(3)提出事故处理意见和防范措施的建议；

(4)写出事故调查报告。

根据75号令第二章第十三条和第十五条规定．事故调查组有如下权限：

(1)事故调查组有权向发生事故的企业和有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；

(2)任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

此外，第三章第十四条还规定；事故调查组在查明事故情况后，如果对事故的分析和事故责任者的处理不能取得一致意见，劳动部门有权提出结论性意见，如果仍有不同意见，应报上级劳动部门和有关部门处理；仍不能达成一致意见的，报同级人民政府裁决。但不得超过事故处理工作的时限。

三、事故调查程序

伤亡事故的调查是一项法律性、政策性、技术性和科学性很强的工作，调查过程中，必须按照科学、合理的程序进行。这些程序主要包括：伤员抢救与现场保护，各种资料及证明材料的搜集，事故现场摄影，事故图的绘制，事故原因分析、事故责任分析，写出事故调查报告等。具体程序如下。

1．伤员抢救与现场保护

事故发生之后，首先要做的工作是立即抢救伤员，疏散有关人员，并迅速采取措施防止事故蔓延扩大。同时，要认其保护好事故现场，不得破坏与事故有关的物体、状态及痕迹等。确出枪救伤员和防止事故的扩大需要移动现场某些物件时，须做出标志、拍照，详细记录和绘制事故现场图。死亡事故现场还须经过当地劳动．公安部门同意，才能清理。

2．搜集有关资料及证明材料

调查工作开始后，首先要搜集与事故有关的各种资料和证明材料。包括物证的搜集、事故事实材料及证人材料的按集等。

(1)物证搜集。事故调查获取的第一手资料是事故现场所留下的各种物证，如遭破坏的部件、碎片，各种残留及致富物所处的位置等。现场所收集到的各种物证均应贴上注有时间、地点、使用者及管理者等内容的标签。所有物证均应保持原样，不得冲洗印擦拭。需要对有害健康的危险物品采取安全防护措施时，也应在不损坏原始证据的条件下进行，确保各种现场物证的完整性和真实性。

(2)事故事实材料的搜集。在获取现场物证后，应对事故发生前的有关事实及有利鉴别和分析事故的各种材料进行搜集。

事故发生前的有关事实包括：事故发生前各种设备及设施的性能、质量及运行状况，使用的材料(必要时进行理化性能分析和实验)，设计和工艺方面的技术文件，各种规章制度、操作规程等的建立和执行情况，工作环境状况(必要时可取样分析)，个人防护措施状况及出事前受害者或肇事者的健康状况等。

有利于事故鉴别和分析的材料包括：发生事故的时间、地点、单位，受害人和肇事者的姓名、件别、午龄、文化程度、技术水平、工龄及从事本工种的时间等，受害者及肇事者接

受安全教育(如三级教育)的情况，受害者及肇者者过去的事故记录，事故当天受害者及肇事者的开始工作时间、工作内容、工作量、作业程序和动作以及作业时的情绪和精神状态等。

3．证人材料的搜集

在获取物证及事实材料后，应尽快找到事故的目击者和有关人员搜集证明材料。可以通过交谈、访问及询问等方式来获取证人材料，但在询问时应避免提一些具有诱导性的问题。此外，由于各方面因素的影响，还应通过多方调查，前后对比等来对证人口述材料的真实程度，进行认真考证。

4．事故现场摄影

对于一些不能较长时间保留、有可能被消除或被践踏的证据，如各种残骸、受害者原始存息地、各种痕迹、事故现场全貌等，应利用摄影或录相等手段记录下来，为随后的事故调查和分析提供原始和真实的信息。

5、事故图绘制

为了直观地反映事故的情况．还应将事故的有关情况绘制出来，如事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

6．事故原因分析

首先，要认真整理和研究调查材料。要如实反映客观情况，切忌主观臆断。在经过反复鉴别的基础上，按照《企业职工伤亡事故分类标准》规定的以下内容进行分析：

(1)受伤部位；

(2)受伤性质；

(3)起因物；

(4)致害物，

(5)伤害方式；

(6)不安全状态，

(7)不安全行为。

在分析事故原因时，应从直接原因（指直接导致事故发生的原因）入手，即从机械、物质或环境的不安全状态和人的不安全行为入手。确定导致事故的直接原因后，逐步深入到间接原因方面（指直接原因得以产生和存在的原因，一般可以理解为管理上的原因）进行分析，找出事故的主要原因，从而掌握事故的全部原因，分清主次，进行事故责任分析。事故间接原因主要按以下方面分析：

（1）技术上和设计上有缺陷，如工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在的问题；

(2)教育培训不够或未经培训，缺乏或不懂安全操作知识；

(3)劳动组织不合理；

(4)对现场工作缺乏检查或指导错误；

(5)没有安全操作规程或不健全；

(6)没有或不认真实施防范措施，对事故隐患整改不力；

(7)其他。

7、事故责任分析

对事故责任分析，必须以严肃认真态度对待。要根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者。然后在此基础上，在直接责任和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定事故的主要责任者。最后，根据事故后果和责任者应负的责任提出处理意见和防范措施建议。

8．写出事故调查报告

调查组在完成上述工作后，应就所调查的内容写出书面的事故调查报告。报告应包括：事故经过，基本事实，原因分析，结论意见，责任分析，处理意见，防范措施等基本内容。

第四节特别重大事故的调查

特别重大事故，因其发生能导致特别重大的人身伤亡或巨大经济损失，并产生重大的社会影响而受到人们特别的关注。如1979年11月27日“渤海二号”沉船事故，1987年3月15日哈尔滨亚麻厂亚麻粉尘爆炸火灾事故；1993年8月5口深圳清水河化学危险品仓库特大爆炸事故等。这些特大事故震惊了国内外，给人民生命和国家财产造成巨大的损失。为了控制和查处不断发生的特大事故，国务院于1985午1月3日成立了全国安全生产委员会。该委员会在着重统筹、协调、综合管理全国安全生产工作的同时，还大力组织、完成国务院交办的特别重大事故的调查任务。在机构改革中，全国安全生产委员会被撤消，其工作由国家劳动部承担。劳动部先后组织开展下列特别重大事故的调查工作：

（1）1987年3月15日哈尔滨亚麻厂特大粉尘爆炸事故；

(2)1988年1月18日，中国西南航空公司伊尔十八型飞机空难事故；

(3)1988年1月24日80次火车颠覆事故；

(4)1988年3月24门上海火车相撞事故；

(5)1988年秦岭电厂五号机组烧毁事故，

(6)1989年1月20日安庆港船舶相撞事故；

(7)1990年2月辽宁375厂TNT爆炸事故；

(8)1993年8月5日深圳化学危险品爆炸事故；

(9)1994年6月6日西安TU-154飞机坠毁事故；

(10)1994午10月23日山东平度雷管爆炸事故；

(11)1992年6月12日山西与陕西交界的沉船事故；

(12)1994年12月8日新疆克拉玛依友谊馆“12.8”特大火灾事故；

(13)1995年1月3日济南地下煤气管爆炸事故。

为了规范特大事故的调查工作，保证其顺利进行，1989年3月29日国务院颁布了《关于特别重大事故调查程序暂行规定》(简称34号令)，对特大事故的调查工作进行了明确规定。

一、特大事故调查组的组成、成员条件及其职责和权限

1．特大事故调查组的组成

34号令第三章第十六条至第十八条对特大事故调查组的组成及分上作／如下规定：

(1)特大事故发生后，按照事故发生单位的隶属关系，由省、自治区、直辖市人民政府或者国务院归口管理部门组织成立特大事故调查组，负责事故的调查工作。

涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派员参加事故的调查工作。

(2)国务院认为应当由国务院调查的特大事故，由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。

(3)特大事故调查组，应当根据所发生事故的具体情况，由事故发生单位的归口管理部门、公安部门、监察部门、计划综合部门、劳动部门等单位派员组成，并应邀请人民检察机关和工会派员参加。

(4)特大事故调查组根据调查工作的需要，可以选聘其他部门或者单位的人员参加，也可以聘请有关专家进行技术鉴定和财产损失评估。

2、特大事故调查组组成人员条件

根据34号令第三章第十九条的规定，特大事故调查组组成人员应符合下列两个条件：

(1)具有事故调查所需要的某一方面的专长；

(2)与所发生事故没有直接利害关系。

除此之外，还要求调查人员具有客观、公正的态度，以及丰富的理论知识和实践经验。

3．特大事故调查组的职责和权限

根据34号令第三章第二十条的规定，特大事故调查组有如下职责：

(1)查明事故发生的原因、人员伤亡及财产损失情况；

(2)查明事故的性质和责任；

(3)提出事故处理及防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；

(4)提出对事故责任者的处理建议；

(5)检查控制事故的应急措施是否得当和落实；

(6)写出事放调查报告。

此外，第二十三条还规定特大事故调查组写出事故调查报告后，应当报送组织调查的部门。经组织调查的部门同意，调查工作即告结束。

34号令第二十一条和第二十二条对特大事故调查组的权限作了如下规定；

(1)特大事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。

(2)任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。

有关人士在对我国近年来持大事故调查所取得的经验及以往做法进行总结后认为，在组织持大事故凋查时，组成一个严密、有序的组织机构，对于确保持人事故调查工作的顺利进行很有必要。具体可从以下几方面进行：

(1)组织一个事故调查委员会或领导小组，该小组一般由5到7人组成。委员会或小组的负责人，应该由具有事故调查丰富经验和专业知识的行政领导担任。因这个人负有很大的责任，他具有做出事故结论止确与否的判断能力。委员会或领导小组的全体成员，直接参与事故结论的讨论，当他们对事故的调查结论有不向的意见时，有权将自己的意见以书面形式附在总报告的后面。

(2)事故调查设立一个专家组，从技术角度得出发生事故的原因。专家组的组长应由一位经过专门训练，专业知识和经验都很丰富的权威人士来担任，他具体负责事故调查中技术方面的各种事宜。

(3)专家组根据事故情况，可设若干个小组，按专业和实际需要来设置。小组成员的组成可以是国家聘任的专家组成员，也可由各有关部门的人员共同组成。有必要时，请大专院、校和科研机构派人参与事故调查工作。在事故调查过程中，各小组之间各司其责，相互配合，根据调查情况向专家组提供各类有关的信息和分析材料。各小组根据实际的调查情况和必要的试验，经过充分的讨论、研究，写出小组的分报告。专家组在各小组报告的基础上形成事故调查的总报告。

二、特大事故现场调查的实施及各小组的具体工作

7．事故调查组到达之前应做的工作

(1)特大事故发生之后，地方应组织应急机构。一旦发生事故，地方政府领导接到事故报告之后，应立即赴事故现场了解事故情况，同时应立即组织应急处理机构，确定一套事故现场的工作程序。首先是枪救受伤害人员，控制事故，减少事故损失。然后应负责保护好事故现场，查找和搜寻与事故原因有关的重要物证及有关技术资料与信息等，并应迅速地将事故的简要情况向国家劳动安全管理部门以及事故单位的上级主管部门报告。

(2)需要应急机构处理好的几项任务：

1)迅速封闭事故现场，不允许任何无关人员进入该区域，尽快组织人员抢救事故中的受难者。非因特殊的抢救原因，不应破坏事故现场的实际情况。确因抢救人员的需要要移动事故现场的，则应对事故现场进行录相，照相，画图标明其原始状态。

2)对在事故中造成死难的人员，应注意观察死难者身上的痕迹和姿态，保存好死难者的遗体。同时对事故现场的所有技术文件要逐一鉴定、保存。

3)要及时、广泛地寻找了解事故发生之时的目击者，从他们那里详细地了解事故发生时的情况。

4)注意收集、保存事故现场的各类有关的物质，这将为最终判断事故原因提供重要的依据。

2．事故调查组到达现场后的调查工作

(1)察看事故现场，听取情况汇报。事故调查组到达特大事故现场之后，首先应对事故现场进行察看，以便对事故发生的情况有个客观的了解，紧接着就是要听取当地事故应急小组对整体情况的汇报，以便对事故形成初步的印象。

(2)决定保护事故现场的程度及安全措施。事故现场的所有物证是事故调查工作最直接、最重要的证据。一旦全现场被破坏，必然给查找事故的直接原出带来困难。因此，事故调查组必须根据事故调查的具体情况，提出保证事故现场安全的建议、意见，由当地政府组织人员保护事故现场。同时，根据事故调查组了解的现场情况，决定保护现场的范围，最后由调查组确定保护现场的撤除时间。

(3)组织事故调查。将参与调查的人员分为若干小组。事故调查组将组织事故调查专家组，对事故从技术原因和行政管理等方面造成事故的原因开始调查。专家组需制定事故调查的工作大纲，将人员按不同专业和事故调查人员分为若干小组。这些小组按照工作的具体性质，将工作大纲进行细化、补充，形成各自的工作计划。专家组对事故调查的工作安排报领导小组认可后，立即分头进行。

(4)审议专家组的工作大纲和计划安排。领导小组负责事故调查的总体工作，因此领导小组应详细地审议工作大纲和调查工作计划，以便统筹安排事故调查工作。

3．事故调查的几项具体任务

(1)绘制事故现场图。详细、精确地给出事故现场各类物质、残骸的分布情况，绘制的办法拉国家规定的标准方法执行。

(2)事故现场的残留物及死难者遗物的搜集。由领导小组统一安排，收集合类的残留物和遗物，为事故调查提供旁证。

(3)资料分析。收集与事故有关的各类资料，国家有关的法规、条例等。

(4)对事故现场目击者和有关人员的调查。应组织人员从技术角度了解目击者对事故发生之时的状态描述，作为事故原因判断的佐证。

(5)对事故现场专门的照相、摄像，对现场详细的记录、勘察。

4．形成事故调查报告

有关省、自治区、直辖市人民政府或国务院有关部门向国务院及劳动部报送的特大事故的调查报告应包括以下内容：

(1)事故发生的时间、地点、单位、人员伤亡及财产损失情况；

(2)事故发生后采取的措施；

(3)事故调查组织情况、调查组组成和签名名单；

(4)事故发生前事故发生单位或地点的基本情况；

(5)事故发生经过；

(6)事故发生的直接原因、间接原因及认定依据；

(7)事故的性质；

(8)有关单位和人员的责任．认定依据以及对责任者的处理建议；

(9)事故的教训和防止类似事故再次发生所应采取措施的建议；

(10)调查组成员对调查报告的不同意见；

(11)报送事故调查报告超出原则规定时限的说明；

(12)其他需要报告的问题。

第五节事故的处理、批复与结案

一、伤亡事故的处理

伤亡事故处理的目的是通过对事故责任者的处罚来教育广大干部和群众，使其认真执行国家安全生产方针，遵守安全生产法规，杜绝“三违”现象，防止相同或类似事故的发生。

国务院75号令第四章第十六条全第二十条对伤亡事故的处理作了如下规定：

(1)事故调查组提出的事故处理意见和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管部门负责处理。

(2)因忽视安全生产、违章指挥、违章作业、或者发现事故隐患、危害情况而不采取有效措施以致造成伤亡事故的，由企业主管部门或者企业按照国家有关规定，对企业负责人和直接责任人员给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

(3)违反本规定，在伤亡事故发生后隐瞒不报，谎报、故

意迟延不报、故意破坏事故现场，或者无正当理由，拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，由有关部门按照国家有关规定，对有关单位负责人和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

(4)在调查、处理伤亡事故中、询私舞弊或者打击报复的，由其所在单位按照国家有关规定给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

(5)伤亡事故处理工作应当在90日内结案，特殊情况不得超过180日。伤亡事故处理结案后，应当公开宣布处理结果。

在具体进行伤亡事故处理时，应注意以下几点：

(1)在处理事故时，应结合各级安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者(指其行为省事故的发生有直接关系的人员)、主要责任者(指对事故的发生起主要作用的人员)和领导责任者(指对事故的发生负有领导责任的人员)。

(2)凡因错误指挥，缺乏安全生产规章制度使职工无章可循，不按规定对职工进行安全技术教育和考核．安全管理混乱，实行经济承包、租赁，承包合同没有劳动保护内容，机械设备和设施不按时检修或明知设施有隐患而不及时消除，劳动条件和作业环境不安全又不采取措施，不按规定提取和使用安全措施经费，新建、改建、扩建工程和技术改造项目，安全卫生设施不与主体工程“三同时”以致造成伤亡事故的，应当迫究有关领导人的责任。

(3)凡因违章指挥、违章作业、、违反劳动纪律或发现危急情况既不报告又不采取应有措施，不按规定配备、穿戴防护用品和用具以致造成伤亡事故的，应当追究直接责任者或主要责任者的责任。

(4)对事故责仟者的处理，一般应以教育为主，或者给予适当的行政处分和经济处罚。对事故责任者的处罚并不是事故调查的最终目的，目的是使其吸取教训，避免再犯类似错误。但如果事故责任者的情节恶劣，后果严重，触犯了刑法，则应提请司法部门依法追究刑事责任。

二、事故的批复与结案

根据国家有关规定，职工伤亡事故的处理应按以下原则来审批结案：

(1)轻伤事故内企业处理结案；

(2)重伤事故由企业调查组提出处理意见，征认得企业所在地劳动部门同意，由企业主管部门批复结案；

(3)死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经市一级劳动部门审查同意，由市同级企业主管部门批复结案；

(4)重大死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经省、自治区、直辖市劳动部门市审查同意，由同级企业主管部门批复结案；

(5)特大死亡事故由事故调查组提出处理意见，处理前经国务院劳动部门审查同意，由同级企业土管部门批复结案。

伤亡事故处理，如企业或企业主管部门对劳动部门的审查答复持有不同意见时，报上级劳动部门和有关部门处理，如仍不同意见，同级人民政府裁决，按最后裁决意见执行，企业和企业主管部门不得自行处理结案。

职工伤亡事故处理结案后，要在全体职工大会上或以通知、通告或公开宣布处理结案。对有关人员的处分决定，要装入本人档案。劳动部门和有关部门对处理结果执行情况要

进行监督检查。

伤亡事故处理结案后，按照国标GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》的规定，应将下列事故资料归档保存：

(1)职工伤亡事故登记表；

(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；

(3)现场调查记录、图纸、照片；

(4)技术鉴定和试验报告；

(5)物证、人证材料；

(6)直接和间接经济损失材料；

(7)事故责任者自述材料；

(8)医疗部门对伤亡人员的诊断书；

(9)发生事故的工艺条件、操作情况和设计资料；

(10)处分决定和受处分人员的检查材料；

(11)事故通报、简报及文件；

(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。

事故资料的保存(归档)方式除书面记录、照片(图片)等普通方式外，一些重要的资料应尽可能利用现代化的手段，如磁盘、光盘、缩微胶片等进行保存，这样，既便于查阅，又能长期保存。通常情况下，每起事故应单独建立相应的事故档案。建立事故档案时，应按照国家的有关档案标准进行，使事故档案工作标准化，为今后事故的统计分析工作发挥其应有的作用。

三、特大事故的批复

为了贯彻落实《国务院关于加强安全生产工作的通知》(国发[1993]50号)的有关规定，做好特大事故的批复结案工作，国务院办公厅于1996年9月专门发出通知，其主要内容有：

(1)由劳动部代表国务院对特大事故进行批复。凡发生特大事故，有关省、自治区、直辖市人民政府或国务院有关部门应按《特别重大事故调查程序暂行规定》等有关文件要求及时组织调查工作。调查报告在呈报国务院的同时抄送劳动部，以便该部及时批复结案。劳动部批复时，可根据需要对事故进行再调查，重大问题应请示国务院决定。

(2)特大事故调查报告的呈报和批复时限。特大事故发生后，有关省、自治区、直辖巾人民政府或国务院有关部门，原则上应在90日内向国务院及劳动部报送事故调查报告，特殊情况个得超过120日。劳动部收到事故调查报告后，应在30日内批复结案并报同务院备案，特殊情况不得超过60日。由劳动部组织调查的特大事故，亦应按上述时限办理。

另外，劳动部对此也有专门的通知，要求有关省．自治区．直辖市人民政府或国务院有关部门接到劳动部对特大事故调查报告的批复后，应负责组织落实。

讨论题：

1．按事故类别分类应分为哪几类？

2．国务院75号令规定事故调查组职责和权限是什么?

2．事故调查程序应包括哪些内容？

事故分析报告范文第13篇

1.1国内护理差错事故的相关概念

医疗(护理)事故:是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故[1]。护理差错:凡在护理工作中因责任心不强,粗心大意,不按规章制度办事或技术水平低而发生差错、对病人直接或间接产生影响,但未造成严重不良后果者称为差错[2]。护理差错分为一般差错和严重差错。一般差错是指未对病人造成影响,或对病人有轻度影响,但未造成不良后果者。严重差错是指护理人员的失职行为或技术过失,给病人造成一定的痛苦,延长了治疗时间。护理缺点(陷):在临床工作中,最常见的是虽然有某一环节的错误,但被发现后得到及时纠正,并未发生在病人身上(如错抄医嘱,但未执行)的现象,称为护理缺点[3]。护理缺点往往是构成护理差错的危险因素,而护理差错又是构成护理事故的危险因素。因此,对护理差错、护理缺陷的有效管理是防范、杜绝护理事故的重要手段。

1.2国外相关概念

国外没有与之完全对应的概念,但有几个概念与之密切相关。错误(error):是没实施原定正确的计划或采取不正确的措施去达到目标。错误不一定都导致伤害后果[4]。未遂过失(nearmiss):在医疗过程中,的确存在了某些错误或异常事件,由于有意或无意的实时介入,错误的结果并未真正发生于病人身上[4]。临床异常事件(clinicalincident):任何对病人、探视人员或工作人员导致伤害、或有伤害可能的事件,或任何导致设备或财产的功能障碍、损害或丢失的事件,或任何可能导致投诉的事件[4]。

医疗不良事件(medicaladverseevent):是指非有意的伤害或并发症导致病人出院时的失能(disability)、死亡或住院时间延长,它是由医疗卫生处置而非病人的疾病过程所导致的[4]。可以看出,国外所指的未导致病人伤害后果的错误、因医务人员的错误导致的对病人有伤害可能的临床异常事件、未遂过失等则可以称为医疗差错。有伤害后果的错误即为医疗不良事件,也就是我国所定义的医疗或护理事故。值得注意的是,国外对护理错误及相关内容的管理范围大于我国的护理差错、事故等。这是我们进行护理安全管理时应考虑的问题。

2国外差错事故管理的理论与实践

2.1护理差错事故管理的理论基础

对差错如何进行管理取决于人们对差错原因的认识。英国心理学家Reason[5]提出了两种不同观点,即个人观(person-alapproach)和系统观(systemapproach)。个人观认为错误主要是个人原因引起的,是由于人们的心理失常如遗忘、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。因此,防范错误的对策就是处罚犯错误的人,如点名批评、教育、罚款、甚至威胁等,以提醒当事人和其他人更加小心,减少个人非正常行为的发生。而系统观认为,是人就会犯错误,即使最好机构内的最优秀的工作人员都有可能犯错误。错误的原因主要在于系统的问题而非人的行为失常。这些因素包括工作环境中错误反复发生的隐患以及引起这些错误的组织程序。当错误发生后,事情的关键不是追究谁犯了这个错误,而是弄清系统出了什么问题以及为什么出现这些问题。防范错误的对策是,从组织机构的角度系统设计防御错误的机制,减少人犯错误的环境和机会[5]。

个人观与系统观在对错误发生的原因与处理方法上的观点是截然不同的。个人观注重惩罚犯错误的人。它有两个主要弊端。其一是将个人的错误与整个系统的问题隔离开来,事实上,很少有错误完全是个人的原因引起的。若不重视对系统问题的分析和改进,即使惩处了错误的当事人,同样的错误可能会再次发生。另一弊端是犯错误的人因害怕受责备或羞辱,便有可能将大量可以隐瞒的错误都隐瞒下来,这样使相关部门或管理者失去了从差错中进行学习的机会。因此,很多高风险行业如民航、核电等在错误管理方面就采取了系统观[6]。哈佛大学公共卫生学院教授、病人安全专家Leap博士[7]提出,发生差错后担心被惩罚是当今医疗机构内病人安全促进的惟一最大障碍。在医疗机构内,很多错误重复发生,根本的原因就在于我们管理的方式存在问题。

2.2国外护理差错事故管理的实践

2.2.1基于错误管理系统观的安全文化。安全文化是个人和群体对待安全及安全管理的价值、态度、观念、能力和行为方式的总和。医疗机构应改变传统的“责备与羞辱”的文化,构建积极的安全文化。积极的安全文化包含四个方面:报告文化(reportingculture)、公平文化(justculture)、弹性文化(flexibleculture)和学习文化(learningculture)。如果一个机构具有积极的安全文化,就会在组织内形成一种氛围,人们都愿意报告异常事件及未遂过失并从错误中进行学习[8]。“针对系统+非惩罚性环境”是医院先进安全文化的一个重要标志。积极的安全文化是安全管理的灵魂,是安全管理成功与否的一个决定性因素[8]。

2.2.2不良事件或临床异常事件报告系统。在美国、澳大利亚等国家或地区,已建立了不同类型的医疗不良事件报告机制。它包括内部报告和外部报告;外部报告报又包括自愿报告与非自愿报告[9]。自愿报告是目前大力提倡的。病人安全报告的形式有多种,包括网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题,也可以报告所见他人发生的问题。自愿报告系统采取了匿名的形式,对报告人严格保密。所报告的资料不得作为法院官司的证据。有关部门对报告的人给予鼓励甚至奖励。一些地区建立了异常事件自愿报告系统,如:某医院护理事件的报告包括药物不良事件通报系统、针刺伤通报系统、跌倒通报系统、管道滑脱通报系统、不明发热通报系统、给药异常通报系统。报告系统鼓励对涉及到病人安全的各种事件资料的收集,并组织专业人员对所报告的资料进行分析,找出问题,给相关部门及临床提供反馈,必要时提供及时干预,减轻事件后果的严重性。

2.3不良事件或临床异常事件报告系统实施后的效果

实施病人安全通报系统的国家或地区,所通报的医疗不良事件数量都有很大增加。如美国某医院在实施这种新的报告制度后,第1年的错误报告率增加了60%。这样使原来一些隐藏在冰山一角下面的错误浮出水面,便于进行分析和改进[9]。美国健康服务组织认证联合委员会(JCAHO)的前哨事件报告项目将易致人死亡的高浓度氯化钾撤出了护士治疗室[9]。澳大利亚病人安全基金会建立的临床异常事件报告系统(clinicalincidentreportingsystem),2年内医务人员报告了280起病人跌倒事件。作为对跌倒事件的反应,人们设计了一个跌倒危险性评估表,对每一位65岁以上的病人住院时进行跌倒风险性的评估并采取相应的护理措施。由此,病人在医院因跌倒而致骨折的人数得到了明显降低[10]。

3我国护理差错事故管理现状

3.1差错事故登记报告制度

我国护理差错管理方式仍遵循1982年卫生部颁布的《医院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定。主要内容有“各科室建立差错、事故登记本,由本人及时登记发生差错、事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。差错、事故发生后,按其性质与情节,分别组织全科或全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。发生差错、事故的单位或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现时,须按情节轻重给予处分。”[11]对于医疗(护理)事故的报告,以我国2002年9月颁布的《医疗事故处理条例》第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为主[2]。从有关规定可以看出,护理差错或事故的报告仍为强制性的,至少是非自愿性的。对差错的处理以找出责任人为主,对责任人或科室进行相应的处理。处理方法包括检讨、批评教育、罚款、、降职、停职、甚至吊销执业证书等。不难看出,处理的原则还是找出犯错误的人、弄清其责任的大小并对个人或科室进行批评处罚。医务人员、医疗机构因为害怕受批评处罚、害怕曝光等,只得报告那些不得不报的事件。本质上还属于责备与羞辱的文化状态,且现有的通报系统缺乏对上报资料的分析和利用。

3.2护理质量控制中对护理差错事故管理的有关规定

护理质量管理标准中提出了不同等级医院严重护理差错、护理事故发生的次数规定,如三甲医院百张床年严重差错次数不超过0.5次,事故为零[12]。这显然是注重终末管理而非过程管理。不排除为了达到这一标准,科室有意减少上报差错次数的情况。从过程管理的角度来讲,应该是错误暴露得越充分越好,差错报告的次数不代表病人安全的程度。相反,它反映安全文化先进的程度。

4对我国护理差错事故管理方法的改进设想

改革传统文化,重视对系统的改进而非对个人的处罚,建立有效的病人安全事件通报系统是护理差错事故管理改革的方向。

4.1改进安全管理质量评价标准

安全管理要将重点转移到过程管理。制定有效的管理方法并实施。不能以差错报告的次数来评价病房安全管理的水平。

4.2改进对差错事故管理的方法

要在医院内创建一种氛围,人人重视病人安全,讨论病人安全,对差错事故的当事人减轻或免于处罚。这就需要医院从最高层领导到各临床人员观点的转变。对于没有引起伤害后果或纠纷的差错,可免除当事人的处罚。如果引起了纠纷或诉讼,需要赔偿或赔礼的,医务人员需承担相应的责任。一律免责或一律追究都是不妥的。我们已经看到了一些可喜的做法,如周立宁[13]介绍了对一起护理差错的原因从整个系统进行分析并采取针对性措施的方法,但这还处于局部。在一种无惩罚的环境中,人们才愿意暴露更多的问题,从而更有利于解决问题。

事故分析报告范文第14篇

工程事故调查报告范本

(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话;

(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;

(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;

(四) 事故发生原因初步分析;

(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;

(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。

建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：

一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?

二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?

三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?

四， 其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。

在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。

事故调查报告的主要内容有：

一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;

二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;

三、事故原因，包括直接原因和间接原因;

四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划;

五、对事故责任人的处理建议;

事故分析报告范文第15篇

工程事故调查报告范本

(一) 工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话;

(二) 事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称;

(三) 事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计;

(四) 事故发生原因初步分析;

(五) 事故发生后采取的措施及事故控制情况;

(六) 事故报告单位、负责人及联系方式。

建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：

一，程序方面：从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?

二，组织方面：各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?

三，实体方面：所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?

四， 其他方面：包括气象异常和其他外部干扰情况。

在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定;对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。

事故调查报告的主要内容有：

一、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况;

二、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量;

三、事故原因，包括直接原因和间接原因;

四、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划;

五、对事故责任人的处理建议;