肝硬化与鼻出血中海绵填塞治疗观察范文

鼻出血是耳鼻咽喉科常见的急症之一，大多患者为全身疾病在局部的表现形式，主要病因有外伤、高血压病、动脉血管硬化、凝血功能障碍、鼻咽部肿瘤、烟酒刺激等［1］。肝硬化特别是肝功能失代偿期患者的肝脏合成凝血因子减少，门静脉压力和侧支循环的建立鼻粘膜毛细血管脆性增加，脾功能亢进导致血小板减少、内皮细胞功能紊乱，肝硬化患者易出现干燥性鼻炎［2］。因此，肝硬化患者的鼻出血发生率较高，且不易止血，部分患者出血较凶猛，甚至危及生命。既往对肝硬化鼻出血患者在基础治疗的同时，可采用凡士林纱条填塞和局部烧灼，但痛苦较大。近年来我们对肝硬化鼻出血患者采用膨胀海绵填塞治疗，取得较好的效果，总结并报告如下。

资料和方法

一、一般资料

选择我院耳鼻咽喉科2014年1月至2017年12月在诊治的肝硬化鼻出血患者45例，作为研究对象。其中男性31例，女性15例；年龄32～75岁，平均（54．7±6．2）岁；肝炎后肝硬化36例，酒精性肝硬化6例，脂肪性肝硬化3例；病史2～24年，平均（9．6±3．4）年；肝功能Child－pugd分级A级4例，B级18例，C级33例。左侧鼻出血17例，右侧21例，双侧8例；出血病程0．5～11h，平均（4．5±2．1）h；出血量24～230mL，平均（76．3±12．5）mL；出血部位为Lister区31例，鼻中隔中桥嵴突5例，下鼻甲前端4例，中鼻甲前端3例，嗅裂1例，部位不明确2例。按照治疗方法分组，2014至2015年采用凡士林纱条填塞21例为对照组，2016至2017年采用膨胀海绵填塞24例为观察组；两组一般资料具可比性（P＞0．05）。

二、病例选择

①入选标准：所有病例均有肝硬化病史，经超声、CT等影像学检查，肝功能和凝血功能检测确诊；经前鼻镜检查为鼻腔活动性出血；患者知情同意选择。②排除标准：血液性疾病，中度贫血，失血性休克；重要脏器功能严重衰竭；鼻咽部肿瘤，外伤，动脉硬化；药物使用禁忌症；精神和认知严重障碍，患者拒绝该研究等。

三、治疗方法

患者取平卧位或半卧位，严密监测生命体征和血流动力学指标的变化；额面部冷敷，鼓励患者将口咽部血液和分泌物吐出，以免进入呼吸道造成误吸。积极行护肝治疗，给予降酶退黄、补充蛋白质、营养肝细胞、促进肝细胞代谢等治疗，改善肝脏功能；补充维生素B12，促进肝脏合成凝血因子。必要时输液，补充凝血因子，使用止血剂；出血较多时按需输入新鲜血液或血小板，适当抗感染治疗。①观察组：在前鼻镜的指引下，将膨胀海绵用长镊置于患侧鼻腔，平摊放好；使用注射器抽取预先配制好的0．1％肾上腺素生理盐水溶液，注入适量至海绵中，使其膨胀充填鼻腔即可。②对照组：在前鼻镜的指引下，将凡士林纱条从后鼻腔由内向外依次填塞鼻腔，直至整个鼻腔填塞较紧为止。填塞术后密切观察病情变化，鼻腔内出血停止4～6小时后，用普通枪状镊取出。如果再次发生大出血时，考虑再次填塞或行手术治疗。

四、观察指标

①观察患者的疼痛指数、出血控制时间、鼻腔填塞时间、出血量评分、肝功能恶化率、不适症状率、总有效率和创面感染率等指标。②疼痛指数［3］：用视觉模拟量表（VAS）观察患者在填塞后和摘除填塞物后的疼痛指数，总分0～10分，0分为无痛，10分为最剧烈。③出血量评分：总分0～5分；撤出鼻腔填塞物后，不再出血为0分，出血量＜5mL为1分，出血量＜20mL为2分，出血量＜40mL为3分，出血量＞40mL不需要特殊处理为4分，出血量＞40mL需要再次填塞或手术为5分。④疗效判定：填塞8h内出血停止，无渗血，肝功能改善，为治愈；填塞8h内出血明显减少，仍有少许渗血，肝功能少改善或无变化，为显效；填塞8h内出血减少，少量渗血，肝功能无明显变化，为好转；填塞8h后出血为减少甚至加重，肝功能恶化，为无效。总有效率＝治愈率＋显效率＋有效率。

五、统计学方法

计量资料以表示，组间用t检验；计数资料以（n，％）和Fisher′s确切概率法表示，组间用χ2检验。代入SPSS19．0软件中处理，P＜0．05为差异有统计学意义。

结果

一、两组治疗相关指标的比较

观察组的疼痛指数和出血量评分明显低于对照组，出血控制时间和鼻腔填塞时间较对照组明显缩短，差异显著（P＜0．05）。见表1。

二、两组治疗相关结果的比较

观察组的肝功能恶化率为2例（8．33％），对照组为4例（19．0％），观察组的治疗总有效率为23例（95．8％），对照组为16例（76．2％）；将两组的肝功能恶化率和总有效率等指标比较，差异显著（P＜0．05）。

讨论

据报道，有76．7％的肝硬化患者出现不同程度的间断性鼻出血，部分患者出血量较大，严重时可发生失血性休克而危及生命。肝门静脉高压及侧支循环的建立，上腔静脉回流受阻，导致鼻黏膜血管瘀血扩张显露，弹性明显减弱，质地变脆；鼻黏膜出现充血水肿，局部组织因缺血缺氧出现局灶性坏死和小溃疡，易出现鼻黏膜糜烂和出血［4］。肝硬化患者的肝功能明显损害后，合成凝血酶原和纤维蛋白原能力下降，脾功能亢进导致血小板减少和贫血，机体凝血机能明显下降［5］。加上肝硬化患者易发生干燥性鼻炎，增加了鼻黏膜局部血管的脆性。诸多因素导致肝硬化患者更易发生鼻出血，部分患者出血量较大，不易止血且易发生再出血，临床治疗较为棘手。既往使用的凡士林纱条行鼻腔填塞止血的方法，具有取材容易、操作简便、经济实惠和效果可靠等优点，是耳鼻咽喉科用于鼻出血的常用方法之一。但凡士林纱条需要从内向外反复填塞，易加重糜烂鼻黏膜的损伤；纱条表面不够光滑和柔软，不能对鼻腔行全方位的填塞，难免会遗留死腔，对微小的动脉出血的弹性压力不够，不能达到有效的止血效果。凡士林纱条需加压才能有效填充鼻腔，患者疼痛指数较高，降低了治疗依从性；纱条的透气性较差，填塞后易出现头痛、发热、面部肿胀、鼻腔阻塞感显著、喷嚏、溢泪、鼻黏膜充血水肿等不适症状；纱条的抗感染能力较差，部分患者易出现创面感染；极少数纱条在填塞后滑入呼吸道，导致窒息和生命危险［6］。在摘取纱条时疼痛较明显，易损伤局部的血痂，导致出血增加，还易发生纱条残留，增加再出血率和感染率，在临床使用已越来越少。随着医疗科技的发展，膨胀海绵已逐渐取代凡士林纱条行鼻腔填塞止血。膨胀海绵是由高分子合成材料制成，注入吸收液体后可均匀有弹性地膨胀，能对鼻腔进行无死角的柔和填塞压迫，一般不会遗留死腔；可根据鼻腔的大小和形态进行适当修剪，填充后可根据鼻腔的形态改变自身的形状而塑形，以更充分适应和填塞鼻腔，达到止血的目的［7］。膨胀海绵内的药液对鼻腔气道湿润和清洁作用，使鼻腔局部接近正常的生理状态，特别适用于肝硬化合并干燥性鼻炎导致鼻出血患者。海绵状的细微结构易使血小板聚集在其表面促进凝血块的形成，提高了止血效果。肾上腺素为α和β受体激动剂，局部使用时可收缩皮肤黏膜血管的平滑肌，提高止血效果；还可根据需要在药液中适当加入抗菌药物，或在海绵表面涂抹抗生素药膏，减少鼻腔及创面感染。膨胀海绵具有一定的可液化吸收的特点，表面的氧化纤维涂层与周围组织不形成粘连，明显降低摘取时的摩擦力，可减少对糜烂的鼻黏膜和血痂的破坏，显著减少再出血率。在本研究中，观察组患者采用膨胀海绵鼻腔填塞治疗鼻出血，疼痛指数和出血量评分较采用凡士林纱条填塞的对照组明显降低，出血控制时间和鼻腔填塞时间显著减少，填塞后的不适症状和创面感染明显降低，治疗总有效率显著提高（P＜0．05），显示出较好的优势。由于观察组患者的出血控制时间明显缩短，出血量明显减少，恢复较快，对肝功能的影响相对较小，绝大多数患者的肝功能未受到进一步损害，利于肝硬化疾病预后的改善，也降低了肝硬化患者鼻出血的再发生率，提高了患者的生活质量。吉治宏等［8］对120例鼻出血患者采用高膨胀止血海绵填塞治疗，总有效率达90％，鼻腔局部胀痛较前，无明显牵涉性头痛，未发生心血管事件，与本研究的结果相一致。在临床治疗中，应重视和加强原发疾病的治疗，特别是要减轻肝脏负担，改善肝脏功能，才能更有效促进鼻出血的恢复，降低鼻出血的发生率，改善疾病预后。

参考文献

［1］鲍诗平，昝芳．生理性海水在肝硬化合并干燥性鼻出血患者治疗中的应用．北京医学，2017，39：981－982．

［2］房高丽，吴润泽，王成硕，等．肝病鼻出血500例临床分析．中国肝脏病杂志（电子版），2014，6：10－12．

［3］张弢，张治军，姜梦穗，等．多材料组合填塞在鼻中隔手术中的应用．山东大学耳鼻喉眼学报，2012，26：50－52．

［4］邵珊，鲍诗平，刘勇刚，等．肝炎肝硬化合并鼻出血的影响因素分析．中国全科医学，2013，16：3544－3546．

［5］宋慧东，陈沅然，罗国彪，等．我院近3年肝硬化并发上消化道出血的回顾性研究．肝脏，2017，22：141－44．

［7］苏惠芹．膨胀止血海绵在鼻内镜术后鼻腔填塞中的应用．四川医学，2014，35：1335－1336．

［8］吉治宏，杨永德，雷晓鹏，等．高膨胀止血海绵填塞治疗鼻出血120例分析．人民军医，2013，56：833．

作者：王勇 王培蓓 朱爱娜 单位：江苏省泰州市第二人民医院