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腹腔镜急腹症应用范文

腹腔镜急腹症应用

1临床资料

1.1一般资料本组118例中,男45例,女73例;年龄16~74岁,平均47.5岁。均经手术及病理检查证实诊断。急性结石性胆囊炎62例,其中胆囊颈部结石嵌顿45例;急性阑尾炎50例,其中单纯性阑尾炎29例,化脓性阑尾炎13例,坏疽性阑尾炎8例;十二指肠球部溃疡穿孔5例;胃窦部溃疡穿孔1例。

1.2方法术前准备同常规开腹手术。均采用气管内插管全麻,仰卧位,根据术中需要取头高或脚高10°~15°,左或右侧倾斜10°~15°。脐下缘作为观察孔,建立二氧化碳人工气腹,维持气腹压力在1.6~2.0kPa,经鞘置入腹腔镜环视腹腔,明确诊断。根据病灶位置选择操作孔位置,一般2~4个,手术结束后于直视下拔除。

1.2.1腹腔镜胆囊切除术62例术中腹腔镜下观察:胆囊均水肿增大,张力高,均有不同程度的粘连,其中18例大网膜将胆囊完全包裹,腹腔镜下看不到胆囊;8例Calot三角粘连致密无解剖间隙;胆囊颈部结石嵌顿45例,5例部分胆囊壁呈黑绿色坏死。术中实施规范操作[1]39例,于胆囊颈部切开取出嵌顿结石后顺行胆囊切除10例,胆囊大部分切除术[2]10例,术中中转开腹手术3例,其中1例系胆囊三角粘连致密、萎缩变形呈团块状纤维化,胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认,2例系胆囊颈部与十二指肠球部形成胆囊十二指肠瘘。对于术中切开胆囊减压、实施胆囊大部分切除术、术中分破胆囊、术中出血渗血较多及腹腔污染重者,均于术区小网膜孔放置腹腔引流管,本组中放置腹腔引流管者18例。

1.2.2腹腔镜阑尾切除术50例胃肠无创抓钳提起阑尾,展开阑尾系膜,分离阑尾动脉,钛夹夹闭阑尾动脉及系膜后电钩切断,于距阑尾根部0.3~0.5cm处使用丝线于内镜下结扎阑尾,再于结扎线上方置一枚钛夹夹闭阑尾,距结扎线远端0.5cm处切断阑尾并将阑尾从鞘中取出,将电凝棒插入阑尾残腔内轻度电灼后,再用0.5%碘伏消毒阑尾残端,残端不包埋;或使用腹腔镜缝合切割器(EndoGIA)一次切断并缝闭阑尾残端。

1.2.3腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术6例吸净腹腔渗液,置人胃肠无创抓钳抓持牵引胃窦部并显露穿孔,十二指肠球部溃疡穿孔5例,均于腹腔镜下“8”字全层缝合穿孔1~2针,打结关闭穿孔,结扎后将一片游离的大网膜固定结扎在穿孔上面。冲洗腹腔,置腹腔引流管。胃窦部溃疡穿孔1例,腹腔镜下见其穿孔处直径较大,约达0.8cm,溃疡底部凹凸不平,术中怀疑溃疡恶性变,中转开腹行远端胃大部切除术。术后病理检查结果提示为胃溃疡,伴肠上皮化生和重度不典型增生。

2结果

本组腹腔镜手术成功114例,中转开腹手术4例,分别为:胆囊三角粘连致密、萎缩变形呈团块状纤维化,胆囊管、胆总管、肝总管“三管”关系无法辨认1例,开腹行胆囊逆行切除术;胆囊颈部与十二指肠球部形成胆囊十二指肠瘘2例,开腹行胆囊切除、十二指肠修补术;胃窦部溃疡穿孔1例,术中怀疑溃疡恶性变,中转开腹行远端胃大部切除术,术后病理检查结果提示为胃溃疡,伴肠上皮化生和重度不典型增生。腹腔镜胆囊切除术59例,均于术后24~48h下床活动,胃肠功能恢复,进流质饮食;腹腔引流管于术后48h无明显液体引出后拔除。术后住院3~9天,平均6天。1例出现脐下穿刺孔感染,形成腹壁脓肿,经切开引流延期愈合治愈,余下切口均甲级愈合,无胆漏、胃肠道损伤、胆管损伤、术后腹腔出血等并发症;腹腔镜阑尾切除术50例,无一例中转开腹手术,术后3~7天切口均甲级愈合痊愈出院,未发生手术并发症。腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术5例,穿孔直径0.5~0.8cm,腹腔内积液量500~1000ml,术后48~72h内胃肠功能恢复,腹腔引流管无明显液体引出后拔除,术后72h进流食,术后6~10天切口甲级愈合痊愈出院,无手术并发症。

3讨论

腹腔镜手术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点,而且腹腔镜检查不受体态肥胖、腹壁肥厚等因素影响,可全方位探查腹腔、盆腔,清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位,提供较为准确的术中诊断,并可进行相应的手术治疗及辅助手术方案的选择,已逐渐应用于外科急腹症中,使一部分患者避免了不必要的剖腹手术,具有其独特优越性。

急性结石性胆囊炎,尤其是胆囊颈部结石嵌顿者,胆囊充血水肿、囊壁增厚,且多数病人常有反复炎症发作史,造成Calot三角粘连、水肿、增厚、纤维化甚至呈“冰冻样”粘连,解剖分离间隙不清,为腹腔镜胆囊切除术开展初期的手术禁忌证,随着腹腔镜技术的日益发展和成熟,急性结石性胆囊炎已不再是腹腔镜手术的绝对禁忌证,大多数学者认为[3~5]急性胆囊炎在发病72h内行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的,仍然可顺利地完成手术,但由于腹腔镜胆囊切除术自身的局限性与特殊性,以及术者的技术操作和经验,存在着潜在的危险性[6,7]。在腹腔镜手术过程中需注意:(1)急性胆囊炎时,尤其胆囊颈部结石嵌顿者,胆囊内积液积脓、肿大、张力高,胆囊壁明显充血水肿增厚,此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压;(2)对于胆囊颈部结石嵌顿者,若嵌顿之结石可松动,使用弯钳交替挤压将结石挤入胆囊内;若嵌顿之结石较大且不松动者,宜行胆囊壶腹部切开取出结石,从胆囊腔内寻找胆囊管开口,直视下分离壶腹部与胆囊管交界处,游离胆囊管,以防止损伤胆管。对于胆囊管增粗者,在游离出胆囊管并确认无误后,采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管;(3)对于胆囊三角区粘连严重者,处理胆囊管后,不需要强调胆囊动脉“骨骼化”,稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可;(4)对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙,或呈“冰冻样”无法分离者,易造成胆管等周围脏器的损伤,对此我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术[2]可有效地降低医源性胆管损伤的发生率,减少并发症,降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率;游离的大部分胆囊壁切除后,残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼,无异于胆囊的完整切除,同样亦达到了LC的微创外科效果。

急性阑尾炎是外科常见的急腹症,相关资料显示:迄今为止,阑尾的阴性剖腹率达7%~30%[8],尤以青年女性为多,且切口感染的发生率可高达14.4%~67%[9]。通过本组50例腹腔镜阑尾切除术体会到:对诊断有疑问的患者,腹腔镜手术能提供直接可靠的诊断;在手术过程中阑尾不与腹壁接触,阑尾切除后从穿刺鞘中取出,切口污染及感染率远远低于传统开腹手术。

腹腔镜下缝合修补方法治疗消化性溃疡穿孔,与传统开腹修补手术相比较,其修补方法、手术适应证、围手术期处理相似,但腹腔镜手术对腹内脏器干扰小,腹腔冲洗更彻底,术后疼痛轻,下床活动早,有利于胃肠功能恢复,可减少术后并发症的发生率,尤其对年老体弱者,优越性更为突出[10]。

由于腹腔镜只能观察脏器的表面病变情况,且为腹腔外操作,术者不能用手触摸,在没有精细触觉情况下,易造成腹膜间位或后位器官、部分腹内脏器病变的遗漏;腹腔镜手术依赖于专用手术器械处理病变,在探查腹腔寻找病变部位及术区暴露上不如开腹手术方便,手术操作难度相对较大,因此腹腔镜处理急腹症的能力相对局限,且手术费用昂贵,存在着一定的潜在危险性。

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