风湿病与循证医学刍议范文

【摘要】

简要介绍循证医学的概念和基本方法，谨慎、明确、明智地运用所能获得的最好研究结果，以确定对患者的治疗措施，既可弥补传统临床实践中某些不足，又有显著特点，提出疑问、检索和批评相关数据，并将之运用于临床实践。风湿科医师运用循证医学方法，在临床实践中发现问题，运用最有效的方法解决问题。预期中西医学优势互补，助力风湿病学科发展、进步、完善，医师和患者形成诊治联盟，使患者获得最佳的临床结果和生存质量。

【关键词】

风湿病；循证医学；治疗方法

风湿病种类繁多，常多脏器、多系统受累，临床表现复杂，发病机制尚未完全明确，诊断及治疗等方面问题较多。循证医学（EBM）是现代医学的发展方向，风湿病学也不例外，但任重道远、非一劳永逸。有待相关科技工作者协力，开创风湿病诊疗新篇章。

1风湿病研究

1.1中医风湿病研究中医经典，远古时代人们的基本认识与智慧总结有一定的道理和逻辑，不可轻慢。中医学经典著作散发的思想是活泼、圆融、伟大的，但既往有些对中医学的研究偏于注重考据注疏、训诂学方法，提倡尊古诵经，或把古人的话当作教条形成理论僵化，难以摆脱习惯思维的束缚，易被固有的观点禁锢。世间万物在进化、演变中，受昔年自然环境、研究条件限制，难免有局限性。“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”（《黄帝内经•素问》）风湿病即痹病，中医论著多以风寒湿为风湿病病因，并针对之采取治疗措施，但疗效绝少一样。成书于1700多年前的《金匮要略》，首立“风湿”病名，论治风湿类疾病理、法、方、药俱备，对后世影响很大。娄多峰［1］的风湿病“虚邪瘀”辨证理论，将复杂的风湿病分为正虚、邪实、痰瘀三大证候，每候又以寒、热为纲，纲下又有目，层次清晰，简明实用，针对性强，便于掌握，突破了传统辨证方法。风湿病中医辨证施治疗效显著，显示中医药有很大优势；缺陷是研究方法学不够完善，缺乏科学的评价方法，诊断与疗效标准不统一，辨证分型不规范，疗程长短不一，观察疗效不够严格，样本数不够，缺乏对照研究，较少定期随访。在疗效总结时多以个案报道、病例总结、回顾性研究为主，前瞻性研究很少，且总体疗效不尽人意。

1.2现代医学风湿病研究根据美国风湿病学会的分类标准，可以将风湿病分为10大类，100多种疾病。广义上认为凡是引起骨关节、肌肉疼痛的疾病皆可归属为风湿病，包括感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、遗传性、退行性、肿瘤性、地方性、中毒性等多种原因引起的疾病。狭义上应该仅限于内科与免疫相关范畴的几十种疾病，其中有些病还是跨学科的，如痛风、骨关节病、感染性关节炎等［2］。疾病分类：以关节炎为主，与感染相关，弥漫性结缔组织病。发病原因：免疫反应，遗传背景，感染因素，内分泌因子，环境与物理因素，其他。风湿性疾病可致各种组织和器官损伤，大多数风湿病患者都有关节症状，正常功能受影响，甚至造成残疾。风湿病的发病机制尚未完全明确，大量的组织机构对风湿病的研究——诊断、分类和治疗等方面都有较大进展，新技术、新药品、新疗法不断涌现，使风湿病患者受益良多；但是亦存在较多问题，远未达到预期效果。

2EBM

2.1EBM定义和特点1996年，著名临床流行病学专家Sackett将EBM定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”［3］。EBM是在传统医学基础上及伴随信息网络时代的到来而建立和发展的，强调任何医疗决策均应建立在最佳科学研究证据的基础上，将临床医生的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来，将最正确的诊断和安全有效的治疗用于每位患者。它既可弥补传统临床医疗实践中的某些不足，又有其显著特点，提出疑问、检索和批评相关数据，并将此信息应用于临床实践，为临床医疗实践、科研、卫生决策提供可靠的科学依据。EBM对现代医学治疗模式的选择、临床疗效判断均产生了巨大影响，被称为现代医学的一场革命。

2.2EBM实践过程临床实践EBM五步骤［4］（用“FIREE”来概括）：F，提出临床可回答的问题（formulateananswerablequestion）；I，寻找证据（informationsearch）；R，评价证据的可靠性（reviewofinformationandcriticalappraisal）；E，将证据应用于临床实践（employyourresultinyourclinicalpractice）；E，评价实践效果（evaluateyourperformance）。

2.2.1提出问题根据患者的具体情况，提出需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后）：干预措施，结局指标，进行比较。

2.2.2寻找证据根据提出的问题，查寻医学期刊，电子检索，手工检索，找出最好的临床研究证据。

2.2.3评价证据对证据的有效性和适用性做批判性评价：真实性，重要性，适应性。

2.2.4应用证据结合临床专业知识和患者的具体情况，应用证据做出决策：肯定的最佳证据推荐临床应用，无效或有害证据建议停止或废弃，尚无证据者建议进一步研究。

2.2.5效果评价对以上措施进行综合评价，以便今后改进，不断更新，与时俱进。EBM强调随机对照试验，要求临床医生努力获取最佳的研究证据，结合个人的专业知识（包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验）及他人意见和研究结果，遵循医疗实践的规律和需要，秉承“患者至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，最后做出诊断和治疗决策。

2.3EBM优缺点优点：通过文献检索寻找答案，从而更新知识为临床实践服务；寻找最佳治疗方案，提高最佳临床决策的准确性；患者可在多种证据之中做出选择，以获得最佳方案。缺点：花费一定的时间去学习和实践，需要现代化的上网条件及必备的软件，一些医生对于检索到的不同证据常会茫然无措。

3风湿病与EBM

风湿病临床表现复杂，是容易被误诊的一类疾病。EBM可为制订诊断标准，尤其是为早期诊断的特征性实验室检查指标提供论据［5］。中医学实践以理论推理为基础，基于医师自身掌握的理论知识和实践经验对患者进行诊断和治疗，却忽略对诊疗患者有重大影响的新的临床研究成果。唯有反思、质疑，并借鉴现代科技成果、智慧传承、知识增进、思维训练和与时俱进，才能跟上时代的步伐，创新并发展，使临床诊治经验不断更新和逐渐完善。中药学家屠呦呦因发现青蒿素（一种可以显著降低疟疾患者死亡率的药物）荣获2015年诺贝尔生理学或医学奖（获奖理由是“有关疟疾新疗法的发现”），标志着中医药研究得到国际科学界的高度关注和认可，说明中医药是个伟大的宝库，有很多精华值得用现代科学的手段去研究，从而有更多的创新和创造。EBM的兴起是临床医学的一场革命或称里程碑，亦是当代临床医学教育发展的必然趋势［6］。

EBM提供的是“渔”而不是“鱼”，临床医师应该学会在工作中开展EBM。实践EBM是一种毕生的自我学习过程，它教会医师基于问题的学习，引导其不断探索。风湿科医师需掌握EBM的概念和基本方法，并以信息化建设为契机，全心投入，潜心积累，协同开展多中心队列研究，建立和完善全国风湿病多中心数据平台及临床信息资料库，以获得较全面、系统的临床资料。要坚持对高精尖技术、最新学术研究发展的追求和“大协作、大数据库、大标本库、大样本量、新技术”五要素，开展贯穿病因、发病机制、分子分型、治疗策略、疾病转归，及卫生经济学的全链条创新性研究。对每种风湿病（如类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等）的诊疗方法都拟定推荐与否的意见/建议，需排除利益集团（如药企等）的干扰和影响，并适时修订更新。建立风湿免疫病防治体系，最大限度地降低病死率和致残率。并要致力于对基层医院、基层医生、专科医生进行风湿免疫的普及工作，最终形成有中国特色的风湿病发展道路。EBM能够促进中西医学结合，助力风湿病学科发展、进步、完善，使医师和患者形成诊治联盟，患者获得最佳的临床结果和生存质量。

4参考文献

［1］娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎,2012,1（1）:10-15.

［2］菲尔斯坦.凯利风湿病学［M］.栗占国,唐福林,译.8版.北京：北京大学医学出版社,2011:2．

［3］SackettDL,RichardsonWS,RosenbergWH,etal.Ev-idence-basedmedicine:HowtopracticeandteachEBM［M］.NewYork:ChrnchillLivingstone,1997:1-10.

［4］李幼平,王莉.循证医学研究方法［J］.中华移植杂志:电子版,2010,4（3）:225-228.

［5］孙铀,张凤山,李秀.循证医学在风湿病中的应用［J］.中国医药导报,2007,4（5）:106-107.

［6］GordonGuyatt,DeborahCook,BrimHaynes,etal.循证医学进展下一个十年将同样精彩［J］.中国循证医学杂志,2005,5（8）:583-584.

作者：杨本华 尹虹 单位：河南风湿病医院 兰州市第一人民医院