艾滋病合并喉癌根治术后循证护理探究范文

［关键词］艾滋病合并喉癌；根治术；循证护理；病例报告

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一，手术是喉癌主要的治疗方式之一。艾滋病的不可治愈性、传染性，以及手术后患者丧失部分发声功能、吞咽功能，均对患者的心理、生理造成较大的影响［1－2］。术后吸痰属于侵入性操作，而且操作较为频繁，患者气道受到刺激引起不适及血氧波动等影响，同时也增加了护理工作的难度及职业暴露风险。为此作者对1例艾滋病合并喉癌根治术患者的吸痰护理、心理护理进行了循证护理，总结报道如下。

1临床资料

1．1病例介绍

患者，男，年龄47岁，因“声音嘶哑1年余，加重伴咽痛1个月余”入院。患者1年前在当地明确艾滋病病毒（HIV）抗体阳性，并开始抗病毒治疗，CD4＋T淋巴细胞261个／μL。患者诉无明显诱因下出现声音嘶哑，伴咽部疼痛1年，症状加重1个月入院，住院后行喉镜检查提示：右声带肿物，病理提示：喉部中风化鳞状细胞癌。2017年11月27日全身麻醉下行全喉切除＋喉前淋巴结清扫手术。术后根据PICO原则提出问题：（1）术后3d使用麻醉镇痛泵期间，封闭式吸痰管联合人工鼻护理是否会增加呼吸无效腔影响气体交换而造成血氧饱和度下降的可能性。（2）如何进行心理护理，以增强患者治疗的信心。

1．2方法

检索CochraneLibrary、中国知网、万方、大医医学网等数据库，所有检索年限均为2010－2018年。检索范围为所有关于吸痰护理、艾滋病患者心理护理／喉癌患者心理护理相关研究的临床实践指南、meta分析及随机对照试验（RCT）。阅读各数据库检索出的文献题目，剔除重复的文献，然后逐一阅读所选文献的文摘，并结合文献检索内容与范围，确定最终纳入1篇封闭式吸痰管联合人工鼻的RCT研究文献，1篇艾滋病心理护理RCR研究文献，1篇艾滋病心理护理类实验性研究文献，1篇喉癌手术患者心理护理随机对照实验性研究文献。再由2名研究者使用2016版JBI的RCT质量评价表、类实验性研究质量评价对文献进行质量评价。

1．3结果

1．3．1封闭式吸痰管联合人工鼻护理证据评价及应用封闭式吸痰管吸痰能有效维持通气，预防低氧血症；人工鼻能过滤吸入气体，持续温化、湿化气道。唐钰等［3］2013－2014年纳入46例气管插管或气管切开患者，随机分为观察组与对照组，每组23例，观察组采用封闭式吸痰管联用人工鼻护理人工气道，即将封闭式吸痰管三通的一端与人工气道相连，另一端先连接吸痰接头，管路另一端接人工鼻，形成密闭式吸引系统，吸氧管与人工鼻侧孔连接并固定，封闭式吸痰管的蓝色注液口连接无菌输液器接无菌生理盐水，适时吸痰。对照组采用传统的吸痰方法护理人工气道。结果显示，密闭式吸痰管联合人工鼻在保持气道良好湿化、维持正常血氧饱和度方面效果较好。2名研究者使用2016版JBI的RCT质量评价表对该文献进行评价，文献质量为中度等级，值得应用。根据临床实际情况，结合上述临床证据，为该例患者制定以下护理方案：术后3d采用封闭式吸痰管联合人工鼻护理，同时将湿化药液无菌生理盐水经注液口用微量泵持续泵入，适时吸痰。经过3d封闭式吸痰管联合人工鼻护理，患者痰液减少，术后第4天拔出麻醉镇痛泵的同时拔出封闭式吸痰管及人工鼻，在气管套管口外覆盖一层无菌纱块保护套管口，用胶布固定于颈部皮肤，指导患者咳嗽训练，自行咳痰效果良好。

1．3．2心理护理证据评价及应用实施个性化心理护理，可增强患者治疗的信心，使其积极配合治疗和护理。刘瑞华等［4］纳入30例艾滋病患者进行心理护理的随机对照研究，李琼华［5］纳入30例艾滋病患者进行自身对照研究，徐彩霞［6］纳入62例喉癌手术患者进行心理护理干预的随机对照研究。3篇文献的对照组均给予常规护理，观察组在对照组治疗护理的基础上给予心理护理，具体如下：建立心理护理小组或心理护理责任护士；评估了解患者的心理状况；根据患者不同的职业、文化水平及心理反应等制定落实切实有效的个性化心理护理方案，同患者建立良好互助关系，对患者进行亲情护理；讲解疾病相关知识，使患者以端正的态度对待疾病。结果显示，心理护理使患者的焦虑、抑郁程度明显减轻，紧张、易怒、沮丧反应明显减少，痛苦程度减轻，生活质量明显提高，增强了患者配合治疗护理的信心。2名研究者使用2016版JBI的RCT质量评价表、类实验性研究质量评价表对以上3篇文献进行质量评价，其中2篇文献质量为中度等级，1篇文献质量为低度等级，值得应用。结合上述心理护理证据，针对该例患者实际情况，制定个性化心理护理方案，具体如下：责任护士在手术前通过“1对1”的谈话模式评估患者的心理需求。经过评估得知患者心里的顾虑，患者文化水平低，不会写字和认字，患者最担心的是术后失语不懂得怎样表达自己的想法和需求的问题，以及自己本身是艾滋病患者，对疾病预后的不确定性也表示焦虑。鉴于这种情况，责任护士在术前进一步与患者沟通和探讨术后交流方法的问题，最后达成术后主要通过手语、画日常用品图片、眼神等方式进行交流的共识；针对疾病预后焦虑问题，责任护士采用认知疗法进行干预，首先是帮助患者尽快适应患者角色，再告知其主要治疗方法及能达到的效果，引导患者保持积极良好心态；同时帮助患者争取到家属情感、经济的支持等。通过干预，患者积极主动地配合治疗和护理，住院治疗1个月后病情好转出院。

2讨论

使用封闭式吸痰管联合人工鼻护理，能有效维持通气，预防低氧血症，人工鼻能过滤吸入气体，起到持续温化、湿化气道的作用。传统的吸痰方法是利用一次性普通吸痰管，采用开放的方式进行吸痰，导致患者受到外界因素感染的情况不断增加，在具体操作时还需要暂停氧气的供应，极易导致低氧血症及心率变化［7］。同时，痰液喷出会使衣物受到污染，导致医务人员受到感染，引发交叉感染。封闭式吸痰器能给患者提供持续吸氧治疗状态，保证患者在吸痰过程中不会出现因缺氧而发生低氧血症的情况。同时能在一定程度上减轻医护人员的职业损害［8］。人工鼻是模拟人体解剖制造的替代性装置，具有加温湿化的作用，保持呼吸道内恒温和湿度，使气道内温度基本保持在29～32℃，绝对湿度保持在29～32mg／L的较高水平，补偿了气管切开、气管插管患者机体热和水的丧失［3］。封闭式吸痰管连用人工鼻，能使患者气道回路处于相对密闭状态，对呼吸道加温湿化的同时减少了外源性感染的机会，也减少了护士的工作量，降低了医疗耗材［9］。值得注意的是，临床实践发现，患者痰液多时，痰液喷出容易阻塞人工鼻，因此，要注意观察人工鼻通透性情况，有痰液阻塞时要随时更换。实施个性化心理护理，可以增强患者治疗信心，使其积极配合治疗和护理。艾滋病的不可治愈性、传染性及以性传播为主的传播途径比任何一种疾病在患者中引起的情感问题和心理反应更为强烈，引发的心理问题也更为复杂［10］。再加上全喉切除术后患者面临失音及永久性气管造瘘口所致的并发症等一系列问题，对患者的日常生活、社会心理等方面的影响很大［6］。因此加强与患者的沟通及心理支持尤为重要。在评估患者心理需求方面，应详细了解患者社会关系，文化程度、性格情绪、经济状况、家庭支持系统、个人挫折的耐受力、对疾病的认知程度等，了解患者主要的心理需求，以便针对性地给予个性化的心理护理。同时，根据患者认知影响情绪和行为的理论，促使患者迅速进入角色、主动告知患者主要的治疗方法及治疗能达到的效果、引导患者保持积极良好心态等的认知疗法，帮助患者争取到包括精神及经济等方面的社会支持服务疗法。这些心理护理措施，对减轻患者痛苦、提高患者治疗信心有着重要影响［4，6］。该例患者在出院时表示对出院后的生活方式、人际交流、社会角色等方面的适应能力有所顾忌，这提醒护理人员今后除了关注患者住院期间的心理护理外，更应该考虑帮助患者如何尽快正常回归社会的问题。国内外研究显示，同伴间的支持可以改善患者的心理和行为，早期的同伴教育干预，使患者在社会心理适应等方面有良好的效果，因此，同伴教育干预被世界卫生组织确认为是改变人们行为的有效方式［11］。今后，可以尝试将同伴教育的干预应用到此类患者的护理当中。该病例是本院近年来成功开展的首例艾滋病合并喉癌根治术患者，本研究结果将为今后此类手术患者的护理提供科学的依据。

参考文献

［1］汤小丽，文丽，王礼芹．围手术期心理干预对喉癌患者负性情绪的影响［J］．中国肿瘤临床与康复，2015，22（4）：477－479．

［2］杨玉真．心理干预对社区艾滋病患者负性情绪、社会支持及生活质量的影响［J］．江苏医药，2013，39（9）：1070－1072．

［3］唐钰，任泓萍，巩鸣琴，等．封闭式吸痰管联用人工鼻在ICU人工气道护理中的应用［J］．甘肃医药，2015，5（5）：388－390．

［4］刘瑞华，姚定珠，李素红．艾滋病患者应用心理护理的免疫状况及生活质量改善分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2016，19（16）：92－93．

［5］李琼华．心理护理对艾滋病患者生活质量的影响［J］．吉林医学，2010，31（6）：805．

［6］徐彩霞．心理护理干预对喉癌患者术后负性情绪及生活质量的影响［J］．中国伤残医学，2014，22（9）：244－245．

［7］朱顺芳，李亚洁，耿穗娜，等．密闭式吸痰管更换频率对吸痰管管壁细菌定植的影响［J］．护理学报，2010，17（8）：8－10．

［8］林育群，蔡毅峰，林婵兰，等．吸湿冷凝加湿器联合密闭式吸痰预防呼吸机相关性肺炎的效果［J］．护理学杂志，2010，25（21）：27－29．

［9］袁梅．封闭式吸痰与开放式吸痰的应用比较［J］．中国实用医药，2013，8（28）：233－234．

［10］洪音，刘雨莹，何昊，等．艾滋病患者的个性心理特征分析［J］．基层医学论坛，2015（32）：4550－4551．

［11］卢文红，熊娜，吕正华，等．同伴教育在喉癌患者术后康复中的作用研究［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（8）：632－636．

作者：谢彩英 杨燕辉 杜丽群 宁丽娟 叶元慧 陆巍芳 蓝梅莺 单位：南宁市第四人民医院艾滋病科三病区