病历书写制度范文
病历书写制度范文第1篇
表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、
治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成
医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病
历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正
式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使
用依照有关标准、规范执行。
第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，
标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采
用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构
合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实
际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可
辨。
第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当
在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中
医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动
（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者
本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代
理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属
的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人
无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签
字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知
患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属
的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定人或者关系
人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写要求及内容
第十二条门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、
病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十三条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生
年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、
药物过敏史等项目。
第十四条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既
往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见
和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要
的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十五条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完
成。
第十六条抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室
的患者，应当书写留观期间的观察记录。
第三章住院病历书写要求及内容
第十七条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱
单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同
意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、
护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑
难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录
等。
第十八条住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅
助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院
志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院
记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24
小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死
亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十九条入院记录的要求及内容：
（一）患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、
出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情
况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况。内
容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病
后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断
有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史
后另起一段予以记录。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健
康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药
物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史。
（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、
呼吸、血压，一般情况（包括中医四诊的神色、形态、语声、气息、
舌象、脉象等），皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈
部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛
门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
（八）辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结
果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
机构名称。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出
的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
第二十条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住
入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录，其特点
有：主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现
病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后
再书写本次入院的现病史。
第二十一条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院
记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院
医嘱、医师签名等。
第二十二条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死
亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时
间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、
死亡诊断、医师签名等。
第二十三条病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所
进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化及证候变化情况、重要
的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分
析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及
其近亲属告知的重要事项等。
第二十四条病程记录的要求及内容：
（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第
一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容
包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。诊断依据包括中
医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医
鉴别诊断。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性
记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记
录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性
病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、证候、诊
断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房
医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊
断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊
疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分
析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资
格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病
情的分析和诊疗意见等。
（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技
术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不
确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、
专业技术职务、讨论意见等。
（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和
接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录
应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班
后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班
日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经
过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名
等。
（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊
并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转
出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写
完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小
时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、
性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目
前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及
诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓
名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、
目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容
包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专
业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。
（九）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或
者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明
患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名
称、会诊时间及会诊医师签名等。
（十）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总
结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、
拟施麻醉方式、注意事项等。
（十一）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前
在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对
措施等进行讨论的记录。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方
案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、
讨论日期、记录者的签名等。
（十二）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理
措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、麻醉
前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手
术起止时间、麻醉医师签名等。
（十三）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、
术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊
情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，
内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病
历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术
者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
（十四）手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用
器械、敷料的记录，应当在手术结束后即时完成。手术护理记录应当
另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、
手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡
回护士和手术器械护士签名等。
（十五）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成
的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、
手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
第二十五条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术
的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、
手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医
师签名等。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊
治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由
患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗
项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的
总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出
院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出
院医嘱、医师签名等。
第二十八条死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救
经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、
死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢
救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
第二十九条死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或
具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例
进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、
专业技术职务、讨论意见等。
第三十条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下
达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注"取消"字样并签
名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头
医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医
嘱。
医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页
码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、
执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱
内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
第三十一条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查
结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案
号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十二条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、
科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天
数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周
数等。
第三十三条护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。
一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理
过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号
）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效
果、护士签名等。
危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理
过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书
写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、
页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情
观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
采取中医护理措施应当体现辨证施护。
第四章其他
第三十四条住院病案首页应当按照《国家中医药管理局关于修订印
发中医住院病案首页的通知》（国中医药发〔*〕6号）的规定书
写。
第三十五条特殊检查、特殊治疗的含义依照*年8月29日卫生部
令第35号《医疗机构管理条例实施细则》第88条。
第三十六条民族医病历书写基本规范由有关省、自治区、直辖市中
病历书写制度范文第2篇
二、由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，入院记录是指患者入院后。并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成。
三、入院记录的要求及内容。
一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史陈述者。
二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。并结合中医问诊，记录目前情况内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
五）个人史。婚育史、月经史，家族史。
1．个人史：记录出生地及长期居留地。生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2．婚育史、月经史：初潮年龄、行经期天数间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）月经量、痛经及生育等情况。婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史。
3．家族史：有无与患者类似疾病，父母、兄弟、姐妹健康状况。有无家族遗传倾向的疾病。
六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）腹部（肝、脾等）直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。应当写明该机构名称及检查号。
十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况。应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
十一）书写入院记录的医师签名。
指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，第二十条再次或多次入院记录。然后再书写本次入院的现病史。
四、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过出院情况、出院诊断、出院医嘱。
五、患者入院不足24小时死亡的可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）死亡原因、死亡诊断。
六、对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录是指继入院记录之后。
一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊疗计划等。
1．病例特点：包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征.
2．拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断:提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，根据病例特点。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
3．诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写。但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际。交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
六）转科记录是指患者住院期间需要转科时。由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
七）阶段小结是指患者住院时间较长。由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
八）抢救记录是指患者病情危重。未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作如胸腔穿刺、腹腔穿刺等记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况。术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
十）会诊记录（含会诊意见）指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时。分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
十一）术前小结是指在患者手术前。由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大。对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前。由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。麻醉记录应当另页书写。
十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录。应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方。共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录。内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后。由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、中医调护、医师签名等。
二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
二十二）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内。由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
七、经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，手术同意书是指手术前。并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
八、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式。
九、经治医师向患者告知输血的相关情况，输血治疗知情同意书是指输血前。并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
十、经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前。并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
十一、由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，病危（重）通知书是指因患者病情危、重时。并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
十二、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
每项医嘱应当只包含一个内容，医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚。并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
病历书写制度范文第3篇
关键词：临床路径 管理 病历书写 质量提高
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)06-0221-01
近几年，临床路径的作为一种新型的医疗管理模式在我国医院管理中得到很大的推广，它是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。如何做好临床路径管理病历的书写已成为医院管理人员最关心的问题之一。
1 临床路径病历书写的意义
临床路径的病历书写是相对于传统路径病历书写而实施的，传统路径病历书写即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用不同的病历书写方案。采用临床路径的病历书写方法后，可以避免在传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。
临床路径病历书写是通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，它规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。
日常的临床病历记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少两天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。
2 提高临床路径病历书写质量的方案
医疗病历是对医疗活动的一种记录，也是一种重要的法律凭证，当出现医疗纠纷时，医疗病历就是会起到很大的作用。国家卫生部根据实际需要，制定了全国统一的病历格式，各省的卫生厅又做了一些细则的补充。具体方案落实的医院，应该从以下几个方面提高临床径病历的书写质量。
2.1 增强医师的责任感。在医院中有少数的医生认为只要把手术做得漂亮、把病人的病看好就可以，病历的书写好坏不是很重要，对病历的书写抱有敷衍应付、草草了事的态度。主要以手术科室为主，大多数医师存在着重临床轻病历书写的思想，把病历书写的责任推给实习生或进修生，只负责签名不做任何修改。产生这个问题的主要原因是科室主任对病历的质量要求不严，上级医师不认真签审，盲目签字，甚至会有代签字和模拟签字的现象发生。
因此，医院要严格按照《医疗事故处理条例》和《病历管理规范》对医师进行管理，医师本身也应该增强对新规定内容的了解，从根本上认识到病历书写的重要性。
2.2 做好医师上岗前的培训。要对新分配来的住院医师、实行生、进修生做好上岗之前的培训工作，要求其认真学习电子病历的操作流程，并学习临床病历的书写模式和要求。主要的部分是病历的首页正确填写、入院病志的填写，其中包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
医师在病历书写过程中要把握住具体的要求和注意事项，经过考核合格者方可上岗，同时，还要加强临床医师的基础理论知识的学习，基本技能的掌握，不断提升文字表达能力，以达到增强临床病历的书写质量。
2.3 依法书写临床病历。临床病历的书写内容主要包括文字、符号、切片、图表、影像等资料，是医疗事故中的重要的认定依据，法院会根据医疗病历来推断医疗事故及医疗事故中的责任落实。
随着我国法制制度的不断健全，人民群众对自我保护的法律意识也逐渐增加，对健康的重视和医疗效果的期望也越来越高。真实、准确、及时的病历对病人的病情确诊和采取及时的治疗措施起到了关键性的作用。
2.4 建立临床路径管理病历书写质量管理机制。国家卫生行政部门应根据临床路径标准住院流程和临床路径表单，制定病历书写的重点内容，并以此作为病案书写质量监控标准。统一规范各医院做法，对实施临床路径管理的病历书写和医疗文书管理提出明确要求，从而使病历书写更加规范。同时，在现有临床病历书写制度中增强路径图表地位、作用做出相应规定。
医院应建立病历质量管理办公室和相应的领导小组，形成分级管理制度。把临床路径管理病历书写质量的责任落实到质量管理领导小组、各病区主任、各病区质量员、各医师的人头上。
2.5 制度病历奖罚制度。
2.5.1 建立标准的病历格式，对病历书写的规范性提出要求，使病历的质量得到有效的提高。同时，医院加强对临床路径的病历书写进行抽查，通过这种不定期的抽查形式，考核病历书写质量，及时发现并解决问题。
2.5.2 适时的举办临床病历书写比赛，把优秀的病历拿出来展评，以便于其他医师进行学习。
2.5.3 为了有效的提高临床病历的书写质量，医院可以在病案室安排专门的病历质量审查人员进行病历的审查工作。
2.5.4 在每个月固定时间把各科室的临床病历书写情况进行公布，并在现场实施检查、评审，每个季度分别召开关于质控的会议。
3 结束语
在我国应用临床路径已经成为一种发展趋势，临床路径病历书写质量的管理道路任重而道远，实施临床路径病历书写，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流，提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制。同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性。因此，提高临床路径病历书写质量已经成为医疗机构必然和重要的选择。
参考文献
[1] 王若乔,叶志霞.临床路径研究现况与展望[J].医院管理杂志，2009(16)
[2] 李恬.根据临床路径制定病案书写质量监控标准的探讨[J].中国病案,2010(11)
病历书写制度范文第4篇
【摘要】目的探讨二级医院病历质量管理方法，提高病历质量管理水平。方法①完善医院病历质量管理机构与制度：②健全医院病历质量控制网；③从病历书写时限规范病历书写标准；④质控制度化；⑤实施奖罚结合措施。结果 病历质量甲级率从89.3％上升为97.8％。结论从病历书写时限制度化、病历书写规范化的管理，实施奖罚结合措施是提高病历质量管理水平的关键。
【关键词】二级医院；病历质量；书写时限；医疗质量管理
病历质量的管理是医院质量管理的一个重要内容，如何加强病历质量的管理，以提高医院管理与医疗质量是目前广泛关注的问题。笔者根据自己的工作实践与所在医院病历质量管理情况，就二级医院病历质量管理方法进行初步的探讨，以供同行参考。
1 提高对病历质量管理的认识
结合医院质量管理中，病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。使领导重视、群众支持，这是开展病历管理的基础与保证。
2 健全病历质量管理组织机构
我院成立了院、科两级病历管理机构，院病案质量管理委员会，直属院长领导，由业务院长、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病历质量管理的决策，解决管理中存在的各种问题。医务科作为执行机构，执行院病案管理委员会的决定，制订病历质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。科室成立由科主任、护士长、高年资医护人员组成的病历质控管理3～4人的小组。小组的任务是负责病区的病历质量与病历安全等管理。病案室人员与各种管理到位。
3 完善各项病历管理制度
2004年我院逐步完善了医院的各项规章制度，包括病历管理有关的各项管理职责与制度。如病案质量管理委员会职责、病案室工作制度、病案人员的工作职责、工作流程、病历回收制度、病历索引、编码与输入制度、病历保管制度、病历借阅制度(院内)、病历的复印、查阅制度(院外)、病区病历保管制度，使管理规范、有章可循，病历管理工作条理化。
4 建立三级病历质控网，形成病历质量管理网络
我院自2004年以来，成立了院、科、个人自检三级病历质量控制网。
4.1 自我检控
要求临床医师、护士严格按照病历书写规范，认真书写，及时完成各项记录，主管医师及护士对照质量评分标准进行自我检查，患者出院时，在病历附着的质量评分表自评栏，进行自我评分。
4.2 科室检拄
由科主任、高年资医师、护士长组成的科室病历质控小组，对病历进行检查，发现问题，随时纠正。患者出院时，由负责质控医师与质控护士最后检查并评分。在质量评分表科评一栏评分。
4.3 院级检控
由病案委员会组织有关专家每季对各科病历进行抽查、评比，医务科、质控科每月不定时检查，对存在问题随时进行分析、制定改进对策，并及时在全院公布评比结果。这样以利持续改进，最终达到提高病历质量的目的。
4.4 病案室的终末检控
病案管理人员在病历索引、编码、整理等每一工序中，对病历进行随时的检控，发现问题，及时反馈，以利改进。这是提高病历甲级率，杜绝病历丙级率的一个重要措施。
5 制定病案书写规范、病历质量管理有关的标准
5.1 制定病案书写规范
我院根据《病历书写基本规范》及与医院病历质量管理有关的标准，结合我院实际情况，制定和完完善了病案书写制度。定期举行病历书写培训班，组织医护人员进行病历书写规范的学习，并请有关的专家来院讲授病历质量管理有关知识。使大家都理解、掌握有关知识。
5.2 制定质量评分标准
从病历首页、住院病程记录、护理文件的书写等及病历的完整性、准确性、整洁性和及时性等定出质量评分标准。该质量评分标准是衡量病历质量的重要依据，也是提高病案质量的重要核心。每份病历在建立时，都附上一份质量评分标准，其设有院、科与个人自评的评分。
6 实行全程病历质量管理
实行全程病历质量管理。对病历从建立至归档实行严格管理。对病历质量进行全程的控制。
6.1 时间程序
重点考核10个位点：接诊是含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。医嘱开列时间。查房是指查某一病员的具体时间。医嘱修改时间。医嘱执行时间；长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。病程记录时间。病情变化时间及医师到位的准确时间。抢救、应急处理的准确时间。上级医师诊视时间。与家属沟通的具体时间(以上10个时间位点要求记录到日、时、分)。
6.2 行为程序考核19个点位
6.2.1 医嘱部分5个位点开列是标记签名确切清楚，医嘱符合治疗原则。符合书写规范。不得涂改。执行人及执行时间确切清楚。
6.2.2 病程记录部分14个位点 首次病程须记录主要症状。首次病程须记录主要体征。首次病程须罗列诊断依据。首次病程须明确记录治疗原则。首次病程记录须有本院执业医师完成后签全名。无署名记录不合格。病程记录每周须有上级医师查房分析意见。必须记录主治医师分析意见。明确反应病情变化，必须有生命指征、症状、体征，客观证据变化情况的记录。反映治疗变更动因，尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。有对各种(类)检测单的分析，分析要充分结合临床。按时程要求记录。诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为据规范使用。出院记录不得涂改或有漏项。有与患者及家属沟通的记录。
7 抓好病历质量的评价、实施奖罚结合的方法
建立病历质量评价方案，并与奖金挂钩。我院定出病历质量情况奖罚规定；规定各科病历甲级率要达到90％以上，杜绝丙级病率。达不到的科室，扣全科当月一定的奖金等。促使大家重视并互相督促，避免减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
8 结果
我院自实行以上病历质量管理措施以来，效果良好。病历质量缺陷发生率逐年下降；轻度缺陷发生率：2008年为30％，2009年为5％。病历甲级率逐年上升：2008年为89.3％，2009年为97.8％以上。无丙级病历。
病历书写制度范文第5篇
【摘要】目的：对社区医师书写病历的质量进行调查和分析，查找存在的突出问题，寻找其根源，提出改进的对策。方法：根据葫芦岛市龙港区5家社区卫生服务中心病历质量考核的汇总情况进行分析。结果：社区医师病历书写的质量存在诸多问题，以住院病历书写尤为突出，如存在涂改现象；现病史记录不规范；病例资料不完整等。结论：社区医师对病历书写质量的重要性认识还需加强，多数病历记录形式化，未能真正反映患者病情变化以及诊疗的全过程。
【关键词】社区；医疗；病历；问题；对策
【中图分类号】R197【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-1161-02卫生部和国家中医药管理局联合制定的《医疗机构病历管理规定》对“病历”作了界定，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合，包括门(急)诊病历和住院病历。病历的重要性在于它是可以真实地反映疾病发生、发展、诊断与治疗过程和病情转归的医疗文件，同时也是体现每位临床医师基本功和综合素质高低的客观指标。从另一个角度来说，当发生医疗纠纷时，病历将成为最有说服力的证据，且具有法律效应。因此，加强病历书写管理，提高病历质量，是提升医疗质量，减少医疗纠纷和预防医疗事故的重要手段。现就存在的一些突出问题进行分析，查找问题的根源，并寻求相应的对策，以提高社区医师病历书写的质量。1.住院病历书写中常见问题
在社区卫生服务中心病房住院的患者当中，绝大多数是一些患有呼吸道疾病、脑血管疾病等常见病和多发病的患者，由于社区医师相对专业能力不够，有些医师对病历书写重要性认识不足，导致书写的住院病历常存在以下问题。
1.1病历首页中，一般项目填写不全，例如：患者详细家庭地址填写不全、遗漏联系人电话等重要信息。
1.2现病史描述不准确，忽略主要症状的伴随表现，缺乏鉴别诊断表现，既往史、家族史描写过于简单，在既往史中未写既往疾病的治疗情况，家族史当中未写明有无遗传性疾病等。
1.3三级查房内容记录不规范、不详实，住院医师在记录上级医师查房内容时敷衍了事，内容雷同，缺乏具体病情分析、诊治意见和注意事项等。
1.4知情同意书填写内容不完整，当患者病情发生变化时，未及时在病历记录中记录与家属沟通情况及家属意见，并缺少患者家属的知情签字。
1.5病程记录不能准确、及时反映患者病情的演变情况，没有及时对辅助检查结果异常进行原因分析，也没有对检查结果异常的处理记录。
1.6医疗核心制度落实不到位，如交接班记录填写不及时与完备，危重患者病历中没有病例讨论记录、会诊记录等。2.门诊病历书写中的常见问题
2.1病历书写字迹潦草，难以辨认，易引发医疗差错事故。
2.2复诊病历书写过于简单。
2.3缺少既往史询问记录或向患者交代的重要注意事项的记录。
2.4病历中做出的诊断不规范或不全面。3.问题的根源
3.1社区医师对病历书写质量的重要性认识不足，病历书写是临床医师不可缺少的重要的日常工作。病历的重要性在于它是对患者疾病诊治活动的系统文字记录、医疗文书，是体现医疗质量的重要方面，也是在发生医疗纠纷时最有力的证据。因此，保持病历的完整性、真实性，是减少或避免医疗纠纷发生的最有力的措施。然而，目前不少社区临床医师缺乏自我保护意识，对病历重要性的认识远远不够，而患者及家属的法律意识、自我保护意识在不断加强。因此，社区卫生服务中心一旦有医疗纠纷发生，就陷于被动状态。
3.2社区医师专业素质整体水平不高。目前基层医疗机构起点低，设施差，劳动报酬较低，不足以吸引高层次的临床医师加入。不少医学院的大中专毕业生到社区工作后，缺乏高专业水平的“传、帮、带”，到上级医疗机构进修、培训的机会也很少，因此社区医师的综合素质，包括病历的书写能力，难以在短时间内得到提高。
3.3对医疗核心制度的培训不到位，许多社区医师不熟悉基础的医疗核心制度，特别是对“告知制度”没有掌握。社区卫生中心缺乏有效的、完善的医疗制度培训体系，对医疗告知制度重视程度不够。2010年7月1日起实施的《中华人民共和国侵权责任法》中的第五十五条进一步明确了医务人员在诊疗活动中的“告知”义务，以及不认真履行“告知”义务所要承担的相关的法律责任。这必须引起医疗机构和医务人员的高度重视。
3.4缺乏对社区卫生服务中心病历质量的检查指导、监管机制。上级卫生行政部门缺乏对社区卫生服务中心病历质量的检查指导和监管，而服务中心管理人员由于受自身业务素质、能力的限制，而无法有效开展病历质量的检查指导。4.解决对策
针对以上存在问题的根源分析，结合社区卫生服务中心的实际情况，提出如下对策。
4.1注重对社区医师的思想教育，强化医师执业过程中的法律、法规意识，全面提升社区医师对病历书写重要性的认识。以《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国职业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律、法规为主要内容，对社区医师进行经常性、阶段性的医疗法律、法规教育，增强社区医师的职业道德意识和遵纪守法意识。让社区医师理解他所书写的病历是具有法律效力的文本，是处理医疗纠纷中最直接、最重要的证据。
4.2加强业务学习与培训，定期业务学习和和培训提高社区医师的业务素质和能力的重要手段。组织社区临床医师认真学习卫生部颁布的《病历书写基本规范》，并针对相关内容进行考试检测。要尽可能为社区医师提供到上级医院进修、学习的机会。提升社区医师综合能力。请专家开展《病历书写基本规范》系列讲座，并组织临床医师开展病历书写比赛活动。
病历书写制度范文第6篇
关键词：打印病历；问题；对策
打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如WORD文档、WPS文档等 。）打印病历应当按照《中医病历书写基本规范》规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印字迹清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求[1]。
随着计算机信息技术在各个领域的不断渗透，医院信息管理系统在我院被广泛应用，由最初的护士工作站、医生工作站、药师工作站，逐步发展有病案管理系统、医保系统等，从2012年7月起，病历书写方式也由传统手工书写逐步由计算机书写所取代。计算机打印病历的应用，使临床医师可以通过调取各种模板完成病历记录，从而减轻了书写病历的工作量，有更多的时间和精力用在病情观察和治疗上，更好地为患者服务[2]；计算机打印病历却出现了与传统手工书写病历不同的问题，这一变化对病案管理提出了新的要求。本文就打印病历易存在的问题进行了归纳总结，并提出我院的具体对策，具体如下：
1存在的问题
1.1漏签名 出院记录、住院病历、病程记录、上级医师查房记录、手术记录单等住院医师签名、上级医师签名有电脑打印名字，却容易漏手写签名。
1.2患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息前后不一 楣栏信息拷贝他人病历后未更改，仍系他人的基本信息；或者楣栏信息正确，住院病历、首次病程记录中患者基本信息未更改，如患者张三实为女性，住院病历或首次病程记录却记录为"李某，男性"。
1.3主诉、现病史前后不一，相互矛盾 如某中风后遗症患者，现病史是"患者诉缘于13年前因昏迷、口齿不清并左侧肢体偏瘫，在某院诊为脑出血，住院治疗1个月后神清精神好，左侧肢体偏瘫出院在家休养，近1个月感颈痛及左上肢麻痛，要求住院康复治疗"，而主诉却记录为"左侧肢体无偏瘫13年并颈痛手麻1个月"。
1.4婚育史、月经史前后矛盾 如住院病历基本信息中婚姻一栏中记录为"已婚"，但婚育史、首次病程记录基本信息中却复制记录为"未婚"；或者患者为婴幼儿或学生，婚育史、首次病程记录基本信息中却复制记录为"已婚"。
1.5 首页、出院记录、住院病历、首次病程记录的疾病诊断记录错误，尤其是中医诊断，主病、主证诊断记录错误，前后不一，如某头皮裂伤患者，首页、住院病历中诊断记录是头皮裂伤，出院记录、首次病程记录及上级医师查房记录却复制记录为头皮血肿等等。
1.6 日期、时间记录错误。首次病程记录中书写日期及时间记录错误，或基本信息中"因XXX于X年X月X日入院"处拷贝他人的信息未更改，与患者真实情况不符；病程记录书写日期、时间记录错误，病程记录越记录日期时间越早，有些患者此时未入院，却有病程记录；出院日期前后不一，医护不一，病程出院记录与首页、医嘱、体温单、出院记录不相符，往往不是出院日，却列标题记录为"XX主治医师查房记录暨出院记录"；或者是有些患者今日出院，却记录为日常病程记录，内容仍有"今治疗不变，继观"，无出院方面的情况信息记录。
2对策
2.1建立病历书写三级质控管理体系 一级质控为住院医师、质控护士，负责做好本科室住院病历归档前的质控工作，按照病历完整性、及时性、准确性的要求，对本科室的病历进行全面的质控，抓好病历质量；二级质控为科主任、护士长，全面负责管理本科病历质量，科主任对出科病历的质量进行审查并签字；三级质控为医院病历质控员，病案室配备专职人员，对每份出院病案书写质量按《中医病历书写基本规范》进行检查，对检查中发现的问题和缺陷进行登记，发回科室进行整改，对于个别重复犯同一问题的医师进行一对一沟通，加深印象，整改到位，从源头上杜绝问题的出现。
2.2医院成立运行病历检查小组，业务副院长任组长，医务科科长、护理部总护士长任副组长，成员由病案管理员、各科主任组成，每月不定期到各临床科室检查运行住院病历，除检查运行住院病历的及时性、完整性外，主要检查病历的书写格式、病历内容、各种知情告知同意书的签署以及各种医疗核心制度的落实情况等。
2.3 制定各项相关的规章制度，并严格执行。依据《中医病历书写基本规范》、《中医住院病历书写质量评价标准》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，制定本院相关规章制度如《医疗文书质量控制办法》、《病历管理实施方案》、《病历书写质控管理制度》等，并严格按规定执行。如《病历管理实施方案》中的奖罚措施中规定：①在运行病历检查中发现未能按时完成病程记录、术前小结、术后记录、转科记录等扣10元/项；②在归档病历检查中能按时上交的合格病历给予责任医师5元/份、护理组2.5元/份、质控医师、质控护士各1元/份的奖励，能及时上交但不合格的病历不给予奖励，发回整改，经整改后仍不合格的则给予40元/份的罚款。医务科每月根据检查组、病案专管员的检查情况进行汇总，形成书面的质控通报，进行经济奖惩；财务科根据质控通报，在各责任人工资中进行奖励和扣罚；质控通报下发全院各科室。
2.4规范培训学习制度，不定期举行病历书写基本规范知识竞赛。实习生，医院新进医务人员必须接受由医务科、护理部组织的岗前培训，培训内容涵盖卫生法律法规、院规院纪、病历书写基本规范、中医病历书写基本规范等各方面，强化他们的法律意识，增强自我保护能力，灌输病历书写的重要性，培训结束后进行病历书写考核，考核合格率必须达95%以上。全院不定期举行《病历书写基本规范》知识考核竞赛活动，评出优胜者前三名，在质控通报上给予通报表扬并给予经济奖励。
病历不仅是记录医疗行为的档案资料，也是具有法律效力的医疗文书，在医疗事故或医患纠纷中，将成为关键证据。病案的使用价值不仅局限于医、教、研、防的医学领域，在公、检、法和保险等社会部门同时发挥着很大的作用[3]。病历书写中任何一点疏漏、差错，甚至语言含混都可能对医务人员、对医疗机构造成不利的影响，只有客观、完整、准确、真实的记录病案，才能真正维护医务人员的合法权益。因此，必须加强打印病历的质量管理，提高病案质量，防范医疗纠纷，降低医疗风险。
参考文献：
[1]卫生部，国家中医药管理局.中医病历书写基本规范[S].国中医药医政发[2010]29号.2010.
病历书写制度范文第7篇
关键词 门诊 病历 分析 对策
门诊病历作为载体记录病人在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和医疗水平，同时也直接地体现了医师的业务素质、工作责任心和自我保护的法律意识。抽查2010年1～10月门诊病历518份，其中非手术科室病历326份（63%），手术科室病历192份（37%）。按照《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》进行评分，缺陷病历355份（68.53%），及格病历501份（96.71%），不合格病历17份（3.29%）。
存在的主要病历缺陷
病历首页一般项目填写不全，有空缺，特别是过敏史空缺。
既往史填写过于简单，辅助检查汇报结果未及时记录。
体格检查中缺对疾病诊断有意义的阴性体征记录。
同种疾病复诊就诊记录书写不规范，往往以“病情同前”来代替病情转归情况。
运用术语不规范、不准确（如疾病名中出现“上感”、“扩心”、“二狭”等）。
诊疗处理中药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用、静脉输液无滴速等。
知情同意方面：开具药物治疗或对疾病诊断有鉴别意义的必要检查，患者拒绝时未在病历中体现，无患者拒绝的签字。
对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素.
对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱：病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。355份的缺陷病历反映门诊医师对门诊病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用［1］。如个别医生在患者复诊病历记录中，往往以“病情同前”来记录病人本次就诊症状，而对辅助检查报告及治疗疗效不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用。
责任心不强：个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史；查体不认真；在病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的病历中有3例患者本身有肾功能损害或肝功能损害，医生开具的药物中注明肝肾功能损害者禁用或慎用的说明。这表明医生询问病情不够仔细。
个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
就诊医生由于就诊病人较多，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
对 策
指导思想：继续引入持续质量改进（CQI）的观念，运用循环管理（PDCA）理论，实施全面持续医疗质量管理［2］。
控制核心：①以环节质量和过程质量监控为工作核心，共同抓好门诊病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性等记录中易出现问题的环节［3］。②强化门诊医师在病历书写中的职责，充分调动工作人员的主观能动性，加强自我控制的管理，达到共同参与把好病历质量关。③强调在医疗行为中注入法律理念，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。④加大病历监控力度。重视病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化［4］。⑤门诊质量监控组加强病历形成的过程控制，对病历中存在的缺陷，及时给医生反馈信息，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。
控制措施：①要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《湖北省医疗机构病历书写规范》（简称《书写规范》）、《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《书写规范》书写病历。②加强工作责任心，强化医生轮转门诊的督导。在条件允许的情况下，安排年资较长的医生坐门诊。③建立门诊病历考核公示制度。每月将抽查病历中所反映出的书写或管理中的缺陷通过内网进行反馈，提高门诊医生各种记录的有效价值［5］。通过对医疗活动过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。④门诊质量管理督导组应经常巡视门诊听取意见，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与门诊医生专业上沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。⑤制定有效可行的奖惩制度，实行责任追究制，做到奖罚分明，奖惩兑现，提高门诊各级医师的工作积极性，确保门诊病历规范书写工作能够有条不紊地进行。⑥针对非手术、手术科室存在的共性问题在日常工作中加强督导。对非手术、手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高病历的书写质量，保障医疗安全。
参考文献
1 阳红.病案管理工作的流程与质控.医学理论与实践,2005,1:122-123.
2 张草贤,林爱华,夏旭.病案管理工作中存在的问题及对策.医学信息,2005,9:13-16.
3 阎月英.病案管理的若干问题及对策.山西档案,2005,3（41）.
病历书写制度范文第8篇
[关键词] 病历档案；信息利用；质量；管理水平
[中图分类号] R197.32 [文献标识码] C[文章编号] 1674-4721（2011）04（a）-125-02
随着我国医疗卫生改革的不断深入和信息社会高速发展，保险行业的兴起，医疗纠纷的日渐增多，患者法律意识增强。特别是2002年9月1日新的《医疗事故处理条例》实施后，病历档案已成为重要法律证据，已越来越受到多方面重视，病历档案信息已受到广泛利用。提高病历档案质量及管理水平显得尤为重要，在实践工作中，必须做好以下方面的工作。
1 明确医务人员的工作职责，提高病历档案书写质量
1.1 认真书写病历档案、确保病历档案质量
严格要求医务人员参照《病历档案书写规范》进行病历档案书写，严禁病历档案涂改、伪造。实习生、进修生书写后由带教老师及时检查，并签字。发现错字时应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂等方法，掩盖或除去原来的痕迹。上级医师查下级医师书写的病历档案时，注明修改日期和签名，并保持原记录清楚、可辨，以保证每份病历档案的真实性、可靠性。
1.2 加强法制教育，提高医务人员法律和病历档案证据意识
组织大家学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，使每一位医务人员明确重视提高病历档案质量及管理水平不仅是对患者和医院负责，更是对自己负责的观念，通过学习卫生法规，树立牢固的法律观念，运用法律保护自己的合法权益，严格遵守病历档案书写规范，严肃、认真书写医疗过程中形成的所有医疗文书，提高病历证据意识，以至在出现医疗纠纷或矛盾时，才能保证其举证作用[1-2]。
1.3 加大病历档案内容质量的监控力度
一份出院病历档案从主管医师、科主任到病案质控人员至少要经过四道检查，医院应建立、健全、完善四级病案质量控制组织，抓好病历档案的全程监控，激发医务人员的质量责任感，实行逐级负责制，一级抓一级，明确任务、层层把关，对每一份病历档案逐一检查，及时书写、修改，加大奖惩力度，与晋升晋级挂钩，从根本上提高病历档案质量。
2 抓好病历档案环节质量，保证医疗安全
2.1 及时完成各种医疗文件的书写
对入院患者，特别是急、危重患者入院后，病情危重、复杂、变化发展快，主诊医生应认真细致询问病史，及时作出诊疗计划，按照《病历书写规范》要求，及时完成首次病程记录、抢救记录、手术记录、死亡讨论记录、医嘱执行和知情同意书家属签名等，并说明病史采集时间、记录时间，以确保医疗安全，减少医疗纠纷的发生。
2.2 重视各种医疗文件书写的质量
各种医疗文件的书写必须符合医疗行政管理部门的规定，医院医疗质量主管部门应重视对新毕业、进修、实习医生上岗前的各种医疗文件书写方面的知识培训，并在医疗查房过程中认真、详细检查运行病历，主要检查内容有：各种医疗文件的书写是否及时，病历内容、医学术语及格式方面是否符合《病历书写的规范》要求。要求医务人员不仅要有丰富的临床医学知识，还必须明确病历档案形成和利用过程中每一环节上的法律责任[3]。在医疗过程中，如果某个医疗文件没有及时记录，如重要的病史、重要体征没有及时记录、书写在病历档案中，或者书写的时间不相符等，都将会在医疗纠纷时处于被动的位置，甚至留下被举证的证据[4]。
3 加强病历档案管理水平，更好为病历档案需求者服务
3.1 建立健全病历档案管理的各项规章制度
如制定《病历档案工作流程》、《病历档案工作管理制度》、《病案库房管理制度》、《病历档案借阅制度》、《病历档案查询、复印工作须知》等，使病历档案日常工作有序不紊地开展。
3.2 加强终末病历档案质控工作
终末病历档案质量是最终评价，是反映医院整体管理水平和医护人员整体素质的重要指标之一[5]。医院非常重视终末病历档案的质量，安排两位副高职称人员做专职终末病历档案质检工作，严格按照本院制订的《住院病历质量评价标准》有关规定，对每份出院病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录、其他四方面进行逐项检查，将发现存在质量问题及时反馈到相关科室，通知责任人及时返修、整改，坚决杜绝乙、丙级病历档案流入病案库，确保了病历档案的及时性、正确性、完整性，提高了病历档案质量。
3.3 认真做好病历档案查询、复印工作
首先要求病历档案管理人员不但要熟悉本专业工作职责和工作流程，其次要尽快掌握法律和保险相关知识，以适应查询、复印工作。对病历档案需求者宣传查询、复印制度，明确复印内容《医疗事故处理条例》中的规定：患者有权复印和复制病历档案资料。但复印的内容是有限制的，绘制复印病历资料的流程图，详细注明复印申请人必须提供相关有效证件，使医务人员和患者家属等全面了解复印程序，为方便病历档案信息需求者提供优质的服务[6]。
总之，在当今社会病历档案信息利用日渐增加的情况下，为了搞好医院管理、保护患者、医务人员和医疗服务机构的合法权利，提高病历档案质量和管理水平是十分重要的，广大医务工作者和病案管理人员只要转变观念，提高自身素质，增强法律意识，做到学法、守法、懂法，才能提高病历档案质量和管理水平，为病历档案信息需求者提供优质的服务。
[参考文献]
[1]陈雪辉,陈勇辉.增强法律和病历证据意识、做好病历档案管理工作[J].临床和实验医学杂志,2010,9(14):1113.
[2]刘元.病案三级质量监控的效果[J].中国病案,2007,8(1):21.
[3]张玲.增强法律意识,规范病历书写[J].中国病案,2006,(SI):129.
病历书写制度范文第9篇
摘 要 分析门诊病历质量存在的问题，查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策。强调病历的重要性，落实首诊医生负责制，加强书写者自我控制管理，提高医生的法制意识，强化基本功训练，辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键。
关键词 门诊 病历 分析 对策
门诊病历作为载体记录病人在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医护人员的医学知识、业务素质和医疗水平，同时也直接地体现了医师的业务素质、工作责任心和自我保护的法律意识。抽查2010年1～10月门诊病历518份，其中非手术科室病历326份（63%），手术科室病历192份（37%）。按照《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》进行评分，缺陷病历355份（68.53%），及格病历501份（96.71%），不合格病历17份（3.29%）。
存在的主要病历缺陷
病历首页一般项目填写不全，有空缺，特别是过敏史空缺。
既往史填写过于简单，辅助检查汇报结果未及时记录。
体格检查中缺对疾病诊断有意义的阴性体征记录。
同种疾病复诊就诊记录书写不规范，往往以“病情同前”来代替病情转归情况。
运用术语不规范、不准确（如疾病名中出现“上感”、“扩心”、“二狭”等）。
诊疗处理中药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用、静脉输液无滴速等。
知情同意方面：开具药物治疗或对疾病诊断有鉴别意义的必要检查，患者拒绝时未在病历中体现，无患者拒绝的签字。
对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素.
对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱：病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。355份的缺陷病历反映门诊医师对门诊病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用［1］。如个别医生在患者复诊病历记录中，往往以“病情同前”来记录病人本次就诊症状，而对辅助检查报告及治疗疗效不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用。
责任心不强：个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史；查体不认真；在病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。在抽查的病历中有3例患者本身有肾功能损害或肝功能损害，医生开具的药物中注明肝肾功能损害者禁用或慎用的说明。这表明医生询问病情不够仔细。
个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。
就诊医生由于就诊病人较多，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。
对 策
指导思想：继续引入持续质量改进（CQI）的观念，运用循环管理（PDCA）理论，实施全面持续医疗质量管理［2］。
控制核心：①以环节质量和过程质量监控为工作核心，共同抓好门诊病历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性等记录中易出现问题的环节［3］。②强化门诊医师在病历书写中的职责，充分调动工作人员的主观能动性，加强自我控制的管理，达到共同参与把好病历质量关。③强调在医疗行为中注入法律理念，在病历书写中要有自我保护意识，做到合法书写病历。④加大病历监控力度。重视病历形成过程中的质量控制，使病历质量监控由事后检查向事前预防的方向转化［4］。⑤门诊质量监控组加强病历形成的过程控制，对病历中存在的缺陷，及时给医生反馈信息，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进行选择性的补充和完善。
控制措施：①要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《湖北省医疗机构病历书写规范》（简称《书写规范》）、《湖北省卫生厅门（急）诊病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《书写规范》书写病历。②加强工作责任心，强化医生轮转门诊的督导。在条件允许的情况下，安排年资较长的医生坐门诊。③建立门诊病历考核公示制度。每月将抽查病历中所反映出的书写或管理中的缺陷通过内网进行反馈，提高门诊医生各种记录的有效价值［5］。通过对医疗活动过程严格细致的监控，使医务人员养成按章办事、依法行事的习惯，最终杜绝为了应付检查补记录的情况。④门诊质量管理督导组应经常巡视门诊听取意见，不仅可以及时了解到临床一线医疗工作的需求，而且也拓宽了质控人员自身的知识面，提高了与门诊医生专业上沟通能力和对科室建章立制和建立合理工作流程的指导能力，促进院-科之间形成良好的质量监控协作关系。⑤制定有效可行的奖惩制度，实行责任追究制，做到奖罚分明，奖惩兑现，提高门诊各级医师的工作积极性，确保门诊病历规范书写工作能够有条不紊地进行。⑥针对非手术、手术科室存在的共性问题在日常工作中加强督导。对非手术、手术科室存在的不同问题，制定每个阶段的重点督导和考核内容，逐步改进，不断提高病历的书写质量，保障医疗安全。
参考文献
1 阳红.病案管理工作的流程与质控.医学理论与实践,2005,1:122-123.
2 张草贤,林爱华,夏旭.病案管理工作中存在的问题及对策.医学信息,2005,9:13-16.
3 阎月英.病案管理的若干问题及对策.山西档案,2005,3（41）.
病历书写制度范文第10篇
关键词 病历书写 问题 对策
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，其具有原始性、真实性，有很强的法律效应。随着医疗纠纷诉讼的日渐增多，法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，现将我院住院病历书写中存在的问题、原因及采取相应的整改对策阐述如下，与同仁共同探讨。
病历书写中存在的问题
（1）病历首页：①填写不完整，漏填项多。如身份证、联系人、医院感染、出院情况、过敏药物等。②诊断不填写疾病全称。如“上呼吸道感染”写成“上感”。③询问病史不仔细，或根本忽略，如姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生纠纷。再如过敏药物一栏随意填成“无”，而在护理记录中有青霉素过敏史，由此造成病历中医护记录不一致，而影响其真实性。
（2）住院日志：①陈述者签名与陈述者不相符合，且签名无具体时间；有的甚至病人已出院，病历归档时陈述者仍未签名。②询问病史不够详细，而记录不全面，如现病史、既往史等。③实习进修医生书写的住院日志，无人审阅，无人签名。
（3）日常病程记录：①出现错别字、漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。②涂改、刮擦、涂改正液等，尤其是一些关键词语，如“左、右”、“有、无”；或数字性文字，如检查的数据等，导致原始资料失真。③记录不及时，内容简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。④记录不规范，文字随意缩减，如“神清”、“继观”等。⑤诊断依据不足，诊疗计划不具体，鉴别诊断简单。开出的检查单、治疗单等没有及时记录，对已做的检查结果，尤其是阳性结果，记录中未进行分析及提出见解。⑥上级医师查房记录签名不及时，或越权代替他人签名。⑦对于患者拒绝做的检查及治疗，未做到在病历中记录，并让患者签字为证，且取消该医嘱时也没有在病程记录中说明原因。
（4）特检报告单、化验单、病检单等未及时归入病历中甚至丢失，或被病人自己拿走，使病历失去了完整性、准确性。
（5）手术同意书填写不完整。如家属姓名、关系、工作单位等；在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。
（6）病历记载上缺乏严谨的时间观念，这实际上隐藏了证据缺陷。如上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期；临时医嘱取消时，也只有签名而无时间或时间未具体到分钟。
原因分析
①个别医师法律及自我保护意识不够，未充分认识到病历在医疗纠纷中的举证作用。②有些医师重视临床操作，轻视病历书写，认为只要能看好病、开好刀就行，病历书写好坏不重要，这是病历质量难以提高的一个主观因素。③有些医师因为年资低，业务技术水平不高，缺乏经验，加上工作量大，询问病史不详细或者遗漏了主要病史，加之查体不够认真，从而忽略了许多能够反映病人病情变化的细节，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。④有的医师对实习进修医生，检查指导少，加上要求不严格，对其书写的病历往往不认真检查就签名，导致问题病历产生。⑤病历质量控制方面允许改错的做法迁就了问题病历，使部分医师认为写错了可以修改，缺少的也可以再加上，大不了再重写1遍。⑥医院只重视终末质量检查，而忽视了环节和过程的质量检查，而科室在病历形成的过程中也没有做到层层把关。
对 策
①组织医务人员认真学习各种有关法律、法规、条例，学习《医疗机构病历书写规范》。在病历书写过程中注入法律意识，加强自我保护意识，强化病历质量意识[1]。②要求医护人员严格按照《医疗机构病历书写规范》书写病历。病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整，字迹清楚，严禁涂改、刮擦等[2]。③重视病历中病人知情权的体现，各种谈话记录及同意书需认真详细记录，严格签字手续。对于患者同意或者拒绝做的检查及治疗，要告知其后果，并在病历中签字为证。④建立科室病历质量管理小组，由科主任、护士长、2～3名责任心强的高年资医师及护师组成，制定科室病历质量管理措施及奖惩制度。每份病历在出科室前，由护士长、主管医师、主治医师、科主任逐级检查层层把关，发现问题及不足及时修改，争取在病历到达病历室之前都成为合格病历。⑤病历质控人员配合各科室严格把好病历质量关。对归档病历的检查做到发现问题及时通知相关人员，限期改正。对于较大的或者带有普通性的问题及时反馈到科室，引起科室的重视，并采取相应措施加以纠正与改进。每月对各科室归档病历质量的检查情况进行统计、讲评并通报。⑥医院组织的医疗质量检查组，每季度定期对各科室医疗核心制度的执行情况及在架病历书写质量进行检查、考核并通报。并将每月、每季度的环节质量检查的考核分数纳入科室综合目标考核，并与科室奖惩挂钩，促进科室高度重视，使病历质量控制由事后检查向事前预防的方向转化[3]。
参考文献
1 王湛涛,张强,减少问题病历，防范医疗纠纷.现代医院,2007,7（5）：136.
病历书写制度范文第11篇
关键词：基层医院；电子病历；手工病历；书写时间；书写质量
病历是医务人员对患者进行诊断的重要记录，也是患者的医疗健康档案。近年来，随着信息技术的发展和计算机的广泛应用，电子病历应运而生，电子病历主要完成收费记账管理、信息统计等功能[1]。自2009年4月起，广东省江门市第二人民医院正式在病房推广使用电子病历系统，通过1年多来的实际应用，取得了很好的效果，现报告如下。
1 临床资料
选择本院40位职称同为中级的医生，以男性病例为病历书写对象；网络管理科人员担任记时员，实时记录医生书写入院记录和出院记录的时间；一名专职病历审查医生对每份病历按照统一标准进行评分，收集病历书写质量的相关数据。把上述40位医生按随机分成两组-电子组与手写组。分别使用电子病历系统与手工书写入院记录，记时员记录每位医生完成入院记录的时间，同时进行书写质量评价[2-4]。
2 结果
2.1 书写速度：对两种方法书写入院记录的用时进行统计和分析。其中，电子组书写入院记录平均总用时为15.33 min，手写组为45.2 min。电子组的书写时间明显短于手写组（P＜0.01）。
2.2 书写质量：对两种方法书写入院记录的质量评分进行统计和分析。主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查5项及总得分电子组高于手写组，且差异均有统计学意义（P＜O.05）。
3 讨论
病历其主要由临床医师以及护理、医技等医务人员实现。他们根据问诊、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，经过归纳、分析、整理而完成病历。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，对预后的估计，以及各级医师查房和会诊的意见[5]。因此，病历既是病情的实际记录，也是医疗、护理质量和学术水平。电子病历是基于一个特定系统的电子化患者记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力[6]。其优势如下：①传送速度快：医务人员通过计算机网络可以远程存取患者病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前；②共享性好：现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治患者的记录只保存在本医院，如果患者到其他医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使患者增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。患者在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或患者随身携带的健康卡来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便；③存贮容量大：由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且患者随身携带的健康卡，其容量也是可观的；④使用方便：医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平[7-8]。
总之，电子病历系统中的利用完全可以达到提升工作效率、降低书写强度，增强书写质量的目标。当然，在利用电子病历系统为基层医院服务的同时，应逐步完善质量控制在电子病历系统中的应用。
4 参考文献
[1] 张兆国,范可方.电子病历信息管理和临床科研应用系统开发[J].中国数字医学,2008,3(9):68.
[2] 王灿饪,赵家骛.网络时代的电子病历[J].医学信息,2004,8(2):453.
[3] 吴伟斌,载 辉,彭传薇.病历系统与手工书写入院记录的效率对比研究[J].中华医院管理杂志,2006,22(4):255.
[4] 潘溪柳,陈爱娟,许 恒.电子病历的质量缺陷与控制[J].实用医药杂志,2006,23(7):886.
[5] 王 莹,刘克新.我院病案管理的现状及对策[J].中国医院管理,2005,25(6):41.
[6] 陈 煦,黄 浩.电子病历系统的应用及实现技术研究[J].现代医院,2007,7(4):143.
病历书写制度范文第12篇
201*年是医院迎接等级医院复审的关键一年，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对医疗质量进行科学化、规范化、制度化管理。
一、指导思想
根据科室工作实际，201*年麻醉手术科医疗质量与安全工作的重点是：继续提高麻醉质量与安全管理，加强麻醉前访视和麻醉后随访工作质量，增强术后疼痛管理工作质量。
二．计划目标：
继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。
1、参照三级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。
2、进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规。
3、狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出改进措施。
4、针对当前患者对医疗知情权要求的提高，完善各项告知制度。加强质控管理，住院病历书写按卫生部印发《病历书写规范》、《电子病历基本规范（试行）》、《中医病历书写基本规范》和评分标准执行，处方书写按《处方管理办法》和《麻醉*品和精神*品管理条例》执行。
5、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月进行病历质量检查，将检查结果及时传达到科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见。同时实施奖惩结合制度，如连续出现同一问题者扣除当月部分奖金，促使大家重视，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。
6、加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，认真执行病历书写惩罚办法。
7、保持麻醉前访视和麻醉后随访合格率100%。
8、扩大术后疼痛治疗范围，加强医护管理，优化药物配比，降低相关并发症发生率。
9、继续进行麻醉效果和输血效果统计分析。
三、落实病历检查制度，突出重点，每月检查重点安排如下：
1月份：手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手术室前核查，准备切开皮肤前的核查，规范书术安全核查书。
2月份：落实术前病情评估制度与术前讨论制度。
①患者术前病情的评估的重点范围。 ②手术风险评估。 ③术前准备。 ④临床诊断、实施麻醉方式。 ⑤明确是否需要分次完成手术等。 ⑥检查病历记录情况。 ⑦在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等的评估。
3月份：输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、申请单书写全面，输血前签署患方输血同意书，合理用血，输血前后的病程分析记录。
4月份：对各瓶颈环节等候时间的措施进行逐一核查，落实各项措施。检查第一季度的各种疑难病历讨论记录。
5月份：“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及时处理并记录。
6月份：抽查危重病人的麻醉计划书，值班医师交接班本，危重病例讨论记录等。
7月份：谈话制度方面。手术病人术前麻醉谈话制度，患方签字的及时性。
8月份：合理用药，对用药的情况分析及病情处置等。
9月份：病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求对检查、化验的分析并合理用药、处置等。加强首次病程录的内涵。重点检查鉴别诊断诊疗疗计划的内容。疑难病历、死亡病历讨论书写的检查。会诊及转诊记录及时性、完整性。
10月份：①归档病历的评分②讨论病历的书写。
病历书写制度范文第13篇
一、医院病案质量问题分析
病案质量是医疗质量的重要内容，它包括病案书写质量和病案管理质量两个方面。病案书写质量反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平，病案管理质量反映病案管理水平及服务水平。下面着重探讨一下病案书写质量。病案书写质量可从两个方面来评价，其一表现在书写形式和格式的规范上，其二表现在记录的科学性、准确性和及时性上。由于病案的重要法律作用，法律对病案书写有严格的要求和规定。新修订的《病历书写基本规范》第3条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。《医疗事故处理条例》第9条规定：“严禁涂改、伪造病历资料”。不过，从目前现状看，我国医疗机构的病案书写质量依然存在相当多的问题。具体表现在：一是记录和资料不完整，病历未按规定填全，如病案首页填写不全，出现空页现象，个别辅助检查记录未归档，某些关键诊疗措施缺记录。二是完成不及时，卫生部《病历书写基本规范》对病案中各种记录的书写均有严格的时间限制。但在临床工作中，由于病人周转快，工作任务繁重，病历书写不及时的现象十分普遍。三是记录不准确，医师、护士填写的内容存在阴差阳错、张冠李戴、随意乱改、凭空编造现象。四是书写不规范，填写过于简单和过多雷同，有明显错漏字、语句不通及字迹潦草以致无法辨认等现象，忘了签名或替代别人签名。五是手术和麻醉同意书处理不当。如告知不全面、缺少家属签字、同意书的条款有涂改等，极易引发纠纷。
笔者认为，这些问题的产生，有多方面的原因。一是思想重视不够。一些医务人员对病案的书写不够重视，认为有了正确的诊断、治好了病人的疾病就万事大吉了，病历写好写坏没多大关系。二是部分医务人员法律意识淡漠，对病案在医疗事故纠纷中的地位、作用和责任等了解不够，没有从法律的角度加以认识和重视。三是基础理论不牢固。有的医护人员基本素质较差，对如何填写病案缺乏理论基础，在业务上也缺乏足够的“三基”训练，这样就会使病案的准确性和可靠性大打折扣。四是病案质量检查监控不力，相关部门和人员没有正常发挥监督作用。
二、加强病案质量管理的具体措施
1、提高对病案书写重要性的认识。病案是综合评价一个医院医疗质量、技术水平、管理水平的重要依据。特别是在医患发生争议时，病案又是重要法律书证，是裁定责任的重要证据之一。同时从病案中可以看出一个医生的工作态度、责任心、事业心、医学知识的了解程度、掌握深度、观察病人的细心程度、与病人的沟通情况等等。因此医务人员要提高对病案重要性的认识，认真书写病案应成为每一个医务人员应尽的职责。
2、加强病案法制教育，强化医护人员对病案的法律责任意识。随着病历的公开、患者法律意识增强及投诉率上升等状况，医护人员不仅应具有丰富的临床医学知识，还必须明确自己在病案形成和利用过程中每一环节的法律责任，这是依法守法的前提，是减少医疗事故、保护医患双方利益的关键。医院要组织医务人员认真学习《医疗事故处理条例》，聘请知名法学专家、律师和医院的法律顾问讲课，充分利用各类案例开展广泛的病案法制教育，培养医务人员树立有关病案法规的意识和观念，不断提高医务人员遵纪守法的自觉性。
3、加强培训，提高病案书写的内在质量。对医务人员进行培训是提高病案质量的基础，要从病案书写的基本要求、相关法律法规学习培训入手，提高病案书写人员的病案书写基本功。一是抓好岗前培训。主要针对新上岗医师、进修实习医师等，掌握病案书写规范和熟练书写病历应成为其培训的重点之一。二是加强在岗人员培训，并将该项工作纳入继续教育课程。三是注重教学帮带。如何提高下级医师病案书写基本功和书写质量与科主任及上级医师的带教督促密切相关。科主任及上级医师对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性意见，严格要求，对典型、疑难、临床少见病例要进行详细的分析讲解，避免因措词、用句不当而引发医疗纠纷。
4、强化质量控制，堵塞管理漏洞。严格质量控制是提高病案书写质量的有效手段。医院应狠抓病案全程质量管理，要建立医师、科室、病案室和医院四级质控网络，做到分级管理，落实责任；要坚持查房抽查病历和三级检查病历的做法；还要充分发挥病案室和质控室的重要作用，从源头上堵塞病历漏洞，杜绝不合格病历的产生，提高病历的合法性。同时，完善病案质量评价体系，建立病案质量奖惩制度，以促进病案质量不断提高。
病历书写制度范文第14篇
本文针对PDCA循环管理对我院护理病历质量管理的效果进行了如下研究。
1方法
1.1计划阶段（Plan）
1.1.1随机抽查我院护理病历200份，进行质量检查。发现了护理病历中存在的许多问题。具体如下：①体温单书写不规范，栏目填写不完整，书写格式不正确。患者姓名、年龄记录不准确。描绘点线不清，无体重记录等；②医嘱单处理不及时，签名不完整，过敏试验填写不正确，书写不规范，涂划较多，代签名现象严重；③护理记录混乱，记录描述不正确，不相符，护理措施不到位。首次护理记录未按要求填写，未及时评估护理结果。
1.1.2上述问题产生的原因有两个方面，一是医院的质量管理不到位，没有统一规范的质量管理标准和考核体系，对护理文件书写没有统一规范的要求；重实际治疗和护理，没有严格的检查和考核机制。二是护理人员对护理文书书写的重要性及意义认识不足；护理人员队伍整体素质偏低，护理知识匮乏，对文字表达能力较差，缺乏良好的职业修养，对护理文件书写工作的重要性认识不清，导致记录的不完整、不规范；护理人员的法制观念不强，对自己的职责认识不足。
1.1.3针对上述问题提出具体改善措施。①制定相关制度，建立护理病历质量管理及质量控制标准；②加强护理人员对《病历书写规范》学习，加强护理人员责任心教育；加强法制学习，提高自我保护意识；加强思维训练组织护理人员进行病历书写规范的学习和护理专科知识的培训。
1.2具体实施（DO）
1.2.1优化组织在医院领导的支持下，建立护理病历质量管理领导小组、技术专家小组、质量控制组、形成全面一体的护理质量管理组织体系。
1.2.2建立相关制度及标准完善《质量考核标准》、修订各项考核指标，做到精细、准确、科学、高效。总分为100分，体温单30分，医嘱单50分，病历记录单40分；完善《病历书写规范》，明确病历书写要求，确定管理措施、建立书写模板。保证书写格式正确，字迹清晰明确，签名落实到具体责任人。
1.2.3组织护理人员业务学习统一组织，不定期学习医院相关规定、制度及条例。组织专家进行现场详细的简答。做好护理知识普及，增强护理人员的团队精神，在医院领导的带领下建立一支素质高、业务能力强的队伍。
1.3检查阶段（check）知识考核。定期组织护理知识理论考核，将考核结果与护理人员的业绩挂钩。
现场考察。质量管理小组组织定期抽查。每周检查护理人员护理病历的书写质量，发现书写问题，严格奖惩，并提出改善措施。对于屡教不改者扣除其奖金或给予相应的处罚。
日常病区检查。质量管理小组组织定期或不定期地对病区进行检查。检查过程中，寻找不足之处，发现问题及时纠正，定期组织质控小组会议，讨论所发现的问题，畅所欲言，总结经验，提出改善问题的具体方法。
1.4处理阶段（action）阶段将检查结果进行统计汇总，把质控小组每次统计的成绩进行排名。将平时培训后的理论考核成绩和护理病历质量控制成绩一起纳入综合目标管理，并与奖罚制度挂钩。对质量控制结果进行综合分析、总结，找出共性问题并分析讨论，拟订出持续改进的措施，并作为下一个循环护理病历质量管理的依据，制定出下一个循环的护理病历质量管理目标。
2结果
PDCA循环有利于各项工作目标的完成，使工作有规律地运行，保证分级护理顺利实施；科学地安排工作内容，提高工作质量和护理效率，有利于护理教学和科研工作，更有利于护理人员素质的提高；便于不断总结经验，提高护理文书书写质量，及时发现工作中的不足，并加以调整。
数据显示，PDCA循环有利于合格率的上升。PDCA实施前后差异性显著.P
病历书写制度范文第15篇
所谓全程管理就是要在病历档案形成前进行介入，从源头进行质量控制，进行全面管理。
一、病历档案形成前的管理
1.建立病历档案质量控制组织体系
病历质量是病历档案存在的保证和依据，是医疗质量的体现和保障，也是医院质量管理体系的重要组成部分。为保证病历档案的质量，首先应建立有效的病历质量管理组织体系。成立病历质量管理领导小组，设立专门的病历质量管理科室，并在各病区指定一名病历质控员，负责检查所在病区正在形成的在院病历和出院病历的质量，并将各临床科室已形成的病历移交病历室统一管理。病历室负责对各科室已形成的病历进行考核评分，并将评分结果定期公布，以此督促各相关人员完善病历。
2.健全病历档案相关规章制度，保证病历档案从形成到保管整个生命过程都有制度可依
规章制度是各项活动顺利进行的依据和保障，要保证形成高质量的病历档案，就必须制定相关规章制度，保证各相关人员在形成、管理病历档案时，能够有据可依。医院应根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理办法》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本单位的病历档案管理制度体系，应包括对病历档案形成时间、书写内容、责任主体的详细要求，对病历档案的收集、保管和利用等也要分别制定规范，同时还应制定病历档案质量审核制度、病历档案质量责任制等审核与约束制度，奖优罚劣，实现良性发展。
3.加强教育培训，提高全体医务工作者的法律和证据意识，保证所形成病历符合规范
随着人们法律维权意识的增强和新《医疗事故处理条例》的出台，广大医务工作者和病历档案管理者都应能感受到病历档案质量的重要性及其在医院管理中的地位。病历档案的管理不仅仅是档案管理部门的事情，而是关系全体医务工作者的重要事情，是医务工作的重要组成部分。病历是病人接受医务入员病情询问、检查、诊断、治疗、护理以及疾病发生、发展和转归等诊疗过程的原始记录，能为医疗教学、科研和医疗管理提供重要的信息资料，在某些涉及人身伤害、健康保险的刑事、民事案件和医疗纠纷中，病历还是一份具有法律效用的原始材料或证据，特别是当最高人民法院在《关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定医疗纠纷的民事诉讼实行举证责任倒置后，病历更是医院或医务人员证明自己无过错的主要和重要的证据材料，甚至可以说，建立病历是医疗活动合法性的重要标志。而目前，还有很多医务工作者还没有意识到这个问题的严重性，所形成的病历经常存在这样那样的问题。因此要加强病历档案的质量管理，就必须要开展教育培训，尤其是岗前培训。所有医务人员在上岗前都必须要接受《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等相关要求的专门培训，将法律意识、病历证据意识根植于医务工作者脑中，保证其在形成病历档案时能够责任到位，记录及时、完整、准确。
二、病历档案形成中的管理
病历档案作为一种重要的举证依据，要求严格执行病历治疗过程中的记录质量标准，全方位确保病历档案的形成质量。
1.形成主体要求
病历形成过程就是医务人员书写完成病历的过程。病历的书写者应该是履行岗位职责的有关医务人员。卫生部颁布的《病历书写基本规范》第八条规定：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。由此，并不是所有的医务人员都可以书写病历，而且病历书写是要承担责任的。我国的《执业医师法》第二十三条规定：医师实施治疗、预防保健措施必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料。这些规定保证了病历书写的权威性。
2.形成时间要求
医务人员每天要诊治许多病人，如若不是每次诊治后及时记录，则有可能造成记忆的遗漏或混淆，其真实性和可信度也就会受到质疑，因此，病历及时完成是保证病历质量的重要前提。《病历书写基本规范》对各种情况下病历书写时限做了详细规定，例如对入院记录的要求就是：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3.形成质量要求
《病历书写基本规范》第三条规定：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。所谓客观，我认为就是说病历中所记载的内容是确实存在的现实情况，而不是杜撰、虚构的主观臆造；所谓真实则意味着病历中记载的有关病人病史、查体资料等内容是病人的实际情况，病历中记载的对病人进行的检查与治疗等情况确实是对病人本人实施过；准确则要求在病历书写中不存在夸大或缩小的成分，所记载内容与病人实际情况吻合；及时就是要求病历是在《病历书写基本规范》所要求的时限内完成的，而不是提前杜撰或后期编造的；完整则是要求病历记录事项完整，不存在漏记内容或缺少签字等问题；而规范，毋庸置疑，就是要求书写要符合《病历书写基本规范》的要求。只有符合以上要求的病历才是合格的病历。
三、病历档案形成后的管理
1.做好病历归档时的质量把关
病历归档时，应由各病区的病历质控员检查合格后，移交病历室。病历室则要根据《医疗机构病历管理规定》、《病历首页填写细则》等检查病历质量，对每份病历的项目、格式、排序、修改规范等进行仔细检查，对不合格的病历坚决拒绝入库归档，并退回科室限期修改，把好入库关。
2.做好病历的收集、整理和保管工作，确保病历档案的完整、安全
各病区病历质控员要在患者出院后将病历移交病历室归档，病历室工作人员也可通过医院内部局域网查询出院患者信息。如患者已经出院而病历未归档，及时催收，确保出院患者病历能及时归档。对归档病历，要及时进行组卷、分类、编号、编目、登记和保管，以方便日后的查找利用。同时，还要加强病历档案的安全保管工作，注重做好病历档案的防火、防水、防盗、防潮和防虫等工作，严格病历档案的借阅制度，维护其真实、完整、安全和有效。
