审视医药卫生系统改革措施范文

近些年来“看病难。看病贵”已经成为民众的热点话题．每年的“两会”都会就此问题进行热议．政府对此高度重视．目前正积极推进我国的医药卫生体制改革。改革的方案经过反复论证．并广泛向社会征求意见，众多专家学者对改革提出建议．社会各界对此也存在很多争论。本文试图从卫生系统的基本目标角度来审视这个问题．为争议提供一个独特的视角．下面先从世界卫生组织提出的卫生系统基本目标谈起。

1卫生系统的基本目标

世界卫生组织(WHO)在2000年报告中第一次提出卫生系统的三个基本目标…：目标一是改善人口的健康；目标二是对居民的期望做出回应：目标三是对于疾病一健康所带来的成本提供经济上的保护。目标一又包括提高人群的健康水平和健康在人群中公平的分布：目标二则相当于居民对卫生系统的满意程度，其中又包括提高整体满意度水平和人群中期望满足的公平分布；而目标=三则反映的是筹资的公平性。这三个基本目标的提出有助于我们对卫生系统的整体把握．以便有针对性地进行改革。而不是侧重某一个方面的发展。从第一个目标健康水平来说．我国与发达国家仍有差距，但在发展中国家里我们处于一个尚可接受的位置．虽然未来来自传染性疾病和慢性病的挑战依然很艰巨．但不能否认我国在过去的半个多世纪在健康水平提高方面取得的成就。如果对第二个目标进行考量．在最近几年里．人民群众对于卫生系统的满意度则不高．百姓发出“看病难、看病贵”的诉求．对于医药卫生体制改革的争论几乎每年的两会都是讨论的热点之一。除了医患关系紧张、卫生资源在城乡配置不平衡引起的一些矛盾外．“看病贵”也是影响居民对卫生系统满意度评价的重要因素．甚至是我国当前卫生系统所面临的主要矛盾．而这一点恰恰是卫生系统的第三个基本目标。我国在筹资的公平性方面的确出现了较大的问题．在世界卫生组织2000年的报告中。我国卫生系统筹资的公平性在全球参评的191个国家中排名倒数第四．即使其中可能存在低估．这仍然反映出我国在这方面问题的严重性。不过这一情况在近期得到了改善．2003年新型农村合作医疗的推出．以及2007城镇居民基本医疗保险试点的推行．都反映了我国政府在改善卫生系统筹资公平性方面所做出的努力。

2从卫生系统目标审视医药卫生体制改革观点2007年政府广泛向社会各界征求医药卫生体制改革意见．前后8个非政府机构为医药卫生体制改革和发展提供了方案，《医疗卫生绿皮书：中国医疗卫生发展报告No．3》将这8套医改方案归纳为3大医药卫生体制改革观点．下面根据报告中的归纳内容对这3大观点进行简要的概括[21．并考察其在卫生系统基本目标获得方面可能的得失。

2．1第一类观点：主张政府主导．反对市场主导主要特点：

(1)鉴于医疗卫生服务的公共品性质、公益性、服务可及性以及宏观的目标等原因．主张由政府主导医疗卫生服务．反对市场主导。也因此反对类似宿迁的医疗机构产权制度改革：

(2)政府承担预防保健和基本卫生保健，大病靠社会医疗保险和医疗救助．重大疾病求助于商业保险。从前文提到的卫生系统基本目标角度看．此类观点将健康水平的提高放在优先考虑的范畴．政府投资保障预防保健和基本医疗．这一策略在提高居民健康水平方面。或许是单位成本效果最佳的方式。但此类观点在基本目标三降低患者的经济风险方面有所牺牲．将费用较高的大病交给社会和个人解决．虽然可以很大的节省政府花费。但却给患大病者带来很大的经济压力．从伦理学的角度这种选择也很难说得通。健康并非卫生系统的唯一目标，降低居民患病所带来的经济风险也是卫生系统所要面对的重要任务和基本目标。基本目标二居民的满意度方面则有两种倾向．一方面政府主导的医疗卫生服务．会改善目前城乡资源配置的不平衡状态．提高服务可及性。并且政府主导下有望控制医疗成本．这些会提高居民对卫生系统的满意度。但另一方面在计划机制下配置资源．服务系统的低效率不可避免．另外很有可能会损失一定的服务质量，这样满意度会有下降的可能。

2．2第二类观点：主张市场主导，反对政府主导主要特点：

(1)强调医疗卫生服务机构在市场机制下的公平竞争．以提高工作效率和服务质量．支持类似宿迁医疗机构的产权制度改革．打破目前公立医疗机构垄断市场的局面；

(2)政府建立全民医疗保险，政府资金投向需方，通过“第三方购买者”，约束医疗机构的行为。此类观点强调全民医疗保险．并将政府的医保投资力度向贫困人口和地区倾斜．重视筹资的公平性，也就是卫生系统基本目标三的达成。对于基本目标二居民的满意度，在此类模式中也具有优势．在市场机制主导下居民的预期是最容易获得满足的．即满意度的整体水平会比较高，但在满意度的分布上则很难保证．市场机制会将医疗卫生资源更多的向大中城市集中．城乡卫生资源的的不均衡状态会进一步加深。对于基本目标一健康水平的改善，此类观点并未过多的强调。与第一类观点重视基本目标一健康水平的提高相比．第二类观点更为重视基本目标三经济风险的保护．对于基本目标二居民的满意度，两类观点都会较大的改善目前的满意度水平．但同时也各自都有一些不足的地方。

2．3第三类观点：反对政府主导，反对简单的市场主导，主张科学的市场主导主要特点：

(1)建立超大型医院集团，其分支机构和服务网点自上而下从城市社区逐步延伸到乡村；

(2)政府将医疗和预防的各种费用打包．按“人头”包干给当地的医院集团，费用超支不补，结余归医院集团；

(3)居民有定期重新选择医院集团作为医保定点的自由。从卫生系统的基本目标来看．此类方案相对平衡，对基本目标一提高健康水平和目标三降低经济风险均有考量，通过医院集团的模式有望改善农村和社区的资源配置，打破目前资源配置不平衡的状态。按“人头”付费的方式促使医疗机构更为注重预防和基本医疗，从而有利于提高居民健康水平。在基本目标二满意度方面，居民自由选择医院集团．可以促进医疗机构之间的竞争，这是有利于居民的期望获得满足。但这种模式同样可能出现另外一种情况，医疗机构并不愿意为健康状况较差的居民提供优质服务，因为这类人对于医疗机构的选择所带来的经济损失要远大于医疗机构从政府获得的补偿．也就是预付制中经常说的“撇奶油”(creamskim)问题。这种情况会导致满意度的分布失衡。

3从卫生系统基本目标审视医药卫生体制改革模式

对于医改经常会有一些对立模式的争论。针对医疗保障及筹资方式有“德国模式”与“英国模式”之争．针对医疗机构的改革则有“政府主导”与“市场主导”之争。但无论采用那种方式．都有获得比较成功的案例，发达国家的卫生系统的发展均取得了不错的成绩．如表1所示，几个发达国家在卫生系统目标获得方面各有所长．表现出了不同的特点．但总体水平都比较高。德国是社会保险模式的典型代表．其设计初衷是为了保障工人的健康．并逐渐扩展到工人家庭的健康，比利时、挪威和荷兰等国都采取了类似的方式。日本也是采用社会保险的模式．并在居民的健康水平方面取得了非常高的成就．卫生系统整体目标的获得情况处在世界第一位。英国是国家卫生服务的代表。政府通过税收筹集卫生资金．免费为全体居民提供医疗服务。因此在健康的公平分布方面排名较高．相比之下，居民的满意度水平略低，这大概与英国存在排队等候医疗有关。新话兰、墨西哥和南非等国家采取了类似的全国卫生服务计划。美国则是“市场主导”的典型代表，美国政府除了老年人口医疗保障(medicare)以及为穷人和伤残者建立的医疗保障(medicaid)外，其余的居民由商业保险、HMO、PPO等组织覆盖．并且有相当多的民众没有医疗保险，这也是为什么美国筹资公平性较低的原因。与筹资公平性相比，在充分的市场竞争机制下．美国卫生系统的满意度全球第一。从上述几个国家的情况我们可以看到。不同的机制都可以获得较好的效果．只是每个国家侧重点不同．没有十全十美的制度。追求医疗服务效率和质量的美国，病人满意度无人能及。但筹资的公平性不好。国家卫生服务的英国在健康和筹资公平方面均较好，但满意度则会有所牺牲，因此没有最佳的方案．只有适合与不适合之分。我国目前的医疗卫生体制如果只是稳步推进而不进行大的变动的话．在医疗保障覆盖方面将通过新型农村合作医疗、城市职工基本医疗保险、城市居民基本医疗保险逐步覆盖全体居民．筹资的公平性有望大幅度提高。但还需加强对预付制改革的重视程度。在模式归属方面。城市的职工和居民基本医疗保险相当于社会保险的范畴，而农村的合作医疗则非常独特．是非常具有中国特色的一种筹资方式。医疗机构的运行及卫生资源的配置目前以市场机制为主．辅以部分计划配置机制．其中的问题较多．如何改善我国目前卫生资源配置的不均衡状态．也是未来医药卫生体制改革的重要挑战之一。

4医药卫生体制改革中需要包含的几个要素

由于我国卫生系统目前的发展状况处于较低的位置．因此改革的方案可以有很多．而且各种方案都可以使卫生系统在不同的方面得到改善．每种方案孰优孰劣很难判断。但不管采用何种方案．根据卫生系统的基本目标和我国的实际情况．把握住改革中的关键原则最为重要。下面依次讨论笔者认为就我国当前实际情况．‘医药卫生体制改革中需要包含的几个要素：

4．1降低居民患病所带来的经济风险

如前所述．我国在世界范围内筹资公平性的处于极低的水平．与我们国家的整体社会发展水平不相适应．这是我国卫生系统落差最大的一个方面。民众对于“看不起病”的诉求。也是目前民众对卫生系统表现不满的主要原因。疾病所带来的经济风险．导致很多因病致贫与因病返贫的状况出现．这非常不利于社会的安定与和谐。收入水平较低的居民也经常会因为经济上的原因将“小病”拖成“大病”．这也不利于居民整体健康水平的提高。从多方面来看，如何解决居民患病所致经济风险问题是我国当前医药卫生体制改革中最为主要的矛盾．社会各界所提供的医药卫生体制改革方案中．虽然提供的筹资方案各不相同．但均期颦较大幅度的增加政府投入．居民患病的经济风险均会有不同程度的下降．筹资的公平性也会得到改善。但放弃对重大疾病经济风险的防护．则是对解决筹资公平性问题较大的损害。我国目前推行的新型农村合作医疗制度筹资水平很低．相应的补偿水平也较低．农村居民仍然处于较大的经济风险之中。不过这种保障制度的建立本身是对筹资公平性的一个很大的改善．筹资水平问题可以在制度完善过程中得到调整．

4．2增加对供方的预付制实施

从各种医药卫生体制改革方案中可以看出．筹资方式的不同是各类方案的主要差异。如果说筹资方式决定了改革的方向，那么是否实行预付制则决定了改革的成败。这一点并未在方案的争论中得到强调．但它的重要性却是不容忽视的。缺乏预付制的筹资机制．资金总量得不到控制．随时面临超支的风险．影响制度的可持续运行．也使得补偿水平不敢放开．增加病人的经济风险。另外，对于医疗机构的行为约束主要依靠预付制的实施．这对改革方案实施的效果影响很大。主张政府主导的观点其中暗含了“预算”的支付方式．•18•是预付制的一种。主张市场主导的观点提到通过“第三方购买”约束医疗机构行为。虽未明确用何种方式来向医疗机构支付，但必然需要采取预付制的方式来实现这一目的。主张科学市场主导的观点。用“点菜”、“买单”来形容医疗服务的购买方式，由过去的医疗机构“点菜”、他人(指患者、政府、企业)“买单”的方式，转变为医疗机构自己“点菜”自己“买单”的方式．其实质含义就是将过去对医疗机构的后付制转变为预付制．具体的实施则是采用预付制中按人头付费的方式。我国目前的医疗保障制度以后付制为主．无论是城镇职工基本医疗保险和还是农村的合作医疗制度．病人都承担很高的自付费用．其中农村合作医疗因为筹资的水平较低．病人自付比例更高。这使得病人患病的经济风险仍然存在。减弱了制度的“保障”效果。这种情况下。通过“第三方购买”更多的是约束需方(患者)的行为，而不是供方的行为。“第三方购买者”作为处于弱势地位的患者的利益代表，并未起到约束供方行为的作用。

4．3包含一定的竞争机制

医疗机构之问的竞争是提高工作效率、改善服务质量的重要保证．没有竞争的动力和压力．医疗服务的质量和数量很有可能会受到影响．最终会影响居民对卫生系统的满意度水平。主张市场主导的观点十分强调这一方面的重要性．期望运用市场机制促进医疗机构之间的竞争。主张科学市场主导的观点则是期望通过居民对于医院集团的选择促使医疗机构之间的竞争。不管是采用何种方式，一个成功的医改方案．不能缺少竞争机制的作用．

4．4打破目前卫生资源配置的不平衡状态

我国卫生资源配置的不平衡是一个不争的事实．主要表现在城乡卫生资源配置的严重失衡．相对于人口的数量来说，资源在城乡之间呈现倒三角。此外服务的高端与低端也存在不平衡．社区卫生服务资源的质量与大的医疗机构有较大的差异。卫牛资源的配置状况反映了医疗卫生服务的供给状况．在这种供给模式下会影响居民服务利用的可及性．对于提高人群的整体健康水平有很大的影响．而且健康的分布也会呈现不公平状况。鉴于我国的这一国情．医药卫生体制改革方案中不能忽视对这一状况的调整．否则会影响医疗改革的效果。政府主导类观点比较重视这一事实．强调只有通过政府主导．才能将各类卫生资源配置到基层和农村．市场化的结果．必然导致卫生资源向高端服务集中。主张科学市场主导的观点．同样考虑到了这一情况．期望通过建立大型医院集团．逐步将社区卫生服务与乡镇医疗机构纳入不同的医院集团中。由医院集团内部带动解决城市社区及农村地区的卫生资源配置。