保险理赔管理范文

摘要：随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险已经和我们每个人的关系越来越密切。作为医疗保险机构支付和理赔医疗费用重要依据的病案,必须对其进行科学合理的管理,才能使其发挥作用。本文从病案书写质量、病案的完整性,病案的供应和保存等几个方面,从病案管理的角度,简单阐述了其在医疗保险理赔中的作用。

关键词：病案管理医疗保险理赔

随着社会进步和社会保障体系的不断完善,医疗保险(Medicalcare)作为国家和社会向法定范围内的劳动者提供预防和治疗疾病、伤残的费用和服务的一种社会保险,已和我们的生活越来越密切。按医疗保险的实施方式分为2种:一种是国家强制的法定保险,由政府医疗保险管理机构统筹管理,其目标是广覆盖,低保障;另一种是自愿保险,由商业保险机构负责接保和理赔个人自愿投保的医疗保险。

病案(MedicalRecord)作为一种医疗档案是医务人员对病人的诊断、检查、治疗、护理所做的客观真实的文字记录,对病案科学合理的管理至关重要,它已成为医疗保险机构支付和理赔医疗费用的重要依据。

1病案的书写质量管理直接影响医疗保险机构的支付和理赔

1.1病案首页是病人结束住院诊治的总结其所反应的信息为测算医疗保险费率提供较完善的统计数据。为社保机构考评、监督医院的服务质量、技术水平提供了量化指标。其书写要点是应填项目必须填写正确,完整,特别是正确的疾病和手术操作分类的编码,关系到理赔的费率。例如临床上“畸胎瘤”的性质一定要根据病理报告的描述进行良、恶性肿瘤,包括交界恶性肿瘤的区分。这就要求医生要书写规范的疾病诊断名称,疾病编码人员也要有高度的责任心和熟练的编码技术。

1.2入院记录包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查与特殊检查结果、诊断、诊断讨论、治疗计划讨论。其中现病史、既往史的描述对涉保理赔至关重要。现病史以主诉为主线进一步阐述疾病发病症状、体征、时间和病历中记录的重要阳性和阴性表现,治疗、检查经过,治疗效果等,不应出现逻辑性失误,这样为鉴定病案的价值做好基础准备。既往史是记录病人既往的一般健康状况,急、慢性传染病史,药物不良反应及过敏史,手术和严重创伤史及其他重要病史。按发病时间顺序记载,凡与现病诊断和鉴别诊断有关的疾病,更应详细记载。所有这些临床医生都应认真填写不得有误。有时因临床医生没有做有关的病史采集或笔误,以及患者故意隐瞒造成保险理赔时出现纠纷。

1.3手术和麻醉记录是手术全过程的详细记录包括手术经过,麻醉方法和深度,术中输血、输液,及其他药物使用情况。在此注意的有两点,一是记录要正确、及时和完整,如麻醉单上术中输血情况的记录是目前血液中心对输血引起的丙型肝炎保险赔偿的重要依据之一;二是对人工材料的植入必须填写“植入医疗材料使用登记表”,并详细写明产品名称、规格(型号)、生产批号、生产单位等信息,因为不同的人工植入材料在医保的支付中是不同的。

【摘要】近年来，随着车辆销售量的逐渐增长以及人们保险意识的不断普及，使得车辆保险成为财产保险业中的主要险种。车险业务主要可以分为承保及理赔两大部分，承保环节直接关系到保险公司的保费收入和职员的绩效收入，所以承保环节的服务一般都是比较优质的。但是对于理赔环节，由于制度、监管等的缺失，往往造成被保险人极大的不满。“车险理赔难”成为机动车辆保险经营中的突出问题并且降低了车险行业的公信度，这对于保险公司来说会造成大量的客户流失以及较高的赔付风险。目前，与理赔环节相关的问题引起了业界的高度关注。

【关键词】机动车辆保险；理赔；服务问题；改善措施

一、机动车辆保险理赔

机动车保险理赔是指被保险的车辆在发生保险责任范围内的事故后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为，机动车辆保险人需要履行对机动车辆被保险人支付机动车辆赔偿保险金的义务和责任，这种履行机动车辆保险义务与责任的过程通常称为机动车辆保险理赔，简称理赔。机动车保险理赔涉及到保险合同双方的权力与义务的实现，是保险经营中的一项重要内容。保险理赔一般应遵守"重合同、守信用、实事求是、主动、迅速、准确、合理"的原则。机动车辆保险理赔程序为立案检验、审查单证、审核责任、损失调查、核算损失程度、损余处理、给付赔款以及行使代位追偿权。

二、华安保险公司车辆保险理赔中存在的问题

1.理赔周期太长。从被保险人报案开始一直到得到保险公司的赔款大约要一个月的时间。尽管理赔的流程并不复杂，但是每一步都要花费很长时间，导致的最终结果就是理赔周期过长。理赔周期长已成为车险服务中存在的重大问题，这也造成了很多想要通过理赔得到赔偿金的客户没有得到及时的帮助而造成更大的二次伤害，不管对于保险公司还是被保险人本身，这都是得不偿失的。因此很多车险投保人对华安公司理赔速度都很不满意，，甚至很多投保人认为华安公司只注重承保过程而忽视理赔过程，只注重承保时带来的利益而忽视理赔时客户的需要。

2.审批环节过多。由于审批方式太过老套所以间接导致了审批环节的增多，再加上审核制度本身的局限性，使得理赔申请要在华安公司内部进行层层审批。从车险投保人报案开始，层层的审批也就随之而来。理赔申请手续以及理赔申请书的填写要经过严格的审批，只有审批合格后才能进行下一步，虽然华安公司在健全管理信息系统方面投入了很多资金，但是在审批环节上还是以纸质操作为主，并没有明显的进步，这种方式往往会造成审批的主观性太强和审批不全面等问题，所以下一步为了降低风险就需要再次进行审批，这也就无形之中导致了审批环节的再次增多。

3.信息系统不完善。虽然华安保险公司已经建立了覆盖全公司的管理信息系统，但是满足不了目前的需求，在华安保险公司会经常出现理赔资料流转速度过慢，查询效率过低等问题。保险公司拥有每个投保人的详细资料，但由于公司章程的限制，在现场勘查时都是通过电话来调配勘查人员，这就使得保险合同的内容不能第一时间被勘查人员得知，所以勘查人员在现场时无法对被保险人投保的车型及险种等有足够的了解，这就直接影响了保险理赔的速度，有时甚至会产生不必要的麻烦，遭到客户的投诉。

摘要：随着以网约车、共享单车等共享出行方式的不断发展应用，在共享出行领域，共享汽车的出现进一步完善了交通出行方式。作为新生事物，在面临着巨大发展机遇的同时，还存在着诸多挑战。共享汽车作为机动车，有效的保险理赔方式是促进可持续发展的关键要素。目前，受制于共享汽车商业模式的因素，使用权与所有权是分离的，而由于使用人群的多元性，素质参差不齐。同时，使用者的驾驶经验、驾驶习惯以及车辆自身的问题等不确定性因素使得保险理赔过程复杂、流程缓慢。而共享汽车作为一种新生事物，保险公司亦未单独开发相应的险种。诸多因素都在很大程度上限制了共享汽车的持续发展。据此，以共享汽车的保险问题展开研究。

关键词：共享汽车；汽车保险；保险

1前言

随着互联网技术的发展、共享理念的逐渐深入人心，共享汽车分时租赁市场在未来将继续保持快速增长。国内部分城市面临交通拥堵，环保问题也日益严重，国家鼓励发展共享汽车。根据前瞻产业研究院统计分析，到2020年，整个市场规模将超90亿。罗兰贝格预测未来数年，共享汽车在我国将以每年45％的增长率快速发展，共享汽车数量到2025年预计将达到60万辆。伴随着共享汽车数量的不断发展，针对保险理赔问题的研究也开始不断增加。早在2017年，国家就针对此类问题了相关的指导意见，提出共享汽车租赁企业在业务开展过程中，在购买交强险、三责险等基本保险时，应当按照车辆的使用性质根据规定的保险费率进行投保，鼓励车辆租赁企业与保险公司根据小微型客车租赁业务特点和风险大小，开发合适的保险产品，提高企业抗风险能力，保障承租人合法权益。虽然有相关政策的指导，但是在实际落实过程中还存在着诸多的不足，尤其是近两年来不断呈现的共享汽车交通事故责任认定，以及赔付金额等问题都影响共享汽车的用户群体的扩大与普及。一般来说，交通事故的责任划分有三种：对方全责、对等责任、自己全责。对方全责的情况下，租用人不需要承担理赔责任，只需配合责任方办理相关的事故认定手续，由租赁公司工作人员负责跟进后续工作；对等责任情况下，租用人需要根据租赁相关的条款承担对应的赔偿部分；而在租用人全责的情况下，需要根据条款承担保险公司理赔之外的全部赔偿。在赔付流程上，保险公司、汽车租赁平台、承租人的权利与义务在原理上非常可行。但是在实际赔付过程中，共享汽车保险理赔方面还存在诸多不足。

2共享汽车保险理赔存在问题探析

2．1保险产品创新不够，保费说明不够清晰

根据公开显示保险标准方面，目前共享汽车保险主要沿用的是传统机动车车辆保险的险种，主要包括交通责任强制险、车损险、第三者责任险三个常规险种，以及“不计免赔服务”（不同企业的名称略有差异）。相对其他类型的保障险种相对不够丰富，仅有少部分企业在基本险种的基础上增加了附加险。从保险形式上来看，共享汽车的保险形式本质上是传统保险类别的引用。在保险费用制定的过程中，保险公司通常根据车辆价值、使用性质和使用年限等进行定额。目前的车辆保险根据性质主要分为私家车和运营车（主要以出租车和网约车为主）两大类别，而对于共享汽车此类的运营保险制度尚未健全。共享汽车作为一个新生事物，需要建立一个较为详细而简洁的从承保到理赔的统一指标和考核体系，在这方面，共享汽车的保险没有传统机动车保险那么成熟。不计免赔服务一般以单次或者整天为单位进行计费，单次的费用通常在10元左右。在购买方式形式上，不同的企业采取的标准不尽相同，部分企业采取自愿购买的形式，部分采取强制购买的形式。如果承租人购买了不计免赔服务，在使用车辆过程中发生交通事故，在车辆损失低于一定数额（多数企业是1500元）时，不用承担相应的理赔责任。当金额超过规定数额时，通常需要收取加速折旧费，并且租赁企业在停运损失、保险费率上浮等方面也都进行了较为具体的说明。而承租人没有购买此项服务，一旦发生交通理赔问题，那么使用者就要根据责任认定结果承担100％赔偿责任以及相应的损失，对承租人来说潜在风险较高。在使用共享汽车时，企业在APP中都进行了各种事项的提示说明，保险作为众多条例中的一项，部分平台进行了项目分类，用户可以快捷的进行查看，少数平台直接进行了内容的堆砌，用户不仔细、耐心地阅读，难以掌握具体的信息。在对潜在风险发生时，平台大多进行了较为详细的规则制定，尤其是针对用户责任认定相对明晰，少数平台在责权认定方面则略显不足，一旦发生赔付问题时，潜在的风险难以快速有效解决。

2．2交易主体多元、零散化，保险理赔率高

摘要:保险公司的理赔服务是客户最敏感的环节,保险具有服务的专业性、长期性和无形性等特点,因此保险公司服务质量和履行服务承诺直接关系到保险公司生存和发展。但是当前保险公司的理赔服务存在不少问题,导致保险人对理赔质量和服务水平存在着巨大的心理落差。本文主要分析了财产保险理赔服务中存在的问题,并提出相关的策略。

关键词:财产保险公司;理赔服务;服务质量

改革开放以来,我国保险公司的数量和规模快速发展,保险行业之间的竞争也越来越激烈。保险公司之间的竞争不再是过去以价格为主的保险费率和手续费之间的竞争,消费者更多的是关注服务质量。近年来,为了保障社会稳定和促进经济发展,大力发展现代保险行业。十八届三中全会上国务院提出了《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》。因此在新的发展阶段,保险公司如何树立正确的服务理念,并采取措施不断提高服务水平,应该是当下保险公司要思考的重要问题。

一、财产保险的意义

现代人生活节奏快,在生活工作中,可能面临各种风险;比如失业、疾病、意外事故等等,这些风险会给个人或者企业带来一定的经济损失,甚至可能会造成严重的身体伤害和生命危险。这些经济损失有时候往往是个体无法独自承担的。特别是近年来因病返贫、因病致穷的例子不在少数,给很多家庭造成了严重的影响。而保险就是分散风险的一种产品,根据投保人缴纳的费用,形成一定的保障金。如果被保人生活出现了重大变故,那么保险公司会为保险人提供一定的风险补偿,从而降低个人风险。通过赔偿,可以补偿被保险人的经济损失,帮助个人或者企业降低经济的危害,从而增强风险管理,促进个人和家庭均衡消费,帮助企业加强经济核算。

二、我国财产保险公司理赔服务中存在的问题

我国财产保险业还处于发展阶段,整体服务水平还有待提高。根据保险行业协会的保险服务质量调查报告显示:消费者最不满意的就是销售误导和理赔、少赔、理赔周期长,手续繁琐等问题,严重制约整个保险行业的发展。

(一)保险公司理赔服务意识差

一、寿险公司理赔风险管理的意义

(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。

(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要

高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。

(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要

保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。

(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔

摘要：人保财险业务1980年恢复以后，特别是股份制改革以来，从以往的粗放式经营状态最终转变成为现代的精细化管理。对人保财险理赔业务发展进行分析了解到，虽然从精细化管理模式应用使得理赔管理质量、管理效率得到提升，但是财产险理赔质量和服务水平并没有达到标准化和规范化。财产险理赔制度还不够健全和完善，理赔工作人员数量配置不足，理赔队伍综合素质偏低，内部控制制度存在一定疏漏。

关键词：财产险；理赔质量；对策

理赔工作是财产险业务流程中的末端，同时也是最为关键的一个环节，理赔管理成效与保险公司经济效益、社会效益提升有着非常紧密联系。如果理赔管理和服务质量存在较多不足，理赔精细化和服务质量管理工作没有得到实际落实或者管理成效较差，则会导致之前端的承保工作怨声载道。虽然很多保险公司认识到了理赔管理工作开展的重要性，但是受到历史因素与以往操作习惯的限制，其中存在的一些问题仍然没有得到解决。

1限制财产险理赔质量提升的问题分析

1.1理赔人员管理不明确

随着股改的不断完善，理赔人员也由过去的分散型管理向集中化管理即垂直化管理迈进。但在人员的调配上仍然由属地公司安排。上级主管部门有时也根据业务需要抽减人员，使得理赔在人员安置上“两头”插手两头松的现象常常出现，人员素质参差不齐，理赔人员的配置达不到工作要求。对那些正在快速发展的中级城市保险分公司、县级支公司保险理赔组织、人员构成并没有给予明确的界定，最终导致各省、各地二级分公司、支公司所采应用的理赔管理模式存在较大的差异性，上级、下级理赔管理不够协调化。

1.2基层公司理赔力量较低

很多省一级分公司是在总公司理赔操作标准后确定理赔工作人数的，配置理赔工作人员的综合素质、人员数量与理赔工作开展实际需求不符。县级支公司理赔人员既归县级公司管理，业务上受上级公司指导，存在着垂直不明确的说法，因为理赔操作标准不够全面，需要认识到社会经济市场环境是在不断变化的，公司战略部署也会随市场环境变化进行调整后，在保险公司分散性业务快速发展的背景影响下，保险公司承担的理赔工作量急剧增长。但是现有的理赔工作人员数量非常有限，每一名理赔工作人员都会承担较大的工作压力，不能保证理赔的及时性，降低了客户对财产险业务的满意程度。

各村（居）民委员会、镇直各单位：

为落实市计生委《关于加强人口计划生育家庭系列保险工作的通知》文件文件精神，扩大计划生育系列保险投保范围，推动我镇人口和计划生育工作健康开展，现就做好独生子女及其父母系列保险工作通知如下：

一、充分认识开展计划生育系列保险工作的重要意义

自2014年以来，省人口计生委与中国人寿合作开办计划生育系列保险，覆盖人群为0—6周岁独生子女。随着时间的推移，这个承保方案的局限性逐步显现：一是不公平性。原承保方案只覆盖0—6周岁独生子女，而7—14周岁的独生子女没有享受到这一政策的保障。二是不科学性。独生子女父母是家庭的顶梁柱，却没有得到应有的保障。因此，落实省人口计生委、计生协、中国保监会监管局《关于做好计划生育保险工作的通知》的精神，全面提高独生子女及其父母的保障水平，是落实国策、完善计生家庭保障的重要举措。

二、加强组织领导，积极稳妥推进，确保计划生育系列保险工作健康开展

镇计生服务中心和各村（居）要加强组织领导，要积极争取党政领导的支持，成立计划生育系列保险工作领导小组，制定方案，明确责任，强化督察指导，抓好落实。具体实施办法：

1、统一时间，统一标准

根据市县计生工作有关会议精神及文件要求，从今年起，我镇计生系列保险从统一扎口，统一管理。在原有的0—6周岁独生子女保险的基础上，将独生子女保险承保范围扩大到0—14周岁，并增加独生子女父母意外伤害保险。保险对象是1998年1月1日后出生的独生子女及其父母。凡独生子女每户保险费为40元（其中独生子女保险费用每人每年20元，独生子女父母意外伤害及意外伤害医疗保险费用每户每年20元）。

一、目标任务

2012年，全县水稻承保面积18.07万亩，玉米30.33万亩，油菜11.71万亩，森林保险52.82万亩，能繁母猪5.2万头，育肥猪20万头(任务分解详见附件)，水稻、玉米在4月30日前完成承保任务，油菜在9月30日前完成承保任务。第一批育肥猪在5月30日前完成承保任务，第二批育肥猪在9月30日前完成承保任务。能繁母猪在7月30日前完成承保任务。森林保险在10月30日前完成承保任务。

二、保险政策

2012年，我县的农业保险中保险品种、保险费率、保险金额、保险责任、风险管理、理赔支付、配套措施、农户保费承担比例等方面，维持年政策不变。

(一)落实种植业“无赔款优待”工作

从2012年起，针对年无赔款的种植业参保农户开展“无赔款优待”工作，今年不再收取保险费。年未参保种植业的农户今年可以继续参保。确保全县种植业承保面积达到100%全覆盖。

(二)保险方案及保险费率

1.水稻、玉米保险统一保险金额为300元，保险费率为7%，农户缴费为5.25元/亩。油菜保险金额为280元，保险费率为5.5%，农户缴费3.85元/亩。